Оптимизация диагностической и хирургической тактики при лечении больных панкреонекрозом в многопрофильном стационаре

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

ПОКРОВСКИЙ

14.01.17 - хирургия

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

Константин А.

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук ЗУБРИЦКИЙ Владислав Феликсович

доктор медицинских наук, профессор ГАЛКИН Всеволод Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЛЫСЕНКО Михаил Валентинович

доктор медицинских наук, профессор ЛЕБЕДЕВ Николай Николаевич

доктор медицинских наук, профессор КУЧЕРЕНКО Владимир Захарович

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь МО РФ им. А.А. Вишневского.

Защита диссертации состоится «__» ___________ 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан «___» _____________ 2010 г.

И. о. ученого секретаря диссертационного совета

доктор медицинских наук Артемьев А.А.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одной из наиболее сложных проблем в неотложной абдоминальной хирургии остается лечение больных панкреонекрозом. На фоне лавинообразно возрастающей заболеваемости острым панкреатитом в большинстве стран Европы и Америки остается практически неизменным 15-30% удельный вес больных деструктивным панкреатитом, который имеет славу потенциально фатального заболевания ввиду высоких показателей летальности (15-47%). Панкреатит занимает третье место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет около 12,5% от всей ургентной патологии (Савельев и соавт. 2007, Ермолов и соавт. 2008, Norman J. et al 2001; Powell J.J. et al 2004) .

Несмотря на достигнутые успехи в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии и миниинвазивных методов хирургического лечения, общая летальность на протяжении 40 лет остается неизменной и составляет от 3,9 до 26%. При инфицированном панкреонекрозе смертность достигает 85%, при фульминантном течении заболевания - 100% (Вашетко Р.В. и соавт. 2000; Нестеренко Ю.А. и соавт. 2004, Пугаев А.В. и соавт 2008, Frey C. Et al. 2006) .

Особого внимания заслуживает тот факт, что 70% больных острым панкреатитом - это лица активного трудоспособного возраста. Среди пациентов, перенесших панкреонекроз, у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности, что придает проблеме социально-экономическую значимость (Филимонов М.И. и соавт. 2005; Сажин А.В. 2005, Ветшев В.П. и соавт 2007).

Многочисленные особенности течения острого панкреатита значительно затрудняют выбор лечебной тактики. Дискутируются вопросы выбора способов диагностики и методов лечения при несложненном и осложненном, при тяжелом и легком панкреатите, при т.н. «отечном» панкреатите и панкреонекрозе, при осложнениях панкреатогенной токсемии и при деструктивных осложнениях, при стерильном и инфицированном панкреонекрозе, при раннем инфицировании и при поздних деструктивных осложнениях. При этом по одному и тому же вопросу высказываются несхожие, а часто и противоположные мнения.

Какой вид оперативного лечения использовать? Однозначного ответа до сих пop нет. Представители различных хирургических школ зачастую придерживаются диаметрально противоположных взглядов на этот счет и докладывают о хороших результатах лечения больных и те, и другие.

Нельзя не учитывать и тот факт, что хирург, прицельно занимающийся лечением больных панкреонекрозом, не может не интересоваться и вопросами интенсивной терапии этого заболевания, до сих пор оставаясь в какой-то степени "заложником" эффективности консервативной терапии панкреонекроза. Это относиться к пониманию хирургом проблемы не только с чисто хирургической позиции, но и объективной оценки эффективности каждого из существующих уже сегодня компонентов консервативного лечения больных панкреонекрозом. В связи с этим возникает необходимость разработки более эффективных методов лечения и профилактики осложнений панкреонекроза.

Традиционно изучение результатов хирургического лечения, особенно в отдаленном периоде, позволяет судить врачу о целесообразности и успешности выбора того или иного метода оперативного вмешательства, его эффективности в целом и влиянии его на каждого отдельного пациента, являясь, тем самым, своеобразным завершающим этапом в понимании самой болезни. Согласно многих авторов, исследование качества жизни в хирургии может позволить достоверно определить преимущества того или иного метода лечения, исходя не только из количественных, но и из качественных характеристик его результатов (Шевченко Ю.Л. и соавт. 2004, Новик С.В. и соавт. 2006).

Таким образом, неудовлетворенность современным состоянием решения проблемы, появление новых технологий в клинической практике явились основанием разработки нового алгоритма лечебно-диагностической тактики острого деструктивного панкреатита, что и определило цель и задачи настоящего исследования

Цель работы: улучшение результатов лечения больных панкреонекрозом, путём совершенствования методов диагностики, тактики интенсивной терапии и дифференцированного хирургического лечения, на основании новых данных об отдаленных результатах лечения и качестве жизни больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу панкреонекроза.

Задачи исследования:

1. . Изучить клинико-патоморфологическую структуру различных форм деструктивного панкреатита, отдельные звенья патогенеза и танатогенеза заболевания в зависимости от распространенности некротического процесса и его эволюции от абактериального к инфицированным его формам.

2. Изучить состояние кровообращения в поджелудочной железе у больных с панкреонекрозом.

3. Выработать оптимальные критерии дифференциальной диагностики и объективной оценки степени тяжести больного со стерильным и инфицированным панкреонекрозом.

4. Определить патогенетическую связь динамики внутрибрюшного давления с развитием осложнений у больных панкреонекрозом

5. Исследовать влияние регионарной лекарственной терапии на состояние кровообращения в поджелудочной железе и разработать методику ее применения в комплексной программе консервативного и хирургического лечения больных панкреонекрозом.

6. Разработать показания и последовательность выполнения транскутанных и лапаротомных вмешательств в программе хирургического лечения больных панкреонекрозом.

7. Оценить эффективность различных методов дренирующих операций при стерильном и инфицированном панкреонекрозе в зависимости от распространенности некротического процесса и тяжести состояния больного.

8. Выработать дифференцированный подход к тактике этапных хирургических вмешательств.

9. Обосновать целесообразность и эффективность различных видов оперативных вмешательств, выполняемых по поводу панкреонекроза на основании данных об отдаленных результатах лечения и качестве жизни пациентов.

Научная новизна исследования

Впервые представлена клинико-патоморфологическая характеристика стерильного и инфицированного панкреонекроза и их осложнений в сопоставлении с распространенностью некротического процесса и интегральной оценкой степени тяжести больных, что позволило выявить факторы неблагоприятного развития заболевания и объективно сравнить результаты различных вариантов комплексного лечения.

Получены новые данные о закономерностях трансформации стерильного процесса в инфицированный в зависимости от степени распространенности панкреонекроза, которые позволили представить научное обоснование тактики дифференцированного хирургического лечения больных в асептическую и инфицированную фазы заболевания с использованием малоинвазивных и традиционных дренирующих операций.

Изучены механизмы формирования системной воспалительной реакции, и полиорганной недостаточности, определяющие степень тяжести состояния больного при различных по распространенности стерильных и инфицированных формах панкреонекроза.

Впервые в работе проведен анализ диагностической значимости измерения внутрибрюшного давления у больных деструктивным панкреатитом и установлена зависимость между уровнем внутрибрюшного давления и распространенностью панкреатогенного воспалительного процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Доказано, что показания к операции, выбор методов дренирующих операций и тактики этапного хирургического лечения при стерильном и инфицированном панкреонекрозе должны включать интегральную оценку распространенности поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и степени тяжести состояния больного в динамике интенсивной терапии.

На основе проведенных исследований обоснована целесообразность и обоснована высокая эффективность тактики этапных некрсеквестрэктомий и ревизий забрюшинного пространства в программируемом режиме в условиях "открытой" ретроперитонеостомии при распространенных формах панкреонекроза.

В результате проведенных исследований по оценке состояния кровообращения поджелудочной железы при панкреонекрозе обнаружена блокада органного кровотока - «перфузионный блок» и разработан комплекс патогенетически направленной регионарной терапии направленный на ликвидацию «перфузионного блока» поджелудочной железы.

Получены новые данные об уровне качества жизни больных в отдаленном периоде после оперативного лечения панкреонекроза и раскрыты причины, способствующие снижению качества жизни пациентов в отдаленном периоде после хирургического лечения панкреонекроза и его осложнений.

Практическая значимость

1. Установлено, что степень распространенности некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки характеризует тяжесть состояния больного со стерильным панкреонекрозом, выраженность системной воспалительной реакции и органных экстраабдоминальных нарушений, его дальнейшую эволюцию в инфицированные формы.

2. Результаты проведенного анализа эволюции различных форм панкреонекроза и их осложнений позволили выделить факторы, достоверно определяющие прогноз заболевания и его исходы, что имеет важное значение для оптимизации программы последовательного консервативного и хирургического лечения больных панкреонекрозом.

3. Изучена информативность патоморфологических, временных, клинико-лабораторных, инструментальных и интраоперационных критериев дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза и их осложнений на этапах консервативной терапии и при хирургическом лечении.

4. Проведен сравнительный анализ качества жизни больных панкреонекрозом и отдаленных результатов хирургического лечения панкреонекроза после традиционных и малоинвазивных оперативных вмешательств.

5. Разработана методика длительной регионарной внутриартериальной инфузионной терапии с дифференцированным выбором состава вводимых лекарственных препаратов в зависимости от состояния органного кровообращения.

6. Раннее применение внутриартериальной интенсивной терапии больных острым деструктивным панкреатитом в послеоперационном периоде предупреждает прогрессирование эндотоксикоза и органных дисфункций.

7. Оптимальная тактика лечения больных при распространенном инфицированном панкреонекрозе в сочетании с абсцессом, включает проведение этапных чрескожных дренирующих операций, выполняемых под УЗ-контролем, с последующим выполнением лапаротомии.

8. Разработана дифференцированная тактика этапного и одномоментного хирургического лечения больных с ограниченными и распространенными формами панкреонекроза в соответствии с эволюцией заболевания от стерильного процесса к инфицированным его формам, включающая дифференцированный подход к выбору "закрытых" и "открытых" методов дренирования забрюшинного пространства и режимов повторных некрсеквестрэктомий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Эволюция и клинические проявления различных вариантов патоморфологии деструктивного панкреатита определяются совокупностью взаимосвязанных факторов патогенеза заболевания: 1) распространенностью некротического поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и органов брюшной полости; 2) инфицированием зон некроза, что закономерно отражает динамику смены двух фаз процесса от абактериального к инфицированным его формам и интегральную степень тяжести состояния больного.

2. Программа обследования больного с деструктивным панкреатитом, определяющая тактику консервативного и хирургического лечения, должна включать своевременную дифференциальную диагностику распространенного и ограниченного панкреонекроза, асептическую и инфекционную фазу развития некротической деструкции. В комплексе методов обследования, достоверно повышающих качество дифференциальной диагностики формы панкреонекроза, целесообразно использовать определение в крови больного активности панкреатической фракции амилазы, липазы и лактатдегидрогеназы, концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина, из инструментальных методик - диагностическую пункцию жидкостных образований под УЗ-контролем и компьютерную томографию.

3. Величина внутрибрюшного давления определяется масштабом и степенью воспалительно-деструктивных изменений поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и соседних анатомических областей.

4. Внутривенная интенсивная терапия не обеспечивает должной коррекции декомпенсированного эндотоксикоза и органных дисфункций в раннем послеоперационном периоде у больных острым деструктивным панкреатитом.

5. Включение в состав инфузата, для регионарной перфузии антикоагулянтов и вазодилататоров, а в последующем антибиотиков, позволяет ликвидировать перфузионную блокаду поджелудочной железы, создать в регионе достаточную концентрацию лекарственных веществ и предотвратить или уменьшить риск развития осложнений. Применение в комплексном лечении длительной регионарной перфузии препаратов патогенетически направленного действия значительно улучшает результаты лечения больных панкреонекрозом.

6. Внутриаортальная терапия при равной безопасности с внутривенной интенсивной терапией способствует снижению осложнений и летальности у больных острым деструктивным панкреатитом.

7. Основу оптимальной тактики хирургического лечения больных панкреонекрозом должен составлять принцип дифференцированного подхода к использованию лапароскопических, транскутанных и лапаротомных дренирующих операций в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания и интегральной степени тяжести состояния больных, что обусловливает успех непосредственных результатов комплексного лечения.

8. В асептическую фазу заболевания выполнение лапаротомного хирургического вмешательства в ранние сроки заболевания и госпитализации нецелесообразно. В комплексном хирургическом лечении ограниченного и распространенного стерильного панкреонекроза методами выбора являются лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости при панкреатогенном ферментативном перитоните и транскутанное дренирование (пункции) жидкостных образований забрюшинной локализации под УЗ-контролем. Показания к хирургическому (лапаротомному) вмешательству при стерильном панкреонекрозе должны быть строго ограничены наличием быстропрогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне комплексной интенсивной терапии.

9. Инфицирование панкреонекроза является абсолютным показанием к операции. При распространенном инфицированном панкреонекрозе, когда некротический тканевой компонент доминирует над жидкостным, методом выбора хирургического лечения является лапаротомия с использованием тактики этапных некрсеквестрэктомий и "открытой" ретроперитонеостомии. В условиях гнойно-некротического очага, когда жидкостной компонент преобладает над тканевым, либо последний минимален, в качестве первого этапа хирургических мероприятий, предшествующих лапаротомному вмешательству, показано транскутанное дренирование жидкостных образований под УЗ-контролем. При изолированном панкреатогенном абсцессе, в структуре которого некротический компонент минимален, транскутанное дренирование очага является эффективной дренирующей операцией.

10. Отдаленные результаты лечения панкреонекроза зависят от характера патологического процесса в поджелудочной железе и вида операции.

11. Показатели специфического и общего качества жизни у пациентов после хирургического лечения панкреонекроза и его исходов коррелируют с характером отдаленных результатов.

Реализация результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебно- диагностический процесс отделений хирургии и реанимации ГКБ №29 , ГКБ №67 ГКБ ДЗ г.Москвы, ФГУ «32 ЦВМКГ МО РФ». Результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре хирургии ГИУВ МО РФ.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании Московского хирургического общества (2005 г.), XI симпозиуме с международным участием «Современные методы инструментальной диагностики» (Москва, 2006 г.), 14-ой Всероссийской научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2006 г.), научно-практической конференции «Перспективы совершенствования оказания специализированной медицинской помощи в 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале МО РФ» (Москва, 2006 г.) 137-ом ,146-ом и 153-ем заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2006 г., 2007 г., 2008 г.), XIV и XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва 2007, 2008 г.), III Съезде хирургов Сибири и Дальнего востока России (Томск, 2009 г.), VIII Московской ассамблее «Здоровье столицы 2009» (Москва,2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 42 печатных работ, из них 7 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, в том числе издано учебно-методическое пособие, одна монография и получен патент РФ на изобретение №2217079 от 27.11.2003 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 323 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 345 источников (117 отечественных и 228 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 48 таблицами и 54 рисунками.

2. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования и лечения 344 больных с различными формами острого панкреатита за период с 1990 по 2009 год. Больные находились на стационарном лечении в хирургических отделениях Городской клинической больницы № 29 им. Н.Э. Баумана (г. Москва), Городской клинической больницы № 67 (г. Москва) и ФГУ «32 Центральный военно-морской клинический госпиталь МО РФ» (Московская обл., г. Купавна) являющихся клиническими базами кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Клинико-патоморфологическая форма острого панкреатита у обследованных больных была классифицирована на основании рекомендаций Международной согласительной конференции по острому панкреатиту (Атланта, 1992 г.): 1) панкреатит отечный (интерстициальный); 2) стерильный панкреонекроз; 3) инфицированный панкреонекроз. В соответствии с представленной классификацией острого панкреатита по критерию инфицирования мы наблюдали 175 (51%) больных со стерильными и 125 (36%) пациентов с инфицированными формами панкреонекроза (ПН). В сравнительном аспекте течения и прогноза деструктивных форм панкреатита нами изучены также результаты обследования 44 (13%) больных с отечным (интерстициальным) панкреатитом.

По степени обширности некротического поражения поджелудочной железы (ПЖ), различных отделов забрюшинного пространства, органов и клетчаточных структур брюшной полости выделяли больных с распространенным и ограниченным ПН. Критериями распространенного панкреонекроза у 142 (41%) больных считали наличие некротических тканей в более чем одном отделе ПЖ с обязательным вовлечением в патологический процесс клетчатки различных областей забрюшинного пространства (парапанкреальной, паракольной (справа, слева), паранефральной (справа, слева), малого таза) и/или клетчаточных структур брюшной полости (брыжеечного аппарата тонкой, толстой кишки, малого и большого сальника). При ограниченном панкреонекрозе ПЖ 158 (46%) больных содержала мелкие (до 1 см.) и/или крупные (более 1 см.) очаги некроза с формированием области некротической деструкции лишь в пределах какого-либо одного отдела ПЖ и соответствующего ему парапанкреальной клетчатки. В отличие от распространенной формы ПН при ограниченном его характере процесс некротической деструкции и перифокального воспаления локализован в пределах парапанкреальной зоны, существенно не затрагивая брыжейку поперечно-ободочной кишки, структуры большого и малого сальника.

Распределение больных по полу и возрастным группам, согласно рекомендациям ВОЗ (2000), представлено в таблице 1.

Таблица 1 Распределение обследованных больных по полу и возрасту

Возрастная группа	Возраст больных, лет	Муж.	Жен.	Всего	%
Молодые	18-29	27	18	45	13,1
Младший средний возраст	30-44	69	57	126	36,6
Старший средний возраст	45-59	76	28	104	30,2
Пожилые	60-74	17	31	48	14
Преклонный возраст	старше 75	8	13	21	6,1
Итого …	197	147	344	100

Как видно из таблицы 2.2, число больных трудоспособного возраста 18-59 лет составило 79,94%. Средний возраст составил 49±28 лет, при этом при различных клинико-патоморфологических формах заболевания средний возраст больных в группах существенно не отличался.

Сопутствующие заболевания имелись у 182 (52,9%) больных. В структуре сопутствующих заболеваний основное место занимали ишемическая болезнь сердца - у 77 (42,3%) пациентов, ожирение II-III ст. - у 54 (29,7%), хронические заболевания легких - у 24 (13,2%), хронические заболевания печени и почек у - 15 (8,2%), сахарный диабет - у 12 (6,6%) и 5 (2,8%) пациентов имели в анамнезе острые нарушения мозгового кровообращения. В 85 (46,7%) наблюдениях была выявлена патология двух органов и систем, у 32 (17,6%) - трех и более.

Ведущим этиологическим фактором ПН являлся алкогольный эксцесс - у каждого второго пациента (50%), желчнокаменная болезнь и ее осложнения в качестве основного фактора выявлены у 37% больных. Среди лиц женского пола доминировал билиарный этиологический фактор (78%), тогда как у мужчин (93%) ведущим пусковым моментом заболевания являлся алкогольный эксцесс. Меньшую удельную значимость в нозологической структуре занимал посттравматический фактор (4%) как следствие закрытой травмы живота (4), ножевого ранения ПЖ (4), интраоперационного ее повреждения (2) или после ЭРХПГ и папиллотомии (1). У 9% больных этиология панкреонекроза не была установлена.

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования дизайн выполнения работы состоял из нескольких этапов, построенных на принципах контролируемых сравнительных исследований и изложенных в таблице 2.4.

Таблица 2 Этапы исследования оптимизации диагностической и лечебной тактики больных панкреонекрозом в многопрофильном стационаре

Этапы	Задачи исследования	Характеристика групп больных
I этап (n=344)	Изучение особенностей клинических проявлений различных форм панкреонекроза. Сравнительная и ретроспективная оценка эффективности различных методов лабораторной и инструментальной дифференциальной диагностики различных форм панкреонекроза (1990 - 2009 гг.)	I группа (n=44) - ОИП; II группа (n=99) - ОСПлс; III группа (n=31) - ОСПо; IV группа (n=45) - РСП; V группа (n=51) - РИП; VI группа (n=46) - РИП+ПА; VII группа (n=28) - ПА.
II этап (n=106)	Ретроспективная оценка эффективности этапных лапаротомных операций при различных режимах оперативной тактики и вариантов дренирующих операций у больных панкреонекроза (1990 -1999 гг.).	I группа (n=40) - ОСП; II группа (n=20) - РСП; III группа (n=20) - РИП; IV группа (n=20) - РИП+ПА; V группа (n=6) - ПА.
III этап (n=194)	Анализ различных подходов в тактике хирургического лечения больных панкреонекрозом в зависимости от патоморфологии панкреатогенной инфекции, степени тяжести больного, методов транскутанных и лапаротомных вмешательств (2000 - 2009 гг.).	I группа (n=90) - ОСП; II группа (n=25) - РСП; III группа (n=31) - РИП; IV группа (n=26) - РИП+ПА; V группа (n=22) - ПА.
IV этап (n=121)	Оценка эффективности длительной регионарной внутриартериальной инфузии с дифференцированным выбором состава вводимых лекарственных препаратов у больных панкреонекрозом (2000 - 2009 гг.).	I группа (n=51) - больные, которым применена методика длительной артериальной инфузии; II группа (n=70) - больные, пролеченные традиционными методами консервативной терапии
V этап (n=198)	Изучение взаимосвязи факторов неблагоприятного исхода заболевания и результатов хирургического лечения при различных формах панкреонекроза (1996 - 2009 гг.).	I группа (n=99) - ОСПлс; II группа (n=31) - ОСПо; III группа (n=45) - РСП; IV группа (n=51) - РИП; V группа (n=46) - РИП+ПА; VI группа (n=28) - ПА.
VI этап (n=119)	Ретроспективная оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных панкреонекрозом и его осложнениями. Анализ качества жизни пациентов после хирургического лечения панкреонекроза (1990 - 2009 гг.).	I группа (n=83) - больные, после хирургического лечения с использованием малоинвазивных технологий; II группа (n=36) - больные, оперированные широким лапаротомным способом

Пациенты с панкреонекрозом подвергались всестороннему клинико-лабораторному обследованию, включавшему:

1. Мониторинг температуры тела, артериального давления (АД), пульса (ЧСС), центрального венозного давления (ЦВД).

2. Динамическое определение общего анализа крови и мочи, сахара сыворотки крови, общего белка, билирубина, трансаминаз, креатинина, мочевины, электролитов, общей и панкреатической амилазы крови, липазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), коагулограммы, диастазы мочи и перитонеального экссудата.

3. Специальное биохимическое исследование на определение в крови больного концентрации прокальцитонина (ПКТ), являющегося важным биохимическим маркером СВР и инфицирования при остром панкреатите. Для количественного определения концентрации ПКТ использовали иммунолюминометрический метод (диагностический набор «Прокальцитонин-ЛюмиТест®» производство компании "BRAMS" Германия). В качестве второго специального лабораторного метода оценки выраженности воспалительного и некротического процесса у 60 больных с различными формами острого панкреатита мы использовали количественное определение в крови больного концентрации С-реактивного белка (мг/л). Исследования выполняли турбидиометрическим методом (диагностический набор "ORION DIAGNOSTICA", Финляндия.

4. Контроль за состоянием показателей центральной и микрогемодинамики, который осуществлялся методом гидродинамической вивореометрии крови (Савостьянов В.В. и др., 2002). Рассчитывали параметры центральной и микрогемодинамики, водных секторов, тип развития критических волемических нарушений, а также производили расчет интегрального коэффициента прогнозирования шока - K.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли при поступлении больного в стационар, а в дальнейшем - с интервалом 2-3 сут.

На 3-и - 5-е сутки от начала заболевания 169 (49,1%) больным была проведена компьютерная томография (КТ) с болюсным контрастированием. Повторное исследование осуществляли через 7-10 дней, а при наличии показаний по необходимости. Используя данные компьютерной томографии, проводили оценку поражения поджелудочной железы и окружающих тканей по шкале E. Balthazar (1985). Вычисляли КТ-индекс тяжести поражения поджелудочной железы (CTSI - Computed Tomography Severity Index; Balthazar E. et al., 1990) путем сложения баллов по шкале E. Balthazar и баллов масштаба степени некроза поджелудочной железы.

Пункции и/или дренирование объемных жидкостных образований забрюшинной локализации проводили под контролем УЗИ, с помощью линейного Т - образного датчика на 3,5 МГц и одноразового комплекта Ившина В.Г. фирмы «Минимальноинвазивные технологии» (г. Железнодорожный, Московская обл.).

Степень эндогенной интоксикации и динамика воспалительного процесса оценивалась путем подсчета лейкоцитарного индекса интоксикации и веществ низкой и средней молекулярной массы.

Для оценки тяжести состояния больных использовали шкалу APACHE II (Knaus W. et al., 1985). Прогностические критерии острого панкреатита определяли по шкале J. Ranson (1974). Степень органной дисфункции определяли по шкале SOFA (Vincent J. et al., 1996). Степень экстрапанкреатических проявлений острого панкреатита определяли по T. Schroder (1985), оценку синдрома системной воспалительной реакции SIRS - по R. Bone et al. (1991).

У 93 (27%) больных было измерено внутрибрюшное давление и проведен его мониторинг в динамике. Измерение внутрибрюшного давления проводилось по наиболее распространенным в клинической практике методикам: I. Kron и соавт. (1998) и M. Cheatham и соавт. (1998) в мочевом пузыре. Внутрибрюшное давление оценивали каждые 8 часов, если оно было ниже 15 мм рт. ст., и каждые 4 часа, если выше 15 мм рт. ст. (норма 0-3 мм рт. ст.).

С целью своевременной диагностики осложнений панкреонекроза микробиологическому исследованию подвергали кровь, желчь, содержимое сальниковой сумки, тонкой кишки, перитонеальный экссудат, жидкости, аспирированные при диагностических пункциях, и некротические ткани по традиционным методикам в лабораториях клинической микробиологии ГКБ№29, ГКБ №67 и ФГУ «32 ЦВМКГ».

В соответствии с задачами работы нами у 51 больного была выполнена катетеризация аорты и её ветвей, участвующих в кровоснабжении ПЖ, с последующим ангиографическим исследованием и длительной внутриартериальной инфузией. Эндоваскулярные исследования и рентгенхирургические вмешательства были выполнены на электронно-оптическом преобразователе «STENOSKOP-2» (General Electric) и рентгеноперационном кардиоваскулярном комплексе «Integris V-3000» (Philips). Регионарную перфузию проводили с помощью инфузомата, длительность проведения регионарной перфузии и дозы препаратов определялись степенью результативности проводимой терапии. Продолжительность проведения регионарной перфузии у исследуемых больных составляла от 10 до 18 суток.

В ходе исследования нами было изучено качество жизни 119 пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу панкреонекроза. Исследования предполагали сбор субъективных данных путем анкетирования пациентов с помощью 2-х опросников: общего опросника здоровья MOS SF-36 (Medical Outcomes Study -- Short Form) и специального опросника здоровья пациента, перенесшего панкреонекроз.

Всем больным с деструктивным панкреатитом проводили комплексную интенсивную терапию в условиях отделения реанимации. Базисное лечение ПН включало следующие мероприятия: 1) нормализацию объема циркулирующей крови; «) подавление секреторной функции ПЖ с использованием препаратов соматостатина в суточной дозе 300-600 мкг/сутки; 3) респираторную терапию; 4) парентеральное питание; 5) антибактериальная профилактика и терапия ПН и его экстраабдоминальных системных осложнений, включала назначение карбопенемов, фторхинолоноф, цефалоспоринов III, IV поколения, флуконазола.

Мы придерживаемся дифференцированной тактики консервативного и хирургического лечения больных ПН в зависимости от распространенности некротической деструкции, факта инфицирования и интегральной степени тяжести больного. Все инфицированные формы ПН независимо от распространенности некротического процесса и выраженности органных нарушений являются неоспоримым показанием для проведения хирургического вмешательства. Основными показаниями к хирургическому лечению больных со стерильным ПН считаем: 1) неэффективность комплексной консервативной терапии в течение как минимум 3 суток пребывания в отделении интенсивной терапии, о чем свидетельствует стойкая или прогрессирующая ПОН у больных с выраженной СВР; 2) распространенный стерильный некротический процесс в ПЖ и ЗК.

В зависимости от степнни распространенности некротической деструкции, факта инфицирования и используемых при них ведущих методах комплексного хирургического лечения больные разделены на следующие группы (таблица 3)

Таблица 3 Структура клинических наблюдений в зависимости от распространенности некротического процесса и основных хирургических мероприятий.

Степень распространенности панкреонекроза	Форма панкреонекроза	ИТОГО …
	Стерильная	Инфицированная
Распространенный	РСП 45 (26%)	97 (78%)	142 (47%)
		РИП 51	РИП+ПА 46
Отграниченный	130 (74%)	28 (22%)	158 (53%)
	ОСПлс 99	ОСПо 31	ПАлт 18	ПАтд 10
ВСЕГО …	175 (100%)	125 (100%)	300 (100%)

В асептическую фазу заболевания 42 (14%) больных с распространенным стерильным панкреонекрозом (РСП) подвергнуты лапаротомному вмешательству в различные сроки после лечебно-диагностического этапа лапароскопии. С ограниченным стерильным ПН у 99 (33%) больных основным и единственным хирургическим пособием явилась лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости (ОСПлс). По поводу ограниченного стерильного панкреонекроза (ОСПлт) после (или без) лечебно-диагностической лапароскопии 31 (10%) пациенту в силу разных обстоятельств было выполнено лапаротомное вмешательство.

Отличительными патоморфологическими особенностями распространенного инфицированного панкреонекроза (РИП) у 51 (17%) больного явилось наличие некротических тканей серого и/или черного цвета замазкообразной консистенции в ПЖ и ЗК с диффузным пропитыванием этих тканей мутным экссудатом или гнойным отделяемым без формирования объемных жидкостных образований. При септической флегмоне ЗК выявляли зоны некроза с явлениями различной по выраженности секвестрации в парапанкреальной, околоободочной, паранефральной и других ее отделах, сопряженных с вегетацией микроорганизмов по результатам микробиологического исследования. При анализе интраоперационных данных пришли к выводу о необходимости выделения самостоятельной патоморфологической инфицированной формы деструктивного панкреатита, основной характеристикой которой является сочетание РИП и панкреатогенного абсцесса (РИП+ПА). При РИП+ПА у 46 (15%) больных наиболее часто выявляли поверхностные некрозы в ткани ПЖ при сохранении более глубоких структур органа с формированием в ЗК инфицированного жидкостного образования, содержащего и гной и секвестры. В отличие от РИП И РИП+ПА, когда некротические ткани в ПЖ ИЗК преобладают над экссудативным компанентом гнойно-некротического очага, формирование абсцесса (ПА) у 28 (9%) больных расценивали как отграниченную (изолированную) форму панкреатогенной инфекции. 18 больных ПА оперированы с использованием традиционных (лапаротомных) методов хирургического лечения (ПАлт), а 10 пациентам выполнено транскутанное дренирование гнойно-некротического очага под УЗ-контролем (ПАтд).

В соответствии с задачами исследования, анализ тактики хирургического лечения больных ПН проведен в двух периодах исследования, которые отличались различными подходами к выбору показаний к лапаротомному вмешательству, к тактике этапных операций, включающих применение малоинвазивных и «агрессивных» хирургических технологий.

В первом периоде (1990-1999 гг.) работы, объединяющем результаты комплексного лечения 106 (35%) больных с различными формами деструктивного панкреатита, выбор показаний к хирургическому вмешательству при ПН не имел строго регламентированного характера в рамках стерильного и инфицированного процесса и определялся в первую очередь наличием распространенного перитонита и неэффективностью консервативной терапии в течение 3-х суток интенсивной терапии.

Особенностью тактики этапного хирургического лечения распространенных стерильных и инфицированных форм ПН в этот период времени являлось выполнение повторных операций лишь при развитии внутрибрюшных осложнений, т.е. "вынужденных" или "по требованию" санационных релапаротомий. Основным доступом являлась срединная лапаротомия, дополненная синхронной люмботомией (справа, слева) или контраппертурой в пояснично-боковой области. В этой группе больных лапаротомные вмешательства характеризовались той особенностью, что выполнение абдоминизации ПЖ в ее корпорокаудальном отделе и мобилизация флексур ободочной кишки являлись скорее исключением, чем правилом. На этом фоне при стерильном ПН при выполнении операции в течение первой недели заболевания показания к холецистостомии подчинялись правилу ее обязательного выполнения "для декомпрессии желчевыводящих путей". После этапа некр-секвестрэктомии применяли преимущественно лишь "закрытый" или "полуоткрытый" методы дренирования различных зон ЗК, для осуществления которых дренажные конструкции выводили через люмботомию (или боковую контраппертуру), выполненную в области "эпицентра" области некротического поражения или, через оментобурсостомию, сформированную по типу операции "марсупиализации". В этих условиях этапную замену установленных на первой операции "сигарообразных" дренажей Пенроза-Микулича проводили в среднем через 5 суток.

По мере совершенствования оперативной техники и вариантов дренирования ЗК очевидное преимущество при распространенных формах ПН стали получать "полуоткрытые" методы ее дренирования. Была использована тактика программируемых некрсеквестрэктомий в условиях "открытого" метода дренирования забрюшинного пространства, варианты которого в зависимости от обширности и локализации некротического поражения ПЖ и ЗК, степени тяжести состояния больного включали формирование панкреатооментобурсостомы+люмбостомы или лапаростомы. Показанием к лапаростомии являлись распространенные формы инфицированного перитонита и крайняя степень тяжести состояния больного.

В период 2000-2009 гг. (194 (65%) больных) показания к операции были строго ограничены фактом инфицирования, а при стерильном ПН - только полной несостоятельностью методов интенсивной терапии. При распространенных формах ПН преимущества отдавали двухподреберной (поперечной) лапаротомии, формировали ретроперитонеостому преимущественно верхнего этажа брюшной полости, тем самым использовать такие важные достоинства принципа "компартамента", т.е. разграничения органов в "свободной" брюшной полости и забрюшинного пространства. При ограниченных формах ПН методом выбора являлось "закрытое" дренирование ЗК.

Показанием к холецистостомии у больных с билиарным ПН при проведении лечебно-диагностической лапароскопии или лапаротомии является клинико-лабораторная и инструментальная картина механической желтухи и интраоперационные признаки гипертензии желчного пузыря, когда до вмешательства выполнить ЭРХПГ и ЭПТ не представлялось возможным по техническим причинам. Так, лапароскопическая холецистостомия при ОСП выполнена только у 5 (5%) больных, тогда как в условиях лапаротомной операции в значительно большем числе наблюдений - 44 (26%) больных (при всех формах стерильного ПН - у 33 (45%) больных и распространенного инфицированного (РИП или РИП+ПА) деструктивного панкреатита - у 11 (11%) больных.

В свою очередь тактика хирургических вмешательств при распространенном ПН в это время предусматривала проведение повторных ревизий, некрсеквестрэктомий и санаций ЗК, и брюшной полости только в программируемом, запланированном режиме, т.е. "по программе" с использованием преимуществ "открытой ретроперитонеостомии". В обязательном порядке при распространенном ПН выполняли абдоминизацию ПЖ в области тела и хвоста органа, мобилизацию селезеночной и печеночной флексур ободочной кишки, широкое вскрытие брюшины латеральных каналов для адекватной декомпрессии и некрсеквестрэктомии из околоободочных и паранефральных областей ЗК. К резекции ПЖ прибегали только при полной уверенности в ее нежизнеспособности на "всю толщу" органа, что отчетливо видно только на 2-3 этапной операции, выполненной по поводу распространенного ПН, когда имеется четкая демаркация тканей органа. В плане конструктивных особенностей дренажей следует отметить важную позицию этого периода работы - только комбинированного применения "мягких" и "твердых" дренажей, а среди последних - исключительно "активных".

Стандартизация такой лечебной тактики и минимизация интраоперационной травмы при весьма "агрессивной" для больного процедуры достигались выполнением каждой этапной операции одной бригадой хирургов и анестезиологов. При наличии признаков распространенного перитонита, обширной и крупномасштабной секвестрации этапные вмешательства выполняли через 24-48 часов, при менее выраженном по своей "агрессивности" некротической деструкции интервал между вмешательствами увеличивали до 3-4 суток.

Математическая обработка результатов исследования выполнена с использованием программного пакета «BIOSTAT».

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Оптимизация дифференциальной диагностики и оценки степени тяжести больных стерильным и инфицированным панкреонекрозом.

Результаты проведенных исследования позволили установить то, что ни один из используемый в повседневной практике традиционных методов клинической, лабораторной и инструментальной диагностики не может быть признан в качестве абсолютного для точной и своевременной верификации как ограниченного так и распространенного, так и стерильного и инфицированного характера ПН. В дифференциальной диагностике различных форм деструктивного панкреатита, в зависимости от сроков от начала заболевания, необходим комплексный подход с ежедневной и интегральной оценкой клинических и лабораторных данных, результатов этапного ультразвукового, лапароскопического и КТ-обследований.

Наиболее информативным симптомокомплексом, свидетельствующим о развитии распространенного стерильного ПН в первую неделю заболевания, является наличие клинико-инструментальных признаков панкреатогенного перитонита, функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта, признаки синдрома SIRS и комплекса экстраабдоминальных полиорганных нарушений. Установлено, что уровень активации ферментов ПЖ (панкреатической амилазы и липазы) не имеет достоверной корреляционной зависимости со степенью распространенности стерильного ПН, поэтому эти лабораторные тест-системы не являются основными методами объективной оценки выраженности забрюшинной деструкции. Информативность ферментных тест-ситем в качестве дополнительных лабораторных критериев свидетельствует о распространенном характере стерильного ПН только при сочетании лабораторного феномена дисферментемии с наличием инсулинрезистентной гипергликемии (свыше 7 ммоль/л) и гипопротеиненмии. Развитие распространенного некротического поражения ПЖ и ЗК достоверно подтверждают значения степени тяжести состояния больного по системам шкалам системам-шкалам Ranson более 4 баллов, APACHE II более 12 баллов в течении первых двух суток динамического мониторинга. Для распространенного ПН по результатам динамичского УЗИИ характерна виазулизация «застывших» или «расширяющихся» зон с пониженной эхогенностью в ПЖ, парапанкреальной и околоободочных клетчаточных пространствах и исчезновение свободной жидкости из брюшной полости на фоне лапароскопического ее дренирования. В таких ситуациях оптимальным является выполнение КТ, которая позволяет объективно оценить степень распространенности поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки и четко дифференцировать соотношение «плотных» воспалительно-некротических масс от жидкостных образований, что определяет целесообразность и последовательность применения транскутанных (диагностических и лечебных) вмешательств под УЗ-контролем при различных формах панкреонекроза.

Комплексные исследования, включающие оценку диагностической значимости клинических симптомов заболевания, выраженности SIRS по традиционным клинико-лабораторным критериям, интегральным показателей тяжести заболевания по шкалам Ranson, APACHE II показали, что в течении первой недели заболевания при распространенном характере ПН развитие инфицирования характеризуется определенными статистически достоверными отличительными признаками. Наряду с активацией широкого спектра индикаторных ферментов различной органной принадлежности патогномоничным является следующий клинико-лабораторный симптомокомплекс: максимальная суточная температура тела выше 37,80С; количество лейкоцитов крови более 12х109/л.; ЛИИ более 6 усл. ед.; степень тяжести состояния больного по шкале APACHE II более 13 балов, уровень ВБГ III-IV степени.

Вместе с тем, нами выявлена важная с практической точки зрения закономерность достоверного и содружественного увеличения концентрации СРБ (p<0,001) и активности ЛДГ (p<0,05) при распространенном ПН по сравнению с ограниченной деструкцией в забрюшинном пространстве (рис 1).

Результаты исследований показали, что пороговым уровнем, убедительно подтверждающим развитие распространенного характера деструкции, является концентрация СРБ более 150 мг/л. И активности ЛДГ более 500 ед/л. В плане информативности СРБ-теста в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного ПН установлено, что развитие панкреатогенной инфекции в условиях обширного поражения ЗК концентрация СРБ в крови (180,5±18,2 мг/л) достоверно (p= 0,025) выше, чем при распространенном стерильном (118,7±9,5 мг/л) панкреонекрозе. Пороговым уровнем, свидетельствующим о развитии распространенной панкреатогенной инфекции, является концентрация СРБ в крови больного выше 200 мнг/л.

Рисунок 1 Концентрация С-реактивного белка (мг/л.) и активность лактатдеитдрогеназы (ед/л.) при различных формах острого панкреатита.

Исследования диагностической значимости прокальцитонинового теста при различных формах заболевания убедительно показали, что у больных с инфицированным ПН концентрация прокальцитонина (ПКТ) достоверно (p<0,05) выше (2,95±0,84 нг/мл), чем при стерильном (0,56±0,16 нг/мл) деструктивном процессе. При стерильном ПН пороговой концентрацией, свидетельствующей о распространенной деструкции забрюшинного поостранства, является уровень ПКТ более 0,8 нг/мг. Корреляционный анализ показал прямую зависимость между динамикой значений APACHE II и уровнем ПКТ (r=0,56) и СРБ (r=0,41), что является объективным фактом, определяющим необходимость сочетанного использования этих клинико-лабораторных методик для комплексной оценки степени тяжести состояния больного со стерильным и инфицированным ПН.

Определение СРБ белка, ПКТ плазмы в сопоставлении с клинической картиной заболевания, характерной суточной температурной и лейкоцитарной реакцией, динамикой значения шкалы APACHE II и уровнем ВБД обеспечивает своевременность дифференциальной диагностики стерильного инфицированного ПН, что позволяет представить количественную характеристику выраженности SIRS у больных с различными формами острого панкреатита и обосновывает необходимость использования этих лабораторных тест-систем в качестве дополнительных методов обследования больного панкреонекрозом.

2. Обоснование применения длительной внутриартериальной инфузии в комплексной терапии больных панкреонекрозом

Катетеризация аорты и её ветвей, участвующих в кровоснабжении ПЖ, с последующим ангиографическим исследованием и длительной внутриартериальной инфузией выполнена 51 больному.

Всего нами проанализировано 97 ангиографии поджелудочной железы и обнаружены следующие ангиографические признаки панкреонекроза (таблица 4).

Таблица 4 Изменения сосудов кровоснабжающих поджелудочную железу у больных острым деструктивным панкреатитом

Ангиологический признак	n	%
	51	100
Морфологические	1. Окклюзия чревного ствола	3	5,9
	2. Стеноз устья чревного ствола	2	3,9
	3. Тромбоз селезеночной артерии	1	2,0
	4. Окклюзия верхней брыжеечной артерии	1	2,0
	5. Аномалии отхождения сосудов питающих ПЖ от брюшной аорты	3	5,9
	6. Окклюзия гастродуоденальной артерии	7	13,7
	7. Окклюзия панкреатодуоденальной артерии	9	17,6
	8. Отсутствие контрастирования паренхимы ПЖ
	- крупноочаговое	18	35,3
	- субтотальное	12	23,5
	- тотальное	5	9,8
	9. Признаки экстравазальной компрессии артерий и вен	11	21,6
Функциональные	10. Перераспределение контрастного вещества из печеночной в селезеночную артерию	23	45,1
	11. Спазм общей печеночной артерии	21	41,2
	12. Обеднение внутриорганного артериального рисунка	28	54,9
	13. Усиление внутриорганного артериального рисунка	12	23,5
	14. Расширение селезеночной вены	2	3,9
	15. Ранее наступление венозной фазы (до 7 сек.)	6	11,8
	16. Позднее наступление венозной фазы (после 11 сек.)	6	11,8
	17. Отсутствие венозной фазы	13	25,5
	18. Депо контраста в проекции ПЖ	4	7,8
	19. Васкуляризированные образования в проекции ПЖ	1	2,0
20. Проксимальный перфузионный блок ПЖ	20	39,2
21. Дистальный перфузионный блок ПЖ	15	29,4

Анализируя данные ангиографического обследования больных с панкреонекрозом, нами выделены две основные группы больных - с сохраненной перфузией ткани ПЖ, и с отсутствием контрастирования ткани ПЖ при ангиографии, данное состояние мы обозначили как "перфузионный блок" (ПБ) поджелудочной железы. В свою очередь, больные с перфузионным блоком были разделены на тех, у которых блок локализовался на уровне крупных внеорганных артерий, питающих ПЖ (гастродуоденальная артерия, панкреатодуоденальные артерии и их ветви, а также панкреальные ветви селезеночной артерии) и тех, у которых блок локализовался на уровне внутриорганных артерий. Таким образом, с учетом поражения выделены две группы больных - с дистальным и проксимальным перфузионным блоком. Всего явления ПБ обнаружены у 35 (68,6%) больных, причем у 20 (39,2%) он был проксимальный, а у 15 (29,4%) дистальный.

Выявленные изменения в кровообращении ПЖ послужили основанием для их коррекции методом длительной регионарной внутриартериальной инфузии (ДАИ), которая применена нами у больных основной группы состоящая из 51 больного с панкреонекрозом, и группа сравнения, которую составили 70 больных, пролеченных традиционными методами..

Пациенты основной группы, получавшие в составе комплексной терапии длительную регионарную внутриартериальную терапию отмечали раннее купирование клинической симптоматики и признаков интоксикации. Уже на 7,2±1,8 сутки отмечали купирование болевого синдрома, что на 12,3 дней (р<0,001) меньше чем в группе сравнения (19,5±3,0). Больные основной группы на 8,1±0,9 сутки стали отмечать улучшение общего состояния, уменьшение слабости, появление аппетита, стали более активными, в то время как в группе сравнения эти субъективные признаки улучшения состояния больные отмечали лишь на 20,6±4,2 (р<0,01) сутки. При исследовании общего анализа крови было выявлена отчетливая тенденция к нормализации содержания лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и ЛИИ у больных основной группы, получавших регионарную внутриартериальную инфузию. Так снижение уровня лейкоцитов до нормальных цифр в основной группе произошло в среднем на 6,7±0,4 сутки заболевания, что на 5,5 дней раньше (р<0,001), чем в группе сравнения (12,2±0,9). Обращает на себя внимание тот факт, что в основной группе признаки SIRS купировались к 5,9±0,8 дню лечения в стационаре, а в группе сравнения лишь к 9,3±1,1 дню, что достоверно дольше (р<0,02).

...