Резервы обеспечения прироста и оптимизации здоровья детской популяции в современных социально-экономических условиях региона Московской области

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность проблемы

Сегодня все развитые страны мира вынуждены предпринимать активные мероприятия социальной и медицинской направленности с целью противодействия негативной тенденции сокращения детской популяции и ухудшению состояния ее здоровья. Побудительным мотивом к проведению подобных мероприятий является тот факт, что сокращение абсолютного числа детей имеет своим неизбежным последствием уменьшение взрослого трудоспособного населения, что для любого общества имеет крайне негативные социальные и экономические последствия (Вялков А.И., 2001; Абольян Л.В., 2006; Кулаков В.И. и соавт. 2006).

Медицинские (т.е. связанные с заболеваемостью) причины сокращения абсолютного числа детей ассоциируются с уменьшением рождаемости, обусловловленной бесплодием и репродуктивными потерями на ранних сроках гестации, а так же с «редуцирующим» влиянием на детскую популяцию многочисленных причинных факторов перинатальной/младенческой/детской/подростковой смертности. Данное положение согласуется с принятой МЗ и СР РФ «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки до 2010 года», согласно которой обеспечение качества медицинской помощи предполагает проведение на всех уровнях взаимосвязанных мероприятий в области оптимизации использования ресурсов, внедрение новых технологий и оценку их результатов (Вялков А.И., 2001, 2003).

При претворении в жизнь указанной концепции представляется актуальным изучение эффективности новых технологий, направленных на решение конкретных задач в рамках существующей общей проблемы защиты здоровья и увеличения численности детского населения. В число таких новых технологий включены:

— использование в работе лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) стандартов Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку», разработанных для улучшения ситуации в области охраны и поддержки грудного вскармливания, обеспечивающего возможность для оптимального физического развития детей и снижения инфекционной и алиментарно-зависимой младенческой заболеваемости (Ладодо К.С. и соавт., 2000; Корсунский А.А. и соавт., 2003; Нетребко О.К., 2001; Dewey K.G. et al, 2003; Тутельян В.А. и соавт., 2005; Leung A.K. et al, 2005);

— мероприятия, направленные на повышение эффективности первичной и вторичной профилактики наследственной и врожденной патологии: популяционный УЗ-скрининг беременных на врожденные пороки развития (ВПР) у плода (Жученко Л.А., 2003); биохимический скрининг новорожденных на наследственные болезни обмена (Матулевич С.А., 2009); массовая профилактика фолат-зависимых ВПР (Crezel A.E., 1998; Botto L.D. et al, 2005; Жученко Л.А., 2007);

— внедрение стандартов популяционного противоопухолевого контроля в педиатрии, в основу которого положено использование медицинских технологий, основанных на принципах доказательной медицины (протокол-ориентированные стандарты терапии) (Румянцев А.Г., Карачунский А.И., 1991; F. Lampert et al, 1992), проспективная система учета и мониторинга пациентов (детские популяционные канцер-регистры) (Варфоломеева С.Р., 2008) и внедрение системы клинического аудита, основанного на участии региональных центров в мультицентровых клинических исследованиях (МКИ);

— внедрение нового алгоритма ведения беременных с сахарным диабетом (СД), обеспечивающего, в соответствие с указаниями Сент-Винсентской декларации, приближение показателей, характеризующих исход беременности на фоне СД к уровню, регистрируемому у здоровых женщин, а также способствующего улучшению неонатальной адаптации новорожденных от матерей с СД (Hadden D.R., 1999; Балаболкин М.И. и соавт., 2001; Дедов И.И. и соавт., 2002);

— обучение детей и подростков с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) в «Школах управления сахарным диабетом» («ШСД») для обеспечения более успешной профилактики острых и хронических диабетических осложнений (Green S.A. et al, 1997; Mortensen H.B. et al, 1997; Cичинава И.Г., 1998);

— организацию помощи при бесплодии с использованием высокотехнологичных методов вспомогательной репродукции (процедуры экстракорпорального оплодотворения) (Brinsden P.R., 1999; Леонов Б.В. и соавт., 2000; Кузьмичев Л.Н. и соавт., 2001; Краснопольская К.В., 2003).

Выбор для анализа эффективности именно этих технологий (из всех существующих и применяемых сегодня педиатрической и акушерско-гинекологической службами Московской области (МО)) объясняется их новизной и, соответственно, относительно непродолжительным (от 3 до 10 лет) использованием в МО.

Цель работы - научно обосновать, разработать и внедрить в практику региональных ЛПУ Московской области новые медико-организационные технологии профилактики негативных факторов, влияющих на темпы прироста детской популяции и состояние ее здоровья.

Задачи исследования:

1. Оценить влияние внедряемых в практику ЛПУ принципов Инициативы «БДР» на динамику распространенности и продолжительности грудного вскармливания в МО и определить факторы, влияющие на продолжительность периода лактации, с уточнением подходов, способствующих формированию приверженности длительному грудному вскармливанию.

2. Уточнить значимость грудного вскармливания по критериям, характеризующим его влияние на нозокомиальную инфекционную заболеваемость новорожденных, инфекционную и алиментарно-зависимую младенческую заболеваемость, а также показатели физического развития детей первого года жизни.

3. Оценить эффективность мероприятий, используемых в МО для первичной и вторичной профилактики ВПР (ультразвукового скрининга анатомо-морфологических аномалий у плода и массовой профилактики фолат-зависимых ВПР), биохимического скрининга новорожденных на наследственные болезни обмена, а также организации специализированной помощи детям с ВПР.

4. Уточнить эффективность применяемой в МО усовершенствованной тактики ведения беременных пациенток с СД и состояние здоровья их потомства.

5. Проанализировать влияние обучения родителей и пациентов в организованных в МО «Школах управления сахарным диабетом» на качество компенсации углеводного обмена у детей и подростков с инсулинозависимым СД.

6. Оценить эффективность организационных и медико-технологических мероприятий в улучшении качества оказания специализированной помощи детям со злокачественными новообразованиями в регионе на основании внедрения высокотехнологичных методов лечения, системы популяционного учета и мониторинга пациентов (детский популяционный канцер-регистр)

7. Оценить применяемую «Московскую областную программу оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи» («МОП-ВТРП») по критериям ее социальной значимости и экономической эффективности, а также как инструмента, компенсирующего потери детской популяции, связанные с заболеваемостью.

8. Уточнить факторы, препятствующие более полной реализации терапевтического потенциала ЭКО в «МОП-ВПРТ», и определить подходы к их устранению.

9. Оценить эффективность внедрения новых здоровьесберегающих технологий под контролем медико-демографических показателей. На основании полученных данных разработать медико-организационные мероприятия по противодействию негативным факторам, влияющих на темпы прироста детской популяции и состояние её здоровья в МО.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Активное внедрение в работу ЛПУ МО принципов Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку», существенно увеличило частоту использования грудного вскармливания в Подмосковном регионе, что в свою очередь сократило раннюю неонатальную и младенческую инфекционную заболеваемость и связанную с ними смертность, а также улучшило показатели физического развития детей и их резистентность к алиментарно-зависимым заболеваниям.

2. Используемая в МО система генетического мониторинга и регистра ВПР в комплексе с мероприятиями, обеспечивающими популяционный УЗ-скрининг врожденных анатомо-морфологических аномалий, биохимический скрининг наследственных болезней обмена, массовую первичную профилактику фолат-зависимых ВПР и организацию специализированной помощи детям с аномалиями развития, обеспечивает выраженное уменьшение доли этой патологии в структуре младенческой/детской заболеваемости, инвалидности и смертности.

3. Разработанная в регионе МО система противоопухолевого популяционного контроля, основанная на внедрении единых для муниципальных образований технологий учета и мониторинга пациентов в педиатрии, внедрении высокотехнологичных методов лечения пациентов в условиях регионального онкологического центра позволяет эффективно руководить специализированной помощью детям со ЗН, обеспечивает профилактику запущенности и смерти пациентов со ЗН, позитивно влияет на преемственность оказания специализированной помощи детям между учреждениями различного уровня.

4. Усовершенствованная система оказания специализированной помощи больным сахарным диабетом (СД), используемая в настоящее время в МО, способствует эффективному решению следующих актуальных (обозначенных в Сент-Винсентской декларации) задач: а) у беременных пациенток с СД обеспечивается приближение показателей, характеризующих исход беременности, к уровню, наблюдаемому в популяции здоровых женщин; б) у детей и подростков с СД улучшается качество самоконтроля гликемии, что служит основой надежной профилактики острых и поздних диабетических осложнений.

5. Применение ЭКО в рамках «Московской областной программы оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи» можно рассматривать как эффективный инструмент, обеспечивающий компенсацию потерь в детской популяции МО, связанных с негативным воздействием всех существующих причинных факторов младенческой/детской смертности.

Научная новизна исследования.

На основании данных официальной статистики выявлены основные тенденции в состоянии здоровья детей раннего возраста с уточнением значимости влияния на него вмешательства в работу ЛПУ МО в соответствии со стандартами Инициативы «БДР», направленной на улучшение существующего положения в области охраны и поддержки грудного вскармливания.

Представлены новые данные о значении продолжительности грудного вскармливания для обеспечения резистентности детей первого года жизни к инфекционной и алиментарно-зависимой заболеваемости, а также для их адекватного физического развития.

Всесторонне изучено влияние на формирование и реализацию приверженности длительному использованию грудного вскармливания тактики ведения женщин на этапе дородовой подготовки и в периоде пребывания в родовспомогательном учреждении; а также особенностей организации питания на первом году жизни (сроков введения прикорма и его характера.

Впервые с использованием данных из Московского областного Регистра ВПР проведен анализ эффективности мер первичной и вторичной профилактики ВПР, основанных на применении в МО: а) новой многоуровневой системы УЗ-скрининга беременных на наличие аномалий развития у плода; б) массовой профилактики фолат-зависимых ВПР. Многоуровневая система УЗ-скрининга включает в себя: I уровень: муниципальный (проведение УЗ-исследования в женской консультации), II уровень: межрегиональный (окружной), в соответствии с образованием в МО 12-ти медицинских округов, подготовлено 12 специалистов -экспертов в области УЗ-диагностики, и организован «Кабинет пренатальной УЗ-диагностики» в каждом округе. Каждый из специалистов-экспертов включен в программу профессионального усовершенствования по отдельным вопросам УЗ-диагностики, в том числе диагностики ВПР. III уровень региональный (областной) - проведение экспертной оценки УЗ-исследования в условиях клиник МОНИАГ и Московского областного перинатального центра.

Впервые на основании большого объема собственных клинических данных с использованием данных клинического аудита проведено изучение эффективности специализированной онкологической помощи детям с использованием технологий учета и мониторинга пациентов (с оценкой значимости внедрения высокотехнологичных способов противоопухолевого лечения).

Проведена оценка эффективности нового алгоритма ведения беременности у женщин с СД от этапа их прегравидарной подготовки до родов, а также дана подробная характеристика состояния здоровья их потомства.

Впервые изучено влияние обучения детей и подростков с ИЗСД в организованных в МО «Школах управления сахарным диабетом» на качество контроля углеводного обмена, оцениваемого по критериям ВОЗ (1999) и European Diabetes Policy Group (1998), согласно которым адекватный контроль заболевания подтверждается лишь при выявляемом уровне HbA1C < 7,5%.

Впервые проведен анализ значимости использования ЭКО (в рамках «Московской областной Программы оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи») как метода компенсирующего потери детской популяции.

Практическая значимость исследования.

Полученные сведения при оценке эффективности мероприятий в области охраны и поддержки грудного вскармливания являются информационной основой для активизации перестройки работу ЛПУ МО под стандарты, определяемые Инициативой ВОЗ/ЮНИСЕФ БДР. При более широком практическом использовании таких стандартов, определяющих тактику ведения женщин в прегравидарном, гестационном и лактационном периодах, ожидается дальнейшее повышение распространенности и длительности грудного вскармливания, сопряженное с позитивной динамикой показателей, характеризующих состояние здоровья и физическое развитие детей раннего возраста.

Проведенные мероприятия по совершенствованию пренатальной УЗ-диагностики ВПР обеспечили существенное улучшение качества диагностики этой патологии на популяционном уровне, что было достигнуто за счет внедрения в МО массового УЗ-скрининга беременных на наличие аномалий развития у плода.

Эффективной профилактике ВПР в МО способствовало также внедренная массовая профилактика фолат-зависимых ВПР. Заслуживает внимания, что достигнутые в МО успехи в профилактике таких пороков были подтверждены на федеральном экспертном уровне, что нашло отражение в Информационном письме МЗ и СР РФ от 31.01.2006 №17-3/80-04 «Об опыте Московской области в профилактике врожденных пороков развития у детей», в котором рекомендуется распространить опыт первичной профилактики фолат-зависимых ВПР в МО на все регионы Российской Федерации.

Внедрение современных способов управления качеством специализированной помощи детям с онкологическими заболеваниями в виде популяционного учета и мониторинга пациентов, клинического аудита, использования методов доказательной медицины и внедрения протокол-ориентированных методов лечения обеспечивает полноценный охват данным видом помощи детского населения региона и позитивно влияет на результаты лечения больных за счет использования современных технологий лечения.

Внедрение усовершенствованного алгоритма ведения женщин с разными формами СД от этапа прегравидарной подготовки до родов позволило существенно сократить у них частоту гестационных осложнений и репродуктивных потерь, а также улучшить раннюю адаптацию их новорожденных детей.

Исследование зависимости качества контроля гликемии при ИЗСД от фактора обучения в «Школе управления сахарным диабетом» подтвердило достоверное улучшение течения заболевания у большинства выпускников «ШСД». Эти наблюдения привели к обоснованию положений о необходимости хотя бы однократного обучения всех детей и подростков с ИЗСД в таких школах, а также о целесообразности регулярных контрольных проверок показателей гликированного гемоглобина у всех больных с ИЗСД, в том числе у пациентов, обучавшихся в «ШСД».

Проведенный всесторонний анализ факторов, влияющих на реализацию терапевтического потенциала ЭКО в рамках бюджетной «Московской областной Программы оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи», позволил сформулировать рекомендации, обеспечивающие повышение эффективности данного метода преодоления бесплодия и, таким образом, способствующие большей отдачи от средств, расходуемых на рождение 1 «пробирочного» ребенка.

Личное участие диссертанта.

Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач (с разработкой дизайна исследования), так и при сборе первичной медицинской документации, ее обработке, анализе и обобщении полученных результатов, включенных в текст диссертационной работы.

Внедрение в практическое здравоохранение.

Результаты исследований, выполненных в соответствии с целью и задачами диссертационной работы, использованы при создании 9 информационно-методических писем и рекомендаций и 7 учебно-методических пособий и практических руководств для врачей. В настоящее время эти информационные материалы регламентируют работу специалистов всех ЛПУ МО акушерско-гинекологического и педиатрического профиля.

Сформулированные практические рекомендации могут быть использованы для организации мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья детей раннего возраста и на обеспечение позитивной динамики прироста детской популяции.

Внедрение сформулированных в диссертации практических рекомендаций в работу ЛПУ МО отражает выполнение:

— Приказа ГУЗМО № 166 от 22.12.1999 г. «Об организации центра поддержки и поощрения грудного вскармливания Московской области на базе ЛПУ г. Электросталь».

— Приказа ГУЗМО №70 от 1.06.1999 г. «О мерах по улучшению в Московской области медицинской помощи беременным, больным сахарным диабетом».

— Приказа МЗ МО №67 от 18.03.2003 г.: «Об организации экспертной комиссии и по оперативному слежению за уровнем младенческой смертности, качеством медицинской помощи матерям и детям первого года жизни, внедрением в работу ЛПУ родовспоможения современных достижений медицинской науки».

— Закона Московской области от 26.05.07 г. 67/2007-ОЗ «О внесении изменений в Закон Московской области «О мерах социальной поддержки семьи и детей в Московской области».

— Постановления Правительства Московской области от 16.08.07 г . № 604/29 «Об утверждении Порядка финансирования и предоставления в 2007 году меры социальной поддержки по проведению бесплатной операции экстракорпорального оплодотворения с применением высоких медицинских технологий бесплодным супружеским парам».

— Приказа Министерства здравоохранения Московской области от 29.08.07 г. № 246 «Об организации медицинской помощи бесплодным супружеским парам с применением вспомогательных репродуктивных технологий в Московской области».

— Постановления Правительства Московской области от 12.12.07 г. № 942/44 «Об утверждении Порядка предоставления за счет средств бюджета Московской области меры социальной поддержки по проведению бесплатной операции экстракорпорального оплодотворения».

— Приказа Министерства здравоохранения Московской области от 01.07.08 г. № 321 «Об организации медицинской помощи бесплодным супружеским парам с применением вспомогательных репродуктивных технологий в Московской области».

— Постановления Правительства Московской области от 08.12.2004 г. № 7/120-П «О законе Московской области «Об областной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на период 2005-2007 годов».

— Постановления Правительства Московской области от 12.09.2007 г. № 12/16-П «О законе Московской области «Об областной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на период 2008-2011 годов».

— Постановления Правительства Московской области от 11.12.2008 г. № 1106/48 «Об утверждении долгосрочной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на 2009-2011 годы».

— Закона Московской области от 19 июля 2007 г. № 128/2007-ОЗ "Об областной целевой программе "Совершенствование медицинской помощи новорожденным, беременным женщинам и матерям в Московской области на период 2008-2011 годов" (принят Постановлением Московской областной Думы от 11 июля 2007 г. N 39/14-П).

— Приказа ГУЗМО от 30.04.1999 г. № 57 «О мерах по дальнейшему развитию медико-генетической службы в Московской области и организации мониторинга врожденных пороков развития у детей».

— Приказа МЗ МО от 13.10.2004 г. № 269 «О совершенствовании пренатальной и постнатальной диагностики врожденных пороков развития в Московской области».

— Приказа МЗ МО от 18 июня 2003 г. №170А «О внедрении государственного ракового регистра на территории Московской области»

— Указания Министерства здравоохранения Московской области от 26.12.2007 г. №726/у «О проведении выездных семинаров для участковых педиатров по раннему выявлению злокачественных новообразований у детей в 2008 г.».

— Указания Министерства здравоохранения Московской области от 20.01.2009 г. №3/300 «О выездных конференциях для специалистов педиатрической службы по раннему выявлению онкологических заболеваний у детей раннего возраста в 2009 г.».

— Указания Министерства здравоохранения Московской области от 07.12.2009 г. №3/300 «О проведении окружных обучающих семинаров для педиатров по ранней диагностике злокачественных новообразований у детей в 2010 г.».

Апробация результатов исследования.

Материалы и основные положения работы обсуждены на: Пленуме Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов (М.: 2000); IX съезде педиатров России (М.: 2001); X конгрессе педиатров России (М.: 2001); Norwegian-Russian seminar on Health Legislation (Moscow, 2001); Московских областных межведомственных научно-практических конференциях «Детская инвалидность, её профилактика и проблемы реабилитации детей-инвалидов» (М.: 12.2001) и «Детская инвалидность. Гарантии медико-социальной помощи детям-инвалидам» (М.:12.2009); коллегии МЗ МО (М.: 04.2001, 03.2002, 09.2005, 09.2006, 10.2006, 02.2006, 10.2008, 08.2009, 09.2009, 02.2010); Международном семинаре «Россия: социальная политика в интересах детей» (М.: 06. 2002); коллегии МЗ РФ (М.: 03.2002); Collaborative Meeting IC for BDMS (USA, Atlanta, Georgia, 2002, 2009); Первой Российской научно-практической конференции «Профилактика врожденных пороков развития у плода и новорожденного» (М.: 2003); совещании руководителей служб охраны материнства и детства органов управления здравоохранением РФ (М.: 20-23 мая 2003), 3 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (М.: 2004); Московской областной научно- практической конференции «Актуальные вопросы детской онкологии» (М.;03.2004), XI областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья детей раннего возраста» (М.: 09.2009); межведомственной рабочей группе по приоритетному национальному проекту «Здоровье» и демографической политике при Совете при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов в демографической политике (М.: 02.2010)

Работа апробирована на научно-практической конференции сотрудников ФГУ ФНКЦ ДГОИ Росздрава и кафедры социальной педиатрии РМАПО и рекомендована к защите на заседании Ученого Совета 25 февраля 2010 года.

1. Материалы и методы исследования

инфекционный заболеваемость новорожденный здоровьесберегающий

База и объекты исследования.

Базой исследования при выполнении настоящей работы являлись лечебно-профилактические учреждения акушерского и педиатрического профиля всех 12 территориальных медицинских округов МО и Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИИАГ)..

Объекты и объем исследований определялись конкретными задачами, решавшимися в соответствии с целью работы:

1. При изучении влияния внедряемых в практику ЛПУ принципов Инициативы «БДР» на динамику распространенности и продолжительности грудного вскармливания в МО анализировали данные официальной статистики МЗ МО, отражающие активность перестройки работы ЛПУ МО под стандарты Инициативы «БДР» в периоде с 1999 по 2007 гг. Получаемые при этом результаты сопоставляли с динамикой показателей заболеваемости и смертности (с учетом нозологии) в младенческой популяции МО в том же периоде времени.

2. Для уточнения различий в тактике послеродового ведения матерей с их новорожденными детьми в родильных стационарах, имеющих и не имеющих статус «БДР», была опрошена 741 женщина с применением специально разработанных анкет. Исследование было проведено в 2004 г. на базе 8 родильных стационаров, из которых 4 к моменту проведения работы имели звание «БДР».

3. При оценке значимости продолжительности грудного вскармливания для состояния здоровья детей первого года жизни объект исследования составили 233 ребенка, получавших грудное молоко > или < 6 мес. (соответственно 59 и 174 ребенка). В этом исследовании, проведенном в 2004-2005 гг., одновременно уточняли причинные факторы, препятствующие продолжительному использованию грудного вскармливания.

4. Объектом популяционно-статистического исследования, предусматривавшего оценку эффективности мероприятий первичной и вторичной профилактики ВПР, являлись все проживающие в МО беременные женщины, их новорожденные дети (живо- и мертворожденные), а также плоды с ВПР. В нашей работе представляются результаты наблюдений, проведенных в периоде с 2000 по 2007 гг.

5. С помощью биохимического скрининга новорожденных на наследственные болезни обмена (НБО) уточняли распространенность 5 заболеваний - фенилкетонурии (Е70), галактоземии (Е74.2), муковисцидоза (Е84), врожденного гипотиреоза (Е03.0-Е03.1) и адреногенитального синдрома (Е25.0). Объект для этих исследований составили 100 тыс. новорожденных, рожденных в МО в 2006-2007 гг.

6. Объектом изучения эффективности качества оказания специализированной онкологической помощи детям и подросткам в МО при оценке качества учета и мониторинга пациентов являлись данные, полученные из отчетных форм МУЗ в виде разработанной в регионе «учетной формы больного со злокачественным новообразованием» и данные проспективно полученные из ЛПУ, оказывающих специализированную онкологическую помощь; при изучении эффективности внедрения современных технологий лечения онкологических больных, объектом изучения явились все случаи заболевания ЗН, лечение которых проводилось в отделении детской онкологии Московского областного онкологического диспансера (МООД) в сравнении с результатами лечения в центрах/отделениях, участвующих в МКИ по изучению острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ).

7. Объектом исследования при характеристике эпидемиологической ситуации с распространенностью СД среди беременных и в детской популяции МО служили статистические показатели из отчетных документов МЗ МО и регистра СД, представляющие соответствующие данные с 1998 по 2007 гг. Из этих же документов была получена информация об активности организации «ШСД» на территории.

8. При уточнении эффективности разработанной в МОНИИАГ тактики ведения беременных с СД и рожденных от них детей в раннем неонатальном периоде объектом исследования являлись наблюдавшиеся в Центре «Сахарный диабет и беременность» при МОНИИАГ (в периоде с 1998 по 2005 гг.) 500 женщин с СД 1 типа (ИЗСД), 374 женщины с ГСД и 863 новорожденных от матерей с разными типами СД.

9. При изучении влияния материнского СД на состояние здоровья детей преддошкольного (1-3 года) возраста объектом исследования служили поликлинические карты наблюдения 242 детей, рожденных от матерей с СД в 2002-2005 гг.

10. При уточнении влияния обучения в «ШСД» на качество компенсации углеводного обмена объектом исследования являлись 312 пациентов с ИЗСД в возрасте от 3 до 17 лет (со стажем заболевания от 1 до 10 лет), прошедших обучение в таких школах в 2005-2007 гг.

11. При оценке результатов применяемой «Московской областной программы оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи» («МОП-ВТРП») объектом исследования были 657 инфертильных пациенток, включенные в данную программу в 2007-2008 гг.

Методы исследования.

В работе использованы эпидемиологические, клинико-статистические и выборочные опросно-анкетные исследования (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика выполненных исследований

Методы исследования	Объект исследования
Эпидемиологические исследования:	распространенности и продолжительности грудного вскармливания	Отчетные данные МЗ МО за 1999-2007 гг.
	перинатальной/младенческой/детской заболеваемости и смертности
	распространенности ВПР с анализом их структуры	Данные из регистра ВПР МО за 2000-2007 гг.
	распространенности НБО (галактоземии, фенилкетонурии, муковисцидоза, врожденного гипотиреоза, адреногенитального синдрома)	Данные из регистра НБО МО за 2006-2007 гг.
	распространенности СД среди беременных	Данные из регистра СД МО за 1998 - 2007 гг. 233 ребенка
	распространенности ИЗСД и его осложнений в детской популяции
	активности обучения детей с ИЗСД в «ШСД» влияния продолжительности грудного вскармливания на инфекционную заболеваемость и показатели физического развития системы учета и мониторинга детей со ЗН (детский популяционный канцер-регистр) и эффективности внедрения высокотехнологичных видов специализированной помощи в области детской онкологии	233 ребенка
Когортные клинико-статистические исследования:	влияния применяемого разработанного в Центре «СД и беременность» алгоритма ведения беременности и родов при СД	500 женщин с СД
	факторов риска гестационного СД	374 женщины с ГСД
	состояния здоровья новорожденных от матерей с СД	863 ребенка
	состояние здоровья детей преддошкольного возраста, рожденных от матерей с СД	242 ребенка
	влияния обучения в «ШСД» на частоту острых осложнений ИЗСД и качество контроля гликемии	312 детей с ИЗСД
	оценка у включенных в МОП-ВТРП пациенток эффективности ЭКО	657 женщин
	оценка у включенных в МОП-ВТРП пациенток (с наступившей беременностью) характера течения беременности и родов	328 женщин
	оценка состояния здоровья новорожденных у женщин, включенных в МОП-ВТРП	172 ребенка
Выборочные опросно-анкетные исследования:	особенностей ведения пациенток в родовспомогательных учреждения, имеющих и не имеющих статус «БДР»	741 женщина
	значимости влияния на лактационную функцию факторов, проявляющих себя на этапе пребывания в родовспомогательном учреждении и в последующем периоде поликлинического наблюдения	233 женщины

Источниками необходимой информации при выполнении исследований служили медицинские карты амбулаторных больных (ф.025/у), индивидуальные карты беременных и родильниц (ф.№111/у), медицинские карты стационарных больных 9ф.№003/у), стационарные карты выбывших из стационара (ф.3066/у04), истории родов (ф.№096/у), обменные карты (ф.№113/у), истории развития новорожденных (ф.№097/у), истории развития ребенка (ф.112/у). Из этих документов, получаемых из женских консультаций, родильных домов и детских поликлиник, проводилась выкопировка анализируемых данных для формирования единиц наблюдений в соответствии с задачами выполняемой диссертационной работы.

Источниками необходимой информации при изучении эффективности функционирования системы противоопухолевого популяционного контроля являлась вся доступная медицинская документация: журнал учета больных и отказов в госпитализации (001/у), медицинская карта (003/у), статистическая карта выбывшего из стационара (066/у), медицинская карта амбулаторного больного (025/у), журнал регистрации амбулаторных больных (074/у), протокол патологоанатомического отделения (013/у), медицинская карта стационарного больного (027/у), выписка из медицинской карты стационарного больного (027/-1/у), контрольная карта диспансерного онконаблюдения (030-6/у).

Кроме того, для сбора и уточнения информации используется разработанная нами карта учета пациентов с онкологическими заболеваниями, состоящих на учете в медицинских учреждениях муниципальных образований МО. Карта учета детей/подростков с онкологическими заболеваниями разработана совместно сотрудниками детского онкологического отделения №7 МООД и ФГУ ФНКЦ ДГОИ. Данная карта внесена в регистр обязательной ежегодной государственной отчетности управлений/департаментов здравоохранения муниципальных образований МО. Данная карта ежегодно заполняется на всех пациентов детского и подросткового возраста, состоящих на учете у педиатра. В связи с этим, данная карта позволяет получать информацию, как о первичных случаях заболевания, так и является источником получения катамнестической информации о судьбе пациента.

С целью создания эффективной системы мониторинга детей и подростков, страдающих онкологическими заболеваниями, в 2000 г. в МО был организован Детский популяционный канцер-регистр (КР), который позволяет проведение популяционного мониторинга ЗН в детской популяции на территории МО.

Для аналитических оценок также использовали: отчетные данные МЗ МО; информацию из функционирующих в МО регистров ВПР, НБО и СД; материал, собранный при анкетно-опросных исследованиях; данные проспективного наблюдения за пациентами, прошедшими обучение в «ШСД»; отчетную документацию Центра «Сахарный диабет и беременность» при МОНИИАГ; отчетную документацию Отделения Репродукции МОНИИАГ.

Методы статистического анализа.

Переменные показатели были представлены в тексте, таблицах и рисунках в виде их средних значений (М) и ошибки средней (m). Достоверность различий между сравниваемыми совокупностями оценивали параметрическими и непараметрическими методами (t-критерий Стьюдента, ч2-критерий Пирсона), подтверждая наличие статистической значимости при р 0,05. Для оценки влияния анализируемых признаков на вероятность изучавшихся осложнений рассчитывали показатели RR (relative risk - относительный риск) и OR (Оdds ratio - отношение шансов). Величины RR и OR рассматривали как статистически значимые, если их 95% доверительный интервал (CI - confidence interval) не включал величину 1,0. При компьютерных расчетах использовали программу «Биостат».

2. Результаты исследований и их обсуждение

Проведенная работа, связанная с внедрением новой модели охраны и поддержки грудного вскармливания, предусматривала оценку эффективности перестройки работы учреждений родовспоможения и детства МО под стандарты рекомендуемой ВОЗ/ЮНИСЕФ Инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку» («БДР»). С этой целью была проанализирована динамика распространенности грудного вскармливания в МО и ее связь с использованием принципов Инициативы «БДР». Одновременно было изучено влияние грудного вскармливания (с учетом продолжительности его применения) на инфекционную и алиментарно-зависимую заболеваемость, на физическое развитие детей в младенческом периоде, а также уточнены факторы, влияющие на продолжительность использования грудного вскармливания.

Анализ динамики распространенности грудного вскармливания показал, что в целом в Московской области за период с 1999 по 2007 гг. зарегистрировано возрастание доли детей на естественном вскармливании на сроках как в 6, так и в 12 мес. после родов - увеличение, соответственно, на 14,4% и 31,0%. Эти успехи были достигнуты в основном за счет деятельности родовспомогательных учреждений со статусом «БДР», на территории которых прирост доли младенцев на грудном вскармливании в 1,5-2 раза превышал аналогичные показатели, регистрируемые в территориях, обслуживаемых обычными роддомами (табл. 2).

Таблица 2. Изменение частоты использования грудного вскармливания среди детей 3-6 и 6-12 месяцев в Московской области в периоде с 1999 по 2007 гг.

Объекты сравнения	Доля младенцев на грудном вскармливании,%
	3 - 6 месяцев	6 - 12 месяцев
	1999	2007	Изменение за период с 1999 по 2007 годы,%	1999	2007	Изменение за период с 1999 по 2007 годы,%
Территории Московской области, практикующие Инициативу «БДР»	42,8	49,8	+14,0	20,7	31,2	+33,7
Территории Московской области, не практикующие Инициативу «БДР»	36,9	39,8	+7,9	15,3	20,2	+22,4
Вся Московская область	38,0	44,4	+14,4	16,9	24,5	+31,0

- Согласно данным анонимного опроса рожавших женщин, выявляемые различия в практике охраны и поддержки грудного вскармливания в родильных домах, имеющих и не имеющих статус «БДР», представляются достаточно существенными. Так, в сравнении с обычными роддомами, в родильных стационарах со статусом «БДР» длительность пребывания женщин с детьми было в среднем на 2 дня меньше (5,9+0,4 против 7,4+0,4 суток), причем их совместное пребывание практиковалось почти в два раза чаще (93% против 51,3%). Результатом различий в тактике ведения пациенток в сравниваемых учреждениях, имеющих и не имеющих статуса «БДР», было то, что в группе «БДР» процесс лактации протекал значительно лучше, что проявлялось в более раннем прибытии молока, отсутствии жалоб на его нехватку, а также в резком уменьшении проблем со стороны молочных желез (нагрубание груди, появление трещин сосков и др.).

Исследование влияния фактора продолжительности применения грудного вскармливания (< или ? 6 мес.) на инфекционную и алиментарно-зависимую заболеваемость, а также на физическое развитие детей первого года жизни продемонстрировало выраженную позитивную значимость длительного использования естественного вскармливания. Так, при более продолжительном использовании грудного вскармливания отмечалось снижение риска ОРЗ в 1,8 раза, ЖДА - в 2 раза, функциональных нарушений ЖКТ - 1,9 раза (рис. 1).



Рисунок 1. Частота острых респираторных заболеваний (ОРЗ), железодефицитной анемии (ЖДА), пищевой аллергии и функциональных нарушений ЖКТ среди детей, находившихся на 1-м году жизни на грудном вскармливании < или > 6 мес. (%) *(р < 0,05 от значения в группе А)

Оценка динамики физического развития показала, что к концу младенческого периода в группе, получавшей грудное вскармливание ? 6 мес., в сравнении со сверстниками с менее продолжительным его использованием, насчитывалось больше детей с нормальными показателями массы и длины тела (54% против 39%) и одновременно меньше детей с массой, превышавшей норму (39% против 52%) и с недостаточной прибавкой массы тела (7% против 9%).

Оценка зависимости формирования приверженности длительному (? 6 мес.) использованию грудного вскармливания подтвердила значимость рекомендуемой в рамках Инициативы «БДР» тактики ведения рожениц на этапе до их выписки из родовспомогательного учреждения. По нашим наблюдениям, риск раннего (< 6 мес. после родов) отказа от грудного вскармливания достигал величины RR = 8,2 при раздельном содержании матерей и их детей после родов, RR = 7,2 при применении первого кормления на сроках позднее 2 часов после родов, RR = 4,8 при невыкладывании новорожденного на живот матери сразу после завершения родов, RR = 6,4 при использовании режима кормления новорожденного «по часам», а не «по требованию».

При уточнении факторов, провоцирующих в периоде поликлинического наблюдения ранний перевод детей на искусственное вскармливание было установлено, что основными причинами таких случаев являются гипогалактия (54%) и недостаточная прибавка ребенка в массе тела (24,3%) (рис. 2). В большинстве случаев о недостатке молока судила сама мать. Контрольное взвешивание в поликлинике проводилось редко и неправильно (с использованием при визите лишь однократного взвешивания). К этому можно добавить, что мы узнавали о случаях раннего перевода грудных детей на искусственное вскармливание в основном из ответов матерей при их анкетировании, а не из соответствующей медицинской документации. Представляется, что такое положение вещей необходимо исправить, т.е. следует рекомендовать участковым педиатрам в обязательном порядке отслеживать продолжительность использования грудного вскармливания, указывать причины его прекращения, а также описывать меры, предпринятые для поддержания лактации (если таковые предпринимались вообще). С целью исключения субъективных заблуждений, приводящих к гипердиагностике гипогалактии, необходимо проводить контрольное взвешивание ребенка в течение суток для точного определения объема лактации.

Рисунок 2

Таким образом, анализ характера вскармливания младенцев показал, что грудные дети переводятся на смешанное, а в дальнейшем на искусственное вскармливание нередко без веских причин. При этом, несмотря на широкий ассортимент существующих специальных продуктов, повышающих лактацию, их применение для первичной и вторичной профилактики гипогалактии у матерей все еще не находит сколько-нибудь заметного распространения, о чем сообщают и другие отечественные специалисты (Булатова Е.М., 2005; Трусова О.Ю., 2007; Яхьяева М.Р. и соавт., 2009).

Анализ сроков введения прикорма показал, что они нарушаются не менее чем у 20% детей. Изучение характера прикорма показало, что при его организации слишком часто отдается предпочтение блюдам домашнего приготовления, в особенности при использовании овощей и мясных продуктов. Известно, что такого рода «пищевые приоритеты» создают предпосылки для увеличения частоты алиментарно-зависимой патологии (Конь И.Я., 2003; Ладодо К.С., 2003; Боровик Т.Э. и соавт., 2008). Очевидно, что медицинским работникам необходимо обратить внимание на важность более настойчивого разъяснения родителям правил использования продуктов и блюд прикорма, сообщая им о неблагоприятных последствиях для развития ребенка как раннего, так и запоздалого их введения.

Исследования в области профилактики ВПР и организации специализированной помощи детям с аномалиями развития предусматривали оценку эффективности проводившихся в МО организационных мероприятий, связанных с диагностикой ВПР и с внедрением новых подходов, обеспечивающих их первичную и вторичную профилактику. Согласно данным из регистра ВПР, выполнявшиеся мероприятия по предупреждению их распространенности обеспечили за период с 1999 по 2007 гг. уменьшение частоты рождения детей со всеми видами ВПР на 15% и младенческой смертности от ВПР на 37,9%. Уменьшение частоты рождения детей с несовместимыми с жизнью пороками подтверждает успешность проводимых с 2000 г. мероприятий, направленных на предупреждение фолат-зависимых ВПР, а также пользу ведренного с 1999 г. массового пренатального УЗ-скрининга, обеспечившего снижение младенческой смертности от ВПР за счет своевременного прерывания беременности при выявлении эхо-признаков несовместимых с жизнью ВПР.

По нашим наблюдениям, пренатальная УЗ-диагностика является самым действенным методом вторичной индивидуальной профилактики ВПР. До 2005 г. использовалась 2 уровневая система обследования: первый уровень подразумевал скрининговое УЗ-обследование всех беременных на ВПР плода на базе местных ЛПУ в I (10-14 нед.), во II (20-24 нед.) и в III (32-34 нед.), уточнение диагноза ВПР при выявлении соответствующих признаков на любом из указанных сроков массового УЗ-скрининга осуществлялся на базе МОНИАГ. Однако шестилетний опыт доказал необходимость изменения схемы и в настоящее время в МО она используется в виде трехуровневого обследования, первичное обследование на ВПР подразумевает скрининговое УЗ-обследование всех беременных на базе окружных кабинетов (второй - экспертный уровень) в первом триместре в сроки беременности 10-14 нед. По результатам УЗ-обследования, дополняемого при необходимости методами инвазивной диагностики и/или консультацией профильных детских специалистов, определяется тактика дальнейшего ведения беременности с решением вопроса либо о ее пролонгации (с уточнением места приема будущих родов), либо прерывания в базовых лечебных учреждениях.

Оценка эффективности внедренного массового УЗ-скрининга ВПР показывает, что пренальная выявляемость ВПР в периоде с 1999 по 2007 гг. возросла четырехкратно - с 17% до 70,4%.

Заслуживают особого внимания достигнутые в МО успехи в пренатальном выявлении и постнатальной хирургической коррекции врожденных пороков сердца, традиционно характеризующихся повышенной диагностической сложностью. Пренатальная выявляемость ВПР сердечно-сосудистой системы (ВПР-ССС) возросла с 6% в 2002 г. до 17,5% в 2007 г., т.е. увеличилась в 3 раза. Эти достижения были обеспечены не только благодаря внедрению в МО массового УЗ-скрининга беременных на ВПР у плода, но и за счет отлаживания необходимого взаимодействия между ЛПУ МО, МОНИИАГ и головными учреждениями МО и РФ, оказывающими высокотехнологичную кардиохирургическую помощь (МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева).Отмечая успехи в организации пренатальной УЗ-диагностики ВПР, следует указать и на сохраняющиеся проблемы:

Так, заслуживает внимания все еще низкая УЗ-выявляемость ВПР на сроках 10-14 нед. беременности - не более 4% от числа всех диагностируемых пороков. По нашим наблюдениям, низкая выявляемость ВПР в I триместре беременности во многом связана с несоблюдением предписания МЗ МО о необходимости УЗ-исследования в ранние сроки беременности. Выборочный анализ анкет беременных из различных регионов МО показал, что УЗИ в 10-14 нед. беременности было выполнено лишь у 52,7% женщин, причем в 68,3% случаев не была использована трансвагинальная эхография, что, как известно, ставит под сомнение качество УЗ-диагностики вероятных ВПР (Мельникова Е.Н., 2006).

Приходится констатировать и нередкие случаи недостаточно качественной диагностики ВПР при проведении УЗ-скрининга на уровне ЛПУ. Так, по данным за 2007 г., диагнозы специалистов ЛПУ полностью подтверждались в МОНИИАГ лишь в 47% случаев. Эти наблюдения приводят к заключению, что для дальнейшего повышения эффективности пренатальной выявляемости ВПР следует более строго выполнять предписания МЗ МО, регламентирующее сроки УЗ-обследования беременных, а также совершенствовать обучающие программы для повышения качества работы специалистов, выполняющих первичный УЗ-скрининг врожденных аномалий.

Другим важным фактором, обеспечившим улучшение эпидемиологической ситуации с распространенностью ВПР в МО, стало внедрение с 2001 г. на популяционном уровне Целевой программы профилактики фолат-зависимых врожденных пороков развития (ФЗ-ВПР). Оценка результатов реализации программы профилактики ФЗ-ВПР подтвердила ее высокую эффективность. По данным регистра ВПР на территории МО в периоде с 2000 по 2007 гг. произошло почти трехкратное уменьшение частоты пороков (дефектов) невральной трубки - с 15,1 до 5,7 на 10.000 рождений (рис. 3).

Рисунок 3. Влияние реализуемой в МО Целевой программы профилактики фолат-зависимых ВПР на частоту дефектов невральной трубки (ДНТ-пороков) в общей популяции новорожденных

Это в свою очередь отразилось на динамике всех регистрируемых ВПР и младенческой смертности от них, показатели которых за тот же период времени снизились, соответственно, на 15% и на 37,9% от их уровня в 1999 г. (табл. 3). Согласно нашим наблюдениям, общее снижение младенческой смертности от ВПР было достигнуто в основном за счет уменьшения случаев младенческой смертности именно от несовместимых с жизнью ВПР, частота которых уменьшилась на 68,7% от их исходного уровня в 1999 г. - с 19,5 до 6,1 на 10.000 рождений.

Подготовленная и реализуемая на популяционном уровне с помощью МЗ МО программа профилактики ФЗ-ВПР в настоящее время рекомендуется к исполнению во всех регионах России, что отражено в информационном письме МЗ и СР РФ от 31.01.2006 №17-3/80-04: «Об опыте Московской области в профилактике врожденных пороков развития у детей».

Таблица 3. Динамика частоты рождений детей с ВПР и показателя младенческой смертности от ВПР в Московской области в 1999-2007 гг.

Показатели	Сравниваемые периоды времени/годы
	1999	Период проведения мероприятий по первичной и вторичной профилактике ВПР: – массовая профилактика фолат-зависимых ВПР; – массовый пренатальный УЗ-скрининг с последующей элиминацией плодов с эхо-признаками летальных ВПР
		2001	2004	2007
Общая частота всех видов ВПР в МО (на 1000 рождений - ‰)	41,4	38,9	34,6	35,2
Изменение в % от значения в 1999 г	-	- 6%	- 16,5%	- 15%
Младенческая смертность от ВПР:	Младенческая смертность от несовместимых с жизнью ВПР (на 10000 рождений)	19,5	17,3	6,8	6,1
	Изменение в % от значения в 1999 г	-	- 11,3%	- 65,1%	- 68,7%
	Младенческая смертность от всех ВПР (на 10000 рождений)	38,3	34,2	24,0	23,8
	Изменение в % от значения в 1999 г	-	- 10,7%	- 37,3%	- 37,9%

Необходимо отметить, что отлаженному и эффективному междисциплинарному взаимодействию различных служб и учреждений практического здравоохранения при организации перечисленных выше мероприятий первичной и вторичной профилактики пороков развития способствует текущий мониторинг и ведение регистра ВПР. Именно анализ данных регионального регистра ВПР, организованного и ежегодно обновляемого с 1999 г., позволяет МЗ МО аргументировано планировать и максимально объективно оценивать эффективность мероприятий, проводимых в МО с целью профилактики ВПР и предупреждения связанных с ними жизнеугрожающих и инвалидизирующих последствий.

Оценка работы в области неонатальной диагностики наследственных болезней обмена (НБО) позволяет отметить успехи в организации на территории МО биохимического скрининга на фенилкетонурию, галактоземию, муковисцидоз, адреногенитальный синдром и врожденный гипотиреоз. Такие исследования на популяционном уровне стали проводиться в МО относительно недавно (с 2006 г.), но уже продемонстрировали свою значимость. Так, в результате обследования 100.000 новорожденных в 2006-2008 гг. было выявлено 122 ребенка с указанными видами НБО. К недостаткам проведения скрининга на НБО следует отнести пока еще частые нарушения специалистами ЛПУ МО инструктивных положений, регламентирующих сроки и правила забора образцов крови, организацию их пересылки в медико-генетическую лабораторию, оформление сопроводительной медицинской документации. Очевидно, что устранение этих «технических» недостатков в организации массового скрининга НБО позволит в более полно раскрыть его диагностический потенциал и, соответственно, обеспечить условия для более эффективной компенсации новорожденных с НБО.

В рамках изучения эффективности качества специализированной помощи детям с онкологическими заболеваниями проведен анализ основных медико-частотных показателей ЗН у детей. В МО за период 2000-2007 гг. злокачественные новообразования зарегистрированы у 931 ребенка в возрасте от 0 до 14 лет. Грубый интенсивный показатель заболеваемости за весь период составил 13,20 на 100 тыс. детского населения. Стандартизированный показатель заболеваемости составил 13,87 (95% CI 12,94-14,79) (таб. 4).

Таблица 4. Показатели заболеваемости (на 100 тыс. детского населения) детей 0-14 лет ЗН в МО за период с 2000 по 2007 гг., по данным детского популяционного КР МО.

	Абсолютные показатели	Грубые показатели заболеваемости	Стандартизиро-ванные показатели в заболеваемости	Нижний 95% доверительный интервал	Верхний 95% доверительный интервал
I. Лейкозы, миелопролиферативные заболевания, МДС	295	4,18	4,73	4,18	5,29
II. Лимфомы и ретикуло-эндотелиальные опухоли	124	1,76	1,51	1,23	1,78
III. Опухоли централь-ной нервной системы	203	2,88	2,92	2,51	3,34
IV. Нейробластомы и другие опухоли периферической нервной системы	51	0,72	0,89	0,64	1,14
V. Ретинобластома	24	0,34	0,44	0,27	0,62
VI. Опухоли почек	48	0,68	0,86	0,61	1,1
VII. Опухоли печени	18	0,26	0,31	0,16	0,46
VIII. Злокачественные опухоли костей.	53	0,75	0,61	0,44	0,78
IX. Саркомы мягких тканей	48	0,68	0,73	0,52 ...

Подобные документы

• Организация работы участковой медицинской сестры детской поликлиники по пропаганде грудного вскармливания

  Значение грудного вскармливания в жизнедеятельности ребенка. Современные рекомендации и инициатива ВОЗ/ЮНИСЕФ по грудному вскармливанию. Пропаганда грудного вскармливания как одно из направлений работы участковой медицинской сестры детской поликлиники.
  
  дипломная работа [107,2 K], добавлен 12.09.2016
  

• Влияние грудного вскармливания на физическое, нервно-психическое развитие и здоровье детей первого года жизни

  Сбалансированное питание детей первого года жизни. Состав женского молока, преимущества естественного вскармливания. Выбор адаптированной молочной смеси, организация прикорма. Заболеваемость детей, влияние грудного вскармливания на их развитие и здоровье.
  
  дипломная работа [1,3 M], добавлен 04.11.2015
  

• Здоровье населения

  Охрана здоровья населения как одна из основ конституционного строя, ее современное состояние в РФ. Анализ медико-демографических показатели, в том числе показателей заболеваемости населения и связанных со здоровьем матери и ребенка, пути их оптимизации.
  
  курсовая работа [992,1 K], добавлен 24.02.2010
  

• Влияние грудного вскармливания на организм матери и ребенка

  Преимущества грудного вскармливания для матери и ребенка. Состав и пищевая ценность женского молока. Раннее прикладывание новорожденного к груди матери. Процесс кормления. Психологическая поддержка. Методика ВОЗ/ЮНИСЕФ по поддержке грудного вскармливания.
  
  курсовая работа [111,2 K], добавлен 30.11.2014
  

• Оптимизация вскармливания детей раннего возраста

  Роль грудного вскармливания в формировании здоровья младенца. Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны матери, со стороны ребенка. Значение молозива для детей. Изучение состава грудного молока, особенности белкового состава грудного молока.
  
  презентация [30,1 M], добавлен 12.04.2023
  

• Охрана здоровья детского населения

  Комплексная гигиеническая оценка состояния здоровья подростков. Влияние наркотиков на организм подростков. Преимущества естественного вскармливания. Влияние диеты кормящей матери на состав грудного молока. Противопоказания к грудному вскармливанию.
  
  контрольная работа [53,6 K], добавлен 03.09.2014
  

• Грудное вскармливание

  Преимущества грудного вскармливания для здоровья ребенка и матери. Правила успешного грудного вскармливания, его режим и техника. Типичные ошибки и противопоказания к грудному вскармливанию. Основные принципы питания и режима дня кормящей матери.
  
  курсовая работа [79,7 K], добавлен 25.03.2014
  

• Естественное вскармливание

  Рассмотрение преимуществ грудного вскармливания. Изучение состава грудного молока. Описание основных правил успешного грудного вскармливания. Анализ проблем, возникающих при неправильном прикладывании. Рассмотрение особенностей питания кормящей матери.
  
  презентация [8,0 M], добавлен 20.04.2019
  

• Показатели ресурсов и деятельности медицинских организаций области, методика их расчета и значения

  Изучение состояния здоровья населения города. Динамика демографических показателей. Причины детской смертности. Показатели общей заболеваемости населения в разных возрастных группах. Характеристика сети и деятельности учреждений здравоохранения города.
  
  дипломная работа [650,9 K], добавлен 13.04.2016
  

• Анализ показателей здоровья студентов Ижевской государственной медицинской академии

  Понятие здоровья и основные влияющие факторы: его ресурсы, потенциал, баланс. Социально-гигенические аспекты здоровья молодежи, образ жизни. Распределение студентов на медицинские группы по физической культуре. Социальное здоровье, заболеваемость.
  
  дипломная работа [82,8 K], добавлен 26.07.2008
  

• Грудное вскармливание

  Польза и необходимость грудного вскармливания младенца. Сравнительный состав женского молока и молока животного происхождения. Особенности молозива. Содержание витаминов. Сцеживание грудного молока. Принципы грудного вскармливания. Молокогонные средства.
  
  презентация [203,3 K], добавлен 01.02.2017
  

• Питание ребенка грудного возраста

  Правила и требования к питанию ребенка грудного возраста, пути удовлетворения его потребности в витаминах и минералах. Определение необходимости грудного вскармливания для повышения здоровья и иммунитета ребенка. Развитие двигательной активности.
  
  реферат [30,9 K], добавлен 16.01.2011
  

• Грудное вскармливание

  Преимущества грудного вскармливания детей первого года жизни. Структура и свойства женского молока, его необходимость для новорожденного ребенка; значение кормления для матери. Организация работы родильного отделения по пропаганде грудного вскармливания.
  
  курсовая работа [74,6 K], добавлен 27.02.2011
  

• Медико-статистические показатели оценки здоровья

  Представление об этиологии, лечении и профилактике вирусного гепатита, его социальный, медицинский и психологический аспекты. Общая характеристика показателей здоровья населения, статистика его заболеваемости, потери трудоспособности и смертности.
  
  контрольная работа [25,3 K], добавлен 23.12.2010
  

• Заболеваемость как общее явление и статистический критерий состояния здоровья человека

  Заболеваемость как сложное и многоплановое по своей структуре и взаимосвязям явление. Статистические материалы по заболеваемости населения Читинской области. Задачи и организационные технологии медицинских осмотров, первичная и общая заболеваемость.
  
  курсовая работа [641,3 K], добавлен 01.09.2011
  

• Заболеваемость, инвалидность, физическое развитие

  Оценка общественного здоровья: заболеваемость, инвалидность, физическое развитие. Основные виды заболеваемости. Критерий для оценки показателя распространенности. Инфекционная заболеваемость и заболеваемость с временной утратой трудоспособности.
  
  методичка [53,2 K], добавлен 20.03.2009
  

• Проблемы рационального вскармливания детей первого года жизни

  Биологические свойства женского молока, преимущества кормления им ребенка, основные правила и принципы. Проблемы грудного вскармливания и пути их решения, существующие противопоказания. Перевод на другой вид вскармливания и этапы введения прикорма.
  
  дипломная работа [210,7 K], добавлен 18.12.2014
  

• Грудное вскармливание

  Состав и важнейшие функции женского грудного молока. Особенности молозива и его влияние на организм ребенка. Преимущества грудного вскармливания. Техника прикладывания к груди, признаки правильного прикладывания. Причины возникновения лактостаза.
  
  презентация [3,8 M], добавлен 27.03.2014
  

• Особенности смешанного и искусственного вскармливания новорожденных

  Виды смесей для кормления новорожденных. Особенности искусственного вскармливания. Смеси на основе коровьего и соевого молока. Расчет необходимого для ребенка количества смеси. Правильное приготовление смеси. Правила использования бутылочек для кормления.
  
  презентация [581,8 K], добавлен 16.03.2016
  

• Ребенок в возрасте девяти месяцев

  Физическое и нервно-психическое развитие детей грудного возраста. Особенности вскармливания детей грудного возраста. Главные задачи дородового патронажа. Требования к одежде, обуви беременной. Рекомендации по режиму дня для детей грудного возраста.
  
  курсовая работа [41,7 K], добавлен 26.05.2010
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам