Внезапная сердечная смерть у военнослужащих, проходящих службу по контракту: этиология, факторы риска, прогнозирование, профилактика

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

В индустриально развитых странах частота внезапной смерти (ВС) составляет от 0,36 до 1,28 на 1000 населения в год [Bachman J.W., 1986, Becker L.B. et al., 1993]. Однако следует отметить, что указанные цифры основываются на данных исследований, в которых учитывались только случаи смерти в присутствии свидетелей и случаи реанимации бригадами скорой помощи. В связи с этим указанные данные представляются существенно заниженными, поскольку по результатам популяционных исследований [Vreede-Swagemakkers J.J., Gorgels A.P., et al., 1997] в 40% случаев ВС наступала без свидетелей. По данным Американских авторов [Myeburg R.J. et al., 1992] в США ежегодно наблюдается 300 000 случаев ВС, что в пересчете на частоту в популяции составляет 1 на 1000 человек. ВС делится на насильственную (всевозможные травмы, отравления, включая криминальные случаи, самоубийства) и ненасильственную. Последняя, в основном, происходит по причине внезапной сердечной смерти (ВСС), которая значительно превалирует, и внезапной церебральной смерти.

В большинстве случаев ВСС развивается на фоне ишемической болезни сердца (ИБС). Однако, примерно у 20% умерших при проведении патологоанатомического исследования не выявляется органической патологии сердечно-сосудистой системы. В последнее время большое внимание уделяется наследственным заболеваниям, не сопровождающихся структурными изменениями миокарда, и проявляющимся преимущественно электрофизиологическими нарушениями в кардиомиоцитах. Для этой группы состояний характерным является высокий риск внезапной смерти вследствие развития жизнеугрожающих нарушений ритма и/или проводимости. В основе этих заболеваний лежат мутации генов, кодирующих белки ионных каналов, экспрессирующихся в миокарде, а также их модуляторов. Это стало основанием для объединения этих заболевания в группу «каналопатий». К первичным каналопатиям относят синдромы удлиненного интервала QT, укороченного интервала QT, синдромы Бругада и Лева-Ленегра, семейные формы синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, идиопатическая и катехоламинергическая желудочковые тахикардии, семейные формы фибрилляции предсердий и синдрома слабости синусового узла, а также синдром детской внезапной смерти.

Данные заболевания пока крайне редко выявляются в обычной клинической практике (не имеют специфических признаков, длительно клинически не манифестируют). При их манифестации ставится симптоматический диагноз: острая сердечно-сосудистая недостаточность. В случае смерти при аутопсии не выявляется поражений мышцы сердца или коронарных сосудов. Внимание кардиологов привлекают, прежде всего, синкопе и приступы сердцебиения. Однако нередко первым и последним проявлением заболевания является внезапная смерть.

При обсуждении роли ИБС в возникновении ВСС необходимо отметить весьма важную ее особенность, которая заключается в том, что она часто протекает бессимптомно и остается недиагностированной, и поэтому доля пациентов с выраженным поражением коронарного русла в общей популяции не известна. По данным эпидемиологических исследований выявлена высокая частота недиагностированных инфарктов миокарда и дисфункции левого желудочка в общей популяции [Kannel W.B., Abbot R.D., 1984, McDonagh T.A., Morrison C.E., et al., 1997]. Пациенты с недиагностированной ИБС, как правило, не являются объектами профилактических вмешательств, которые проводятся у больных с манифестными формами. Такое положение является не правильным и требует пересмотра подходов к критериям диагностики и тактики лечения лиц, еще не имеющих клинических проявлений, но имеющих факторы риска развития ИБС, а, следовательно, и ВСС. Большим шагом вперед в решении данной проблемы стало использование на этапах скрининга электронно-лучевой компьютерной томографии (ЭЛКТ). Перспективным направлением представляется использование методов математического моделирования. Однако в литературе имеются лишь единичные работы, посвященные использованию математических методов в диагностике бессимптомной ИБС.

Идея использования результатов оценки выраженности кальциноза коронарных артерий (ККА) для прогнозирования развития ИБС и ВСС представляется очевидной. Однако только в последнее время благодаря появлению спиральных и многослойных компьютерных томографов стало возможным проведение оценки ККА с помощью рентгенологических методов. Электронно-лучевая компьютерная томография (ЭЛКТ) значительно повысила чувствительность радиологических методов в раннем определении коронарного кальция и поэтому используется и как метод скрининга у бессимптомных пациентов и у пациентов с клиническими проявлениями для определения риска острых сердечно-сосудистых атак.

В 1996 г. секретариат Американской кардиологической ассоциации доложил о результатах использования индексации коронарного кальция в практической деятельности. Отрицательные результаты ЭЛКТ делают наличие атеросклеротических бляшек маловероятным и получаются у большинства пациентов с нормальными ангиограммами, у данных пациентов имеется низкий риск развития сердечно-сосудистых осложнений; положительные результаты ЭЛКТ подтверждают наличие коронарных атеросклеротических бляшек; высокий индекс кальция может соответствовать умеренному или высокому риску сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 2-5 лет.

Актуальность проблема ВСС для Российских Вооруженных сил демонстрируют следующие данные: ежегодно вне лечебных учреждений в результате ВСС скоропостижно погибают более 100 военнослужащих, проходящих службу по контракту, примерно 200 - 300 военнослужащих поступают в госпитали с острым инфарктом миокарда, более 500 по поводу острого коронарного синдрома. В течение года от ИБС в госпиталях умирают 5 - 15 военнослужащих по контракту. Таким образом, ежегодно от ВСС и ИБС умирают 110 - 130 военнослужащих в возрасте 38 - 47 лет [Раков А.Л. и соавт., 2006]. Эти данные свидетельствуют об отсутствии у военных врачей четких алгоритмов в выявлении больных с риском развития ВСС, тактике ведения больных с латентными формами ИБС.

Цели исследования - установление основных причин внезапной сердечной смерти военнослужащих, проходящих службу по контракту; выявление профессиональных факторов риска военной службы, влияющих на возникновение ВСС; изучение особенностей диспансерной работы в лечебных учреждениях МО РФ, направленной на профилактику ВСС; разработка алгоритма по выявлению военнослужащих, относящихся к группе риска возникновения ВСС и мониторинга за ними.

Исходя из указанных целей, задачами исследования являются:

Изучение структуры ВСС у военнослужащих, проходящих службу по контракту

Выявление наиболее значимых профессиональных, социальных и биологических факторов риска, способствующих возникновению ВСС у военнослужащих.

Изучение качества и эффективности диспансерной работы по выявлению и лечению военнослужащих, относящихся к группе риска развития ВСС.

С учетом выявленных факторов риска, разработка математической модели военнослужащего с высоким риском развития ВСС.

Разработка алгоритма по выявлению военнослужащих, относящихся к группе высокого риска развития ВСС, тактики их обследования и лечения.

Создание методических рекомендаций для войскового и поликлинического звена терапевтической службы МО РФ по выявлению военнослужащих с высоким риском развития ВСС, улучшению качества обследования и профилактике развития ВСС.

Научная новизна.

Изучена структура ВСС в Вооруженных Силах РФ, морфологические изменения сердечно-сосудистой системы при ВСС у военнослужащих, соответствие ранее установленных диагнозов при проведении УМО и стационарном лечении результатам патологоанатомических и судебномедицинскх заключений.

Выявлены профессиональные, социальные факторы риска, присущие особенностям военной службы, способствующие возникновению ВСС.

Создана математическая модель военнослужащего, у которого имеется высокий риск развития ВСС.

Разработаны: дискриминантные (линейные и нелинейные) уравнения прогнозирования развития ВСС у военнослужащего; анкета (опросник) стратификации риска ВСС; алгоритм по раннему выявлению военнослужащих с риском развития ВСС, тактике их обследования и мониторинга.

Исследована возможность использования генетических исследований при подозрении на врожденные синдромы, ассоциированные с риском развития ВСС.

Практическая значимость. Результаты работы позволяют выявлять на доклинической стадии военнослужащих, у которых имеется высокий риск развития ВСС, своевременно начать профилактическое лечение и уменьшить летальность по причине ВСС.

Показана необходимость на этапе медицинской службы части и поликлиники диагностики доклинических состояний, опасных в плане развития ВСС, внедрения регламентированных опросников, направленных на выявление военнослужащих относящихся к группе риска ВСС.

Разработанные математические формулы, в которых используются анамнестические данные, простые лабораторные и инструментальные методы обследования позволяют терапевтам войскового и поликлинического звена обосновать необходимость проведения обследования с использованием высокотехнологических методов (индексация коронарного кальция, КТ-ангиография).

Продемонстрирована практическая значимость использования методов генетического анализа для определения лиц, предрасположенных к развитию ВСС.

Проведенный анализ профилактического направления работы медицинской службы Вооруженных Сил РФ свидетельствует об отставании по уровню оказания кардиологической помощи военнослужащим в сравнении с развитыми странами и показывает необходимость в серьезных изменениях при оказании кардиологической помощи, что подразумевает использование всего современного арсенала методов верификации заболеваний сердечно-сосудистой системы и существенного расширения арсенала используемых медикаментозных средств.

Обоснована необходимость организации школ с целью обучения основам сердечно-легочной реанимации: в поликлиническом звене - для членов семей пациентов, относящихся к группе риска развития ВСС; на уровне медицинских служб воинских частей - для всего личного состава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными причинами ВСС у военнослужащих, проходящих службу по контракту, являются инфаркт миокарда и спазм коронарных артерий на фоне развития атеросклероза.

2. В 65% случаев ВСС является первым проявлением латентно протекающей ИБС. В связи с этим необходимо дополнить используемые методы верификации ИБС в лечебных учреждениях Министерства Обороны высокотехнологическими методиками (индексация коронарного кальция, КТ-ангиография), проведение которых возможно в амбулаторных условиях.

3. В 23% случаев ВСС у военнослужащих не выявляют какой-либо органической кардиальной патологии, что предполагает рассматривать в качестве причины смерти развитие первичных фатальных аритмий. При подозрении на наследственную предрасположенность к ВСС пациентам необходимо проведение генетического обследования на предмет выявления носительства генов «каналопатий».

4. Многофакторный математический анализ выявляет определенный набор анамнестических, лабораторных и инструментальных данных, коррелирующих с развитием ВСС у военнослужащих.

5. При стратификации риска развития ВСС у военнослужащих помимо биологических и социальных факторов риска необходимо учитывать профессиональные факторы риска, присущие специфике военной службы. К ним относятся: нахождение на строевых и командных должностях, командировки в зоны боевых действий, ночные дежурства.

6. Выявление совокупности факторов риска указывающих на высокую вероятность развития ВСС, требует направления в ускоренном порядке в лечебные учреждения, обладающие возможностью проведения индексации коронарного кальция и КТ ангиографии для уточнения степени поражения коронарного русла. Такой категории военнослужащих необходимо проведение первичной профилактики с использованием комплекса современных кардиологических препаратов, направленной на: а) нормализацию липидного обмена, б) предупреждение тромбозов, в) нормализацию ЧСС, г) нормализацию АД.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность медицинских служб войсковых частей, военных поликлиник, госпиталей МО РФ. Данные выполненной работы используются в учебном процессе на кафедрах терапевтического профиля ГИУВ МО РФ, ВМедА имени С.М.Кирова.

Апробация и публикации материалов исследования. Результаты исследования доложены на: III Международном Симпозиуме по интервенционной аритмологии (14 сентября 2007 ); на 2 съезде врачей железнодорожного транспорта России (17 июня 2008 г.); VI юбилейной международной научно-практической конференции Севастопольского военно-морского клинического госпиталя «Актуальные вопросы госпитальной медицины» (19 июня 2008 г). Диссертационная работа апробирована 17 февраля 2009 г. на межкафедральном совещании с участием сотрудников кафедр терапии, кардиологии, терапии усовершенствования №1, военно-полевой терапии, реабилитации и физических методов лечения, сотрудников ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения; 4 глав, характеризующих результаты собственных исследований; обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций; библиографического списка литературы включающего 311 источников, из них 77 отечественных и 234 зарубежных авторов. Работа изложена на 209 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 40 рисунками.

1. Клиническая характеристика больных

Для решения поставленных задач проведен анализ ВСС военнослужащих, проходящих службу по контракту за период 1996 - 2007 гг. Анализ ВСС проводился на основании анкетирования медицинских служб военных округов, флотов и видов Вооруженных Сил, изучения медицинской документации (медицинских книжек, историй болезни), протоколов вскрытий 111 Главного Государственного Центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ, Центральной патологоанатомической лаборатории МО РФ.

Клинические критерии отбора больных соответствовали определению внезапной смерти, принятому экспертами ВОЗ в 2003 г. Внезапная смерть - ненасильственная смерть здорового человека или больного, находившегося до этого в удовлетворительном состоянии, наступившая неожиданно в пределах 6 часов. Условиями включения в анализ были стабильное состояние пациентов за 1 месяц до летального исхода и наступление смерти внезапно или в течение 1 - 6 часов после появления признаков ухудшения состояния, что было подтверждено при аутопсии. Были проанализированы данные 436 военнослужащих, умерших по причине ВС. Средний возраст - 42,0 ± 5,6 (от 28 до 52 лет).

Контрольную группу составили 40 военнослужащих по контракту, проходивших обследование и лечение в различных военно-медицинских учреждениях Министерства Обороны, у которых не было в анамнезе эпизодов синкопальных состояний, остановки сердечной деятельности. Средний возраст - 42,4 ± 7,1 (от 29 до 52 года).

Отдельную группу обследуемых составили 11 пациентов с подозрением на врожденные аномалии, повышающие вероятность развития внезапной сердечной смертью у которых удалось провести генетические исследования. Из них у 9 пациентов - с подозрением на синдром Бругада и 2 - с подозрением на АДПЖ. В анамнезе у обследуемых имелись указания о внезапной смерти родственников, в тоже время отсутствовали данные за другие возможные причины вышеуказанных жалоб (в первую очередь аритмического характера) - перенесенного ранее миокардита, вегетососудистой дистонии, электролитных нарушений и т.д. Тест на скрытую коронарную недостаточность у больных с подозрением на НКП был отрицательный. Средний возраст 28,7 ± 6,2 (от 22 до 35 лет).

Методы исследования. Для проведения анализа ВСС были разработаны три вида анкет. Первый вариант анкеты был централизованно разослан в медицинские службы военных округов, флотов, видов и родов Вооруженных Сил, где под руководством Главных терапевтов была собрана следующая информация: общее количество внезапных смертей военнослужащих, проходящих службу по контракту, клинический диагноз, патологоанатомический диагноз, события, непосредственно предшествовавшие внезапной смерти, возраст, профессиональный и социально-бытовой анамнез, данные УМО и проводимая медикаментозная терапия, методы диагностики ИБС, проводилась ли хирургическая коррекция коронарного русла, отмечено ли наличие вредных привычек.

Во вторую анкету были внесены данные медицинской документации (медицинских книжек, историй болезни) и судебно-медицинских исследований. Учитывались следующие параметры: возраст, воинское звание, анамнез заболевания, профессиональной и социально-бытовой анамнез, прижизненные методы верификации ИБС, проводившаяся терапия, макроскопические параметры сердца, степень поражения коронарных артерий, поражение миокарда, поражение клапанного аппарата, содержание алкоголя, гистологический диагноз, судебно-медицинский диагноз, причина смерти.

Третий вариант анкет был разработан для унификации данных основной и контрольной группы, проведения статистического анализа. Анкета состояла из стандартных факторов риска, включающих известный биологический спектр, который был дополнен социальными и профессиональными факторами, представляющими специфику военной службы.

Из лабораторно-инструментальных исследований пациентам с подозрением на наследственные «каналопатии», а также обследуемым контрольной группы выполнялись биохимические анализы крови (электролиты, липидограмма…), дискретная электрокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, электрокардиография высокого разрешения, эхокардиография, нагрузочные тесты, по показаниям - сцинтиграфия миокарда, компъютерная томография с индексацией коронарного кальция. Пациентам с подозрением на наследственные «каналопатии» выполнялись генетические исследования.

2. Результаты собственных исследований

Основными заболеваниями у военнослужащих по контракту являются болезни системы кровообращения. Так в 2008 их доля в структуре заболеваний внутренних органов составила 46%, второе место занимают болезни органов пищеварения - 23%, третье место болезни органов дыхания - 18%.

Заболеваемость ИБС и гипертонической болезнью (ГБ) в Вооруженных Силах РФ отражает общую тенденцию заболеваемости сердечно-сосудистой патологией в стране и свидетельствует о неблагоприятном социально-экономическом состоянии и высоком напряжении военного труда. За последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости ИБС, так в 2007 г. она увеличилась на 1,33‰ по сравнению с 2005 г. В 2007 г. в военных госпиталях по поводу различных форм ИБС лечились 4701 военнослужащий по контракту. Суммарно больные с ИБС провели на госпитальной койке 85387 дней. В 2007 г. в военных госпиталях по поводу острого ИМ лечились 206 больных, из них умерло 5 человек (госпитальная летальность 2,4%), в 2006 г. 219 больных, из них умерло 7 (госпитальная летальность 3,2%.) В 2007 г. вне лечебных учреждений МО РФ умерло с диагнозом внезапная смерть 102 военнослужащих по контракту. Динамика заболеваемости ИБС у военнослужащих по контракту представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Динамика заболеваемости ИБС у военнослужащих, проходящих службу по контракту, за период 2005 - 2007 гг. в ‰

В результате проведенного анкетирования медицинских служб военных округов, флотов, видов вооруженных сил о внезапных смертях военнослужащих по контракту за период 2002 - 2006 гг. получены данные о 269 случаях. На рисунке 2 показано их процентное распределение по военным округам, флотам и видам вооруженных сил.



Рис. 2. Процентное распределение ВСС у военнослужащих, проходящих службу по контракту по военным округам, флотам и видам вооруженных сил за период 2002 - 2006 гг.

военнослужащий диспансерный сердечный смерть

Как видно из рисунка 2 наибольшее количество ВСС имеет место в Московском военном округе (МВО), что обусловлено наибольшей численностью личного состава в данном округе. Второе место по частоте ВС занимают ракетные войска стратегического назначения (РВСН), что вероятно обусловлено большим психоэмоциональным напряжением у офицеров, проходящих службу в данных войсках. Третье место занимает Приволжско-Уральский военный округ (ПУрВО).

С 2003 г. ежегодно в Вооруженных Силах РФ умирают по причине внезапной смерти более 100 военнослужащих проходящих службу по контракту. В 2006 г. зарегистрирован максимальный показатель ВС за последние 5 лет, который составил 137 случаев. Увеличение количества ВСС в 2006 г. связано в первую очередь с ее резким ростом в Военно-воздушных силах (ВВС), что, по-видимому, обусловлено недостаточным вниманием со стороны командования и медицинской службы ВВС к данной проблеме. Динамика ВСС за период 2003 - 2007 годы представлена на рисунке 3.

Рис. 3. Динамика внезапных смертей военнослужащих по контракту за период 2003 - 2007 гг. (в абсолютных значениях)

Анализ возрастной структуры показал, что наибольшее количество внезапных смертей военнослужащих, проходящих службу по контракту, приходится на возраст 41-45 лет. Распределение случаев ВСС по возрасту в % представлено на рисунке 4.

Рис. 4. Распределение случаев внезапных сердечных смертей по возрасту в %. *Различия статистически значимы (p<0,05).

Как видно из рисунка 4, 43,6% случаев внезапных смертей приходится на военнослужащих в возрасте 41- 45 лет, 23,8% случаев на возраст 46 -50 лет. 17,5% случаев приходится на возраст 36 - 40 лет.

При изучении причин смерти выяснено, что основной причиной ВС у военнослужащих по контракту, по данным Главных терапевтов округов, флотов и видов вооруженных сил, является инфаркт миокарда, который составил 39,4%. Второе место занимает спазм коронарных артерий на фоне их атеросклеротической трансформации - 25,4%. Но самый неожиданные факт заключается в том, что у 23% умерших не выявлено органической патологии. На рисунке 5 представлены причины ВС военнослужащих, проходящих службу по контракту.

Рис. 5. Причины ВС военнослужащих по контракту в % отношении по данным патологоанатомических исследований. * Различия статистически значимы (p<0,05)

Как видно из рисунка 5, безусловным лидером причин ВС является ИБС, которая имела место в 65% случаев. Кардиомиопатии имели место в 6,7%, очаговые миокардиты в 4,5% случаев. На долю тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) приходится по 1%.

Ситуация кардинально изменяется при делении основной группы на две возрастные категории - до 35 лет и после 35 лет. В возрастной группе до 35 лет более чем в два раза увеличилась доля случаев ВС, при которых на вскрытии не выявлено какой-либо органической патологии, в пять раз увеличилась доля миокардитов, более чем в два раза доля кардиомиопатий (КМП). Причем среди КМП доминирует гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), которая составила 78%. В 22% установлена аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ). Доля ИБС уменьшилась до 8,8%. Причины ВСС в возрастной группе до 35 лет представлены на рисунке 6.

Рис. 6. Причины внезапной смерти военнослужащих по контракту в возрасте до 35 лет

При анализе причин ВС в возрастной группе после 35 лет установлено, что подавляющее большинство случаев обусловлено ИБС - 74%. Не выявлено органической патологии у 19,3%. У 5,3% умерших выявлены различные варианты КМП. Наиболее частым вариантом была алкогольная КМП - 45%, по 20% приходилось на дилатационную (ДКМП) и АДПЖ. ГКМП имела место в 15% случаев. Доля миокардитов составила всего 1,6%. Причины ВСС в возрастной группе старше 35 лет представлены на рисунке 7.



Рис. 7. Причины внезапной смерти военнослужащих по контракту в возрасте старше 35 лет

При анализе морфологических изменений коронарных сосудов у умерших по причине ВС по данным секционного материала установлено, что наиболее часто поражалась правая коронарная артерия (ПКА) - 87,6%; второй по частоте - передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) - 81,4%; третьей - огибающая ветвь (ОВ) - 66%. Поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) имело место в 37,6%, задней межжелудочковой ветви в 35,4% случаев. Микроциркуляторные поражения КА выявлены в 31,3% случаев. Процентное распределение поражения коронарных артерий представлено на рисунке 8.

Рис. 8. Частота поражения коронарных артерий у умерших по причине ВС в %

В 84,3% случаев у умерших, которым при УМО был установлен диагноз ИБС, имело место сочетанное поражение 2 и более КА, и лишь у 15,7% имело место поражение одной КА. Поражение двух КА имело место в 29,6%, трех в 31,3%, четырех в 13,7%, пяти в 9,7% случаев. Графическое отображение частоты сочетанного поражения коронарных артерий представлено на рисунке 9.

Рис. 9. Частота сочетанного поражения коронарных артерий в группе ВС в %

При анализе степени стенозирования КА в группе ВС, у которых прижизненно был установлен диагноз ИБС, выяснено, что в 92% случаев одна из трех главных КА была стенозирована на 75% и более, у 8% стеноз достигал 50 - 75%. У лиц, у которых были обнаружены признаки поражения коронарных артерий без клинических проявлений, как правило, имело место поражение одной или двух КА, со степенью стенозирования менее 50%.

В миокарде умерших по причине ВС в возрасте 40 лет и старше, более чем в 60% случаев обнаружены склеротические изменения, которые сочетались с гипертрофией сердечной мышцы. В 72% случаев масса миокарда превышала 400 г. Различные варианты склеротических изменений распределились в следующих пропорциях: крупноочаговый кардиосклероз - 18%, диффузный - 31%, мелкоочаговый - 51% случаев. Графическое изображение соотношения различных вариантов склеротических изменений миокарда представлено на рисунке 10.



Рис. 10. Процентное распределение различных вариантов кардиосклероза в группе ВС в возрасте 40 лет и старше

Анализ места внезапной смерти показал, что у лиц старше 35 лет наибольшее их количество происходит в домашних условиях - 46,5 %. У лиц моложе 35 лет 63,7% случаев ВСС возникает на стадионах, спортивных площадках, территории части, после интенсивных физических нагрузок (кроссы, марш-броски, соревнования). 77,2% внезапных смертей происходит вне лечебных учреждений. Территориальный анализ возникновения случаев ВС представлен на рисунке 11.

Рис. 11. Место возникновения внезапной смерти. * Различия статистически значимы (p<0,01)

Изучение роли семейных взаимоотношений как одного из основных факторов, влияющих на психологическое состояние военнослужащего, показало, что наиболее частым событием, предшествующим внезапной смерти, был конфликт в семье. Он имел место в 34,8% случаев. Вторым по частоте событием был конфликт с командованием, который имел место в 25% случаев ВС. На третьем месте стоит употребление алкоголя - 23,5%. События, непосредственно предшествовавшие ВС, представлены на рисунке 12.

Рис. 12. События, непосредственно предшествовавшие внезапной смерти, в %. * Различия статистически значимы (p<0,05)

Подтверждение влияния социальных факторов на частоту внезапной смерти, и в частности влияния особенностей военной службы, наглядно продемонстрировано в нашем исследовании. Так выявлены статистически достоверные различия возникновения внезапной смерти в зависимости от характера служебной деятельности. 57,2% внезапных смертей приходится на лиц, занимающих строевые и командные должности. Менее всего ВС приходится на летный состав и плавсостав, что обусловлено, по-видимому, тщательным медицинским отбором на данные должности и более пристальным медицинским контролем. Характер служебной деятельности умерших военнослужащих представлен на рисунке 13.



Рис. 13. Характер служебной деятельности (в %). * Различия статистически значимы (p<0,05)

Диспансеризация военнослужащих, у которых развилась внезапная смерть. При анализе диспансерной работы выяснено, что 36,7% военнослужащих наблюдалось в поликлинике, 24,4% наблюдалось в медицинской службе своей воинской части, и около 5% наблюдалось в лечебно-диагностических центрах. 34,2% умерших не находились под динамическим диспансерным наблюдением по поводу какого-либо заболевания сердечно-сосудистой системы. Распределение умерших военнослужащих по месту наблюдения в военных лечебных учреждениях представлено на рисунке 14.

Рис. 14. В каком лечебном учреждении умершие по причине внезапной смерти находились под наблюдением (в %)

С какими кардиологическими диагнозами умершие военнослужащие наблюдались в лечебных учреждениях Министерства Обороны? Безусловным лидером является гипертоническая болезнь, которая диагностировалась у 31,5%. Превалировала I ст. Второе место занимает ИБС, стенокардия напряжения I, II ФК - 23%. На третьем месте нарушения проводимости сердца - 15,2%. Это неполная, полная блокады правой ножки пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада I ст., фокальные периферические блокады. У 14,9% имели место аритмии, в превалирующем большинстве синусовая аритмия и синусовая тахикардия, наджелудочковая и желудочковые экстрасистолии низких градаций. Дислипидемия была выявлена в 8,5% случаев. У 5,2% установлен диагноз - миокардитический кардиосклероз. Постинфарктный кардиосклероз имел место в 0,7% случаев. Кардиологические диагнозы, которые были зафиксированы в медицинской документации военнослужащих, умерших по причине ВС отображены на рисунке 15.

Рис. 15. Кардиологические диагнозы, с которыми умершие военнослужащие наблюдались в медицинских учреждениях (в %)

Сопутствующие диагнозы. Самым частым был диагноз остеохондроза различных отделов позвоночника - 26,7%. Вторым по частоте был диагноз хронический гастродуоденит - 19,1%, на третьем месте стоит ожирение - 18,2%. Далее по мере убывания: язвенная болезнь - 16,7%, хронический бронхит - 5,9%, сахарный диабет II типа, легкой степени - 3,6%, мочекаменная болезнь - 1,8%.

При анализе методов верификации ИБС установлено, что «золотой стандарт» диагностики ИБС - коронарография, был использован в 6,7% случаев. В 34,3% случаев использовались нагрузочные тесты, в основном ВЭМ. В 59% случаев диагноз устанавливался на основании клинической картины стенокардии и по факту перенесенного ИМ. Доля различных методов верификации ИБС в % у основной группы представлена на рисунке 16.

Рис. 16. На основании каких данных установлен диагноз ИБС (в %)

Операция по восстановлению проходимости коронарных сосудов выполнена у 0,7% пациентов.

Медикаментозная терапия в группе диспансерного наблюдения при выявлении ИБС, ГБ. Анализ проводимой терапии показал, что в подавляющем большинстве случаев используются препараты трех групп: бета-блокаторы, ингибиторы АПФ и аспирин. Гиполипидемические препараты назначены только в 1,9%, антагонисты кальция в 4,9%, пролонгированные нитраты в 1,5%. При комбинированной терапии используются комбинации: бета-блокатор + аспирин (38%), ингибитор АПФ + аспирин (29%), ингибитор АПФ + тиазидовый диуретик (21%), бета-блокатор + тиазидовый диретик (12%). Препараты таких групп как: блокаторы рецепторов ангиотензина II, препараты метаболического действия на миокард (предуктал), антитромбоцитарные средства (тиклопидин, клопидогрель) вообще не используются. 21% пациентов с установленными диагнозами ИБС и ГБ не получали систематической терапии. Препараты, которые назначались умершим военнослужащим в % соотношении представлены на рисунке 17.

Рис. 17

Факторы риска развития внезапной смерти у военнослужащих. Из 436 случаев ВС была выделена группа из 167 умерших, о которых удалось собрать наиболее полную информацию, включающую: подробный семейный, профессиональный анамнез, условия быта, социальный статус, результаты УМО и стационарного лечения (если оно имело место), медикаментозная терапия, лабораторные и инструментальные данные. Эта группа была основной. Её показатели использовали для проведения сравнения с контрольной группой и математического моделирования с целью определения факторов риска или их совокупности, оказывающих фатальное влияние на жизнь военнослужащего. Факторы риска разделены на три группы: биологические, социальные, профессиональные. Проведена количественная оценка значения факторов риска (с учетом степени их выраженности) по среднему числу баллов на одного обследованного. При сравнении основной и контрольной групп установлено, что достоверные различия имели место по 16 из 37 факторов риска. Приводим результаты сравнения анализируемых групп, имевших достоверные статистические различия.

Биологические факторы риска. Достоверные различия в группе «биологических» факторов риска имели место по 9 показателям: неблагоприятная наследственность по ВСС, признаки атеросклероза магистральных сосудов, повышение показателей острофазовых реакций (СРБ, СОЭ), наличие дислипидемии, наличие вредных привычек (курение, избыточное употребление алкоголя), тахикардия в покое, нарушение проводимости сердца.

Приводим критерии биологических факторов риска, которые использовались в нашей работе:

Неблагоприятная наследственность по ВСС - раннее развитие ВСС, инфаркта миокарда у близких родственников (мужчины в возрасте моложе 55 лет, женщины в возрасте моложе 65 лет).

Атеросклероз магистральных сосудов: признаки атеросклероза, кальциноза аорты, сосудов и клапанов сердца при проведении флюорографии или рентгенографии грудной полости; наличие атеросклеротических бляшек или утолщение стенки сонной артерии (ТИМ > 0,9 мм) при УЗИ исследовании.

Повышение показателей острофазовых реакций за полгода до развития ВС, при отсутствии на момент исследования анамнестических данных о наличии острых воспалительных и инфекционных заболеваний. В контрольной группе анализировались данные на момент госпитализации, также при отсутствии острых воспалительных и инфекционных заболеваний. Учитывалось увеличение СОЭ больше 10 мм/час, увеличение СРБ, определенное качественным, полуколичественным, количественным методами.

Дислипидемия диагностировалась при наличии отклонений одного из показателей липидного спектра или их сочетания: общий холестерин > 5 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности > 3 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности < 1,0 ммоль/л, триглицериды > 1,7 ммоль/л.

Курение: анамнестические данные о курении независимо от количества выкуриваемых сигарет в день.

Избыточное употребление алкоголя верифицировалось на основании совокупности анамнестических, лабораторных, инструментальных (данные УЗИ), морфологических данных, наличию алкоголя в крови при проведении судебно-медицинской экспертизы. Лабораторные признаки: повышение концентрации гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТП), умерено выраженный цитолитический синдром (повышение активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз - АлАТ, АсАТ). Для алкогольной болезни печени характерное соотношение активности АсАТ/АлАТ составляет 1,5-2/1, что отличает эту форму от вирусных поражений печени. УЗИ признаки: увеличение размеров печени, жировой гепатоз. Морфологические признаки: макровезикулярное ожирение, дистрофия гепатоцитов, тельца Маллори (алкогольный гиалин), воспалительная инфильтрация и перицеллюлярный фиброз портальной зоны.

Нарушения проводимости сердца: врожденные или приобретенные синоатриальные, предсердножелудочковые, внутрижелудочковые нарушения проводимости; удлинение коррегированного QТ более 440 мс, укорочение коррегированного QТ интервала 300 мс и менее.

Тахихардия в покое: ЧСС по данным ЭКГ в покое 90 в минуту и более.

Неблагоприятная наследственность по ВС имела место в основной группе в 65,9% случаев, в контрольной в 20%. Различия статистически достоверны, Р = 0,0017.

ЧСС в покое в основной группе 89,2 ± 4,7 ударов в мин, в контрольной 73,7 ± 6,2 ударов в мин. Различия статистически достоверны, Р = 0,0012.

Выявлены достоверные различия в группах по наличию нарушений проводимости сердца, Р = 0,0042. Сравнение групп по наличию нарушений проводимости сердца представлено на рисунке 18.

Рис. 18. Нарушения проводимости в основной и контрольной группах

Наиболее частой формой нарушения проводимости была блокада правой ножки пучка Гиса (выявлена у 7 пациентов, что составляет 4,2% от общего количества больных). Вероятно у данных военнослужащих имел место недиагностированный синдром Бругада.

Достоверные различия получены при сравнении групп по наличию рентгенологических и УЗИ признаков атеросклероза магистральных сосудов. В основной группе атеросклероз верифицирован в 76,7%, а в контрольной в 32,5%, Р = 0,0017. Сравнение групп по наличию признаков атеросклероза магистральных сосудов представлено на рисунке 19.



Рис. 19. Процентное распределение по наличию атеросклероза магистральных сосудов

При сравнении лабораторных данных выявлены статистически значимые различия по наличию дислипидемии, СРБ и СОЭ. Дислипидемия имела место в основной группе в 47,9%, в контрольной в 27,5%, Р = 0,0173.

Повышение содержания СРБ имело место в основной группе в 74%, в контрольной группе в 22,5%, Р = 0,001. Увеличенное СОЭ имело место в основной группе в 37,1%, в контрольной группе в 20,0%, Р = 0,0015.

Признаки избыточного употребления алкоголя в основной группе имели место у 19,1% пациентов, а в контрольной группе 5,0%, Р = 0,0013. Сравнение групп по употреблению алкоголя представлено на рисунке 20.

Рис. 20. Процентное распределение групп по употреблению алкоголя

Курили в основной группе 89,4%, в контрольной группе 72,5%, Р = 0,023. Сравнение групп по количеству курильщиков представлено на рисунке 21.



Рис. 21. Процентное распределение групп по курению

Социальные факторы риска. Достоверные различия в группе социальных факторов риска имелись по 3 показателям: наличие собственного жилья, характеру жилищных условий и занятиям физкультурой (спортом).

В основной группе не имели собственное жилье 63,5%, в контрольной группе 32,5%, Р = 0,0013. Сравнение групп по наличию жилья представлено на рисунке 22.

Рис. 22. Процентное распределение по наличию жилья

Анализ жилищных условий показал, что 64,7% военнослужащих в основной группе не имели отдельной квартиры, а проживали в общежитии (коммунальных квартирах), что практически в два раза больше, чем в контрольной, Р = 0,0018. Сравнение групп по характеру жилищных условий представлено на рисунке 23.



Рис. 23. Процентное распределение по характеру жилищных условий

При сравнении групп по занятиям физкультурой (спортом) установлено, что в основной группе 66,5% не занимались физкультурой (спортом), тогда как в контрольной группе процент таких военнослужащих составил 50%, Р = 0,05.

Таким образом, очевидно, что в основной группе половина военнослужащих вела гиподинамичный образ жизни, больше было лиц курящих и избыточно употребляющих алкоголь.

Профессиональные факторы риска. Достоверные различия в группе профессиональных факторов риска имелись по 4 показателям: характеру образования, нахождением на командных должностях, наличию командировок в «горячие точки», ночным дежурствам (вахты). При сравнении групп по направленности образования установлено, что в основной группе было больше строевых офицеров - 32,3%, в контрольной группе их было 22,5%, Р=0,044.

Анализ занимаемых должностей показал, что в основной группе 53,9% военнослужащих занимали командные должности, в контрольной группе таких офицеров было 35%, Р = 0,032.

Высоко достоверные различия получены при сравнении групп по наличию командировок в «горячие» точки. Так в основной группе командировки в зоны боевых действий имели место у 75,4%, а в контрольной всего лишь в 22,5%, Р = 0,0014. Сравнение групп по наличию в анамнезе командировок в зоны боевых действий представлено на рисунке 24.



Рис. 24. Процентное распределение по наличию командировок в «горячие» точки

Более чем в два раза различаются группы по характеру служебной деятельности. Так в основной группе дежурства в ночное время имели место в 82%, а в контрольной лишь в 47,5%, Р = 0,0021.

Результаты исследования у больных с подозрением на наследственную каналопатию (НКП)

В группу больных с подозрением на наследственные каналопатии (НКП) были включены 11 пациентов (которым было выполнено генетические исследования). Основными жалобами, предьявляемыми больными были сердцебиения, перебои в работе сердца, головокружения, обморочные состояния. В анамнезе имелись указания о внезапной смерти родственников в молодом возрасте, в тоже время отсутствовали данные за другие возможные причины вышеуказанных жалоб (в первую очередь аритмического характера) - перенесенного ранее миокардита, вегетососудистой дистонии, электролитных нарушений и т.д. Тест на скрытую коронарную недостаточность у больных с подозрением на НКП был отрицательный.

По результатам выполненной эхокардиографии (размеры камер сердца, сократительная способность миокарда), общеклинических и биохимических анализов (электролиты, показатели липидного обмена, воспалительные маркеры) не было получено достоверных отличий между больными основной группы и обследуемых контрольной группы. В тоже время были выявлены статистически значимые различия по частоте встречаемости отдельных аритмий, показателей вариабельности сердечного ритма и электрокардиографии высокого разрешения.

У подавляющего числа больных с НКП имели место наджелудочковые аритмии высоких градаций (политопная, парная и групповая экстрасистолия, наджелудочковые тахиаритмии) - 72,7%, причем в 27,2% наблюдались нестойкие пароксизмальные тахиаритмии. Напротив, у пациентов контрольной группы в большинстве своем (65%) отмечались наджелудочковые аритмии низких градаций (редкая и частая одиночная экстрасистолия). Частота встречаемости отдельных групп наджелудочковых аритмий между двумя группами обследуемых достоверно различалась (р<0,05).

Желудочковая экстрасистолия высоких градаций (3-5-я градация по Лауну-Райну) достоверно чаще регистрировалась у больных с подозрением на наследственные каналопатии (81,8% и 17,5%, р<0,01). В 63,6% случаев у больных при холтеровском мониторировании регистрировались пароксизмы желудочковой тахикардии.

Таким образом, было установлено, что у больных с подозрением на наследственные каналопатии достоверно чаще регистрировались более сложные аритмии сердца, как суправентрикулярные, так и желудочковые.

С целью изучения роли вегетативной нервной системы в происхождении нарушений сердечного ритма нами изучены особенности показателей вариабельности сердечного ритма в группе больных с подозрением на наследственные каналопатии. Установлено, что средняя частота сердечных сокращений в течение суток была достоверно выше в группе больных НКП. Это касалось как дневного, так и ночного периодов. Это позволяет с патогенетической точки зрения рассматривать бета-адреноблокаторы в качестве одной из основных групп препаратов, используемых для профилактики и лечения аритмий у данной категории больных.

Показатели рNN50 и RMSSD были достоверно ниже в группе больных НКП, такая же картина наблюдалась и в отношении параметра SDNN, что свидетельствовало о снижении вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных с подозрением на наследственные каналопатии, возможно являясь следствием преобладания симпатического тонуса над активностью вагуса. Также в этой группе отмечаются меньшие, чем в контрольной группе значения общей мощности, а также показатели высоко- и низкочастотных компонентов ВСР, что на фоне выраженного снижения SDNN может быть объяснено уменьшением чувствительности клеток синусового узла к нейро-модулирующим воздействиям.

Однако, выявленные различия средних величин частотных показателей ВСР по большинству из них не достигали статистически значимой достоверности. На наш взгляд это связано с большим индивидуальным разбросом значений частотных показателей ВСР, исчисляемых в абсолютных единицах, у различных больных (значения отдельных показателей у отдельных пациентов различались в 6 раз).

Большую наглядность представляли нормализованные частотные показатели ВСР. У больных с подозрением на наследственные каналопатии имело место достоверное увеличение низкочастотного спектра ВСР как в течение дня, так и в ночной период суток. Это свидетельстовало о повышнии активности симпатической составляющей ВСР у больных в сравнении с пациентами контрольной группы. Подобные изменения баланса влияния симпатической и парасимпатической нервной системы на сердечный ритм, проводящую систему сердца и сократительный миокард могут способствовать возникновению различных аритмий.

Таким образом, проведя анализ показателей, характеризующих вариабельность сердечного ритма у больных с подозрением на наследственные каналопатии можно сказать следующее. Повышение риска внезапной смерти, связанное с развитием фатальных аритмий, сопровождается снижением вариабельности сердечного ритма в целом и изменением баланса отдельных звеньев вегетативной нервной системы, в сторону повышения активности симпатического отдела и снижением парасимпатического, приводящее к вегетативному дисбалансу. В свою очередь вегетативный дисбаланс, наблюдающийся у больных с подозрением на наследственные каналопатии, возможно может способствовать развитию фатальных нарушений ритма сердца у этой категории пациентов.

С целью выявления "аритмогенной готовности" миокарда предсердий и желудочков больным с подозрением на наследственные каналопатии выполнялась электрокардиография высокого разрешения. Методика позволяет выявить электрическую гетерогенность (неоднородность) миокарда, являющуюся одним из факторов, способствующих развитию аритмий сердца.

У больных с подозрением на НКП имело место увеличение общей продолжительности и конечной части фильтрованного комплекса QRS с амплитудой менее 40 мкВ по сравнению со здоровыми лицами. Средние значения составили соответственно 102,65+1,69 мс и 97,63+1,13 мс; 35,19+1,58 мс и 30,11+1,1 мс ( р<0,05 ), а амплитуда последних 40 мс QRS-комплекса была ниже 28,70+2,1 мкВ и 37,18+1,69 мкВ, ( р<0,05 ). Значения фактора нормальности в группе больных с подозрением на НКП, по сравнению со здоровыми лицами, также были меньше 75,68+1,82 и 89,87+1,46 ( р<0,01).

Из показателей ЭКГ-ВР, характеризующих Р-волну, не было выявлено достоверных различий между больными основной и контрольной групп.

Таким образом, у больных с подозрением на НКП выявлены негативные изменения показателей ЭКГ-ВР, в большей степени касающиеся параметров QRS-комплекса. Эти изменения выражались как в увеличении общей продолжительности, длительности конечной низкоамплитудной части комплекса QRS, так снижении амплитуды конечной части желудочкового комплекса. Это может быть следствием нарушением трансмембранных ионных токов в кардиомиоцитах, имеющих место при каналопатиях.

Генетические исследования удалось провести у 11 пациентов с подозрением на наследственные аномалии, повышающие вероятность развития внезапной сердечной смертью. Из них у 9 пациентов - с подозрением на синдром Бругада и 2 - с подозрением на АДПЖ.

При подозрении на синдром Бругада, с учетом описанных 8 генетических вариантов, проводились исследования на наличие мутаций в генах SCN5A, GPD1L, CACNA1C, CACNB2, SCN1B, KCNE3, SCN3B, HCN4. При подозрении на АДПЖ проводились исследования на наличия мутаций в генах 14q23-q24, 1q42-q43, 14q12-q22, 2q32.1-q32.3, 3p23, 10p14-p12, 10q22.3, 6p24, 12p11, 18q12.1-q12, 18q12.1, 17q21 (с учетом описанных 12 генетических вариантов АДПЖ). Были обнаружены характерные генетические маркеры у 6-х пациентов с синдромом Бругада (мутация гена SCN5A) и 1-го пациента с АДПЖ (1q42-q43).

Математическое моделирование развития ВСС. При математическом анализе основной и контрольной группы по f-критерию Фишера были выделены 12 наиболее значимых факторов риска (таблица 1), влияющих на развитие ВСС.

Таблица 1. Биологические, социальные и профессиональные ФР (признаки) и их вес при прогнозировании внезапной смерти у военнослужащего

Признак (Xi)	№ ФР	Вес признака (Wi)	Информативность признака	Ранг информативности
CRP: норма - 1, выше нормы - 2.	16	5,4	91,4	1
Ночные дежурства: Нет-1, есть-2	28	3,6	71,1	2
Курение: не курил-1, курил-2	37	3,0	61,1	3
ЧСС в покое абсолютные значения	2	0,26	54,5	4
Командировки в «горячие точки»: Не было-1, были-2	27	3,0	50,1	5
Рентгенологические или УЗИ признаки атеросклероза: нет-1, есть-2	14	3,9	47,5	6
Занятия физкультурой: нет-1, да-2	31	- 3,2	46,7	7
Жилищные условия: общежитие-1, отдельная квартира-2	35	-2,1	45,3	8
Неблагоприятная наследственность по ВС: нет-1, есть-2	4	1,8	42,4	9
Употребление алкоголя: употребляет-1,не употребляет-2, злоупотребляет-3	36	1,9	39,8	10
Нарушения проводимости: нет-1, есть-2	12	1,8	37,5	11
Дислипидемия: нет -1, есть - 2	15	1,7	35,7	12
Константа	49,7

Как видно из таблицы 2, профессиональные факторы риска (дежурства в ночное время, командировки в «горячие точки», характер жилищных условий), согласно рангу информативности, оказывают более весомое влияние на развитие ВС, чем хорошо известные биологические факторы риска (неблагоприятная наследственность по ВС, дислипидемия, нарушения проводимости). На основе результатов проведенного исследования нами построено дискриминантное уравнение прогнозирования развития ВСС у военнослужащего, проходящего службу по контракту.

Если выполняется условие:

то у такого пациента прогнозируется развитие ВС, а если данное условие не выполняется, то есть:



то прогноз развития ВС отрицательный.

Из 167 случаев основной группы, согласно выявленным признакам, правильно классифицировано 165, что составляет 98,8% (чувствительность метода). 2 случая (1,2%) отнесены к группе больных без развития ВС. Из 40 случаев контрольной группы правильно классифицировано 38, что составляет 95% (специфичность метода). 2 случая (5%) отнесены к группе больных с развитием ВС. Общая точность классификации составила 98,1%.

Кроме линейного дискриминантного анализа была построена нелинейная модель, где отклик принимает значения на отрезке [0 - 1]. В нашем случае 0 - ВС не наступила, 1- ВС наступила.

Получено следующее уравнение:

Z=143-10(Пр16)-11,4(Пр28)-0,99(Пр37)-0,88(Пр2)-4,36(Пр27)-16,1(Пр14)+6,1(Пр31)+ 6,8(Пр35)-6,52(Пр4)-3,15(Пр36)-6,0(Пр12)-8,59(Пр15)

По данному уравнению получена следующая точность: все случаи с ВС классифицированы правильно 100% (чувствительность метода), а из 40 случаев контрольной группы 39 классифицированы правильно, что составляет 97,5% (специфичность метода). Общая точность составила 99,5%.

Таким образом, разработанная математическая модель с использованием простых клинических, социальных и профессиональных факторов риска позволяет выделить группу военнослужащих с высоким риском развития ВСС, у которых необходимо начать терапию, направленную на ее профилактику и в последующем проводить усиленное наблюдение.

...