Немедикаментозная профилактика и восстановительная коррекция поздних осложнений климактерического синдрома у женщин

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Немедикаментозная профилактика и восстановительная коррекция поздних осложнений климактерического синдрома у женщин

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность работы. Профилактическая направленность восстановительной медицины реализуется путем выявления и коррекции нарушений на ранних этапах их формирования. Первичная и вторичная профилактика позволяет снизить как заболеваемость, так и осложнения уже развившихся заболеваний. Методическая база, основанная на применении природных и преформированных физических факторов, дает возможность широко использовать их для лечения, реабилитации и профилактики.

Климактерический период, являющийся естественным этапом в жизни женщины, характеризуется существенной перестройкой функциональных систем организма, что часто приводит к формированию различных заболеваний (Сметник В.П., 2006). Именно в перименопаузе, являющейся ранним периодом климакса, регистрируются первые проявления таких заболеваний как артериальная гипертензия и остеопороз, которые в дальнейшем приводят к стойкой потере здоровья. Известно, что распространенность сахарного диабета и гипотиреоза возрастает в старших возрастных группах, при этом оба заболевания более распространены среди женщин, поэтому многие женщины вступают в климакс имея заболевания, которые способствуют развитию остеопороза и болезней сердечно-сосудистой системы. Очевидно, что возможно более раннее начало профилактики осложнений климакса позволяет приостановить формирование стойких изменений как сердечно-сосудистой системы, так и костной.

Физические факторы широко применяются для лечения гипертонической болезни и доказали свою эффективность. Также показано, что их использование как в комплексе, так и в виде монофакторов уменьшает проявления климактерического синдрома. Вместе с тем научные исследования посвященные коррекции климактерического синдрома с направленностью на профилактику сердечно-сосудистых нарушений и остеопороза с использованием физических факторов отсутствуют. Также практически отсутствуют исследования по ранней профилактике с использованием физических факторов остеопороза и нарушений сердечно-сосудистой системы у женщин с сахарным диабетом и гипотиреозом.

Научным обоснованием выбора лечебно-профилактических технологий для разработки программ восстановительной медицины у данной категории больных послужили исследования, показавшие эффективность бальнеотерапии (радоновые, иодобромные, контрастные ванны) как в устранении факторов риска и реабилитации больных ИБС, артериальной гипертонии, нейроциркуляторной астении так и в коррекции климактерического синдрома. (Крымская М.Л. 1984 г., Князева Т.А., Бадтиева В.А., 2008 г., Ярустовская О.В. с соавт., 2007 г.). Физиотерапевтические составляющие разработанных программ основаны на исследованиях, показавших патогенетическую направленность трансцеребральных воздействий, ультразвука, низкоэнергетического лазерного излучения при климактерической миокардиодистрофии (Князева Т.А. с соавт 2006 г.), артериальной гипертензии (Орехова Э.М. с соавт. 1999 г.) и экспериментальными исследованиями, продемонстрировавших возможность влияния этих факторов на метаболизм кальция (Зубкова С.М. 2001).

Учитывая вышеизложенное представляется актуальной научная разработка программ по коррекции патологических проявлений климактерического синдрома и обусловленных им функциональных нарушений сердечно-сосудистой и костной систем.

Цель исследования: Разработать и научно обосновать дифференцированные программы коррекции проявлений климактерического синдрома и профилактики поздних осложнений климакса у женщин с сахарным диабетом и гипотиреозом.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную оценку влияния контрастных ванн и интерференцтерапии на клинические проявления климактерического синдрома, показатели углеводного, липидного обмена, минеральный обмен, гормональный статус, плотность костной ткани и состояние сердечно-сосудистой системы у женщин в перименопаузе без сопутствующей эндокринной патологии, с сахарным диабетом типа 2 и с гипотиреозом.

2. Оценить влияние радоновых ванн и ультразвука на клинические проявления климактерического синдрома, показатели углеводного, липидного обмена, минеральный обмен, гормональный статус, плотность костной ткани и состояние сердечно-сосудистой системы у женщин в перименопаузе без сопутствующей эндокринной патологии, с сахарным диабетом типа 2 и с гипотиреозом.

3. Исследовать влияние йодобромных ванн и лазеротерапии на клинические проявления климактерического синдрома, показатели углеводного, липидного обмена, минеральный обмен, гормональный статус, плотность костной ткани и состояние сердечно-сосудистой системы у женщин в перименопаузе без сопутствующей эндокринной патологии, с сахарным диабетом типа 2 и с гипотиреозом.

4. Дать сравнительную оценку эффективности физио-бальнеотерапевтических программ в коррекции проявлений климактерического синдрома, состояния костного метаболизма и сердечно-сосудистой системы у женщин без эндокринной патологии, с сахарным диабетом типа 2 и с гипотиреозом.

5. Оценить отдаленные результаты использования программ для профилактики сердечно-сосудистых нарушений и остеопороза.

6. Определить предикторы эффективности использования программ в перименопаузе у женщин без эндокринной патологии, больных с сахарным диабетом типа 2 и гипотиреозом.

7. Разработать дифференцированные показания для назначения программ восстановительной медицины женщинам без эндокринной патологии, с сахарным диабетом и гипотиреозом.

Научная новизна. В настоящей работе впервые научно обоснованы механизмы реализации профилактического и лечебного действия комплексных программ с использованием методов физио - бальнеотерапии для предупреждения развития поздних осложнений климакса у женщин без сопутствующих эндокринных заболеваний, а также больных с сахарным диабетом типа 2 и гипотиреозом.

Установлено влияние различных программ на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, показатели, контролирующие метаболизма костной ткани у женщин без эндокринной патологии, а также у больных с сахарным диабетом типа 2 и гипотиреозом.

Впервые изучены механизмы формирования протективного действия программ физио - бальнеотерапии на течение остеопении у женщин в период перименопаузы больных сахарным диабетом, гипотиреозом и без эндокринной патологии.

Доказано, что у больных без эндокринной патологии и у больных с сахарным диабетом уровни цитозольного и ионизированного кальция, иммунореактивного инсулина (ИРИ) и фолликулостримулирующего гормона (ФСГ) являются ключевыми факторами, оказывающими влияние на результат лечения. Использованные программы коррекции включали каскад реакций приводящих к повышению уровня витамина Д3 снижению уровл яющимися важными регуляторамивеня остеокальцина и ОЩФ, снижению артериального давления и улучшению функционального состояния У больных с гипотиреозом ключевыми факторами на которые оказывают влияние программы являются цитозольный и ионизированный кальций, тиреотропный гормон (ТТГ) и ФСГ положительная динамика которых приводит к повышению уровня витамина Д, снижению уровня ПТГ, ОЩФ, остеокальцина. Снижение уровня цитозольного кальция, ИРИ, ТТГ приводит к снижению повышенных показателй диастолического артериального давления, улучшениюсократительной функции миокарда.

Установлено, что предикторами эффективности профилактики и лечения женщин в перименопаузе без сопутствующей эндокринной патологии и с сопутствующим сахарным диабетом являются более низкие уровни ИРИ, ФСГ, цитозольного кальция и более высокий уровень ионизированного кальция. Предикторами эффективности разработанных программ у женщин в перименопаузе с сопутствующим гипотиреозом являются более низкие уровни ТТГ, ФСГ, цитозольного кальция и более высокий уровень и ионизированного кальция.

Установлена, эффективность разработанных программ в уменьшении проявлений климактерического синдрома, при снижении степени тяжести его клинических проявлений у больных как без эндокринных заболеваний так и у больных с сахарным диабетом и гипотиреозом.

Установлено, что физио-бальнеофакторы оказывают тормозящее действие на прогрессирование остеопении у больных без эндокринной патологии. На прогрессирование сердечно-сосудистых нарушений у этих больных в большей степени влияют программы состоящие из контрастных ванн и интерференцтерапии а также йодобромных ванн и лазеротерапии.

Доказано, что у больных сахарным диабетом с климактерическим синдромом большую профилактическую направленность против остеопороза имеют программы, включавшие радоновые ванны и ультразвук и йодобромные ванны и лазеротерапия. Предотвращают сердечно-сосудистые осложнения все виды разработанных программ.

Установлено, что у больных в перименопаузе с сопутствующим гипотиреозом назначение радоновых ванн и ультразвука, а также и йодобромных ванны в комбинации с лазеротерапией, эффективно в профилактике как сосудистых нарушений, так и остеопороза.

Практическая значимость. На основании анализа полученных результатов разработаны и внедрены в практику программы немедикаментозной реабилитации и вторичной профилактики проявлений климактерического синдрома у больных без сопутствующей эндокринной патологии, с сопутствующим сахарным диабетом и гипотиреозом. На основании этого обеспечена возможность выбора наиболее эффективных технологий для включения в комплекс лечебно-восстановительных мероприятий у изученной категории женщин.

Обоснован дифференцированный подход к назначению программ состоящих из контрастных ванн и интерференцтерапии, радоновых ванн и ультразвука и йодобромных ванны и лазеротерапии.

Разработан алгоритм, позволяющий дифференцированно назначать комплексы в зависимости от преобладающих в клинической картине осложнений и сопутствующих эндокринных заболеваний.

Обоснован подход, согласно которому для получения профилактического эффекта назначение комплексной терапии рекомендовано 2 раза в год в период перименопаузы с последующим повторением курсов1 раз в год.

Апробация материалов исследования. Материалы работы доложены и обсуждены на международных конгрессах «Здравница-2007, 2008, 2009» ФЕМТЕК, конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация, заседаниях кафедры восстановительной медицины ММА им. И.М. Сеченова, кафедры восстановительной медицины ФМБА и железнодорожной медицины РАО «Железные дороги» Результаты исследования используются при чтении лекций на кафедре железнодорожной медицины РАО «Железные дороги» и учебно-методического центра ФГУ « «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития».

Диссертация апробироавна на совместном заседании научно-методического совета ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития» и кафедры железнодорожной медицины РАО «Железные дороги» 18 ноября 2008 г.

Положения, выносимые на защиту.

1. Программы восстановительной медицины, состоящие из контрастных ванн и трансцеребральной интерференцтерапии, радоновых ванн и ультразвука, йодобромных ванн и лазеротерапии положительно влияют на метаболические, гормональные показатели, состояние сердечно-сосудистой системы и течение остеопении, климактерического синдрома у женщин в перименопаузе при наличии сопутствующего сахарного диабета и гипотиреоза, а также при отсутствии эндокринной патологии.

2. У больных с климактерическим синдромом без эндокринной патологии наибольшей эффективностью для профилактики сердечно-сосудистых нарушений являются контрастные ванны и трансцеребральная интерференцтерапия и йодобромные ванны и лазеротерапия для профилактики остеопороза - все использованные программы; у больных с сопутствующим сахарным диабетом для профилактики сердечно-сосудистых нарушений эффективны все исследованные программы, для профилактики остеопороза - радоновые ванн и ультразвук, йодобромные ванны и лазеротерапия. У больных с сопутствующим гипотиреозом для профилактики сердечно-сосудистых нарушений и остеопороза эффективны радоновые ванн и ультразвук, йодобромные ванны и лазеротерапия.

3. Предикторами эффективности для групп больных без сопутствующей эндокринной патологии и больных с сопутствующим сахарным диабетом являются уровни иммунореактивного инсулина, фолликулостимулирующего гормона, ионизированного и цитозольного кальция. Для больных с сопуствующим гипотиреозом предикторами эффективности лечения являются уровни тиреотропного гормона, фолликулостимулирующего гормона, ионизированного и цитозольного кальция.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 42 печатные работы (в том числе 7 статей в журналах рекомендованных ВАК и 1 монография), 3 пособия для врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 222 страницах текста, иллюстрирована 44 таблицами и 33 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и методик исследования и лечения, глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 333 источника (111 отечественных и 111 иностранных авторов)

Содержание работы

климактерический женщина физиобальнеотерапевтический радоновый

Материалы исследования. Для решения поставленных задач в отделении реабилитации больных с заболеваниями эндокринной системы ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» и отделении эндокринологии и гинекологии Центральной больницы №6 ОАО Российские железные дороги было обследовано 363 женщины, находящиеся в перименопаузальном периоде в возрасте от 47 до 52 лет. Средний возраст больных составил 50,4±2,3 года. Все больные были разделены на 3 группы. В обследованной группе больных выделяли женщин с климактерическим синдромом без сопутствующей эндокринной патологии, которая составила 117 человек (1 группа), группу больных климактерический синдром у которых протекал на фоне развившегося ранее сахарного диабета типа 2 - 124 человека (2 группа) компенсированного приемом пероральных сахароснижающих препаратов и группу с сопутствующим гипотиреозом, компенсированным приемом L-тироксина - 122 человека (3 группа). Группы были сопоставимы по возрасту пациенток. Длительность сахарного диабета в группе 2 составила от 2 до 7 лет, в среднем 4,8 ± 1,6 года. Длительность гипотиреоза на фоне хронического аутоимунного тиреодита от 1 года до 5 лет в среднем 3,8±0,4 года. Больные сахарным диабетом получали терапию сахароснижающими препаратами, 27 человек получали препараты сульфонилмочевины, 56 сочетание препаратов сульфанилмочевины и метформина, 41 - метформин. Пациентки с гипотиреозом получали заместительную терапию L-тироксином.

Критериями включения пациенток с исследования являлись: Возраст 45-55 лет; Наличие признаков климактерического синдрома; Период пременопаузы и 1 год менопаузы; Артериальная гипертензия не выше 1 -2 стадии, ИМТ не выше 32; Для больных сахарным диабетом типа 2 глюкоза крови натощак не выше 9 ммоль/л; Для больных гипотиреозом - ТТГ не выше 4,0 нмоль/л

Критерии исключения: Наличие опухолевых образований (в т.ч. миомы матки, фиброзно-кистозной мастопатии); Декомпенсация сахарного диабета или диабет типа 1; Хронический аутоиммунный тиреоидит с признаками гипертиреоза;

В структуре сопутствующих заболеваний обращало на себя внимание наличие артериальной гипертензии, которая наблюдалась у 199 больных (54,8%). Повышение артериального давления встречалось среди пациенток с сопутствующим сахарным диабетом в 67,4%, в группе без эндокринной патологии и с гипотиреозом артериальная гипертензия выявлялась в 42,0% и 52,3% случаев соответственно. Заболевания опорно-двигательного аппарата выявлены у 44,6% всех обследованных, в том часле в 51,6% у больных с гипотиреозом. Заболевания пищеварительной системы наблюдались чаще у пациенток с сопутствующей эндокринной патологией (43,5% во 2 группе и 48,4% в 3 группе, против 35,9% в 1 группе).

При обследовании были выявлены следующие факторы риска развития остеопороза: сопутствующие заболевания органов пищеварения у 43,0% больных, гиподинамия у 45,0%, отягощенная по переломам наследственность у 24,0% женщин. У 48,4% пациенток отмечалось наличие 2 факторов риска, а у 51,6% зарегистрировано наличие 3-х и более факторов риска развития остеопороза. При определении минеральной плотности костной ткани оказалось, что только у 21% больных этот показатель оказался в пределах нормы, у 10% определялся остеопороз и у 69% - остеопения.

Все больные имели 2 и более факторов риска развития атеросклероза и ишемической болезни сердца. Курение и гиподинамия являются факторами развития не только остеопороза, но и сердечно-сосудистых заболеваний. Гиперлипидемия отмечена у 284 больных (78,2%). У женщин без сопутствующей эндокринной патологии гиперлипидемия наблюдалась у 68 (58,1%), при сопутствующем гипотиреозе процент гиперлипидемии возрос до 85,2% (104 больных), а в группе с сопутствующим сахарным диабетом число больных составило уже 90,3% (112 женщин). У значительного числа пациенток 249 (68,5%) среди ближайших родственников были диагностированы сердечно - сосудистые заболевания.

Методы исследования. Для решения поставленных в работе задач помимо общеклинических были включены специальные методы исследования углеводного, липидного, обмена, минерального обмена, гормонов крови ЭхоКГ.

Биохимический анализ крови включал определение общего белка и его фракций, мочевины, креатинина, билирубина, глюкозы, электролитов (К⁺, Са²⁺) холестерина и его фракций (ОХ, Х-ЛПНВ, и Х-ЛПВП), с вычислением атерогенного индекса по формуле: КА= (ОХ +ХЛПНП): Х-ЛПВП. Электролиты, сыворотки (К⁺, Са²⁺) исследовали стандартным методом спектрофотометрии. Концентрацию цитозольного Са²⁺ (в лейкоцитах крови) исследовали методом люминисцентной микроскопии Холестерин сыворотки определяли на аппарате КФК -2МП (Россия). Содержание глюкозы в капиллярной крови исследовали унифицированным глюкозооксидазным методом по окислению ортотолуидина. Гликированный гемоглобин (НвА1с) определяли ионообменным методом с помощью коммерческих тест-наборов «Glyco-chemoglobin HbA1-test» на спектрофотометре DH-7 фирмы «Beckman» США. Исследования гормонов и проводили методами радиоиммунного и иммунохимического анализа. Использовали иммуноферментные анализаторы «Multiscan» (Финляндия), «ELECTRICS» швейцарской фирмы «Hoffman la Roshe», и стандартные коммерческие тест наборы: h PTH-c-k Cis (Франция), КT - Byk-Mallinckrodt (Германия), D₃ - Bahlmann (Швейцария), «FSH, LG, Estradiol EIA COBAS CORE» Hoffman La Roshe» (Швейцария), остеокальцин - Ostk-PR Cis (Франция), ТТГ - «TSH ILMA» - Immunotech (Финляндия), ИРИ - «Ins-Cis (Франция).

Активность общей щелочной фосфатазы (ОЩФ), выражаемую в ЕД/л, определяли на биохимическом анализаторе «Co-BAS-MIRAS» (Швейцария).

В качестве нормативных показателей при анализе результатов лабораторных и функциональных проб использовали стандарты клинических, биохимических и гормональной лабораторий.

Эхокардиографию (ЭхоКГ) выполняли на аппарате SKI-500 («Xonix», Англия) путем М- и секторального сканирования. По общепринятым методикам изучали и оценивали показатели центральной и внутрисердечной гемодинамики: минутный (МО), конечный систолический (КСО) и конечный диастолический (КДО) объемы, фракцию выброса (ФВ), массу миокарда (ММ).

Минеральную плотность костной ткани (МПКТ) исследовали методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на денситометрах DMS «Chellenger» (Франция) Основным параметром, характеризующим МПКТ по данным денситометрического исследования является индекс Т. Для диагностики остеопороза использовали значения, основанные на данных денситометрии и анамнеза: Т-критерий от -1,0 до -2,5 - остеопения; Т-критерий от -2,5 или меньше без предшествующих переломов - остеопороз; Т-критерий от -2,5 или меньше с предшествующими переломами - тяжелый остеопороз.

Для выявления клинических проявлений климакса, его степени тяжести и выраженности нейро-вегетативных, обменно-эндокринных и психо-эмоциональных нарушений использовали расчет менопаузального индекса Куппермана в модификации Е.В. Уваровой - (ММИ).

Методы лечения. В соответствии с поставленными задачами методом рандомизации больные были разделены на группы, получавшие различные виды лечения.

В 1 группу вошли женщины, находящиеся в периоде перименопаузы, не имевшие сопутствующей эндокринной патологии.

2 группу составили женщины, страдавшие сахарным диабетом типа 2, получавшие пероральную сахароснижающую терапию.

3 группа больных составлена из женщин перименопаузального периода, имевших в анамнезе хронический гипотиреоз и получавших терапию Л-тироксином. Все пациентки получали базовую терапию, состоявшую из диеты с достаточным содержание кальция (не менее 1000 мг), курсов лечебной гимнастики и фитопрепараты седативного действия.

Каждая из групп была разделена на подгруппы в соответствии с получаемыми комплексами лечения.

1А, 2А и 3А подгруппы являлись контрольными, получали базовую терапию.

1Б, 2Б и 3Б подгруппы получали комплекс, состоявший из контрастных ванн и интреференционных токов трансцеребрально. Методика проведения контрастных ванн: Температура холодной воды составляла 22 - 24 єС, горячей 38-39 єС, контраст температур - 14-17єС. Соотношение пребывания больных в горячей и холодной воде в течение процедуры составляло 3 и 1 мин, 2 и 2 мин, 1 и 3 минуты соответственно. Количество процедур 10-12. Воздействие интерференционными токами проводили от аппарата «АИТ-КС-50-01» (Россия), позволяющего осуществить интерференцию трех синусоидальных токов при ритмически меняющейся частоте интерференционных токов в диапазоне от 0 до 150 Гц с ощущением легкой вибрации. Для проведения процедуры использовалось электродное устройство (маска) для применения интерференционных токов по методике электросна, представляющее собой 3 пары электродов, вмонтированных в резиновую манжетку. Сила тока дозируют по ощущениям больной, в среднем она составляет 2,5 мА. Процедуры проводили ежедневно, длительность 15 минут. На курс лечения 10-12 процедур.

1В, 2В и 3В подгруппы получали радоновые ванны и ультразвук паравертебрально.

Подгруппы 1В, 2В и 3В получали комплекс, состоявший из радоновых ванн и ультразвука Радоновые ванны температурой 36-37°С, 10-20 минут назначали начиная с концентрации 1,5 кБк/л и постепенно увеличивая концентрацию радона до 3,0 кБк/л. Процедуры проводили 2 дня подряд, третий день - перерыв. На курс - 10-12 ванн. Через 40-60 минут после ванны проводилась ультразвуковая терапия от аппарата «УЗТ-101Ф», частота 880 кГц в импульсном режиме (10 мс) паравертебрально на грудной и шейный отделы позвоночника, интенсивность 0,2-0,4 Вт/см² по 5 минут на поле. Процедуры проводили по лабильной методике, излучатель 4см², контактная среда «Ультрагель», на курс назначали 10-12 процедур ежедневно.

Подгруппы 1Г, 2Г и 3Г получали йодобромные ванны и лазеротерапию. Иодобромные ванны (I -10 мг/л, Br - 25 мг/л) общая минерализация 20 г./л температурой в 37-38°С, по 20 минут, ежедневно, на курс 10-12 процедур. Облучение проекционных зон позвоночной артерии и воротниковой области проводили низкоэнергетическим инфракрасным лазерным излучением (0,89 мкм) от аппарата «Азор-2К». Излучатель устанавливали контактно в проекционную область позвоночных артерий (на уровне 2-го шейного позвонка на 2 см латеральнее от позвоночника). Режим импульсный. Частота следования импульса 10Гц. Импульсная мощность 5,5 Вт. Экспозиция 30-60 сек., ежедневно или через день, 10-12 процедур на курс лечения. Курс лечения во всех группах повторялся через 6 месяцев. Отдаленные результаты оценивали через год после завершения курса лечения.

Методы статистической обработки материала. Статистическую обработку цифровых данных проводили на персональном компьютере IBM PC-Pentium. Применен методом вариационной статистики, с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней величины (м), степени свободы и вероятности (Р). Сравнение средних величин двух выборок (сравниваемых показателей) проводили по t-критерию Стьюдента и методами непараметрической статистики с использованием критерия Манна-Уитни и Вилкоксона. Достоверным считалось различие более 95% (Р<0,05). Выполнялся корреляционный анализ, с вычислением коэффициента корреляции (r), пошаговый дискриминантный анализ. Отклонение от гипотезы независимости оценивалось по критерию кси - квадрат Пирсона. При статистическом анализе использован пакет компьютерных программ Statistica 7.0.

Результаты исследования и их обсуждение. Все пациентки отмечали проявления климактерического синдрома различной степени тяжести. ММИ в группе пациенток без эндокринной патологии составил 41,85+3,23, у больных с сопутствующим сахарным диабетом 54,1+2,7, а у пациенток с тиреоидной патологией соответственно 57,5+4,7, т.е. определялась средняя степень выраженности климактерического синдрома. Различия средних показателей ММИ были достоверны между группой без сопутствующей эндокринной патологии и группами с сахарным диабетом и патологией щитовидной железы. В группе больных без эндокринной патологии легкая степень выраженности климактерического синдрома наблюдалась у 14,6% пациенток, умеренная у (83,3%) больных, тяжелая - у (2,1%). В группе больных сахарным диабетом слабая выраженность симптомов встречалась у 14 человек (11% случаев), умеренная у 95 больных (76,8%), тяжелая у 15 (11,6%) пациентов. В третьей группе больных с сопутствующим гипотиреозом слабая выраженность симптомов климактерического синдрома не встречалась, умеренная и тяжелая составили 105 (86,4%) и 17 (13,6%) соответственно.

Структура симптомов в группах различалась. У больных без эндокринной патологии в большей степени были выражены нейро-вегетативные и психо-эмоциональные проявления климактерического синдрома, метаболические проявления были выражены в меньшей степени. У больных с сопутствующим сахарным диабетом доминировали метаболические и психо-эмоциональные составляющие, при меньшей значимости нейровегетативных расстройств. В группе пациенток с сопутствующей тиреоидной патологией все три составляющие климактерического синдрома были одинаково значимы.

Анализ результатов после курса лечения показал, что комплексное бальнео - физиотерапевтическое лечение уменьшает проявления климактерического синдрома. В 1 группе до лечения количество пациенток с легкими проявлениями было 17 (14,6%) после курса лечения в целом по группе оно возросло до 34 (29,1%). Количество больных со средней степенью уменьшилось с 97 человек (83,3%) до 79 (67,5%) больных. Во 2 группе в подгруппе 2Б, увеличилось число пациенток, с легкими течением синдрома (с 16,7% до 30%) и несколько уменьшилось число больных с тяжелыми проявлениями (с 10% до 6,7%). В подгруппе 2В динамика была более выражена (увеличение числа женщин с легким течением с 6,3% до 31, 3%). Также уменьшилось количество женщин с тяжелым течением климакса (15,6% до лечения и 3,1% после лечения). В подгруппе 2Г до лечения процент женщин с легким течением составил 12,9%, после лечения 25,8%. В тоже время уменьшился процент женщин с тяжелым течением с 12,9% до 6,5% соответственно. В 3 группе среди женщин входящих в подгруппу 3Б, уменьшилось число больных со средней тяжестью климактерического синдрома с 89,7% до 79,3%, у 10,4% пациенток течение климакса после лечения было оценено как легкое, количество пациенток с тяжелым течением не изменилось. В подгруппе 3В уменьшилось число больных с тяжелыми проявлениями климакса (16,2% до и 9,7% после), и среднетяжелыми проявлениями (83,8% до 74,1% после), у 16.2% климакс принял легкое течение. В подгруппе 3Г количество женщин с тяжелыми проявлениями климакса снизилось с 15,6% до 6,5%, со среднетяжелыми с 84,4% до 72,9%, количество женщин с легким течением после лечения составило 18,8%, при отсутствии таковых до курса лечения. ММИ достоверно уменьшался в 1 группе примерно в равной степени вне зависимости от используемого комплекса. Во 2 и 3 группах достоверные изменения получены в подгруппах получавших радоновые ванны и ультразвук (20,8% и 15,4%) йодобромные ванны и лазеротерапию (24,4% и 16,1%).

У больных без эндокринной патологии улучшение происходило за счет нейровегетативных и психоэмоциональных составляющих при отсутствии видимого влияния на метаболические параметры, тогда как у больных с сахарным диабетом влияние комплексов происходило в большей степени на психоэмоциональные и метаболические компоненты. В группе больных гипотиреозом комплексная терапия влияла на все составляющие климактерического синдрома, но в большей степени на психоэмоциональный компонент.

В группе 1 определялось достоверное увеличение уровня глюкозы крови, и ТТГ значения которых, тем не менее, не выходили за рамки нормальных показателей, и значительное повышение атерогенного индекса, а также уровня ИРИ. Это может быть связано с наличием значительного числа женщин с избыточной массой тела, формирующейся гиперинсулинемией и нарушением толерантности к глюкозе.

У больных сахарным диабетом отличия от 1 группы прежде всего, и в наибольшей степени относились к показателям углеводного обмена (уровень в крови глюкозы и НвА1с) и концентрации ИРИ в плазме крови (Р<0,02), достоверно превышали не только нормальные показатели, но и те же показатели в группе без эндокринной патологии. Также достоверными были различия по индексу массы тела, величине атерогенного индекса, содержанию в крови иона К⁺ и активности в крови общей щелочной фосфатазы. В 3 группе глюкоза крови, гликированный гемоглобин, ИРИ, атерогенный индекс не обличались существенно от таковых в группе 1. Следует отметить, что в данной группе определялся наиболее высокий уровень ТТГ, что свидетельствовало о недостаточной коррекции у ряда больных гипотиреоза.

Во всех группах определялось повышение уровня ФСГ и снижение уровня эстрадиола типичное для перименопаузального периода.

Динамика биохимических и гормональных показателей представлена в таблицах 1, 2, 3. В результате проведенного лечения у больных 1 группы наблюдалось снижение уровня натощаковой глюкозы крови, АИ и ИРИ во всех основных группах, что, по-видимому, было связано с некоторым снижениям веса. Во 2 группе помимо уровней глюкозы крови, ИРИ, АИ наблюдалось и снижение уровня гликированного гемоглобина, что свидетельствовало об улучшении компенсации диабета, а также уменьшения инсулинорезистентности, что, по-видимому, связано с уменьшением веса. В 3 группе достоверно уменьшился АИ во всех лечебных группах и достоверно снизился ТТГ в контрольной группе и группах 3В и 3Г.

Уровень ФСГ достоверно снизился только в группах 1Г и 2Г и 3Г, тогда как уровень эстрадиола существенно не изменился ни в одной из групп. В контрольных группах существенной динамики изученных показателей не наблюдалось за исключением ТТГ в группе 3А, где нескольким больным была увеличена доза Л-тироксина. Снижение уровня ионизированного кальция по сравнению с нормой (1,24+0,03 нмоль/л) было недостоверно в группе больных без эндокринной патологии (1,19+0,04) и достоверно в группе 2 (1,18+0,03, Р<0,05) и группе 3(1,16+0,03, Р<0,05). Активный метаболит витамина Д - кальцитриол плазмы (норма 30,9+1,15 нг/мл) был снижен во всех группах (1 группа - 25,1+2,23 Р<0,05;, 2 группа -23,8+2,05, Р<0,05; 3 группа - 20,7+3,05, Р<0,05), наиболее низкий уровень обмечался у больных с гипотиреозом. Уровень паратиреоидного гормона (норма 38,1+2,9 пмоль/л) достоверно отличался от нормального у больных 3 группы (42,8+5,6 Р<0,05).

Таблица 1. Динамика биохимических и гормональных показателей под влиянием комплексного лечения группе 1 (без эндокринной патологии)

* достоверность различия показателя до и после лечения Р<0,05

Таблица 2. Динамика биохимических и гормональных показателей под влиянием комплексного лечения в группе 2 (с сахарным диабетом типа 2)

достоверность различия показателя до и после лечения Р<0,05

Таблица 3. Динамика биохимических и гормональных показателей под влиянием комплексного лечения в группе 3 (с гипотиреозом)

* достоверность различия показателя до и после лечения Р<0,05

Остеокальцин сыворотки (норма 6,2+2,2 нг/мл) достоверно был повышен у всех больных, (1 группа - 8,8+3,7 Р<0,05; 2 группа - 9,6+2,85 Р<0,05; 3 группа 11,8+0,75 Р<0,05) в большей степени у пациенток третьей группы. Общая щелочная фосфатаза достоверно отличалась от нормы (75,8+5,12Ед/л) у больных сахарным диабетом (105,3+3,8 Р<0,05 и гипотиреозом (110,5+5,1 Р<0,05). Полученные данные свидетельствовали о дисбалансе в системе костного метаболизма в сторону преобладания процессов остеолизиса над процессами остеосинтеза.

По данным денситометрии индекс Т (норма 0,69+0,02 ед) свидетельствовал о наличии остеопении у пациенток обследованных групп, причем остеопения была более выражена у пациенток при наличии гипотиреоза (1 группа -1,4+0,05 Р<0,05; 2 группа -1,1+0,07 Р<0,05; 3 группа -2,45+0,04 Р<0,05).

Динамика показателей костного метаболизма в группах была следующей. У больных 1 группы (таблицы 1,2,3) достоверное увеличение йонизированного кальция наблюдалось в подгруппах, получавших контрастные ванны и тренсцеребральную электротерапию и радоновые ванны и ультразвук (на 18,1% и 11,3% соответственно). Во 2 и 3 группах йонизированный кальций увеличивался у больных получавших радоновые ванны и ультразвук (на 12,9% и 19,3%) и йодобромные ванны и лазеротерапию (на 9,6% и 32,4%). Паратиреоидный гормон достоверно снизился у больных 3 группы получавших радоновые ванны и ультразвук и йодобромные ванны и лазеротерапию (на 14,9% и 13,4% соответственно). Уровень кальцитриола достоверно повысился у больных 1 группы при всех изучаемых лечебных программах, у больных 2 и 3 группы достоверное повышение этого показателя наблюдалось при назначении комплексов, состоявших из радоновых ванн и ультразвука и йодобромных ванн и лазеротерапии. Аналогичные изменения выявлены со стороны остеокальцина и щелочной фосфатазы. Различия наблюдались в 1 группе, где ОЩФ не изменялась. Индекс Т - интегральный показатель состояния костного метаболизма достоверно не изменялся ни в одной из лечебных групп, что свидетельствует о приостановке потери костной массы.

Во всех контрольных подгруппах наблюдалось прогрессирование остеопении, некоторое ухудшение показателей костного метаболизма и дальнейшая потеря костной массы.

Наличие артериальной гипертензии установлено у 54,8% больных. Систолическое давление было достоверно повышено относительно нормы (117,6+9,2 мм рт. ст.) во всех группах больных и составило у больных без эндокринной патологии 149,9+10,8 мм рт. ст. (Р<0,05), у больных сахарным диабетом 155,4+8,7 мм рт. ст. (Р<0,05) и у больных с гипотиреозом 153,1+10,2 мм рт. ст. (Р<0,05). Диастолическое давление также было достоверно выше нормальных показателей (66,3+4,18 мм рт. ст.) во всех группах, при этом у пациенток без эндокринной патологии его увеличение было выражено в меньшей степени (85,7+6,2 мм рт. ст.), чем у больных с сахарным диабетом (98,7+7,1 мм рт. ст.) и гипотиреозом (92,2+8,1 мм рт. ст.). Для обследованных больных была характерна склонность к тахикардии, что проявлялось в увеличении числа сердечных сокращений относительно нормы (68,2+4,2 уд. в мин) и составило 79,7+3,25 уд. в мин. у больных с климактерическим синдромом без эндокринной патологии, 75,1+5,5. у больных сахарным диабетом и 80,0+6,6 уд. в мин. у больных с гипотиреозом.

При эхокардиографическом исследовании зарегистрировано увеличение относительного минутного объема (норма 4.6±0.31 л/мин), который был достоверно выше во всех группах: в первой группе -5.22±0.21 л/мин; во второй группе - 6.14±0.41 л/мин; в третьей группе - 5,75+0,23 л/мин. Обращает на себя внимание, что минутный объем был в большей степени увеличен у больных с сопутствующей эндокринной патологией. Фракция выброса оказалась ниже, чем в группе здоровых и составила в первой группе 66.19±2.22%, во второй 57.06±4.72%, в третьей 62,1+2,95%, что достоверно ниже, чем в группе здоровых (70.26 ± 1.98%). Конечный систолический и диастолический объемы также отличались. Так КСО составил в первой группе 39.21±4.13 мл, во второй - 52.72±6.36 мл, в третьей - 42,68+2,9 мл, в группе здоровых - 32.72 ± 2.25 мл. Аналогичные изменения касались конечного диастолического объема, значения которого составили для первой группы 123.43±5.4 мл, для второй - 149.32±7.34 мл, для третьей - 142,68+2,9 мл. У больных обследованных групп наблюдалось увеличение массы миокарда левого желудочка по сравнению с группой здоровых (124.82±4.61 г.), которое в первой группе составило 141.42 ± 8.8 г., во второй -157.18 ± 7.4 г., в третьей - 154,71+5,91 г.

Оценка динамики параметров эхокардиогрфии (таблица 4) у больных без эндокринной патологии показала, что МО снизился в данной группе под влиянием комплекса 1Г (на 10,9%), и 1В (на 8,23%) В подгруппе 1Б существенного влияния на этот параметр не выявлено. Во всех лечебных подгруппах наблюдалось повышение фракции выброса, которое составило 24,6% в подгруппе 1Б, 22,8% в подгруппе, 1Г, и наименьшая динамика в подгруппе 1В (20,2%). КСО уменьшился в большей степени при использовании комплекса 1Г (36,8%) и в меньшей степени при использовании комплекса 1Б (27,9%). Комплекс с радоновыми ваннами на этот показатель повлиял не достоверно. Уменьшение КДО наблюдалось во всех лечебных подгруппах, однако достоверно снижалось у больных получавших комплекс 1Г (22,3%) и 1Б (12,9%). Аналогично снижалась ММ в подгруппе 1Б на 6,4%, в подгруппе 1Г на 12,0%.

Анализ динамики артериального давления и частоты сердечных сокращений показал, что в группе достоверное снижение систолического артериального давления было получено примерно в равной степени у больных, получавших комплексы 1Б (12,9%) и 1Г (13,9%), тогда как в подгруппе, получавшей комплекс 1В снижение на 9,7% оказалось статистически недостоверным. Диастолическое АД уменьшалось во всех подгруппах, получавших лечебные комплексы, снижение этого показателя было достоверно и сопоставимо. При назначении комплекса 1Б - 17,6%, 1В - 14,1%, 1Г - 14,2%. На частоту сердечных сокращений в этой группе больше влиял комплекс 1Б - 18,4%, эффективность остальных двух комплексов оказалась более низкой, однако также достоверной (1В - 10,0%, 1Г - 15,3%).

В группе больных с сахарным диабетом достоверное снижение получено по таким параметрам как МО, ФВ% КСО, КДО. По влиянию на такой показатель как МО наиболее эффективным оказался комплекс 2Б (17,2%). Примерно равными по влиянию оказались результаты в подгруппах 2В (10,8%) и 2Г (10,6%). На фракцию выброса все комплексы влияли примерно в равной степени: 2Б - 19,8%, 2В - 12,6,6%, 2Г - 18,0%.

По воздействию на КСО комплексы распределялись следующим образом: наиболее эффективным был комплекс 2Г (43,6%), менее эффективными оказался комплексы 2В (25,3%) и 2Б (21,3%). КДО снижался аналогично и составил в группе 2Г 17,4%, в группе 2В - 14,7% и в группе 2Б - 8,2%. ММ достоверно в этой группе не изменялась.

В группе с сахарным диабетом достоверное снижение систолического АД наблюдалось в равной степени во всех подгруппах: (в подгруппе 2Б - 8,8%, 2В - 9,1% и 2Г - 7,9%. Снижение диастолического давления наблюдалось в равной степени в подгруппе 2Б (25,5%) и 2Г (24%), и в меньшей степени в подгруппе 2В. (20,1%). Наблюдавшееся снижение ЧСС было статистически недостоверным.

У больных с гипотиреозом (группа 3) под влиянием комплексного лечения достоверно уменьшился МО (на 7,32%) в подгруппе 3В, в подгруппе 3Г на 5,7%. Фракция выброса достоверно возрастала по влиянием этих комплексов (на 23,6% и 22,6% соответственно). КСО уменьшался во всех подгруппах получавших лечебные комплексы, при этом по влиянию на этот показатель наиболее эффективным оказался комплекс в подгруппе 3В 15,6%), в меньшей степени 3Г (13,7%), в подгруппе 3Б динамика КСО оказалось недостоверной. Положительное действие на КДО наблюдалось только в подгруппах 3Г (17,0%) и 3В (снижение на 8,4%). Как и у больных диабетом у больных с гипотиреозом не было найдено существенной динамики ММ под влиянием проводившихся курсов лечения. В группе с гипотиреозом нами отмечено достоверное процентное снижение только диастолического артериального давления у больных получавших, комплекс 3В (11,8%) и 3Г (17,3%). Снижение ЧСС было недостоверным. В контрольных группах положительной динамики не наблюдалось.

Оценка эффективности лечения проводилась по комплексу показателей, включающих субъективную оценку больным состояния так и результатов лабораторных и функциональных исследований после второго курса лечения. В соответствии с принятыми подходами выделялось три категории оценки: улучшение, без динамики, ухудшение. Улучшение проявлялось в уменьшении проявлений климактерического синдрома по данным ММИ, отсутствии прогрессирования в потере костной массы, положительной динамики САД ДАД и ЧСС, показателей углеводного и липидного обмена, гормональных показателей, положительной динамикой ЭхоКГ.

В группы больных закончивших лечение без динамики были отнесены больные, не отмечавшие улучшения качества жизни, уменьшения проявлений климактерического синдрома по данным ММИ при лабораторном и/ или функциональном обследовании которых положительной динамики показателей выявлено не было, а также больные, не отмечавшие заметного субъективного улучшения, подтверждавшегося результатами обследования.

Рисунок 1. Эффективность лечения

К отрицательным результатам относили отсутствие положительной субъективной динамики, больных, заявивших об усилении симптомов, сопровождавшимся ухудшением биохимических и инструментальных показателей.

При оценке эффективности повторных курсов лечения с использованием различных комплексов нами было проведено сравнение как по группам, имевшим различную сопутствующую эндокринную патологию, так и сравнение влияния различных комплексов внутри каждой из групп.

При оценке общей эффективности используемых комплексов (рисунок 1) оказалось, что при использовании комплекса состоящего из контрастных ванн и интерференцтерапии эффективность у больных без эндокринной патологии составила 78%, у больных с сопутствующим сахарным диабетом - 63%, а у больных с гипотиреозом - 68%. Следует отметить, что в группах больных с сопутствующей патологией наблюдался наибольший процент больных закончивших лечение без существенной динамики (18% - при сахарном диабете, 21% при гипотиреозе) и с ухудшением (19% при диабете и 16% при гипотиреозе.

Комплекс, состоявший из радоновых ванн и ультразвука оказался эффективным у 64% больных без эндокринной патологии, у 81% пациенток с сахарным диабетом и 84% больных гипотиреозом. При этом использование данного комплекса у 15% больных без сопутствующей патологии не приводило к объективному улучшению состояния, а у 21% пациенток наблюдалось некоторое ухудшение состояния. В группах, с сопутствующей эндокринной патологией, количество больных, закончивших...