Опухоли основания черепа: клиника, диагностика, лечение

Тем не менее, влияние указанного фактора сильнее прослеживалось в группе эпителиальных злокачественных опухолей. Так летальность в группе консервативного лечения у пациентов получавших лучевую терапию в дозах ниже 60Гр составила 90% и оказалась значительно выше аналогичного показателя в группе пациентов получавших лучевую терапию в дозах свыше 60Гр - 53,1%, различие статистически достоверно (р=0,03). Определенное влияние высоких доз лучевой терапии проявлялось и в группе мягкотканых сарком, однако оно не достигало статистически значимого уровня. Следует отметить, что в группе хондросаркомы, являющейся радиорезистентной опухолью, встречались случаи высокой эффективности лучевой терапии в радикальных дозах. Вероятно, этот вид опухоли все-таки обладает определенной чувствительностью к лучевому воздействию, которая проявляется на более высоких дозах.

При дальнейшем анализе наиболее значимыми прогностическими факторами, ухудшающими результаты лечения у больных с опухолевым поражением основания черепа, оказались следующие: наличие рецидивной опухоли, поражение регионарных лимфоколлекторов до начала основного лечения, поражение кавернозного синуса, локализация поражения в области заднего отдела основания черепа, комбинированное поражение сразу нескольких отделов основания черепа (табл.7).

Таблица 7. Влияние различных прогностических факторов на отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей поражающих основание черепа

Так 5-летняя безрецидивная выживаемость в группе рецидивных опухолей подвергшихся лечению оказалась значительно ниже в сравнении с группой первичных опухолевых процессов - 7,9±5,7% (медиана 8 мес.) в сравнении с первичными опухолевыми процессами - 33,2±3,6% (медиана 12 мес.) соответственно, различие статистически достоверно (р=0,006). Подобное ухудшение было вызвано дальнейшим прогрессированием опухолевого процесса за счет увеличения частоты реализации местных рецидивов с 55,7% до 83,3% (р=0,001).

Поражение регионарных лимфоколлекторов до начала лечения вызывало значительное ухудшение общей 5-летней выживаемости в сравнении с группой пациентов без подобного поражения - 11,5±8% (медиана 12 мес.) и 40±3,9% (медиана 24 мес.) соответственно (р=0,042). Интересно, что основной причиной такого различия являлось увеличение частоты отдаленного метастазирования до 19,1% против 7,9% в группе без первичного поражения лимфоколлекторов, различие имеет тенденцию к достоверности (р=0,09).

Поражение кавернозного синуса было достоверно ассоциировано с высоким риском развития местных рецидивов. Так частота местного рецидивирования у пациентов с вовлечением в опухолевый процесс кавернозного синуса составила - 85,7% и оказалась значительно выше аналогичного показателя в группе пациентов без подобного вовлечения - 58,3%, различие статистически достоверно (р=0,04). При этом общая 5-летняя выживаемость у пациентов без поражения кавернозного синуса составила - 44,9±6,2% (медиана 11 мес.), а у пациентов с поражением кавернозного синуса - 38,8±3,8% (медиана 24 мес.), различие имеет тенденцию к достоверности (р=0,063).

Локализация опухолевого поражения изолированно в области переднего или среднего отдела основания черепа не имела прогностического влияния на отдаленные результаты лечения (по показателям летальности и местного рецидивирования). В то же время поражение заднего отдела было достоверно ассоциировано с высокой частотой местного рецидивирования по сравнению с опухолями других локализаций. Так 5-летняя безрецидивная выживаемость в группе пациентов с поражением переднего и среднего отделов основания черепа вне зависимости от общей распространенности опухолевого процесса составила 31%±3,4% (медиана 11 мес.), в то время как при поражении заднего отдела безрецидивная выживаемость достигла нулевого показателя, различие статистически достоверно (р=0,029).

Распространенность опухолевого поражения в области основания черепа также оказывала влияние на отдаленные результаты лечения. Наиболее выраженные различия наблюдались между группами больных с изолированным поражением переднего отдела и комбинированным поражением переднего и среднего отделов основания черепа. Частота прогрессирования опухолевого процесса также объективно повышалась с увеличением распространенности опухолевого процесса - 62,2% (изолированное поражение) против 79,6% (комбинированное поражение), различие статистически достоверно (р=0,02). Указанная тенденция оказывала достоверное влияние и на показатели выживаемости. Так безрецидивная 5-летняя выживаемость в группе пациентов с изолированным поражением переднего отдела основания черепа достоверно превосходила аналогичный показатель в группе с комбинированным поражением переднего и среднего отделов основания черепа - 37,6±4,7% (медиана 20 мес.) против 11,2±5,5% (медиана 10 мес.), различие статистически достоверно (р=0,028).

Интересно, что самые высокие показатели общей 5-летней выживаемости наблюдались в группе с изолированным поражением переднего отдела основания черепа - 43,3±5,1% (медиана 32 мес.), затем среднего - 39,2±7,9% (медиана 24,2 мес.), значительно ниже при комбинированном поражении переднего и среднего отделов - 16,1±7,1% (медиана 13 мес.), а при поражении заднего отдела и тотальном поражении сразу всего основания черепа вообще не достигали 5-летнего периода, различие имеет тенденцию к достоверности (р=0,063).

Интракраниальное распространение опухоли и поражение тканей орбиты не оказывали влияние на отдаленные результаты лечения. В то же время сохранение глазного яблока у пациентов с деструкцией костных стенок орбиты без признаков инфильтрации ее тканей не ухудшало показатели безрецидивного течения в группе оперированных больных. Так частота местного рецидивирования в группе пациентов, которым при поражении стенок орбиты без инфильтрации параорбитальных тканей выполнялись краниофациальные резекции с сохранением глазного яблока, составила - 52,2%, а в группе больных, которым выполнена экзентерация орбиты при аналогичном поражении стенок - 51,3%, различие не достоверно.

Заключение

ВЫВОДЫ.

1. Поражение основания черепа в большинстве случаев (83,8%) происходит изолированно в области исходной локализации первичного опухолевого очага. Чаще всего происходит поражение среднего отдела основания черепа, которое определяется в 45,8% случаев, затем переднего - 36,7%, в 14,6% случаев наблюдается комбинированное поражение обоих отделов основания черепа. Поражение переднего отдела в большинстве случаев (78,9%) вызвано злокачественными опухолями, среднего - доброкачественными процессами (71,5%), при этом опухолевому поражению в основном (90,5%) подвергаются боковые отделы основания черепа.

2. Интракраниальное распространение возникает в 18,7% случаев у больных со злокачественными опухолями, локализованными в области основания черепа. Частота интракраниального распространения увеличивается до 37,7% при комбинированном поражении нескольких отделов основания черепа. Наибольшей инвазивной способностью к проникновению в полость черепа обладают эпителиальные злокачественные опухоли (рак), для которых частота интракраниального распространения составляет 22%.

3. Среди клинических проявлений опухолевого поражения основания черепа преобладают симптомы сдавления окружающих тканей, соответствующие исходной локализации опухолей. Среди специфических неврологических проявлений наиболее ранним проявлением обладает синдром поражения яремного отверстия (неврологический дефицит каудальной группы черепных нервов), который регистрировался в 14,6% случаев.

4. КТ и МРТ являются единственными методами лучевой диагностики, позволяющими однозначно диагностировать характер, степень и границы опухолевого поражения в области основания черепа. Планирование хирургического вмешательства в радикальном объеме невозможно без КТ и МРТ визуализации опухолевого поражения. При этом факторами, значительно ограничивающими выполнение хирургического вмешательства в области основания черепа, являются: поражение кавернозного синуса и комбинированное поражение нескольких отделов основания черепа, особенно центральной локализации.

5. Наиболее благоприятным течением среди злокачественных опухолей поражающих основание черепа по показателям безрецидивного течения и выживаемости обладают: аденокистозный рак, эстезионейробластома, эмбриональная рабдомиосаркома и хондросаркома. При этом аденокистозный рак и хондросаркома обладают наиболее длительным периодом развития заболевания.

6. Выполнение хирургического вмешательства в радикальном объеме (в пределах здоровых тканей) обеспечивает снижение частоты местного рецидивирования с 73,3% до 51,2% (р=0,02) и одновременное увеличение безрецидивной 5-летней выживаемости с 21% до 35,3% (р=0,098) у больных с злокачественными опухолями основания черепа. Передние доступы к основанию черепа обеспечивают радикальное удаление опухолей в 83,9% случаев, передне-боковые в 67,6%, задне-боковые в 66,7% случаев. Затруднения в выполнении радикального вмешательства чаще возникают при поражении основания черепа саркомами в сравнении с эпителиальными злокачественными опухолями - 28,6% против 6,7% соответственно.

7. Существующие методики реконструкции тканевых дефектов позволяют выполнять расширенно-комбинированные хирургические вмешательства любого объема при опухолевом поражении краниофациальной зоны. Следует отметить, что не существует универсальной методики реконструкции дефектов основания черепа.

8. Химиотерапия значительно усиливает эффективность локального воздействия лучевой терапии при лечении плоскоклеточного рака поражающего основание черепа, достоверно прогрессивно улучшая отдаленные результаты лечения. Подключение химиотерапии к лучевой терапии увеличивает общую 5-летнюю выживаемость с 11% (самостоятельная лучевая) до 37,8% (самостоятельная химиолучевая) (р=0,03). Улучшение результатов лечения происходит за счет снижения частоты реализации местных рецидивов.

9. В группе эпителиальных злокачественных опухолей и мягкотканых сарком прослеживается влияние эскалации дозы лучевой терапии (свыше 60 Гр) на отдаленные результаты лечения в сторону их улучшения. Также существует вероятность снижения частоты местного рецидивирования хондросарком при проведении лучевой терапии в дозах превышающих этот уровень.

10. Факторами, значительно ухудшающими результаты лечения у больных с опухолевым поражением основания черепа, являются: наличие рецидивной опухоли, поражение регионарных лимфоколлекторов до начала основного лечения, поражение кавернозного синуса, локализация поражения в области заднего отдела основания черепа, комбинированное поражение сразу нескольких отделов основания черепа. Интракраниальное распространение опухоли и поражение тканей орбиты не являются факторами, ухудшающими отдаленные результаты лечения.

11. При наличии рентгенологических признаков деструкции стенок орбиты с высокой степенью вероятности происходит поражение тканей глазницы, при этом потенциальная возможность сохранения глазного яблока имеется у 27% пациентов. Сохранение глазного яблока во время выполнения краниофациальной резекции у пациентов с деструкцией костных стенок орбиты без признаков инфильтрации ее тканей является оправданной тактикой, не ухудшающей результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Хирургическое вмешательство является основным составным компонентом в лечении злокачественных опухолей поражающих основание черепа. Включение операции в лечебный план значительно улучшает отдаленные результаты лечения в группах эпителиальных злокачественных опухолей и костных сарком, поражающих основание черепа. При этом в группе эпителиальных злокачественных опухолей результаты лечения улучшаются именно при комбинированном применении операции и лучевой терапии. В то же время влияние указанного фактора неоднозначно в группе эстезионейробластом и мягкотканых сарком, в связи с чем, операция является методом выбора в лечении остаточных опухолей указанных морфологических видов.

2. Выбор варианта реконструктивного вмешательства практически всегда носит индивидуальный характер и зависит от совокупности нескольких факторов, среди которых: локализация и размер дефекта, доступность пластического материала, предшествующая лучевая терапия в зоне хирургического вмешательства. Использование трехмерных имплантатов является методом выбора для реконструкции комбинированных дефектов краниофациальной зоны и практически всегда требует применения перемещенных лоскутов на микрососудистых анастомозах.

3. Лучевая/химиолучевая терапия не оказывает влияние на отдаленные результаты лечения большинства костных сарком и злокачественной шванномы, поражающих основание черепа. В то же время она несет потенциальную возможность снижения частоты местного рецидивирования в группе мягкотканых сарком. Степень клинической регрессии опухоли в ходе проводимой лучевой/химиолучевой терапии является сильным независимым прогностическим фактором, достоверно прогрессивно улучшающим отдаленные результаты лечения пациентов со злокачественными опухолями основания черепа. Так у пациентов с полной регрессией опухоли после окончания химиолучевой терапии общая 5-летняя выживаемость достигает максимального среди всех групп значения - 50±14,3%. Очевидно, что в таких случаях лучевую/химиолучевую терапию важно проводить до операции, так как существует возможность окончания лечения в консервативном режиме.

Литература

1. Matyakin E.G., Kochergina N.V., Mudunov A.M., Zharkov O.A., Podvyaznikov S.O. Tumors of the infratemporal fossa. // Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. XVI Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery, 3-7 September 2002, Munster, Germany. Vol.30, Suppl.1, p.79.

2. Mudunov A.M., Podvyaznikov S.O., Azizyan R.I. Soft tissue tumors of the head and neck. // 2nd World Congress of the International Federation of Head and Neck Oncologic Societies, Brazil, 29Nov.-2Dec. 2002. Digital issue.

3. Mudunov A.M. Clinical and therapeutic features of skull base tumors. // International journal of oral and maxillofacial surgery. 16th International Conference on Oral and Maxillofacial Surgery. April 2003. Vol.32, Suppl.1, P.S20.

4. Мудунов А.М., Мелузова О.М., Матякин Е.Г., Хазарян А.Э., Седракян А.Н. Опухоли основания черепа и подвисочной ямки. // Вестник Московского Онкологического Общества. № 4 (497), 2003.

5. Mudunov A.M., Matyakin E.G., Meluzova O.M. Advanced tumors of the skull base. Diagnostic, clinical and therapeutic features. // European journal of cancer. ECCO 12, European Cancer Conference, 21-25 September 2003, Copenhagen, Denmark. Vol 1, No.5, Suppl. 2003. P.S45.

6. Матякин Е.Г., Мудунов А.М., Мелузова О.М. Диагностика и лечение опухолей основания черепа и подвисочной ямки. // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы стоматологии”, посвященной 120-летию со дня рождения А.И.Евдокимова. Москва, 2003г. с.89-90.

7. Холтаев У.Т., Мудунов А.М., Азизян Р.И. Клинические и терапевтические особенности опухолей придаточных пазух полости носа с поражением орбиты. // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы стоматологии”, посвященной 120-летию со дня рождения А.И.Евдокимова. Москва, 2003г. с.154.

8. Mudunov A.M., Meluzova O.M., Matyakin E.G. Treatment approaches for advanced craniofacial tumors. // The 7th European Craniofacial Congress. Bologna (Italy), 19-22 November 2003. Abstract Book. P.157.

9. Мудунов А.М., Матякин Е.Г., Мелузова О.М. Клинические и терапевтические особенности опухолей краниофациальной зоны. // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. г.Минск, 25-28 мая 2004г. - Часть I, с.77-78.

10. Mudunov A.M., Meluzova O.M., Matyakin E.G., Podvyaznikov S.O. Surgery in treatment of advanced craniofacial tumors. // Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. XVII Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery, 14-18 September 2004, Tours, France. Vol.32, Suppl.1, p.179-180.

11. Мудунов А.М., Мелузова О.М. Тактика лечения больных с местно-распространенными злокачественными опухолями основания черепа. // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии. Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН., г.Томск, 24-25 июня 2004г. - Часть II. с.144-145.

12. Мудунов А.М., Матякин Е.Г., Мелузова О.М. Хирургические вмешательства при опухолях околоносовых пазух и подвисочной ямки. // Материалы VIII Российского онкологического конгресса. Москва 23-25 ноября 2004г., - лекции, с.22-24.

13. Mudunov A.M., Matyakin E.G. Complex treatment approach for locally-advanced tumors of paranasal sinuses. // Oral Oncology Journal. 10th International Congress on Oral Cancer. 19-24 April, 2005, Crete, Greece. Supplement -April 2005/ Vol.I No.I. p.110-111.

14. Kropotov M.A., Matyakin E.G., Mudunov A.M. Surgical intervention into the infratemporal fossa in patient with recurrent pleomorphic adenoma of the parotid gland (case report). // Oral Oncology Journal. 10th International Congress on Oral Cancer. 19-24 April, 2005, Crete, Greece. Supplement -April 2005/ Vol.I No.I. p.193.

15. Mudunov A.M., Matyakin E.G. Variants of surgery approaches in treatment of tumors involving the skull base. // Abstract book of 5th Congress of the international college for maxillo-facial surgery. International Congress on Oral and Maxillofacial Surgery and Dentistry. 9-11 June, 2005, Japan. P.37.

16. Mudunov A.M., Matyakin E.G., Azizyan R.I. Advanced surgery approach and variants of plastic reconstruction in treatment of tumors involving the skull base. // Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal. 5th Congress of the Baltic Association for maxillofacial and plastic surgery. 19-21 May, 2005, Kaunas, Lithuania. Supplement 2005. Vol. 7. N.1S. P.19.

17. Мудунов А.М., Мелузова О.М., Холтаев У.Т. Варианты хирургических вмешательств в лечении опухолей поражающих основание черепа. // Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. 10-13 октября 2005г. Ростов-на-Дону. Том II. с.373-374.

18. Матякин Е.Г., Мудунов А.М. Варианты хирургических вмешательств при краниофациальной форме фиброзной дисплазии. // Научно-практический журнал «Стоматология». Том 84, №5. 2005. стр.48-54.

19. Мудунов А.М., Матякин Е.Г. Клиника, диагностика и лечение опухолей основания черепа. // Материалы IX Российского онкологического конгресса. 22-24 ноября 2005. Москва - лекции, с. 101-103.

20. Матякин Е.Г., Мудунов А.М., Матякин Г.Г. Краниофациальные резекции в лечении опухолей, поражающих основание черепа. // Клинический вестник «Кремлевская медицина». Онкология 3/2005. с.37-38.

21. Мудунов А.М. Проблемы диагностики и лечения опухолей основания черепа и подвисочной ямки. // Журнал «Вестник Российского онкологического научного центра имени Н.Н.Блохина». Том 17, 1/2006. с.20-27.

22. Матякин Е.Г., Мудунов А.М., Азизян Р.И. Влияние вида терапии на результаты лечения больных эстезионейробластомой. // Материалы XVII съезда оториноларингологов России. 7-9 июня 2006г. г.Нижний Новгород. с.388.

23. Matyakin E.G., Mudunov A.M. Tumors of the skull base. Modern approaches in diagnosis and treatment. // Abstract book of 11th International congress on oral cancer (ICOOC). 14-17 May 2006. Grado (Italy). P.57.

24. Matyakin E.G., Mudunov A.M., Azizyan R.I. Combined surgery approach in treatment of large infratemporal tumors. // Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery. Abstracts. XVIIIth Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery. 12-15 September 2006. Barcelona. Volume 34, Supplement 1, 2006, p.22.

25. Мудунов А.М., Агапов В.С., Холтаев У.Т., Азизян Р.И. Органосохраняющее лечение при поражении орбиты у больных со злокачественными опухолями верхней челюсти. // Научно-практический журнал «Институт стоматологии». №4(33), Декабрь 2006, стр.30-31.

26. Мудунов А.М. Выбор тактики и результаты лечения больных эстезионейробластомой. // “Современная онкология”, 8 том, №3, 2006г., стр.10-12.

27. Мудунов А.М., Матякин Е.Г., Карахан В.Б., Алешин В.А. Основные направления в хирургии опухолей основания черепа. // Современные проблемы нейроонкологии. Материалы научной конференции, посвященной созданию нейрохирургического отделения. РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН. Москва, 24 января 2007г. с.32-36.

28. Matyakin E.G., Mudunov A.M. Sarcomas of the skull base. Prediction of outcome. // Abstract book of 3rd European conference on Head and Neck oncology. 8-10 May 2008, Zagreb, Croatia. Miscellaneous. p.067.

29. Kropotov M.A., Sobolevsky V.A., Mudunov A.M., Taneeva A.Sh. Rehabilitation of combined defects in head and neck. // Abstract book of 3rd European conference on Head and Neck oncology. 8-10 May 2008, Zagreb, Croatia. Miscellaneous. p.042.

30. Мудунов А.М., Матякин Е.Г. Саркомы основания черепа. Факторы прогноза успешного лечения. // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. 14-16 мая 2008г. Ташкент. с.163.

31. Чучков В.М., Матякин Е.Г., Кропотов М.А., Азизян Р.И., Ахундов А.А., Мудунов А.М., Подвязников С.О., Романов И.С., Чучков М.В. Непосредственные и отдаленные результаты реабилитации онкологических больных с дефектами верхних челюстей. // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. 14-16 мая 2008г. Ташкент. с.173.

32. Чучков В.М., Матякин Е.Г., Кропотов М.А., Азизян Р.И., Ахундов А.А., Мудунов А.М., Подвязников С.О., Романов И.С., Чучков М.В. Современные технологии в реабилитации онкологических больных с дефектами верхних челюстей. // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. 14-16 мая 2008г. Ташкент. с.172-173.

33. Болотин М., Осипова М., Мудунов А., Поляков В., Матякин Е. Лечение рабдомиосаркомы параменингеальной локализации у детей. // Материалы Евразийского конгресса по опухолям головы и шеи. 16-19 июля 2009г. Минск. Вестник РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН. Том 20, №2, приложение 1, 2009г. с.55.

34. Кропотов М., Мудунов А., Дронова Е., Салихова С. Остеосаркомы головы и шеи. // Материалы Евразийского конгресса по опухолям головы и шеи. 16-19 июля 2009г. Минск. Вестник РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН. Том 20, №2, приложение 1, 2009г. с.60-61.

35. Танеева А., Кропотов М., Соболевский В., Мудунов А., Удинцов Д. Применение комбинированной пластики у больных злокачественными опухолями органов головы и шеи. // Материалы Евразийского конгресса по опухолям головы и шеи. 16-19 июля 2009г. Минск. Вестник РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН. Том 20, №2, приложение 1, 2009г. с.108-109.

36. Кулаков А., Матякин Е., Чучков В., Мудунов А., Ахундов А., Федотенко С., Федотов Н., Чучков М. Совершенствование ортопедической реабилитации онкологических больных с поражением верхней челюсти. // Материалы Евразийского конгресса по опухолям головы и шеи. 16-19 июля 2009г. Минск. Вестник РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН. Том 20, №2, приложение 1, 2009г. с.125.

37. Чучков В.М., Кулаков А.А., Матякин Е.Г., Ахундов А.А., Мудунов А.М., Чучков М.В., Атаев С.Х. Медицинская реабилитация онкологических больных с дефектами верхней челюсти. // Научно-практический журнал «Стоматология». №2, том 88, февраль 2009г. с.50-53.

Размещено на Allbest.ru