Главная Коллекция "Revolution" Медицина Хирургическое лечение язвенной болезни и постгастрорезекционных осложнений (клинико-экспериментальное исследование)

Хирургическое лечение язвенной болезни и постгастрорезекционных осложнений (клинико-экспериментальное исследование)

Показания к резекции желудка при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Усовершенствование технических приемов формирования трубчатой культи желудка. Разработка анастомозов в вариантах восстановления гастроинтестинальной непрерывности.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык русский
Дата добавления 29.12.2017
Размер файла 83,0 K
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хирургическое лечение язвенной болезни и постгастрорезекционных осложнений (клинико-экспериментальное исследование)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика диссертации

Актуальность темы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (М.И. Кузин, 2001; Ю.М. Панцырев, 2003; А.И. Чернооков, 2006). Несмотря на применение современных противоязвенных препаратов, количество больных с осложненным течением язвенной болезни не снижается (В.В. Сумин, 1997; А.С. Ермолов, 2008; Ю.М. Панцырев, 2008); язвы рецидивируют у 60-90% пациентов, у 60% больных язвенная болезнь осложняется стенозированием, перфорацией и кровотечением (В.М. Тимербулатов, 2003; Г.В. Пахомова, 2008; В.В. Рыбачиков, 2008), что требует выполнения оперативного пособия, в том числе по неотложным показаниям. В этой связи остро встает вопрос выбора метода операции (Ю.В. Майорова, 1996; Л.Ф. Тверитнева, 2008).

Не умаляя достоинств ваготомии, операцией выбора при осложненной язвенной болезни желудка и ДПК большинство хирургов считают резекцию желудка (А.С. Ермолов, 2006; В.К. Гостищев, 2007; М.А. Евсеев, 2008). Среди причин неудовлетворительных результатов остаются несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки (Н.А. Никитин, 2005; В.В. Плечев, 2008; Г.Д. Одишелашвили, 2008), а также осложнения со стороны желудочно-кишечного анастомоза (А.А. Ибатуллин, 2002; С.С. Исмоилов, 2002; Кудба, 2006). Постгастрорезекционные синдромы развиваются у 10-85,9% больных (В.Н. Репин, 1998; Т.Т. Сабиров, 2000; З.Т. Ширинов, 2005). Развитие постгастрорезекционных осложнений находится в прямой зависимости от способа резекции желудка и метода формирования желудочно-кишечного анастомоза, восстановления желудочно-кишечной непрерывности и морфогенеза регенерации соустий (Н.М. Хорошилов, 1995; А.П. Швальб, 2005). Одним из важнейших факторов в развитии постгастрорезекционных синдромов является дуоденогастральный рефлюкс вследствие утраты привратника после традиционных резекции желудка (Д.Ю. Воронов, 2004; И.П. Чумбуридзе, 2004; Correa P., 1995), приводящий к рецидиву язвы анастомоза и отводящей кишки, полипозу культи желудка и развитию рака культи желудка (В.П. Петров, 1984; А.В. Федоров, 1992; Т.Г. Чернова, 1995; Ю.А. Нестеренко, 1995; Fergusson G.H., 1990). Демпинг-синдром, как проявление функциональной неполноценности соустий и потери резервуарной функции культи желудка, а также в силу конструктивных особенностей выполнения резекции желудка развивается у 20-70% пациентов, у 3-5% протекает с особой тяжестью, приводя к инвалидизации и снижению качества жизни (В.А. Кузнецов, 1993). Пептические язвы после резекции желудка выявляются у 0,2-13,5% (Я.М. Вахрушев, 1998; Rieu P.N., 1994), часто осложняются пенетрациями и кровотечениями (В.А. Овчинников, 2002). Реконструктивные операции при постгастрорезекционных синдромах отличаются технической сложностью, отсутствие систематизированных литературных данных затрудняет выбор метода хирургической коррекции (Г.Р. Аскерханов, 1998; В.Н. Репин, 1998; В.А. Овчинников, 2002; В.В. Плечев, В.М. Тимербулатов, 2008). Летальность при повторных и реконструктивных операциях достигает 9,5-10,9% (Г.Р. Аскерханов, 1998; В.А. Овчинников, 2002).

Внедрение более выгодных в функциональном отношении вариантов операции, включающих элементы пластики, сохраняющих или моделирующих замыкательные привратникоподобные механизмы, создают благоприятные условия для снижения частоты ранних осложнений резекции желудка, предупреждения постгастрорезекционных синдромов и возможность их адекватной хирургической коррекции.

Цель исследования - улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и различными постгастрорезекционными осложнениями путем оптимизации хирургической тактики и совершенствования оперативной техники.

Задачи исследования

Изучить в эксперименте и клинике состояние локального интрамурального кровотока и моторной активности в отделах трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной резекции желудка; проанализировать изменения параметров локальной гемодинамики желудочно-кишечных анастомозов в зависимости от способа кишечного шва и при моделировании регионарной ишемии.

Обосновать показания к резекции желудка при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки; усовершенствовать технические приемы формирования трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной резекции; разработать пилорусмоделирующие желудочно-кишечные анастомозы в различных вариантах восстановления гастроинтестинальной непрерывности.

Изучить клинико-эндоскопические формы и разработать классификацию острых постгастрорезекционных анастомозитов; исследовать характер ранних нарушений моторно-эвакуаторной функции резецированного желудка в зависимости от метода операции и способа формирования желудочно-кишечного анастомоза.

Исследовать в отдаленном периоде функциональное состояние культи желудка и желудочно-кишечных анастомозов после первичной резекции в зависимости от метода операции и способа формирования желудочно-кишечного анастомоза.

Обосновать возможность применения трубчатой резекции желудка при изолированных (демпинг-синдром, пептическая язва анастомоза, синдром приводящей петли) и сочетанных органических и функциональных постгастрорезекционных осложнениях, требующих хирургической коррекции.

Научная новизна

Впервые в экспериментальных и клинических исследованиях с позиций изменения состояния локального интрамурального кровотока и моторной активности резецированного желудка в сравнительном аспекте продемонстрированы преимущества трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной операции. Установлена зависимость состояния локальной гемодинамики желудочно-кишечных анастомозов от способа их формирования различными видами кишечного шва и доказаны преимущества усовершенствованного однорядного серо-серозномышечноподслизистого шва (патент РФ №2180531). Детализированы показания к выполнению резекции желудка при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на основании выявленных интраоперационно гемомотородинамических параметров пилороантрального отдела желудка (патент РФ №2261043); уточнены показания к антирефлюксным операциям на кардии (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение №2005114123). Разработаны способы формирования трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной резекции; способы формирования желудочно-кишечного анастомоза однорядным серо-серозномышечноподслизистым швом в различных вариантах восстановления гастроинтестинальной непрерывности. На основании комплексного изучения функционального состояния однорядных желудочно-кишечных анастомозов доказаны их пилорусмоделирующие свойства. Разработаны способы формирования кишечных культей, способ профилактики несостоятельности кишечных культей при первичной и реконструктивной резекции желудка (патент РФ №2198601). Предложены клинико-эндоскопическая классификация и способ лечения острых постгастрорезекционных анастомозитов. На основании изучения гемомотородинамических параметров культи желудка, желудочно-кишечного анастомоза и отводящей кишки в отдаленном послеоперационном периоде разработан способ диагностики хронического постгастрорезекционного анастомозита (патент РФ №2230484) и выявлены критерии функциональной неполноценности желудочно-кишечного анастомоза. Доказана возможность формирования трубчатой культи желудка при реконструктивной операции и преимущества ее в хирургической коррекции изолированных и сочетанных постгастрорезекционных осложнений.

Практическая значимость

Формирование трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной резекции сохраняет адекватный внутристеночный кровоток и моторную активность в дистальном ее отделе, что создает условия для восстанавления гастродуоденальной непрерывности прямым или терминолатеральным анастомозом. Комплекс интраоперационных мероприятий по прогнозированию эффективности ваготомии позволяет оптимизировать хирургическую тактику при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом. Разработанный усовершенствованный однорядный серо-серозномышечноподслизистый кишечный шов в вариантах пилорусмоделирующих желудочно-кишечных анастомозов при первичной трубчатой резекции желудка снижает частоту ранних послеоперационных осложнений и улучшает отдаленные результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Технические особенности формирования кишечных культей позволяют снизить частоту несостоятельности швов при первичной и реконструктивной резекции желудка. Клинико-эндоскопическая классификация острых постгастрорезекционных анастомозитов позволяет прогнозировать течение ранного послеоперационного периода и оптимизировать хирургическую тактику. Выявленные критерии функциональной неполноценности желудочно-кишечных анастомозов и способ диагностики хронического постгастрорезекционного анастомозита у больных без нарушения эвакуаторной функции культи желудка позволяют разработать комплекс мероприятий по снижению частоты поздних постгастрорезекционных осложнений. Реконструктивная трубчатая резекция желудка улучшает результаты хирургической коррекции изолированных и сочетанных органических и функциональных постгастрорезекционных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Трубчатая культя желудка при первичной и реконструктивной резекции; усовершенствованный однорядный серо-серозномышечноподслизистый кишечный шов при желудочно-кишечном анастомозировании, с позиций сохранения адекватного интрамурального кровотока и моторной активности являются функционально выгодными по отношению к другим способам резекции желудка и вариантам формирования желудочно-кишечного анастомоза.

2. Формируемые усовершенствованным однорядным серо-серозномышечноподслизистым кишечным швом желудочно-кишечные анастомозы при трубчатой резекции желудка являются функционально-активными пилорусмоделирующими структурными образованиями.

3. Завершение трубчатой резекции желудка восстановлением гастроинтестинальной непрерывности однорядными пилорусмоделирующими анастомозами улучшает ранние и отдаленные результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. При необходимости хирургической коррекции тяжелых изолированных и сочетанных органических и функциональных постгастрорезекционных осложнений целесообразно выполнение реконструктивной трубчатой резекции желудка.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертации используются в работе хирургического отделения ГКБ №2 и хирургического отделения ГКБ №8 (клиника кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения №1 МУЗ МСЧ «Ижмаш» (клиника кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения I РКБ (клиника кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения МСЧ №3 (клиника кафедры хирургических болезней ФПК и ПП ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения ЗАО МСЧ «Нефтяник» г. Тюмень (клиника кафедры хирургических болезней ФПК и ПП ГОУ ВПО ТюмГМА); в учебном процессе со студентами, слушателями клинической интернатуры и ординатуры; слушателями ФПК и ПП ГОУ ВПО ИГМА.

Апробация работы

Результаты исследования, выводы и практические рекомендации представлены: на заседании Ассоциации хирургов Удмуртской республики в 2000, 2004, 2005 гг.; на межрегиональной научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии», Ижевск, 1998 г.; на IX Всероссийском съезде хирургов, Волгоград, 2000 г.; на XVIII Всероссийской научной конференции с Международным участием «Физиология и патология пищеварения», Геленджик, 2002 г.; на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки», Саратов, 2003 г.; на V съезде Научного общества гастроэнтерологов России, XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, Москва, 2005 г.; на 7-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2005»; Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической неделе, Москва, 2006 г.; на научной конференции с международным участием «Инновационные медицинские технологии», Москва, 2009 г.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 47 печатных работ; 4 учебно-методических пособия; 3 информационных письма для хирургов УР. Получено 4 патента на изобретение, 1 - положительное решение о выдаче патента на изобретение, 6 рационализаторских предложений.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Общий объем работы - 270 страниц машинописного текста. Цифровые данные представлены в 63 таблицах; в 36 рентгенограммах, пульсомоторограммах и рисунках, сопровождающих текст. Библиографический указатель включает 211 отечественных и 157 зарубежных источников.

Содержание диссертационного исследования

резекция желудок язвенный анастомоз

Клиническая характеристика больных, методы исследования и способы хирургического лечения язвенной болезни

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе хирургических отделений МУЗ 2-я ГКБ, МУЗ 8-я ГКБ, МУЗ МСЧ «Ижмаш». Для выполнения поставленной цели и задач исследования обследовано и оперировано 198 больных с осложненным течением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Статистическая совокупность сформирована при сплошном наблюдении в период с 1999 по 2008 гг. За указанный период в клинике госпитальной хирургии ГОУ ВПО ИГМА по поводу осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в плановом порядке и по неотложным показаниям оперировано 147 больных с выполнением паллиативных операций (58 больных) и применением органосохраняющих операций и новых органосберегающих хирургических технологий:

- стволовая поддиафрагмальная ваготомия с расширяющей пилоропластикой (по Гейнеке-Микуличу; Джадду; Танака) - 16 пациентов;

- комбинированная желудочная ваготомия (по Тейлору и модифицированная нами) - 24 больных;

- селективная проксимальная ваготомия (изолированно и с пилоропластикой) - 17 пациентов;

- радикальная дуоденопластика, в том числе выполняемая из минилапаротомного доступа - 28 больных.

Не умаляя достоинств органосохраняющих операций и применяя их в плановом порядке и в ургентной хирургии ЯБ ДПК, основным направлением оперативного лечения язвенной болезни в клинике остается совершенствование хирургических технологий при выполнении резецирующих желудок операций.

В сравнительном анализе результатов резекций желудка нами представлена основная группа (69 больных) с осложненным течением язвенной болезни желудка и ДПК, которым трубчатая резекция желудка завершена формированием однорядного пилорусмоделирующего желудочно-кишечного анастомоза серо-серозномышечноподслизистым швом (Патент РФ на изобретение №2180531 «Способ наложения кишечных швов», зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РФ г. Москва от 20.03.2002).

В группах сравнения проанализированы результаты хирургического лечения 129 пациентов, оперированных с завершением трубчатой резекции желудка традиционным двухрядным желудочно-кишечным анастомозом (60 больных); резекции желудка по Бильрот-2 (48 больных) и пациенты, оперированные по способу Ру (21 больной).

В анализируемых группах большинство больных (137; 69,2%) составили пациенты с локализацией язвенной болезни в ДПК. Возраст пациентов варьировал от 21 до 78 лет. Согласно распределению больных по ВОЗ, 2 пациента (1,0%) - находились в юношеском возрасте (21 год); 156 (78,8%) - в зрелом возрасте (от 22 до 59 лет); 28 (14,1%) - были пожилыми (от 60 до 75 лет); 12 (6,0%) находились в возрасте 75 лет и старше. Среди пациентов с осложненной язвенной болезнью желудка и ДПК преобладали мужчины -181 (91,4%). В основной группе и группах сравнения больные трудоспособного возраста составили большинство; в пожилом возрасте преобладали пациенты в группе после резекции желудка по способу Ру. Статистически значимых различий в сравниваемых группах не выявлено (р>0,05).

До операции среднетяжелое и тяжелое клиническое течение заболевания (в соответствии с классификацией А.Ф. Черноусова, 1996) отмечено у 174 (87,9%) пациентов. Хроническое течение язвенной болезни в наших наблюдениях привело к формированию нескольких осложнений одновременно: сочетание двух осложнений язвенной болезни у 95 (47,9%) больных; трех осложнений - у 37 (18,7%) больных. Различий по длительности заболевания в группах не выявлено (ч=3,06; p=0,54). Все пациенты оперированы по абсолютным и условно абсолютным показаниям (Черноусов А.Ф., 1996; Кузин М.И., 2001).

Таблица 1. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки*, обусловившие показания к хирургическому лечению (n=198).

Группы

больных

Осложнения

Основная группа

(n=69)

Группа сравнения

Трубчатая резекция желудка (n=60)

Резекция желудка по Бильрот-2 (n=48)

Резекция желудка по способу Ру (n=21)

Перфорация язвы

1

1,4±1,2%

1

1,6±1,3%

1

2,1±1,4%

-

Кровотечение

24

34,7±5,1%

28

46,6±5,4%

13

27,1±4,9%

9

42,8±6,0%

Стеноз суб- и декомпенсированный

31

44,9±5,6%

29

48,3±2,9%

19

39,5±5,7%

11

52,3±7,0%

Каллезные и пенетрирующие язвы

28

40,6±5,4%

21

35,0±5,3%

16

33,3±5,3%

11

52,3±7,0%

Гигантская язва с угрозой кровотечения и (или) перфорации

13

18,8±4,0%

14

23,3±4,5%

3

6,3±2,5%

7

33,3±5,7%

* - с учетом наличия нескольких осложнений у одного пациента одновременно

По поводу язвенного кровотечения оперировано 74 (37,3%) больных. По степени кровопотери (А.И. Горбашко, 1974) распределение больных было следующим: I - легкая степень - у 23 (31,1%); II - средняя степень - у 36 (48,6%); III - тяжелая степень - у 15 (20,3%). Экстренные резекции желудка по поводу профузного, продолжающегося и рецидивного кровотечения в условиях хирургического стационара выполнены 39 (52,7%) больным; срочные операции - 18 (24,3%). Пациенты с остановившимся кровотечением оперированы без выписки из хирургического стационара в плановом порядке.

Стеноз пилоробульбарного отдела в стадии суб - и декомпенсации диагностирован у 90 (45,5%) больных язвенной болезнью и сочетался с пенетрирующей и каллезной язвой; после ушивания перфоративной язвы ДПК в анамнезе; кровотечением.

Пенетрация язвы желудка или ДПК, а также каллезная язва изолированно или в сочетании осложнений ЯБ встретилась у 79 (39,9%) больных. Пенетрации были подвержены преимущественно язвенные поражения «гигантских» и больших размеров. Наиболее часто пенетрация желудочной локализации язвы наблюдалась в поджелудочную железу; при дуоденальной локализации язвенного дефекта - в поджелудочную железу, гепатодуоденальную связку и билиарный тракт; левую долю печени; желчный пузырь; а также наблюдалось сочетанное поражение нескольких органов одновременно.

При плановом дооперационном обследовании пациентов с язвенной болезнью и формулировании показаний к операции, дуоденогастральный рефлюкс при ФГДС и рентгеноконтрастном исследовании нами диагностирован у 44 (22,2%) больных. Степень дуоденогастрального рефлюкса была определена по классификации Б.И. Пеева (1981); послеоперационный рефлюкс и рефлюкс-гастрит классифицирован по В.П. Петрову. Хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП), сопутствующее язвенной болезни желудка и ДПК мы обнаружили у 24 (12,1%) больных при плановом обследовании и у 28 (14,1%) интраоперационно. В соответствии с предложенными вариантами ХНДП (Ю.А. Нестренко, 1990), преобладали функциональные нарушения дуоденальной проходимости; в числе механических - дистальный перидуоденит, проксимальный периеюнит, высокая фиксация дуодено-еюнального перехода. Артериомезентериальная компрессия ДПК в наших наблюдениях отсутствовала.

С учетом локализации язвенной болезни, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, технических условий и срочности выполнения оперативного лечения, в основной группе пациентов трубчатая резекция желудка завершена следующими способами восстановления желудочно-кишечной непрерывности (таблица 2).

Таблица 2. Распределение больных основной группы по вариантам формирования пилорусмоделирующего анастомоза (n=69)

Вариант анастомоза

Локализация

Вариант пилорусмоделирующего анастомоза

ТТГДА

(n=23)

ТТГДА с клапаном на передней стенке (n=8)

ТЛГДА

(n=12)

ТЛГЕА

(n=26)

ЯБЖ

17

-

-

7

ЯБ ДПК

6

8

12

19

При язвенной болезни желудка большинству пациентов (70,8%) восстановлена гастродуоденальная непрерывность однорядным пилорусмоделирующим конце-концевым ГДА. Субкомпенсированная ХНДП механической природы, выявленная у 7 (29,1%) больных потребовала в сочетании с операцией Стронга выключения из пассажа ДПК.

При осложненной язвенной болезни ДПК гастродуоденальная непрерывность восстановлена у 26 (57,7%) больных: конце-концевым пилорусмоделирующим ГДА - 8,7%; терминолатеральным ГДА - 17,4%; конце-концевым пилорусмоделирующим ГДА с формированием клапана на передней стенке анастомоза - 11,6%.

В группе сравнения в зависимости от способа резекции желудка и варианта анастомозирования оперированные пациенты представлены следующим образом: из 38 больных с локализацией язвенной болезни в желудке, 22 (57,9%) выполнена трубчатая резекция желудка с двухрядным термино-терминальным ГДА; остальные пациенты оперированы по Бильрот-2. При локализации язвенной болезни в ДПК, 17 (18,7%) больным трубчатая резекция желудка завершена формированием двухрядного термино-латерального ГДА; 21 (23,0%) - выполнена трубчатая резекция желудка с двухрядным гастроеюнальным анастомозом на короткой или предельно короткой петле; 32 (35,2%) произведена резекция желудка по Бильрот-2. Первичная резекция желудка по способу Ру произведена по поводу осложненной дуоденальной язвы. Анализируемые группы больных с первичными резекциями желудка, выполненными по поводу осложненного течения язвенной болезни желудка и ДПК, сопоставимы по полу и возрасту; локализации язвенной болезни; тяжести клинического течения и формированию осложнений (ч=3,06; p=0,547).

Клиническая характеристика больных, методы исследования и способы хирургического лечения постгастрорезекционных осложнений

Для реализации цели и задач исследования обследовано и оперировано 75 больных с различными постгастрорезекционными синдромами. Статистическая совокупность была сформирована при сплошном наблюдении в период с 1989 по 2008 гг. При оценке постгастрорезекционных синдромов придерживались классификации болезней оперированного желудка Г.Р. Аскерханова (1998). Основную группу составили 40 больных, которым в качестве метода хирургической коррекции ПГРС произведена реконструктивная трубчатая резекция желудка. Для повышения эффективности операции в основной группе нами применен «Способ профилактики несостоятельности кишечных культей» (патент РФ на изобретение №2198601).

В группы сравнения вошли больные с реконструктивными резекциями желудка по Бильрот-2 (24 пациента) и по способу Ру (11 больных).

Все пациенты с постгастрорезекционными синдромами находились в зрелом возрасте; абсолютное большинство составляли мужчины - 71 (94,6%). Длительность постгастрорезекционных синдромов от момента их диагностики до времени выполнения реконструктивной резекции в анализируемых группах больных не отличалось. Хирургическая коррекция ПГРС выполнена в интервале от 3 до 5 лет после первичной резекции желудка у 55 больных (73,3%). В группе «до 1 года» были пациенты, экстренно оперированные по поводу острокровоточащей хронической пептической язвы желудочно-кишечного анастомоза (3 больных; 4,0%), не знавшие о формировании рецидива заболевания. Остальные пациенты неоднократно находились на стационарном лечении в терапевтических и гастроэнтерологических стационарах; периодически получали амбулаторную помощь; госпитализировались в хирургические клиники с отказом от корригирующей операции. Предшествующими первичными резекциями желудка у пациентов с болезнями оперированного желудка были резекция желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера и резекция желудка по Бильрот-1.

Таблица 3. Органические постгастрорезекционные синдромы*, обусловившие показания к хирургическому лечению (n=75)

Группы

Заболевания

Основная группа

Группа сравнения

ГДА

(n=29)

ГЕА

(n=11)

Реконструктивная резекция желудка по Бильрот-2 (n=24)

Реконструктивная резекция желудка по способу Ру (n=11)

Пептическая язва отводящей петли тощей кишки (К28).

16

-

-

6

Пептическая язва гастродуоденоанастомоза;

Язва культи желудка (К 25,0)

9

1

11

3

18

6

4

Стеноз выходного отдела культи желудка с нарушением эвакуации

1

-

-

-

Хронический анастомозит с нарушением эвакуаторной функции культи желудка

-

-

2

-

Синдром приводящей петли

7

-

-

5

* - с учетом наличия нескольких осложнений у одного пациента одновременно

Таблица 4. Функциональные постгастрорезекционные синдромы*, обусловившие показания к хирургическому лечению (n=75).

Группы

Заболевания

Основная группа

Группа сравнения

ГДА

(n=29)

ГЕА

(n=11)

Реконструктивная резекция желудка по Бильрот-2 (n=24)

Реконструктивная резекция желудка по способу Ру (n=11)

Демпинг-синдром (К.91.1)

- средней степени

- тяжелой степени

9

6

5

-

5

-

2

1

Функциональный синдром приводящей петли

-

3

-

3

Послеоперационный щелочной рефлюкс-гастрит (К.31).

6

3

-

5

* - с учетом наличия нескольких осложнений у одного пациента одновременно

В основной группе пациентов в качестве изолированного ПГРС диагностирован: демпинг-синдром тяжелой степени - у 6 (15,0%); пептическая язва желудочно-кишечного анастомоза - 12 (30,0%) больных; стеноз выходного отдела культи желудка вследствие «порочного гастродуоденоанастомоза» - 1 (2,5%) пациент. Среди сочетаний ПГРС пептическая язва анастомоза и демпинг-синдром средней степени тяжести - 14 (35,0%) больных; пептическая язва культи желудка, пептическая язва желудочно-кишечного анастомоза и синдром приводящей петли - 7 (17,5%) больных.

В группе сравнения с реконструктивной резекцией по Бильрот-2 преобладали изолированные ПГРС: пептические язвы желудочно-кишечного анастомоза - 17 больных (70,8%); в сочетании с демпинг-синдромом средней степени тяжести - у 5 больных (20,8%); пептическая язва культи желудка в сочетании с хроническим постгастрорезекционным анастомозитом после резекции желудка по Бильрот-1 диагностирована у 2 (8,3%) больных.

В группе сравнения с реконструктивной резекцией желудка по Ру в качестве изолированного ПГРС выявлены: демпинг-синдром тяжелой степени - 1 больной (9,1%); пептическая язва гастродуоденоанастомоза - 3 больных (27,3%). Сочетанными ПГРС, обусловившими показания к операции явились: пептическая язва желудочно-кишечного анастомоза и синдром приводящей петли (5 больных; 45,5%); пептическая язва и демпинг-синдром средней степени тяжести в 2 (18,2%) наблюдениях.

Статистическая обработка результатов проведена с помощью персонального компьютера с использованием прикладных статистических программ «SPSS for Windous», Exсel-97, «Биостат». При статистической обработке использованы методы параметрической и непараметрической статистики. При отсутствии нормального распределения количественных показателей в малых выборках, были определены закономерности изменений исследованных показателей. При статистической обработке были вычислены следующие значения: средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней величины (m), среднеквадратичное отклонение (у), амплитуда ряда, критерий Стьюдента, в том числе парный критерий Стьюдента (t), критерий Манна Уитни (T), критерий Уилкоксона (W). Распространенность качественных признаков была определена в процентах. Различия количественных показателей были признаны достоверными с вероятностью в 95% и более (p<0,05) при t>=2. Для установления взаимосвязи признаков применяли многофакторный корреляционный анализ, вычисляли коэффициенты корреляции с помощью непараметрических тестов Спирмена и Тау-Кендала.

Результаты собственных исследований

Для изучения состояния локального кровотока трубчатой культи желудка при первичной и реконструктивной резекции, а также различных желудочно-кишечных анастомозов выполнены 4 серии экспериментов на лабораторных животных. Целью первой серии явилось изучение локальной гемодинамики наиболее распространенных вариантов ручного кишечного шва в резекционной хирургии желудка: «традиционного» двухрядного шва со сквозным прошиванием всех слоев желудочной стенки первого ряда (шов Микулича-Ламбера); однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого шва; однорядного узлового серо-серозномышечноподслизистого шва («Способ наложения кишечных швов», патент РФ на изобретение №2180531).

Таблица 5. Амплитуда пульсовых осцилляций различных кишечных швов (n=19).

Параметры

Отделы

АПО, мм

М±у

m

T

P

Интактный желудок

7,15±1,19

0,27

t=1,39

p>0,05

Гастрорафия усовершенствованным однорядным узловым серо-серозномышечноподслизистым швом

6,65±1,07

0,24

Гастрорафия однорядным непрерывным серозномышечноподслизистым швом

5,01±1.08

0,25*

t=4,68

P<0,001

Гастрорафия «традиционным» двухрядным швом

4,25±1,21

0,28**

t=6,49

P<0,001

* - наличие достоверной разницы (p<0,001) с уменьшением показателя при сравнении с соответствующим в однорядном усовершенствованном шве

** - наличие достоверной разницы (p<0,001) с уменьшением показателя при сравнении с соответствующим в усовершенствованном однорядном шве

Клиническим аналогом следующей серии эксперимента является реконструктивная резекция желудка и первичная резекция желудка, выполняемая без возможности сохранения перигастральных артериальных дуг (моделирование регионарной ишемии желудочной стенки). При анализе пульсомоторограмм АПО в зоне формирования однорядного узлового серо-серозномышечноподслизистого шва снизилась до 5,620,12 мм (Р0,001). Амплитуда пульсовых осцилляций в зоне формирования «традиционного» двухрядного шва снизилась до 3,90,13 мм (Р0,001).

Целью третьей серии эксперимента являлся анализ изменений состояния локального внутристеночного кровотока и моторной активности в отделах трубчатой культи желудка. При анализе ПМГ и сравнении показателей на трубчатой культе и на интактном желудке отмечено наиболее выраженное снижение параметров локального кровотока в субкардиальном отделе сформированной трубчатой культе, что мы связываем с высокой перевязкой ветвей левой желудочной артерии; менее значимое изменение параметров интрамурального кровотока наблюдали в бассейне желудочно-сальниковых артерий.

Таблица 6. Локальный кровоток трубчатой культи при первичной резекции желудка (n=13).

АПО

Отделы желудка

АПО интактного желудка

(М±м, мм)

АПО в трубчатой культе

(М±м, мм)

Субкардиальный отдел

5,09± 0,21

4,18± 0,18*

Середина большой кривизны

6,77± 0,14

6,12± 0,11*

Проксимальная треть большой кривизны

6,52±0,11

5,98± 0,14*

* - наличие достоверной разницы (p<0,001) со снижением показателя при сравнении с соответствующим в отделах желудка

Таблица 7. Моторная активность культи желудка при первичной трубчатой резекции (n=13)

Параметры

Отделы

Интактный желудок

Трубчатая культя желудка

АМВ

(М±м, мм)

ПМВ

(М±м, с)

АМВ

(М±м, мм)

ПМВ

(М±м, с)

Субкардиальный отдел

10,96±1,08

29,83±0,78

9,27±0,64

29,0±0,71

Середина большой кривизны

12,05±0,58

29,59±0,95

10,95±0,57

29,14±0,62

Проксимальная треть большой кривизны

11,5±0,42

28,76±0,68

9,95±0,37*

30,99±0,52*

* - наличие достоверной разницы (p<0,01) с увеличением показателя при сравнении с соответствующим в отделах желудка

В результате эксперимента установлено, что в процессе первичной резекции желудка с формированием трубчатой культи создаются условия для сохранения адекватного интрамурального кровотока и моторной активности на большой кривизне трубчатой культи.

Следующей серией эксперимента определена зависимость хирургической технологии на внутристеночный кровоток и моторную активность формируемой трубчатой культи желудка в процессе реконструктивной резекции. В сравнении с параметрами не резецированного желудка, «классическая» резекция желудка приводила к достоверному (t=5,0; p<0,001) уменьшению пульсового давления на большой и малой кривизне с 29,5±6,3 до 17,8±7,9 мм и с 30,1±0,6 до 18,3±6,1 мм соответственно. Если на большой кривизне ухудшение пульсового кровотока происходило в основном за счет повышения минимального артериального давления при незначительно меняющемся максимальном давлении (t=0,71; p>0,05), то на малой кривизне наблюдалась выраженная редукция максимального артериального давления (t=2,8; p<0,01) при практически неменяющемся минимальном давлении. Изменения пульсового кровотока при «классической» резекции выражались в значительном и достоверном (t=4,19; p<0,001) снижении амплитуды пульсовых осцилляций. Формирование трубчатой культи желудка в процессе реконструктивной операции приводило к достоверному улучшению гемодинамических показателей в сравнении с «классической» культей желудка.

Таблица 8. Сравнение параметров гемодинамики на большой кривизне интактного желудка, «классической» и реконструктивной трубчатой культи желудка (n=12).

Параметры

Отделы

Макс АД

М±у

M

Мин АД

М±у

m

Пульсовое М±у

m

АПО

М±у

m

Большая кривизна трубчатой культи

106,7±18,1

16,5

79,6±14,4

13,7

27,1±6,5

5,6*

2,3±0,93

0,16*

Большая кривизна «классической» культи

102,0±20,2

16,8

84,4±16,1

15,7

17,8±7,9

7,14

1,02±0,82

0,7

Большая кривизна интактного желудка

103,3±14,7

14,6

73,9±15,3

12,4

29,5±6,3

5,57

2,01±1,08

0,93

* - наличие достоверной разницы (p<0,01) с увеличением показателя при сравнении с соответствующими отделами классической культи желудка

При сравнительном анализе показателей моторной активности интактного желудка, его поперечной и трубчатой культи, отмечается отсутствие явных закономерностей.

Таблица 9. Моторная активность интактного желудка, его классической и трубчатой культи (n=12)

Параметры

Отделы

АМВ, мм

М±у

M

ПМВ, с

М±у

m

СМА

М±у

M

Интактный желудок

18,4±8,7

8,1

19,7±7,08

2,86

55,9±30,1

15,5

«Классическая» культя

13,4±6,76

6,14

22,9±5,9

3,82

38,3±32,2

14,4

Трубчатая культя желудка

19,1±8,7

4,2

23,0±4,75

4,13

52,1±31,9

13,9

При формировании трубчатой культи желудка в процессе реконструктивной операции методами трансиллюминационной ангиотензометрии и пульсомоторографии выявлено, что в процессе реконструктивной операции и формирования трубчатой культи желудка сохраняется внутристеночный локальный кровоток и моторная активность на большой кривизне желудочной трубки.

Уточнение показаний к трубчатой резекции желудка (отказ от плановой органосохраняющей операции - селективной проксимальной ваготомии) пациентам язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом выходного отдела производим во время операции после уточнения характеристик морфологического субстрата язвенной болезни и степени вовлечения в патологический процесс заинтересованных органов по оригинальной методике (патент РФ №2261043 «Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии»). Отсутствие повышения показателей моторики (АМВ) в пилороантральном отделе желудка на 5 мм в ответ на электростимуляцию стволов вагуса у больных с суб- и декомпенсированным стенозом указывало на наличие выраженных дегенеративных изменений в нервно-мышечном аппарате пилороантрального отдела желудка. Ишемический компонент служит предпосылкой для рецидивного язвообразования, а моторные нарушения - для послеоперационного гастростаза, сохраняющегося после дренирующих операций.

В сравнительном аспекте проанализированы ранние результаты резекций желудка. Комплексное изучение различных вариантов заживления желудочно-кишечных анастомозов позволили сформулировать клинико-эндоскопическую классификацию острых (ранних) анастомозитов после резекции желудка.

1. Завершающаяся эпителизация области соустья.

2. Неосложненный анастомозит.

2.1. Катаральный (поверхностный) анастомозит.

2.2. Катарально-эрозивный анастомозит.

3. Анастомозит с субклиническими проявлениями.

3.1. Инфильтративный анастомозит.

3.2. Инфильтративно-эрозивныйанастомозит.

3.3. Деструктивный анастомозит.

4. Осложненный острый анастомозит:

4.1. Анастомозит, осложненный непроходимостью анастомоза.

4.2. Анастомозит, осложненный кровотечением.

4.3. Анастомозит, осложненный несостоятельностью анастомоза.

В основной группе больных характер и частота ранних анастомозитов представлена в таблице 10.

Таблица 10. Частота анастомозитов на 7 сутки после резекции желудка в основной группе (n=69).

Характер

анастомозитов

Вариант пилорусмоделирующего анастомоза

ТТГДА

(n=23)

ТТГДА с клапаном на передней стенке

(n=8)

ТЛГДА

(n=12)

ТЛГЕА

(n=26)

1. Эпителизация

4

17,4±4,2%

-

-

2

16,7±4,2%

5

18.5±4.3%

2.1. Катаральный

3

13,0±3,6%

-

-

2

16,7±4,2%

3

11.1±3.3%

2.2. Катарально-эрозивный

2

8,7±2,9%

1

12,5±3.7%

1

8,3±3,0%

4

14,8±3.8%

3.1. Инфильтративный

6

26,0±5.0%

3

37,5±6,4%

3

25,0±5.1%

6

25,9±5.0%

3.2. Инфильтративно-эрозивный

4

17,4±4,2%

3

37,5±6.4%

2

16,7±4,2%

3

11,1±3,3%

3.3. Деструктивный

4

17,4±4,2%

1

12,5±3.7%

2

16,7±4,2%

5

18,5±4,3%

4.1. Непроходимость анастомоза

6

26,0±5,0%

2

25,0±5,3%

3

25,0±5,1%

4

14,8±3,8%

4.2. Кровотечение

-

-

-

-

-

-

-

-

4.3. Несостоятельность анастомоза

-

-

-

-

-

-

-

-

Выявленные эндоскопические формы анастомозитов предопределили гладкое клиническое течение у пациентов с формированием однорядных пилорусмоделирующих желудочно-кишечных анастомозов с регрессом инфильтративных, деструктивных и осложненных форм к моменту выписки больных (14-е сутки после операции) из хирургического стационара.

Таблица 11. Частота анастомозитов на 7 сутки после резекции желудка в группах сравнения (n=80).

Характер

анастомозитов

Вариант анастомоза

ТТГДА (n=27)

ТЛГДА (n=27)

ТЛГЕА (n=26)

1. Эпителизация

-

-

-

-

-

-

2.1. Катаральный

-

-

-

-

-

-

2.2. Катарально-эрозивный

-

-

-

-

-

-

3.1. Инфильтративный

1

3,7± 1.9%

-

-

7

27.0±8,0%

3.2. Инфильтративно-эрозивный

14

51,8±7,3%

13

48,1±7,3%

5

19,2±7.7%

3.3. Деструктивный

12

44,4±6,2%

14

51.9±7,3%

14

53,8±9.7%

4.1. Непроходимость анастомоза

15

55,5±6,8%

18

66.7±9,2%

6

23,1±8.4%

4.2. Кровотечение

6

22,2±4,6%

4

14,8±6.9%

6

23.1±8.4%

4.3. Несостоятельность анастомоза

-

-

1

3.7±1,9%

-

-

Особенностью регенерации двухрядных ЖКА является заживление их по типу «вторичного натяжения» у всех (100,0%) больных с преобладанием деструктивных (50,0%) и инфильтративно-эрозивных (40,0%) форм. В ранние сроки (7-е сутки) формируются осложнения послеоперационного периода в виде кровотечений и непроходимости желудочно-кишечных анастомозов, на этих сутках носящие преимущественно субклинический уровень с реализацией в развернутую клиническую картину при неадекватном ведении послеоперационного периода. К моменту выписки из хирургического стационара (14-е сутки после операции) сохраняются деструктивные изменения на анастомозе у больных с субклинической картиной нарушения эвакуаторной функции у 22,2±4.6% пациентов.

Биоэлектрическая активность культи резецированного желудка сопоставлена с рентгенологической картиной скорости эвакуации и клиническим течением раннего послеоперационного периода. При этом нами выявлены определенные закономерности, позволяющие выделить следующие типы эвакуации, характерные для раннего (12-14 сутки) послеоперационного периода:

- ускоренную эвакуацию (время полного освобождения культи желудка от бариевой взвеси составляет 30-60 минут);

- нормоэвакуацию (время полного опорожнения культи желудка составляет от 60 до150 минут);

- умеренно замедленную эвакуацию (период полувыведения бариевой взвеси из культи желудка составляет 120 минут, время полного опорожнения культи желудка затянуто до 240 минут);

- замедленная эвакуация (период полного опорожнения культи желудка превышает 240 минут);

- стаз (отсутствует эвакуация через 120-240 минут, бариевая взвесь в культе желудка находится более 480 минут).

В группе пациентов с однорядными пилорусмоделирующими желудочно-кишечными анастомозами трубчатая культя желудка преимущественно выглядела нормо- или гипотоничной с единичными слабыми перистальтическими волнами по большой кривизне. В большинстве наблюдений определялся пилороподобный клапан в виде дополнительной складки слизистой оболочки за линией скрепочного шва «малой кривизны», начальная эвакуация наступала на 4-5 минуте преимущественно небольшими порциями без определенной ритмичности.

Таблица 12. Эвакуаторная функция в раннем послеоперационном периоде (n=156)

Группы

Типы эвакуации

Основная группа

(n=57)

Группа сравнения (n=99).

Трубчатая резекция желудка

(n=46)

Резекция по Бильрот-2

(n=34)

Резекция по Ру

n=19)

Ускоренная

-

-

4

8,6±2,8%

21

61,7±6.9%

-

-

Нормоэвакуация

9

15,8±3,8%

11

23,9±4,6%

5

14,7±3,7%

4

21.0±4,5%

Умеренно замедленная

34

59,6±6,3%

6

13,0±3,5%

4

11,7±3,3%

5

26,3±5,1%

Замедленная

11

19,2±4,1%

19

41,3±5,7%

4

11,7±3,3%

8

42.1±6,4%

Стаз

3

5,3±2,3%

6

13,0±3,5%

-

2

10,5±3,2%

Эвакуаторная функция культи желудка при различных способах формирования однорядного пилорусмоделирующего анастомоза не имела статистически значимых различий (ч=1,32; p=0,988). При нормокинетическом варианте электрогастрограмм (амплитуда сокращения - 0,28 мВ; частота сокращения - 1,92 в мин) рентгенологически преобладала умеренно замедленная эвакуация без клинических проявлений нарушения эвакуаторной функции культи желудка, что объясняется наличием пилороимитирующего гастродуоденального или гастроеюнального структурного образования по типу инвагинационного клапана.

В группах сравнения после двухрядного анастомоза при трубчатой резекции и резекции желудка по Ру, характер эвакуаторных нарушений не имел статистически значимых различий (ч=2,61; p=0,569).

Затянутое время эвакуации у большинства пациентов с трубчатой резекцией желудка и двухрядным гастродуодено- и гастроеюноанастомозом объясняется при гипокинетическом варианте электрогастрограмм (амплитуда сокращения - 0,17 мВ; частота - 2,32 в мин) разрешающимся анастомозитом, осложненным непроходимостью анастомоза; гипотонией трубчатой культи желудка (при амплитуде сокращения 0,25 мВ; частоте - 2,46 в мин). Отсутствие явных закономерностей при рентгенологическом изучении эвакуаторной функции резецированного желудка в группе больных, оперированных по Бильрот-2, говорит о множестве факторов, определяющих сроки визуализации бариевой взвеси в культе желудка (потеря резервуарной функции, гипотония и атония культи желудка; осложненный ранний анастомозит; дискоординация между культей желудка, приводящей петлей и отводящей кишкой вследствие выхода из под контроля дуоденального водителя ритма; послеоперационный дуодено-энтеро-гастральный рефлюкс).

Отдаленные клинические результаты прослежены у 63 (91,3%) больных основной группы. При комплексном послеоперационном обследовании органических постгастрорезекционных синдромов не выявлено.

Таблица 13. Постгастрорезекционные осложнения* в основной группе больных (n=63).

Группы

Заболевания

Вариант пилорусмоделирующего анастомоза

Прямой ГДА

(n=22)

ГДА с клапаном на передней стенке (n=8)

Термино-латеральный ГДА (n=12)

Термино-латеральный ГЕА (n=21)

Хронический анастомозит

2

4

1

6

Гастрит культи желудка (К 29. 3) дистальный

-

2

-

2

Гастроэзофагеальный рефлюкс (К21.0)

-

2

-

2

Демпинг-синдром (К91.1)

- легкая степень

- средняя степень

1

1

1

1

1

Дуодено-гастральный рефлюкс (К31).

1

3

-

4

* - с учетом наличия нескольких патологических состояний у одного пациента одновременно

Стабильное гипо- и нормацидное состояние трубчатой культи желудка (базальный уровень рН составил 5,250,25 у 82,85,9% больных; с истинной ахлоргидрией у 25,74,6%); минимально выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки культи желудка с сохраненной ферментообразовательной функцией; восстановление моторно-эвакуаторной функции оперированных органов (80,96,2% больных с однонаправленной нормоэвакуацией и периодом полувыведения РФП из культи желудка 54,78,7 мин); функциональная полноценность сформированного однорядным швом пилорусмоделирующего анастомоза предопределила наличие нежелательных функциональных постгастрорезекционных осложнений операции у 34 (53,95,9%) больных в легкой клинической форме.

Отсутствие в представленной группе пациентов с выраженными хроническими постгастрорезекционными анастомозитами, обусловленными перилигатурным воспалением, гранулематозным и полиповидными анастомозитами; пептическими эрозивными изменениями на слизистой оболочке желудочно-кишечного соустья, и отдавая отчет о неоднозначности определения «хронический анастомозит», нами разработан «Способ диагностики пострезекционного хронического анастомозита» (патент РФ на изобретение №2230484). Хронический постгастрорезекционный анастомозит в основной группе выявлен у 13 (20,64,2%) больных без нарушения эвакуаторной функции культи желудка. Среди других функциональных постгастрорезекционных осложнений наиболее значимыми служили демпинг-синдром у 5 (7,92,7%) преимущественно легкой степени тяжести; послеоперационный дуодено-энтерогастральный рефлюкс (8 больных; 12,73,4%) с рефлюкс-гастритом средней степени тяжести у 4 (6,32,5%) пациентов.

В группах сравнения в отдаленном послеоперационном периоде обследовано 129 (75,4%) пациентов.

Таблица 14. Постгастрорезекционные осложнения* в группах сравнения (n=129)

Группы

Заболевания

Трубчатая резекция желудка

(n=60)

Резекция желудка по Ру

(n=21)

Резекция желудка по Бильрот-2

(n=48)

Абс. Число

%

Абс. число

 ...

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены