Внезапная сердечная смерть у военнослужащих, проходящих службу по контракту: этиология, факторы риска, прогнозирование, профилактика

На основании проведенного исследования, в целях повышения эффективности выявления военнослужащих с риском развития ВСС и оптимизации лечебно-диагностического процесса, нами разработаны опросник для врачей войскового звена и военных поликлиник для стратификации риска ВСС и алгоритм лечебно-диагностических и экспертных мероприятий.

Таблица 2. Опросник по стратификации риска ВСС у военнослужащих

После сбора анамнеза необходимо суммировать количественные значения факторов риска, имеющиеся у военнослужащего. Если сумма ФР ? 47, то у такого военнослужащего имеется высокий риск развития ВСС.

Клинический пример по использованию опросника.

Военнослужащий В. 42 года. При проведении УМО выявлены следующие анамнестические и объективные данные:

Таблица 3

Таким образом, как видно из таблицы 3, сумма количественных значений факторов риска у данного военнослужащего существенно превышает пороговое значение 49,7, а следовательно имеется высокий риск развития ВСС.

Алгоритмы обследования и лечения военнослужащих на основании различных рисков развития внезапной смерти.

На основании проведенного исследования разработаны алгоритмы обследования военнослужащего в зависимости от возраста и имеющихся у него факторов риска и результатов обследования. Первый алгоритм разработан для военнослужащих в возрасте 40 лет и старше. Выделены три категории военнослужащих.

Первая категория - ИБС не диагностируется. При проведении УМО выявлены биологические, социальные и профессиональные факторы риска, сумма количественных значений который меньше порогового значения 49,7. Риск развития ВСС минимальный. Такой военнослужащий находится под стандартным диспансерным наблюдением.

Вторая категория - ИБС не диагностируется, однако при проведении УМО выявляется совокупность факторов риска, сумма количественных значений которых равна или больше порогового значения 49,7. Такой военнослужащий относится к группе риска развития ВСС. С ним на этапе войскового и поликлинического звена проводится усиленная диспансерная работа, направленная на модификацию биологических факторов риска (нормализация ИМТ, отказ от вредных привычек, занятия ЛФК), назначается медикаментозная терапия, направленная на профилактику развития ВСС, а также осуществляются организационные мероприятия, направленные на устранение социальных и профессиональных факторов риска. Для объективизации поражения коронарного русла такому военнослужащему проводят ЭЛКТ с определением индекса коронарного кальция (индекса Agatstone).

Если индекс больше 400, что соответствует высокому риску развития ВСС и ИМ, такому военнослужащему в ускоренном порядке проводится ангиография, по результатам которой определяется дальнейшая тактика лечения.

При индексе в пределах от 11 до 100, и от 101 до 400, что соответствует умеренно и умеренному высокому риску, назначают интенсивную гиполипидемическую терапию статинами, до достижения целевых уровней липидов крови: ХС < 5 ммоль/л, ЛПНП < 3 ммоль/л, ТГ < 1,7 ммоль/л. При необходимости назначают терапию, направленную на нормализацию гемодинамических показателей. Коррекция терапии проводится каждые три месяца, с учетом показателей липидограммы. В случае если на фоне монотерапии статинами, в максимально переносимых дозах, не удается достигнуть целевых уровней липидов, терапия усиливается добавлением одной из следующих групп гиполипидимеческих препаратов: смолы желчных кислот, растительные станолы, омега 3 полиненасыщенные жирные кислоты, ниацин.

При индексе равном 0 или в пределах от 1 до 10, что соответствует очень низкому и низкому риску, проводят гиполипидемическую терапию растительными станолами, омега 3 полиненасыщенными жирными кислотами. Обучают военнослужащего здоровому образу жизни, добиваются нормализации модифицируемых биологических факторов риска. Через полгода проводят оценку уровня липидов. В случае, если не удается достичь целевых уровней липидов, назначают статины. В случае, если на фоне терапии статинами не удается нормализовать показатели липидов, используют комбинации различных групп гиполипидемических препаратов.

Третья категория - ИБС диагностирована: а) по клиническим симптомам, б) инструментальным данным (ЭКГ, ЭХО КГ, нагрузочных тестов, Холтеровского мониторирования), в) совокупности клинических и инструментальных данных. Такой категории показано в кротчайшие сроки проведение коронарографии, по результатам которой определяют тактику оперативного лечения (АКШ или коронарная ангиопластика с установкой стента). После оперативного лечения, проводится реабилитация в специализированном реабилитационном госпитале, где осуществляется подбор адекватной гиполипидемической терапии до достижения целевых уровней липидов. Алгоритм обследования и ведения военнослужащего возрасте 40 лет и старше в зависимости от группы риска представлен на рисунке 25.

Рис. 25. Алгоритм обследования и тактика ведения военнослужащих в возрасте 40 лет и старше

Применение этого алгоритма и опросника позволяет выявлять военнослужащих относящихся к группе высокого риска развития ВСС. Результаты их использования на протяжении последних 2 лет свидетельствуют об их высокой эффективности. Так, за период 2006 и 2008 г.г. было выявлено более 300 военнослужащих с высоким риском развития ВСС. Проведенная профилактическая терапия и мероприятия направленные на модификацию биологических, социальных и профессиональных факторов риска, позволили избежать фатальных последствий.

Если в возрасте 40 лет и старше стратификация риска сводится, по сути, к выявлению факторов риска ИБС, и в нашем исследовании мы адаптировали ее к популяции Российских военнослужащих и возможностям военной медицины нашей страны. То с категорией военнослужащих моложе 40 лет все обстоит несколько сложнее и требует еще более радикальных изменений к подходам в выявлении группы риска развития ВСС.

В результате нашего исследования установлено, что у 23% умерших по причине ВСС, во всех возрастных группах, не выявлено какой-либо органической патологии сердечнососудистой системы. А в возрасте 35 лет и моложе, такая категория составляет около 50%. То есть, получается, что практически, каждый второй молодой военнослужащий умер «здоровым»? Напрашивается вывод, что обследование, которое проводят всем военнослужащим перед призывом в армию, не позволяет выявить группу риска развития ВСС или некоторым деталям анамнеза и инструментальным данным не дается должная оценка.

Мы выделили два признака, наличие которых у военнослужащих молодого возраста должно принципиально поменять тактику их обследования и диспансеризации. К ним относятся: неблагоприятная наследственность по ВСС в семейном анамнезе и наличие нарушений проводимости сердца. Первый признак имел место у 65% военнослужащих основной группы, второй у 19%. По обоим признакам имелись достоверные различия с группой сравнения. Эти два признака должны быть взяты за основу при подозрении на наличие «каналопатии».

Следующий этап потребует использования современных высокотехнологических методик: 1) генетических исследований, на предмет выявления маркеров состояний ассоциированных с риском развития ВСС (синдромов: Бругада, удлиненного и укороченного интервала QT, аритмогенной дисплазии правого желудочка, катехоламинергической желудочковой тахикардии); 2) признаков электрической нестабильности миокарда по данным ЭКГ высокого разрешения с возможностями математического анализа (сигнал усредненная ЭКГ для обнаружения поздних потенциалов желудочков и предсердий, микроальтернация зубца Т).

В зависимости от результатов полученных на данном этапе возможны 3 тактических варианта ведения пациента.

Первый вариант. Выявлены положительные генетические маркеры и признаки наличия электрической нестабильности миокарда. Такому пациенту необходима срочная установка кардиовертера-дефибриллятора.

Второй вариант. Не выявлены генетические маркеры и признаки электрической нестабильности миокарда. Однако наличие двух основных признаков (неблагоприятной наследственности по ВСС и нарушений проводимости сердца), требует пристального внимания кардиолога и усиленного диспансерного наблюдения, которое должно заключаться в следующем: более частая регистрация ЭКГ (1 раз в полгода, а при необходимости и чаще), ежегодное проведение пробы с физической нагрузкой, Холтеровского мониторирования; информирование пациента о причинах столь тщательного кардиологического наблюдения и разъяснении ему необходимости как можно более раннего обращения к кардиологу при появлении эпизодов сердцебиения, ощущений нарушений ритма сердца, обмороков.

Третий вариант. Обнаружены либо генетические маркеры, либо признаки электрической нестабильности миокарда. Назначаются, при отсутствии противопоказаний, небольшие дозы кардиоселективных бета-блокаторов, с последующей установкой на 1 год холтера RevealPlus. В зависимости от результатов мониторирования возможны два варианта ведения пациентов. При обнаружении опасных для жизни аритмий - установка кардиовертера-дефибриллятора. Опасные для жизни аритмии не обнаружены - усиленное динамическое наблюдение кардиолога.

Рис. 26. Алгоритм обследования и лечения военнослужащих моложе 40 лет при подозрении на наличие «каналопатии»

Результаты проведенного исследования легли в основу изданных методических рекомендации для терапевтической службы МО РФ по выявлению военнослужащих с высоким риском развития ВСС, которые внедрены и используются в лечебно-профилактической деятельности.

Подводя итоги проделанной работы, следует подчеркнуть, что для успешного решения проблемы ВСС среди военнослужащих, проходящих службу по контракту необходимы целенаправленные действия специалистов терапевтического профиля, войсковых врачей, организаторов.

Заключение

ВЫВОДЫ.

1. Ежегодно в Вооруженных Силах РФ умирает по причине внезапной смерти более 100 военнослужащих, проходящих службу по контракту. Наибольшая частота ВС имела место в 2006 г., что связано, в первую очередь, с ее резким увеличением среди военнослужащих ВВС. Относительная частота ВСС среди военнослужащих других родов и видов войск достоверно не различается.

2. Основной причиной внезапной смерти является инфаркт миокарда, который составил 39,4%. Второе место занимает спазм коронарных артерий на фоне их атеросклеротического поражения, который составил 25,4%. Более редкими причинами ВС являются кардиомиопатии (6,7%), очаговые миокардиты (4,5%), тромбоэмболия легочной артерии и острое нарушение мозгового кровообращения (по 1%). У 23% умерших при патологоанатомическом исследовании органической патологии выявлено не было. Наибольшее количество внезапных смертей приходится на возраст 41-45 лет.

3. При изучении места возникновения ВСС установлено, что у лиц старше 35 лет наибольшее их количество происходит в домашних условиях - 46,5 %. У лиц моложе 35 лет 63,7% случаев ВСС возникает на стадионах, спортивных площадках, территории части, после интенсивных физических нагрузок (кроссы, марш-броски, соревнования). В 77,2% случаев внезапная смерть имеет место вне лечебных учреждений. Наиболее частым событием, предшествующим внезапной смерти, был конфликт в семье - 34,8%. Вторым по частоте событием был конфликт с командованием, который имел место в 25% случаев. Употребление алкоголя предшествовало развитию ВС в 23,5% случаев. В 57,2% ВС возникла у военнослужащих занимающих, строевые и командные должности. У 75,4% военнослужащих, умерших по причине внезапной смерти имели место командировки в зоны боевых действий.

4. Использование многофакторного анализа позволило определить факторы риска ВС у военнослужащих. К наиболее значимым факторам риска (с учетом установленного при математическом анализе весе признака - Wi) являются: из биологических факторов - увеличение показателей острофазовых реакций (Wi = 5,4), признаки атеросклероза магистральных сосудов (Wi = 3,9), курение (Wi = 3,0); из социальных факторов - гиподинамичный образ жизни (Wi = - 3,2), характер жилищных условий (Wi = - 2,1); из профессиональных факторов - ночные дежурства (Wi = 3,6), командировки в зоны боевых действий (Wi = 3,0).

5. Анализ диспансерной работы показал, что 34,2% умерших по причине ВСС военнослужащих не находилось под ДДН по поводу какого-либо заболевания сердечно-сосудистой системы. 31,5% находились под ДДН по поводу гипертонической болезни, 23% по поводу ИБС, стенокардии напряжения I-II ФК. ИБС была верифицирована в большинстве случаев на основании клинических данных - 59%. Инструментальные методы (пробы с нагрузкой, Холтеровское мониторирование) были использованы в 34,3%, а ангиография в 6,7% случаев. 21% военнослужащих, находившихся под ДДН по поводу ИБС и ГБ, не получали регулярной терапии. Такая группа медикаментов как гиполипидемические препараты использовалась лишь в 1,9% случаев.

6. На основании выявленных факторов риска, инструментальных и лабораторных данных создана математическая модель военнослужащего с высоким риском развития ВСС. Построено дискриминантное уравнение прогнозирования развития ВС у военнослужащего, проходящего службу по контракту, представляющее сумму величин веса отдельных факторов риска. Если выполняется условие, что сумма 12 установленных факторов риска ? 49,7, то такого военнослужащего следует относить к группе риска развития ВСС.

7. На основании созданной математической модели разработан алгоритм по выявлению военнослужащих, относящихся к группе риска развития ВСС, тактике их обследования и лечения. Использование данного алгоритма позволило выработать комплекс организационных и лечебно-диагностических мероприятий, способствующих активному скринингу лиц с высоким риском развития ВСС и определить тактику их ведения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выявленной в работе группе военнослужащих высокого риска развития ВСС требуется проведение интенсивной гиполипидемической терапии до достижения целевых уровней липидов крови. С целью первичной профилактики ВС у военнослужащих с исходной тахикардией необходимо использовать препараты урежающие ЧСС (бета-адреноблокаторы, ингибиторы If токов) с целью достижения нормосистолии.

2. У военнослужащих, у которых имеется неблагоприятная наследственность по ВСС (раннее развитие ВСС у близких родственников) в сочетании с нарушениями проводимости сердца (врожденная блокада правой ножки пучка Гиса (вероятен синдром Бругада), удлинение коррегированного QТ более 440 мс или укорочение коррегированного QТ интервала до 300 мс и менее), необходимо проводить генетические исследования на предмет носительства генов «каналопатий».

3. На этапе медицинской службы части и поликлиники необходимо внедрение диагностики доклинических состояний, опасных в плане развития ВСС, регламентированных опросников направленных на выявление военнослужащих относящихся к группе риска ВСС, и на их основе проводить стратификацию риска ВС.

4. Врачам терапевтического профиля в своей практической деятельности необходимо использовать предложенные алгоритмы обследования и тактики ведения военнослужащих, относящихся к группе высокого риска развития ВСС, что позволит оптимизировать проведение лечебно-диагностических мероприятий.

5. С целью обучения основам сердечно-легочной реанимации организовать школы: в поликлиническом звене для членов семей пациентов, относящихся к группе риска развития ВСС; на уровне медицинских служб воинских частей для всего личного состава.

6. Укомплектовать медицинские службы воинских частей современными, портативными автоматическими дефибрилляторами - мониторами. Обеспечить нахождение в шаговой доступности дефибрилляторов с обученным персоналом в местах проведения массовых спортивных мероприятий, войсковых учений.

Литература

1. Болезни сердечно-сосудистой системы // Указания по военно-полевой терапии / Под ред. А.Л. Ракова. - М.; Военное издательство, 2003. - С. 93-110.

2. Проблемы ранней диагностики ишемической болезни сердца у военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, выбор тактики лечения, принципы динамического диспансерного наблюдения // Военно-мед. журнал. - 2006. № 2. - С. 24 - 28. (соавт. Раков А.Л., Симоненко В.Б., Якоб О.В.).

3. Болезни сердечно-сосудистой системы // Военно-полевая терапия: национальное руководство / Под ред. И.Ю. Быкова, А.Л. Ракова, А.Е. Сосюкина. - М.; ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 81 - 99.

4. Динамика тяжести сердечной недостаточности у пациентов с кардиоресинхронной терапией и получающих медикаментозную терапию: Тезисы докладов III Международного Симпозиума по интервенционной аритмологии. - М., 2007. - С. 102 - 103 ( соавт. Якоб О.В.)

5. Динамика тяжести сердечной недостаточности у пациентов получающих медикаментозную терапию в зависимости от ширины комплекса QRS: Тезисы докладов III Международного Симпозиума по интервенционной аритмологии. - Москва, 2007. - С. 99 - 100 ( соавт. Якоб О.В.)

6. Изменение эхокардиографических показателей гемодинамики у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, получающих медикаментозную терапию в зависимотси от ширины комплекса QRS: Тезисы докладов III Международного Симпозиума по интервенционной аритмологии. - М., 2007. - С. 101 - 102 ( соавт. Якоб О.В.).

7. Первая помощь при остром коронарном синдроме // Военно-мед. журнал. - 2007. № 6. - С. 21 -31 (соавт. Раков А.Л., Симоненко В.Б., Ипатов П.В., Мануйлов В.М.)

8. Указания по диагностике и лечению ишемической болезни сердца. - М., Министерство обороны Российской Федерации, 2007. - 44 с.

9. Аритмогенная дисплазия правого желудочка (аритмогенная првожелудочковая кардиомиопатия): патогенез, генетические маркеры, клиническая картина, клинический пример // Клиническая медицина. 2008. № 4. - С. 66 - 69 ( соавт. Якоб О.В., Катаева Ю.С.).

10. Безболевая ишемия миокарда: этиопатогенез, диагностика, лечение: Метод. рекомендации / Под ред. В.А. Решетникова, А.Н. Кучмина. - М., ГИУВ МО РФ, 2008. - 39 с. ( соавт. Бобылева Т.А.).

11. Внезапная смерть: можно ли считать редким синдром Бругада // Российские медицинские вести. 2008. №1.- С. 24-31 (соавт. Катаева Ю.С.).

12. Внезапная смерть военнослужащих, проходящих службу по контракту: этиология, профессиональные и социальные предпосылки. //Актуальные проблемы медицинской реабилитации: Сб. науч. тр. ГИУВ МО РФ.- М., 2008.- С. 74 (соавт. Катаева Ю.С.).

13. Внезапная смерть у военнослужащих, проходящих службу по контракту // Сб. науч. тр. ГИУВ МО РФ. - М., 2008. - С. 79 - 85( соавт. Кучмин А.Н., Якоб О.В.).

14. Внезапная смерть у военнослужащих: этиология, факторы риска, профилактика, тактика сердечно-легочной реанимации Метод. рекомендации /Под ред. А.Н. Кучмина. - М., ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2008. - 59 с. ( соавт. Бобылева Т.А., Гаврюченков Д.В).

15. Диагностика и лечение гипертонической болезни в Вооруженных Силах Российской Федерации: Метод. указания / Под ред. А.Н. Кучмина . - М., ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2008. - 116 с. ( соавт. Коньков А.В., Григорьев Ю.В.).

16. Клинико-электрокардиографические синдромы ассоциированные с риском внезапной смерти: патогенез, клиническая картина, критерии диагностики // Клиническая медицина. 2008. № 5. - С. 55 - 61 ( соавт. Якоб О.В., Катаева Ю.С.).

17. Причины внезапной смерти у военнослужащих: Тезисы докладов VI международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины». - Севастополь, 2008.- С. 151 (соавт. ЯкобО.В., Катаева Ю.С.).

18. Прогнозирование развития внезапной смерти у военнослужащих: Тезисы докладов VI международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины». - Севастополь, 2008.- С. 153 (соавт. ЯкобО.В., Катаева Ю.С.).

19. Прогнозирование развития внезапной смерти у военнослужащих // Актуальные проблемы медицинской реабилитации: Сб. науч. тр. ГИУВ МО РФ - М., 2008.- С. 76 (соавт. Катаева Ю.С.).

20. Сравнительная оценка пробы с изометрической нагрузкой, пробы Вальсальвы и тканевой доплерографии фиброзного кольца митрального клапана в верификации диастолической дисфункции левого желудочка // Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре: Сб. научн. тр., посвященный 40 - летию ФГУ 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России - М., 2008.- С. 289 - 290 ( соавт. Бершин А.В., Миронов С.А., Якоб О.В.).

21. Факторы риска внезапной смерти у военнослужащих: Тезисы докладов VI международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины». - Севастополь, 2008.- С 152 (соавт. Якоб О.В., Катаева Ю.С.).

22. Факторы риска развития внезапной смерти у военнослужащих, проходящих службу по контракту //Актуальные проблемы медицинской реабилитации: Сб. науч. тр. ГИУВ МО РФ - М., 2008.- С. 75 (соавт. Катаева Ю.С.).

23. Внезапная сердечная смерть у военнослужащих, проходящих службу по контракту: этиология, факторы риска, прогнозирование // Сб. науч. тр. II съезда врачей железнодорожного транспорта России - М., 2008. - С. 72 - 74

24. Дополнительные эхокардиографические маркеры, позволяющие выявлять «псевдонормальный» тип диастолической дисфункции левого желудочка. Материалы III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» - М., 2008. - С. 284 (соавт. Кучмин А.Н., Миронов С.А., Якоб О.В.)

25. Внезапная смерть у военнослужащих проходящих службу по контракту: проблемы, пути решения // Военно-мед. журнал. 2009. №1 - С.24-34. (соавт. Кучмин А.Н., Гаврюченков Д.В.).

26. Взаимосвязь между показателями перфузии миокарда, течением ХСН и функциональным классом стенокардии у пациентов, перенесших острый коронарный синдром без стойкого подъёма сегмента ST // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2009. №1 - С.14-18.(соавт. Алферов С.П., Свистов А.С., Никитин А.Э., Рыжман Н.Н., Воронин С.В.)

27. Внезапная смерть у военнослужащих, проходящих службу по контракту // Клиническая медицина. 2009. № 8. - С. 16 - 21 ( соавт. Кучмин А.Н., Катаева Ю.С.).

28. Военно-врачебная экспертиза болезней системы кровообращения // Диагностика и военно-врачебная экспертиза при заболеваниях, являющихся наиболее частой причиной увольнения с военной службы офицеров, прапорщиков (мичманов), не достигших предельного возраста пребывания на военной службе: Метод. рекомендации. - М., ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2010. - 81 с. (соавт. Кучмин А.Н.).

Размещено на Allbest.ru