Органосохраняющее и функционально-сберегающее лечение меланомы хориоидеи на основе брахитерапии с рутением-106 и лазерной транспупиллярной термотерапии

Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНО-СБЕРЕГАЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМЫ ХОРИОИДЕИ НА ОСНОВЕ БРАХИТЕРАПИИ С РУТЕНИЕМ-106 И ЛАЗЕРНОЙ ТРАНСПУПИЛЛЯРНОЙ ТЕРМОТЕРАПИИ

14.01.07 - глазные болезни

ЯРОВОЙ Андрей Александрович

Москва 2010

Работа выполнена в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Линник Леонид Феодосьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Панова Ирина Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор Шишкин Михаил Михайлович

доктор медицинских наук Лихванцева Вера Геннадьевна

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» (127486, г. Москва, Бескудниковский б-р, 59-а).

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук В.В. Агафонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Меланома хориоидеи (МХ) является тяжелой патологией глаза с чрезвычайно серьезным прогнозом не только для зрения, но и для сохранения глаза и жизни больного. В структуре выявляемых МХ значителен удельный вес так называемых «малых» опухолей высотой до 2,5-3,5мм, увеличивается и количество «больших» опухолей - с проминенцией, превышающей 5-6 мм (Панова И.Е., 2001; Пантелеева О.Г., 2001; Полежаева Н.С., 2001).

Ведущей современной тенденцией органосохраняющего лечения МХ является особая нацеленность на сохранение зрительных функций как основного фактора, определяющего качество жизни (Lee P.P., 1997). Это особенно актуально при лечении «малых» МХ, так как в среднем 80% таких пациентов имеют остроту зрения выше 0,5 (Currie Z.I., 2002; Shields C.L., 1990, 2000).

Определенные перспективы сохранения функций при разрушении МХ были связаны с началом использования лазерной транспупиллярной термотерапии (ТТТ) (Линник Л.Ф., 2000; Панова И.Е., 2002; Лихванцева В.Г., 2003; Journee-de Korver J.G., 1995; Shields C.L., 1996; Oosterhuis J.A., 1998; Robertson D.M., 1999). Однако этот метод не изучен как в отношении вопросов методики проведения (например, мер профилактики осложнений), так и важнейшей проблемы определения показаний и противопоказаний, в том числе - факторов риска отрицательного исхода ТТТ. Единичные работы по патоморфологическому изучению лазерного нагревания МХ имеют весьма противоречивые данные об эффективной глубине воздействия ТТТ как основе показаний к ней (Journee-de Korver J.G., 1995, 1997). Нет сведений и о проведении прямой термометрии при выполнении ТТТ, отсутствуют представления о распределении температур на различной глубине в ткани МХ. Не изученным является вопрос влияния на результаты ТТТ одной из характеристик МХ - степени кровоснабжения опухоли, чему в общей онкологии при проведении гипертермии придается большое значение (Пустовая И.В., 1999; Гранов А.М. 2000; Светицкий А.П., 2001). Отсутствует представление о месте ТТТ относительно других методов органосохраняющего лечения МХ: не проведен сравнительный анализ результатов, преимуществ и недостатков ТТТ, в частности, с наиболее широко используемым методом - брахитерапией (БТ) с рутением-106 (Ru-106+Rh-106). Отсутствие ясности в определении показаний к ТТТ является причиной имеющихся противоположных оценок локальной и функциональной эффективности метода (Shields C.L., 2002; Harbour J.W.,2003; Singh A.D., 2008). Подавляющее большинство работ по ТТТ обладает весьма ограниченным количеством наблюдений: лишь 4 публикации включают более 50 наблюдений (Shields C.L., 2002; De Potter P., 2003; Aaberg T.M., 2008; Parrozzani R., 2008).

Среди методов лечения МХ наибольшее практическое значение в настоящее время имеет лучевая терапия, и в частности - БТ с рутением-106 (Бровкина А.Ф., 1991-2003; Линник Л.Ф., 1998; Семикова Т.С., 1997; Вальский В.В., 2001; Панова И.Е., 2003-2009; Lommatzsch P.K., 1986; Grange J.D., 1989; Shields C.L., 2002; Damato B., 2004; Bergman L., 2005 и др.). Однако показания к БТ ограничены высотой опухоли 5,5-6 мм (Бровкина А.Ф., 1991-2003; Lommatzsch P.K., 1986; Heindl L.M., 2007). В значительном числе случаев - до 50-80% - достигается лишь частичная регрессия МХ (Бровкина А.Ф., 1993, 1997; Линник Л.Ф., 1998; Lommatzsch P.K., 1986 и др.) с сохранением угрозы продолженного роста и метастазирования. С необходимостью полного облучения МХ связана и не имеющая своего оптимального решения проблема точной локализации офтальмоаппликатора (ОА) над внутриглазной опухолью (Бровкина А.Ф., 1982, 1997; Линник Л.Ф., 1998; Robertson D.M., 1987; Harbour J.W., 1996; Finger P.T., 1999; Almony A., 2008). Данные факты определяют актуальность проблемы повышения степени локального контроля, органосохраняющей и общей эффективности БТ.

Нерешенным вопросом органосохраняющего лечения МХ является возможность и эффективность проведения БТ при МХ стадии Т2а (толщина МХ от 2,5 до 10мм и базальный диаметр от 10 до 16 мм без признаков экстрасклерального роста) высотой более 5,5-6,0мм, при которых, согласно отдельным работам, местная и общая эффективность БТ как монотерапии значительно снижается (Бровкина А.Ф., 1993; Терентьева Л.С., Фокин В.П., 1989; Панова И.Е., 2007; Shields C.L., 2002; Rouberol F., 2004). Нередко это вызывает необходимость прибегать к другим технически сложным и более агрессивным методам лечения - протонотерапии (Gragoudas E., 1987, 2006; Zografos L. 1992), хирургической эксцизии (Шишкин М.М., Бойко Э.В., 2002; Шишкин М.М., 2007; Damato B., 1998; Peyman G.A., 2001; Garcia-Arumi J., 2001) и другим. лечение меланома хориоидея брахитерапия

Попытки повышения эффективности БТ комбинированием с ТТТ приводят к применению термотерапии в различные сроки после облучения, что свидетельствует об отсутствии единообразного понимания термина «комбинированное» лечение, представлений об оптимальных сроках проведения ТТТ и о самой методике комбинированного воздействия, о показаниях и эффективности данного вида лечения МХ (Панова И.Е., 2002-2009; Лихванцева В.Г., 2009; Oosterhuis J.A., 1998; Seregard S., 2001; Shields C.L., 2002; Bartlema Y.M., 2003; Kreusel K.M., 2006). Нет сведений и о сравнительном анализе эффективности БТ как монолечения и комбинированного лечения в стандартизированных группах больных, а также отсутствует научное решение вопроса о допустимости проведения органосохраняющего лечения при МХ высотой более 6 мм, в частности, стадии Т2, в сравнении с первичной энуклеацией, «показанной» при данных опухолях в настоящее время (Бровкина А.Ф., 2003-2007).

В соответствии с изложенным цель настоящего исследования - разработать целостную систему органосохраняющего и функционально-сберегающего лечения меланомы хориоидеи стадии Т1-Т2аN0M0 на основе брахитерапии с рутением-106 и лазерной транспупиллярной термотерапии.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. На основе термометрических и морфологических исследований in vivo определить возможную глубину деструкции МХ при лазерной ТТТ, а также возможность полного разрушения МХ стадии Т2 высотой более 6,0мм при комбинированном применении БТ с рутением-106 и ТТТ.

2. Разработать систему индивидуального планирования и проведения ТТТ как метода самостоятельного органосохраняющего и функционально-сберегающего лечения малых МХ.

3. Определить факторы риска отрицательного исхода ТТТ малых МХ, предложить математическую модель прогнозирования результата данного вида лечения.

4. В стандартизированных группах больных с МХ провести сравнительный анализ выживаемости, органосохраняющих и функциональных результатов ТТТ и БТ с рутением-106 при их применении как монолечения.

5. Усовершенствовать хирургическую компоненту БТ МХ путем разработки метода и необходимого инструментария для точной и малотравматичной фиксации ОА над опухолью.

6. Разработать технологию комбинированного лечения МХ стадии Т2, включающую БТ с рутением-106 и одновременную ТТТ.

7. Изучить эффективность комбинированного лечения МХ стадии Т2; в стандартизированных группах пациентов провести сравнительный анализ полученных результатов с результатами использования БТ как монотерапии.

8. Провести сравнительный анализ выживаемости больных с МХ стадии Т2 высотой более 6,0мм после органосохраняющего лечения с использованием БТ с рутением-106, в том числе в комбинации с ТТТ, и после первичной энуклеации глаза.

9. Разработать показания и противопоказания к БТ с рутением- 106, лазерной ТТТ, а также к их комбинированному использованию в системе органосохраняющего и функционально-сберегающего лечения МХ стадии Т1-Т2аN0M0.

Научная новизна результатов исследования

Впервые проведены термометрические исследования in vivo при ТТТ МХ с определением эффективной глубины и экспозиции лазерного воздействия на опухоль.

Изучена морфологическая картина и глубина лазерного термотерапевтического воздействия на МХ, в том числе при различной степени ее пигментации. Впервые получены морфологические подтверждения возможности полного разрушения МХ стадии Т2 высотой более 6,0мм при одновременном воздействии БТ с рутением-106 и лазерной ТТТ.

Впервые предложена компьютерная колориметрия поверхности МХ с объективным определением степени пигментации опухоли.

Предложена барьерная аргон-лазерная коагуляция в качестве метода профилактики макулярных осложнений при МХ малых МХ в рамках системы подготовки к проведению ТТТ.

Впервые доказана обратная зависимость локальной эффективности ТТТ малых МХ от величины скорости кровотока в сосудах МХ.

Впервые выявлено, что факторами риска непосредственных отрицательных результатов ТТТ МХ являются исходная высота опухоли более 3,0мм, протяженность более 10,2мм, максимальная систолическая скорость кровотока в сосудах опухоли более 11,7 см/с, низкая степень пигментации, наличие субретинального транссудата над опухолью. Факторами риска отрицательных результатов в целом являются частичная регрессия, количество сеансов ТТТ более 4-х, а также указанные размеры и скорость кровотока в сосудах опухоли, наличие субретинального транссудата. Предложена математическая модель прогнозирования результатов лечения данным методом.

Впервые проведенный всесторонний сравнительный анализ выживаемости, локальной и функциональной эффективности, преимуществ и недостатков ТТТ и БТ с рутением-106 при лечении малых МХ показал лучшие функционально-сберегающие возможности термотерапии по сравнению с БТ.

Выявлено, что комбинированное лечение МХ стадии Т2 одновременной БТ с рутением-106 и ТТТ имеет более высокий уровень органосохраняющей и общей эффективности в сравнении с БТ как монолечением данной категории опухолей.

Впервые доказано, что органосохраняющее лечение МХ стадии Т2 высотой более 6,0мм с использованием БТ с рутением-106 и ТТТ не ухудшает 5-летнюю выживаемость больных по сравнению с первичной энуклеацией.

Практическая значимость

1. Проведенные термометрические исследования и расчеты показали возможность достижения необходимой для разрушения МХ температуры при экспозиции в 1 минуту на глубине до 3,0мм, а также целесообразность начала лазерного воздействия с периферической части опухоли с минимальными паузами между аппликациями.

2. Показана возможность объективной оценки степени пигментации МХ с использованием компьютерной колориметрии, что позволяет обоснованно и дифференцированно определять необходимые стартовые параметры лазерного излучения при проведении ТТТ.

3. Использование барьерной аргон-лазерной коагуляции в качестве способа профилактики макулярных осложнений ТТТ (отека и тракционных складок сетчатки) с использованием позволяет сохранить и в ряде случаев повысить зрительные функции у пациентов с парацентральной локализацией малых МХ.

4. Выявленными факторами риска отрицательных результатов ТТТ малых МХ являются размеры опухоли более 3,0мм по высоте и более 10,2мм по протяженности, низкая степень пигментации, наличие субретинального транссудата, частичная регрессия опухоли, количество сеансов более 4-х. Впервые доказана роль скорости кровотока в собственных сосудах малых МХ как фактора эффективности ТТТ.

5. Предложенная математическая модель, учитывающая выявленные факторы риска, позволила более чем с 90% вероятностью прогнозировать отрицательный результат ТТТ.

6. На основе сравнительного анализа выявлено, что ТТТ не вызывает снижения средней остроты зрения после лечения малых МХ в отличие от БТ с рутением-106, что определило необходимость учета функционального состояния глаза при выборе метода лечения.

7. Разработанные портативный светодиодный диафаноскоп и устройство для поворота глазного яблока обеспечили большее удобство и эффективность проведения важнейших диагностических этапов операции подшивания ОА. Разработанный метод и ряд оригинальных устройств для определения положения радиоактивного ОА относительно границ МХ позволили облегчить его интраоперационное позиционирование, исключить случаи неполного охвата аппликатором основания опухоли и неполного облучения МХ.

8. Доказана целесообразность комбинированного лечения МХ стадии Т2 с использованием БТ с рутением-106 с одновременной ТТТ, которое позволило достичь более высокого 5-летнего уровня локальной эффективности (средней степени регрессии опухоли - на 14%, количества случаев полной регрессии - на 23%), безрецидивной выживаемости (на 22%), органосохраняющей (на 11%) и общей (на 24%) эффективности, чем самостоятельная БТ.

9. Доказан равный уровень выживаемости больных с МХ стадии Т2 высотой более 6 мм после органосохраняющего лечения по сравнению с первичной энуклеацией, что определило целесообразность проведения лечения с сохранением глаза.

10. Расширены показания к органосохраняющему лечению МХ с использованием БТ и ТТТ до стадии Т2.

11. Разработаны показания и противопоказания к проведению БТ с рутением-106 и ТТТ МХ стадии Т1-Т2аN0M0, учитывающие как особенности опухоли (размеры, пигментацию, локализацию, степень кровоснабжения), так и функциональное состояние глаза, что позволило при сохранении принципа индивидуального подхода в планировании лечения предложить четко определенные ориентиры при выборе метода лечения.

Основные положения исследования, выносимые на защиту

1. Однократное транспупиллярное термотерапевтическое воздействие на МХ лазерным излучением с длиной волны 810 нм вызывает некроз опухоли на глубину до 2,2мм без повреждения здоровых тканей глаза.

2. Лазерная ТТТ как метод монолечения МХ позволяет получить максимально высокие результаты при соблюдении следующих показаний: диаметр основания опухоли не более 10,2мм, толщина не более 3,0мм, высокая и средняя степень пигментации, максимальная систолическая скорость кровотока в сосудах МХ не более 11,7см/с, отсутствие над опухолью субретинального транссудата, наличие возможности сохранить имеющееся высокое зрение или улучшить зрительные функции при ретроэкваториальной локализации опухоли.

3. ТТТ обладает более высокими функционально-сберегающими возможностями, равными уровнями локального контроля и выживаемости больных в сравнении с БТ с рутением-106, проведение которой целесообразно при отсутствии показаний к ТТТ.

4. Комбинированное лечение МХ стадии Т2а, включающее одновременное проведение усовершенствованной БТ с рутением-106 и лазерной ТТТ, позволяет достичь более высоких уровней локального контроля и органосохраняющей эффективности при отсутствии различий в выживаемости и функциональных результатах в сравнении с БТ как монотерапией.

5. Проведение органосохраняющего лечения при МХ стадии Т2 высотой более 6,0мм с использованием БТ с рутением-106 и ТТТ не ухудшает 5-летнюю выживаемость больных по сравнению с первичной энуклеацией, позволяет сохранить глаз и зрительные функции и является целесообразным при данной категории опухолей.

Апробация работы

Материалы работы доложены на Российской научной конференции «Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия» (Санкт-Петербург, 2002г.); Всероссийской научной конференции «Ерошевские чтения» (Самара, 2002г.); 8-м Съезде офтальмологов России (Москва, 2005г.); 4-ой Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2006г.); Офтальмологическом форуме «Года дружбы Китая и России» (Харбин, Китай, 2006г.); Международных конгрессах по глазной онкологии (XI - Хайдарабад, Индия, 2004г., XII - Вистлер, Канада, 2005г., XIII - Сиена, Италия, 2007г.); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей» (Москва, 2007г.); Российской конференции с международным участием «Меланома в глобальной перспективе: фокус на Россию» (Москва, 2008г.); 8-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2009» (Москва, 2009г.); научно-практических конференциях ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» (Москва, 2009-2010гг.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 64 печатные работы, в том числе 7 - в центральной отечественной печати, одна в зарубежном рецензируемом журнале, 8 - в материалах зарубежных специализированных конференций. Получено регистрационное удостоверение Росздравнадзора РФ на медицинскую технологию, 6 патентов РФ на изобретения и 5 патентов на полезную модель, подана заявка на изобретение.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 296 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 112 рисунками. Список литературы содержит 381 источник, из них 103 отечественных и 278 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В клиническую часть исследования включено 273 пациента с МХ в возрасте от 25 до 79 лет, в среднем - 53,7±9,4 года. Высота МХ составляла от 0,6 до 10,8мм, в среднем - 5,28±0,78мм, максимальный диаметр основания - от 4,0 до 18,9мм, в среднем - 11,33±2,46мм. По классификации TNM (2007г.) 72 опухоли (26,4%) соответствовали стадии Т1М0N0, 172 (63%) - стадии Т2М0N0 и 29 опухолей (10,6%) - стадии Т3М0N0. Срок наблюдения всех больных составил от 3 до 156 месяцев, средний - 41,7±31,7 месяца.

Основные направления работы включали: разработку и исследование ТТТ как монотерапии МХ (78 пациентов); сравнительный анализ эффективности ТТТ и БТ малых МХ в стандартизированных группах (41 и 27 пациентов соответственно); исследование БТ+ТТТ при МХ (70 пациентов); сравнительный анализ эффективности БТ+ТТТ и БТ как монотерапии в стандартизированных группах (64 и 70 пациентов соответственно); сравнительный анализ выживаемости больных после органосохраняющего лечения (БТ, БТ+ТТТ) и после первичной энуклеации при МХ стадии Т2 высотой более 6,0мм в стандартизированных группах (39 и 28 пациентов соответственно).

Для проведения ТТТ использовали диод-лазерную установку МЛ-200 (810 нм, «Милон», г.Санкт-Петербург), а также аппарат Nidek EC-3000 (810 нм, Япония). Лазерное воздействие проводили через 3-х зеркальную линзу Гольдмана, для повышения удобства удержания которой было предложено устройство, включавшее в себя телескопическую рукоятку с возможностью изменения ее длины и угла наклона дистального колена с помощью шарового шарнира и фиксировавшееся к оправе линзы. Использовали непрерывный режим излучения при диаметре светового пятна - 1,5-3,0мм. При самостоятельной ТТТ мощность излучения составляла от 200 до 1000 мВт, в среднем - 470±58,9 мВт, плотность мощности - от 3,9 до 24,15Вт/смІ, экспозиция - 1 минуту. Аппликации наносили черепицеобразно с перекрытием одной трети диаметра предыдущего пятна.

Методика БТ. БТ проводили с использованием комплекта ОА с рутением-106 производства ФГУ «ГНЦ Физико-энергетический институт им. Лейпунского», г.Обнинск. Поглощенная апикальная доза облучения составляла от 120 до 160 Гр, в среднем - 136 Гр. «Апикальной» считали дозу, рассчитанную на вершину МХ при ее толщине ?5,5мм. При большей толщине расчет дозы производили таким образом, чтобы на глубине тканей 5,5-6мм поглощенная доза облучения составляла 120-130 Гр, но доза на склеру не превышала 2500 Гр. Средняя поглощенная доза на склеру составила 1246 Гр.

Методы обследования включали визометрию, рефрактометрию, статическую и кинетическую периметрию, тонографию или тонометрию, биомикроскопию, биомикроофтальмоскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, ультразвуковое А- и В-сканирование, ультразвуковое В-сканирование с цветовым допплерографическим кодированием сосудов опухоли и спектральным допплеровским анализом потоков в них, флюоресцентную ангиографию, оптическую когерентную томографию, компьютерную микропериметрию, фотодокументацию. Соматическое обследование пациентов включало УЗИ печени, внутренних органов, лимфатических узлов, рентгенографию легких, лабораторные исследования, в ряде случаев - компьютерную или магнитно-резонансную томографию орбит, сцинтиграфию печени.

Статистический анализ результатов проводили с использованием пакета программ «Statistica 6,0@StatSoft,Inc.». Выявление различий между средними двух выборок (сравниваемых групп) проводили с использованием двустороннего t-критерия Стьюдента. Корреляционный анализ проводили с вычислением коэффициента корреляции Спирмена по двустороннему критерию. Достоверность различий между группами, показатели которых представлены в процентах, оценивали по критерию чІ. Для оценки вероятности отрицательного исхода во времени использовали метод построения кривых выживаемости Каплана-Майера с проверкой значимости различий по логарифмическому ранговому критерию. Изучение зависимости выживаемости от исходных параметров оценивали на основании регрессионного анализа пропорциональных рисков Кокса. Во всех случаях различия считали достоверными при 5% уровне значимости (р<0,05).

Термометрические исследования включали прямые измерения температуры (t) при ТТТ и расчетную часть. Исследования проведены у 5 пациентов с МХ проминенцией от 2,5 до 3,0мм средней степени пигментации. Методика измерения t: Специально созданный комплекс, содержащий изолятор-диск из полиметилметакрилата толщиной 1,0мм и диаметром 5 мм и фиксированную к нему медь-константановую термопару диаметром 1,0мм, помещали под основание опухоли между склерой и ОА при его подшивании при БТ. Через 24 часа проводили ТТТ с записью изменений t, после чего комплекс удаляли. Вносили коррективы в расчет дозы облучения.

Исходная t составляла 38,4-38,5С, максимальный подъем - до 44. За время паузы между аппликациями от 30 до 45 секунд снижение t не достигало исходного уровня, а «фоновая» для следующей аппликации t повышалась, что свидетельствовало о целесообразности минимальных пауз между аппликациями и начала лазерного воздействия от периферии к центральной, более объемной части опухоли. На основе фактически определенной t склеры и данных о теплопроводности тканей глаза и опухоли (принятой равной теплопроводности сосудистой оболочки) было проведено математическое моделирование уровня достигаемой t на различной глубине от вершины опухоли и при различной экспозиции нагревания. Проведенными исследованиями показано, что на поверхности МХ t достигает 48, а необходимая для деструкции опухоли t в 42-43 при длительности лазерного воздействия в 1 минуту может быть получена на глубине до 3,0мм.

При морфологических исследованиях ТТТ-воздействия на МХ человека in vivo определена возможная глубина разрушения опухоли. У 7 пациентов с МХ большого размера при невозможности органосохраняющего лечения за 24-72 часа до энуклеации проводили однократное ТТТ воздействие на поверхность МХ. Отсутствие провоцирования диссеминации при термотерапии подтверждено рядом работ (Лопатин В.Ф., 1986; Светицкий П.В., 1992, 2001). Все пациенты были информированы о цели исследования и письменно выразили свое согласие. На проведение данного исследования было получено разрешение локального этического комитета ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии».

В 4-х случаях на вершине опухоли в зоне воздействия лазера выявлены выраженные очаги некроза глубиной от 1 до 2,2мм с четким отграничением от неповрежденной ткани опухоли. В 3-х случаях (беспигментная и слабо-пигментированные МХ) некротических изменений в зоне воздействия не обнаружено. Повреждений роговицы, радужки, хрусталика, стекловидного тела, нарушения структуры склеры не было выявлено ни в одном случае.

Таким образом, проведенные морфологические исследования показали возможность разрушения МХ однократным ТТТ воздействием на глубину до 2,2мм при средней степени пигментации опухоли без отрицательного влияния на здоровые ткани глаза.

Морфологические изменения МХ после комбинированного воздействия БТ и одновременной ТТТ изучены при исследовании глаза с МХ высотой 9,3мм (высота до лечения - 11,8мм), энуклеированного по поводу лучевого расплавления склеры через 2 месяца после лечения. В опухоли выявлены 3 морфологически различные зоны. Зона А: базальные и средние слои МХ, подвергшиеся только лучевому воздействию ОА, имели признаки полной деструкции клеток опухоли. Зона В: часть вершины МХ, недоступная воздействию как бета-излучения в связи с большой толщиной опухоли (что соответствует известной глубине пробега электронов рутения-106 в ткани до 6 мм), так и воздействию ТТТ (данный участок поверхности был обращен не в сторону зрачка), где выявлены неповрежденные опухолевые клетки и сохраненная структура сетчатки над этим участком. Зона С: часть вершины опухоли, обращенная к зрачку и на которую была проведена ТТТ, имела признаки полного разрушения клеток МХ и сетчатки над этой зоной. Данные факты подтвердили морфологически возможность полной деструкции МХ толщиной более 6 мм одновременным воздействием БТ и ТТТ и необходимость максимально полного охвата лазерными аппликациями всей поверхности вершины МХ.

Разработка метода лазерной ТТТ в лечении «малых» МХ. В данную часть исследования включено 78 пациентов (78 глаз) в возрасте от 25 до 79 лет (средний - 55,03±2,3 лет). Высота МХ составляла от 0,6 до 3,6мм, в среднем - 2,05±0,82мм. Опухолей с проминенцией до 1,0мм было 9 (11%), от 1,1 до 2,0мм - 31 (40%), от 2,1 до 3,0мм - 28 (36%) и более 3,0мм - 10 (13%). Средняя высота юкстапапиллярных (ЮП) опухолей - 2,43±0,58мм. Максимальный диаметр основания МХ - от 4 до 13,2мм, в среднем 7,95±2,3мм. 54 опухоли (69%) соответствовали стадии Т1М0N0 и 24 опухоли (31%) - стадии Т2М0N0. У 19 пациентов (24%) МХ располагалась в макулярной области, у 21 (27%) - парамакулярно, у 12 (16%) - ЮП, у 21 (27%) - экваториально, у 5 (6%) - преэкваториально. Темнопигментированные опухоли были у 41 больного (52%), среднепигментированные - у 24 (31%), беспигментные - у 13 (17%). Транссудативная отслойка сетчатки максимальной высотой 1,3мм над опухолью выявлена в 31 случае (40%). Средняя острота зрения до ТТТ составила 0,65±0,16 (остроту зрения, равную 1,0 - 0,5 имели 73% пациентов, 0,4-0,2 - 16%, 0,1 и менее - 11%).

Срок наблюдения за пациентами после ТТТ составил от 3 до 105 месяцев (в случаях положительного непосредственного результата - не менее 6 месяцев), средний - 32,8±24,2 месяца, медиана - 29,5 месяца. Дополнительным показателем, отражающим возможности ТТТ как единственного метода лечения МХ, был срок наблюдения, при котором отрицательными событиями считали случаи невозможности контроля опухоли с помощью ТТТ и необходимостью применения других методов лечения - БТ или энуклеации, а также развития метастазов. Средний срок наблюдения больных в данном случае составил 39,6 месяца, медиана - 33 месяца.

Функционально-сберегающие особенности методики ТТТ были обусловлены задачами, во-первых, полного разрушения МХ, и, во-вторых - максимальным сохранением функционально-значимых структур глазного дна. Захват здоровых тканей составлял 1,5-2 мм от офтальмоскопически видимых границ опухоли. При парафовеолярных опухолях ширину облучаемых здоровых тканей в зоне фовеа уменьшали до 1 мм. Для повышения прецизионности воздействия диаметр пятна уменьшали с 3,0мм до 2,0-1,0мм при облучении опухоли в непосредственной близости к фовеа, к папилло-макулярному пучку и в области крупных сосудов, при ЮП опухолях, при беспигментных МХ либо при наличии транссудата под сетчаткой для увеличения плотности мощности. Количество сеансов ТТТ составляло от 1 до 9, в среднем - 4. Интервал между сеансами - от 1 до 3 месяцев при плановых воздействиях.

В связи с важностью объективной оценки степени пигментации МХ применительно к разработке метода ТТТ было предложено определение степени пигментации МХ методом компьютерной колориметрии. На основе офтальмоскопической оценки степени пигментации МХ у 87 пациентов (получивших в дальнейшем лечение в виде ТТТ, БТ+ТТТ и БТ) с последующей компьютерной обработкой снимков глазного дна в программе Windows Adobe Photoshop были созданы усредненные количественные эталоны трех вариантов пигментации МХ. Опухоли, определенные как темнопигментированные, соответствовали цветовому коду в диапазоне от 153 до 289, среднепигментированные - коду от 290 до 503, беспигментные - коду от 504 до 635. Сопоставление эмпирически подобранной оптимальной величины начальной плотности мощности при ТТТ с предварительно определенным цветовым кодом пигментации опухоли выявило, что в группе темнопигментированных МХ визуально определяемое проявление аппликаций к концу экспозиции происходило при уровне плотности мощности в среднем 4,2 Вт/смІ, в группе среднепигментированных - при 7,8 Вт/смІ, в группе беспигментных - при 11,4 Вт/смІ. Полученные данные послужили основой для оптимизации методики ТТТ и разработки способа определения стартовой плотности мощности лазерного излучения по определенному перед началом лечения цветовому коду пигментации МХ. Это позволило избежать длительного ступенчатого подбора эффективных режимов лазерного излучения, сделать более адекватным нагревание опухоли, сократить длительный процесс лечения, связанный с вынужденным положением как больного, так и врача.

Результаты ТТТ «малых» МХ. Локальная эффективность. Непосредственный положительный местный результат ТТТ в виде полной или частичной регрессии МХ получен у 70 из 78 больных (90%) в среднем с 1,96±0,79мм до 0,93±0,71мм, т.е. на 52,6%. Полная регрессия имела место в 51 наблюдении (66%), частичная со стабилизацией - в 19 (24%). Количество пациентов с полной регрессией уменьшалось, а с отсутствием эффекта - увеличивалось пропорционально увеличению толщины, диаметра основания опухоли и уменьшению степени ее пигментации. Отрицательными непосредственными результатами (n=8) считали случаи отсутствия регрессии МХ после ТТТ без продолженного роста (n=3) и с продолженным ростом опухоли (n=5), что потребовало применения дополнительно других методов лечения: БТ проведена у 5 пациентов, энуклеация - у двух (при прогрессии беспигментных МХ высотой 3,6 и 3,0мм, протяженностью 11,0 и 11,5мм, со скоростью кровотока в сосудах опухоли 18,3 и 22,7см/с соответственно). К отрицательным непосредственным результатам отнесен также случай отсутствия эффекта ТТТ со стабилизацией размеров опухоли в течение 68 месяцев.

С целью определения факторов риска непосредственного отрицательного исхода ТТТ и дальнейшей разработки показаний к ней был проведен корреляционный анализ связи ряда характеристик больных и опухолей с местными результатами ТТТ. При этом к «положительным» результатам отнесены случаи полной регрессии МХ, к «отрицательным» - случаи частичной регрессии и отсутствия эффекта ТТТ. Выявлено, что статистически значимыми являются следующие факторы: исходная толщина (р<0,001) и диаметр основания МХ (р=0,006), беспигментный характер опухоли (р<0,001), наличие субретинального транссудата над опухолью (р=0,002).

Определено, что еще одним, впервые выявленным при допплерографическом исследовании, фактором, влияющим на непосредственные результаты ТТТ как монолечения, была максимальная систолическая скорость кровотока (Vsmax) в собственных сосудах МХ, определяемая методом ультразвукового цветного допплеровского кодирования. У пациентов с полной или частичной регрессией определяемые допплерографически собственные сосуды в МХ либо отсутствовали, либо Vsmax в них была не выше 13,5 см/с (средняя 3,720,94см/с). У пациентов с отсутствием эффекта ТТТ Vsmax составляла от 7,5 до 28 см/с, в среднем - 15,252,22см/с (р<0,001). На основании полученных результатов был сделан вывод о необходимости учета фактора интенсивности кровоснабжения МХ и соответствующих количественных показателей в определении показаний к ТТТ МХ.

Ранние осложнения ТТТ малых МХ имели место у 9 пациентов (12%): частичная окклюзия ветви ЦВС - 3 (4%), макулярный отек - 3 (4%), крупные ретинальные геморрагии - 2 (3%), ретиношизис - 1 (1%).

Поздние осложнения ТТТ отмечены у 18 пациентов (25%): тракционные складки сетчатки у 4 (6%); неоваскуляризация сетчатки у 3 (4%); частичный гемофтальм у 3 (4%); шварты в стекловидном теле у 3 (4%); субретинальная неоваскулярная мембрана у 2 (3%); секторальная частичная атрофия зрительного нерва у 2 (3%); отечная макулопатия у 1 (1%). При этом стойкое отрицательное влияние на состояние исходно высокого центрального зрения оказали лишь 6 осложнений (8%). Среди них - тракционные складки сетчатки (n=2) от рубцующейся парамакулярной опухоли, а также кистозная макулопатия (n=1) в исходе макулярного отека после ТТТ парамакулярных МХ (без лазерного воздействия на фовеа). Данные осложнения, по свидетельству ряда авторов (Shields C.L., 2002; De Potter P., 2003; Harbour J.W., 2003; Parrozzani R., 2008), наиболее частые после ТТТ, были отмечены на первых этапах проведенной работы. В последующем для сохранения исходно высокого зрения и профилактики отека и тракций сетчатки макулярной зоны после ТТТ парамакулярных МХ нами предложено выполнять за 2-3 недели до ТТТ барьерную аргон-лазерную (512нм) коагуляцию сетчатки в виде дуги между опухолью и фовеа.

Отдаленные результаты. В срок от 7 до 54 месяцев после ТТТ (в среднем - 23,4 месяца) продолженный рост МХ отмечен у 10 пациентов: у 2-х (4%) из 51 больного с полной регрессией МХ и у 8 (42%) из 19 пациентов с частичной регрессией (р=0,003). В 6 случаях продолженный рост купирован ТТТ (средний срок наблюдения после дополнительной ТТТ - 44,2 мес.), в 4-х - БТ.

Сохранен глаз у 97% пациентов. Метастазов и гибели больных не отмечено: общая выживаемость составила 100%.

Оценка методом Каплана-Майера общей эффективности разработанной ТТТ у 78 больных при 17 отрицательных результатах (больная с отсутствием эффекта ТТТ, наблюдавшаяся в течение 68 месяцев без продолженного роста, при анализе отдаленных результатов включена в группу положительных исходов) показала уровень 3-х-летней эффективности 79%, 5-летней - 68%. При оценке возможностей ТТТ как единственного метода лечения малых МХ («отрицательными» событиями при этом считали необходимость применения других методов лечения - БТ или энуклеации - n=11) уровень 5-летней эффективности ТТТ составил 82%.

Очевидно, что отсутствие непосредственного эффекта ТТТ должно было иметь несколько иные предпосылки, чем продолженный рост после первоначального положительного эффекта и отрицательные результаты в целом, в связи с чем был проведен раздельный анализ выявленных риск-факторов в отношении получения как непосредственного отрицательного результата ТТТ, так и отрицательного исхода в целом. Оценка влияния на результаты ТТТ клинических факторов потребовала объективного определения пороговых значений количественных характеристик МХ, которые должны были лечь в основу дальнейшего определения показаний к ТТТ. Построение характеристических кривых (метод ROC-анализа) показало, что для высоты опухоли оптимальным пороговым значением явилось значение 3,0мм (значение AUC («площадь под кривой») - 0,84, специфичность 92%, чувствительность 47%), для протяженности - 10,2мм (AUC - 0,87, специфичность 92%, чувствительность 53%), для Vsmax - 11,7см/с (AUC - 0,86, специфичность 94%, чувствительность 75%). Указанные значения AUC свидетельствовали об «очень хорошем» качестве статистической модели, а значения специфичности - о высокой вероятности выявления отрицательных исходов ТТТ.

Достоверно более высокий риск отсутствия непосредственного эффекта ТТТ имелся при исходной протяженности МХ более 10,2мм (р=0,0007), Vsmax более 11,7см/с (р=0,003), беспигментном характере опухоли (р=0,008), исходной толщине МХ более 3,0мм (р=0,02), наличии субретинального транссудата (р=0,03). Факторами риска отрицательного исхода ТТТ в целом явились частичная регрессия (р=0,00001), связанное с ней количество сеансов ТТТ более 4 (р=0,0009), исходная протяженность МХ более 10,2мм (р=0,0003), наличие субретинального транссудата (р=0,001), исходная толщина МХ более 3,0мм (р=0,02). При этом меньшее влияние стала иметь Vsmax более 11,7см/с (р=0,03), а степень пигментации уже не являлась достоверным предиктором (р=0,11). Появилась тенденция неблагоприятного исхода ТТТ при ЮП МХ (р=0,07). При многофакторном анализе факторами риска отрицательного исхода ТТТ стали неполная регрессия опухоли (р=0,003), протяженность более 10,2мм (р=0,004), количество сеансов ТТТ более 4 (р=0,005).

При анализе полученных результатов ТТТ у 78 пациентов с малыми МХ в стратифицированных в зависимости от выявленных риск-факторов группах больных было показано, что в группах пациентов с показателями высоты до 3,0мм и более 3,0мм различия в 5-летней эффективности лечения между группами статистически достоверны - 84% и 56% соответственно (р=0,01); с показателями протяженности основания МХ до 10,2мм и более 10,2мм - 91% и 48% (р=0,0002); с Vsmax менее 11,7 см/с и более 11,7 см/с - 91% и 11% (р=0,00009); с различной пигментацией МХ - 92%, 87% и 4% (р=0,04); с отсутствием или наличием субретинального транссудата над МХ - 87% и 73% соответственно (р=0,05).

Математическое моделирование вероятности отрицательного исхода ТТТ в зависимости от пяти выявленных риск-факторов (указанных выше) с учетом их пороговых значений показало, что средний риск отрицательного исхода увеличивается с 2,5% при отсутствии риск-факторов до 100% при наличии всех пяти.

В начале данного исследования отсутствовали ясные показания к ТТТ как методу лечения МХ, соответственно полученная эффективность лечения во всей группе пациентов не явилась оптимальной. Анализ полученных данных показал, что некоторые больные с отрицательными результатами имели сильные риск-факторы отрицательного исхода, а, значит, вовсе не подлежали лечению с использованием ТТТ. Другими словами, полученная эффективность использования ТТТ не отражает истинной возможной эффективности нового метода лечения при условии тщательного отбора больных. Проведенная оценка потенциальной общей эффективности ТТТ МХ у пролеченных больных, не имевших выявленных предикторов отрицательного исхода, показала, что пятилетняя эффективность в данной группе больных (истинная эффективность ТТТ) возрастает до 96%, что значительно превышает полученную фактически - 68% (рис.1).

Рис.1. Общая эффективность ТТТ в группе всех пролеченных больных и в группе больных без выявленных риск-факторов (р<0,007)

Функциональные результаты ТТТ малых МХ. Средняя острота зрения после ТТТ не изменилась: до лечения она составляла 0,65±0,16, после завершения ТТТ - 0,58±0,15 (р=0,17). Улучшение остроты зрения (учитывалось изменение более, чем на 0,1) после лечения отмечено у 15% пациентов, без изменений - 54% и ухудшение - у 31%. Достоверное снижение остроты зрения имело место лишь при макулярной локализации опухоли с 0,54±0,16 до 0,21±0,15 (р=0,013). При других локализациях острота зрения после ТТТ не изменилась и составила до и после лечения соответственно: при парамакулярной - 0,72±0,16 и 0,75±0,15 (р=0,72); экваториальной - 0,71±0,16 и 0,62±0,15 (р=0,449); преэкваториальной - 0,86±0,16 и 1,0±0,15 соответственно (р=0,26).

Сравнительный анализ результатов лечения малых МХ методами ТТТ и БТ с рутением-106 был проведен в группах пациентов с малыми МХ, пролеченных методом ТТТ (41 пациент) и пролеченных методом БТ (27 пациентов), стандартизированных по основным характеристикам: среднему возрасту (р=0,54), высоте МХ (р=0,33), протяженности (р=0,073), различной локализации (р=0,41-0,74), средней остроте зрения (р=0,13), сроку наблюдения (р=0,37). Однородным было и распределение больных в функциональных подгруппах по исходной остроте зрения («1,0-0,5», «0,4-0,2», «0,1 и менее»): во всех подгруппах р>0,42. В группе БТ преобладали преэкваториальные опухоли (р=0,002), что не нарушало корректности анализа, а, наоборот, могло еще больше подчеркнуть большую агрессивность лучевой терапии в отношении функциональных исходов даже при данной локализации.

После ТТТ полная регрессия МХ была получена у 20 больных (49%), частичная - у 15 (37%), отсутствие непосредственного эффекта - у 6 (14%). После БТ полная регрессия была достигнута у 12 (44%), частичная - у 11 (41%), ответ на лечение отсутствовал у 4 (15%) (по критерию чІ р>0,05). Степень регрессии в группах ТТТ и БТ составила 53,3% и 52,4% соответственно (р=0,57). Не выявлено различий и в подгруппах по исходной высоте МХ (до 3,0мм и более 3,0мм) как до, так и после лечения (во всех случаях р>0,19).

Осложнения в группе ТТТ имели место у 6 пациентов - 17%, в группе БТ - у 21 пациента - 91% (р<0,001). После ТТТ достоверно меньше отмечено случаев отслойки сетчатки - 3, после БТ - 14 (р<0,001), макулярного отека - 1 и 7 (р=0,01), перифокальной ретинопатии при ТТТ не было, после БТ - 9 случаев (р<0,001). По количеству других осложнений различий не отмечено.

Продолженный рост опухоли в группе ТТТ отмечен у 9 пациентов (26%) из 35 с положительным непосредственным результатом в срок от 7 до 54 месяцев. В 5 случаях продолженный рост купирован дополнительной ТТТ, в 4 - БТ. В группе БТ из 23 больных с непосредственным положительным результатом продолженный рост МХ отмечен в одном случае (4%) через 24 месяца после лечения (проведена повторная БТ). Несмотря на тенденцию к большей частоте развития продолженного роста МХ в группе ТТТ, данное различие между группами не имеет статистической значимости: р=0,06. Случаев выявления метастазов после ТТТ не было, после БТ - у одного больного (4%) (р=0,65).

В целом отрицательные результаты в группе ТТТ имели место в 15 наблюдениях (36%), в группе БТ - в 6 (22%): р>0,17. Трехлетний уровень общей эффективности ТТТ составил 66%, БТ - 75%, пятилетний - 48% и 75% соответственно. При сравнительной оценке эффективности ТТТ и БТ, если отрицательными результатами считать необходимость дополнительного хирургического лечения - БТ или энуклеации и развитие метастазов, 5-летняя эффективность составила соответственно 70% и 75% (р>0,76).

Средняя острота зрения (анализ проведен только у больных с успешным первичным лечением) в группе ТТТ (0,62±0,31) после лечения не изменилась и составила 0,62±0,38 (р=0,98), в группе БТ она снизилась с 0,45±0,33 до 0,19±0,28 (р=0,011). Различия между группами до лечения недостоверны (р>0,07), после лечения - достоверны (р<0,0002). В группе БТ отмечено достоверно большее по сравнению с ТТТ количество больных с ухудшением остроты зрения после лечения (р=0,042). В функциональной подгруппе с исходной остротой зрения 1,0 - 0,5 после ТТТ средняя острота зрения достоверно не изменилась - 0,81±0,22 и 0,76±0,32 (р=0,64), а после БТ снизилась: с 0,78±0,18 до 0,34±0,34 (р=0,003). В подгруппе с остротой зрения 0,4 - 0,2 в группе ТТТ острота зрения незначительно повысилась - с 0,35±0,08 до 0,42±0,39 (р=0,61), в группе БТ - достоверно снизилась с 0,28±0,07 до 0,09±0,17 (р=0,013). Различия между группами в указанных подгруппах до лечения незначимы (р=0,74 и р=0,06), после лечения - достоверны (р=0,006 и р=0,044). Пациентов с остротой зрения 0,1 и выше до лечения в группе ТТТ было 96%, в группе БТ - 86% (р>0,5), после лечения стало 83% и 29% (р<0,001).

Таким образом, проведенные исследования выявили более высокие функционально-сберегающие возможности ТТТ по сравнению с БТ при других равных показателях эффективности лечения МХ.

Разработка метода комбинированного лечения МХ стадии Т2 с использованием БТ с рутением-106 и лазерной ТТТ (БТ+ТТТ). БТ+ТТТ проведена у 70 пациентов (70 глаз) в возрасте от 25 до 76 лет, в среднем - 50,8±11,4 года. Высота опухолей составляла от 2,5 до 10,8мм, в среднем - 6,5±0,24мм, максимальный диаметр основания - от 6,8мм до 18,9мм, в среднем - 13,0±2,5мм. Стадия Т1N0M0 была у 1 больного (1%), Т2N0M0 - у 61 (88%), Т3N0M0 - у 8 (11%). Толщиной до 6,0мм включительно было 30 опухолей (43%), более 6,0мм - 40 (57%). Средняя высота МХ в группе ?6,0мм - 4,6±0,2мм, в группе >6,0мм - 7,9±0,29мм (р<0,0001). У 10 пациентов опухоль располагалась в макулярной зоне, у 23 - парамакулярно, у 20 - экваториально, у 6 - имелись цилиохориоидальные МХ, у 11 - ЮП. Исходная острота зрения составляла от «движения руки» до 1,0: острота зрения от 1,0 до 0,5 была у 37 пациентов, 0,4-0,2 - у 15 и 0,1 и ниже - у 18 пациентов. Срок наблюдения больных, пролеченных с использованием БТ+ТТТ (в случаях положительного непосредственного результата учитывали срок не менее 12 месяцев после лечения), составил от 6 до 120 месяцев, в среднем - 47,6±27,2 месяца, медиана - 47 месяцев.

Хирургическая технология стандартной методики БТ была оптимизирована разработкой ряда устройств. Для одновременной фиксации обоих уздечных швов на прямых экстраокулярных мышцах одним инструментом и большего удобства манипуляций предложено устройство для поворота глазного яблока, представляющее собой двусторонний зажим с меняющимся расстоянием между зажимными гайками на концах стержней, фиксирующихся цанговым механизмом. Для проведения диафаноскопии и трансиллюминации был разработан портативный светодиодный диафаноскоп. Для повышения точности локализации ОА при опухолях у заднего полюса глаза и у ДЗН, особенно при их малой степени пигментации и малых размерах, был создан ряд устройств, использование которых основано на принципе офтальмоскопического контроля положения ОА относительно центральной границы опухоли по положению на глазном дне точечного источника света, фиксированного на центральном крае ОА или устройстве, его имитирующего. Разработанная технология локализации ОА позволила исключить случаи неполного облучения опухоли или излишнего расширения зоны облучения.

ТТТ в рамках комбинированного лечения проводили через 24 - 48 часов после подшивания ОА как с учетом проведенного патогенетического обоснования целесообразности одновременного лучевого и теплового воздействия, так и времени развития заметных лучевых изменений на глазном дне и поверхности глаза, могущих затруднить выполнение ТТТ. Случаев нарушения положения ОА при проведении ТТТ не отмечено.

Результаты БТ+ТТТ. Положительный непосредственный результат получен у 69 из 70 больных (99%) с регрессией МХ в среднем с 6,4±0,24мм до 2,4±1,9мм (р<0,001), т.е. на 63%: полная регрессия отмечена у 37 пациентов (53%), частичная с >50% регрессией - у 13 (19%), частичная <50% - у 19 (27%). В одном наблюдении (при МХ высотой 9,7мм) имелось отсутствие эффекта с проведением повторной БТ. Степень регрессии МХ в группах пациентов с МХ высотой «до 6,0мм» и «6,1мм и более» составляла соответственно 61% и 63% (р=0,5). Чаще полную регрессию наблюдали при беспигментных (в 73%) и среднепигментированных МХ (64%): р=0,012. Корреляции локального результата и локализации МХ не выявлено: р=0,53.

Ранние осложнения после БТ+ТТТ (n=72) имели место у 56 больных (80%). Чаще они развивались при лечении МХ высотой >6,0мм: 31 случай транссудативной отслойки сетчатки из 45 случаев всех отслоек (р=0,0159), отслойка сосудистой оболочки в 4 из 4-х, острая лучевая нейропатия - в 8 из 12, частичный гемофтальм - в 3 из 4-х, гипертензия - в 3 из 4-х.

Поздние осложнения (n=71) отмечены у 40 из всех пролеченных пациентов (57%): лучевая ретинопатия составила 33% (n=23) всех осложнений (в 61% случаев при проминенции опухоли >6мм), ЧАЗН - 14% (n=10), нейропатия - 11% (n=8), отслойка сетчатки - 10% (n=7), макулярный отек - 7% (n=5), полная атрофия зрительного нерва - 7% (n=5), гемофтальм - 6% (n=4), вторичная глаукома - 4% (n=3), катаракта - 4% (n=3), по 1% (n=1) - парез экстраокулярной мышцы, субатрофия глазного яблока, дисперсия пигмента в стекловидном теле. У больных с осложнениями средняя высота МХ (5,8мм) и средняя поглощенная доза облучения на склеру (1164 Гр) достоверно были выше, чем у больных без осложнений - 7,0мм и 1732 Гр. В группе МХ толщиной ?6,0мм поглощенная доза на склеру составляла 1059±178 Гр, в группе МХ толщиной >6,0мм - 2124±205 Гр (р<0,0002).

Среди пролеченных больных было 11 пациентов с ЮП МХ (16%) высотой от 3,3 до 9,4мм, в среднем - 6,14±0,23мм, и протяженностью от 9,9 до 17,0мм, в среднем 13,5±2,42мм. Контакт опухоли с ДЗН составлял от 90 до 180є. Острота зрения у данных больных варьировала от 0,06 до 1,0. Регрессия достигнута у всех пациентов в среднем на 62% (с 6,1±0,23 до 2,3±0,28мм), из них полная - в 6 наблюдениях. До лечения острота зрения 0,1 и выше была у 9-ти пациентов, после лечения - у одного. В 5-ти случаях имел место амавроз. При сроке наблюдения больных с ЮП МХ от 12 до 108 месяцев, в среднем 43,0±33 месяца, случаев продолженного роста или рецидивов опухоли, а также развития отдаленных метастазов не выявлено.

Отдаленные результаты БТ+ТТТ. Из 69 больных с положительным непосредственным эффектом у одной больной с частичной регрессией МХ с 6,3 до 5,3мм через 30 месяцев после БТ+ТТТ отмечен продолженный рост (проведена повторная БТ). Энуклеация выполнена у одной больной через 6 месяцев после БТ+ТТТ в связи с развитием вторичной глаукомы при гистологически полной деструкции опухоли и толщине остаточного очага 5,8мм (исходно - 9,3мм). Диссеминация МХ с развитием метастазов в печень имела место в 3-х наблюдениях (4%): через 2,5 года, 18 месяцев, 2 года 8 месяцев после БТ+ТТТ. От причины, не связанной с МХ (рак желудка), через 2,5 года после БТ+ТТТ погиб один больной (1%).