Экстирпация и пластика пищевода с использованием видеоэндохирургической техники

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Экстирпация и пластика пищевода с использованием видеоэндохирургической техники

14.01.17 - хирургия

Перескоков С.В.

Ростов-на-Дону 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Черкасов Михаил Федорович

доктор медицинских наук, профессор

Татьянченко Владимир Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Федоров Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

Хоронько Юрий Владиленович

доктор медицинских наук, профессор

Полянцев Александр Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Одной из сложных проблем хирургии является лечение больных с заболеваниями пищевода (Давыдов М.И. и соавт., 1991; Черкасов М.Ф., 1999; Черноусов А.Ф. и соавт., 2000; Оноприев В.И. и соавт., 2003). Основным методом лечения большинства из них остается хирургическое лечение (Черноусов А.Ф. и соавт., 1990-2009; Абакумов М.М. и соавт., 2003; Bailey S. et al., 2003). До настоящего времени широкий диапазон вопросов, касающихся выбора доступа, объема оперативного вмешательства и способа восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, остается дискутабельным (Черкасов М.Ф. и соавт., 2001; Blazeby J.M. , 2000).

Рубцовые сужения (стенозы) пищевода как поздние осложнения ожогов пищевода, занимают второе место среди заболеваний этого органа у пациентов трудоспособного возраста. Восстановительные операции на пищеводе по-прежнему являются наиболее трудоемким, завершающим этапом лечения данной категории больных. При этом послеоперационные осложнения (несостоятельность швов пищеводных анастомозов, некроз трансплантата, стенозы анастомозов, пептические язвы искусственного пищевода и т.д.) составляют 24-42% (Вусик М.В. и соавт., 2002; Марийко В.А. и соавт., 2002), а послеоперационная летальность в зависимости от вида вмешательств варьирует от 4 до 25% (Черноусов А.Ф. и соавт., 2003; Jiang Y.G. et al., 2005).

Хирургическое лечение рака пищевода, несмотря на долгую историю (Байдала П.Г., 2008), продолжает непрерывно развиваться и совершенствоваться. При этом пятилетняя выживаемость больных с этим заболеванием составляет 5% (Мустафин Д.Г. и соавт., 2005; Фокеев С.Д. и соавт., 2006; Fujita H. et al., 1995; Swisher S.G. et al., 2000), и только хирургическое вмешательство оставляет надежду на улучшение состояния (Стилиди И.С. и соавт., 2003; Murakami M. et al., 2000).

Малая травматичность доступов, ранняя реабилитация больных обеспечили экономическую целесообразность и способствовали широкому внедрению видеоэндохирургических методов лечения в клиническую практику. Большинство исследователей особое внимание уделяет анализу результатов операций, произведенных с помощью этой техники, изучению ошибок, осложнений. По мнению В.А. Марийко и соавторов (1999-2006), В.И. Оскреткова и соавторов (1999-2010), М.Ф. Черкасова (1999-2007), Peracchia A. (1997) основными преимуществами таких вмешательств кроме меньшей травматичности являются: хороший визуальный контроль, раннее восстановление легочных функций, малый болевой синдром и снижение числа послеоперационных осложнений. Недостатками авторы считают большую длительность вмешательства и невозможность проведения тактильной оценки, что требует определенного опыта.

В настоящее время для каждого вида эндохирургического вмешательства выработаны стандартные точки установки троакаров. Нередко объективные обстоятельства требуют коррекции расположения торакопортов с учетом анатомической изменчивости и локализации патологического процесса. Данный факт особенно важен в условиях манипуляций в ограниченном пространстве при отсутствии тактильного контроля. Это обусловливает необходимость поиска закономерностей расположения портов для видеоэндохирургических операций. При исследовании данного вопроса многие авторы опираются на фундаментальный труд А.Ю. Созон-Ярошевича (1954). Критерии оперативного доступа были разработаны задолго до внедрения видеоэндохирургии, поэтому в настоящее время отечественные хирурги (Шнитко С.Н., Стринкевич А.Л., 1999; Ламден Д. К., 2000; Бондарев А. А. и соавт., 2003; Устинов О. Г. и соавт., 2003; Гиллер Д.Б., 2009) модифицировали терминологию, сохраняя при этом существующий принцип. Установлены допустимые пределы каждого из критериев.

Становится очевидным, что для улучшения результатов видеоэндохирургических операций на пищеводе требуются комплексные исследования и проведение клинико-анатомических параллелей с внедрением и оценкой полученных результатов.

Цель исследования:

Улучшить результаты экстирпации и пластики пищевода путем разработки и научного обоснования новых способов ассистированных вмешательств с использованием видеоэндохирургической техники.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности хирургической анатомии различных отделов средостения и грудного отдела пищевода для выбора оптимального видеоторакоскопического доступа при экстирпации и пластике пищевода и выполнения лимфодиссекции.

2. Создать математическую модель видеоторакоскопического доступа к пищеводу и определить основные параметры, влияющие на критерии оперативного доступа.

3. Разработать способы видеоторакоскопических доступов при экстирпации пищевода, учитывающие локализацию патологического процесса у пациентов с различным типом телосложения.

4. Разработать способ видеоассистированной загрудинной эзофагопластики у больных с учетом их типа телосложения.

5. Разработать способ внутрипросветного наложения анастомоза между пищеводом и кишечным трансплантатом при двухэтапной пластике пищевода с использованием видеоэндохирургической техники.

6. Определить условия к применению видеоторакоскопического способа экстирпации и пластики пищевода в зависимости от характера патологического процесса.

7. Оценить клиническую эффективность одномоментной ассистированной видеоторакоскопической экстирпации и эзофагопластики у больных с раком пищевода.

8. Провести сравнительный анализ клинической эффективности шунтирующей загрудинной пластики пищевода открытым способом и с использованием видеоэндохирургической техники.

9. Провести сравнительный клинический анализ результатов экстирпации пищевода у больных с рубцовыми стриктурами абдомино-цервикальным и видеоторакоскопическим доступами.

Научная новизна исследования

Впервые путем медико-математического моделирования определена необходимость изменения параметров оперативного доступа к пищеводу при видеоэндоскопических операциях, основанных на индивидуальных топографо-анатомических особенностях строения грудной клетки пациента.

Разработаны способы обеспечения оптимального видеоэндохирургического доступа к заднему средостению, основным лимфатическим коллекторам пищевода с учетом типа телосложения пациента (Способ лечения заболеваний пищевода: патент РФ №2269941), а также видеоторакоскопического доступа к пищеводу при различной локализации патологического процесса у пациентов с различным конституциональным типом (Способ видеоторакоскопического доступа к пищеводу: патент РФ № 2312620).

Разработан способ видеоассистированной эзофагопластики (Способ пластики пищевода: патент РФ №2285463), заключающийся в создании туннеля в ретростернальном клетчаточном пространстве посредством эндовидеохирургической ассистенции и введении газа в объеме, зависящем от типа телосложения пациента.

Разработано устройство для наложения внутрипросветного анастомоза на шее между пищеводом и трансплантатом при двухэтапной эзофагопластике (Устройство для наложения пищеводного анастомоза: патент РФ №54304).

Практическая значимость работы

Разработан и внедрен в клиническую практику способ оптимального видеоторакоскопического доступа к пищеводу при его экстирпации, определяющийся индексом телосложения пациента: при долихоморфном типе больного укладывают под углом 70⁰, при мезоморфном типе - под углом 60⁰, а при брахиморфном типе - под углом 50⁰, открытым к передней поверхности тела больного.

Разработан и внедрен в лечебную практику способ, определяющий точки введения порта эндовидеокамеры и инструментальных торакопортов в зависимости от локализации патологического процесса и типа телосложения больного.

Разработан и внедрен в практическую деятельность способ видеоассистированной загрудинной шунтирующей пластики пищевода, позволяющий избежать повреждения париетальной плевры, возникновения неконтролируемого кровотечения, повреждения и компрессии сосудистой ножки кишечного трансплантата.

Создан и внедрен в практику новый способ внутрипросветного наложения анастомоза на шее между пищеводом и кишечным трансплантатом при двухэтапной эзофагопластике с использованием оригинального устройства.

Установлены и систематизированы показания к экстирпации и пластике пищевода с использованием видеоэндоскопической техники, определены показания к конверсии.

Произведена сравнительная клиническая оценка лечения больных с рубцовыми стриктурами пищевода, перенесших экстирпацию и пластику пищевода трансхиатальным доступом и с применением эндохирургических технологий, а также показана возможность видеоторакоскопических экстирпаций при раке пищевода.

Основные положения, выносимые на защиту:

Оптимальный видеоторакоскопический доступ к пищеводу при его экстирпации определяется индексом телосложения пациента.

Угол наклона грудной клетки к плоскости операционного стола зависит от фронтального и сагитального размеров грудной клетки.

Видеоторакоскопический доступ при экстирпации пищевода определяется локализацией патологического процесса и типом телосложения пациента, позволяет достичь максимально эффективных критериев оперативного доступа к пищеводу, сокращает количество необходимых портов.

Создание шейного пищеводно-толстокишечного соустья, как второго этапа эзофагопластики, с использованием внутрипросветной видеохирургической техники и оригинального устройства в условиях трансиллюминации предотвращает формирование наружных свищей в послеоперационном периоде, сводит к минимуму вероятность развития интраоперационных кровотечений (2,7%), снижает частоту развития стриктур анастомоза в отдаленные сроки более чем в 2 раза.

Использование разработанного способа одномоментной ассистированной видеоторакоскопической экстирпации и эзофагопластики у больных с раком пищевода позволяет в 72% достичь хороших непосредственных результатов и минимального числа конверсий, обусловленных развитием интраоперационных осложнений или необходимостью соблюдения принципов онкологического радикализма.

Применение разработанного способа загрудинной эзофагопластики, отличающегося созданием туннеля в ретростернальном клетчаточном пространстве посредством эндовидеохирургической ассистенции и введением газа в объеме, зависящем от типа телосложения, позволяет избежать повреждения париетальной плевры, возникновения неконтролируемого кровотечения, повреждения и компрессии сосудистой ножки кишечного трансплантата.

Экстирпация и пластика пищевода с использованием видеоторакоскопического доступа по сравнению с трансхиатальным снижает количество интра- и послеоперационных осложнений в 2,5 раза, повышает частоту хороших ближайших и отдаленных послеоперационных результатов соответственно в 1,6 и в 2 раза.

Внедрение результатов в практику

Основные результаты работы внедрены в клиническую практику хирургических отделений клиники Ростовского государственного медицинского университета, хирургических отделений Областной клинической больницы №2 и Клинической больницы №1 ЮОМЦ Росздрава.

Материалы диссертации опубликованы в центральной и местной печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения и результаты научных исследований доложены и обсуждены на: Всероссийской научной конференции, посвященной 130-летию со дня рождения Н.И. Напалкова (Ростов-на-Дону, 1998); съездах Ассоциации эндоскопических хирургов Российской Федерации (Москва, 2000-2007); Заседаниях Ростовского областного научного общества хирургов (Ростов-на-Дону, 2002-2008); Научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии в неотложной хирургии» (Ростов-на-Дону, 2002); Пленуме правления Российской Ассоциации эндоскопических хирургов и Межрегиональной конференции хирургов «Малоинвазивные технологии в неотложной хирургии» (Краснодар-Анапа, 2002); Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003); Научно-практической конференции «Современные аспекты хирургии» (Ростов-на-Дону, 2004); 2-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2004); Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005); 3-й конгресс Ассоциации хирургов им Н.И. Пирогова (Москва, 2001), 4-м совместном симпозиуме Ростовского государственного медицинского университета и Кельнского университета (Ростов-на-Дону, 2006); 3-ей и 4-й научной сессиях Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2002, 2004), на VI, VII, VIII и IX Всероссийских съездах по эндоскопической хирургии (Москва, 2004, 2005, 2006, 2007); I-ом и II съездах хирургов ЮФО (г. Ростов-на-Дону, 2007 г., г. Пятигорск, 2009 г).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 42 печатные работы, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ 18. Получено 4 патента РФ на изобретения (Способ лечения заболеваний пищевода: пат. №2269941; Способ видеоторакоскопического доступа к пищеводу: пат. №2312620; Способ пластики пищевода: патент №2285463; Устройство для наложения пищеводного анастомоза: патент №54304).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы (1 глава), 5-ти глав собственных исследований (2,3,4,5 и 6 главы), заключения (7 глава), выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 116 рисунками и содержит 40 таблиц. Список литературы включает 260 источников, в том числе 183 отечественных и 77 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования.

Особенности хирургической анатомии заднего средостения и пищевода изучены на трупах людей (n=60) обоего пола в возрасте от 20 до 60 лет, умерших от причин, не связанных с заболеваниями органов средостения.

Проведен анализ размеров клетчаточных пространств средостения и топографии грудного отдела пищевода в зависимости от типа телосложения, пола и возраста, что позволило разработать доступы для выполнения видеоэндохирургических вмешательств на пищеводе.

В анатомическом эксперименте на трупах людей (n=30) определены точки для установления торакопортов и особенности укладки тела, что обеспечивает оптимальные параметры критериев эндохирургического доступа.

Проекционную топографию грудного отдела пищевода, а также скелетотопию и синтопические его отношения к нисходящему отделу аорты, непарной вене, трахее, бронхам, блуждающим нервам изучали путем измерения телескопическими градуированными иглами по методике, описанной Черкасовым М.Ф. (1999).

При исследовании соединительнотканных образований средостения (фасций и фасциальных узлов) использовалась методика макро- микроскопического препарирования, дополненная гистологическим, гистотопографическим и инъекционным методами.

Исследование фасциальных структур и клетчаточных пространств, пищевода и образований заднего средостения осуществлялось по методике Татьянченко В.К. и соавторов (1996).

Характеристика метода медико-математического моделирования

Необходимость индивидуализации доступов к пищеводу доказана математическим моделированием, которое подтвердило зависимость угла наклона тела от внутренних размеров грудной клетки (фронтального и сагиттального).

Планирование эксперимента и обработка полученных данных по разработке медико-математической модели осуществлены на основе методики оптимального планирования, которая была предложена Потемкиным В.Г., как система инженерных и научных расчетов MATLAB 5.x. (МИФИ - 1999). Расчеты выполнены в соответствии с рекомендациями Ребровой О.Ю. (2002) по обработке численных результатов экспериментов в медицине.

В результате проведенных исследований разработаны и защищены патентами способы видеоэндохирургических доступов в зависимости от типа телосложения пациента (патент РФ №2269941) и уровня поражения пищевода (патент РФ № 2312620), обеспечивающие оптимальный видеоторакоскопический доступ к пищеводу с минимальным количеством инструментов- манипуляторов. Анализ результатов морфометрии ретростернального клетчаточного пространства позволил разработать способ видеоассистированной эзофагопластики (патент РФ №2285463), заключающийся в создании туннеля в ретростернальном клетчаточном пространстве посредством эндовидеохирургической ассистенции.

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Под нашим наблюдением в Центре хирургии Ростовского государственного медицинского университета за период 1999 по 2009 гг. находились 147 больных, страдающих рубцовыми стриктурами (n=108) и раком пищевода (n=39).

Всем пациентам с РСП ранее выполнялось бужирование с наложением гастростомы или без нее. Анамнез рубцовой стриктуры пищевода колебался от 1 года до 10 лет. Из 108 больных с РСП бужирование пищевода оказалось эффективным с длительным удовлетворительным результатом для 21 пациента. Различные способы хирургического лечения (шунтирующая загрудинная пластика пищевода, экстирпация пищевода открытым способом и с использованием видеоэндоскопической техники) у больных с РСП (n=87) - определяли формирование клинических групп (табл. 1).

Таблица 1

Способы лечения РСП и РП у пациентов исследуемых групп.

Группы пациентов	Кол-во, n	Способ лечения
Рубцовые стриктуры пищевода	108
Группа консервативного лечения	21	Бужирование пищевода, результатом которого достигнут длительный удовлетворительный эффект
I группа	23	Шунтирующая загрудинная пластика пищевода открытым способом
II группа	19	Шунтирующая загрудинная пластика пищевода с формированием ретростернального туннеля и наложением внутрипросветного анастомоза производились с помощью видеоэндохирургической техники
Группа больных со стенозом анастомоза на шее	18	Внутрипросветная реконструкция анастомоза с помощью видеоэндохирургической техники
III группа	12	Трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой.
IV группа	15	Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной ассистированной заднемедиастинальной эзофагопластикой
Рак пищевода	39
V группа	25	Торакоскопическая экстирпация пищевода
VI группа	14	Паллиативные операции

В I группу вошли 23 пациента с РСП, которым выполнялась шунтирующая загрудинная пластика пищевода открытым способом.

Во II группу включены 19 больных с РСП, которым шунтирующая загрудинная эзофагопластика с формированием ретростернального туннеля и наложением внутрипросветного анастомоза производились с помощью видеоэндохирургической техники (патенты РФ №2285463 и № 54304). Оригинальное устройство использовалось также у 18 пациентов со стенозом анастомоза на шее для его реконструкции, оперированных ранее в различных медицинских учреждениях по поводу РСП.

III группу составили 12 пациентов с РСП, которым была выполнена трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной эзофагопластикой.

В IV группу вошли 15 больных, у которых в связи с протяженной РСП была произведена видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой.

У пациентов с раком пищевода (РП) (n=39), из которых 25 больным произведена экстирпация пищевода по разработанным нами методикам с помощью видеоэндоскопической техники (V группа), 14 пациентам (VI группа) - паллиативные операции после диагностических торако- и лапароскопий (10-ти больным гастростомия, 4-м еюностомия).

Исследуемые пациенты с РСП (n=108) находились в возрастном диапазоне от 17 до 79 лет (46,2?1,2 лет). Количество мужчин составляло 89 (82,4%), женщин - 19 (17,6%). Средний возраст больных достоверно не отличался и составлял соответственно 46,4?1,3 и 45,1?4,1 лет.

У 98 больных РСП (90,7%) состояние при поступлении расценивалось как среднетяжелое, у 10-ти (9,3%) с выраженным дефицитом массы тела - как тяжелое. Дефицит массы тела от 5 до 25 кг имели 99 исследуемых (91,7%).

У 75 больных (69,4%) имела место дисфагия 4 степени, связанная с крайне малым (0,1 - 0,2 см) диаметром просвета стриктуры.

Из 108 пациентов с послеожоговыми рубцовыми сужениями пищевода фибринозный эзофагит выявлен в 57 случаях (52,8%), катаральный эзофагит диагностирован у 21 (19,4%), фибринозно-эрозивный - 16 пациентов (14,8%), а язвенные изменения стенки органа отмечены у 3-х больных (2,8%). Стриктура верхней трети пищевода диагностирована у 10-ти больных (9,4%); средней трети - у 22-х (20,4%); нижней трети - у 9-ти (8,3%); верхней и средней третей - у 16-ти (14,8%); верхней, средней и нижней третей - у 14-ти (12,9%); средней и нижней третей - у 37-ми пациентов (34,3%). При этом у 11 (10,2%) больных имело место мультифокальное поражение пищевода и желудка.

У 83-х пациентов (76,9%) для восстановления энтерального питания прежде выполнялись различные вмешательства (рис. 1).

У 87 пациентов (80,6%) - при протяженных и рецидивных стриктурах выполнение бужирования было невозможным. Показания к оперативному лечению РСП представлены в таблице 2. В связи с рецидивом стриктуры анастомоза на шее у 18 (16,7%) больных, ранее перенесших пластику пищевода, выполнена реконструкция анастомоза.

Рис.1. Операции, выполненные пациентам с РСП перед реконструктивным вмешательством.

Таблица 2

Структура показаний к оперативному лечению больных с РСП

	Кол-во пациентов, n
Полная рубцовая непроходимость пищевода, не подающаяся бужированию	33
Ограничения возможности проведения бужа выше № 24-26 (по шкале Шарьера) и частые рецидивы сужения на протяжении 2-3 лет	17
Развитие вторичного укорочения пищевода и тяжелого рефлюкс-эзофагита	4
Развитие выраженного супрастенотического расширения над сужением с проявлениями тяжелого хронического эзофагита на фоне стойкой атонии и истончения стенок	12
Свищи пищевода, при которых бужирование противопоказано	3
Стриктура ранее сформированного пищеводного анастомоза	18

У больных с РП (n=39) число мужчин составляло - 33 (84,6%), а женщин - 6 (15,4%). При этом возраст мужчин и женщин, как и среди больных РСП, достоверно не отличался (57,6?1,4 против 51,6?1,8 лет, p=0,861). Однако средний возраст больных с РП соответствовал 56,7?2,4 и оказался достоверно старше, чем у пациентов с РСП (46,2? 1,2) (p<0,001).

По стадии болезни (TNM) больные с РП распределялись: T₂N₀M₀ - 12 пациентов, T₂N₁M₀ - 13, T₃N₂M₁ - 10 и T₄N₂M₁ - 4 больных.

Рак нижних отделов пищевода (46,1%) и кардиоэзофагеальный рак (23,1%) диагностировались в большинстве случаев. Средняя протяженность опухоли составляла 5,21,3 см. По нашим данным, чем дистальнее локализовалась опухоль, тем большей была ее протяженность (вплоть до поражения кардиоэзофагеальной зоны). У 38,5% больных диаметр просвета был сокращен до 0,4 - 0,5 см. При выявлении поражения слизистой пищевода, характерного для инфильтративного рака, по данным ЭФГДС просвет пищевода оставался неизменным (23% случаев).

При исследовании биоптатов в структуре гистологических типов опухоли преобладал плоскоклеточный рак с умеренной степенью дифференцировки (30,8% случаев). При этом высокодифференцированный рак составлял 23,1%, низкодифференцированный встречался у 15,4% исследуемых. Аденокарцинома была выявлена у 8-ми больных (20,5%). Из 39 больных 25-ти пациентам были произведены радикальные операции c лимфодиссекцией [2S], [2F].

Отдаленные результаты в сроках до 3 лет изучены у 15 больных РСП с выполненной торакоскопической экстирпацией пищевода, у 24 пациентов после внутрипросветного формирования или реконструкции анастомоза на шее, а также у 19 больных с РП после торакоскопической экстирпации. Критерием эффективности проведенного лечения являлось отсутствие или наличие затруднения прохождения пищи по пищеводу. Состояние пациентов оценивалось в соответствии с отсутствием или наличием жалоб и клинических симптомов: хорошее состояние - пациент не предъявляет жалоб; удовлетворительное - незначительная дисфагия (затруднение прохождения твердой пищи), неудовлетворительное - выраженная дисфагия.

Обследование пациентов исследуемых групп на дооперационном этапе включало выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и жизни, проведения объективных и дополнительных (специальных) исследований, методики выполнения которых, хорошо известны. При диагностике рубцовых стриктур и новообразований пищевода соблюдали стандарт медицинской помощи больным с термическими и химическими ожогами пищевода, утвержденный приказом МЗиСР РФ от 6 июля 2006 г. № 525, а также стандарт медицинской помощи больным с другими болезнями пищевода, утвержденный приказом МЗиСР РФ от 27 октября 2005 г. № 652.

Для оценки выраженности дисфагии использовалась классификация, выделяющая 4 степени: 1 степень - периодические затруднения при прохождении пищевого комка; 2 степень - затруднения при приеме твердой пищи; 3 степень - проходит только жидкая пища; 4 степень - полная дисфагия.

Критериями оценки тяжести оперативного вмешательства и течения послеоперационного периода являлись: динамика показателей общего анализа крови (общий лейкоцитоз, содержание палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, количество лимфоцитов, СОЭ), динамика основных показателей системной гемодинамики и периферического кровообращения (систолический индекс, ударный объем, минутный объем кровообращения (МОК). Исследовалось кислотно-щелочное состояние крови: показатель концентрации водородных ионов (рН), парциальное напряжение кислорода (рО₂), парциальное напряжение углекислого газа (рСО₂), актуальный бикарбонат (АВ), стандартный бикарбонат (SB), избыток или дефицит оснований (ВЕ). Анализировались частота применения наркотических и ненаркотических анальгетиков, температурная реакция, средняя продолжительность операции, сроки начала питания больных естественным путем, наличие интра- и послеоперационных осложнений.

Для уточнения локализации, протяженности, степени рубцового сужения пищевода, а также выявления сочетанного поражения других органов использовались контрастная рентгенография, эзофагоскопия.

Для уточнения диагноза и определения размеров, распространенности и инвазии опухоли пищевода в прилежащие органы больным выполнялась компьютерная томография грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости на томографе «Somatom» (Siemens). Магнитно-резонансная томография выполнялась на томографе «Tomikon S 50» («Bruker», Германия).

Рак пищевода оценивался в соответствии с классификацией по TNM [American Joint Committee on Cancer, 2002; Sobin LH et al, 2002]. Наличие метастазов в лимфатических узлах чревного ствола расценивалось как отдаленный метастаз. Для рака грудного отдела пищевода (но не шейного отдела) отдаленным метастазом являлось поражение шейных лимфатических узлов.

Основными параметрами для выделения крайних типов телосложения являлись: отношение периметра грудной клетки пациента (L) к его росту (P), (Беков Д.Б., 1988), на основании которых определяли индекс типа

По рассчитанному индексу различали: долихоморфность, при значении ? 51; мезоморфность - при показателе в диапазоне от 51 до 56 и брахиморфность - при значении индекса ? 56.

Статистическая обработка данных проводилась на компьютере типа IBM PC/AT с использованием программ Statistica 6,0 и электронных таблиц Excel 2003. При нормальном распределении вариационного ряда для определения значимости статистических различий количественных показателей в сформированных группах применялся t - критерий Стьюдента. В противном случае использовался непараметрический метод - критерий Манна-Уитни. Для сравнения бинарных («качественных») данных использовали метод ?² с применением двустороннего точного критерия Фишера. Использовались общепринятые уровни значимости: p<0,05; p<0,01 и p<0,001.

Собственные результаты и их обсуждение

Топографо-анатомические предпосылки к видеоторакоскопической хирургии пищевода.

Форма грудной клетки определяет особенности топографической анатомии области груди в целом. Проведенное морфометрическое исследование грудной клетки позволило определить её размеры в зависимости от типа телосложения пациента (табл. 3).

Таблица 3.

Размеры грудной клетки в зависимости от ее формы

Размеры грудной клетки	Форма грудной клетки
	Плоская	Цилиндрическая	Коническая
	n=20	n=22	N=18
Сагиттальный диаметр (см)	17,8±0,1	20,0±0,1	23,8±0,2
Фронтальный диаметр (см)	27,3±0,2	28,5±0,1	32,2±0,3
Периметр грудной клетки (см)	84,8±0,6	87,8±0,2	95,6±0,9
Длина грудной клетки (см)	33,1±0,4	32,4±0,5	30,2±0,1

Для оценки возможности создания загрудинного предфасциального канала эндохирургическим способом нами была исследована загрудинная часть внутригрудной фасции и проведена морфометрия ретростернального клетчаточного пространства (рис. 2).

Результатом явился расчет оптимального объема инсуфлируемого газа (табл. 4) и определены точки введения троакаров для эндовидеохирургического формирования загрудинного туннеля.

Полученные результаты были использованы нами для обоснования торакоскопических доступов к пищеводу в зависимости от формы грудной клетки (патент РФ № 2269941), а также для формирования загрудинного туннеля (патент РФ № 2285463).

Таблица 4

Морфометрия ретростернального клетчаточного пространства (Мин.-Макс.; M±m; n=30)

Возрастные периоды, тип телосложения	Толщина на уровне IV межреберья, см	Ширина на уровне IV межреберья, см	Длина ретростернального клетчаточного пространства, см	Объем, мл
Первый зрелый период	Долихоморфный (Мин.- Макс.; M±m; n=4)	1,1 - 1,4 1,2 ± 0,1	4,1 - 4,5 4,1 ± 0,7	31,3 - 33,2 32,4±0,3	150 - 200 155,2 ± 7,1
	Мезоморфный (Мин.- Макс.; M±m; n=3)	1,4 - 1,5 1,3 ± 0,3	4,5 - 4,7 4,6 ± 0,9	29,8 - 31,8 30,1±0,3	170 - 200 174,2 ± 4,8
	Брахиморфный (Мин.- Макс.; M±m; n=5)	1,5 - 1,7 1,6 ± 0,1	5,1 - 5,4 5,2 ± 0,1	28,7 - 31,1 29,4±0,1	190 - 230 219,3 ± 5,1
Второй зрелый период	Долихоморфный (Мин.- Макс.; M±m; n=3)	1,2 - 1,4 1,3 ± 0,3	4,3 - 4,5 4,3 ± 0,7	31,3 - 33,2 32,4±0,3	160 - 200 171,1 ± 6,0
	Мезоморфный (Мин.- Макс.; M±m; n=7)	1,3 - 1,5 1,3 ± 0,1	4,7 - 4,9 4,9 ± 0,9	29,3 - 31,2 30,5±0,2	170 - 200 180,6 ± 8,5
	Брахиморфный (Мин.- Макс.; M±m; n=8)	1,6 - 1,8 1,7 ± 0,2	5,1 - 5,2 5,1 ± 0,1	26,9 - 31,1 28,3±0,5	210 - 280 245,7 ± 3,6

Математическое обоснование оптимальных видеоэндохирургических доступов при операциях на пищеводе.

Поиск способов улучшения критериев оперативного доступа обусловил необходимость индивидуальной укладки больного на операционном столе в зависимости от его антропометрических особенностей. Рассчитать это можно с помощью медико-математического моделирования.

Исходя из методики оптимального планирования эксперимента, были определены параметры (факторы) и границы их областей определения (табл. 5).

Таблица 5.

Уровни факторов и интервалы варьирования эксперимента

Факторы	Уровни факторов	Интервал варьирования
	-1	+1
X1- передне-задний размер грудной клетки (мм)	102	129	27
X2- поперечный размер грудной клетки (мм)	212	248	36

В качестве целевой функции было принято значение - угол наклона грудной клетки к горизонтали, которая подразумевала плоскость операционного стола.

С учетом полученных коэффициентов интерполяционно-регрессионное уравнение выхода сформировано в следующем виде:

Графическая интерпретация модели представлена в виде изолиний угла наклона с шагом дискретизации в 5⁰ (рис. 3).

Рис. 3. Зависимость (линии уровня) изменения угла наклона грудной клетки от сагитального (X₁) и фронтального расстояния (X₂).

Изложенные клинические предпосылки, индивидуальные особенности вариабельности метрических показателей органов заднего средостения и их зависимость от типа телосложения пациента в сочетании с математическими расчетами моделирования оптимального эндохирургического доступа к пищеводу, позволили нам предложить новый способ укладки больного на операционный стол для выполнения эндохирургических операций на органах заднего средостения и пищеводе.

Проведенное медико-математическое моделирование показало, что на комфортность выполнения одних и тех же манипуляций оказывает существенное влияние, как тип телосложения пациента, так и угол наклона его грудной клетки к плоскости операционного стола.

Обоснование видеоторакоскопического доступа к пищеводу при его экстирпации (пат. №2269941 РФ и пат. №2312620 РФ).

На 30 трупах людей разного типа телосложения (10 - брахиморфный, 11 - мезоморфный, 9 - долихоморфный) при моделировании оперативных вмешательств на пищеводе разработанными нами доступами (патент РФ №2269941) проанализированы следующие объективные критерии оперативного вмешательства: ось операционного действия, угол операционного действия (A) (может варьировать от 50є до 70є и должен стремиться к 90є); угол наклона операционного действия (B) (его значение должны быть не менее 25є); зона доступности (С) (рис. 4)

Нами изучены особенности оперативных доступов к грудным отделам пищевода при крайних типах телосложения на уровне IV, V, VI, грудных позвонков (табл. 6-7), как наиболее часто используемых для видеоэндохирургических доступов к пищеводу и его лимфатическим коллекторам.

Известные способы обеспечения видеоторакоскопического доступа к грудным отделам пищевода и их комбинации позволяют достичь достаточного угла наклона оси операционного действия (табл. 6), однако при лимфодиссекции в области корня легкого, трахеобронхиальных и околотрахеальных лимфатических коллекторах угол операционного действия может снижаться до 23є (табл. 7).

Таблица 6.

Параметры объективных критериев при оперативном доступе к заднему средостению при разных типах телосложения

Параметр	Тип грудной клетки
	Долихоморфный (n=9)	Мезоморфный (n=11)	Брахиморфный (n=10)
Уровень IV грудного позвонка
Угол операционного действия, град	55 - 61	65 -78	70 -82
Угол наклона оси операционного действия, град.	67	71	75
Зона доступности, см2	130-150	145-177	168-190
Уровень V грудного позвонка
Угол операционного действия, град	63 - 71	70 - 81	75 - 80
Угол наклона оси операционного действия, град.	65	72	78
Зона доступности, см2	140- 161	152 - 180	176 - 224
Уровень VI грудного позвонка
Угол операционного действия, град	63 - 74	72 - 77	75 - 80
Угол наклона оси операционного действия, град.	67	75	80
Зона доступности, см2	160-180	170 - 190	185 - 240

Таблица 7.

Параметры объективных критериев при оперативном доступе к регионарным лимфатическим коллекторам пищевода при различных типах телосложения

Параметр	Тип грудной клетки
	Долихоморфный (n=9)	Мезоморфный (n=11)	Брахи-морфный (n=10)
Бифуркационный лимфатический коллектор
Угол операционного действия, град	25 - 28	25 -32	27 -32
Угол наклона оси операционного действия, град.	54	51	48
Зона доступности, см2	100-110	110-120	110-125
Трахеобронхиальный лимфатический коллектор
Угол операционного действия, град	23 - 27	25 - 28	25 - 30
Угол наклона оси операционного действия, град.	52	47	45
Зона доступности, см2	90- 110	90 - 115	100 - 120
Паратрахеальный лимфатический коллектор
Угол операционного действия, град	27 - 35	27 - 38	26 - 32
Угол наклона оси операционного действия, град.	53	48	48
Зона доступности, см2	110-120	100 - 130	110 - 130

Таким образом, приведенные параметры объективных критериев при оперативном доступе к пищеводу и его регионарным лимфатическим коллекторам при различных типах телосложения указывают, что не все оперативные приемы выполняются с высокой точностью в условиях хорошей визуализации, и, следовательно, не соответствуют требованиям абластики.

Нами выявлены достоверные отличия угла наклона оси операционного действия и зоны доступности при всех типах телосложения (p<0,05). Так, при брахиморфном типе телосложения при предложенной методике угол наклона оси операционного действия на уровне VI грудного позвонка в среднем был на 4є больше, чем при общепринятой, при долихоморфном типе - на 8є, и при мезоморфном типе телосложения - на 5є соответственно.

На основании вышеизложенного нами был разработан способ обеспечения оптимального видеоэндохирургического доступа к заднему средостению, основным лимфатическим коллекторам пищевода основанный на изменении угла наклона пациента к плоскости операционного стола и с учетом типа телосложения пациента (патент РФ №2269941).

Способ обеспечения оптимального видеоэндохирургического доступа к заднему средостению, основным лимфатическим коллекторам пищевода с учетом типа телосложения пациента (патент РФ №2269941). Перед операцией определяется тип телосложения пациента. Общая анестезия проводится с раздельной интубацией левого бронха. Больного укладывают на левый бок под углом 50° при брахиморфном, на 60° при мезоморфном и на 70° при долихоморфном типе телосложения. При этом угол между плоскостью стола и телом пациента открыт к передней поверхности тела.

Положение оперирующего хирурга - лицом к передней поверхности тела пациента, положение монитора - напротив оператора, со стороны задней поверхности тела пациента. Троакары вводятся в следующих точках: 1-й - 10 мм троакар в IV межреберье по передней подмышечной линии для торакоскопа 30°, 2-й - 10 мм троакар в V межреберье по средней подмышечной линии, 3 - 5 мм троакар в III межреберье по задней подмышечной линии. При необходимости под контролем торакоскопа вводят дополнительный троакар в VI межреберье по передней подмышечной линии.

Пересекают лёгочно-диафрагмальную связку, правое лёгкое отводят кпереди. Рассекают медиастинальную плевру на всем протяжении в проекции пищевода. Пищевод захватывают зажимом Бэбкокка и мобилизуют его на всём протяжении, освобождая его от фасциальных отрогов. Выделение пищевода при раке пищевода обязательно производится с удалением средостенных лимфатических узлов в объёме F₂. В большинстве случаев при локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода дугу непарной вены пересекают после предварительного клиппирования, перевязки или прошивания.

Удаление пищевода возможно как через разрез на шее, так и через абдоминальный доступ. Подготовленный трансплантат из желудка или из ободочной кишки проводят в заднем средостении под контролем видеоторакоскопа и анастомозируют его с шейным отделом пищевода или глоткой. Если в качестве трансплантата используется ободочная кишка, то производят наложение анастомоза между трансплантатом и желудком, а также восстанавливают непрерывность кишки. Дренируют плевральную полость в VII-VIII межреберье, брюшную полость и шейную рану.

Данные объективных критериев оперативного вмешательства при использовании разработанного метода представлены в таблице 8.

Таблица 8

Параметры объективных критериев при оперативном доступе к заднему средостению на уровне IV, V и VI грудных позвонков при различных типах телосложения по разработанному методу (патент РФ №2269941) видеоассистированный пластика патологический пищевод

Параметр	Тип грудной клетки
	Долихоморфный (n=9)	Мезоморфный (n=11)	Брахиморфный (n=10)
Уровень IV грудного позвонка
Угол операционного действия, град	60 - 65	70 - 78	80 -85
Угол наклона оси операционного действия, град.	72	71	73
Зона доступности, см2	180-200	145-177	168-190
Уровень V грудного позвонка
Угол операционного действия, град	65 - 72	75 - 85	75 - 90
Угол наклона оси операционного действия, град.	65	80	82
Зона доступности, см2	180 - 210	190 - 220	200 - 220
Уровень VI грудного позвонка
Угол операционного действия, град	75 - 80	71 - 88	75 - 90
Угол наклона оси операционного действия, град.	75	80	84
Зона доступности, см2	190-210	210 - 230	220 - 250

Совершенствуя оперативную технику видеоторакоскопических операций мы пришли к заключению, что для удобства работы в плевральной полости достаточно трех торакопортов при правильном их взаиморасположении. Изменение положения торакопортов при долихо-, брахи- и мезоморфном типах телосложения, а также с учетом локализации патологического процесса улучшает объективные критерии оперативного доступа как к пищеводу, так и к его регионарным лимфатическим узлам. Угол операционного действия варьирует в пределах оптимального значения.

Нами создано изобретение, описывающее оптимальный видеоторакоскопический доступ к пищеводу с минимальным количеством инструментов в зависимости не только от конституционального типа пациента, но и от локализации патологического процесса (патент РФ № 2312620).

Видеоторакоскопический доступ к пищеводу (патент РФ № 2312620). Больного укладывают под углом открытым к передней поверхности тела в соответствие с вышеописанной методикой. Затем расположение троакаров определяют в соответствии с типом телосложения и локализацией патологического процесса (табл. 9).

Необходимо отметить возможность щадящей методики препарирования структурных единиц мягкого остова, в особенности в зоне бифуркационного и диафрагмального фасциальных узлов, а также фасциального узла корней легких и заднего плевро-медиастинального узла. Это также ограничивает распространение эмфиземы или гематомы в средостении, отсутствует необходимость введения дополнительного 4-го троакара. В целом, все вышеперечисленные преимущества обеспечивают оптимальные условия для хирургических доступов на объекте оперативного действия.

Главным преимуществом методики является возможность выполнения ревизии и лимфодиссекции всех вероятных регионарных зон метастазирования РП (корня легкого, заднего средостения, диафрагмы, грудной стенки) без введения дополнительных троакаров и изменения положения больного при оптимальных объективных критериях оперативного вмешательства и возможности выполнять все лечебные эндовидеохирургические мероприятия в условиях хорошей визуализации объекта.

Таким образом, предложенные способы укладки больного и расположения троакаров с учетом его типа телосложения и локализации патологического процесса обладают рядом преимуществ:

- способы адаптированы для торакоскопической экстирпации пищевода с учетом топографоанатомических особенностей грудной клетки пациента и обеспечивают оптимальные объективные критерии оперативного вмешательства при манипуляциях на пищеводе и лимфодиссекции;

- угол наклона оси операционного действия в среднем равен 84є, то есть, близок к 90⁰;

- расширена зона доступности;

- расположение инструментальных торакопортов обеспечивает адекватную визуализацию, а также сопоставимые критерии доступности к объекту оперативного действия при различной локализации патологического процесса.

Таблица 9.

Точки введения троакаров в зависимости от уровня поражения пищевода и типа телосложения пациента (патент РФ № 2312620)

Отдел пищевода	Тип телосложения
	Долихоморфный	Мезоморфный	Брахиморфный
Верхняя треть	1 тр.- 5 мм в III м/р по переднеподмышечной линии; 2 тр.- 10 мм в IV м/р по среднеподмышечной линии; 3 тр. для торакоскопа - 10 мм в III м/р по заднеподмышечной линии.	1 тр. для торакоскопа - 10 мм в III м/р по переднеподмышечной линии; 2 тр.- 10 мм в IV м/р по среднеподмышечной линии; 3 тр.- 5 мм в III м/р по заднеподмышечной линии.	1 тр. для торакоскопа - 10 мм в III м/р по переднеподмышечной линии; 2 тр.- 10мм в IV м/р по среднеподмышечной линии; 3 тр.- 5 мм в III м/р по лопаточной линии.
Средняя треть	1 тр. для торакоскопа - 10 мм в IV м/р по переднеподмышечной линии; 2 тр.- 10 мм в V м/р по среднеподмышечной линии; 3 тр.- 5 мм в IV м/р по заднеподмышечной линии.	1 тр. для торакоскопа - 10 мм в III м/р по переднеподмышечной линии; 2 тр.- 10 мм в V м/р по среднеподмышечной линии; 3 тр.- 5 мм в III м/р по заднеподмышечной линии.	1 тр. для торакоскопа- 10 мм в IV м/р по переднеподмышечной линии; 2 тр.- 10 мм в V м/р по среднеподмышечной линии; 3 тр.- 5 мм в III м/р по заднеподмышечн. линии.
Нижняя треть	1 тр. для торакоскопа - 10 мм в V м/р по переднеподмышечной линии; 2 тр.- 10 мм в VI м/р по среднеподмышечной линии; 3 тр.- 5 мм в V м/р по заднеподмышечной линии.	1 тр. для торакоскопа - 10 мм в IV м/р по переднеподмышечной линии; 2 тр.- 10 мм в VI м/р по среднеподмышечной линии; 3 тр.- 5 мм в IV м/р по заднеподмышечной линии.	1 тр. для торакоскопа - 10 мм в V м/р по переднеподмышечной линии; 2 тр.- 10 мм в VI м/р по среднеподмышечной линии; 3 тр.- 5 мм в IV м/р по заднеподмышечной линии.

Примечание: тр. - троакар, м/р - межреберье, торакоскоп с боковой оптикой 30.

Обоснование эндовидеоассистированной загрудинной эзофагопластики (патент РФ №2285463)

Альтернативным способом восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта у больных с РСП (чрезмерный риск тяжелых осложнений при экстирпации пищевода, вследствие сопутствующей патологии и метаболических нарушений; резекция/экстирпация пищевода, незавершенная одномоментной эзофагопластикой; неоперабельный РП) является загрудинная эзофагопластика. Один из этапов шунтирующей операции - формирование загрудинного туннеля выполняется «вслепую». При этом нередко происходит вскрытие одной или обеих плевральных полостей, кровотечение.

После проведенных анатомических исследований мы использовали видеоэндохирургическую технику для формирования загрудинного туннеля при выполнении тотальной загрудинной эзофагопластики ободочной кишкой.

Видеоэндохирургическая техника формирования загрудинного туннеля и загрудинной эзофагопластики (патент РФ № 2285463). Перед операцией определяют индекс типа телосложения пациента. После формирования толстокишечного трансплантата в положении больного на спине справа, слева и под мечевидным отростком впереди брюшины на одном уровне перфорируют в поперечном направлении диафрагму (рис.5). Диаметр центрального отверстия 1,5 см, боковых - 0,7 см, расстояние между разрезами - 2,5 см.

Через разрезы вводят троакары, сначала - центральный троакар, к которому подсоединяют инсуфлятор и вводят в него торакоскоп с боковой оптикой, а затем боковые троакары, через которые вводят эндоскопические инструменты с электокоагуляционными разъемами для формирования загрудинного туннеля.

В загрудинную клетчатку через разъем центрального троакара вводят газ. Оптимальный объем газа зависит от типа телосложения пациента и определяется как сумма объемов ретростернальной костно-фасциальной щели и ретростернального клетчаточного пространства.

Разработанный способ позволяет под контролем зрения в ретростернальной клетчатке сформировать туннель необходимого объема и формы, дозировать введение газа, контролировать гемостаз и состояние плевральных листков. Объективные критерии вмешательства представлены в таблице 10.

Таблица 10.

Параметры объективных критериев при манипуляциях в ретростернальной клетчатке на уровне II, IV и VI межреберий при различных типах телосложения

Параметры	Тип грудной клетки
	Долихоморфный (n=9)	Мезоморфный (n=11)	Брахиморфный (n=10)
Уровень II грудного позвонка
Угол операционного действия, град	26 - 30	30 - 32	32 - 34
Угол наклона оси операционного действия, град.	20	25	30
Зона доступности, см2	90- 100	100 - 120	120 - 135
Уровень IV грудного позвонка
Угол операционного действия, град	32 - 36	34 - 38 <...

Страница:

•  1 
•  2 

автореферат "Экстирпация и пластика пищевода с использованием видеоэндохирургической техники" скачать

Подобные документы

• Инородные тела пищевода. Дивертикулы пищевода

  При попадании в пищевод инородного тела необходимо эндоскопическое и оперативное лечение. Клиническая картина в зависимости от степени нарушения проходимости гортаноглотки и пищевода. Осложнения инородных тел пищевода. Образование дивертикулы пищевода.
  
  реферат [16,9 K], добавлен 17.02.2009
  

• Заболевания пищевода

  Классификация заболеваний пищевода. Ожоги пищевода и их последствия. Нарушение моторики пищевода. Врожденная атрезия пищевода и пищеводнотрахеальные свищи. Стадии патологоанатомических изменений. Травма пищевода при операции на органах грудной клетки.
  
  презентация [217,1 K], добавлен 16.10.2011
  

• Заболевания пищевода

  Анатомия и физиология пищевода. Классификация заболеваний пищевода, пороки развития. Повреждения, химические ожоги и инородные тела пищевода. Клиника и диагностика ахалазия кардии. Эзофагоспазм и кардиоспазм: симптоматика и лечение. Дивертикулы пищевода.
  
  лекция [34,2 K], добавлен 03.03.2009
  

• Дивертикулы пищевода

  Понятие и классификация дивертикул пищевода как выпячиваний стенки пищевода, сообщающееся с его просветом, их типы: истинные и ложные. Этиология и патогенез данного заболевания, принципы его диагностирования и лечения, прогнозы на жизнь и здоровье.
  
  презентация [469,4 K], добавлен 13.05.2015
  

• Химические ожоги пищевода

  Коррозийный токсический эзофагит - химический ожог пищевода, вызванный приемом внутрь концентрированных растворов кислоты. Степени повреждения и стадийность клинического течения. Клиническая картина, диагностика и лечение больных с ожогами пищевода.
  
  реферат [21,3 K], добавлен 17.02.2009
  

• Заболевания пищевода

  Характеристика хронических заболеваний пищевода: ахалазии кардии, дивертикулы, рубцового сужения пищевода. Симптомы и течения заболеваний, дифференциальная диагностика и лечение. Эндоскопия пищевода и желудка, рентгенологическое контрастное исследование.
  
  презентация [1,7 M], добавлен 06.04.2014
  

• Заболевания пищевода

  Понятие и виды дисфагии - расстройства глотания. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как наиболее распространенная причина дисфагии. Дивертикул пищевода, его причины. Опухоли пищевода и их разновидности. Клиническая симптоматика при раке пищевода.
  
  презентация [709,5 K], добавлен 24.09.2014
  

• Заболевания пищевода

  Описание и характерные признаки патологии пищевода. Классификация дивертикула пищевода, его локализация и прогноз исхода заболевания. Возникновение и патоморфология острого эзофагита. Клиническая картина хронического эзофагита и опухолей пищевода.
  
  реферат [23,9 K], добавлен 09.11.2010
  

• Визуальная диагностика осложнений заболеваний пищевода

  Методы лучевого исследования органов желудочно-кишечного тракта. Аномалии развития пищевода, его функциональные нарушения, эзофагит. Варикозное расширение вен пищевода. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Диагностические исследования рака пищевода.
  
  презентация [2,1 M], добавлен 15.04.2014
  

• Рак пищевода

  Факторы развития рака пищевода. Клинические симптомы опухоли, стадии протекания процесса озлокачествления. Три формы рака пищевода: экзофитная (неинфильтративная), эндофитная (янфильтративная) и склерозирующая (скирр). Выбор метода лечения рака.
  
  презентация [794,1 K], добавлен 26.10.2015
  

• Химические ожоги пищевода и желудка

  Этиология химических ожогов пищевода. Факторы, от которых зависит характер ожога. Механизм действия кислот и щелочей на стенку пищевода и на организм в целом. Глубина поражения тканей при ожоге. Стадии патоморфологического процесса в пищеводе и желудке.
  
  презентация [2,4 M], добавлен 07.04.2015
  

• Ранние и поздние осложнения при химических и термических ожогах пищевода у детей. Неотложная помощь и лечебная тактика

  Содержание химических агрессивных веществ в бытовых средствах. Роль эндоскопического исследования у пациентов с ожогами пищевода. Определение размеров бужа по шкале Шарьера в зависимости от возраста ребенка. Клиника и диагностика стеноза пищевода.
  
  презентация [2,6 M], добавлен 14.02.2015
  

• Заболевания пищевода у детей

  Описание основных заболеваний пищевода у детей. Атрезия пищевода - тяжелый порок развития, при котором верхний отрезок пищевода заканчивается слепо. Трахео-пищеводный свищ, рефлюкс-эзофагит, диафрагмальные грыжи, ахалазия: симптомы, клиника, лечение.
  
  реферат [46,4 K], добавлен 01.10.2011
  

• Ранние и поздние осложнения при химических и термических ожогах пищевода у детей. Неотложная помощь и лечебная тактика

  Этиология ожога пищевода. Содержание химически агрессивных веществ в бытовых химических средствах. Стадии патологоанатомических изменений. Размеры бужа по шкале Шарьера в зависимости от возраста ребенка. Перфорация пищевода. Схема бужирования за нить.
  
  презентация [2,6 M], добавлен 12.02.2015
  

• Пластика кожи местными тканями по Цельзусу, по Шимановскому, по Лимбергу

  Сущность понятия "кожная пластика". Хирургическая классификация способов кожной пластики. Метод местной кожной пластики. Схема закрытия овальных и круглых дефектов. Лоскутная пластика в пластической лор-хирургии. Главные преимущества кожной пластики.
  
  реферат [438,2 K], добавлен 07.11.2009
  

• Рак пищевода

  Рак пищевода - злокачественное новообразование пищевода, исходящее из эндотелиальной ткани. Эпидемиология, классификация, симптомы, осложнения, методы лечения. Метастазы опухолей головного мозга, шеи, желудка, печени, почек, простаты, яичек и костей.
  
  презентация [3,2 M], добавлен 21.01.2015
  

• Раны пищевода у животных

  Раны пищевода, их сущность, причины, клинические признаки. Проникающие и непроникающие раны, их особенности и отличия. Специфика кормления животных при лечении ран пищевода. Лечение с длительным применением носо-пищеводного зонда и искусственного питания.
  
  презентация [155,8 K], добавлен 05.05.2013
  

• Проявления заболевания пищевода и мануальные манипуляции при повреждении пищевода

  Наблюдаемые симптомы: дисфагия, одинофагия, пищеводная колика, изжога (пирозис), регургитация, гематомезис и мелена. Внепищеводные проявления заболевания пищевода. Мануальные манипуляции, эндоскопия и интубация с использованием трубки Блейкмора.
  
  доклад [26,1 K], добавлен 08.05.2009
  

• Рак пищевода

  Формирование злокачественных клеток в слизистом слое пищевода. Слои пищевода при поперечном срезе. Факторы риска и симптомы. Метастазы в регионарных лимфатических узлах. Рентгенологические исследования ткани с барием. Чешуйчатоклеточная карцинома.
  
  презентация [2,1 M], добавлен 23.10.2013
  

• Рак пищевода

  Предрасполагающие факторы развития рака пищевода. Синдром Пламмера-Винсона, ожоговые стриктуры. Патологическая анатомия заболевания. Международная гистологическая классификация опухолей пищевода, группировка по стадиям. Методы исследования, лечение.
  
  реферат [24,8 K], добавлен 25.11.2013
  

Другие документы, подобные "Экстирпация и пластика пищевода с использованием видеоэндохирургической техники"

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам