Хирургическое лечение язвенной болезни и постгастрорезекционных осложнений (клинико-экспериментальное исследование)

Для оценки результатов оперативного лечения нами использована наиболее простая и хорошо зарекомендовавшая себя классификация Visick.

Таблица 16. Результаты хирургического лечения в группах больных (n=192)

Отсутствие осложнений раннего послеоперационного периода при трубчатой резекции желудка с пилорусмоделирующими ЖКА мы объясняем следующими обстоятельствами: возможностью формирования прямого, терминолатерального ГДА и ГЕА без нарушения интрамурального кровотока в дистальном отделе трубчатой культи желудка и анастомозе; регенерация однорядного пилорусмоделирующего ЖКА предполагает раннюю эпителизацию анастомоза, восстановление биоэлектрической активности и моторно-эвакуаторной функции трубчатой культи. Отсутствие пептических язв и других органических и функциональных постгастрорезекционных осложнений в основной группе пациентов, где трубчатая резекция желудка завершена формированием функционально выгодных пилорусмоделирущих желудочно-кишечных анастомозов, подтверждает литературные данные о том, что в генезе большинства осложнений резекции желудка лежит функциональная недостаточность желудочно-кишечных анастомозов. Сформированные однорядным серо-серозномышечноподслизистым швом желудочно-кишечные анастомозы при всех вариантах восстановления непрерывности пищеварительной трубки и вариантах технического исполнения дополняют резервуарную функцию трубчатой культи желудка; обеспечивают ритмичную умеренно замедленную однонаправленную эвакуацию; сохраняют оптимальное функциональное состояние слизистой оболочки культи желудка.

После реконструктивных резекций по поводу сочетанных и изолированных постгастрорезекционных синдромов летальных исходов в основной группе и группах сравнения не было. Осложнений раннего послеоперационного периода, непосредственно связанных с выполнением реконструктивной операции, не выявлено. Отдаленные клинические результаты прослежены у всех 75 пациентов.

При комплексном послеоперационном обследовании, в основной группе пациентов после реконструктивной трубчатой резекции желудка на фоне сохраненного гиперацидного состояния культи (3 больных; 7,52,7%) в 1 наблюдении (2,5±1,6%) выявлена пептическая язва гастродуоденоанастомоза.

Стабильное гипо- и нормацидное состояние трубчатой культи желудка (базальный уровень pH 5,20,25) после реконструктивной резекции в остальных наблюдениях; умеренно выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки культи желудка с восстановлением ее моторно-эвакуаторной функции; предопределили повторное формирование нежелательных функциональных постгастрорезекционных осложнений реконструктивной операции у 20 (50,06,3%) больных в легкой и среднетяжелой клинической форме.

Среди функциональных постгастрорезекционных расстройств наиболее значимыми служили демпинг-синдром у 6 (15,03,8%) легкой и средней степени тяжести; послеоперационный дуодено-энтерогастральный рефлюкс (14 больных; 35,05,5%) с рефлюкс-гастритом средней степени тяжести у 11 (27,54,9%). Хронический постгастрорезекционный анастомозит у 3 пациентов выявлен в виде эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки (7,52,7%). В остальных 15 наблюдениях диагноз хронического постгастрорезекционного анастомозита установлен на основании определения его функциональной неполноценности («Способ диагностики постгастрорезекционного хронического анастомозита», патент РФ на изобретение №2230484).

В представленных группах сравнения после комплексного обследования выявлены различные органические и функциональные постгастрорезекционные синдромы, связанные со способом формирования желудочной культи в процессе реконструктивной операции и конструктивными особенностями восстановления желудочно-кишечной непрерывности.

Таблица 17. Постгастрорезекционные осложнения* в группах больных после реконструктивных резекций желудка (n=75).

* - с учетом наличия нескольких патологических состояний у одного пациента одновременно

В группе сравнения рецидивное язвообразование выявлено в 3 наблюдениях (8,62,9%); рецидивная язва встретилась как после реконструктивной резекции желудка по Бильрот-2, так и после резекции желудка по способу Ру. Причиной служил неустраненный кислотно-пептический фактор (14 больных; 40,05,8%).

Хронический постгастрорезекционный анастомозит диагностирован у 28 (80,07,6%) из 35 больных группы сравнения. Причем, у больных после реконструктивной резекции желудка по Бильрот-2 преобладали эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки гастроэнтероанастомоза (58,37,2%). У этой группы больных фактором агрессии выступал и выраженный дуодено-энтерогастральный рефлюкс, диагностированный у 91,78,6% больных. Другой причиной неустраненного послеоперационного щелочного рефлюкс-гастрита и эрозивно-язвенного анастомозита явился конструктивный (функциональный) синдром приводящей кишки у 3 больных после реконструктивной операции по Бильрот-2. Демпинг-синдром не встретился после реконструктивной резекции по способу Ру и выявлен у 6 (25,05,0%) больных в легкой и среднетяжелой степени после реконструктивной резекции по Бильрот-2. Ру стаз синдром в легкой клинической форме выявлен у 1 больного.

Таблица 18. Оценка отдаленных результатов реконструктивных резекции желудка (n=75).

Наибольшее количество больных с положительным результатом повторных оперативных вмешательств выявлено после реконструктивной трубчатой резекции желудка и после реконструкции по способу Ру. «Отличные» и «хорошие» результаты операции получены с применением данных методов у 67,5% и 54,6% соответственно. Среди «неудовлетворительных» результатов в основной группе и группе сравнения по Ру выявлены пептические язвы желудочно-кишечных анастомозов; в числе других функциональных постгастрорезекционных синдромов качество жизни ухудшил демпинг-синдром средней степени тяжести у 1 пациента после реконструктивной ТРЖ и Ру стаз синдром у 1 больного легкой степени. Наименее эффективным способом реконструктивного оперативного лечения при субъективной оценке качества жизни определена резекция желудка по Бильрот-2; поддерживающая и провоцирующая изолированные и сочетанные постгастрорезекционные осложнения у 66,6% оперированных пациентов.

Выводы

1. Первичная и реконструктивная трубчатая резекция желудка не влияет на параметры интрамурального кровотока и моторной активности в различных отделах трубчатой культи, которые по данным экспериментальных и клинических исследований являются прогностически наиболее значимыми в развитии ранних и поздних постгастрорезекционных осложнений. Усовершенствованный однорядный серо-серозномышечноподслизистый шов обеспечивает сохранение локального интрамурального кровотока в зоне шовной полосы желудочно-кишечного анастомоза.

2. Разработанные гемомотородинамические уточняющие критерии выбора оперативного вмешательства, клинико-эндоскопическая классификация острых постгастрорезекционных анастомозитов позволяют прогнозировать течение раннего послеоперационного периода и осуществлять лечение ранних осложнений резекции желудка со стороны желудочно-кишечных анастомозов и формируемой желудочной культи. Объективная диагностика функциональной неполноценности желудочно-кишечных анастомозов позволяет осуществлять комплекс мероприятий по хирургическому лечению поздних постгастрорезекционных осложнений.

3. Отсутствие послеоперационной летальности; осложнений операции, непосредственно связанных с формированием культи желудка и желудочно-кишечного анастомоза; надежное устранение основного заболевания и механизмов рецидивного язвообразования; незначительно выраженные функциональные расстройства системы пищеварения с «отличными» и «хорошими» результатами операции у 98,48,1% пациентов, позволяют считать трубчатую резекцию желудка дополненную формированием однорядных пилорусмоделирующих желудочно-кишечных анастомозов во всех вариантах восстановления гастроинтестинальной непрерывности оптимальным способом резекции желудка при хирургическом лечении осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Способы формирования культи желудка, варианты восстановления желудочно-кишечной непрерывности, методы создания желудочно-кишечных анастомозов предопределяют течение раннего послеоперационного периода и формируют механизмы, провоцирующие и поддерживающие органические и функциональные постгастрорезекционные осложнения, как при первичной, так и реконструктивной операции.

5. Сохранение или восстановление резервуарной функции культи желудка в качестве способа хирургической профилактики и коррекции поздних постгастрорезекционных осложнений, возможно формированием трубчатой культи при первичной и реконструктивной резекции желудка; созданием пилорусмоделирующих анастомозов однорядным серо-серозномышечноподслизистым швом; восстановлением гастродуоденальной непрерывности прямым или терминолатеральным анастомозированием.

Научно-практические рекомендации

При осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в неотложной и плановой хирургии оптимальной операцией является трубчатая резекция желудка с восстановлением гастродуоденальной непрерывности однорядным пилорусмоделирующим анастомозом, сформированным усовершенствованным серо-серозномышечноподслизистым швом.

При противопоказаниях к наложению ГДА (суб-декомпенсированная артериомезентериальная ХНДП) и нецелесообразности формирования ГДА при гигантских «низких» пенетрирующих в билиарный тракт дуоденальных язвах в экстренной хирургии обосновано выполнение трубчатой резекции желудка с формированием однорядного пилорусмоделирующего гастроеюнального анастомоза или выполнение резекции желудка по способу Ру.

Серо-серозномышечноподслизистый шов, применяемый при всех вариантах желудочно-кишечного анастомозирования, обеспечивает хирургическую профилактику осложненных форм острых и хронических анастомозитов, нарушений моторно-эвакуаторной функции культи желудка; устраняет механизмы формирования поздних органических и функциональных постгастрорезекционных осложнений.

Пациенты после резекции желудка (независимо от варианта операции и способа формирования желудочно-кишечного анастомоза) с выявленными на ранних сроках (7-14 сутки после операции) умеренно выраженными поверхностными воспалительными изменениями слизистой оболочки линии шовной полосы желудочно-кишечного анастомоза нуждаются в терапии, направленной на стимуляцию регенерации слизистой оболочки с последующим (21-30 сутки после операции) эндоскопическим контролем эффективности лечения, в том числе и после выписки из хирургического стационара. Пациенты с осложненными формами острых постгастрорезекционных анастомозитов нуждаются в эндоскопическом обследовании с целью своевременного выявления и адекватной коррекции выявленной патологии со стороны желудочно-кишечного анастомоза, культи желудка и анастомозированной кишки.

При хирургической коррекции изолированных и сочетанных органических и функциональных ПГРС оптимальной реконструктивной операцией является трубчатая резекция желудка с восстановлением гастродуоденальной непрерывности прямым или термино-латеральным анастомозом.

В реконструктивной хирургии поздних постгастрорезекционных осложнений при наличии противопоказаний к редуоденизации, целесообразно завершение трубчатой резекции желудка формированием гастроеюнального анастомоза или выполнение резекции желудка по способу Ру.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Капустин, Б.Б. Трубчатая резекция желудка при пострезекционных и постваготомических синдромах/Б.Б. Капустин, В.В. Сумин, Ф.С. Жижин, Л.Ф. Вершинина // Паллиативная медицина и реабилитация, 1998. - №2-3. С. 141.

2. Реконструктивные операции при пострезекционных и постваготомических синдромах / Б.Б. Капустин, В.В. Сумин, Ф.С. Жижин и др. // Труды ИГМА. - Т. XXXIX. - Ижевск, 1998. - С. 178-182.

3. Капустин, Б.Б. Особенности регенерации желудочно-кишечного анастомоза при различных вариантах его формирования/Б.Б. Капустин, Е.М. Колударова // Российские морфологические ведомости, 2000. - №1-2. С. 122-125.

4. Послеоперационные панкреатиты и панкреонекрозы при резекции желудка / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов, Л.С. Никоненко и др. // IX Всероссийский съезд хирургов (2000 г., Волгоград): материалы съезда. - С. 119-120.

5. Способ наложения кишечных швов / Б.Б. Капустин Э.В. Халимов, Ф.С. Жижин и др. // ИЗОБРЕТЕНИЯ ПОЛЕЗНЫЕ МОДЕЛИ Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. - М., 2002. - №8. - С. 137.

6. Капустин, Б.Б. Гастросцинтиграфия в диагностике постгастрорезекционных синдромов / Б.Б. Капустин, С.А. Орлов, С.Э. Большаков // Материалы 3-го Российского научного форума «Радиология - 2002». - Москва, 2002. - С. 86-87.

7. Капустин, Б.Б. Антирефлюксные желудочно-кишечные анастомозы в хирургии язвенной болезни/ Б.Б. Капустин // Паллиативная медицина и реабилитация, 2002, №2-3, С. 112-113.

8. Способ профилактики несостоятельности кишечных культей / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов, З.М. Сигал, М.В. Корепанова и др. // ИЗОБРЕТЕНИЯ ПОЛЕЗНЫЕ МОДЕЛИ Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. - М., 2003. - №5. - С. 284-285.

9. Капустин, Б.Б. Особенности выполнения первичной резекции по Ру / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов, С.Э. Большаков // Материалы Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». 25-26 сентября 2003 г. - Саратов, 2003. - С. 223-224.

10. Капустин, Б.Б. Трубчатая резекция желудка как первичная и реконструктивная операция / Б.Б. Капустин, В.В. Сумин, Ф.С. Жижин и др. // Актуальные проблемы абдоминальной хирургии: сб. науч. трудов. - Пермь, 2001. - С. 63-64.

11. Капустин, Б.Б. Хирургическая коррекция постгастрорезекционных и постваготомических синдромов / Б.Б. Капустин, Л.А. Иванов, С.Э. Большаков // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - М., 2003. - №1. - С. 176.

12. Капустин, Б.Б. Ваготомия в ургентной хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов, З.М. Сигал, // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - М., 2003. - №2. - С. 64-67.

13. Капустин, Б.Б. Патоморфологические и клинико-эндоскопические особенности регенерации желудочно-кишечных анастомозов / Б.Б. Капустин, Ф.С. Жижин, Е.П. Кузнецов // Вятский медицинский вестник. - Киров, 2001. - №2 (9). - С. 6-9.

14. Капустин, Б.Б. Трубчатая резекция желудка в лечении болезней оперированного желудка: уч. - метод. пособие / Б.Б. Капустин, В.В. Сумин, Ф.С. Жижин. - Ижевск: Экспертиза, 2001. - 15 с. - 100 экз.

15. Капустин, Б.Б. Обоснование необходимости ранней реабилитации больных язвенной болезнью после резекции желудка // Б.Б. Капустин // Паллиативная медицина и реабилитация, - 2003. - №3. - С. 13-14.

16. Капустин, Б.Б. Хирургический способ профилактики демпинг-синдрома / Б.Б. Капустин, Л.А. Иванов, С.Э. Большаков // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - М., 2002. - №12. - С. 135.

17. Капустин, Б.Б. Клинико-эндоскопическая классификация острых анастомозитов после резекции желудка. / Б.Б. Капустин, Ф.С. Жижин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - Санкт-Петербург, Эскулан, 2002. - Т. 161. - №6. - С. 49-52.

18. Капустин, Б.Б. Морфологическая характеристика слизистой оболочки культи желудка до и после курсового лечения минеральной водой «Увинская» / Б.Б. Капустин, А.Ю. Горбунов, Я.М. Вахрушев, Е.Л. Баженов // Морфологические ведомости. - М., 2003. - №1-2. - С. 56-58.

19. Капустин, Б.Б. Биоэлектрическая активность и эвакуаторная функция культи желудка в ранние сроки после различных способов резекции желудка и вариантов формирования анастомоза / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - М., 2003. - №4. - С. 85-86.

20. Применение перфторана в лечении острых постгастрорезекционных анастомозитов / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов, Е.П. Кузнецов и др. // Перфторуглеродные соединения в экспериментальной и клинической медицине: тезисы докл. Российской науч. конф., сентябрь 2004 г. Санкт-Петербург, 2004. - С. 47-48.

21. Капустин, Б.Б. К вопросу о гемомотородинамических нарушениях при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов, Д.В. Зайцев // VI Республиканская научно-практическая конференция (сент. 2004 г.) «Современные тенденции развития гастроэнтерологии»: сб. науч. трудов. - Ижевск, 2004. - С. 78-79.

22. Капустин, Б.Б. Интрамуральная гемодинамика желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде после ваготомии / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов // Материалы 19 Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (3-5 нояб. 2004 г. Сочи). - Сочи, 2004. - С. 190-191.

23. Локальная гемодинамика кишечных швов в эксперименте и клинике / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов, З.М. Сигал и др. // Там же. - С. 73-74.

24. Капустин, Б.Б. Функциональное состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки после селективной проксимальной ваготомии с фундопликацией по Ниссену-Черноусову / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов, Д.В. Зайцев // Там же. - С. 199-200.

25. Капустин, Б.Б. Ваготомия в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: уч. - метод. пособие / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов. - Ижевск: Экспертиза, 2004. - 23 с. - 100 экз.

26. Капустин, Б.Б. Способ диагностики пострезекционного хронического анастомозита / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов, С.Э. Большаков // ИЗОБРЕТЕНИЯ ПОЛЕЗНЫЕ МОДЕЛИ Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. - М., 2004. - №17. - С. 351.

27. Капустин, Б.Б. Профилактика Ру стаз синдрома при резекции желудка: информ. письмо / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов. - Ижевск: Экспертиза, 2004. -10 с.

28. Однорядный кишечный шов в абдоминальной хирургии: информ. письмо / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов, Ф.С. Жижин. - Ижевск: Экспертиза, 2004. -13 с.

29. Капустин, Б.Б. К вопросу о функциональных постваготомических осложнениях. / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - Санкт-Петербург, Эскулап, 2004. - Т. 163. - №1. - С. 98-101.

30. Капустин, Б.Б. Регионарная гемомотородинамика желудка и двенадцатиперстной кишки после ваготомии / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - Санкт-Петербург: СП Минимакс, 2004. - Т.3. - №1 (9). - С. 27-31.

31. Капустин, Б.Б. Локальная гемодинамика желудка и различных кишечных швов при моделировании ишемии / Б.Б. Капустин, А.В. Анисимов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - Санкт - Петербург: СП Минимакс, 2005. - №1 (13). - С. 75-76.

32. Капустин, Б.Б. Улучшение результатов резекции желудка по Ру / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов // Вятский медицинский вестник. - Киров, 2004. - №1. - С. 9-11.

33. Капустин, Б.Б. Функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки после ваготомии / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов // Там же. - С. 33-37.

34. Капустин, Б.Б. Влияние изоволемической гемодилюции на локальную гемодинамику резецированного желудка у больных с язвенной болезнью желудка / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов, Н.С. Стрелков // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - М., 2005. - №3. - С. 44-46.

35. Способ интраоперационного прогнозирования эффективности ваготомии / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов, З.М. Сигал и др. // ИЗОБРЕТЕНИЯ ПОЛЕЗНЫЕ МОДЕЛИ Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. ФИПС. - М., 2005. - №27. - С. 273.

36. Интраоперационные мероприятия по предупреждению Ру стаз синдрома / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов, З.М. Сигал и др. // Сборник материалов конференции «К 90-летию В.С. Чудновой» - Ижевск, 2005. - С. 128 - 131.

37. Функциональное обоснование применения комбинированной желудочной ваготомии у больных с осложненной дуоденальной язвой / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов, Д.В. Зайцев и др. // Материалы Всероссийского научного форума «Хирургия 2005». - М., 2005. - С. 180 - 182.

38. Капустин, Б.Б. Эндоскопическая пульсомоторография в диагностике осложнений операций на желудке / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов, К.В. Сысоев // Там же. - С. 211-212.

39. Классификация острых постгастрорезекционных анастомозитов: информ. письмо / Б.Б. Капустин, Е.П. Кузнецрв, П.А. Кузнецов. - Ижевск: Экспертиза, 2005. -12 с.

40. Капустин, Б.Б. Местное применение перфторана в лечении острых постгастрорезекционных анастомозитов / Б.Б. Капустин, Е.П. Кузнецов, К.В. Сысоев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - М., 2006. - №1. - С. 37.

41. Трубчатая резекция желудка как реконструктивная операция при постгастрорезекционных синдромах / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов, В.В. Сумин и др. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - М.: Видар, 2006. - №1. - С. 37.

42. Капустин, Б.Б. Трубчатая резекция желудка в лечении язвенной болезни и постгастрорезекционных синдромов: уч. - метод. пособие / Б.Б. Капустин, В.В. Сумин, Л.Ф. Вершинина - Ижевск: Экспертиза, 2008. - 31 с. - 100 экз.

43. Капустин, Б.Б. Хирургический шов: уч. - метод. пособие / Б.Б. Капустин, З.М. Сигал, Ф.Г. Бабушкин. - Ижевск: Издательство Удмуртского университета, 2008. - 135 с. - 200 экз.

44. Капустин, Б.Б. Хирургическая тактика при гастродуоденальных язвенных кровотечениях / Б.Б. Капустин, С.С. Моргунов // Успехи современного естествознания. - М., 2009. - №7. - С. 63-64.

45. Капустин, Б.Б. Новые технологии в хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Б.Б. Капустин, Э.В. Халимов, З.М. Сигал // Фундаментальные исследования. М., 2009. - №9. - С. 46-47.

46. Неотложное хирургическое лечение пептических послеоперационных язв, осложненных кровотечением // Б.Б. Капустин // Материалы Всероссийского Пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Н. Новгород., 2009. - С. 112.

Размещено на Allbest.ru