Хирургическое лечение и профилактика ортопедических осложнений тяжелых травм бедра и голени

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность темы.

В современной травматологии и ортопедии сложно найти столь весомую по своей значимости и трудности решения, но в то же время менее изученную проблему, чем лечение пациентов с ортопедическими осложнениями тяжелых травм нижних конечностей [Артемьев А.А., 2003; Шевцов В.И., 2003; Wang J.-W., 2005; Paley D., 2001]. Проблема эта находится на пересечении травматологии и ортопедии, гнойной, военно-полевой, пластической хирургии и протезирования [Белевитин А.Б., 2009; Бодулин В.В., 1987; Юмашев Г.С., 1966].

Военно-полевая хирургия основное внимание сосредоточила на организации оказания помощи пострадавшим с сочетанной и множественной боевой травмой. Основные приоритеты научных исследований - разработка методов лечения и профилактики угрожающих жизни состояний. В этом направлении достигнуты значительные успехи [Бояринцев В.В., 2008; Брюсов П.Г., 2008; Городниченко А.И., 2008; Дыдыкин А.В., 2007; Ефименко Н.А., 2008; Зоря В.И., 2008; Матвеев Р.П., 2010; Соколов В.А., 2008; Harwood P., 2006; Koskenvuo К., 1984; Monlay W., 1983]. Благодаря совершенствованию системы оказания хирургической и реаниматологической помощи пациентам с тяжелыми травмами в стране снизилась летальность, что привело к росту числа пациентов с последствиями и осложнениями повреждений скелета [Азизов М.Ж., 2002; Афаунов А.И., 2008; Грудин Ю.В., 2002; Иванов П.А., 2009; Казарезов М.В., 2008; Каралин А.Н., 1987; Николенко В.К., 2010; Овденко А.Г., 2010; Соколов В.А., 2008; Brettler D., 1979].

Травматология и ортопедия, несмотря на общее название специальности, далеки от объединения своих составляющих. Есть травматология, занимающаяся лечением так называемых свежих переломов. Есть ортопедия, основное внимание уделяющая лечению заболеваний скелета. Многие принципы и приемы ортопедии, реализуемые при исправлении врожденных деформаций конечностей, в т. ч. у детей, копируются при попытках лечения посттравматических деформаций. Однако без учета особенностей патологии такое копирование может усугубить состояние пациентов [Артемьев А.А., 2003; Попов В.В., 2006; Шевцов В.И., 1998; Жуков П.В., 2002; Кожевников О.В., 2008].

Участие в лечебном процессе специалистов гнойной хирургии, направленное на ликвидацию септического очага, нередко задерживает начало коррекции биомеханических проблем, связанных с последствиями травмы скелета [Бодулин В.В., 1987; Кудайкулов М.К., 2006; Keating J., 2005; Panajotovic L., 2005; Swiontkowsky M., 1989].

Приемы пластической хирургии, которые могли бы быть востребованы при лечении рассматриваемой категории пациентов, - микрохирургия, трансплантация комплексов тканей, кожная и сухожильная пластика - доступны далеко не всем лечебным учреждениям [Белоусов А.Е., 1988; Грицюк А.А., 2008, Столярж А.Б., 1997; Carlson G., 1989; Irous G., 1987; Jones N., 1988].

Успехи в области протезирования часто противоречат целям и задачам сохранения конечности после значительных повреждений. При высоком уровне развития протезостроения гораздо шире ставятся показания к ампутациям конечностей [Батискин С.А., 2010; Золоев Г.К., 2010; Пустовойтенко В.Т., 2010; Harwood P., 2006; Keating J., 2005]. Безуспешные многократные операции и последовательная смена хирургических стационаров на протяжении многих лет лечения зачастую вынуждают пациента отказаться от необходимого оперативного вмешательства и обречь себя на пожизненное пользование громоздкими ортопедическими приспособлениями.

Несмотря на повсеместное внедрение в травматологическую практику оперативных методов лечения надо признать, что в большинстве случаев операция выполняется по относительным показаниям [Бойков В.П., 2002; Дулаев А.К., 2002; Заблотский А.И., 2002; Иманалиев А.Б., 2006; Львов С.Е., 1997; Brettler D., 1979]. Развитие послеоперационных осложнений, наоборот, приводит врача и пациента к абсолютной необходимости применения все новых и новых хирургических вмешательств [Аль-Наджар Т.М., 2010; Барков А.В., 2008; Елдзаров П.Е., 2008; Зелянин А.С., 2006; Каплунов О.А., 2008; Gugenheim J., 2003].

Научно-технический прогресс сопровождается ростом травматизма и увеличением тяжести травм. Причем в структуре сочетанных и множественных повреждений переломы бедренной кости составляют 33%, а берцовых - 42% [Цыбуляк Г.Н., 2005].

За 1997-2007 г. г. в НИИСП им. Н.В. Склифосовского выполнено 1585 операций закрытого блокируемого остеосинтеза при переломах длинных костей конечностей. При анализе результатов было выявлено 20,6% различных послеоперационных осложнений: нарушения консолидации (13,3%), контрактуры суставов (4,3%), перелом и миграция металлоконструкций (1,9%), «неудаляемость» фиксаторов (1,1%) [Соколов В.А. и др., 2008].

По данным травматологических МСЭК г. Москвы из 14 264 чел. признано инвалидами по последствиям травм опорно-двигательного аппарата - 7223 (более 50%). Из них пациентов трудоспособного возраста 69,3%, инвалидов 1-й и 2-й групп - 49,7%, 3-й группы - 50,3% [Пирожкова Т.А., 2005].

Имеющиеся учебники, руководства и монографии подробно освещают многие проблемы лечения травм опорно-двигательного аппарата и посттравматических осложнений. Некоторые из них посвящены отдельным вопросам тактического или технического порядка. Однако общепризнанного решения проблемы ортопедических осложнений не найдено. Многие вопросы организации, терминологии, этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики посттравматических и послеоперационных осложнений травм (деформаций, дефектов и укорочений) нижних конечностей до настоящего времени полностью не решены.

Причиной значительной части случаев тяжелых последствий в виде дефектов, деформаций и укорочений длинных костей являются ошибки в выборе лечебной тактики. Однако при определенных обстоятельствах образование дефекта или сформировавшееся в процессе лечения укорочение сегмента является запланированной лечебной акцией, а полученный результат - промежуточным. Радикальная хирургическая обработка, адаптация концов фрагментов для оптимизации сращения - элементы современной концепции лечения тяжелых переломов. При этом показания, элементы техники укорачивающих операций и принципы коррекции последствий далеки от однозначного решения.

Бурное развитие хирургической ортопедии последствий травм связано с именем Г.А. Илизарова - основоположника и законодателя метода внеочагового остеосинтеза. Основываясь на работах его школы последователи в СССР, России и за рубежом всесторонне разрабатывали принцип внеочаговости применительно к методу соединения костей по отношению к очагу патологии [Ананьев Н.И., 2002; Введенский С.П., 2010; Городниченко А.И., 2008; Демьянов В.М., 1987; Жуков П.В., 2008; Каплунов О.А., 2008; Челноков А.Н., 2006; Шевцов В.И., 2003; Behrens F., 1989; Blachut P., 1990]. Однако четкие критерии понятия «травматического очага» в литературе отсутствуют.

Нерешенность проблемы лечения пострадавших с последствиями и осложнениями травм нижних конечностей на фоне все возрастающего их числа послужила поводом к проведению настоящей работы.

Цель работы: разработка и внедрение системы хирургической профилактики и лечения ортопедических осложнений тяжелых травм с переломами костей бедра и голени.

Задачи исследования:

1. Систематизировать и упорядочить терминологию ортопедических осложнений применительно к огнестрельным и механическим переломам бедренной и берцовых костей.

2. Изучить причины, приводящие к развитию осложнений лечения (дефектов, деформаций и укорочений) повреждений бедра и голени в зависимости от тяжести травмы, характера перелома и вида лечения.

3. Изучить патогенез образования посттравматических диафизарных дефектов, деформаций и укорочений длинных костей нижних конечностей и разработать принципы их коррекции.

4. Усовершенствовать методику компьютерной томографической диагностики посттравматических дефектов, деформаций и укорочений бедра и голени.

5. Разработать меры профилактики развития посттравматических и послеоперационных осложнений (дефектов, деформаций, укорочений) на разных стадиях процесса репаративной регенерации в зависимости от характера перелома и вида остеосинтеза.

6. Изучить патогенез синдрома неравной длины ног у пациентов с посттравматическими укорочениями бедра и голени и оптимизировать хирургические принципы коррекции неравной длины ног.

7. Проанализировать систему оказания помощи пациентам с посттравматическими деформациями бедра и голени в (Российской Федерации, Москве, Московской области) медицинской службе МВД.

8. Разработать рекомендации по усовершенствованию системы оказания помощи пострадавшим с последствиями травм конечностей.

Научная новизна.

1. Проанализированы причины развития посттравматических дефектов, деформаций и укорочений нижних конечностей после применения консервативного и современных методов оперативного лечения.

2. Предложена классификация осложнений травм бедра и голени, определены объективные и субъективные факторы, от которых зависит развитие указанных состояний. Даны определения посттравматического и послеоперационного осложнения. В каждом выделены две категории в зависимости от объекта и субъекта воздействия. Особое значение подобное разделение имеет в современных условиях оказания помощи раненым при выполнении служебных обязанностей и пострадавшим в условиях страховой медицины.

3. Разработана и внедрена методика диагностики посттравматических деформаций на основе компьютерной томографии (КТ) и основанная на ней методика планирования хирургической коррекции.

4. Разработан алгоритм определения показаний к объему первичной хирургической обработки (ПХО) в зависимости от состояния костной и мягких тканей. Внесены новые рекомендации по выполнению резекции концов отломков при выполнении укорачивающих операций.

5. Выявлены особенности посттравматических деформаций и укорочений нижних конечностей, определен алгоритм выбора уровня остеотомии (на вершине деформации или вне ее) в зависимости от состояния мягких тканей, разработан и внедрен принцип вмешательства «вне очага» при выполнении реконструктивных операций.

6. Определена потребность в выполнении различных видов реконструктивных операций при деформациях бедра и голени в условиях оказания специализированной травматологической помощи в системе медицинской службы МВД РФ. Вскрыты недостатки и резервы системы оказания помощи этой категории пациентов.

Практическая значимость.

Использование в практической деятельности специализированных лечебных учреждений предложенных подходов в лечении больных с огнестрельными переломами, тяжелыми механическими повреждениями бедренной и большеберцовой костей на основе разработанных принципов позволяет в остром периоде травмы выполнять элементы реконструктивных операций. При замещении дефектов большеберцовой кости это позволяет совместить несколько этапов реконструктивного лечения (заживление мягких тканей, репозицию отломков и замещение дефекта) в оптимальных условиях в ранние сроки после травмы. При замещении бедренной кости это позволяет совместить реконструктивное хирургическое лечение и сохранение или восстановление функции суставов.

Учитывая значительные сроки лечения пациентов этой категории (месяцы и годы), сокращение этапов лечения позволяет в несколько раз сократить длительность пребывания в стационаре и избежать выполнения повторных операций.

Реализация результатов исследования.

Разработанные классификации, методики и результаты исследования используются в учебном процессе и лежат в основе проводимого на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» учебного цикла «Избранные вопросы травматологии и восстановительной ортопедии конечностей». Предложенные способы лечения широко применяются в работе травматолого-ортопедического отделения, отделений гнойной хирургии и реабилитации хирургических больных ГКГ МВД России, подведомственных лечебных учреждений, а также травматологического отделения Мытищинской городской клинической больницы Московской области.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Развитие посттравматических дефектов, деформаций и укорочений нижних конечностей является частым и закономерным исходом лечения тяжелых травм бедра и голени. При этом для сочетания каждого вида перелома с определенным методом лечения характерны специфические последствия и осложнения.

Клиническое значение различных видов деформации различно при оценке функции конечности в динамике и статике. Показания к коррекции последствий травм определяются комплексной оценкой функционального состояния, связанного с теми или иными анатомическими дефектами.

Основным элементом оценки и планирования хирургической коррекции деформации нижних конечностей является механическая ось в классическом ее определении. Это диктует необходимость выполнения так называемых «внеочаговых» остеотомий при коррекции оси у пострадавших с неправильно сросшимися переломами.

При коррекции посттравматических дефектов, деформаций и укорочений принцип «внеочаговости» является определяющим для снижения травматичности и профилактики послеоперационных осложнений в виде генерализации очагов инфекции, нарушения консолидации, трофических расстройств и пр.

Особенности оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим в условиях современных локальных вооруженных конфликтов предопределяют необходимость изменения традиционных подходов к выполнению ПХО и требуют рассматривать эту операцию как первично-реконструктивную.

Костная ткань при ранениях и травмах является наиболее резистентной к повреждению, поэтому интересы сохранения даже мелких костных фрагментов как источника остеорепарации требуют определять объем ПХО, ориентируясь на повреждения не кости, а мягких тканей. Наличие первичного дефекта костной или мягких тканей требует выполнения ПХО с преимущественным учетом состояния мягких тканей.

Укорачивающие операции как элемент хирургической обработки являются столь же сложными и технически выверенными хирургическими вмешательствами, как и восстанавливающие.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на: секции военно-полевой хирургии Научного общества хирургов Москвы и Московской области (Москва, 1995); научно-практических конференциях 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя (1995, 1996, 1997, 1999); 3, 4, 6, 10-м Российских национальных конгрессах «Чел. и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитациях инвалидов» (Санкт-Петербург, 1998, 1999, 2001, 2005); научно-практической конференции «Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов» (Москва, 2000); научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» (Курган, 2000); Втором Международном конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и Международной научной конференции по эстетической дерматологии (Москва, 2001); расширенной научно-практической конференции ГКГ МВД России (Москва, 2004); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения боевой патологии» (Ростов-на-Дону, 2004); The first Israel-Russian orthopaedic conference (Israel, Haifa, 2005); 2-й межрегиональной научно-практической конференции хирургов «Современные достижения и новые технологии в хирургии» (Москва, 2005); юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006); VIII съезде травматологов и ортопедов России (Самара, 2006); юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвященной 100-летию со дня основания Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена (Санкт-Петербург, 2006); научно-практических конференциях «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах» (Балашиха, 2008, 2010).

Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр военно-полевой (военно-морской) хирургии, хирургии ГИУВ МО РФ 7 июня 2010 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 55 научных работ, из них 14 - в центральной печати.

1. Материал и методы их исследования

посттравматический диафизарный репаративный

Общая характеристика клинических групп.

Для решения поставленных задач проанализированы результаты обследования и лечения 456 пациентов Главного клинического госпиталя МВД России и Мытищинской городской клинической больницы Московской области в период с 2000 по 2010 г.

Всех пациентов условно разделили на три группы.

1-я группа - 109 наблюдений - пациенты, у которых тяжелые травмы бедра и голени и последующее лечение привели к ортопедическим осложнениям (дефектам, деформациям и укорочениям). От предложенного нами хирургического лечения они отказались. Однако эти наблюдения предоставили уникальную возможность оценить анамнез развития посттравматических последствий и осложнений, объективно и субъективно оценить патологические процессы, развивающиеся в различных отделах скелета при данной патологии.

2-я группа - 262 наблюдения - пациенты, у которых исследуемые осложнения явились результатом травм и лечения на предыдущих этапах и которым выполнили операции, направленные на устранение этих изменений.

3-я группа - 85 наблюдений - раненые и пострадавшие, которые лечились с ранних сроков после травмы. При лечении этих пациентов был учтен опыт 2-й группы с анализом проблем и ошибок предыдущих этапов. Сформировавшиеся осложнения, прежде всего укорочения, явились неизбежным объективным последствием травмы и подверглись коррекции в минимальные сроки с учетом разработанных и внедренных принципов.

Более подробная характеристика групп представлена в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов 1, 2 и 3-й групп по виду первичной травмы и локализации патологии

Этиология перелома	Бедро	Голень
	Механический	Огнестрельный	Механический	Огнестрельный
Группа	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
1-я (n=109)	27	24,7	9	8,3	52	47,7	21	19,3
2-я (n=262)	56	21,4	23	8,8	107	40,8	76	29
3-я (n=85)	15	17,6	11	12,9	41	48,2	18	21,3
Всего (n=456)	98	21,5	43	9,4	200	43,9	115	25,2

Во всех группах большинство пациентов имели в анамнезе механические переломы: от 72,4% - в 1-й, 65,8% - в 3-й и до 62,2% - во 2-й. При этом переломы костей голени и их последствия составили 69%, что соответствует статистическим данным других авторов по соотношению травм бедра и голени.

Распределение пациентов 1, 2 и 3-й групп по типу ведущего осложнения представлено в табл. 2. В первых двух группах для бедра и голени наиболее частым ведущим осложнением было укорочение - от 41,7 до 51,9%. На втором месте стоит деформация - от 22,8 до 33,3%. Более редким осложнением в анализируемых группах является дефект - менее 25%. Дефекты носили чаще вторичный характер и являлись результатами первичной или вторичной хирургической обработки.

В 3-й группе дефекты были первичными, а укорочения сформировались при ПХО после огнестрельного ранения или тяжелой механической травмы. Деформации были сформированы при выполнении остеосинтеза аппаратом внешней фиксации в целях обеспечения более полного контакта между отломками. В ближайшем послеоперационном периоде после образования провизорной костной мозоли деформации были устранены параллельно с компенсацией укорочения, которое неизбежно в подобных случаях.

Таблица 2. Распределение пациентов 1, 2 и 3-й групп по ведущему осложнению

Группа	Локализация	Ведущее осложнение
		Дефект	Деформация	Укорочение
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
1-я (n=109)	Бедро (n=36)	9	25	12	33,3	15	41,7
	Голень(n=73)	17	23,3	23	31,5	33	45,2
2-я (n=262)	Бедро (n=79)	20	25,3	18	22,8	41	51,9
	Голень(n=183)	43	23,5	48	26,2	92	50,3
3-я (n=85)	Бедро (n=26)	5	19,2	4	15,4	17	65,4
	Голень(n=59)	8	13,6	11	18,6	40	67,8
Всего (n=456)	Бедро (n=141)	34	24,1	34	24,1	73	51,8
	Голень(n=315)	68	21,6	82	26,0	165	52,4

Методики обследования и лечения.

При обследовании пациентов применяли клинические, лучевые и инструментальные методы диагностики.

Клиническое обследование состояло в оценке общего состояния пациента и тщательного изучения ортопедического статуса в соответствии с методикой, изложенной в руководстве В.О. Маркса (1978).

Лучевые методы были представлены рентгенографией, КТ, рентгеноангиографией.

Рентгенография выполнялась на универсальных цифровых рентгеновских аппаратах «Siregraf D3» и «Icoson 200», аналоговых рентгеновских аппаратах «Siregraph D2» фирмы «Siemens». Основное требование - выполнение рентгенографии с захватом на одном снимке тазобедренного, коленного и голеностопного суставов обеих нижних конечностей, что позволяет оценить требуемые параметры (разница длины сегментов, состояние механической оси, степень сращения перелома и пр.) [Paley D., 2001]. При использовании цифровых аппаратов выполняли последовательно 3 снимка, которые совмещали на экране монитора и обрабатывали с помощью собственного программного обеспечения аппарата. В некоторых случаях (наличие сопутствующих изменений, изучение состояния костной мозоли) выполняли рентгенографию в положении лежа отдельно бедра и голени, в нестандартных проекциях или с микрофокусным увеличением [Васильев А.Ю., 1998].

Рентгеновское компьютерное томографическое исследование проведено на аппаратах Tomoscan AV и Picker PQ 2000 фирмы Philips. Основным показанием для выполнения КТ было определение ротационного смещения, а также определение анатомической оси сегмента при выраженных контрактурах. Оценку результатов КТ проводили, основываясь на сравнении углов торсии идентичных отделов пострадавшей и здоровой конечности.

Для объективизации степени влияния неравной длины ног на позвоночник выполняли «Топографию оптическую деформации позвоночника» (ТОДП) на базе Московской детской городской больницы №19 им. Т.С. Зацепина и Обнинского протезно-ортопедического предприятия по методике Новосибирского НИИТО. ТОДП позволяет осуществлять мониторинг деформации позвоночника без каких-либо нежелательных побочных эффектов (в отличие от рентгенологического исследования).

Результаты лечения во 2-й и 3-й группах пациентов оценивали по методике В.К. Николенко и соавт. (2010). Она базируется на широко известных критериях определения степени годности к военной службе и включает 7 групп показателей анатомического, функционального и косметического характера (амплитуда движений в суставах, укорочение, восстановление иннервации, восстановление кровоснабжения, возвращение в строй, трудоспособность, косметический результат). Каждый показатель оценивается в баллах от 1 до 4 в зависимости от степени восстановления. По сумме баллов определяется результат лечения: хороший - 28-22, удовлетворительный - 21-15, неудовлетворительный - 14 и менее.

Для определения субъективной оценки состояния и результатов проводимого лечения применяли опросник SF=36, который учитывал 8 параметров в % к полному благополучию (физическое функциониpование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психологическое здоровье).

Результаты исследований вносили в специальные таблицы персонального компьютера, и математический анализ осуществляли с помощью программы «Microsoft Excel».

2. Результаты исследования и обсуждение

Результатом работы явились методологические, тактические, технические и в итоге организационные разработки, направленные на решение проблемы лечения и профилактики посттравматических дефектов, деформаций и укорочений бедра и голени.

В основе предлагаемой концепции лежат следующие элементы:

- объединение всех трех рассматриваемых понятий (дефект, деформация, укорочение сегмента) в рамках единой проблемы;

- отказ от рискованных методик одномоментной (одноэтапной) коррекции осложнений в пользу многоэтапного лечения с постепенным улучшением качества жизни пациента и с учетом его пожеланий.

Для понимания сути этих предложений лучше всего прибегнуть к конкретным примерам.

Например, у пациента имеется деформация нижней трети голени с наличием очага инфекции, трофическими изменениями мягких тканей, выраженным нарушением опороспособности. Таким образом, у пациента имеется деформация. Наиболее рациональным вариантом лечения является резекция патологического очага (т. е. образование дефекта) с одноэтапной адаптацией концов отломков и сращением с укорочением. Это первый этап, в результате которого улучшается качество жизни пациента: вместо деформированной неопороспособной конечности с наличием очага инфекции он получает прямую опороспособную конечность, без очага инфекции, но с укорочением. Первый этап закончен, качество жизни пациента улучшилось. Дальше - выбор из довольно большого перечня возможных вариантов коррекции, среди которых можно назвать: использование ортопедической обуви, удлинение укороченной конечности (за счет бедра или голени), укорочение здоровой конечности. Многообразие вариантов усугубляется необходимостью выбора одного из нескольких методов остеосинтеза, каждый из которых сам по себе имеет характерный набор возможных осложнений.

Анализ наблюдений 1-й и 2-й групп демонстрирует совершенно иной подход, который по частоте реализации можно назвать традиционным. Ставя перед собой цель исчерпывающим образом решить проблему пациента, ему выполняют резекцию пораженного участка (т. е. формируют дефект) и замещают его наиболее сложным способом - путем выполнения остеотомии большеберцовой кости в верхней трети с низведением фрагмента. То есть формально укорочения нет, но конечность неопороспособна. При этом сроки лечения значительно удлиняются, а вопрос о гарантиях достижения результата остается открытым. Ступая на этот путь, врач не может не только гарантировать, но даже с определенной долей уверенности ответить на два вопроса: сформируется ли полноценный регенерат в зоне низведения костного фрагмента и произойдет ли консолидация в зоне контакта костных фрагментов. Такова судьба подавляющего большинства пациентов 1-й и 2-й групп.

В современных условиях развития электронных технологий не составило бы труда разработать программу выбора оптимального варианта лечения с учетом исходной ситуации и развития возможных осложнений. Но практическая реализация подобной программы невозможна из-за двух составляющих лечебного процесса: врач и пациент. Если даже представить себе фантастическую возможность наличия врача, в совершенстве владеющего всеми современными методами лечения (владеющего в прямой и переносном смысле - обеспеченного оборудованием и умеющего на нем работать), то непреодолимым слабым звеном останется пациент, который может отказаться от предлагаемого вполне очевидного и обоснованного варианта коррекции в пользу, например, ампутации.

Поэтому в своих методологических изысканиях мы не пошли дальше общих концептуальных разработок, позволяющих если не выбрать один из выигрышных вариантов, то, по крайней мере, отказаться от заведомо проигрышного.

Схематично триединство рассматриваемых патологических состояний представлено на рис. 1.

Рис. 1. Схема, объединяющая три основные проблемы последствий травм: дефект, деформация и укорочение кости

Рассматривая каждый случай, необходимо понимать, что любое из подлежащих коррекции патологических состояний является последствием либо самой травмы, либо лечения.

При анализе причин, приведших к развитию изучаемых осложнений, объединили пациентов 1-й и 2-й групп (табл. 3). Первое место в нашей выборке занимают осложнения после накостного остеосинтеза (138 пациентов), что объясняется неправильным определением показаний к операции, техническими погрешностями хирурга и нарушениями пациента в восстановительном периоде. На втором месте - внешний остеосинтез (114 пациентов). Причины: технические ошибки хирурга, недостаточный послеоперационный контроль со стороны врача и пациента. Третье место внутрикостного остеосинтеза (73 чел.) можно объяснить относительным снижением частоты применения в связи с уходом в историю штифтов старого поколения и недавним внедрением в практику штифтов нового поколения.

Таблица 3. Распределение пациентов 1-й и 2-й групп по виду первичного лечения и ведущего осложнения

Вид лечения	Вид осложнения
	дефект	деформация	укорочение
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Консервативное (n=46)	-	-	16	34,8	30	65,2
Накостный остеосинтез (n=138)	59	42,8	30	21,7	49	35,5
Внутрикостный остеосинтез (n=73)	13	17,8	15	20,6	45	61,6
Внешний остеосинтез (n=114)	17	14,9	40	35,1	57	50,0
Всего (n=371)	89	24,0	101	27,2	181	48,8

На первом месте по числу дефектов и укорочений стоит накостный остеосинтез - 78% от всего количества в подгруппе. Это связано с расширением показаний к операции и техническими погрешностями хирурга. Большое количество укорочений в подгруппе внутрикостного остеосинтеза связано с применением штифтов без блокирования при оскольчатых переломах и недооценкой применения гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде. Большое количество укорочений и деформаций в подгруппе внешнего остеосинтеза обусловлено недостаточным врачебным контролем в послеоперационном периоде и низкой преемственностью между стационарным и амбулаторным травматолого-ортопедическим звеном.

Как видно из данных таблицы, существует определенная связь между использованным методом лечения и развившимися осложнениями. Наиболее показательный пример - отсутствие такого осложнения, как дефект кости, в группе пациентов, которые лечились консервативно. Поэтому очевидным является рассматриваемые патологические состояния оценивать не только как посттравматические, но и как послеоперационные.

Анализ полученных данных подвел к необходимости выделения таких понятий, как послеоперационное осложнение и посттравматическое осложнение.

В современном отечественном здравоохранении подобное разделение представляется несколько опережающим. Однако в условиях проводимой модернизации отрасли, меняющихся моделях взаимоотношения общества, врача и пациента выделение посттравматических и послеоперационных осложнений может послужить перспективной основой разработки стандартов в этой довольно узкой и специфической области хирургии.

С учетом сложности взаимоотношений между травмой, лечением и осложнением, развитием в нашей стране страховой медицины, возросшей возможностью юридического установления взаимосвязи между этими понятиями и связанными с ним (установлением взаимосвязи) рисками финансовой ответственности за материальный, физический и моральный ущерб нам представляется важным определить эти понятия, их взаимосвязь и взаимозависимость. Нам не удалось в доступной литературе найти четкие определения посттравматического и послеоперационного осложнения применительно к травме конечностей.

К посттравматическим относятся осложнения, развивающиеся после травмы вне зависимости от применяемых методов лечения. Причем применение прогностического построения тактики лечения позволяет избежать развития данного осложнения. Например, образование первичного дефекта кости после травмы приводит к нарушению сращения и предопределяет развитие укорочения или образования дефекта. Вынужденное применение определенных видов лечения (консервативное, накостный остеосинтез) не позволяет предотвратить развитие данного осложнения. Термин «вынужденное применение» следует рассматривать с двух позиций: врача и пациента. Со стороны врача - это наличие технической возможности применения различных методов. Со стороны пациента - это желание лечиться, т. е. подвергаться опасностям операции и анестезии, переносить страдания и неудобства, связанные с проводимым лечением, и т. п.

Послеоперационными следует считать осложнения, развивающиеся в результате применения конкретного вида оперативного лечения, непосредственно связанного с ним, характерного для него и для их преодоления, требующие смены тактики лечения. Например, спицевой остеомиелит, развивающийся при лечении перелома на фоне отсутствия воспаления на сегменте. Развитие этого осложнения требует, как минимум, замены спицы в очаге воспаления. А в некоторых случаях приводит к резекции участка пораженной кости.

Если посттравматические осложнения в определенной мере являются объективно обусловленными, независящими от качества оказания медицинской помощи, то послеоперационные требуют более подробного рассмотрения.

Послеоперационные осложнения мы делим на осложнения: 1) зависящие от врача; 2) возникшие из-за несоответствия технологии; 3) зависящие от пациента. Необходимость введения этого пункта классификации диктуется важностью определения стороны, компенсирующие материальный, физический и моральный ущерб, возникающий при развитии осложнения.

Осложнения, зависящие от врача, - это осложнения, которые возникли в результате тактических, технических или других ошибок хирурга. Например, применение накостного остеосинтеза при огнестрельном переломе с наложением первичного шва.

Осложнения, развившиеся из-за несоответствия технологии, - это осложнения, возникшие в результате несочетания примененной технологии операции и анатомических особенностей перелома у пациента, которые невозможно установить при планировании операции. Например, применение накостных или внутрикостных фиксаторов может привести к образованию некроза кости, развитию остеомиелита и формированию дефекта при определенных индивидуальных особенностях анатомии питающих кость сосудов и соотношения между периостальным и эндостальным кровотоком (кровоснабжение диафизарной трубки). Эти особенности невозможно выявить доступными диагностическими процедурами при планировании оперативного пособия.

Осложнения, зависящие от пациента, - это осложнения, которые возникли в результате нарушения пациентом рекомендаций по послеоперационному лечению и наблюдению или вмешательства в лечебный процесс иных лиц. Например, перелом или миграция металлоконструкции при нарушении режима дозированной возрастающей нагрузки, развитие спицевого сотеомиелита при недостаточном уходе за элементами аппарата внешней фиксации.

Анализ причин развития дефектов, деформаций и укорочений.

К развитию посттравматических и послеоперационных осложнений приводят причины объективного и субъективного характера.

Посттравматические осложнения развились у 252 (68%) пациентов 1-й и 2-й групп, у 16 (19%) - 3-й группы (табл. 4).

Таблица 4. Классификация посттравматических осложнении

Причины посттравматических осложнений (дефект, деформация, укорочение)
объективные	субъективные
Тяжесть состояние больного Тяжесть первичной травмы Позднее начало лечения Отказ от лечения	Недостатки организации лечения Низкий уровень лечебного учреждения Низкий уровень подготовки врача

К причинам объективного характера следует относить.

- тяжесть общего состояния пациента (1-й и 2-й группы - 26,2%, 3-я группа - 25%);

- наличие первичного дефекта мягких тканей и костной ткани (1-й и 2-й группы - 29%, 3-я группа - 19%);

- позднее поступление на этап специализированной помощи (1-й и 2-й группы - 15,5%, 3-я группа - 25%)

- отказ пациента или его родственников от лечебных мероприятий (1-й и 2-й группы - 3,6%, 3-я группа - 12,5%).

К причинам субъективного характера следует относить:

- недостатки организации специализированной медицинской помощи (объективные критерии - применение устаревших фиксаторов, плохая комплектация аппарата внешней фиксации, ненадлежащее наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде, покупка лекарств за свои деньги пациентами, недостатки системы эвакуации, и т. п. в 1-й и 2-й группах отмечены - у 15,5%, в 3-й - у 12,5%;

- низкий уровень подготовки врача (объективные критерии - неправильное использование фиксаторов, неудачное проведение спиц, использование элементов аппарата внешней фиксации не по назначению и т. п. выявлен при анализе 1-й и 2-й групп - у 10,3% пациентов, 3-й - у 6,25%.

Послеоперационные осложнения развились у 119 (32%) пациентов 1-й и 2-й групп и у 11 (13%) 3-й группы (табл. 5).

Таблица 5. Классификация послеоперационных осложнении

Причины посттравматических осложнений (дефект, деформация, укорочение)
объективные	субъективные
Отказ от показанной операции Нарушения предписанного режима пациентом Недостаточный контроль по вине пациента	Недостатки организации лечения Низкий уровень лечебного учреждения Низкий уровень подготовки врача

К причинам объективного характера следует относить:

- отказ пациента от использования каких-либо показанных методик и применение, по его просьбе, других (например, более комфортных, но имеющих противопоказания, связанных с необходимостью применения рентгеноустановки на операции и пр. в 1-й и 2-й группах выявлены у 13,5%, в 3-й группе - у 18 %;

- нарушение пациентом рекомендаций по ведению послеоперационной реабилитации (объективные критерии - перелом, миграция металлоконструкций, отказ от занятий ЛФК, недостаточная дозированная нагрузка) в 1-й и 2-й группах установлено у 28,6%, в 3-й группе - у 36 %;

- недостаточный контроль в амбулаторном звене по причине неявки пациента на осмотры в1-й и 2-й группах - 9,2%, в 3-й группе - 9 %.

К причинам субъективного характера следует относить:

- недостатки организации и низкий уровень лечебного учреждения (объективные критерии - отсутствие специалиста, недостаточная преемственность стационарного, реабилитационного и амбулаторного звена) в 1-й и 2-й группах установлены у 16%, в 3-й - у 27%;

- недостаточная подготовка врача (объективные критерии - применение врачом технологий, которые имеют противопоказания в конкретном случае) в 1-й и 2-й группах выявлено у 32,8%, в 3-й - у 9%.

Профилактика развития дефектов, деформаций и укорочений.

Большое количество послеоперационных осложнений при лечении посттравматических осложнений привело к изменению наших взглядов на эту проблему. Основой нашей концепции является объединение трех привычных понятий - дефект, деформация, укорочение - в единое (осложнение), которое базируется на единстве происхождения (этиологи) стоящей перед врачом задачи (восстановить анатомию и функцию конечности) и общности лечебных средств и приемов (табл. 6).

Таблица 6. Методологическая основа профилактики осложнений

Методологическая основа	Осложнения	Принципы лечения и профилактики
Единство этиологии	Дефект	Адекватность
Единство задач	Деформация	Прогностичность
Общность лечебных средств	Укорочение	Этапность

Предлагаемый нами подход базируется на следующих положениях:

1. Необходимость и достаточность на каждом этапе с учетом физических возможностей и желания пациента.

2. Отказ от одноэтапных многокомпонентных коррекций, чреватых осложнениями, ухудшающими качество их жизни.

3. Вмешательство вне очага поражения с целью минимизации рисков.

Первым и часто основным элементом лечения тяжелой открытой травмы бедра и голени является ПХО. При ее проведении необходимо учитывать принципы адекватности (соответствия), прогностичности и этапности.

При современных возможностях реанимации, отсутствия необходимости эвакуации и пр. объем ПХО может значительно варьировать. В 37% случаев огнестрельных ранений от ПХО можно отказаться. Критерием является хорошее состояние мягких тканей. В части (до 14%), случаев особенно при минно-взрывной травме, при разрушении мягких тканей необходима радикальная ПХО по типу «острого укорочения».

Реализация основных принципов ПХО должна базироваться на приведенном в алгоритме (табл. 7).

Таблица 7. Алгоритм ПХО костно-мягкотканной раны

Этапы лечения	Состояние тканей
ПХО	Мягкие и костная ткани без дефекта	Мягкие ткани без дефекта, дефект кости	Дефект мягких тканей и без дефекта кости	Дефект мягких тканей и кости
Результат ПХО	Мягкие и костная ткани без дефекта	Мягкие ткани без дефекта, дефект кости	Дефект мягких тканей и кости
Дефект кости	нет	До 3 см	3-7 см	Больше 7 см
реконструкция	Не требуется	В очаге В сегменте	Вне очага В сегменте	Вне очага в сегменте или в сегменте и вне сегмента
Результат лечения	Сохранение анатомии, восстановление функции	Восстановление анатомии Восстановление функции

Основой для проведения ПХО должен быть принцип адекватности, который заключается в трех позициях: первая - соответствие хирургической обработки анатомическим особенностям поврежденного сегмента и раны; вторая - соответствие мягкотканой раны костной ране; третья - соответствие костной раны мягкотканой. Причем при превалировании костной раны не следует удалять «избытки» мягких тканей. При преимущественном поражении мягких тканей (особенно покровных) иссечение костных структур допустимо проводить до степени соответствия.

Принцип прогностичности по нашему мнению, при выполнении ПХО необходимо учитывать прогноз восстановления анатомии пораженного сегмента исходя из первичной картины повреждения и соотношения степени поражения костной и мягких тканей. При незначительном поражении кости и мягких тканей ПХО следует выполнять с минимальным иссечением в целях полного восстановления анатомии. При образовании в результате поражения и последующей хирургической обработки больших дефектов костной основы и мягких тканей целесообразно хирургическую тактику строить исходя из перспективы внеочаговой и внесегментной компенсации утраченных тканей.

Принцип этапности базируется на объективных трудностях определения степени нарушения жизнеспособности мягких и костной тканей. С учетом этого принципа следует отказаться от одномоментных радикальных хирургических обработок костно-мягкотканых ран, за исключением травматического разрушения сегмента конечности. Наличие современных средств анестезиолого-реанимационного пособия, медикаментозного контроля инфекции, для местного лечения ран в условиях специализированного травматологического стационара целесообразно проведение многократных хирургических обработок с учетом двух вышеизложенных принципов.

Выбор технологии лечения перелома как основного средства профилактики осложнений зависит от соотношения ее возможностей в плане управления процессом репаративной регенерации кости и степени риска усугубления имеющихся нарушений в мягкотканом компоненте и в костной ткани.

Алгоритм лечения свежей тяжелой травмы бедра или голени следующий. При высоком риске формирования посттравматических осложнений (дефекта, деформации, укорочения) и минимальном риске местных послеоперационных осложнений показано вмешательство на очаге с последующей компенсацией в нем же. При высоком риске развития посттравматических осложнений и высоком риске послеоперационных осложнений в очаге повреждения показано первичное вмешательство на очаге с последующей компенсацией вне очага в пределах сегмента. При высоком риске посттравматических осложнений в очаге и высоком риске послеоперационных осложнений на сегменте показано первичное вмешательство на очаге с последующей компенсацией вне сегмента.

К категории тактических разработок настоящего исследования следует отнести реализацию принципа внеочаговости (вмешательство вне очага поражения) при выполнении реконструктивно-восстановительных операций на конечностях.

Сам по себе этот принцип не является абсолютно новым. В основе своей внешний остеосинтез на этапе своего становления также декларировался как внеочаговый, основываясь на том, что спицы проводятся вне зоны перелома кости.

Мы пошли дальше, сформулировав определение этому понятию и положив его в основу концепции лечения последствий травм, которая на представленном материале зарекомендовала себя как оптимальная.

Очаг поражения (ОП) - это зона патологических посттравматических изменений тканей сегмента.

Основными признаками ОП является анамнестическая связь с травмой, свежие, застарелые или хронические изменения костной и (или) мягких тканей. В острых случаях - это зона перелома кости, гематома, поврежденные мягкие ткани. В застарелых случаях при развитии репаративного процесса по неблагоприятному сценарию - это участки рубцовых изменений, зона инфекционного поражения, участки некроза и пр. В хронических случаях это патологически измененные участки кости, трофические расстройства, язвы, обширные рубцы и пр. в зависимости от степени и направления отклонения репаративных процессов от своего нормального течения.

С этих позиций зона перелома, сросшегося по первичному типу без осложнений со стороны мягких тканей, пусть даже со смещением или укорочением сегмента, не является ОП.

Применительно к коррекции патологических состояний, вызванных наличием ОП, реконструктивные вмешательства целесообразно планировать вне ОП, т. е. подобные операции можно назвать внеочаговыми - внеочаговая остеотомия, внеочаговый остеосинтез и пр. По степени удаленности от ОП такие операции можно разделить на уровни: сегмент, конечность, орган (рис. 2).



Рис. 2. Схема коррекции укорочения бедра при наличии очага поражения в верхней трети путем выполнения внеочаговых операций на разных уровнях

Например, при наличии ОП в верхней трети бедра в виде сросшейся с укорочением бедренной кости с наличием грубой периостальной мозоли можно рассмотреть следующие варианты коррекции разной длины ног:

- удлинение бедра в нижней трети (внеочаговая операция (ВО) на уровне сегмента);

- удлинение голени (ВО на уровне конечности);

- укорочение контралатеральной конечности (ВО на уровне органа).

Выполнение реконструктивной операции на уровне ОП в приведенном примере явилось бы чрезвычайно травматичной операцией с возможным повреждением спаянных рубцом сосудов и нервов.

При лечении 262 пациентов 2-й группы реконструктивные операции выполнили на разных уровнях, распределение их представлено в табл. 8.

Таблица 8. Распределение наблюдений 2-й группы по виду патологии и уровню коррекции по отношению к очагу поражения конечности

Вид патологии	Уровень коррекции	Всего
	На уровне перелома	ВО на уровне сегмента	ВО на уровне конечности	ВО на уровне органа
Деформация	32 (12,2%)	34 (13%)	-	-	66 (25,2%)
Укорочение	16 (6,1%)	70 (26,7%)	43 (16,4%)	4 (1,5%)	133 (50,8%)
Дефект	-	39 (14%)	22 (8,4%)	2 (0,75%)	63 (24%)
Всего	48 (18,3%)	143 (54,6%)	65 (24,8%)	6 (2,25%)	262 (100%)

Как видно из данных таблицы, наиболее часто применяли ВО на уровне сегмента. В зависимости от локализации ОП - в верхней или нижней трети сегмента - корригирующие остеотомии выполняли либо проксимальнее, либо дистальнее, что представлено на рис.3-5 на примере коррекции деформаций.

Рис. 3. Коррекция оси бедренной кости путем остеотомии дистальнее уровня деформации. а - нормальное положение анатомической оси; б - деформация в средней трети с образованием периостальной мозоли (обозначена желтым цветом), изменение положения оси; в - остеотомия ниже вершины деформации, нормализация положения оси после формирования регенерата (регенерат в зоне остеотомии обозначен голубым цветом)



Рис. 4. Коррекция оси бедренной кости путем остеотомии проксимальнее уровня деформации. а - нормальное положение анатомической оси; б - деформация бедренной кости в дистальном отделе с образованием периостальной мозоли (обозначена желтым цветом); в - остеотомия выше вершины деформации и нормализация оси

Пример реализации дистальной внеочаговой остеотомии представлен на рис. 5.

Разработка методики и определение показаний к внеочаговой остетомии явились результатом поиска мер снижения осложнений, связанных с операцией при коррекции посттравматических деформаций. Следует особо отметить, что не каждая посттравматическая деформация характеризуется наличием очага поражения. В значительной части случаев, как правило, в результате консервативного лечения переломы срастаются без выраженных изменений кости и мягких тканей. В таких случаях выбор уровня остеотомии определяется по совершенно другим принципам и, как правило, целесообразно выполнять корригирующую остеотомию именно на вершине деформации [Paley D., 2000].



Рис. 5. Рентгенограммы пациента с неправильно сросшимся переломом костей голени, осложненным остеомиелитом, на границе нижней и средней трети левой голени: а - до коррекции; б - после операции внешнего остеосинтеза и дистальной внеочаговой корригирующей остеотомии

Всех 66 пациентов 2-й группы, которым выполнили коррекцию посттравматических деформаций можно условно разделить на три подгруппы: первая - остеотомия выполнена на вершине деформации при наличии ОП; вторая - остеотомия выполнена на вершине деформации при отсутствии ОП; третья - выполнена внеочаговая остеотомия при наличии ОП.

Первая подгруппа явилась контрольной, на анализе развившихся осложнений и встретившихся проблем в которой пришли к необходимости разработки принципа внеочаговости.

Основные показатели качества лечения в этих трех подгруппах представлены в табл. 9.

Таблица 9. Сравнение основных показателей качества лечения при коррекции посттравматических деформаций на разных уровнях

Уровень остеотомии	Кол-во	Cроки консолидации, сут	Осложнения, связанные с операцией
			нагноение	Обострение инфекции	трофические расстройства
На вершине деформации при наличии ОП	17	153+21	3	4	2
На вершине деформации при отсутствии ОП	14	87+9	-	-	1
Внеочаговая остеотомия при наличии ОП	35	96+12	-	2	-

Преимущества предлагаемой тактики наглядно демонстрирует срок сращения в зоне остеотомии. При выполнении ее вне ОП данный показатель ниже на 43% во второй подгруппе и на 37% в третьей. Проведение реконструкции кости в окружении здоровых тканей обеспечивает оптимальные условия для остеогенеза и снижает риск послеоперационных осложнений. Их количество в 1-й подгруппе выше по сравнению со 2-й и 3-й.

Наличие или отсутствие ОП определяет показания к выбору уровня корригирующей остеотомии.

Показания для выполнения остеотомии на вершине деформации:

- сращение по первичному типу (без периостальной мозоли);

- локализация деформации на протяжении диафиза (вдали от суставов);

- отсутствие крупных металлических имплантатов;

- хорошее состояние мягких тканей.

Показания для выполнения остеотомии вне зоны деформации:

- сращение перелома с образованием выраженной периостальной мозоли;

- околосуставное расположение вершины деформации;

- наличие крупных металлических имплантатов в зоне сросшегося перелома;

- наличие очагов инфекции, дефектов кожных покровов, трофических язв и пр.

Принцип внеочаговых реконструктивных операций внедрили и при других рассматриваемых патологических посттравматических состояниях. На рис.6 представлена схема внеочаговой коррекции длины сегмента после резекции ОП большеберцовой кости на разных уровнях.

Рис. 6. Схема внеочаговой коррекции укорочения голени при наличии ОП в нижней трети (а) или в верхней трети (б)

На рис. 7 представлен клинический пример успешного применения внеочагового удлинения голени после радикальной резекции ПО в виде очага разрушения кости, остеомиелита, дефекта мягких тканей в верхней трети.



Рис. 7. Внеочаговая коррекция длины после резекции ОП у пациента с несвежим переломом большеберцовой кости в верхней трети, осложненным остеомиелитом и дефектом мягких тканей: а - рентгенограммы после временного остеосинтеза стержневым аппаратом; б - рентгенограммы после первого остеосинтеза аппаратом Илизарова; в - внешний вид после первого остеосинтеза аппаратом Илизарова

К техническим разработкам относятся определение показаний к радикальной ПХО при свежих травмах с укорачивающей резекцией концов отломков, изучение особенностей и усовершенствование методики укорачивающих операций при резекции ОП в свежих и застарелых случаях.

...