Методы передней декомпрессии в системе лечения повреждений и дегенеративных заболеваний позвоночника

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Методы передней декомпрессии в системе лечения повреждений и дегенеративных заболеваний позвоночника

14.01.15 - травматология и ортопедия

Сулайманов Ж.Д.

Москва 2010

Работа выполнена в Кыргызском научно-исследовательском институте курортологии и восстановительного лечения и Бишкекском научно-исследовательском центре травматологии и ортопедии.

Научный консультант:

член корр. Национальной Академии наук КР,

заслуженный деятель науки КР,

доктор медицинских наук, профессор Джумабеков Сабырбек.Артисбекович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ветрилэ Степан Тимофеевич

доктор медицинских наук, профессор Проценко Александр Иванович

доктор медицинских наук, профессор Лака Александр Андреевич

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Актуальность проблемы. Лечение повреждений, их последствий и дегенеративных поражений в грудопоясничном отделе позвоночника является актуальной проблемой современной вертебрологии в силу ряда причин: высоким процентом данного вида повреждений позвоночного столба, большим удельным весом среди заболеваний периферической нервной системы, низкой эффективностью и неудовлетворительными результатами консервативных и оперативных методов лечения, высоким риском послеоперационных осложнений, длительностью лечения и реабилитации больных в послеоперационном периоде, возросшим процентом инвалидности и летальности (Данилов В. И., 2000; Аганесов А.Г., 2002; Бисюков Д.А., 2002; Продан А.И., 2007).

Несмотря на достигнутые успехи в лечении патологии, выбор метода операции для адекватной декомпрессии позвоночного канала и восстановления нарушенных костных структур поврежденного позвоночника является сложной и нерешённой проблемой, и в настоящее время мнение ортопедов, нейротравматологов и нейрохирургов различны (Кузин В. Ю. 2001; Давыдов Е.А, 2002; Корнилов Н.В, 2002; Радченко В.А., 2007).

Нестабильные переломы позвонков грудопоясничного отдела позвоночника по данным Э. Рамиха (1998) составляют до 60 % повреждений позвоночного столба и нередко сопровождаются вертебромедуллярным конфликтом, неврологическими нарушениями и зачастую требуют проведения различных экстренных декомпрессионно-стабилизирующих операций.

Неудачи при применении традиционных методов лечения тяжёлых нестабильных повреждений и его последствий, по литературным данным, достигают более 80% (Салдун Г.П., 2000; Продан А.И., 2008), при этом многие пострадавшие (до 63,9%) при освидетельствовании ВТЭК признаются инвалидами (Смеянович А.Ф,1998; Рамих Э, 2005).

Из применяемых в хирургических стационарах методов лечения повреждений в грудопоясничном отделе позвоночника и его последствиях в хирургических стационарах можно выделить следующие виды: геми- и ламинэктомия с декомпрессией спинного мозга с последующей стабилизацией различными устройствами, изолированная транспедикулярная фиксация или ее сочетание с передним корпородезом, иммобилизация различными аппаратами внешней фиксации и.т.д.

При геми- и ламинэктомии (Слиняков Л.Ю., 2001; Asch L.H. 2002; Yazici M., 2006) технически невозможно адекватно репонировать поврежденные позвонки, и очень сложно удержать их в правильном положении до наступления полной консолидации (малые размеры и толщина остистых отростков не позволют стабильно удерживать поврежденные позвонки), в результате чего зачастую происходит прорезывание винтов и повторное смещение позвонков с нежелательными неврологическими осложнениями и прогрессированием дегенеративного процесса (Cheng-Chih Liao 1999; Berger E., 2000; Rinella A., 2004).

В настоящее, время при лечении повреждений в грудопоясничном отделе позвоночника и его последствий, во многих клиниках мира отдаётся предпочтение транспедикулярной фиксации поврежденных позвонков в сочетании с передним корпородезом (Дулаев А.К.2000; Доценко В.В. 2002; Войтович А.В., 2002). Однако этот метод тоже не лишен недостатков, так как часто происходит прорезывание опорных спонгиозных винтов, особенно при сопутствующем остеопорозе (Бутаков В.А., 2000; Антипко Л.Э., 2002). Указанные моменты свидетельствуют, что имеется много нерешённых вопросов при лечении повреждений позвоночника и их последствий (Берснев В.П., 1997; Аганесов А.Г., 2007).

В структуре заболеваемости периферической нервной системы вертеброгенная патология является ведущей, а основное место в ней (77-81%) занимает остеохондроз позвоночника (Болгов М.А., 2000; Бисюков Д.А.,2002). Дегенеративные поражения позвоночного столба занимают первое место (41,1%) среди причин первичной инвалидности по заболеваниям опорно-двигательной системы (Вербицкая Г.Д.1998; Ветрилэ С.Т., 2004) и второе место по выходу на временную нетрудоспособность после острых респираторных инфекций.

Проблема лечения дегенеративных поражений позвоночника длительное время привлекает к себе внимание врачей различных специальностей, однако все еще далека от решения (Goldstein J.A., 2001; Гиоев П.М., 2002; Guyer R.D., 2003). До сих пор среди специалистов окончательно не выработано понимание этой патологии и общие подходы к ее лечению (Данчин А.А., 1998; Дулаев А.К., 2000; Доценко В.В., 2007). До сегодняшнего дня сохранено противоречивое отношение невропатологов и хирургов к консервативным и оперативным методам лечения (Елисеев С.Л.,1998; Дулаев А.К.2000; Godde S., 2003). А между ортопедической и нейрохирургической службой все еще не преодолены разногласия в выборе оптимальных способов хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника (Чертков А.К., 2000; Швец В.В., 2002; Аганесов А.Г. 2008) 5.

Проблема межтелового спондилодеза остается во многом еще не разрешенной (Худяев А.Т., 2001; Холодов С.А., 2001). Известные способы переднего спондилодеза в настоящее время не удовлетворяют требованиям ортопедов-вертебрологов из-за длительного пребывания больного в стационаре, высокого процента неудовлетворительных конечных результатов оперативного лечения и.т.д. (Смирнов А.Ю.2000; Темиров Э.С, 2001).

Существуют многочисленные проблемы на всех этапах лечения - на этапе диагностики, при оценке объема патологических изменений позвоночника, выборе оперативного вмешательства (Алещенко И.Е., 2000; Булатов Ш.Э., 2002).

Поиск адекватных методов лечения дегенеративных заболеваний позвоночного столба далек от завершения (Вербицкая Г.Д. 1998; Ветрилэ С.Т., 2004), а необходимость разработки новых хирургических технологий в лечении данной патологии все еще остается актуальной проблемой (Голубяц А.Х., 2002; Ветрилэ С.Т., 2004; Mayer H.M 2000; Журавлев Ю.И., 2008).

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы лечения повреждений позвоночника и их последствий, дегенеративных поражений грудопоясничного отдела позвоночника и необходимости аргументированного научного решения, дальнейшей разработки и усовершенствования дифференцированных методик лечения, медицинской и социальной реабилитации таких больных.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения повреждений грудопоясничного отдела позвоночника их последствий и дегенеративных поражений поясничного остеохондроза путем разработки новых технологических решений вентрального спондилодеза.

Задачи исследования.

1. Изучить неудачи результатов лечения известных хирургических методов при повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника, их последствиях и дегенеративных поражениях поясничного остеохондроза.

2. Разработать новый способ транскорпоральной декомпрессии дурального мешка при осложненных переломах грудопоясничного отдела позвоночника.

3. Разработать новый способ реконструктивно-декомпрессионно-стабилизирующей операции при последствиях застарелых переломов грудопоясничного отдела позвоночника.

4. Разработать технологию вентрального спондилодеза при дегенеративных поражениях поясничного остеохондроза и спондилолистеза с использованием аутотрансплантатов.

5. Изучить результаты разработанных хирургических способов при осложненных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника, их последствиях и дать оценку эффективности применяемых методик.

6. Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургических вмешательств разработанных способов при дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника и дать оценку в сравнительном аспекте с известными методиками.

Положения, выносимые на защиту.

1. Передняя декомпрессия содержимого позвоночного канала является методом выбора при нестабильных повреждениях и их последствиях, исключающая повторные вмешательства, что невозможно при дорсальной технологии.

2. Передняя стабилизация аутокостью по результатам лечения превосходит дорсальную фиксацию при всех нестабильных формах поясничного остеохондроза.

3. Интеркорпоральная укладка трансплантата исключает их миграцию, ускоряет процесс консолидации и позволит ранней реабилитации пациентов в послеоперационном периоде, тем самым значительно сокращает сроки стационарного лечения.

4. Разработанные транскорпоральные декомпрессии с внутриканальным расширением позвоночного канала избавляет пациентов от нежелательных последствий, таких как стеноз позвоночного канала и прогрессирование неврологических нарушений.

Научная новизна исследования.

Разработаны новые транскорпоральные способы для улучшения результатов передней декомпрессии и стабилизации осложненных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника, их последствий и нестабильных форм поясничного остеохондроза (патенты № 60, 792, 796, 835, 847, 1090, рацпредложения № 109, 110, 111 от Кыргызпатента). Эти разработки обеспечивали надёжную опороспособность и устойчивость оперированного отдела позвоночника, позволили начать раннюю функциональную реабилитацию оперированных пациентов.

В ходе детального анализа причин осложнений и связанных с ними неудачных исходов лечения определены комплексы мероприятий по их предупреждению и устранению.

На основании полученных данных чётко обоснованы показания к оперативному лечению при осложненных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника, их последствиях и нестабильных формах поясничного остеохондроза.

Дана оценка эффективности медицинской и социально-трудовой реабилитации больных в зависимости от тяжести заболевания и примененных методов лечения.

Практическая значимость работы.

Разработаны и систематизированы показания к оперативному лечению, сформулированы рекомендации по дифференцированному применению различных методик оперативного лечения больных с осложненными повреждениями грудопоясничного отдела, их последствиями и нестабильными формами поясничного остеохондроза.

Разработаны методики декомпрессивно-стабилизирующих и реконструктивно-стабилизирующих операций при осложненных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника и их последствиях.

Разработаны серии различных способов транскорпорального спондилодеза при лечении дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника, показано преимущество передней декомпрессии при осложненных повреждениях и заболеваниях в грудопоясничном отделе позвоночника, что позволит при незначительных материальных затратах вернуть трудоспособность пациента.

Внедрение результатов исследования.

Результаты научного исследования внедрены в клиническую практику отделения патологии позвоночника БНИЦТО, отделения реабилитационной ортопедии Кыргызского научно-исследовательского института курортологии и восстановительного лечения (КНИИКиВЛ) и нейрохирургических отделений Национального Госпиталя МЗ КР, а также травматолого-ортопедических отделений областных больниц Кыргызской Республики (Чуйская, Таласская).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии КГМА при подготовке студентов, ординаторов, а также в программе усовершенствования травматологов-ортопедов, проводимых в рамках факультета постдипломного образования.

Апробация диссертационной работы и публикации.

Материалы диссертации доложены на заседаниях общества травматологов-ортопедов (Бишкек, апрель 2002, октябрь 2004, май 2006, февраль 2007); на VII съезде травматологов-ортопедов России (Новосибирск, 2002); на VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); на I съезде травматологов-ортопедов Кыргызстана (Бишкек, 2005); на международной конференции Египет (Каир, 2007); на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе (Астана, 2003, Караганда, 2004, 2006, Атырау, 2006, Алма-Ата, 2007); на VII съезде травматологов-ортопедов Узбекистана (Ташкент, 2008); на I Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов (Бишкек, 2008); на I съезде травматологов-ортопедов Казахстана (Астана, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 68 работ, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 243 страницах машинописного текста, иллюстрирован 45 таблицами, 47 рисунком. Список литературы содержит 177 отечественных и 139 зарубежных авторов.

Материал и методы исследования.

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 449 пациентов с повреждением грудопоясничного отдела позвоночника, их последствий и дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника, находившихся на стационарном лечении в отделениях патологии позвоночника Кыргызского научно-исследовательского института курортологии и восстановительного лечения (КНИИКиВЛ) и Бишкекского научно-исследовательского центра травматологии и ортопедии (БНИЦТО) в период с 1998 по 2007 год.

В ходе работы использованы следующие методы исследования: клинический, рентгенологический (обзорная и функциональная рентгенография), тетраполярная реовазография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, анкетирование, статистический метод.

Содержание работы.

Среди 449 оперированных пациентов было 229 мужчин (51,1 %) и 220 женщин (48,9 %) в возрасте от 19 до 62 лет (М = 43,3±1,6), причем подавляющее большинство больных (80,5%) составляли лица трудоспособного возраста.

Среди всех обследованных больных наиболее большой процент по этиологическому признаку составили пациенты с посттравматическими повреждениями и дегенеративными заболеваниями.

В структуре травматических повреждений позвоночника преобладали больные с транспортным и производственным травматизмом. В структуре заболеваний - пациенты с дегенеративно-дистрофическим и посттравматическими изменениями.

По анатомическому уровню поражения чаще всего проявлялись в области грудопоясничного перехода и верхнепоясничного отдела позвоночника, дистрофические же поражения локализовались преимущественно в нижнепоясничном и пояснично-крестцовом отделах.

Тетраполярная реовазография проведена 54 больным в возрасте от 26 до 58 лет (средний возраст составил 36,1±1,2 лет). Из них 32 женщины, 22 -мужчин. Регистрация показателей РВГ осуществлялась до операции, через 2 недели и 3 мес. после операции. Исследование проводилось методом реовазографии (РВГ) (тетраполярная методика), дающей ясное представление об интенсивности кровенаполнения нижних конечностей. При этом регистрировались и рассчитывались следующие показатели: реографический индекс - РИ-Ом; время распространения реографической волны (О1) - сек; индекс периферического сопротивления (ИПС) - (%); диастолический индекс (ДИ) - (%).

Электронейромиография проводилась с использованием аппарата Viking-Quest (Nicolet,USA) до и после лечения. Анализировалась динамика изменений максимальной амплитуды «М-ответа» и скорость проведения импульса по исследуемым нервам. При проведении ЭНМГ-обследования выявлено снижение амплитуды «М-ответа» в мышцах стоп, а также скорости проведения импульсов по двигательным волокнам (СПИ) малоберцового и большеберцового нервов. При поражении L5 корешка у больных с перонеальным парезом наблюдалось снижение амплитуды «М-ответа» и числа функционирующих двигательных единиц (ДЕ) в коротком разгибателе мышц стопы, а также снижение СПИ по малоберцовому нерву. У больных с поражением S1 корешка и тибиальным парезом отмечалось снижение амплитуды «М-ответа», функционирующих ДЕ в длинном сгибателе большого пальца стопы и СПИ по большеберцовому нерву.

Оценку непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения проводили на основании клинических, спондилографических, КТ, МРТ данных.

Результаты лечения изучены в сроки от 3 мес. до 5 лет.

Клинические исследования включали изучение динамики интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), индекса Освестри, неврологической симптоматике по шкале Френкеля.

Рентгенологическая оценка результатов хирургического лечения проводилась на основании стандартных переднезадних и боковых спондилограмм, а также функциональных проекциях - в положении сгибания и разгибания. На основании данных спондилографии оценивали пространственную адаптацию имплантированных конструкций и формирование интеркорпорального и межтелового костного блока. По нашим данным, повреждения элементов заднего опорного комплекса в различных группах больных отмечено в 65% случаев. Среди них - переломы верхних суставных отростков (38,2%), переломы дужек позвонков в сочетании с повреждениями суставных отростков (25,3%). Переломы суставных отростков в грудном отделе выявляли на боковых рентгенограммах, а в грудопоясничном и поясничном отделах лучше - на ѕ косых рентгенограммах.

Рентгенологическая картина застарелых переломо-вывихов характеризовалась снижением высоты передних отделов тела позвонка, наличием осевой и горизонтальной деформации. В поврежденном сегменте отмечена краевая гиперпродукция костной ткани в виде «экзостозов», а в смежных сегментах - признаки дегенеративно-дистрофического поражения межпозвоночного пространства.

Степень сужения позвоночного канала определяли по методу Midwest на основании данных компьютерной томографии.

Для качественной характеристики клинико-неврологических проявлений повреждений и их последствий использовали классификацию Дениса и Френкеля, а для дегенеративной патологии позвоночника классификацию, разработанную по методике Салдуна.

Сравнительный анализ результатов лечения дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника проводили среди двух групп: основной (ОГ) и контрольной (КГ).

Анализ оперативного лечения осложненных травм грудопоясничного отдела позвоночника показал, что от 50 до 70% пострадавших с нестабильными компрессионными переломами позвоночника, у которых в момент травмы отсутствовали какие-либо неврологические нарушения, через 6-8 и более месяцев обращались за медицинской помощью с болевыми и неврологическими симптомами различной степени интенсивности, в основном за счет сегментарной нестабильности.

Нередки случаи выявления на рентгенограмме компрессионного перелом 1 степени без клинического проявления неврологических расстройств в нижних конечностях. Стандартное консервативное ведение таких больных приводит к нежелательным, неудовлетворительным исходам. Мы располагаем данными о 8 пациентах, которым при поступлении в стационар был установлен подобный диагноз, однако, несмотря на это, сделанное в последующем КТ-исследование, выявило другую картину повреждения. У всех этих больных определялось смещение костных отломков средней опорной колонны в сторону позвоночного канала, что привело к образованию стенозов позвоночного канала различной степени. Учитывая данные компьютерной томографии, в последующем все больные подверглись к оперативному лечению (декомпрессия).

Большой информативностью обладает метод магнитнорезонансной томографии. Благодаря МРТ - исследованию стало возможным с достаточной точностью устанавливать показания к консервативному и хирургическому лечению, более адекватно планировать лечебную тактику, наблюдать в динамике развитие патологических изменений и оценивать эффективность терапии.

Транскорпоральный декомпрессионно-стабилизирующий спондилодез при осложненных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника.

Нами разработан способ транскорпоральной передней декомпрессии при осложненных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника (патент № 1090 КР): при котором доступ осуществляется ближе к ножкам дужек поврежденного позвонка, т.е. примерно на уровне средней опорной колонны (рис. 1 а, б, в, г, д, ж).



а) оскольчатый осложненный перелом позвонка, стеноз канала на 50 %;

б) пунктиром обозначены зоны костных отломков, подлежащие к удалению.

в) субтотальная резекция поврежденного позвонка, пунктиром обозначен

костный фрагмент, находящийся в полости позвоночного канала;

г) транскорпоральная декомпрессия с субтотальной резекцией тела поврежденного

позвонка

д) декомпрессионно-стабилизирующий корпородез (вид сверху);

ж) декомпрессионно-стабилизирующий корпородез (вид сбоку).

Производится иссечение фиброзного кольца выше и ниже расположенных дисков с удалением замыкательных пластинок и костных отломков. Затем формируется вертикальный паз во фронтальном направлении глубиной 20 - 25мм. С помощью костных щипцов Люера удаляются костные фрагменты спереди и с боков до противоположной стороны поврежденного позвонка, т.е. остается всего 1/3 тела позвонка (интактным остается заднебоковая часть позвонка с противоположной стороны и незначительная часть передней поверхности поврежденного позвонка, чтобы защитить магистральные сосуды). Затем, в проекции основания ножки дуги поврежденного позвонка с помощью электродрели со специальными насадками удаляется заднебоковая поверхность тела позвонка до передней стенки дурального мешка , т.е. происходит декомпрессия переднебоковой части дурального мешка со стороны вмешательства. В последующем после ограничения специальными защитниками дурального мешка производится удаление костных отломков, сдавливающих переднебоковые части дурального мешка с противоположной стороны.

Таким образом, осуществляется полноценная декомпрессия дурального мешка со всех сторон. После чего измеряется высота сформированного паза и производится заготовка костного трансплантата из крыла подвздошной кости на 1см длиннее, чем вертикальный размер паза, и в положении максимального расклинивания трансплантат укладывается в заранее подготовленное ложе. После укладки вертикального трансплантата, пространство между задней поверхностью последнего и передней частью дурального мешка должно составлять в переднезадней проекции около 0,5см. Это резервное пространство имеет большое значение для нормального функционирования спинного мозга.

В отличие от ранее известных методик цельный аутотрансплантат в виде параллелепипеда, имея большую площадь соприкосновения с сочленяемыми позвонками, полностью заполняет объём заранее сформированного паза. Трансплантат укладывается таким образом, что более плотная кортикальная стенка обращена в сторону спинного мозга, а губчатые поверхности - к аналогичным костным тканям сочленяемых позвонков. В результате чего процесс регенерации между указанными костными поверхностями протекает в более короткие сроки, что обоснованно доказывается контрольными рентгенограммами в послеоперационном периоде. Переднее и среднее расположение цельного массивного трансплантата дает возможность более эффективно устранять кифотическую деформацию позвонка и стабильно фиксировать позвоночно-двигательный сегмент без применения дополнительных фиксирующих устройств.

Отдаленные послеоперационные результаты лечения изучены нами у 36 больных с нестабильными, осложненными повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника. Оценку отдаленных результатов хирургического лечения осуществляли по основным клинико-функциональным, рентгенологическим, КТ и МРТ параметрам.

Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (0-10 баллов) до операции составила от 0 до 8 баллов в области грудопоясничного отдела позвоночника и от 3 до 10 в нижних конечностях. Анализ проявлений болевого синдрома в послеоперационном периоде показал, что боли в поясничной области появлялись почти у всех больных с разной степенью интенсивности и, в среднем, варьировались от 1 до 5 баллов.

Регресс неврологических расстройств оценивали по шкале Френкеля. Как видно из представленной таблицы, в послеоперационном периоде сравнительно увеличилось количество больных в группах D, E, а в группах A,B,C наоборот уменьшилось, что говорит о положительном эффекте данного метода (табл. 1).

Таблица 1

Оценка неврологического дефицита (n-36)

Критерии по шкале Frankel	Количество пациентов
	до операции	после операции
	абс. числа	%	абс. числа	%
А	4	11,1	2	5,5
В	8	22,2	3	8,3
С	8	22,2	5	13,8
D	3	8,3	9	25
E	13	36,1	17	47,2
Итого	36	100	36	100

А - полное нарушение двигательной и чувствительной функции

В - полное выпадение двигательной и частично чувствительной функции

C - слабые двигательные нарушения с частичным сохранением чувствительности

D - двигательная сила достаточна для хождения с посторонней помощью с неполным нарушением чувствительности

E - с компрессионным синдромом.

Нарушение функции тазовых органов до операции было у 82 % больных, после операции это показатель снизился до 23%.

Двигательная активность определялась нами по способности больных самостоятельно стоять и ходить. Не могли стоять в туторах с костылями 3 больных (неудовлетворительный результат). Без опоры ходили в отдаленном послеоперационном периоде 20 больных (47,6 %), больные в туторах, но с костылями составили 22,2%, с костылями - 11,1.

Оценку исходов лечения проводили по трехбалльной системе, разработанной в научном отделе сотрудниками БНИЦТО.

Оценка «хорошо», включающая: регресс неврологической симптоматики (тип Е); отсутствие локального или иррадиирущего болевого синдрома; полное восстановление функции мочевого пузыря (произвольное мочеиспускание); рентгенологически - наличие костного блока между смежными позвонками; восстановление активной трудоспособности.

Оценка «удовлетворительно»: регресс неврологической симптоматики (тип D); наличие болевого синдрома при значительной физической нагрузке; частичное восстановление функции мочевого пузыря; рентгенологически - наличие картины фиброзного соединения позвонков;

частичное восстановление трудоспособности (без значительных физических нагрузок); трофические нарушения в стадии эпителизации.

Оценка «неудовлетворительно»: отсутствие регресса неврологической симптоматики (тип А); наличие локального или иррадиирущего болевого синдрома в покое; дисфункция мочевого пузыря (мочеиспускание через катетер); рентгенологически - отсутствие монолитного костного блока или лизис трансплантата; трудоспособность не восстановлена, передвижение на инвалидной коляске; наличие выраженных трофических изменений.

На основании анализа по вышеуказанным критериям, отдаленные результаты определены нами как хорошие у 22 больных (61,1 %), удовлетворительные - у 12 больных (33,3 %), и неудовлетворительные - у 2 больных (5,6 %).

Реконструктивный декомпрессионно-стабилизирующий спондилодез при посттравматическом стенозе грудопоясничного отдела позвоночника.

Как свидетельствуют многочисленные отечественные и зарубежные данные литературы, особую трудность для ортопеда представляет оперативное лечение застарелых посттравматических деформаций позвоночника. Это связано с тем, что до сих пор нет единого мнения в отношении оценки тяжести клинических синдромов, при дегенеративной нестабильности, о выборе метода лечения, классификации болезни и.т.д.

В период с 1998 по 2006 год методом транскорпорального расширения позвоночного канала (патент № 847) прооперированы 35 пациентов с застарелыми повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника. Данная методика позволяет произвести адекватную декомпрессию содержимого позвоночного канала и стабильно фиксировать поврежденные сегменты. Разработанные различные варианты вентральной декомпрессии обеспечивает дифференцированный подход к патологическому очагу в зависимости от степени нестабильности сегмента, от состояния патологического очага и наличия неврологических нарушений.

Давность травмы составляла от 6 месяцев до 8 лет.

Наибольшее число пострадавших приходилось на молодой, трудоспособный возраст от 20 до 50 лет - 31 больных (88,6 %).

Особенность предложенного метода заключается в том, что он позволил в полном объеме провести адекватную декомпрессию дурального мешка с реконструкцией позвоночного канала и одновременно надежно стабилизировать сочленяемые позвонки, тем самым, избавляя больных от дополнительной внешней фиксации.

Хирургический доступ при способе транскорпорального расширения позвоночного канала со стабильной фиксацией смежных позвонков цельным аутотрансплантатом зависит от уровня повреждения. Сторона доступа (слева или справа) определяется индивидуально в зависимости от деформации позвоночного канала. Стандартной методикой послойно обнажается переднебоковая поверхность тел поражённых позвонков. Рассекается фиброзное кольцо смежных позвонков в виде горизонтально ориентированной буквы «Н» и мобилизуется в разные стороны, что служит одновременно защитой крупных кровеносных сосудов от травматизации. Отступив от основания ножки дуги на 10 - 15мм, проделывается вертикальный паз на всем протяжении поврежденного позвонка шириной 10-15мм на глубину 20-25мм во фронтальной плоскости.

Затем, перпендикулярно относительно фронтальной плоскости этого паза в сторону позвоночного канала делаются углубления с помощью фигурных долот до передней стенки дурального мешка. Тем самым производится полная передняя декомпрессия содержимого позвоночного канала. На 10мм больше вертикального размера фронтального паза производится заготовка костного аутотрансплантата из крыла подвздошной кости в виде параллелепипеда с обязательной последующей пластикой донорского участка (рис. 2. а, б, в, г, д, ж).

а б

в г

д ж

Рис.2. (а, б, в, г, д, ж)

а) постравматический стеноз позвоночного канала;

б) этап формирования вертикального паза;

в) сформированный вертикальный паз и формирование горизонтального паза;

г) сформированные вертикальные и горизонтальные пазы и полная декомпрессия

дурального мешка;

д) комбинированная укладка трансплантатов (вид сверху);

ж) комбинированная укладка трансплантатов вид сбоку).

Пластика крыла подвздошной кости - строго необходимое мероприятие после взятия трансплантата. Поскольку в послеоперационном периоде в большинстве случаев больные жалуются на боли при одевании корсета в области крыла подвздошной кости. Некоторые авторы справедливо упоминают в своих работах о «болевом синдроме места взятия трансплантата». В связи с этим нами была усовершенствована техника взятия аутотрансплантата из крыла подвздошной кости. Суть метода в том, что прежде чем взять трансплантат сначала снимается кортикальная часть гребня (крышка), причем наружная поверхность кортикальной части крышки не отделяется от мягких тканей, крышка остаётся на питающей мышечной ножке, который отодвигается кнаружи. Затем берется костный трансплантат из толщи крыла подвздошной кости соответствующего размера, после чего кортикальная крышка гребня укладывается на свое место и с двух сторон прошивается лавсановой нитью. Больные, оперированные по такой методике в последующем не отмечали болевого синдрома в области места взятия трансплантата (рацпредложение № 111 от 22.08.04).

Декомпрессионный спондилодез без стабилизации костными аутотрансплантатами производили при застарелых повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника с наступившим костным блоком по передней части сочленяемых позвонков, но с наличием сопутствующего стеноза позвоночного канала. Показанием к операции в подобных случаях явилось появление или прогрессирование неврологических расстройств в нижних конечностях при переднем костном блоке в области повреждения.

Суть способа заключается в том, что (рис.3. а, б, в, г, д) проводится

а б

в г

д

Рис.3. (а, б, в. г. д, ж).

а) компрессионный перелом и состоявшийся передний анкилоз со стенозом позвоночного канала;

б) пунктиром обозначены места предполагаемого вертикального паза, стеноз позвоночного канала на 50 %

в) сформировавшийся горизонтальный паз, пунктиром обозначены места предполагаемого горизонтального паза;

г) формирование вертикального и горизонтального пазов

д) транскорпоральная декомпрессия дурального мешка, костный блок спереди остался интактным;

транскорпоральное расширение позвоночного канала с передней декомпрессией, но без стабилизации смежного позвоночного сегмента, т.к. иногда после оскольчатых переломов грудопоясничного отдела позвоночника с течением времени самостоятельно наступает костный блок между сочленяемыми позвонками больше по передней колонне. В подобных случаях при мобилизации боковых поверхностей заинтересованных позвонков передний костный блок остается интактным, но производится создание фронтального паза по боковым поверхностям выше и ниже расположенных позвонков на глубину 20 - 25мм, затем в сагиттальном направлении делается второй паз, тем самым создается полная декомпрессия содержимого позвоночного канала.

Неврологические расстройства оценивали по шкале предложенной H. Frenkel. Согласно шкале Френкеля, тип А до и после операции остался без изменений, но цель операции достигнута путем стабилизации сегментарной нестабильности на уровне повреждения, т.к. больной не мог сидеть в коляске, хотя и прошло 2 года после травмы. Больные из группы D отметили нарастание мышечной силы и возможность ходить без внешней опоры.

Для оценки изменений кифотической деформации позвоночника использовали рентгенометрические показатели. Больные с кифотической деформацией более 20° составили 31 чел. (86,1 %) из всех пострадавших менее 10° - у 5 чел. (13.9 %). В послеоперационном периоде больных с кифотической деформацией менее 10° было 29 (80,6 %), у 7 больных (19,4 %) угол кифотической деформации остался без особых изменений, но в клиническом плане отмечено заметное улучшение соматического состояния, т.е. болевой синдром резко уменьшился, ускорился регресс неврологических расстройств и.т.д. Хороший результат лечения посттравматических стенозов грудопоясничного отдела позвоночника: был получен у 23 пациентов (65,7 %), удовлетворительный у 11 пациентов (31,5 %) и неудовлетворительный у 1 пациента (2,8 %). Постравматический стеноз более 20 % в поперечнике до операции наблюдался у 29 больных (80,6 %), менее 20 % - у 7 больных (19.4 %). В послеоперационном периоде стеноз менее 20 % в поперечнике оставался у 13 больных (36,1 %), а более 20 % - не был отмечен, т.е. после транскорпорального расширения позвоночного канала только у 4 больных (11,1 5) остался стеноз менее 20%, а в остальных случаях он полностью ликвидирован. Таким образом, после транскорпорального расширения позвоночного канала постравматический стеноз более 20 % в поперечнике уменьшился с 80,6 % до 11,1%, что говорит о высокой эффективности данного метода по отношению к другим методикам.

Оперативное лечение дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника.

При оперативном лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника нами разработаны следующие способы передней декомпрессии: комбинированный, спаренный и блокирующий корпородезы.

Технические особенности комбинированного спондилодеза: разрез фиброзного кольца осуществляли строго по переднебоковой поверхности (рис.4. а, б), не доходя до передней продольной связки, которая отодвигалась медиально (рис.4. в, г), тем самым одновременно защищая магистральные кровеносные сосуды. Щипцами удаляли остатки пульпозного ядра и замыкательные пластинки. Затем, по переднебоковой поверхности на уровне средней опорной колонны сочленяемых позвонков формировался паз размером 1 - 1,5см (рис.4. д, з) для укладки вертикального трансплантата. Через полость вертикально сформированного паза производили ревизию дурального мешка, удаляли остатки пульпозного ядра и фиброзного кольца. Костный трансплантат заготавливался из крыла подвздошной кости на 0,5см больше по высоте, чем сформированный вертикальный паз. После чего длинный цельный аутотрансплантат укладывали продольно (рис.4. к, л), а второй трансплантат, извлеченный из тел сочленяемых позвонков - между телами позвонков. В итоге получалась «Т» образная укладка трансплантатов.

а б в г

д з к л

м

Рис. 4 (а, б, в, г, д, ж, з, к, л, м).

а)пунктиром обозначено место предполагаемого вертикального паза(вид сбоку) ;

б) рассечение фиброзного кольца (вид сверху);

в) сформированный продольный паз (вид сбоку);

г) удаление остатков пульпозного ядра и грыжи диска (вид сверху);

д) сформированный продольный паз (вид сбоку);

ж) извлеченные трансплантаты из тел позвонков;

з) сформированный вертикальный паз (вид сверху);

к, л) комбинированная укладка трансплантатов (вид сбоку и сверху);

м) законченный вариант: фиброзное кольцо восстановлено (вид сбоку).

грудопоясничный позвоночник перелом декомпрессия

Подобная укладка трансплантатов ускорила процесс регенерации костных отломков (интеркорпоральная укладка) и предотвратила процесс их миграции за счёт большего контакта, а межтеловая - усиливает фиксационную способность наподобие соединительной шпонки. Затем плотно зашивается фиброзное кольцо (рис.4 м). Со второго дня после операции проводится дыхательная и общеукрепляющая гимнастика. В течение первых 3-5ти дней применяются антибиотики для профилактики воспалительных процессов в послеоперационной ране. Подъем больных осуществляли с обязательным поясничным корсетом, корсет применяли в течение 4-6 месяцев. Через 3 месяца после операции производили рентген контроль посредством рентгеновских снимков в двух проекциях, после чего больные направлялись на реабилитационную терапию в КНИИКиВЛ, где получали курс физиотерапевтических процедур и лечебной физкультуры

Одной из технических трудностей в процессе подготовки интеркорпорального паза в теле позвонка является возникновение венозного кровотечения из v. вasyvertebralis, располагающегося в толще тела позвонка.

С целью остановки кровотечения нами разработан метод тампонирования аутокостной стружкой для тромбирования кровоточащей губчатой кости тел позвонков (рацпредложение № 110 от 22.09.04).

При лечении дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника как один из вариантов корпородеза (патент № 835 от 30.11.05) разработан спаренный способ укладки трансплантатов.

Для улучшения образования костного блока между позвонками нами разработан особый способ укладки трансплантатов, где наиболее плотные кортикальные поверхности трансплантатов обращены не к спондилозируемым участкам, а друг к другу. В результате такой укладки ускоряется процесс консолидации. Парная укладка увеличивает площадь соприкосновения между сочленяемыми поверхностями и усиливает ее стабилизацию. Ниже приведена схема осуществления операции спаренного корпородеза (рис. 5 а, б, в):

Рис. 5 (а, б, в) Основные этапы спаренного корпородеза

а) спаренный корпородез (вид сверху); б) вид спереди; в) вид сбоку

Исходя из большого практического опыта в хирургическом лечении спондилолистеза нами разработан способ блокирующего спондилодеза без радикального изменения соотношения поражённых позвонков (патент КР № 796) (рис.6. а, б, в, г, д).



а б в

г д

Рис.6. (а.б,в,г,д).

а) формирование вертикального паза по переднебоковой поверхности сочленяемых

позвонков с учетом предполагаемой редукции;

б) сформированный вертикальный паз после пассивной редукции позвонков с

извлеченными трансплантатами из тел позвонков;

в) блокировка вправленных позвонков цельным аутотрансплантатом;

г) общий вид трансплантатов (интеркорпорального и межтелового);

д) восстановление фиброзного кольца.

Во время операции нет, надобности вправлять смещенные позвонки, так как за столь долгое время позвонки вместе с содержимыми позвоночного канала адаптированы по отношению друг к другу. Изменение соотношения поражённых позвонков чревато непредсказуемыми последствиями. В связи с этим, проводится плавное вправление специальными валиками, без особого насилия, которое затем с помощью цельного аутотрансплантата приводит к стабилизации сочленяемых позвонков.

Оценку ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения проводили на основании клинических, спондилографических, КТ, МРТ данных. Результаты лечения изучены в сроки от 3 мес. до 5 лет.

Мы анализировали на послеоперационные результаты 118 операций по удалению диска передним доступом с последующим комбинированным (53больных) и спаренным (65 больных) спондилодезами. Результаты оперативного лечения были изучены в сроках от 3 месяцев до 5 лет у 83 больных из 118 оперированных (70,3%).

Мужчин было 47 человек, женщин 71, средний возраст составил- 46,8±2,6лет. Необходимо отметить, что в обеих группах количество больных в возрастных пределах до 20 лет, от 30- до 40 лет и старше 60 лет было равнозначным, в остальных возрастных группах различия были несущественными.

При комбинированном спондилодезе рефлекторные и корешковые синдромы до операции составляли 77,3% и 22,6%, после операции эти показатели снизились до 9,4% и 1,9%. При спаренном спондилодезе рефлекторные и корешковые синдромы были 73.8% и 26,1%, после операции они снизились до 4,6% и 3,1% , т.е. существенных различий по результатам лечения между проведенными оперативными методиками нет. Тактика ведения больных в послеоперационном периоде при использовании обеих методик одинакова. Единственное отличие спаренного спондилодеза, то, что данная методика применима во всех ситуациях, включая остеопороз позвоночника.

Изучены результаты декомпрессионно-стабилизирующих операций с выполнением переднего комбинированного и традиционного способов. Ближайшие и отдалённые результаты лечения оценены у 198 пациентов из 269 (73,6%), в том числе у 100 из 151 пациентов после выполнения комбинированного и у 98 из 118 - после межтелового спондилодеза.

Для удобства сравнения и доказательности результатов основной и контрольной группы мы взяли идентичных больных, которым выполнены спондилодез только аутотрансплантатами. Объединяет обе группы принцип оперативного лечения дегенеративного поражения поясничного отдела позвоночника - создание костного сращения между телами позвонков на основе костной аутопластики. Общим явилась и метод выбора операционной зоны - передний внебрюшинный доступ.

Нами оценена динамика болевого синдрома, неврологический статус, характер и частота интра - и послеоперационных осложнений.

В послеоперационном периоде в течение первых 2-х недель у большинства пациентов, оперированных как комбинированным способом, так и межтеловым, по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) отмечен статистически достоверный (p < 0,05) регресс болей в спине и в ноге.

Динамика интенсивности болевого синдрома по десятибалльной визуально-аналоговой шкале после выполнения переднего спондилодеза комбинированным и межтеловым способом представлены в таблице 2.

Таблица 2

Динамика болевого синдрома по ВАШ в ОГ и КГ, M±SD

Вид группы	Интенсивность болевого синдрома по ВАШ в баллах
	перед операцией	через 2 нед.	через 6 мес.	через год	через 3 года
в спине
Основная группа (ОГ)	4,4±1,4 n = 151	1,2±0,9 n = 151	1,3±0,8* n = 148	1,6±0,9* n = 140	2,0±0,9* n = 140
Контрольная группа (КГ)	4,1±2,3 n = 118	2,5±1,1 n = 118	2,1±1,1 n = 110	2,3±0,6 n = 108	1,9±1,2 n = 108
в нижних конечностях
Основная группа (ОГ)	5,3±0.8 n = 151	1,9±1,0* n = 151	2,1±1,3* n = 148	1,7±0,9* n = 140	1,4±1,2* n = 140
Контрольная группа (КГ)	5,8±1,5 n = 118	2,1±1,1 n = 118	1,8±0,8 n = 110	1,7±0,9 n = 108	2,0±1,1 n = 108

*Различие с предоперационным показателем достоверно; p<0,05.

Динамика индекса Освестри после выполнения переднего спондилодеза комбинированным и межтеловым способом представлена в таблице 3.

Таблица 3

Динамика индекса Освестри в ОГ и КГ, M±SD

Вид группы	Индекс Освестри, %
	перед операцией	через 3 мес.	через год	через 3 года
Основная группа (ОГ)	69,3±8,9 n = 151	16,2±9,5* n = 151	12,1 ±7,2* n = 140	13,4±7,2* n = 140
Контрольная группа (КГ)	67,8±8,2 n =118	29,1±8,7 n =118	18,7±5,6 n =106	17,1±5,4 n =106

* Различие с предоперационным показателем достоверно; p<0,05.

В послеоперационном периоде отмечено достоверно (p<0,05) значительное уменьшение интенсивности болевого синдрома, причём достигнутый эффект сохранялся и в отдалённые сроки наблюдения.

Регресс неврологических и ортопедических симптомов в отдаленном послеоперационном периоде показан в таблице 4.

Таблица 4

Регресс ортопедических и неврологических проявлений в отдаленном послеоперационном периоде (n-118).

Синдромы и симптомы	До операции	После операции	Через год
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Рефлекторные	89	75,4	8	6,7	2	1,7
Компрессионные	29	24,6	3	2,5	-	-
Изменение осанки (анталгический кифосколиоз)	76	64,4	5	4,2	-	-
Ограничение движения туловища	84	71,1	12	10,1	2	1,7
Нейротрофические нарушения	37	31,3	4	5,9	1	0,8
Нарушения чувствительности	37	57,6	12	10.1	3	2,5
Снижение ахиллового и подошвенного рефлексов	68	24,6	7	5,9	1	0,8
Симптомы натяжения	29	81,3	28	23,7	12	0,8
Сглаженность лордоза	96	40.6	12	10,1	-	-
Ошибка репрезентативности M±у	61,78±26,47	10,11±7,57	3,5±3,93

Неврологические расстройства регрессировали медленно, у многих больных они стойко сохранялись. Так, например, к концу первого года чувствительность восстановилась лишь у 46 из 68 больных (67,6%). Через 2 года гипестезия выявлена у 35% обследованных пациентов. Рефлексы восстанавливались еще медленнее. Через 3-4 года снижение или отсутствие рефлекса установлено у 95 обследованных пациентов. Положительный симптом Ласега через год после операции констатирован у 25% больных. Вегетативные расстройства (нарушение потоотделения, сухость и шелушение кожи нижних конечностей) наблюдали у 47% больных. К моменту выписки из стационара у пациентов с компрессионно-корешковыми синдромами полное восстановление ахиллового и подошвенного рефлексов в нижних конечностях после декомпрессивных операций контрольной группы отмечено в 24,4 % (из 79,6 %), а основной группы - в 8 % (из 43%) случаев. Восстановление симптомов натяжения в 31,61% (из 78,6 %) контрольной и в 17 % (из 96 %) - основной группы.

У 37 % больных отмечено уплощение поясничного лордоза даже в отдаленные сроки. С точки зрения функциональной статики человеческого тела это играет положительную роль, так как значительно разгружаются вышележащие диски.

Гипотрофия мышц спины и нижних конечностей к моменту выписки отмечена у большего числа больных, чем до операции. Это было связано с вынужденным постельным режимом и несоблюдением пациентами рекомендаций врача ЛФК. Активизация больного в виде постепенно усиливающейся нагрузки, лечебной гимнастики, массажа привела к тому, что уже через полгода гипотрофия мышц исчезла у половины больных. Особенно быстро восстанавливались сила и объем мышц спины и нижних конечностей после того, как больные начали заниматься плаванием.

Тетраполярная реовазография проведена у 54 больных в возрасте от 25 до 58 лет (средний возраст составил 36,1±1,2лет). Из них 32 больных женского пола, остальные мужчины. Исследования отдаленных результатов через 3-4 месяца после выписки из стационара показали восстановление пульсового кровенаполнения сосудов нижних конечностей, и даже достоверный его прирост, судя по реовазографическому индексу. Это свидетельствует о включении механизмов, направленных на восстановление нейрососудистого звена в послеоперационном периоде.

Регистрацию показателей реовазографии осуществляли до операции, через 15-20 дней после нее, затем через 3 месяца, в зависимости от тяжести и сложности оперативного вмешательства. К этому сроку больному разрешали стоять ограниченное количество времени и ходить на костылях минимальные расстояния. У пациентов отмечено снижение пульсового кровенаполнения сосудов (РИ) правой и левой нижней конечности от 0,07 до 0,05, очевидно это связано с продолжительной гиподинамией в горизонтальном положении, с приемом в послеоперационном периоде анальгезирующих и седативных препаратов. Исследования отдаленных результатов через 3-4 месяца после выписки из стационара показали восстановление пульсового кровенаполнения сосудов нижних конечностей, и даже достоверный прирост его интенсивности, судя по реовазографическому индексу (0,09 ± 0,005є). Это свидетельствует о включении механизмов, направленных на восстановление нейрососудистого звена в послеоперационном периоде. Динамических изменений других показателей реовазографии не отмечалось, что в целом характеризует “атравматичность” этого вида вмешательства на структуры нижележащих сегментов иннервации.

По данным ЭНМГ отмечалось снижение амплитуды «М-ответа» (в среднем на 0,1 мВ), получаемого при супрамаксимальной стимуляции, по малоберцовому (59% исследуемых) и по большеберцовому нервам (37%). Скорость проведения импульса по двигательным волокнам исследуемых нервов была снижена у 58% больных. На фоне проводимого лечения исчезновение или значительное уменьшение слабости в стопе на стороне поражения отметили 68% больных группы I и 52% пациентов группы II. Динамика показателей функционального состояния нервно-мышечного аппарата по данным ЭНМГ после проведенного лечения была следующая: достоверно значимое (p < 0,05) повышение амплитуды «М-ответа» и прирост скорости проведения импульса отмечены у больных группы I. В группе II показатели ЭНМГ так же претерпевали изменения, однако не достигали достоверно значимых различий с показателями ЭНМГ до лечения

...