Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Использование лазерных технологий в комплексном хирургическом лечение больных с острой аноректальной патологией

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

аноректальный патология хирургический лазерный

За последние 20-25 лет в хирургии произошел качественный научно-технический рост эффективности лечения больных с разными заболеваниями толстой кишки, снижается риск хирургических вмешательств и улучшается их результат. Эти положительные изменения стали результатом внедрения в клиническую практику новых технологий.

Около трети всех хирургических больных являются пациентами с гнойно-некротическими процессами различной локализации. Острые гнойно-воспалительные заболевания околопрямокишечной клетчатки, которыми являются различные формы острого воспаления параректальной клетчатки составляют 0,5-4 % от общего числа больных хирургического профиля и 21-50 % от всех проктологических больных Ю.В. Дульцев, В.Л. Ривкин 1989; А.М Коплатадзе с соавт. 1999.; Воробьев Г.И., 2001; В.Д.Федоров 2005).

Однако лечение больных с острой аноректальной патологией, по-прежнему представляет собой одну из сложнейших проблем в современной хирургической проктологии (Ю.В. Дульцев, с соавт. 1981; В.Г.Сахаутдинов с соавт. 1986, П.И.Толстых с соавт., 1991; Е.И.Семионкин 2004).

Свидетельством тому является достаточно высокий процент послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов лечения. Это обусловлено упорным течением заболевания, трудностью определения внутреннего отверстия свища, рубцовыми изменениями в околопрямокишечной клетчатке, наличием скрытых гнойных затеков, сложностью выбора тактики лечения и самой техники оперативного вмешательства (Д.Е. Грабовецкий, Д.К. Туребаев 1991; К.Н.Саламов, 1997; А.М.Светухин, 2005). Поэтому проблема лечения больных с острой аноректальной патологией остается далекой от своего решения и актуальной.

Ведущее место в комплексе лечебных мероприятий больных этого контингента принадлежит, несомненно, своевременно выполненному радикальному оперативному вмешательству, при котором ведущими принципами являются адекватная полноценная санация и дренирование гнойного очага.

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) является частым заболеванием и составляет 1-2% от всех хирургических заболеваний и от 8,5 до 53,4% колопроктологической патологии [Ю.В. Дульцев, В.Л. Ривкин 1989; К.Н.Саламов 1997; А.М. Коплатадзе с соавторами 1999; В.Д.Федоров 2005].

Несмотря на прогресс, достигнутый в лечении ЭКХ, частота неудовлетворительных исходов заболевания все еще достаточно велика. Число гнойных осложнений по данным большинства исследователей колеблется от 3,7% до 31 % [В.А. Дербенев с соавторами, 1989, Д.К.Камаева 2001].

Частота неудовлетворительных результатов после иссечения ЭКХ без клинических проявлений и осложнений, напрямую зависит от вида оперативного лечения. После паллиативной операции - вскрытия и дренирования гнойника, у пациентов с острым воспалением ЭКХ рецидивы возникают у 13,3 - 95,2% [Ю.В. Дульцев, В.Л. Ривкин 1989], при открытом лечении раны рецидивы заболевания наблюдаются у 3-8% оперированных. При ушивании раны наглухо у 3,8-38,9% больных требуется повторное хирургическое лечение [Д.Е. Грабовецкий, Д.К. Туребаев 1991; В.К Ан, В.Л. Ривкин 2003].

Радикальное хирургическое лечение острого воспаления ЭКХ в современной литературе продолжает обсуждаться в виду того, что результаты операций в остром периоде остаются не всегда удовлетворительными из-за высокого уровня послеоперационных осложнений, длительного заживления раны, формирования грубых болезненных рубцов в крестцово-копчиковой области. Как известно, ЭКХ в подавляющем большинстве - заболевание молодых людей и неудачные исходы лечения приводят к длительным срокам временной нетрудоспособности пациентов. В работах последних лет продолжают обсуждаться методы одномоментного или этапного, отсроченного радикального хирургического лечения острого воспаления ЭКХ, но репрезентативных данных, проанализированных с помощью объективных критериев, таких как бактериологическое, цитологическое и физиологическое исследование послеоперационных ран и изучение непосредственных и отдаленных результатов после различных операции, в отечественной литературе очень мало.

Таким образом, значительная частота заболеваний и послеоперационных осложнений, длительные сроки временной нетрудоспособности пациентов - все это свидетельствует об актуальности разработки оптимальных методов радикального хирургического лечения острого воспаления околопрямокишечной клетчатки и эпителиального копчикового хода (О.К. Скобелкин, П.И. Толстых, А.И. Эфендиев и др. 1989)

Можно пролагать, что в дополнение к радикальному вмешательству патогенетически обоснованное воздействие, направленное на сокращение I фазы раневого процесса, может обеспечить применение высоко- и низкоинтенсивного лазерного излучения и иммобилизованных протеолитических ферментов.

Цель исследования: улучшить результаты комплексного хирургического лечения больных с острой аноректальной патологией путем совершенствования оперативных методов с использованием лазерных технологий в сочетании с иммобилизованными протеолитическими ферментами.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать комплекс методов клинической и инструментальной диагностики для предоперационной подготовки больных с острой аноректальной патологией.

2. Разработать эффективный способ предоперационной подготовки больных с острой аноректальной патологией с применением иммобилизованного комплекса протеолитических ферментов «имозимаза+метрогил П».

3. Разработать программу комплексного хирургического лечения с использованием лазерных технологий пациентов с острым воспалением эпителиального копчикового хода, которая включает предоперационную подготовку, радикальную операцию и послеоперационное лечение.

4. Провести сравнительный анализ эффективности разработанного отсроченного радикального хирургического лечения пациентов с острым воспалением эпителиального копчикового хода с использованием лазерных технологий.

5. Разработать способ геморроидэктомии с использованием лазерной технологий при осложненном геморрое, позволяющий уменьшить количество ранних и поздних послеоперационных осложнений, а также обеспечить благоприятное течение раневого процесса.

6. Провести микробиологические, иммунологические и цитологические исследования у пациентов с острым гнойным воспалением околопрямокишечной клетчатки, острым воспалением эпителиально-копчикового хода и острым воспалением геморроидальных узлов после комплексного хирургического лечения с использованием лазерной техники.

7. Изучить в сравнительном аспекте результаты комплексного лечения больных с острой аноректальной патологией, основанные на сочетанном применении высоко- и низкоинтенсивного лазерного излучения и иммобилизованного комплекса протеолитических ферментов.

Научная новизна

- Впервые разработан эффективный способ предоперационной подготовки больных с острой аноректальной патологией с применением иммобилизованного комплекса протеолитических ферментов «имозимаза+метрогил П» (патент на изобретение № 200900025).

- Усовершенствован комплекс методов клинической и инструментальной диагностики, наиболее целесообразный для предоперационной подготовки больных с острой аноректальной патологией.

- Разработана программа двухэтапного хирургического лечения пациентов с острым воспалением эпителиального копчикового хода.

- Проведена оценка клинической эффективности отсроченного радикального хирургического лечения пациентов с острым воспалением эпителиального копчикового хода.

- Изучены в сравнительном аспекте результаты комплексного лечения больных с острой аноректальной патологией, основанные на сочетанном применении высокоэнергетического и низкоинтенсивного лазерного излучения, протеолигических ферментов и доказана высокая эффективность предлагаемых методов.

- Проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов при применении традиционных и разработанных методов лечения и послеоперационного ведения больных с острым воспалением эпителиально-копчикового хода.

- Определены причины развития ранних и поздних осложнений после традиционных способов хирургического лечения больных с острым воспалением геморроидальных узлов.

- Впервые разработан способ геморроидэктомии, позволяющий уменьшить количество ранних и поздних послеоперационных осложнений, а также обеспечить благоприятное течение раневого процесса при остром геморрое.

- Изучены в сравнительном аспекте ближайшие и отдаленные результаты традиционного и разработанного способов хирургического лечения больных с острым воспалением геморроидальных узлов.

Практическая значимость

- Нами усовершенствован комплекс методов клинической и инструментальной диагностики, наиболее целесообразный для предоперационной подготовки больных с острой аноректальной патологией.

- В качестве метода предоперационной подготовки рекомендуется разработанный способ превентивной пункционно-промывной энзимосанации гнойного очага с использованием иммобилизованного комплекса бактериальных протеиназ-имозимазы+метрогил П в сочетании с НИЛИ больных с острым гнойным воспалением околопрямокишечной клетчатки и острого гнойного воспаления эпителиально-копчикового хода.

- При остром нагноении околопрямокишечной клетчатки и эпителиального копчикового хода следует выполнять двухэтапную методику хирургического лечения. В первый этап необходимо проводить превентивную пункционно-промывную энзимосанацию второй этап - отсроченная радикальная операция через 4-6 часов.

- В послеоперационном периоде нами рекомендовано применение гидрофильной мази. Действующим веществом данного оригинального препарата является ассоциат гиалуроновой кислоты и цинка.

- При остром воспалении геморроидальных узлов методом выбора может служить операция по разработанной нами методике геморроидэктомии с применением циркулярного сшивающего аппарата и низкоинтенсивное лазерное облучение послеоперационные ран.

- Применение сшивающего аппарата для геморроидэктомии, обеспечивающего герметичное сшивание краев послеоперационной раны, является профилактикой гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран анального канала, что обеспечивает благоприятное течение раневого процесса.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Наиболее целесообразными методами предоперационного обследования больных острой с аноректальной патологией, являются: пальцевое исследование, зондирование, проба с красителем и фистулография в двух проекциях, сонография и компьютерно-томографическая фистулография, которые позволяют с высокой степенью точности детализировать анатомо-топографические нарушения, способствуют дифференцированному подходу в выборе хирургического пособия.

- В качестве метода предоперационной подготовки нами разработан оригинальный способ превентивной пункционно-промывной энзимосанации гнойного очага с использованием препарата иммобилизованных бактериальных протеиназ-имозимазы+метрогил П в сочетании с низкоинтенсивным лазерным облучением, позволяющий достаточно точно провести топическую диагностику внутреннего отверстия первичного гнойного хода и выполнить одномоментную радикальную операцию при всех формах острого гнойного воспаления околопрямокишечной клетчатки.

- Разработанная нами программа комплексного лечения пациентов с острым воспалением эпителиально-копчиковых хода, включающая применение превентивной пункциронно-промывной энзимосанации полости гнойника в качестве предоперационной подготовки, и через 4-6 часов проведение отсроченной радикальной операции с наложением П-образных швов, чрездренажным лазерным облучением раны, а также применением оригинальной гидрофильной мази в послеоперационном периоде, в целом позволяет повысить эффективность хирургического лечения с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

- При остром воспалении эпителиально- копчикового ходов, предложенная нами отсроченная радикальная операция позволяет получить хорошие результаты лечения в ближайшем послеоперационном периоде на 26,5% и в отдаленном - 24,2%; сократить длительность стационарного лечения до 9±2 койко-дней и может быть рекомендовано в качестве операции выбора.

- Применение ППЭС в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением ускоряет динамику раневого процесса: очищение ран - до 2,6±0,6 суток, появление грануляций - 2,9±0,5 суток, сокращает среднее количество койко-дней до 8,6±0,4 суток.

- Разработанный нами способ геморроидэктомии с применением циркулярного механического шва+низкоинтенсивного лазерного излучения на наружные геморроидальные узлы позволяет:

- снизить частоту выраженного болевого синдрома с 33,9% до 4,3%, рефлекторной задержки мочи с 45,7% до 8%, перианального отека с 42,8% до 8,7%, нагноения линий швов с 22,8% до 2,2%;

-исключить сужения и рубцовые стриктуры анального канала;

- сократить средние сроки послеоперационного пребывания на койке с 9,11±0,27 до 6,0 ±0,28 дней.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения ЦРБ г. Губа, ЦРБ г. Хачмаз., НЦХ им. М.А. Топчибашева в отделении хирургической колопроктологии, в 5 ГКБ в отделении хирургии и ГНЦЛМ г.Москва.

Апробация работы

Результаты работы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции ассоциации хирургов Азербайджана, 2006г.), на международном Лазерном конгрессе Лазерная медицина ХХ1 века г.Москва «Современные достижения гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, Международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию НЦХ им. А.Н. Сызганова (Алматы, 2005г.), Международный конгресс Евразия-Баку, 2008г Баку).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 24 научные работы, в том числе 14 публикаций в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 288 страницах компьютерного текста и включает в себя введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы - 505 отечественных и иностранных источников. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 41 рисунком.

Общая характеристика работы

Работа основана на изучении результатов обследования и лечения 622 больных с острой аноректальной патологией, находившихся на лечении в ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава» и районных клинических больницах городов Губы, Хачмаза за период с 2002 по 2008 г, где больным была оказана плановая и ургентная специализированная помощь. Среди 622 больных с острым гнойным воспалением околопрямокишечной клетчатки было 381, острым воспалением эпителиального копчикового хода - 160, острым воспалением геморроидальных узлов - 81 пациент (таблица 1). Возраст больных варьировался в пределах от 19 до 67 лет. Среди больных лиц мужского пола было -240 (38,6%) женского, - 382 (61,4%)

Для изучения и сравнения результатов лечения, мы распределили всех больных на основную и контрольную группы.

Острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки

Больные с острым гнойным воспалением околопрямокишечной клетчатки были разделены на две группы:

Основная группа, больные которой были разделены на две подгруппы. В основной подгруппе - А - 85 пациентам в предоперационном периоде была проведена превентивная пункционно-промывная энзимосанация гнойных очагов с использованием иммобилизованного комплекса протеиназ (имозимаза).

В основной подгруппе Б - 205 больным в предоперационном периоде была проведена превентивная пункционно-промывная энзимосанация гнойных очагов с использованием иммобилизованного комплекса протеиназ (имозимаза+метрогил П) в сочетании с послеоперационной чрездренажной лазеротерапией раны посредством модифицированного аппарата «ИГЛА» (Россия) мощностью 20 мВт ежедневно в течение 7-10 дней.

В контрольной группе - 91 больным проводили традиционное хирургическое лечение. В лечении всех больных была использована единая диагностическая и хирургическая тактика, с применением новых подходов в диагностике и лечении.

Таблица 1 Распределение больных в зависимости от нозологических форм с острой аноректальной патологии

Нозологическая форма	Абс. число	Процент
Острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки	381	61,2
Острое гнойное воспаление эпителиально-копчиковых ходов	160	25,7
Острый геморрой	81	13,1
Итого	622	100

Распределение больных в зависимости от возраста и пола представлено в таблице 2.

Таблица 2 Распределение больных с острым гнойным воспалением околопрямокишечной клетчатки по полу и возрасту

Пол		Возраст больных
	Всего больных	До 20 лет	20-29 лет	30-39 лет	40-49 Лет	50-59 лет	60 лет и старше
Мужчины	179(46,9%)	10	36	34	38	30	31
Женщины	202 (53,1%)	20	35	45	30	38	34
Всего	381(100%)	30	71	79	68	68	65

Большая часть больных была в возрасте до 60 лет (82,9 %), т.е. в период зрелого трудоспособного возраста. По локализации гнойного очага больные с острым гнойным воспалением околопрямокишечной клетчатки распределились следующим образом (таблица 3).

Таблица 3 Распределение больных в зависимости от локализации первичного гнойного очага

Локализация	Количество больных
	Абс.	Процент
Подкожный и подкожно-подслизистый	343	90,1 %
Седалищно-прямокишечный	13	3,4 %
Тазово-прямокишечный	14	3,7 %
Подковообразный	11	2,8%
Всего:	381	100,0%

Из данных, представленных в таблице 3, следует, что больные с подкожной и подкожно-подслизистой формами заболевания составляли основную часть всех пациентов.

Одним из основных методов исследования острого гнойного воспаления околопрямокишечной клетчатки является пальцевое исследование прямой кишки, которое позволяет определить глубину распространения воспалительного процесса, дифференцировать ишиоректальную форму заболевания от пельвиоректальной, а также выявить патологические изменения тканей в области крипт. Пальцевым исследованием оценивалось состояние жома заднего прохода, высота и толщина сфинктера, сохранность тонуса и волевого сокращения. Отметим, что пальцевое исследование прямой кишки при остром гнойном воспалении околопрямокишечной клетчатки проводилось с большой осторожностью, чтобы максимально уменьшить болевые ощущения больных. Затруднения в его проведении отмечалось иногда при наличии гноя в подслизистом слое анального канала.

Учитывая определенную трудность топической диагностики, для окончательного выбора оперативной техники необходимо продолжить диагностику острого гнойного воспаления околопрямокишечной клетчатки во время оперативного вмешательства. С этой целью после обезболивания и обработки операционного поля проводили осмотр анального канала и прямой кишки с помощью ректального зеркала. Визуально и пальцем уточняли границы гнойника в параректальной клетчатке, определяли воспалительную инфильтрацию стенки кишки, отыскивали внутреннее отверстие гнойного хода. При необходимости использовались пуговчатые зонды. Если внутреннее отверстие не удавалось определить, то проводили красящую пробу с метиленовой синью по методике Ю. П. Дульцева и соавт. (1981). Проводили ревизию полости гнойника через кожное отверстие красящей пробой. Последняя позволяла детализировать характер полости абсцесса и его затеков, лучше определить отношение первичного гнойного хода к волокнам анального сфинктера и выбрать вид разреза для вскрытия абсцесса.

Завершающим этапом интраоперационной диагностики была ревизия полости гнойника и определение отношения первичного гнойного хода к мышцам сфинктера после вскрытия гнойника радиальным (при подкожной или подкожно-подслизистой формах) или дугообразным (при глубоких формах) разрезами.

У 290 больных с острым гнойным воспалением околопрямокишечной клетчатки различной первичной локализации воспалительного процесса с целью предоперационной подготовки проведена превентивная пункционно-промывная энзимосанация гнойных очагов с использованием иммобилизованного комплекса протеиназ (имозимаза+метрогил П).

Метод заключается в следующем: - под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина пунктируется параректальный гнойник. Не вынимая иглы содержимое гнойной полости эвакуируется и промывается раствором новокаина до получения прозрачной жидкости, после чего через эту же иглу в полость гнойника вводится раствор иммобилизованного комплекса бактериальных протеиназ (имозимаза+метрогил П) с протеолитической активностью 50 ПЕ/мл в количестве до 10-20 мл.

Через 4-6 часов после процедуры под общим обезболиванием выполнялась радикальная операция. В предоперационном периоде все пациенты проходили специальный комплекс обследования, включающий сбор жалоб и анамнеза, наружный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, зондирование, пробу с красителем, ректороманоскопию, фистулографию в двух проекциях, сфинктерометрию, ультразвуковое исследование интраректальным и промежностным методами.

При подкожной и подкожно-подслизистой формах острого гнойного воспаления околопрямокишечной клетчатки в случае интрасфинктерного расположения гнойного хода, выполнялась операция Рыжих - Бобровой.

Операция выполняется под наркозом в положении тела больного для промежностной литотомии. Производится вскрытие гнойника полулунным разрезом, после чего производят ревизию полости абсцесса, зондирование свищевого хода и маркировка его раствором метиленового синего. Эта проба, как сказано выше, очень важна, ибо прокрашивание всего свищевого хода и особенно его затеков дает хирургу наиболее ценную информацию по ходу вмешательства. Следует помнить, что введение красящей жидкости должно проводиться свободно, без особого нажима, иначе она пройдет в соседние ткани и имбибирует их, что извратит истинную картину разветвлений свища.

Затем по зонду, проведенному в просвет прямой кишки через пораженную крипту и первичный гнойный ход, последний рассекается в радиальном направлении (рис. 1). Затем края кожной и слизистой раны иссекают в виде полосок, формируя рану треугольной формы. У больных основной группы рассечение свища и иссечение краев раны выполняли лучом высокоэнергетического лазера

В клинике было прооперированно 381 пациентов, находившихся на стационарном лечении с острым гнойным воспалением околопрямокишечной клетчатки.



Рис1. Схема операции Рыжих - Бобровой при интрасфинктерном расположении первичного гнойного хода

В процессе рассечения окрашенных тканей следует под контролем ректального пальцевого исследования проводить осторожное зондирование медиальной стенки промежностной раны с целью обнаружения культи свища. В месте поворота в кишку свищ пересекают. Далее, при двухпальцевом исследовании из прокрашенной культи свища в анальный канал проводят желобоватый зонд, который должен идти свободно, без особого усилия и проходить во внутреннее свищевое отверстие

Если это условие соблюдено, то дальнейшая часть операции состоит в линейном рассечении тканей по зонду в просвет анального канала (рис 2.).

Рис2. Зондирование и рассечение в просвет кишки культи свища

В зоне внутреннего свищевого отверстия дополнительно иссекают по плоскости воспаленную крипту и две соседних с ней. Такая криптэктомия гарантирует радикальность санации внутреннего отверстия свища.

Следует особо подчеркнуть, что свищ иссекают экономно, чтобы не повредить наружный сфинктер заднего прохода. Рубцово-измененные прокрашенные ткани также иссекают сфокусированным лучом лазера, при обнаружении гнойных полостей и затеков по ходу свища их вскрывают и санируют.

Как правило, после операции рана приобретает Т-образную форму (рис 3.). При наличии двух или более наружных свищевых отверстий (подковообразные свищи) чаще всего один свищ относится к экстрасфинктерным, а второй - к интрасфинктерным . В этих случаях операция с одной стороны выполняется как описано выше, а с другой - свищ рассекают в просвет кишки по Габриелю. Раны после рассечения культи свища в просвет прямой кишки мы не ушиваем.

Рис. 3. Вид послеоперационной Т - образной раны и чрездренажное лазерное облучение раны.

Послеоперационную рану обрабатывают имозимазой + метрогилП с оставлением катетера для чрездренажного лазерного облучения в послеоперационном периоде.

Фистулография

Главная задача фистулографии заключается в выявлении направления хода свища, его протяженности, разветвлений, образований полостей и взаимоотношений со смежными органами. Для исследования применялся препарат «Триомбраст». Непосредственное введение вещества в свищевой ход осуществляли в рентгенологическом кабинете, снимки выполняли в прямой и боковой проекциях. Уделяли особое внимание жалобам при сборе анамнеза устанавливали характер и объем произведенных ранее оперативных вмешательств, течению послеоперационного периода. Эти данные крайне важны, так как в результате повторных оперативных вмешательств изменяется анатомическое строение прямой кишки и мышц тазового дна, а инфицирование кишечным содержимым раны приводит к формированию грубых рубцов и деформации промежности и параректальной клетчатки. Наряду с общепринятыми клиническими и клинико-лабораторными методами исследований, которые проводятся всем больным, необходимо учитывать особенности патологии у пациентов со свищами прямой кишки. В отличие от обычной фистулографии компьютерно-томографическая фистулография позволяет выявить свищевое поражение прямой кишки, определить его взаимоотношение с соседними органами и структурами, наличие гнойных полостей в клетчатке малого таза, высоту расположения внутреннего отверстия, отношение свищевого хода по отношению к мышцам запирательного аппарата прямой кишки, степень рубцового поражения окружающих тканей.

Успех компьютерно-томографической фистулографии во многом зависит от качества подготовки больного и методики исследования. С целью подготовки к фистулографии всем больным накануне исследования вечером и утром в день исследования назначались очистительные клизмы. При наличии наружного отверстия свища подготовка к фистулографии дополнялась промыванием свища растворами перекиси водорода и антисептическими растворами в течение нескольких дней до исследования. При применении компьютерно-томографической фистулографии всегда удается точно определить локализацию внутреннего отверстия, установить длину анального канала.

Данный метод исследования позволяет оценивать исходное состояние, вплоть до рубцовых изменений. Состояние аноректального угла позволяет судить о сохранности сократительной способности лонно-прямокишечной мышцы.

В клинике ультразвуковая диагностика (сонография) стала основным и чаще всего используемым методом диагностики рака прямой и ободочной кишок. Мы попытались применить УЗИ для диагностики всех форм свищей прямой кишки и для этого были обследованы 110 пациентов. Использовались промежностный и интраректальный методы ультразвукового сканирования. Для получения более четкого изображения исследование проводилось сразу после фистулографии, пока свищевой ход был заполнен рентгеноконтрастным веществом.

При использовании интраректального метода исследования у 41 больного, (100%) удалось четко локализовать внутренне отверстие свища. При использовании промежностного метода исследования удавалось полностью проследить ход линейных свищей Г - образной формы; проследить дистальные части извитых гнойных ходов, выявить и определить расположение и размеры гнойных полостей у 21 (22,9%) больных, в том числе у одного (9,1%) с неудовлетворительных результатом фистулографии.

Таким образом, сонография не является универсальной технологией для предоперационного обследования больных со свищами прямой кишки, но эффективно дополняет и уточняет общепринятые методы.

Острое воспаление эпителиально-копчиковых ходов

В работе проанализированы результаты обследования и лечения 160 пациентов с острым воспалением эпителиального копчикового хода, находившихся на стационарном лечении. Из общего числа у 87 (54,3%) пациентов в процессе лечения применен усовершенствованный комплексный метод лечения. Данные пациенты составили основную группу. Контрольную группу составили 73 (45,7%) пациента, у которых использовались традиционные методы лечения. Возраст пациентов варьировался от 15 до 65 лет. Преобладали лица мужского пола - 119 (74,4%). Число пациентов женского пола составило 41 (25,6%). Подавляющее большинство составляли люди зрелого трудоспособного возраста - таблица 4.

Таблица 4 Распределение пациентов в группах по полу и возрасту

Характеристика	Число	Метод лечения раны
Пациентов	Пациентов	Контрольная группа	Основная группа
Возраст (годы)	Абс	%	абс	%	Абс	%
16-20	20	12,5	9	12,3	11	12,7
20-29	28	17,5	13	17,8	15	17,3
30-39	25	15,6	12	16,4	13	14,9
40-49	22	13,7	9	12,3	13	14,9
50-59	30	18,8	14	19,3	16	18,4
60 и старше	35	21,9	16	21,9	19	21,8
Пол	М	119	74,4	51	69,9	68	78,2
	Ж	41	25,6	22	30,1	19	21,8
Всего	160	100	73	100	87	100

В развитии заболевания мы различаем 3 стадии: инфильтрат-абсцесс- флегмона крестцово-копчиковой области. У 17 пациентов (10,6%) диагностирован воспалительный инфильтрат. Как правило, воспаление у них купировалось с помощью консервативных мероприятий, после чего выполнялась радикальная плановая операция.

Сроки поступления пациентов в стационар от начала воспалительного процесса представлены в таблице 5. Большинство пациентов - 122 (75,3%) поступили в отделение через трое суток от момента заболевания.

Впервые обратившихся по поводу абсцесса ЭКХ было 101(63,1%) пациентов. По поводу повторных нагноений были госпитализированы 59 (36,9%) пациентов. С ранее перенесенной травмой крестцово-копчиковой области начало заболевания связывали 41 пациент (25,6%). У 34,8% пациентов вскрытие абсцесса в экстренном порядке производилось ранее три, пять и более раз.

Таблица 5 Длительность заболевания у пациентов с различными методами лечения раны

Длительность заболевания		Методы лечения ран	Всего
	Контрольная группа	Основная группа
	Абс	%	Абс	%	Абс	%
До 2 суток	9	12,3	8	9,2	17	10,6
От 2 до 3 суток	11	15,1	10	11,6	21	13,1
От 3 до 5 суток	14	19,2	18	20,7	32	20
От 5 до 7 суток	18	24,6	26	29,9	44	27,5
От 7 суток и более	21	28,8	25	28,7	46	28,8
Всего	73	100	87	100	160	100

При обследовании пациента помимо выявления локальных изменений в крестцово-копчиковой области, необходимо уделить тщательное внимание общему состоянию организма. Следует отметить, что сопутствующие заболевания имелись у 143 (89,4%) из 160 пациентов. Чаще встречались заболевания сердца и органов дыхания, сахарный диабет, которые могли заметно влиять на ход заживления раны.

Изучение клинических анализов крови показало, что у пациентов с некротическим процессом в полости абсцесса и обильным гнойным отделяемым имелся сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение скорости оседания эритроцитов до 15-20 мм/час. У всех 160 пациентов с указанными гнойно-воспалительными процессами при обследовании была выявлена анемия различной степени выраженности. На общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, периодически возникающие боли в области сердца жаловались 149 (93,1%) пациентов. Перечисленные жалобы связаны с гнойной интоксикацией, причиной которой явился гнойный процесс в крестцово-копчиковой области.

Сравнительный анализ клинических характеристик двух групп пациентов с различными методами лечения острого воспаления ЭКХ показал, что группы идентичны по всем признакам (полу, возрасту, клиническому течению и т.п.) и отличаются лишь по методу лечения острого воспаления ЭКХ.

Методы исследования пациентов с эпителиально-копчиковым ходом (ЭКХ)

Перед выполнением операции пациенты подвергались детальному клиническому, инструментальному и ультразвуковому исследованиям. Ультразвуковое исследование позволило детализировать объем полости абсцесса и выявить скрытые затеки в поясничную и ягодичные области.

При поступлении в стационар больного при наружном осмотре первичное отверстие эпителиального копчикового хода (патогномоничный признак заболевания), как правило, мало заметно или вообще не заметно из-за отека тканей, но всегда имеется кожное втяжение в межъягодичной складке строго по средней линии. Абсцесс, напротив, располагается чаще сбоку от срединной линии или с обеих сторон от нее, так как в центре этой складки залегает мощная соединительнотканная связка.

Предоперационный комплекс диагностических исследований включал в себя обязательное пальцевое исследование прямой кишки. При пальцевом исследовании прямой кишки сразу определялась интактность ее стенок, что позволяло дифференцировать острое воспаление эпителиального копчикового хода от острого парапроктита, пресакральных кистозных образований.

Отличить острое воспаление копчикового хода от дермоидной кисты копчика помогает наличие, как правило, при кисте четкой капсулы, определяемой при бимануальном исследовании и других специальных диагностических методах. При осторожном разведении ягодиц (в положении тела больного на животе) в области копчика видно на глаз точечное отверстие, из которого часто торчит тонкий пучок мягких волос («кисточка»). Волосы нормальные, дериваты кожи выстланного эпителием копчикового хода скапливаются в его просвете и выстоят наружу. Отсюда классическое наименование этой врождённой аномалии - pylonidal sinus (гнездо волоса). Иногда можно видеть 2-3 таких отверстия, одно за другим, также с выстоящими из них тонкими волосками. Инфицирование содержимым прямой кишки чаще всего обусловливает воспалительный процесс в просвете этого узкого кожного канала. При легком надавливании на кожу этой зоны из отверстия воспаленного хода выделяется гной. Абсцесс возникает не по средней линии крестцово-копчиковой области, чему препятствует плотная рудиментарная хвостовая связка, а латеральнее от нее, чаще с одной стороны. При этом определяются все классические признаки гнойника - уплотнение, гиперемия, локальная боль, флюктуация в центре гнойного очага и, кроме того, как сказано выше, гнойные выделение из первичного отверстия самого копчикового хода. Последний признак может не проявляться из-за воспалительного отека окружающих тканей, но именно этот признак свидетельствует о том, что у пациента не "банальный" абсцесс типа фурункула или флегмоны, а нагноение копчикового хода, что и определяет специальную тактику хирургического лечения.

Клинические анализы крови производили с момента поступления или начала антибактериальной терапии и в процессе лечения через 1-3 дня с момента поступления. Кроме того, при анализе лейкограмм, считали целесообразным определять лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), предложенный Я.Я. Кальф-Калифом. Преимуществом ЛИИ является полнота охвата им клеточных элементов лейкоцитарной формулы, возможность перевода различных гемограмм в соизмеримые числовые величины, упрощающие наблюдение за динамикой и направлением патологического процесса. Чем выше ЛИИ, тем серьезнее должна рассматриваться патология в организме. Снижение высоких цифр ЛИИ до нормы всегда соответствует нормализации картины крови и свидетельствует о ликвидации воспаления или обратном развитии заболевания.

С целью предоперационной подготовки этим больным была также проведена превентивная пункционно-промывная энзимосанация гнойных очагов с использованием иммобилизованного комплекса протеиназ (имозимаза + метрогил П).

Метод заключается в следующем: в асептических условиях под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина пунктируется гнойник в межягодичной складке; не вынимая иглы содержимое гнойной полости эвакуируется, последняя промывается раствором новокаина до получения прозрачной жидкости. После чего через эту же иглу в полость гнойника вводится раствор иммобилизованного комплекса бактериальных протеиназ (имозимаза+метрогил П) с протеолитической активностью 50 ПЕ/мл в количестве до 10-20 мл. Количество вводимого препарата на 1-2 мл меньше, чем количество гноя, при этом при больших полостях недостающее количество дополнялось 10 мл раствором метрогила П до необходимого объема.

Через 4-6 часов под общим обезболиванием выполнялась радикальная операция, которую мы применили у 87 пациентов основной группы. Пациент укладывается на операционный стол на живот со слегка разведенными нижними конечностями. Между ягодиц, ниже области локализации патологического процесса помещается стерильный марлевый тампон. Операционное поле обрабатывается дважды 5% раствором йода и 96% раствором медицинского спирта. Под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина с добавлением 0,3 мл адреналина или под внутривенным наркозом, производятся два полулунных разреза между двумя точками (места стояния катетера для проведения дренирования и чрездренажного облучения раны НИЛИ) с иссечением первичных свищевых отверстий. Как показано на рисунке 4, отступя 1,0 см от края раны производят вкол иглы в кожу, подкожную клетчатку до дна раны. Далее выкалывают иглу. Проводят вкол со дна раны обратно, выводя иглу через кожу в 0,5 см от точки вкола параллельно краю раны. Также накладывают швы на другом краю раны. На дно раны на сутки укладывается салфетка, пропитанная протеолитическими ферментами (имозимаза+метрогил П). После этого сближают края раны с одновременным затягиванием швов с двух сторон, при этом швы завязывают на «бантик» с целью программированного ведения раны в послеоперационном периоде. Особое внимание обращаем на режим перевязок, которые выполняются ежедневно. При этом, в первые два дня осторожно разводим кожные края раны по всей длине и промываем её раствором диоксидина, накладываем повязку по указанной методике с ежедневным чрездренажным лазерным облучением раны в течении 10-12 минут модифицированным аппаратом «ИГЛА».

В последующем на рану накладывается асептическая повязка. Швы снимаем на 8 - 9 сутки после операции. Рана заживает по типу первичного натяжения. Выписку производим на 9 сутки после радикальной операции.

Рис. 4. Техника наложения П-образных швов с оставлением в ране катетера для чрездренажного лазерного облучения.

Острое воспаление геморроидальных узлов

Проведен анализ результатов лечения 81 пациентов с острым воспалением геморроидальных узлов. Из общего числа у 46 (56,7%) пациентов в процессе лечения применен усовершенствованный комплексный метод лечения. Данная группа пациентов составила основную группу; у 35 (43,3%) человек использовали традиционные методы лечения - контрольная группа. Преобладали лица мужского пола - 51 (62,9%). Число пациентов женского пола было 30 (37,3%). Большинство больных с острым геморроем, составили пациенты в наиболее зрелом трудоспособном возрасте от 20 до 59 лет. До операции использовали методы обычной консервативной терапии, направленной на уменьшение болевого синдрома и местных воспалительных изменений. Клиническое исследование проводилось по общеизвестным методикам:

выяснение жалоб больного и анамнеза заболевания;

осмотр области заднего прохода и промежности;

пальцевое исследование прямой кишки, установление характера локальных изменений;

АС и RRS;

по показаниям - ФГДС, ФКС и ИС;

лабораторные исследования;

ЭКГ, осмотр терапевта.

Клиническое обследование анализируемой группы больных до оперативного лечения проводилось в следующем порядке. После тщательного сбора анамнестических данных больные подвергались исследованию сердечно-сосудистой, дыхательной систем, а также желудочно-кишечного тракта. Больных осматривали на гинекологическом кресле с максимально приведенными нижними конечностями и в коленно-локтевом положении. При этом подробно изучался местный статус.

При оценке локального статуса обращали внимание на форму заднепроходного отверстия: зияние его, наличие рубцов, деформаций, наличие или отсутствие свищевых отверстий, состояние кожных покровов, а также анатомические формы наружных геморроидальных узлов.

Штриховым раздражением кожи перианальной области при помощи зонда определяли наличие и степень выраженности анального рефлекса. Разводя края заднего прохода осматривали дистальную часть анального канала, оценивали состояние его стенки, наличие внутренних геморроидальных узлов.

При пальцевом исследовании прямой кишки обращали внимание на сохранность жома заднего прохода, состояние тонуса сфинктера и выраженность волевых сокращений, состояние морганиевых крипт, наличие рубцов и дефектов слизистой оболочки на стенке анального канала, расположение, консистенцию и величину геморроидальных узлов.

Определяли степень выпадения геморроидальных узлов, предлагая больным натуживаться. У женщин обязательным условием являлось влагалищное исследование с целью выявления возможных сопутствующих заболеваний.

Также, обязательным являлось выполнение всем больным AC, RRS на глубину не менее 25см., которая производилась в коленно-локтевом положении. В тех случаях, когда не удавалось произвести RRS на высоту 25 -см. от края заднего прохода или возникало подозрение на заболевание вышележащих отделов толстой кишки, пациентам назначалась колоноскопия. RRS дает возможность оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки (выраженность сосудистого рисунка, наличие полипов, язв, эрозий, контактной кровоточивости).

Определение протеолитической активности фермента имозимазы.

Протеолитическая активность имозимазы изучалась по методике Кушнера Л. А. (1977) с применением спектрофотометра СФ - 16 при 280 нм, основанной на определении накопления продуктов гидролиза. Нативную человеческую плазму смешивали с раствором имозимазы с протеолитической активностью 50 ПЕ, растворами диоксидина 1%. Полученные растворы выдерживались в термостате при температуре 37°С в течение суток. Определение протеолитической активности имозимазы производилось через 1, 3, 6 и 24 часа. Ферментная активность определялась следующим образом: в пробирку набирали 0,5 мл исследуемого раствора, прибавлялось 0,25 мл 10 % раствора трихлоруксусной кислоты. Экспозиция полученного раствора при комнатной температуре составляла 20 минут, далее проводилось центрифугирование в течение 30 минут при 3000 об/мин. Осадок фильтровали. В оставшейся в пробирке жидкости определяли количество продуктов гидролиза. Контрольным эталоном являлась дистиллированная вода. Протеолитическая активность находилась в прямо пропорциональной зависимости от количества продуктов гидролиза. Проведен расчет длительности экспозиции предоперационной энзимосанации гнойников параректальной клетчатки с применением имозимазы. В нашем исследовании для подтверждения и обоснования метода превентивной предоперационной энзимосанации проведены серия опытов in vitro, приведенные в таблице 6.

Исследование протеолитической активности имозимазы in vitro проведили по методу Кушнера Л. А. (1977).

В. А. Шантуров и соавт. (2000) при исследовании протеолитической активности имозимазы+метрогил П при пункционно-дренирующей санации гнойников брюшной полости установили, что максимальная протеолитическая активность этого ферментного комплекса достигается к первому часу экспозиции, в дальнейшем снижаясь в течение трех часов до 16 ПЕ/мл. Как видно из данных таблицы 6 наибольшая протеолитическая активность имозимазы 50 ПЕ/мл и сочетания этого ферментного комплекса с антисептиками in vitro развивается к 3 часам от начала протеолиза и несколько снижается еще через 3 часа от 0,311±0,04 до 0,375± 0,13 единиц оптической плотности, сохраняясь в течение суток на уровне 0,312±0,05 - 0,334±0,03. Сочетание имозимазы с метрогил П демонстрирует более высокую активность в отношении денатурированных белков гнойных полостей на 6 часе от начала протеолиза.

Таблица 6 . Динамика протеолитической активности имозимазы (ед. оптической плотности)

Время Экспозиции	Серии опытов
	1	2	* 3
1 час	0,343 ± 0,08	0,346 ± 0.04 р, > 0,05	0,332 ±0,11 р, < 0,05
3 часа	0,354 ± 0,05	0,361-t 0,02 р,>0,05	0,367 ±0,07
6 часов	0,3II ± 0,04	0,375 ± 0,13 Pi>0,01	0,373 ±0,02
24 часа	0312 ±0,05	0,334 ± 0,03	0,330 ±0.17

Примечание: концентрация имозимазы, имозимазы+метрогил П различных сериях опытов in vitro.

- имозимаза 50 ПЕ/мл

- имозимаза 50 ПЕ/мл+метрогил П,+низкоинтенсивное лазерное облучение

р! - критерии достоверности по сравнению с первой серией опытов.

Контроль за течением раневого процесса осуществляли путем наблюдения за основными проявлениями раневого процесса. Производилось измерение в динамике размеров раневых дефектов планиметрическим и объемным методами, а также осуществлялись бактериологические, цитологические, гистологические и микробиологические исследования.

Статистическая обработка цифровых данных

Статистическая обработка полученных результатов проведенных исследований проводилась на персональном компьютере Pentium -166 с применением статпакета SSPS-6.0 и общепринятых методов вариационной статистики с использованием таблиц Стьюдента - Фишера. Методы статистического анализа позволили объективизировать полученные данные с выполнением оценки достоверности выводов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты лечения 381 больного с острым воспалением околопрямокишечной клетчатки. С применением метода превентивной пункционно-промывной энзимосанации гнойных очагов (ППЭС) пролечено 290 пациентов.

Через 4-6 часов после проведения ППЭС по разработанной методике, перед выполнением оперативного вмешательства, определялось купирование местной воспалительной реакции, а именно: уменьшение гиперемии кожи, локального отека и болезненности, что позволило провести пальцевое исследование у больного (95,31 %), ранее невозможное в силу интенсивного болевого синдрома.

При вскрытии околопрямокишечного абсцесса и после выполнения ППЭС гной отсутствовал у 82,81 % больных, некротизированные ткани, белково-фибринозные наслоения, кровяные сгустки не определялись на стенках гнойников у 87,5 % пациентов, находились в разрыхленном состоянии у 12,5 % больных.

Для выполнения радикальной операции проводился интраоперационный поиск внутреннего отверстия гнойного хода с использованием пуговчатого зонда с предварительным прокрашиванием гнойных полостей метиленовой синью.

В результате применения превентивной ППЭС в 92,2 % случаях острого воспаления околопрямокишечной клетчатки удалось выявить внутреннее отверстие и провести в условиях динамического купирования местного воспалительного процесса радикальную одноэтапную операцию.

Исходя из поставленных цели и задач исследования предложенные оперативные методы радикального лечения применялись как в контрольной, так и в основной группах наблюдения.

Операция в модификации Рыжих - Бобровой произведена у больных обеих групп с интрасфинктерным расположением гнойного хода при подкожной и подкожно-подслизистой форме острого воспаления околопрямокишечной клетчатки. При оперативном лечении глубоких форм острого воспаления околопрямокишечной клетчатки, с транссфинктерным и экстрасфинктерным расположением первичного гнойного хода использовался дифференцированный подход. При высоком расположении полости абсцесса, экстрасфинктерном расположении гнойного хода и наличии широкого рубцово-измененного внутреннего отверстия выполнялось вскрытие и дренирование гнойника с проведением лигатуры у 9 больных. Подобная операция выполнялась и при транссфинктерном расположении гнойного хода, если последний захватывал более 2/3 части наружного сфинктера. При транссфинктерном расположении гнойного хода, который захватывал до 2/3 толщи анального сфинктера, выполнялось вскрытие и дренирование абсцесса с иссечением гнойного хода и криптэктомией в модификации операции Kratzer у больных с выполнением разобщения полости абсцесса с просветом кишки, достигаемым ушиванием узловыми швами хромированного кетгута дефекта в толще мышц анального сфинктера после иссечения и санации первичного свищевого хода

В послеоперационном периоде при ведении гнойных ран после вскрытия и санации гнойного очага применялся комплекс иммобилизованных бактериальных протеиназ - имозимаза+метрогил П. Энзимотерапия проводились ежедневно до полного очищения ран и выполнения их ярко-красными грануляциями. При лечении имозимазой в сочетании с чрездренажным низкоинтенсивным лазерным облучением уже на первые сутки после начала лечения у подавляющего большинства больных исчезали боли в области ран, на вторые -- нормализовывалась температура тела и формула периферической крови, улучшалось общее состояние, уменьшалась местная воспалительная реакция (отек, гиперемия и инфильтрация), наблюдалась положительная динамика состояния раны, которая активно очищалась от гнойно-некротических масс и белково-гнойных отложений, появлялись островки грануляционной ткани.

На 3-5 сутки раны у 290 больных, лечение которым проводилось методом энзимотерапии по нашей методике, становились чистыми, прекращалось гнойное отделяемое, раны активно заполнялись ярко-красной грануляционной тканью, в краях раны начиналась эпителизация. После, как правило, двух-трех перевязок наблюдалось очищение гнойных ран и полное заполнение их грануляциями.

При ведении послеоперационных ран под повязками с имозимазой в сочетании с чрездренажным низкоинтенсивным лазерным облучением очищение ран от некротических тканей и гноя наступало на 2,7±0,3 сутки, грануляционная ткань появлялась на 2,8±0,3 сутки. Средний койко-день в этой подгруппе составил 8,6±0,5 дней (р<0,()5). При ведении ран под повязками с имозимазой к третьим суткам средний показатель количества микробов в 1 г ткани уменьшался до 4,8 х 10, а при исследовании на пятые сутки вегетации патогенных микроорганизмов не отмечалось. В эти же сроки в группе больных, которым проводилось лечение ран с применением имозимазы в комбинации с диоксидином, роста микроорганизмов не наблюдалось. У всех больных исходная цитологическая картина была аналогичной и типичной для гнойных ран. До начала лечения в мазках- отпечатках наблюдалась выраженная воспалительная реакция, которая соответствовала клиническим проявлениям гнойно-воспалительного процесса.

Таблица 7 Динамика раневого процесса у больных с острым гнойным воспалением околопрямокишечной клетчатки в зависимости от метода лечения

Вид лечения	Средние сроки (М±т) в сутках
	Появления грануляций	Очищения ран	Койко-день
Имозимаза	3,2±0,1	3,6±0,2	12,5±0,7 р<0,05
Имозима + Метрогил П с НИЛИ	2,8±0,1	2,7±0,3	8,6±0,5 р<0,05

На 3-и сутки у больных, лечение которым проводили повязками с иммобилизованным комплексом ферментов, обнаруживались признаки ослабления раневой инфекции, интенсивная пролиферация клеток соединительной ткани.

Цитологическая картина мазков-отпечатков характеризовалась значительным ослаблением воспалительного процесс с уменьшением количества полиморфноядерных лейкоцитов (33,4±2,6 %) (р<0,05) и увеличением макрофагов (7,5±0,7 %) (р<0,001) с признаками завершенного фагоцитоза.

...