Оптимизация диагностической и хирургической тактики при лечении больных панкреонекрозом в многопрофильном стационаре

Приведенные клинико-лабораторные исследования свидетельствуют о том, что у больных основной группы имеется отчетливая тенденция к более раннему купированию клинических проявлений панкреонекроза и эндогенной интоксикации. При этом, на фоне проводимой ДАИ значительно замедлялись темпы нарастания эндотоксемии в первые пять суток интенсивной терапии послеоперационного периода, а в последующие десять суток наблюдения отмечалось значительное ускорение темпов снижения ВНиСММ по сравнению с традиционно применяемым внутривенным введением фармакологических препаратов (рис. 2)

Полученные данные показали, что уже через 6 часов после начала ДАИ у больных 1-й группы отмечено достоверное возрастание ВНиСММ плазмы (на 4,8% относительно исходного состояния и на 5,7% относительно значений 2-й группы). К исходу первых суток после операции достоверное повышение ВНиСММ составило во 1-й группе 15,6 %. В 2-й группе значения эндотоксемии достоверно не отличались от показателей 2-й группы, однако достоверное превышение исходных значений составило 12,7%. Мы считаем, что повышение значений токсемии в первые часы внутриартериальной терапии может быть обусловлено разблокированием системы микроциркуляции поврежденных органов брюшной полости и вымыванием токсинов в общий кровоток.

Рисунок 2. Динамика ВНиСММ плазмы крови у больных исследуемых групп

Однако последующая динамика эндотоксемии у больных с внутриартериальной терапией отличалась от таковой у пациентов 2-й группы. Так, начиная со вторых суток интенсивной терапии, наметилось замедление темпов роста токсемии у больных с внутриартериальной терапией. На третьи сутки после операции у больных 2-й группы на фоне внутривенной терапии выявляется достоверная разница по значению ВНиСММ, в то время как при внутриартериальной терапии достоверный рост этого показателя токсемии относительно исходных значений появляется только на пятые сутки лечения. На третьи сутки после операции значения ВНиСММ у больных с ДАИ были на 4,4% достоверно ниже таковых у больных с внутривенной терапией. На пятые сутки уровень ВНиСММ достигли своего максимума относительно значений при поступлении в отделение реанимации: на 30,6% и 39,3% соответственно у больных основной и контрольной групп. При этом определялась межгрупповая достоверность полученных различий, что является свидетельством сдерживающего влияния ДАИ на нарастающую динамику эндотоксикоза по сравнению с внутривенным введением препаратов. На десятые сутки послеоперационного периода определилось уменьшение значений эндотоксемии по сравнению с предыдущим этапом исследования. При этом у больных 1-й группы регистрировалось значительное снижение ВНиСММ как, что увеличило достоверность межгрупповых различий. ВНиСММ у больных 1-й группы были ниже на 9,7%, а ВНиСММ на 4,2% значений пациентов с внутривенной терапией.

Таким образом, на фоне проводимой ДАИ значительно замедлялись темпы нарастания эндотоксемии в первые пять суток интенсивной терапии послеоперационного периода, а в последующие десять суток наблюдения отмечалось значительное ускорение темпов снижения ВНиСММ по сравнению с традиционно применяемым внутривенным введением фармакологических препаратов.

Таким образом, проведенные исследования показателей эндотоксикоза свидетельствуют о преимуществах внутриартериального введения препаратов перед традиционным внутривенным путем. Повышение эндотоксемии в первые сутки внутриартериальной инфузии носит кратковременный характер, не оказывает влияния на компенсацию эндотоксикоза и косвенно подтверждает реперфузионный характер этого явления.

Применение в комплексном лечении панкреонекроза регионарной внутриартериальной лекарственной терапии позволило уменьшить число гнойных осложнений и инфицированных форм с 78,6% до 58,8%, летальность с 35,7% до 9,8%.

Применение целиакографии и компьютерной томографии поджелудочной железы с внутриартериальным контрастным усилением дает возможность получить представление о состоянии кровообращения в тканях поджелудочной железы, наличии очагов некроза и зон со сниженной перфузией, представляющих риск для последующего инфицирования.

3. Оптимизация хирургической тактики лечения при стерильном и инфицированном панкреонекрозе

Результаты хирургического лечения больных ПН за последние два десятилетия претерпели существенные изменения, что обусловлено дифференцированным подходом к выбору показаний и тактике оперативных вмешательств в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания. панкреонекроз кровообращение поджелудочный железа

Анализ тактики хирургического лечения больных ПН в двух периодах наблюдения, особенности которых изложены выше, проведен нами в зависимости от особенностей патоморфологии заболевания, факторов его танатогенеза и интегральной степени тяжести состояния больного.

Разработанный нами дифференцированный подход к тактике консервативного и хирургического лечения ПН позволил свести к минимуму число необоснованно «ранних» лапаротомных операций в абактериальную фазу заболевания, максимально «отсрочить» выполнение первого лапаротомного вмешательства при распространенном стерильном ПН и, наоборот, достигнуть своевременности вмешательства при инфицированных формах ПН,

Анализ результатов лечения больных с ограниченным стерильным ПН (ОСП), которых выполнена лишь лапароскопическая санация брюшной полости, показал, что летальность в двух периодах наблюдения осталась неизменной (соответственно 7% и 9%). При ОСП, в хирургическом лечении которых прибегли к лапаротомии, послеоперационная летальность снижена с 38% до 30% (р>0,05).

При распространенном стерильном панкреонекрозе (РСП), несмотря на обширный характер поражения ПЖ и ЗК, результаты комплексного лечения обнадеживают, что подтверждает снижение уровня послеоперационной летальности с 71% до 40% (р=0,06). Наиболее значимые положительные тенденции в комплексном лечении этой категории больных с панкреонекрозом достигнуты благодаря рациональному сочетанию тактики лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при наличии распространенного абактериального (ферментативного) перитонита с проведением интенсивной корригирующей терапии на ранних сроках заболевания, обоснованному решению вопроса о лапаротомном вмешательстве при полной несостоятельности консервативных мероприятий, а также использованию стратегии этапных лапаротомных вмешательств, проводимых в программируемом режиме в условиях различных вариантов «открытой» ретроперитонеостомии. Немаловажное значение в этих условиях имеет выполнение декомпрессии всех отделов забрюшинной клетчатки, что достигается абдоминизацией поджелудочной железы в области корпорокаудального ее отдела, мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру, печеночного и селезеночного изгибов ободочной кишки с обязательным сохранением «барьерной» функции брыжейки мезоколон, а также отказом в эти сроки заболевания от какого либо вида «насильственной» некрэктомии ил резекции части органа, что чревато развитием фатальных аррозивных кровотечений, необоснованным удалением функционирующей части поджелудочной железы в условиях отсутствия четкой демаркации между жизнеспособными и некротическими тканями.

При развитии инфицирования некротических тканей установлено (таблица 4), что если в первом периоде наблюдения (1990 - 1999 гг.) при всех формах панкреатогенной инфекции использованы лапаротомные вмешательства, то в 2000 - 2009 гг.в структуре вариантов хирургического лечения наряду с доминированием лапаротомных вмешательств (67%) этапу лапаротомии в 15% наблюдений предшествовала малоинвазивная дренирующая операция (преимущественно при РИП+ПА). При формировании изолированного ПА традиционный (лапаротомия) метод хирургического лечения использован лишь у 6 (38%) больных (табл. 5).

Таблица 5 Характеристика хирургических вмешательств при инфицированных формах панкреонекроза

В хирургическом лечении распространенного панкреонекроза мы являемся сторонниками активной хирургической тактики, которая была обоснована результатами исследований по оценке эффективности этапных и программируемых некрсеквестрэктомий в условиях обширного некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Из важных аспектов разработанного метода лечения обширного стерильного и инфицированного панкреонекроза следует отметить использование бисубкостального доступа, дигитальной некр-секвестрэктомии, комбинированное применение «мягких» дренажей Пероза-Микулича и «активных» (2-х просветных) дренажных конструкций, а также выполнение всех этапных вмешательств единой бригады хирургов. Так, если в I периоде наблюдений при всех распространенных формах панкреонекроза тактика программируемых некрсеквестрэктомий использована только у 29 % больных, то в 2000 - 2009 гг. у подавляющего числа (98%) больных, из которых у 89 % пациентов тактика этапных вмешательств «по программе» избрана уже на первой операции.

При анализе результатов комплексного лечения больных с инфицированными формами панкреонекроза установлено, что уровень послеоперационной летальности в период разработки проблемы имел существенные отличия в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания (таблица 6).

Таблица 6 Летальность при инфицированных формах панкреонекроза (%)

Примечание: N - общее число больных; (n) - число умерших больных; %.

При РИП+ПА тактика последовательного использования транскутанных и лапаротомных операций позволила достигнуть достоверного снижения послеоперационной летальности с 75% до 29% (р=0,015). Положительная динамика результатов хирургического лечения больных с РИП+ПА обусловлена эффектным транскутанным дренированием на I этапе инфицированного жидкостного образования в зоне распространенного ПН, что позволяет стабилизировать тяжесть состояния больного и «отсрочить» выполнение лапаротомного вмешательства на 2 - 3-ю недели заболевания. В этот наиболее благоприятный период развития патоморфологического процесса, характеризующегося продуктивной секвестрацией и оптимальным разграничением тканей, выполнение эффективной некр-секвестрэктомии из забрюшинного пространства достигалось использованием достоверно меньшего суммарного числа этапных программируемых вмешательств. Следует признать, что при этом патоморфологичеком варианте инфицированного ПН и сравнительно меньшей интегральной степени тяжести состояния больного наиболее отчетливо проявляется принцип патогенетической обоснованности и целесообразности тактики этапного использования малоинвазивных и «агрессивных» технологий хирургических вмешательств.

Среди распространенных форм панкреатогенной инфекции наиболее резистентной как к «агрессивному» хирургическому лечению, так и к тактике комбинированного применения транскутанных вмешательств, остается категория больных с РИП, что, согласно нашим данным, обусловлено неустраненным (или неадекватно) устраненным обширным по площади и глубине поаржения источником забрюшинной локализации, развитием распространенных форм перитонита, выраженных полиорганных нарушений на фоне тяжелого абдоминального сепсиса.

Буквально контрастными по степени эффективности являются результаты комплексного лечения больных с изолированным ПА. Во II периоде при этой форме панкреатогенной инфекции неблагоприятных исходов как при лапаротомном, так и транскутанном вариантах дренирующих вмешательств мы не наблюдали.

Таким образом, дифференцированный подход в выборе лечебной тактики при стерильном и инфицированном панкреонекрозе позволил нам снизить общую летальность с 41% (1990 - 1999 гг.) до 31% (2000 - 2009 гг.).

4. Оценка факторов риска, отдаленных результатов и качества жизни больных панкреонекрозом

На основе полученных при объективном исследовании данных мы выделили три варианта отдаленных результатов лечения пациентов, оперированных по поводу панкреонекроза и его осложнений (табл. 7).

Таблица 7 Распределение больных в зависимости от вида операций и отдаленных результатов.

В группу хороших отдаленных результатов отнесены 58 (48,7%) пациентов, которые не предъявляли жалоб. При опросе респонденты считали себя практически здоровыми. Трудоспособность у них была сохранена в прежнем объеме. Они не нуждались в дополнительном приеме лекарственных препаратов и не придерживались строгой диеты. У этих больных при инструментальном и физикальном обследовании нами не были выявлены осложнения перенесенного панкреонекроза и связанные с ним оперативных вмешательств и манипуляций. В I группе хороший отдаленный результат имели 57,8% пациентов, во II группе в 2 раза меньше - 27,8%.

В группу удовлетворительных отдаленных результатов включено 52 (43,7%) пациента. При опросе больные отмечали периодически рецидивирующий, на фоне погрешностей в диете, болевой синдром. Однако трудоспособность при этом у них была сохранена. Они периодически прибегали к ферментозаместительной терапии и нуждались в диетическом питании. В ходе обследования у некоторых пациентов мы выявили комбинацию исходов ранее перенесенного деструктивного панкреатита либо последствий хирургического вмешательства. После использования малоинвазивных хирургических технологий в лечении деструктивного панкреатита удовлетворительный отдаленный результат был отмечен у 42,1% больных, после выполнения «открытых» операций у больных с панкреонекрозом - у 47,2%.

В группу с неудовлетворительными отдаленными результатами вошли 9 (7,6%) пациента, которые предъявляли жалобы на рецидивирующий без видимой причины болевой синдром. Больные были вынуждены придерживаться строгой диеты и периодически нуждались в госпитализации. Трудоспособность у них была стойко утрачена на протяжении длительного времени. При инструментальном исследовании мы выявили сочетание нескольких исходов перенесенного панкреонекроза и последствий хирургического вмешательства. В эту группу вошли пациенты, оперированные только традиционным способом.

Таким образом, больные, оперированные по поводу панкреонекроза, в отдаленном послеоперационном периоде в большинстве случаев достигают хорошего (48,7%) и удовлетворительного (43,7%) уровня здоровья. И лишь в 9 (7,6%) наблюдений отдаленные результаты хирургического лечения неудовлетворительные и требуют продолжения консервативной терапии, а, зачастую, и повторных операций для ликвидации исходов панкреонекроза и последствий хирургических вмешательств. Установлено, что больше чем в половине случаев пациенты, оперированные по поводу панкреонекроза, имеют хороший отдаленный результат. При этом положительные отдаленные результаты отмечены как после малоинвазивного лечения, так и после традиционных лапаротомных вмешательств.

Изучая качество жизни больных перенесших панкреонекроз, мы придерживались следующего принципа: качество жизни пациента является показателем без учета, которого адекватно оценить эффективность хирургических вмешательств на современном этапе не представляется возможным и проводимая оценка качества жизни является конечным этапом хирургического лечения и должна быть применена к каждому пациенту

В ходе исследования сравнивая параметры общего качества жизни больных, оперированных по поводу панкреонекроза с использованием различных хирургических методик и имеющих хороший отдаленный результат, мы обнаружили, что показатели физического функционирования, интенсивности болевого синдрома, оценки общего здоровья, жизнеспособности, социального функционирования и психологического здоровья статистически не отличаются (рисунок 3).

Уровень качества жизни пациентов, перенесших "традиционную" лапаротомию, приближается к уровню качества жизни больных, оперированных малоинвазивными методами. Однако статистически достоверные отличия нами были получены по шкалам, оценивающим как физический компонент здоровья (шкала РФ), так и психологический (шкала РЭФ). Так, в группе хороших отдаленных результатов у больных после "традиционных" операций показатель шкалы ролевого функционирования составил 30,0, напротив, у больных после малоинвазивного лечения этот показатель равнялся 62,5, разница между показателями статистически достоверна (р<0,05). Подобную картину наблюдали по шкале РЭФ. В II группе показатель РЭФ составил 29,9, показатель I группы 67,3. Полученная разница статистически достоверна (р<0,05) (рис. 3). Полученные результаты говорят о том, что физическое и психическое здоровье пациентов, оперированных "традиционно" уступает больным, перенесшим малоинвазивные вмешательства.

"Хорошие отдаленные результаты" "Удовлетворительные отдаленные результаты" " Неудовл. отдаленные результаты"

Рисунок 3 Профиль общего качества жизни популяционной нормы и больных I, II групп

"Хорошие отдаленные результаты" "Удовлетворительные отдаленные результаты" " Неудовл. отдаленные результаты"

Рисунок 4. Профиль специфического качества жизни популяционной нормы и больных I, II групп

Сравнительный анализ показателей качества жизни у больных с различными видами хирургических вмешательств при панкреонекрозе внутри группы с удовлетворительным отдаленным результатом, не выявил статистической разницы между показателями качества жизни. Иными словами больные с удовлетворительными отдаленными результатами имели одинаковый уровень качества жизни независимо от характера операций. Качество жизни больных I и II групп по шкале социального функционирования и психологического здоровья приближалось к уровню качества жизни популяционной нормы (рис. 3). Таким образом, клинические проявления исходов панкреонекроза, а именно болевой синдром, а также последствия хирургического лечения панкреонекроза, имеющиеся у больных с удовлетворительными отдаленными результатами, как правило, вели к существенным изменениям в физической и эмоциональной сферах человека.

У больных с неудовлетворительными отдаленными результатами после хирургического лапаротомного лечения панкреонекроза общее качество жизни было снижено на 25 - 72% относительно популяционной нормы. Различия, являющиеся статистически значимыми, затрагивали все шкалы, относящиеся к компонентам физического и психического здоровья опросника SF-36 (р<0,001).

Сравнительный анализ специфического качества жизни между видами операций показал, что внутри группы пациентов с хорошими результатами уровень качества жизни несколько выше у больных после малоинвазивных вмешательств по шкале диспепсия, питание, социальная активность, эмоциональное функционирование с достоверностью р<0,05. Вместе с тем, по наличию болевых ощущений, жизненной активности, и оценке больными общего здоровья статистической разницы между I и II группами не получено, более того, общее восприятие здоровья пациенты обеих групп оценивают так же, как и лица популяционной нормы (рис. 4).

У больных с удовлетворительными отдаленными результатами I и II групп мы выявили снижение уровня качества жизни по шкалам общего здоровья, социальной активности, эмоционального функционирования, абдоминальной боли и жизненной активности относительно популяционных значений на 20-30%. Полученные значения по шкале социальной активности и жизненной активности у больных I группы выше, чем у больных из II группы. По шкале АБ, Ж, Д, П, ЭФ и 03 статистически значимых отличий между показателями качества жизни больных сравниваемых подгрупп обнаружено не было.

Таким образом, столь очевидная диссоциация уровня качества жизни между I и II групп с хорошими отдаленными результатами была нивелирована у больных с удовлетворительными отдаленными результатами. Последнее мы расцениваем как следствие возникновения у пациентов исходов панкреонекроза и последствий хирургических вмешательств (рисунок 4).

В группе респондентов с неудовлетворительными отдаленными результатами, к которым отнесены были больные после широких "традиционных" лапаротомии специфическое качество жизни было снижено по большинству шкал специфического опросника. Отклонение от популяционной нормы составило 11-36 % (р<0,05).

Полученные результаты свидетельствовали о значительном снижении качества жизни респондентов не только за счет исходов и последствий хирургических вмешательств, но и усугубления других соматических недугов на фоне имеющихся морфологических и функциональных расстройств поджелудочной железы.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами патогенеза панкреонекроза, определяющими прогноз и исход заболевания, являются: 1) распространенный и инфицированный характер некротической деструкции; 2) преобладание некротического компонента очага забрюшинной деструкции над экссудативным; 3) развитие системной воспалительной реакции и полиорганных нарушений. Сочетание этих факторов составляет основу клинико-патоморфологической классификации панкреонекроза, его внутрибрюшных и экстраабдоминальных осложнений, что позволяет объективно оценить степень тяжести состояния больного и обосновать кардинальные направления тактики комплексного лечения.

2. Своевременность и точность дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза при ограниченной и распространенной формах патоморфологического процесса включает применение в динамике заболевания комплекса традиционных клинических и инструментальных (УЗИ, лапароскопия, КТ, диагностические пункции под УЗ-контролем) методов, специальных ферментных гемотест-систем (панкреатическая амилаза, липаза, лактатдегидрогеназа), лабораторных маркеров системной воспалительной реакции (С-реактивный белок и прокальцитонин) и сепсиса (микробиологические исследования).

3. Основной количественной характеристикой в объективной оценке степени тяжести состояния больного со стерильным и инфицированным панкреонекрозом являются интегральные системы-шкалы Ranson, APACHE II, и определение в крови больного концентрации прокальцитонина и С-реактивного белка.

4. Течение панкреонекроза сопровождается развитием «перфузионного блока» обусловленного патологическими изменениями сосудистого русла поджелудочной железы от сдавления извне и тромбоза крупных артерий до спазма и микротромбообразования на уровне внутриорганных и внеорганных артерий. Они обусловливают прогрессирование некротического процесса и препятствуют доступу лекарственных препаратов к очагу поражения.

5. Основным механизмом терапевтического воздействия внутриартеральной терапии острого деструктивного панкреатита является поддержание компенсаторных реакций, направленных на коррекцию эндотоксикоза и органных дисфункций, что приводит к снижению послеоперационных осложнений и госпитальной летальности с 35,5% до 26%. Внутриартериальная терапия при равной безопасности с внутривенным введением фармакологических препаратов значительно сокращает сроки коррекции метаболических изменений крови, легочной, сердечной, почечной и печеночной дисфункций

6. В целях восстановления перфузии поджелудочной железы, в начале, при проведении длительной регионарной внутриартериальной лекарственной терапии, целесообразно введение антикоагулянтов и дезагрегантов для раскрытия сосудистого русла, параллельно с введением антибиотиков и ингибиторов ферментативного синтеза для купирования воспалительного процесса в поджелудочной железы и профилактики инфицирования.

7. Основным показанием к хирургическому лечению при стерильном панкреонекрозе является стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии, при этом интраоперационная тактика и выбор дренирующей операции зависит от распространенности некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. В хирургическом лечении ограниченного стерильного панкреонекроза целесообразно использование "закрытых" методов дренирования. При распространенном характере некротического процесса оптимальным является применение программируемых некрсеквестрэктомий в условиях "открытой" ретроперитонеостомии, что позволяет снизить послеоперационную летальность в два раза.

8. В хирургическом лечении распространенного инфицированного панкреонекроза методом выбора является лапаротомное вмешательство, включающее использование бисубкостальной лапаротомии, абдоминизации поджелудочной железы в корпорокаудальном отделе, "открытое" дренирование забрюшинного пространства в сочетании с тактикой этапных некрсеквестрэктомий в программируемом режиме. При инфицированном панкреонекрозе в сочетании с абсцессом забрюшинной локализации целесообразна тактика двухэтапного использования транскутанных дренирующих операций (I этап) и лапаротомных некрсеквестрэктомий (II этап). При изолированном панкреатогенном абсцессе эффективное лечение достигается при применении малоинвазивных "закрытых" технологий хирургических вмешательств.

9. Применение целиакографии и компьютерной томографии поджелудочной железы с внутриартериальным контрастным усилением дает возможность получить представление о состоянии кровообращения в тканях поджелудочной железы, наличии очагов некроза и зон со сниженной перфузией, представляющих риск для последующего инфицирования.

10. Измерение уровня внутрибрюшного давления, наряду с другими методами исследования, позволяет судить о степени поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и развитии гнойных осложнений острого панкреатита. Установлена статистически значимая корреляционная связь между уровнем внутрибрюшного давления и распространенностью панкреатогенного воспалительного процесса брюшной полости и забрюшинного пространства (p<0,05), а также между уровнем внутрибрюшного давления и тяжестью состояния пациентов по шкале APACHE II (p<0,05).

11. Пациенты, оперированные по поводу панкреонекроза, в отдаленном периоде после хирургических вмешательств, как правило, сохраняют трудоспособность. Хорошие и удовлетворительные результаты достигаются чаще всего у лиц, оперированных с использованием малоинвазивных технологий. Среди больных, перенесших хирургические вмешательства широким лапаротомным доступом, в большинстве случаев в отдаленном периоде отмечено формирование исходов панкреонекроза и последствий оперативного пособия, что приводит к увеличению доли лиц с удовлетворительными и неудовлетворительными отдаленными результатами.

12. Уровень качества жизни больных после хирургического лечения панкреонекроза с применением малоинвазивных технологий приближается к популяционной норме, тогда как у лиц, оперированных из широкого лапаротомного доступа, качество жизни снижено в два раза относительно уровня качества жизни популяционной нормы. Полученные данные позволяют считать малоинвазивные вмешательства операциями выбора в лечении больных с острым деструктивным панкреатитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В выборе оптимальной диагностической и лечебной тактики при панкреонекрозе в обязательном порядке необходимо учитывать взаимосвязь следующих факторов танатогенеза заболевания, каждый из которых представляет собой прогностический критерий тяжести и прогноза заболевания: 1) распространенность некротического поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и органов брюшной полости; 2) инфицирование некротических тканей; 3) выраженность органных нарушений. Установленные особенности патоморфологии заболевания, закономерности эволюции различных по распространенности стерильных форм панкреонекроза в инфицированные позволяют рекомендовать включение в клиническую классификацию панкреонекроза ограниченной и распространенной его форм, что являться практической базой для разработки новых подходов к диагностике и комплексному лечению панкреонекроза.

2. Выявленные особенности патоморфологии заболевания, варианты трансформации стерильного панкреонекроза в инфицированный, а также очевидные трудности клинической их дифференциации дают основание рекомендовать в качестве стандартизированной программы обследования больного динамическое использование комплекса объективных визуализационных методов диагностики - УЗИ, КТ, лапароскопия, диагностические пункции под УЗ-контролем. Наряду с общеклиническими методами диагностики панкреонекроза (уровень амилаземии и диастазурии, УЗИ, лапароскопия) в план обследования больного целесообразно включать: 1) ферментные тест-системы (активность панкреатической амилазы, липазы, лактатдегидрогеназы крови); 2) лабораторные маркеры системной воспалительной реакции (концентрация С-реактивного белка, прокальцитонина в крови); 3) компьютерную томографию.

3. Основными шкалами интегральной оценки степени тяжести состояния больного следует считать системы Ranson, APACHE II, которые объективно отражают выраженность полиорганных нарушений и определяют вероятный прогноз заболевания. Показатель шкалы Ranson более 4 баллов, определяемый в течение первых 2-х суток госпитализации больного, шкал APACHE II более 13 баллов в течение первой недели заболевания следует расценивать как вариант осложненного и неблагоприятного развития некротического процесса.

4. У больных с острым деструктивным панкреатитом целесообразно в раннем послеоперационном периоде проведение внутриаортальной интенсивной терапии продолжительностью не менее 10 суток с введением в аорту инфузионных препаратов в объеме 50-60 мл/кг/сутки, антибактериальных и нутритивных средств. При этом препараты крови и жировые эмульсии необходимо вводить внутривенно.

5. В случаях затруднений клинико-морфологической верификации распространенного и ограниченного панкреонекроза об обширном характере панкреонекроза свидетельствуют: 1) по данным УЗИ - наличие свободной жидкости в брюшной полости, плевральных полостях, забрюшинном пространстве; 2) по данным лапароскопии - наличие распространенных форм ферментативного перитонита (количество отделяемого из брюшной полости по дренажам более 500 мл/сут.), некротической флегмоны парапанкреальной, ретроколической и паранефральной областей (резкое выбухание желудочно-ободочной связки, геморрагическая имбибиция брюшины по ходу латеральных каналов, корня брыжейки тонкой кишки и мезоколон); 3) развитие стойкого пареза желудочно-кишечного тракта; 4) наличие 4-х компонентного синдрома системной воспалительной реакции; 5) панкреатогенного шока; 5) гипоамилаземия и -урия в ранние сроки заболевания; 6) активность лактатдегидрогеназы крови более 300 ед/л.; 7) инсулинрезистентная гипергликемия (более 7 ммоль/л.); 7) концентрация С-реактивного белка свыше 150 мг/л., прокальцитонина более 0,8 нг/мл.

6. Достоверными признаками инфицирования панкреонекроза следует считать совокупность данных: 1) максимальная суточная температура выше 37,8°С; 2) количество лейкоцитов более 12 х 109/л.; 3) ЛИИ более 6 усл. ед.; 4) концентрация С-реактивного белка выше 200 мг/л.; 5) прокальцитонина крови более 2,0 нг/мл.; 6) увеличение значений как минимум трех из этих лабораторных показателей более чем на 30% по отношению к "стартовому" уровню в течение 1-2 суток мониторинга. Своевременная дифференциальная диагностика стерильного и инфицированного панкреонекроза обеспечивается использованием специального комплекса лабораторных (концентрация в крови С-реактивного белка, прокальцитонина) и инструментальных (пункции жидкостных образований под УЗ-контролем с микробиологическим исследованиям экссудата) методов обследования больного.

7. В условиях распространенного (стерильного и инфицированного) панкреонекроза оптимальным хирургическим доступом следует считать двухподреберную лапаротомию, которая обеспечивает наилучшие условия для полноценной ревизии и декомпрессии всех отделов забрюшинной клетчатки, для рационального размещения трубчатых и "мягких" (дренаж Пенроза-Микулича) дренажных конструкций, для формирования ретроперитонеостомы в верхнем этаже брюшной полости, тем самым, предотвращая инфицирование нижележащих отделов брюшины.

8. Обязательным этапом операции при распространенном некротическом процессе должна являться абдоминизация поджелудочной железы в области ее корпорокаудального отдела, мобилизация селезеночного и/или печеночного изгибов ободочной кишки, дополненная рассечением париетальной брюшины по ходу латеральных каналов. При отсутствии четкой демаркации зон некроза и каких-либо явлений секвестрации следует воздержаться от выполнения "активной" ("острым путем") некрэктомии ввиду опасности повреждения артерий и вен мезентериального бассейна и развития аррозивных кровотечений, сопровождающихся большой кровопотерей.

9. Эффективное дренирование различных зон забрюшинного пространства при распространенном панкреонекрозе обеспечивает установка трубчатых- "активных" ("сквозных", "двухпросветных") дренажей в сочетании с резиново-марлевыми тампонами (Пенроза-Микулича), пропитанными мазью "Левомеколь". Роль последних не ограничивается кратковременной функцией дренирования, а целесообразность их установки связана с необходимостью формирования единой полости "по тампону" для обеспечения последующих (этапах) полноценных некрсеквестрэктомий, а в ряде ситуаций - с гемостатической целью при наличии диффузной кровоточивости тканей на обширной раневой и воспаленной поверхности забрюшинной клетчатки.

10. При локализации некротического поражения в парапанкреальной, ретрокольной, паранефральной отделах забрюшинной клетчатки показано использование "открытых" (панкреатооментобурсостома, люмбостома, лапаростома) методов дренирования различных отделов забрюшинного пространства с выполнением этапных программируемых некрсеквестрэктомий через 48-72 часа. В условиях ограниченного стерильного панкреонекроза и изолированного панкреатогенного абсцесса методом следует считать использование трубчатых дренажных конструкций.

11. При выявлении у больного с распространенным панкреонекрозом по результатам УЗИ объемного жидкостного образования забрюшинной локализации и отсутствии признаков полиорганной недостаточности на первом этапе лечения целесообразно использовать транскутанные вмешательства с диагностической и лечебной целью. При формировании панкреатогенного абсцесса необходимо производить транскутанное дренирование гнойного образования под УЗ-контролем, которое может стать окончательным методом лечения или обоснованно предшествовать лапаротомному вмешательству. В случаях распространенного панкреонекроза в сочетании с абсцессом забрюшинной локализации и при условии отсутствия полиорганных нарушений первичным лечебным мероприятием, предшествующим лапаротомной операции, следует считать транскутанное дренирование очага под УЗ-контролем.

12. Для определения эффективности хирургических вмешательств при панкреонекрозе и его исходах наряду с изучением отдаленных результатов необходимо исследовать качество жизни пациентов. Для получения полной информации о качестве жизни больного, перенесшего хирургическое лечение панкреонекроза и его исходов, необходимо использовать два опросника: общий и специальный "Оценка состояния здоровья больных, перенесших хирургическое лечение панкреонекроза и его исходов".

13. Достижению хороших отдаленных результатов и высокого уровня качества жизни пациентов после хирургического лечения исходов панкреонекроза способствует строгий и индивидуальный подход к выбору характера и объема оперативного вмешательства

Факторами риска развития неблагоприятного исхода у больных панкреонекрозом являются сочетание следующих признаков:

· Возраст старше 50 лет;

· Первоначальный масштаб поражения ткани поджелудочной железы более 30%;

· Значение критериев Ranson более 6 баллов, шкалы АРАСНЕ II - более 12 баллов; шкалы SOFA - более 4 баллов, значение ЛИИ - более 8 усл. ед.;

· Уровень внутрибрюшной гипертензии III, IV степени;

· Наличие флегмоны забрюшинной клетчатки, распространенного гнойного перитонита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Покровский К.А. Способ обширной резекции гепатикохоледоха с сохранением функции БСДК / Пугаев А.В., Покровский К.А. // Материалы международного конгресса хирургов. Петрозаводск 2002 г. - Том 2. - С.153

2. Покровский К.А. Малоинвазивное хирургическое лечение ложных кист поджелудоч-ной железы (ЛКПЖ) / Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Травникова Н.Л., Покровский К.А., Довгая Л.П., Элиа Р. // Труды Международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии» - М., 2003. - С.46.

3. Покровский К.А. Влияние различных видов нутритивной поддержки на секрецию поджелудочной железы у больных с острым панкреатитом / Ачкасов Е.Е., Пугаев А.В., Покровский К.А., Александров Л.В. // Новое в реконструктивной хирургии,Тезисы конференции молодых ученых, посвященный дню основания РНЦХ РАМН. - М. 2004. - С.125-126.

4. Покровский К.А. Лапароскопия и программированная бурсооментоскопия при деструктивном панкреонекрозе // Сборник научных трудов, посвящённый 45-летию ГКБ №67 ДЗ г. Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» - М. 2004 - С.184-185.

5. Покровский К.А. Новые технологии в хирургии травматического панкреатита / Покровский К.А. // Сборник научных трудов, посвящённый 45-летию ГКБ №67 ДЗ г. Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» - М. 2004 - С.186.

6. Покровский К.А. Применение энтерального питания у больных механической желтухой / Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., Покровский К.А., Александров Л.В. // Восьмой международный конгресс «Парентеральной и энтеральной питание». - М. 2005. - С. 86-87

7. Покровский К.А. Лечение гнойного холангита / Лидов П.И., Покровский К.А. // Материалы международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». - Ростов-на-Дону, 2005, С. 75-76.

8. Покровский К.А. Дифференцированный подход в выборе лечебной тактики при панкреонекрозе / Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Покровский А.К., Жиленков В.А. // Сиб. вестн. гепатол. и гастроэнтерол. - 2006. - №20. - С. 160-161.

9. Покровский К.А. Применение тонометра ТН-01 «ТРИТОН» для регистрации внутрибрюшного давления при панкреонекрозе / Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Покровский А.К., Жиленков В.А. // Матер. IX Симп. с межд. участ.: Новые диагностические технологии в лучевой диагностике. - М., 2006. - С. 126-127.

10. Покровский К.А. Медико-экономическая эффективность дифференцированного лечения панкреонекроза / Зубрицкий В.Ф., Саввин Ю.Н., Покровский А.К., Забелин М.В., Жиленков В.А. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. - 2006. - Т. V. - С. 46-47.

11. Покровский К.А. Микрофлора при деструктивном панкреатите, возможные пути инфицирования / Зубрицкий В.Ф., Саввин Ю.Н., Покровский А.К., Забелин М.В., Жиленков В.А. // Матер. межд. науч.-практ. конф., посвящ. 300-летию ГВКГ им. Н.Н. Бурденко: Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития. - М., 2006. - С. 51.

12. Покровский К.А. Хирургическая коррекция внутрибрюшного давления у больных деструктивным панкреатитом / Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Покровский К.А., Забелин М.В. // Сиб. вестн. гепатол. и гастроэнтерол. - 2006. - № 20. - С. 159.

13. Покровский К.А. Выбор тактики лечения деструктивного панкреатита, в условиях многопрофильного хирургического стационара / Зубрицкий В.Ф., Задикян А.М., Покровский К.А., Забелин М.В // Тез. докл. итог. науч. - практ. конф. «Перспективы совершенствования оказания специализированной медицинской помощи в 32 ЦВМКГ» 2006. - Москва, 2006. - С. 34-35.

14. Покровский К.А. Результаты использования современных малоинвазивных технологий в диагностике и лечении деструктивного панкреатита / Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Жиленков В.А., Покровский К.А., Забелин М.В.// Матер. IX Симп. с межд. участ.: Новые диагностические технологии в лучевой диагностике. - М., 2006. - С.112-113.

15. Покровский К.А. Лапароскопия и программированная бурсооментоскопия при деструктивном панкреонекрозе / Покровский К.А. // Материалы I съезда хирургов Южного Федерального округа. - Ростов-на-Дону - 2007 - С.179-180.

16. Покровский А.К. Программированные санации брюшной полости в лечении панкреатогенного перитонита / Покровский А.К. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит». - Барнаул. - 2007. - С.151-154.

17. Покровский А.К. Выбор экстренного оперативного вмешательства при остром калькулезном холецистите / Покровский К.А..// Материалы XIV Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. - СПб, 2007. - С. 89.

18. Покровский К.А. Опыт организации экстренной медицинской помощи при неотложных хирургических состояниях / Покровский К.А. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Заболевания поджелудочной железы". - Сочи, 2007. - С. 144.

19. Покровский К.А. Особенности распространения и динамика острого панкреатита в современных условиях / Покровский К.А. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Заболевания поджелудочной железы". - Сочи, 2007. - С. 145.

20. Покровский А.К. Значение внутрибрюшного давления при лечении больных панкреонекрозом / Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Покровский К.А., Забелин М.В. // Матер. XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2007. - С. 99-100.

21. Покровский А.К. Лечение панкреатогенного перитонита: место программированных санаций брюшной полости / Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Покровский К.А.// Матер. XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2008. - С. 124.

22. Покровский К.А. Современные вопросы лечебной тактики при остром панкреатите. / Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А. // Научные труды ГИУВ МО РФ. - 2008. - Т. VII. - С. 62.

23. Покровский К.А. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита / Покровский К.А., Забелин М.В. // Медицинские науки - 2009. - №1 - С. 20-22.

24. Покровский К.А. Патогенетические подходы к диагностике и лечению острого панкреатита / Покровский К.А. // Вестник Военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25). Приложение. Матер. 9 Всероссийской науч. - практ. конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения больных в многопрофильных лечебных учреждениях» - С. 136

25. Покровский К.А. Регионарная антиоксидантная терапия острого холецистопанкреатита. / Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А. // Научные труды ГИУВ МО РФ. - 2009. - Т. IX. - C. 53-54.

26. Покровский К.А. Выбор антибиотикотерапии при гнойно-некротических осложнениях острого панкреатита / Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А. // Научные труды ГИУВ МО РФ. - 2009. - Т. IX. - C. 54-56.

27. Покровский К.А. О гнойно-некротических осложнениях острого панкреатита / Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А. // Научные труды ГИУВ МО РФ. - 2009. - Т. IX. - С. 56-59.

28. Покровский К.А. Выбор дифферинцированной лечебной тактики при инфицированном панкреонекрозе / Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Сальников А.А. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - №5. - С. 73.

29. Покровский К.А. Значение синдрома внутрибрюшной гипертензии при лечении панкреонекроза / Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Сальников А.А. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - №5. - С. 73.

30. Покровский А.К. Результаты длительной внутриартериальной инфузии при лечении больных панкреонекрозом / Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Покровский К.А., Забелин М.В. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - №5. - С. 73.

31. Покровский К.А. Ранняя энтеральная терапия при панкреонекрозе / Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Сальников А.А., Юрий А.В. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2009. - №5. - С. 73.

32. Покровский А.К. Экстракорпоральная детоксикация в интенсивной терапии абдоминального сепсиса / Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Покровский К.А., Майоров А.В. // Тез. докл. науч. - практ. конф. Посвещенной 40-летию кафедры анестезиологии и реанимации КГМУ. - Курск, 2009. - С. 26.

33. Покровский А.К. Прогнозирование гнойных осложнений у больных панкреонекрозом / Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Покровский К.А., Майоров А.В. // Матер. III съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. Томск, 2009. - С. 78.

34. Покровский К.А. Малоинвазивная хирургия распространенного панкреонекроза / Покровский К.А. // VIII Московская ассамблея «Здоровье столицы 2009» Сб. научн. труд. - М., 2009. - С. 51.

35. Покровский К.А. К вопросу о выборе способа некрсеквестрэктомии и режима дренирования при деструктивном панкреатите / Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Галлямов Э.А., Юрий А.В., Забелин М.В. // VIII Московская ассамблея «Здоровье столицы 2009» Сб. научн. труд. - М., 2009. - С. 52.

36. Покровский К.А. Лапароскопически ассистированная этапная некрсеквестрэктомия с использованием технологии HALS в хирургическом лечении панкреонекроза / Покровский К.А., Зубрицкий В.Ф., Галлямов Э.А., Юрий А.В., Забелин М.В. // VIII Московская ассамблея «Здоровье столицы 2009» Сб. научн. труд. - М., 2009. - С. 53.

37. Покровский К.А. Новые технологии в хирургии травматического панкреатита / Покровский К.А. // Сборник научных трудов, посвящённый 50-летию ГКБ №67 ДЗ г. Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» - М., 2009 - с.85.

38. Покровский К.А. Оптимизация хирургической помощи больным деструктивным панкреатитом в многопрофильном стационаре / Покровский К.А. // Сборник научных трудов, посвящённый 50-летию ГКБ №67 ДЗ г. Москвы «Актуальные вопросы клинической медицины» - М., 2009 - С.86.

39. Покровский К.А. Отдаленные результаты хирургического лечения больных панкреонекрозом / Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А., Забелин М.В. // Воен.-мед. журн. - 2009. - № 12. - С.62.

40. Покровский К.А. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения и качества жизни больных деструктивным панкреатитом / Зубрицкий В.Ф., Покровский К.А., Забелин М.В., Сальников А.А., Юрий А.В. // Хирург. 2009. - № 12. - С. 34-37.

41. Покровский К.А. Диагностика острого деструктивного панкреатита (монография) / Зубрицкий В.Ф., Левчук А.Л., Покровский К.А., Забелин М.В. // Монография - М.: «Миклош», 2009. - 145 с.

42. Покровский К.А. малоинвазивная хирургия панкреонекроза и его осложнений (учебно-методическое пособие) / Зубрицкий В.Ф., Забелин М.В., Покровский К.А., Сальников А.А., Юрий А.В. // М.: ГИУВ МО РФ, 2009. - 30 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Размещено на Allbest.ru