Резервы обеспечения прироста и оптимизации здоровья детской популяции в современных социально-экономических условиях региона Московской области

0,95

X. Герминогеннокле-точные опухоли, трофобластические опухоли и неоплазии гонад

38

0,54

0,52

0,35

0,7

XI. Другие злокачествен-ные эпителиальные опухоли, злокачествен-ные меланомы

29

0,41

0,35

0,21

0,46

XII. Другие и неуточнен-ные злокачественные новообразования

0

0

0

0

0

Общая заболеваемость

931

13,2

13,87

12,94

14,79

В структуре заболеваемости ЗН детей в возрастной группе от 0 до 14 лет первые три места занимают следующие группы ЗН: лейкозы, миелопролиферативные заболевания, МДС (31,7%), опухоли ЦНС (21,8%) и лимфомы и ретикулоэндотелиальные опухоли (13.3%). В совокупности, на их долю приходится более 2/3 всех ЗН в данной возрастной группе (рис. 4).

Рисунок 4. Структура заболеваемости детей 0-14 лет ЗН в МО в период с 2000-2007 гг.

Среднегодовой темп прироста заболеваемости всеми формами ЗН у детей с 2000 по 2007 гг. составил 1,93% (p<0,05) (рис. 5), что является следствием увеличения регистрируемых случаев, а не истинным повышением заболеваемости.

Рисунок 5. Стандартизированный по возрасту показатель заболеваемости детей ЗН (мировой стандарт)

Кривая повозрастных показателей заболеваемости ЗН (рис. 6) характеризуется наличием пика заболеваемости в возрастной группе 1-4 года, спадом заболеваемости у детей 5-10 лет и повторным подъемом начиная с возрастной группы 11-12 лет. Заболеваемости ЗН в возрастной группе до 1 года значительно превышает заболеваемость ЗН у детей старше 5 лет. Подъем заболеваемости ЗН в возрастной группе 1-4 лет обусловлен пиком заболеваемости ОЛЛ в этом возрасте (группа Ia). Подъем заболеваемости у детей старше 11 лет обусловлен ростом заболеваемости всеми лимфомами (группа II), опухолями костей (группа VIII), герминативно-клеточными опухолями (группа X).

Рисунок 6. Повозрастной показатель заболеваемости ЗН за 2000-2007 гг.

Проведен анализ временных изменений показателя заболеваемости ЗН детей первого года жизни. Показано, что организация детского популяционного КР, улучшение популяционного мониторинга ЗН, а также внедрение образовательных программ для врачей педиатров первичного звена здравоохранения на территории МО, направленных на повышение уровня онкологической настороженности, привело к существенному повышению показателя заболеваемости ЗН детей первого года жизни за исследуемый период времени, по сравнению с данными исторического контроля (1990-1999 гг.).



Рисунок 7. Показатель заболеваемости ЗН детей первого года жизни за период 2000-2007 гг.

Так, в ретроспективной группе показатель заболеваемости ЗН детей первого года жизни составил 9,4 на 100 тыс. детского населения. За период 2000-2007 гг. показатель заболеваемости ЗН в данной возрастной группе составил 15,0 на 100 тыс. детского населения (рис.7). Среднегодовой темп прироста заболеваемости всеми формами ЗН у детей первого года жизни с 2000 по 2007 гг. был равен 8,9%. Значительное повышение показателя заболеваемости было обусловлено улучшением выявляемости ЗН у детей первого года жизни, что является одной из мер предупреждения репродуктивных потерь.

На 01.09.2009 г. из 931 детей зарегистрированных в 2000-2007 гг., умерло 209 больных. Общая выживаемость детей со ЗН, заболевших в этот период, составила 69% (рис. 8).

Рисунок 8. Общая выживаемость детей со ЗН, заболевших за 2000-2007 гг.

Отдельно проведен анализ общей выживаемости больных с отдельными нозологическими формами ЗН.

Так, общая выживаемость больных с лимфомами (лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы) составила 85%, опухолями ЦНС - 54%, ЗН почек - 76%, саркомами мягких тканей - 59%.

В работе продемонстрирована эффективность участия регионального центра в МКИ с точки зрения улучшения качества оказания специализированной помощи детям со ЗН. Так известно, что к началу 2000-х годов общая выживаемость больных с ОЛЛ в МО была низкой, составляя 49,9%. К этому моменту в других региональных центрах были достигнуты существенно более высокие показатели эффективности лечения ОЛЛ у детей, так в Свердловской области общая выживаемость составляла 72%, в клиниках г. Москва более 75%. Указанные негативные тенденции стали причиной внедрения в практику здравоохранения МО современных программ лечения ОЛЛ и вступления клиники МООД в мультицентровое исследование по лечению ОЛЛ (руководитель проф. А.И. Карачунский). В работе проведен анализ эффективности внедрения протокола ALL-MB-2002 в сравнении с другими клиникам исследования (рис. 9).

Рисунок 9. Сравнительный анализ общей, бессобытийной и безрецидивной выживаемости у больных ОЛЛ в МО в сравнении с результатами других клиник МКИ

Как видно из полученных данных, в результате внедрения современных технологий лечения удалось добиться не только качественно лучших результатов лечения больных по сравнению с данными ретроспективного анализа (общая выживаемость в 2000 г. 49,9% против 83% в 2007 г. (р<0,05), но и в получить результаты лечения, соответствующие, полученным в исследовании в целом.

Смертность детей от ЗН в МО за период 2000-2007 гг., имеет четкую тенденцию к снижению, что напрямую связано как с внедрением современных технологий лечения, так и с улучшением противоопухолевого популяционного контроля (табл. 5).

Таким образом, внедрение современных лечебных и организационных технологий сказалось на улучшении результатов лечения больных со ЗН в регионе. Создание Детского популяционного КР на территории МО стало возможным благодаря консолидированным усилиям МЗ МО, сотрудников МООД и ФГУ Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии (ФГУ ФНКЦ ДГОИ) Росздрава. Важным шагом в международном признании Детского популяционного КР МО явилось вступление в Международную Ассоциацию Канцер-Регистров (МАКР, International Association of Cancer Registries) в 2006 г. Достигнутые к настоящему моменту результаты лечения соответствуют в целом данным РФ и по ряду нозологических форм ЗН соответствуют международным показателям (ОЛЛ, лимфомы, ЗН почек).

Таблица 5. Среднегодовые показатели смертности (на 100 тыс. детского населения) от злокачественных новообразований у детей 0-14 лет в МО за период с 2000 по 2007 гг., по данным детского популяционного КР МО

	Абсолютные показатели	Грубые показатели заболеваемости	Стандартизиро-ванные показатели в заболеваемости	Нижний 95% доверительный интервал	Верхний 95% доверительный интервал
I. Лейкозы, миелопролиферативные заболевания, МДС	85	1,21	1,32	1,03	1,6
II. Лимфомы и ретикулоэндотелиальные опухоли	13	0,18	0,16	0,07	0,24
III. Опухоли центральной нервной системы	37	0,52	0,53	0,36	0,71
IV. Нейробластомы и другие опухоли периферической нервной системы	15	0,21	0,25	0,12	0,37
V. Ретинобластома	2	0,03	0,04	0	0,09
VI. Опухоли почек	11	0,16	0,18	0,07	0,28
VII. Опухоли печени	5	0,07	0,09	0,01	0,18
VIII. Злокачественные опухоли костей.	10	0,14	0,12	0,04	0,2
IX. Саркомы мягких тканей	15	0,21	0,19	0,08	0,29
X. Герминогенноклеточные опухоли, трофобластические опухоли и неоплазии гонад	4	0,06	0,06	0	0,12
XI. Другие злокачественные эпителиальные опухоли злокачественные меланомы	0	0	0	0	0
XII. Другие и неуточненные злокачественные новообразования	0	0	0	0	0
Общая смертность	197	2,79	2,93	2,51	3,35

Организация мероприятий, обеспечивающих эффективное противодействие негативному влиянию сахарного диабета (СД) на состояние здоровья женщин и детей, традиционно является важной составной частью работы в области охраны материнства и детства. При непосредственной поддержке МЗ МО за последние 10 лет на территории Подмосковного региона были достигнуты существенные успехи в организации специализированной помощи как страдающим СД беременным женщинам и их потомству, так и пациентам, у которых манифестация заболевания происходит в детском/подростковом (0-18 лет) возрасте.

Созданный в 1998 г. Центр «СД и беременность» стал координатором работы по профилактике гестационных осложнений для всех ЛПУ МО, в которых наблюдаются пациентки с данной патологией. Проведенное специалистами Центра исследование значимости клинико-метаболических проявлений СД как факторов риска для перинатальных и акушерских осложнений позволило разработать комплекс необходимой прегравидарной подготовки. Одновременно были подготовлены рекомендации, определяющие характер и порядок текущих обследований беременных с СД, особенности их инсулинотерапии в разные сроки гестации, характер мероприятий при развитии гестационных осложнений, подходы к оптимальному родоразрешению, а также регламентирована тактика, обеспечивающая эффективную раннюю адаптацию новорожденных. Результатом этой работы стало то, что в МО к 2007 г., в сравнении с периодом 1994-1997 гг., удалось добиться почти 8-кратного снижения перинатальной смертности новорожденных от матерей с СД (с 6,3% до 0,8%).

Еще одним важным фактором, способствующим эффективному достижению компенсации при СД и, как следствие, обеспечивающим предупреждение связанных с СД гестационных осложнений, стало активное использование с конца 90-х годов ХХ века высококачественных рекомбинантных человеческих инсулинов. Применение данных препаратов проводится в режиме «интенсивной инсулинотерапии», которая рассматривается сегодня как наиболее прогрессивный метод компенсации ИЗСД (Дедов И.И. и соавт., 2003; Бокарев И.Н. и соавт., 2006).

Несмотря на успехи в ведении беременных с СД, тем не менее, проспективная оценка состояния здоровья их потомства наглядно продемонстрировала, что достижения современной медицины, реализуемые на этапе гестации, все еще не могут надежно предупреждать последствия влияния материнского СД на общую резистентность детского организма. Последнее проявляется в высокой частоте соматических, в особенности неврологических, нарушений и инфекционной заболеваемости у детей, рожденных от матерей с СД в сравнении с их сверстниками, имеющими здоровых родителей. Полученные нами данные обосновывают необходимость специализированного динамического наблюдения за всеми детьми в возрасте до трех лет, рожденных женщинами с любым типом СД.

Проведенная нами оценка распространенности СД в популяции до 18 лет показывает, что в МО ежегодно нуждается в специфическом лечении с использованием инсулинотерапии не менее 1300-1400 детей. Для организации помощи таким детям реализуется подпрограмма «Сахарный диабет», которая является составной частью выполняемой Долгосрочной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера в Московской области на 2009-2011 гг.».

В соответствии с указаниями перечисленных программ, во всех детских учреждениях системы здравоохранения МО функционирует регистр детей с СД, а также организована система обеспечения больных необходимыми лекарствами и современными портативными индивидуальными средствами самоконтроля гликемии.

Согласно современным представлениям (Майоров А.Ю., 2003; Балаболкин М.И. и соавт., 2005), важным фактором, способствующим повышению эффективности и безопасности лечения при ИЗСД, является обучение пациентов с этим заболеванием в «Школе управления сахарным диабетом» («ШСД»). Благодаря организационным мерам, предпринятым МЗ МО, за период с 2000 по 2007 гг. число стационарных «ШСД» на территории МО возросло с 3 до 37, а доля ежегодно обучающихся в них детей с ИЗСД увеличилась с 10,9% до 59,2% (рис. 10). Для увеличения числа обученных контролю заболевания детей с СД в дополнение к стационарным, организованы 3 аналогичные выездные «ШСД», в которых к 2007 г. ежегодно обучалось еще 6,8% детей с ИЗСД.

Рисунок 10. Обучение детей и подростков с ИЗСД самоконтролю заболевания в «Школах управления сахарным диабетом» МО в 2000-2007 гг.

Проведенная нами оценка пользы обучения в «ШСД» продемонстpировала его терапевтическую эффективность по критериям предупреждения острых осложнений СД (уменьшение в 4 раза случаев декомпенсированного кетоацидоза и тяжелой гипогликемии) и улучшения контроля гликемии по данным динамики гликированного гемоглобина (HbA1C) у большинства пациентов. Эти результаты приводят к заключению о необходимости обучения всех детей с СД в «ШСД». При этом мы хотим подчеркнуть, что знания и навыки, полученные в «ШСД», не у всех детей оказываются достаточно «стойкими», о чем свидетельствует ухудшение компенсации СД у примерно 17% «выпускников» уже на сроках между 6 и 12 мес. после окончания «ШСД». Из этого можно сделать вывод, что для улучшения контроля течения ИЗСД целесообразно не только обеспечивать для каждого ребенка возможность хотя бы однократного обучения в «ШСД», но и, при необходимости, направлять детей с аномально высокими значениями HbA1C на повторный обучающий курс. В последнем случае следует в большей степени «индивидуализировать» обучение с целью выявления и устранения конкретных причин, со временем нивелирующих (или исходно препятствующих) терапевтический эффект обучения в «ШСД».

Анализируя достигнутые в МО успехи в оказании высокотехнологичной репродуктологической помощи, следует подчеркнуть, что реализация репродуктивной функции у пациенток с бесплодием сегодня во всех развитых странах рассматривается как важнейший инструмент, обеспечивающий компенсацию количественного сокращения детской популяции, вызванного случаями младенческой/детской смертности и снижением рождаемости из-за влияния разнообразных негативных социальных факторов (Кулаков В.И. и соавт., 2006). С учетом значимости борьбы с бесплодием для улучшения демографических показателей, в МО в 2006 г. по указанию МЗ МО при МОНИИАГ было организовано Отделение Репродукции (ОР-МОНИАГ), на базе которого с 2007 г. выполняется Московская областная Программа оказания высокотехнологичной помощи женщинам с нарушениями репродуктивной функции («МОП-ВТРП»). Данная программа предусматривает применение метода ЭКО, который, как известно, обеспечивает возможность успешного зачатия при практически любых формах бесплодия в браке (Леонов Б.В., 2000; Краснопольская К.В., 2003).

Реализация «МОП-ВТРП» позволила в корне изменить существовавшую в прошлом негативную ситуацию в лечении бесплодия, обусловленным причинными факторами, резистентными к «традиционному» лечению с применением разного рода консервативных и хирургических средств. Благодаря инициативе курирующих структур МЗ МО, доступность лечения с использованием ЭКО, выполняемого на бюджетной основе, возросла в 6 раз в сравнении с возможностью получения аналогичной помощи в рамках «Федеральной Программы оказания высокотехнологичной помощи» («ФП-ВТРП»). Важно отметить, что используемые при этом критерии включения в «МОП-ВТРТ» позволили «качественно» расширить контингент пациенток, направляемых на ЭКО. Последнее объясняется тем, что в рамках «МОП-ВТРП» предусматривается оказание помощи и таким женщинам, которые «не подходят» под медицинские критерии включения в «ФП-ВТРП», например, пациенткам с эндокринным бесплодием или с сочетанными (с мужским фактором) причинами бесплодия. К преимуществам «МОП-ВТРП» перед «ФП-ВТРП» можно также отнести возможность проведения подготовительного клинико-лабораторного обследования по месту жительства пациентки, применение при необходимости модификации ИКСИ, возможность 2-кратного применения ЭКО у каждой больной, обеспечение адекватного течения пострансферного периода путем необходимой поддержки функции желтого тела, организацию наблюдения за беременными в течение всего гестационного периода с возможностью принятия родов в МОНИИАГ.Указанные преимущества «МОП-ВТРП» перед «ФП-ВТРП» являются наглядным подтверждением прогрессивности используемого МЗ МО подхода к организации высокотехнологичной репродуктологической помощи жительницам Подмосковного региона.

Были разработаны алгоритмы обследования и лечения бесплодных супружеских пар, которые в настоящее время являются стандартами, регламентирующими организацию диагностики и лечения бесплодия во всех ЛПУ МО. Использование этих алгоритмов на практике обеспечивает более рациональное расходование средств, выделенных на реализацию «МОП-ВТРП».

Оценивая экономическую эффективность «МОП-ВТРП», следует отметить, что в рамках этой программы затраты на 1 рожденного путем ЭКО ребенка в 2008 г. с учетом всех расходов до выписки из акушерского стационара не превышали 350-400 тыс. рублей. Это существенно ниже цены рождения 1 «пробирочного» ребенка, чем, например, в североевропейских странах - «признанных» лидерах использования ЭКО. Так, по сообщению Granberg М. с совторами (2005), в Северной Европе расходы на одного новорожденного путем ЭКО составляют примерно 20 тыс. у.е., а с учетом затрат на оказание помощи в неонатальном периоде могут достигать 22 тыс. у.е.

Таким образом, сопоставление стоимости рождения 1 «пробирочного» ребенка в МО и в североевропейских странах показывает, что «МОП-ВТРТ» обеспечивает почти вдвое большую отдачу от средств, расходуемых на рождение детей путем ЭКО. Эти наблюдения подчеркивают эффективность медицинских и экономических принципов, заложенных в «МОП-ВТРП», и свидетельствуют об их успешной реализации на практике в Подмосковном регионе, что обеспечивается путем постоянного тесного взаимодействия между МЗ МО, ОР-МОНИИАГ и ЛПУ МО.

Оценка терапевтической эффективности использования ЭКО при реализации «МОП-ВТРП» показывает (табл. 6), что получаемые специалистами ОР-МОНИИАГ результаты (ЧНБ на число стимулированных циклов = 32,3%) фактически не отличаются от показателей, регистрируемых в лучших отечественных и зарубежных репродуктологических Центрах.

Таблица 6. Терапевтическая эффективность Московской областной Программы оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи в 2007-2008 гг.

Показатели	Результаты
Число женщин, включенных в МОП-ВПРТ	657
Число выполненных СЦ	1017
Число клинических беременностей	абс.	328
	% от числа СЦ	32,3%
	% от числа пациенток, включенных в МОП-ВТРП	49,9%
Роды после ЭКО (данные на 03.2009)	130
Число родившихся здоровых детей (данные на 03.2009)	172

Изучение особенностей течения беременности у женщин программы ЭКО показало заметное увеличение частоты гестационных осложнений (во всех трех триместрах) в сравнении с общепопуляционными показателями. По нашим наблюдениям, подтверждающим сообщения других специалистов (Martin M. et al., 1998; Dabit T.S. et al, 1999; Grosignani P.G., 2000; Сидельникова В.М. и соавт., 2001), основными причинами угрозы прерывания беременности, наступившей в результате ЭКО, являются разнообразные отклонения в состоянии здоровья матери (что весьма типично для пациенток с бесплодием) и многоплодие, провоцируемое переносом большинству женщин не менее 3 эмбрионов. Эти же факторы становятся причиной осложнений в родах и оказывают негативное влияние на состояние здоровья новорожденных. Тем не менее, наши наблюдения подтверждают, что использование на практике разработанной в ОР-МОНИИАГ тактики ведения пациенток программы ЭКО на до- и пострансферных этапах, а также в течение всего гестационного периода и в родах вполне эффективно обеспечивает возможность успешного зачатия, сохранения беременности и, в конечном итоге, способствует рождению здоровых детей.

Таким образом, представленный в данной работе материал позволяет заключить, что проводимые МЗ МО медико-логанизационные мероприятия обеспечивают существенный прогресс в решении проблемы противодействия «управляемым» медицинским факторам, провоцирующим сокращение детской популяции. Основой этих успехов, достигнутых за последнее десятилетие, являются: 1) активно проводимая перестройка работы ЛПУ родовспоможения и детства под стандарты рекомендуемой ВОЗ Инициативы «БДР»; 2) организация популяционного скрининга врожденных пороков развития с параллельным проведением мероприятий их первичной и вторичной профилактики; 3) совершенствование диабетологической службы, оказывающей помощь детям всех возрастных групп и беременным пациенткам; 4) внедрение детского «Канцер-регистра» и современных протоколов лечения онкологических больных в практику здравоохранения субъекта Федерации; 5) повышение доступности высокотехнологичной репродуктологической помощи женщинам, страдающим бесплодием, как метода компенсирующего социальные проблемы семьи и потери детской популяции. В совокупности все эти меры на популяционном уровне не только способствуют приросту детского населения, но и улучшают показатели, характеризующие состояние здоровья детей, т.е. создают основу для их гармоничного физического и интеллектуального развития, обеспечивающего оптимальные условия для социальной адаптации в любом возрастном периоде.

Заключение

ВЫВОДЫ.

1. Частота использования грудного вскармливания в периоде с 1997 по 2007 гг. на территории МО возросла среди матерей с детьми 3-6 мес. на 6,4% (с 38,0% до 44,4%), с детьми 6-12 мес. - на 7,6% (с 16,9% до 23,3%), что связано с активным внедрением в работу ЛПУ МО принципов Инициативы «Больницы, доброжелательной к ребенку» («БДР»). Среди женщин, получивших акушерскую помощь в родовспомогательных учреждениях со статусом «БДР», приверженность к продолжительному (> 6 мес.) использованию грудного вскармливания существенно (31,2% против 20,2%) превышает аналогичный показатель, регистрируемый среди матерей, рожавших в «обычных» роддомах.

2. Внедрение в практику ЛПУ МО современных принципов охраны и поддержки грудного вскармливания привело к снижению нозокомальной инфекционной заболеваемости в 1,5 раза, инфекционной младенческой заболеваемости на 20% и связанной с ней смертности - в 3 раза. Продолжительное (>6 мес.) применение грудного вскармливания обеспечивает на первом году жизни снижение риска острых респираторных инфекций в 1,8 раза, железодефицитной анемии - в 2 раза, функциональных нарушений ЖКТ - в 1,9 раза.

3. К неоправданному сокращению периода использования грудного вскармливания приводят: а) несоблюдение основных принципов Инициативы «БДР» на этапе пребывания матери и ребенка в роддоме; б) гипердиагностика гипогалактии, провоцируемая нарушениями порядка контрольных взвешиваний при кормлении; в) слишком раннее введение прикорма.

4. В настоящее время используемая система пренатальной УЗ-диагностики ВПР обеспечивает среди обследуемых плодов выявление до 70,4% существующих морфо-анатомических аномалий, что в 4 раза превышает аналогичный показатель, зарегистрированный в 1999 г. (только 17%).

5. Внедрение с 1999 г. в МО массового УЗ-скрининга ВПР обеспечило к настоящему времени уменьшение частоты рождения детей с данной патологией на 15% и связанной с ней частоты младенческой смертности на 37,9%, что достигается благодаря своевременному прерыванию беременности при выявлении эхо-признаков летальных ВПР.

6. При пренатальной УЗ-диагностике в I триместре беременности определяется наименьшая доля выявленных ВПР (не более 4%), что объясняется не только сложностью диагностики ВПР на ранних сроках гестации, но и неполным охватом беременных на 1-м этапе УЗ-скрининга (52,7%), а также отсутствием в ряде случаев возможности применения трансвагинальной эхографии.

7. Проводимые с 2000 г. мероприятия массовой первичной профилактики фолат-зависимых пороков развития, обеспечили сокращение с 15,1 до 5,7 на 10.000 рождений частоты врожденных дефектов невральной трубки, а также общее снижение частоты всех ВПР с 44,4‰ до 35,2‰.

8. Практическое использование разработанных в МОНИИАГ рекомендаций, определяющих тактику ведения беременных женщин с сахарным диабетом и мер, улучшающих раннюю адаптацию их новорожденных детей, привело к снижению среди таких пациенток частоты перинатальной смертности в 8 раз (с 6,3% до 0,8%), частоты угрозы прерывания беременности и гестозов на, соответственно, 15% и 30%, и одновременно обеспечило продление срока родоразрешения в среднем с 36,2 до 37,4 нед. у данного контингннта пацинток.

9. Оценка состояния здоровья детей, рожденных от матерей с сахарным диабетом, показала, что в раннем неонатальном периоде нарушения функции ЦНС, наблюдаются у 100% новорожденных. В младенческом и преддошкольном периодах для данного контингента детей типичны: а) выраженные нарушения моторных и вегетативных функций, отставание в нервно-психическом развитии (60-70%); б) высокая соматическая заболеваемость (25-30%); в) подверженность частым (более 4 раз в год) респираторным инфекциям, которые у 30% детей могут осложняться отитом и/или бронхитом.

10. Обучение детей с ИЗСД в «Школе управления сахарным диабетом» приводит к почти трехкратному (с 30,5% до 82,4%) увеличению доли детей с адекватной компенсацией гликемии, оцениваемой по уровню гликированного гемоглобина на 6-м мес. после завершения обучения, а также снижает в 4 раза риск острых осложнений СД, проявляющихся в виде декомпенсированного кетоацидоза и тяжелой гипогликемии.

11. Разработка, апробация и внедрение в практику регионального здравоохранения высокотехнологичных видов медицинской помощи привела к значительному улучшению выживаемости больных основных нозологических форм ЗН (лимфома Ходжкина и НХЛ 85%, опухоли почек 76%). Достигнутые в отношении лечения ОЛЛ результаты не только существенно превосходят результаты в ретроспективной группе, но и полностью соответствуют результатам крупных клиник РФ и данным международных исследовательских групп (общая выживаемоть повысилась с 49% до 83%(p<0,05).

12. Система учета и мониторинга пациентов со ЗН, внедренная в практику педиатрической региональной сети позволяет улучшить педиатрический популяционный контроль за обеспечением качественной медицинской помощи пациентам со ЗН.

13. Применение ЭКО в рамках «МОП-ВТРП» по своей эффективности (ЧНБПЭ = 32,9%) соответствует результатам, достигнутым в лучших зарубежных и отечественных клиниках лечения бесплодия. В Отделении Репродукции МОНИИАГ, в сравнении с североевропейскими Центрами ЭКО, при реализации «МОП-ВПРТ» обеспечивается вдвое большая отдача от средств, расходуемых на рождение 1 ребенка (8-10 тыс. у.е. против 20-22 тыс. у.е.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Оценка эффективности работы ЛПУ родовспоможения и детства должна включать оценку организации работы по пропаганде и поддержания грудного вскармливания детей первого года жизни.

2. При подозрении на гипогалактию с целью более объективного определения объема лактации целесообразно проводить повторное контрольное взвешивание в течение суток. Первоочередной задачей медицинских работников является обучение и настоятельная рекомендация строгого соблюдения правил и техники грудного вскармливания. У женщин с подтвержденной гипогалактией необходимо более активно использовать специальные продукты, фармакологические средства и аппаратные физиотерапевтические процедуры для восстановления адекватного объема лактации.

3. Искусственное вскармливание в первые 6 месяцев жизни ребенка должно рассматриваться как вынужденная мера, с учетом метаболического стресса риска гетерохронного развития, ожирения, кардиоваскулярных заболеваний, нутритивной акселерации. Основу искусственного вскармливания должны составлять адаптированные молочные смеси. Медицинские работники должны осуществлять контроль вводимых в прикорм специализированных продуктов для грудных детей с наличием отклонений пищеварения, пищевой аллергии, пищевой непереносимости, мальабсорбции, дефицитных состояний и др.

4. Для более надежного выявления ВПР в ранние сроки беременности при проведении УЗ-скрининга необходимо приблизить охват беременных на I этапе популяционного обследования (в сроки беременности 10-14 нед.) к 100% (т.е. значительно поднять его с нынешних 57,2%) на 2 (окружном) экспертном уровне. Следует продолжить оснащение ЛПУ диагностической аппаратурой для УЗ-исследований, сопоставимой по чувствительности с приборами, используемыми на 2-ом (окружном) экспертном уровне и в МОНИИАГ, а также проводить регулярное переобучение специалистов УЗ-диагностики первичного звена с целью повышения их квалификации.

5. Рекомендовать специалистам ЛПУ при биохимическом скрининге наследственных болезней обмена строго соблюдать соответствующие инструктивные положения, регламентирующие сроки и правила забора образцов крови, организацию их пересылки в медико-генетическую лабораторию и оформление сопроводительной медицинской документации.

6. Считать обязательным диспансерное наблюдение всех детей, рожденных от матерей с СД, детским невропатологом и эндокринологом. Катамнестическое обследование таких детей целесообразно проводить в условиях специализированного лечебного учреждения в возрасте 3 и 6 мес., 1 года, 2 и 3 лет.

7. Рекомендовать внедрение системы непрерывных образовательных семинаров по вопросам наследственных, социальнозначимых заболеваний, ранней диагностики и профилактики ВПР, детской гематологии/онкологии в практику образовательных программ на территории региона, что позволит обеспечить лучший педиатрический популяционный контроль, повысить онкологическую настороженность врачей-педиатров.

8. Рекомендовать создание рабочих групп по детской гематологии/онкологии в органах управления региональным здравоохранением, что позволит организовать специализированную помощь детям со ЗН в непрерывном сотрудничестве специализированных отделений с общей педиатрической сетью региона, улучшит качество регистрации и мониторинга пациентов и позволит в короткие сроки организовать систему популяционного противоопухолевого регионального контроля и снизить смертность детей старше года.

9. Для всех детей с ИЗСД необходимо обеспечить, как минимум, однократное обучение в стационарной или выездной «ШСД» с обязательной проверкой уровня гликированного гемоглобина через 6 и 12 мес. после завершения занятий. При выявлении значений HbA1C > 7,5% следует констатировать неэффективность использованного обучения в «ШСД», что означает необходимость проведения повторного обучающего курса.

10. Рекомендовать специалистам ЛПУ при лечении бесплодия строго ограничивать (максимум, двумя годами) период отслеживания результатов применения любых из существующих средств и методов восстановления естественной фертильности. Сохранение бесплодия в течении указанного времени следует рассматривать как показание к использованию ЭКО. Инфертильным женщинам старше 35 лет процедура ЭКО рекомендуется как безальтернативный метод преодоления бесплодия.

Литература

1. Тамазян Г.В., Жученко Л.А., Герасимова Н.С., Калиненкова С.Г., Сидорова О.П. Перинатальная диагностика, неонатальный скрининг, медико-генетическое консультирование // Информационно-методическое письмо. - Москва: ГУЗМО, Региональная Медико-генетическая консультация, 1996 - 15 с.

2. Тамазян Г.В. Пути решения проблем по улучшению охраны здоровья матери и ребенка в Московской области // Московская областная научно-практическая конференция. - Москва, 1997 - с. 3-12.

3. Древаль А.В., Лосева В.А., Тамазян Г.В., Редькин Ю.А. Опыт работы выездной школы больного сахарным диабетом // Российский педиатрический журнал - 1998. - №1. -с. 70-71.

4. Тамазян Г.В., Захарова Н.И..Аксенов А.Н., Тютюник И.Ф. Анализ младенческой заболеваемости и смертности, пути ее снижения в Московской области // VIII съезд педиатров России «Современные проблемы педиатрии». - Тезисы докладов - Москва, 1998. -с. 101.

5. Тамазян Г.В., Котунцева Н.А. Заболеваемость детей Московской области // III Конгресс педиатров России - Тезисы докладов. - Москва, 1998. - с. 145.

6. Тамазян Г.В. Младенческая заболеваемость и смертность в Московской области // Материалы конференции ГУЗМО и Международного Фонда охраны здоровья матери и ребенка. - Москва, 1998. - с. 4-6.

7. Тамазян Г.В., Захарова Н.И. Гридчик А.Л.Аксенов А.Н.Тютюник Н.Ф.Жученко Л.А. Младенческая заболеваемость и смертность в Московской области // Информационно-методические рекомендации. - Москва: ГУЗМО, МОНИИАГ, 1999 - 25 с.

8. Тамазян Г.В., Захарова Н.И. Роль внутриутробных инфекций в младенческой заболеваемости и смертности // V Конгресс педиатров России. -Тезисы докладов. - Москва, 1999. -с. 480.

9. Жученко Л.А., Захарова Н.И., Тамазян Г.В., Гридчик А.Л. Комплексная программа профилактики врожденных пороков развития в Московской области // Методическое руководство. - Москва: ГУЗМО, 1999. -с. 1-10.

10. Тамазян Г.В., Гридчик А.Л.Захарова Н.И. Профилактика внутрибольничной инфекции в родильных стационарах Московской области // II Российская научно-практическая конференция с международным участием. - Тезисы докладов. - Москва, 1999. с. 230.

11. Гридчик А.Л., Тамазян Г.В., Захарова Н.И.Тенденции формирования репродуктивного здоровья населения Московской области // Пленум Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов. - Тезисы докладов - Москва, 2000. - с. 69-70.

12. Берташ С.А., Тамазян Г.В., Вайгант А.Р. Формирование медицинских округов, как способ реформирования системы предоставления медицинской помощи в Московской области // «Экономика здравоохранения.- 2000.- № 5/6.-С.13-21

13. Жученко Л.А., Тамазян Г.В. Разработка и внедрение в практическое здравоохранение Московской области мероприятий по профилактике врожденных пороков развития у детей // IX съезд педиатров России. - Тезисы докладов. - Москва, 2001 - с. 563.

14. Tamazyan G.V., Gridchik A.L. Reproductive Health of the Population of the Moscow Region // Abstracts of Norwegian-Russian seminar on Health Legislation - Moscow,2001 -р. 38-39.

15. Захарова Н.И., Тамазян Г.В., Гридчик А.Л. Перинатальные технологии в стационаре и на дому // Материалы научно-практической конференции РУДН - Москва, 2001 - с. 56 - 60.

16. Топорнин Б.Н., Каткова И.П., Тамазян Г.В. Развитие современных перинатальных клинико-организационных технологий в Московской области // Практическое пособие. - Москва: МЗ МО, 2001 - 74 с.

17. Семенов В.Ю., Краснопольский В.И., Тамазян Г.В., Гридчик А.Л., Захарова Н.И., Петрухин В.А., Жученко Л.А. Снижение младенческой смертности путем управления качеством медицинской помощи и внедрения современных перинатальных технологий в работу ЛПУ Московской области // Информационно-методическое письмо. - Москва: МЗ МО, МОНИИАГ, 2001 - 8 с.

18. Тамазян Г.В. Перспективные направления медико-реабилитационных мероприятий у детей с наследственными заболеваниями // Материалы 2 российско-австралийской конференции - Москва, 2001 - с. 3-5.

19. Тамазян Г.В., Гридчик А.Л. Захарова Н.И.Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь // Материалы научно-практической конференции - Москва, 2001 -с. 56-60.

20. Тамазян Г.В., Гридчик А.Л.Захарова Н.И.Жученко Л.А. О состоянии младенческой смертности и перспективах по её снижению путем профилактики рождения детей с врожденными пороками в Московской области // Информационно- методическое письмо. - Москва: МЗ МО,2001 - 31с.

21. Zhuchenko L.A., Kavteladze L.R., Muravyova T.I., Tamazyan G.V., Chiabrera F. First Supervision about Trends in NTDs Prevalence within Moscow Region // Abstracts of Collaborative Meeting IC for BDMS. - USA, Atlanta (Georgia), 2002. - р. 34.

22. Тамазян Г.В., Гридчик А.Л., Захарова Н.И. Опыт работы Московской области в совершенствовании организации медицинской помощи женщинам и детям в современных условиях // Симпозиум коллегии МЗ РФ «Охрана материнства и детства». - Москва, 19 марта 2002 - Тезисы докладов. - с. 53-54.

23. Тамазян Г.В. (в соавт.) В кн. «Основные показатели деятельности лечебно-профилактических учреждений Московской области за 1996-2001 гг.» Под ред. Семенова В.Ю.)// Москва: МЗ МО,2002. - 43 с.

24. Тамазян Г.В. (в соавт.) В кн. «Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Московской области за 2000-2001 годы.» Под ред. Семенова В.Ю.// Москва: МЗ МО, 2002. - 1 том: 201 с. - 2 том: 207 с. (сборник в 2-х томах).

25. Тамазян Г.В., Иванова И.Е. Состояние и перспективы развития детской диабетологической службы Московской области // Альманах клинической медицины. - 2002 - Том V. - с. 243-248.

26. Абольян Л.В., Корсунский А.А., Тамазян Г.В., Гурьянова В.Ф. Руководство для национальных экспертов по оценке детских поликлиник на соответствие званию «учреждение, доброжелательное к ребенку» // Пособие для врачей. - Москва: МЗ МО, 2003 - 76 с.

27. Тамазян Г.В. (в соавт.) Анализ основных показателей здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических учреждений // Методические рекомендации - Москва: МЗ МО, 2003. - 41с.

28. Тамазян Г.В. Охрана здоровья детей и подростков // Сборник «Здравоохранение Московской области 2000-2002» - Москва: МЗ МО, 2003. -с. 71-98.

29. Тамазян Г.В., Гридчик А.Л. Система охраны репродуктивного здоровья женщин// Сборник «Здравоохранение Московской области 2000-2002» - Москва: МЗ МО, 2003. -с. 99-110.

30. Жученко Л.А., Тамазян Г.В., Гридчик А.Л., Захарова Н.И. Программа массовой профилактики фолат-зависимых врожденных пороков развития у детей в Московской области, как первый российский опыт // Первая Российская научно-практическая конференция «Профилактика врожденных пороков развития у плода и новорожденного». -Тезисы докладов. - Москва, 26 февраля 2003 - с. 8.

31. Захарова Н.И., Тамазян Г.В., Гридчик А.Л. Состояние и перспективы снижения перинатальной и младенческой смертности в Московской области // Вестник Российского университета дружбы народов - 2004 - с.150-154.

32. Семенов В.Ю.Краснопольский В.И., Тамазян Г.В., Гридчик А.Л. Охрана репродуктивного здоровья женщин в Московской области // Российский вестник акушера- гинеколога. - 2004. - т.4. - №3. - с. 43-47.

33. Тамазян Г.В. Основные показатели состояния здоровья детей в Московской области (по итогам Всероссийской диспансеризации) // Москва: МЗ МО, 2004. - 220 с.

34. Тамазян Г.В., Римарчук Г.В., Иванова И.Е., Васечкина Л.И.Тюрина Т.К.Пискунова М.А. Особенности течения инсулинозависимого сахарного диабета у детей и подростков Московской области. // 3 российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Тезисы докладов. - Москва, 2004 -с. 351.34.

35. Тамазян Г.В. Регистр детей, больных сахарным диабетом // Сборник «Эпидемиологическая ситуация по сахарному диабету в Московской области в 2003 году». - Москва: МЗ МО, 2004 - с. 17-24.

36. Тамазян Г.В., Гридчик А.Л. Репродуктивное здоровье женщин Московской области (1994-2004 гг.) // Москва: МЗ МО, 2005. - 18 с.

37. Семенов В.Ю., Тамазян Г.В., Гуров А.Н., Михневич Н.Н. Медико-экономический анализ работы лечебно- профилактических учреждений в Московской области // Методическое пособие. - Москва: МЗ МО, 2005. - 58 с (соавт.: Семенов В.Ю., Гуров А.Н., Михневич Н.Н.)

38. Тамазян Г.В., Гридчик А.Л., Захарова Н.И., Гуров А.Н., Жученко Л.А.Перинатальная и детская смертность в Московской области // Информационное письмо. - Москва: МЗ МО,2005 - 42 с.

39. Римарчук Г.В., Иванова И.Е., Васечкина Л.И., Тюрина Т.К., Тамазян Г.В., Пискунова М.А. Клинико-эпидемиологические особенности и диспансерное наблюдение детей и подростков с инсулинозависимым сахарным диабетом в Московской области по данным областного регистра сахарного диабета // Детская и подростковая реабилитация. - 2005. - №1(4) - с.58-61.

40. Абольян Л.В., Тамазян Г.В., Романчук Л.И., Зубкова Н.З. Сравнительный анализ практики охраны и поддержки грудного вскармливания в акушерских стационарах Московской области, с точки зрения внедрения современных перинатальных технологий // Научно- практическая конференция педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» - Тезисы докладов. - Москва, 2005. - с. 38.

41. Тамазян Г.В., Абольян Л.В., Романчук Л.И., Боровик Т.Э., Ладодо К.С. Состояние проблемы вскармливания детей первого года жизни в Московской области и пути её оптимизации // Информационное письмо. - Москва: МЗ МО, 2005. - 12 с.

42. Тамазян Г.В., Захарова Н.И., Калиниченкова С.Г., Жученко Л.А. Опыт организации неонатального скрининга в Московской области // 10 конгресс педиатров России - Тезисы докладов. - Москва, 2005. - с. 210.

43. Тамазян Г.В., Осипова Г.Р. Внедрение системы автоматизированного учета льготного обеспечения в Московской области // Детская и подростковая реабилитация -2005. -№ 2 (5) - с.56.

44. Тамазян Г.В., Иванова И.Е., Васечкина Л.И.Особенности течения сахарного диабета 1 типа у детей и подростков Московской области // Сборник «Эпидемиологическая ситуация по сахарному диабету в Московской области в 2004 году». - Москва: МЗ МО, 2005. - 10 с.

45. Тамазян Г.В., Митрофанова О.Е., Захарова Н.И., Кандабарова Е.А., Орлова Е.В., Осипова Г.Р. Организация медицинской помощи детям в Московской области // Информационное письмо. - Москва: МЗ МО, 2006 - 20 с.

46. Тамазян Г.В., Гридчик А.Л., Краснопольская К.В., Булычева Е.С. Организационно-методические принципы системного подхода к лечению бесплодного брака // Сборник научных трудов ФГУ ЦНИИИОИЗ Росздрава «Новые технологии в современном здравоохранении». - Москва, 2007. - с. 273-278.

47. Краснопольский В.И., Краснопольская К.В., Буянова С.Н., Попов А.А., Булычева Е.С., Тамазян Г.В., Гридчик А.Л. Основы диагностики и лечения бесплодия в условиях лечебно-профилактических учреждений Московской области // Методические рекомендации. - Москва: МЗ МО, 2007. - 24 с.

48. Тамазян Г.В., Слиденко Ю.В., Елагин Е.В., Ермилов Ю.Н., Обельчак Е.В. Современные подходы к оказанию медицинской помощи беременным и новорожденным в Московской области // Экономика здравоохранения. -2007. - № 5 (114). - с. 12-14.

49. Тамазян Г.В., Захарова Н.И., Жученко Л.А., Калиниченкова С.Г., Малютина Л.В.Алгоритмы проведения неонатального скрининга на наследственные и врожденные заболевания // Учебно - методическое пособие для врачей. - Москва: МЗ МО, 2007. - 39 с.

50. Тамазян Г.В., Захарова Н.И., Ермилов Ю.Н., Малютина Л.В., Обельчак Е.В. Гипогликемия и гипергликемия у новорожденных детей // Учебное пособие - МЗ МО, МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, 2007 - 19 с.

51. Тамазян Г.В., Захарова Н.И., Гридчик А.Л., Гуров А.Н., Жученко Л.А., Лобанова В.Н., Смбантян С.М., Милютина Л.В., Трифонова А.С. Анализ перинатальной и младенческой смертностми в Московской области // Учебно-методическое пособие. - МЗ МО, МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, 2008. - 21 с.

52. Жученко Л.А., Тамазян Г.В. Организация мероприятий пренатального скрининга врожденных пороков развития в Московской области//Журнал акушерства и женских болезней.-2009.-Том LVIII, выпуск 6.- с. 76-80.

53. Тамазян Г.В. Профилактика осложнений сахарного диабета при беременности и в детской популяции//Журнал акушерства и женских болезней.-2009.-Том LVIII, выпуск 6.- с. 81-85.

54. Качанов Д.Ю., Варфоломеева С.Р., Тамазян Г.В. Опыт организации системы учета и мониторинга детей с онкологическими заболеваниями в Германии//Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии.-2009.-том 8.-№ 4.-с.23-26.

55. Тамазян Г.В. Совершенствование диагностики и организации медицинской помощи детям при ВПР сердечно-сосудистой системы в Московской области// Детские болезни сердца и сосудов.-2010.-№1.С 5-7.

56. Тамазян Г.В., Краснопольская К.В. Организационные меры по улучшению оказания высокотехнологичной репродуктологической помощи в Московской области// Российский вестник акушера-гинеколога.-2010. -№ 1.-с.4-6.

57. Тамазян Г.В. Медико-организационные подходы к решению проблемы бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий //Российский вестник акушера-гинеколога.-2010.-№ 2.-С.10-12.

58. Тамазян Г.В. Актуальные аспекты профилактики осложнений сахарного диабета у детей в Московской области// Вопросы практической педиатрии.-2010.- Том 5 № 2 .-с. 9-12.

59. Качанов Д.Ю., Тамазян Г.В., Крючко Н.В., Добрынина Ю.В. Злокачественные новообразования у детей первого года жизни.//Вопросы гематологии/онкологии и иммунологии в педиатрии - 2010, т.9, №1, с.14-21.

60. Тамазян Г.В. Характеристика причинных факторов, влияющих на распространенность и продолжительность грудного вскармливания// Вопросы детской диетологии.-2010.-Том 8 №3.с. 11-14.

Размещено на Allbest.ru

...