Использование лазерных технологий в комплексном хирургическом лечении больных с острой аноректальной патологией

Через пять суток при лечении с применением имозимазы воспалительная реакция практически отсутствовала, клетки патогенных микроорганизмов не обнаруживались, значительно уменьшилось количество поврежденных нейтрофилов, в сохраненных нейтрофилах увеличивалось содержание ДНК и гликогена, что подтверждало нормализацию раневого процесса и обмена веществ в тканях раны. Отмечено дальнейшее увеличение количества фибробластов до 7,9±1,3 %.

Через шесть-семь суток лечения препаратом имозимазы раны очищались, отмечалась краевая эпителизация, которая подтверждалась наличием в мазках отпечатков пластов молодых эпителиальных клеток.

Средние сроки очищения ран промежности и перианальной области после санации параректальных гнойников при энзимотерапии имозимазой составили 3,6±0,2 суток, появление грануляций отмечалось на 3,2±0,1 сутки, а средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 12,5±0,7 суток (р<0,05).

К пятым суткам цитологические изменения свидетельствовали о начале второй фазы раневого процесса, выражались в более интенсивных показателях клеточных элементов макрофагального и фибробластического ряда. При этом содержание деструктивных полиморфноядерных лейкоцитов уменьшалось значительнее - до 26,1±3,6 % при сочетании с диоксидином (р<0,05).

При лечении больных с острым воспалением околопрямокишечной клетчатки контрольной группы с использованием мази «левомеколь» через сутки после проведения хирургической обработки гнойного очага состояние больных улучшалось, однако, они предъявляли жалобы на боли в области раны, усиливающиеся при ходьбе.

Оставались признаки острого воспаления окружающих рану тканей: гиперемия, припухлость, местная гипертермия, болезненность при пальпации. Повязки промокали гнойным отделяемым.

На стенках ран были обширные участки некроза и фибринозные отложения. Следует отметить замедленное очищение гнойных ран при лечении их традиционным методом (табл.8).

Таблица 8 Динамика раневого процесса при традиционном лечении гнойных ран

Вид лечения	Средние сроки (М±т) в сутках
	Появления грануляций	Очищения ран	Начала эпителизации	Койко-день
«Левомеколь»	4,6±0,2	7,2±0,6	9,7±0,2	18,7±О,7

Срок очищения гнойных ран при лечении повязками с мазью составил 7,2±0,6 суток. Появление грануляций отмечено на 4,6±0,2 сутки. Срок пребывания в стационаре при лечении больных традиционным методом в среднем составил 18,7±0,7 дней.

Средний исходный уровень микробной обсемененности ткани ран при лечении под мазевыми повязками составлял 6,3х 10^7-8 , снижаясь к третьим суткам до 4,5 х 10^э микробных тел в 1 г ткани, а к пятым суткам - до 3,6 х 10³ (р<0,05). Показатели средней микробной обсемененности 1 г ткани находились ниже критического уровня - лишь на пятые сутки традиционного лечения.

Таким образом, применение имозимазы в сочетании с НИЛИ в послеоперационном ведении ран перианальной области достоверно (р<0,01) сокращало средние сроки очищения ран и появления грануляций в 1,5-2 раза по сравнению с традиционным лечением.

Разработанный метод позволил сократить продолжительность пребывания в стационаре в среднем на 66,8 % по сравнению с контрольной группой больных <р<0,01.

Количественное исследование бактериальной обсемененности ран показало, что применение имозимазы+метрогилП+НИЛИ позволяет снизить исходную микробную нагрузку с 10^7-8 до 10³ микробных тел в 1 г ткани уже на третьи сутки. При аналогичном исследовании в контрольной группе отмечается значительно менее выраженная динамика.

Лечение гнойных ран после операции по поводу острого воспаления околопрямокишечной клетчатки в фазе гидратации под повязками с имозимаза+ метрогилП+ НИЛИ приводило к быстрому купированию воспалительного процесса, очищению раневой поверхности от гнойно-некротических масс, активной пролиферации клеток соединительной ткани и начала эпителизации ран, что свидетельствует о сильном противовоспалительном действии имозимазы. Полученные результаты говорят о целесообразности широкого клинического использования препарата пролонгированного протеолиза имозимазы в проктологической практике.

Анализ результатов планиметрических исследований и измерения объема ран показал корреляцию с данными клинических, бактериологических и цитоморфологических исследований. При лечении больных с гнойными ранами мягких тканей с использованием имозимазы+метрогил П+НИЛИ отмечена скорость заживления ран 9,2 % в сутки, при применении левомеколя 6,6 % в сутки. Полученные данные по динамике изменения объема ран при энзимотерапии их имозимазой расцениваются как результат уменьшения объема раны при заполнении ее грануляционной тканью от дна и физиологической контракции поврежденных тканей и кожи.

При лечении имозимазы+метрогилП+НИЛИ отмечается прогрессивное уменьшение объема ран, который составлял к пятым суткам менее 1 мл, а в контрольных группах исследований этот показатель колебался от 2 до 5 мл.

Радикальное хирургическое лечение острых воспалительных осложнений эпителиального копчикового хода остается актуальной проблемой. Нами проанализированы результаты хирургического лечения острых воспалений эпителиального копчикового хода у 160 пациентов. Отметим, что большинство пациентов (146) поступали в клинику не раньше, чем через трое суток от начала воспаления. Более чем у 60 % пациентов в анамнезе было выявлено более одного эпизода острого воспаления. Первые проявления воспаления копчикового хода характерны для молодых, трудоспособных людей. Ранее мы отдавали предпочтение одномоментной операции - экстренному радикальному вмешательству, которое было выполнено 45,7% пациентов. В связи с неудовлетворяющими нас результатами мы решили применять отсроченные радикальные операции, которые выполнены у 87 пациентов. Вначале проводили превентивную пункционно-промывную энзимосанацию, которая заключалась в следующем - в асептических условиях под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина пунктируется параректальный гнойник, не вынимая иглы, содержимое гнойной полости эвакуируется и промывается до получения прозрачной жидкости, после чего через эту же иглу в полость гнойника вводится раствор иммобилизованного комплекса бактериальных протеиназ (имозимаза) с протеолитической активностью 50 ПЕ/мл в количестве до 10-20 мл. Количество вводимого препарата на 1-2 мл меньше, чем количество отведенного гноя, при этом при больших полостях недостающее количество дополнялось 10 мл раствором метрогила П до необходимого объема. Через 4-6 часов под местной анестезией или внутривенным наркозом выполнялась радикальная операция- иссечение эпителиального копчикового хода с ушиванием раны П-образными швами с послеоперационным чрездренажным низкоинтенсивным лазерным облучением + гидрофильная мазь на основе ассоциата гиалуроновой кислоты и цинка.

В состав данной мази входят препараты, обладающие противовоспалительным, ранозаживляющим и анестезирующим эффектами. Посредством усиления фагоцитоза происходит более полное очищение раны от некротических элементов. Вследствие усиления активности макрофагов увеличивается образование трофического фактора, который при помощи хемотаксиса привлекает фибробласты и эндотелиальные клетки в пораженную область. Под влиянием трофического фактора происходит активация и образование большого числа клеток. Усиливается образование новых капилляров. Улучшается местная циркуляция и снабжение тканей кислородом. Действующее вещество оказывает антимикробный эффект на ряд микроорганизмов, при этом уменьшается риск инфицирования, тормозящего регенеративные процессы (табл. 9).

Таблица 9 Снижение числа микробных тел в различные сроки после операции

Группы	Кол-во больных	Число пациентов с уровнем микробных тел ниже критического
		2-й день	3-й день	4-й день	5-й день
Контрольная группа	73	8(10,9%)	10(13,6%)	22(30,1%)	33(45,2%)
Основная группа	87	10(11,4%)	13(14,9%)	30(34,4%)	33(37,9%)

В послеоперационном периоде раны подвергались чрездренажному низкоинтенсивному лазерному облучению аппаратом «ИГЛА». Клинически уже на 2-3 сутки значительно уменьшается или ликвидируется отек, перифокальное воспаление и гнойное отделяемое. Число микробных тел ниже критического уровня выявлено через 2 дня у 10,9%, через 3 дня у13,6%, а на 5-й день у 45,2% пациентов. В мазках-отпечатках у всех пациентов к 4-5 дню наблюдалась выраженная регрессия воспалительной раневой реакции. Она характеризовалась быстрым уменьшением числа клеточных элементов воспаления и их интенсивной деструкцией. Наступало заметное очищение раневой поверхности и в это же время в цитограммах раневых отпечатков начинали появляться первые признаки репарации - одноядерные лимфо-моноцитарные клетки, так называемые гистиоциты.

Применение отсроченной радикальной операции - иссечение эпителиального копчикового хода с ушиванием раны П-образными швами с использованием чрездренажного низкоинтенсивного лазерного облучения+ гидрофильная мазь на основе ассоциата гиалуроновой кислоты и цинка показало преимущества данного метода. Ближайших послеоперационных осложнений было меньше, чем после традиционной методике - 10,4%, хорошие отделенные исходы зафиксированы почти у 80,1% оперированных и средний срок стационарного лечения был также меньшим - 9 дней. Эти результаты достигнуты как с помощью активной подготовки ран, так и путем модификации самих П-образных швов, после наложения которых и затягивания нитей остается по всей длине дна раны дренирующая узкая полоска - щель шириной не больше 0,2 см. Чтобы доказать преимущества предлагаемого метода, мы оценивали интенсивность репаративных процессов в ране у пациентов, радикально оперированных в отсроченном периоде. В основной группе, где пациенты были оперированы по предложенной нами методике с ушиванием раны П-образными швами + чрездренажное лазерное облучение (87 пациентов), в первые дни после операции не было отмечено заметного усиления активности воспалительной реакции. У половины пациентов на 4-5 дни появлялись первые признаки начинающейся репарации - одноядерные гистиоциты с базофильной цитоплазмой. К 6 дню после операции наступила почти полная регрессия воспалительной реакции раны - большие скопления одноядерных гистиоцитов и участки волокнистых тяжей с эластическими волокнами - рыхлая волокнистая соединительная ткань. К 8 дню в цитограммах пациентов основной группы встречались скопления молодого незрелого плоского эпителия с крупными ядрами и наблюдалась активная пролиферация элементов фиброзной ткани с появлением крупных фибробластов. На 10-12 дни после операции отмечались цитологические признаки активной эпителизации и рубцевания раны. Клинически к этому сроку у всех пациентов наблюдалось заживление раны.

Изучены ближайшие результаты лечения пациентов с острым нагноением ЭКХ. После проведения курса стационарного лечения пациентов выписывали для дальнейшего наблюдения в амбулаторных условиях.

Средние сроки временной нетрудоспособности пациентов контрольной группы составили 25 дней. Из них 11 дней -- стационарное лечение и 14 дней - амбулаторное лечение.

Средние сроки временной нетрудоспособности пациентов основной группы составили 13 дней: - 9 дней стационарное лечение, 4 дня амбулаторное лечение (таблица 10).

Хорошие результаты лечения достигнуты: в контрольной группе - у 24 (32,9%), в основной - у 73 (83,9%) (Табл. 11). В основной группе пациенты после окончания курса лечения не предъявляли жалоб, у них отмечена активная регенерация тканей в области оперативного вмешательства, полное купирование воспалительных явлений, отсутствовали отклонения в показателях лабораторных исследований.

Таблица 10 Средние сроки временной нетрудоспособности пациентов с острым воспалением ЭКХ

Метод операции	Средние сроки временной нетрудоспособности
	Стационарное лечение	Амбулаторное лечение	Общие сроки лечения
Вскрытие и иссечение ЭКХ с оставлением раны открытой	11 дней	14 дней	25 дней
ППЭС+Иссечение ЭКХ с ушиванием раны П-образными швами+НИЛИ	9 дней	8 дней	17 дней

Таблица11 Результаты лечения острого воспаления ЭКХ разными методами в ближайшем послеоперационном периоде

	Результаты лечения
	Хороший	Удовлетворительный	Неудовлетворительный
Контрольная группа N = 73	24(32,9%)	42(57,5%)	7(9,6 %)
Основная группа N = 87	73(83,9%)	12(13,8%)	2(2,3%)

В контрольной группе удовлетворительный результат лечения констатирован у 57,5% пациентов, в основной группе - у 13,8% пациентов. Отечность и гиперемия краев раны, сохранявшиеся в течение 10-12 суток после операции, отмечены у 7 пациентов.

В ближайшем послеоперационном периоде в контрольной группе наиболее часто мы наблюдали нагноение послеоперационной раны - 9,6% пациентов. Некроз кожных краев раны отмечен у 3(4,1%) больных. Кровотечение из раны были у 6(8,2%) пациентов, причиной которого послужил неадекватный гемостаз при иссечении эпителиального копчикового хода.

В основной группе в ближайшем послеоперационном периоде осложнения возникли у 2 больных (2,3%). Из них у 1 (1,15%) пациента возникло нагноение послеоперационной раны, у 1(1,15%) - расхождение краев раны. Причинами расхождение краев раны были прорезывание нитей вглубь тканей и слишком тугое затягивание швов во время их завязывания.

Ближайшие послеоперационные осложнения в контрольной и основной группах представлены в таблице 12.

Таблица 12 Ближайшие послеоперационные осложнения

Группы	Число оперированных больных	Характер осложнений	Общее количество осложнений
		Крово течение	Расхождение краев раны	Нагноение раны	Некроз кожных краев раны
Контрольная	73(100%)	6(8,2%)	4(5,4)	7(9,6%)	3(4,1 %)	(27,3 %)
Основная	87 (100%)	-	1(1,15%)	1(1,15%)	-	(2,3%)

Таким образом, при оказании экстренной помощи пациентам с острым нагноением ЭКХ нами достигнуты хорошие результаты лечения в контрольной группе у 24 (32,9%), а в основной - у 73 (83,9 %) случаях. Удовлетворительные результаты в контрольной группе констатированы у 42(57,5%) больных, в основной группе - у 12(13,8%) пациентов.

Отдаленные результаты лечения пациентов с острым нагноением эпителиального копчикового хода

Объективная оценка отдаленных результатов лечения острого воспаления ЭКХ является критерием эффективности применяемых лечебно-диагностических мероприятий и позволяет определить оптимальные варианты лечебной тактики. Из пациентов, выписанных из стационара, отдаленные результаты прослежены и изучены у 66,7%.

Сроки обследования пациентов после выписки из стационара: от 6 месяцев до 1 года, от 1 года до 3 лет, от 3 до 5 лет. Основной контингент пациентов составляли лица трудоспособного, социально активного возраста.

Полученные результаты нами оценивались по трехбальной системе: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные.

К хорошим результатам отнесли те случаи исхода заболевания, при которых обследуемые пациенты не предъявляли жалоб. Отмечалось полное восстановление трудоспособности, формирование нежного не деформирующего кожу послеоперационного рубца, без признаков воспаления и обследуемые считали себя здоровыми. Хороший результат у пациентов контрольной группы установлен у 46,7%, а в основной - у 71,0%.

Из 63 больных контрольной группы рецидив нагноения наблюдался у 12 больных (16,4%), хронический свищ у 12 (16,4%) и упорный болевой синдром у 5 пациентов (7,9%).

Образование рецидива нагноения и хронического свища можно объяснить образованием остаточной полости в подкожной клетчатке. Все больные с рецидивами нагноения и хроническим свищом были повторно госпитализированы и успешно оперированы.

Появление упорного болевого синдрома в отдаленные сроки после операции у 5 пациентов из прослеженных можно объяснить повреждением надкостницы во время операции. Этим пациентам в течение 7-10 дней проводилось консервативное лечение - электрофорез с новокаином (Аппарат «Поток-1») в сочетании с НИЛИ модифицированным аппаратом «ИГЛА» - с удовлетворительным исходом.

Отдаленные результаты лечения в основной группе были изучены у 67 пациентов (77,01%). Неудовлетворительные результаты лечения пациентов в послеоперационном периоде выявлены у 3 пациентов (4,5%). Из них рецидив нагноения возник у 1 (1,5%) пациента и вялогранулирующее течение раневого процесса - у 2 (3%) пациентов.

Причинами рецидива нагноения были не удаленные части эпителиального копчикового хода и гнойного затека.

Неудовлетворительный результат констатирован у пациентов, которые имели обширные гнилостно-некротические очаги с распространением процесса в ягодичную и перианальную область.

Таким образом, проведение комплексных мероприятий является важным фактором для улучшения результатов хирургического лечения больных с острым воспалением эпителиального копчикового хода, что позволило нам в оптимальные сроки возвратить к активной социальной и трудовой деятельности 94,6% больных.

Подводя итоги, необходимо подчеркнуть, что наиболее эффективной и оптимальной является 2-х этапная методика лечения больных с острым воспалением в аноректальной области, суть которой заключается в проведении отсроченных радикальных операций после активной предоперационной подготовки. Накопленный клинический опыт показал, что оптимальным путем подготовки больных острым нагноением к отсроченной радикальной операции является превентивная пункционно-промывная энзимосанация (имозимаза+ метрогил П+ НИЛИ). Эффективность этого метода подтверждается как клинической картиной, так и бактериологическими, морфологическими и физиологическими исследованиями.

Проведен анализ результатов хирургического лечения 81 больного с острым геморроем. Из них 35 пациентам с комбинированным геморроем Ш - IV стадии проведена закрытая геморроидэктомия по способу Миллигана-Моргана во второй модификации ГНЦ колопроктологии, остальным 46 выполнена геморроидэктомия с наложением циркулярного сшивающего аппарата на наружные геморроидальные узлы по разработанной методике.

Из больных геморроем больше было мужчин 57 пациентов (70,4%).

Длительность заболевания была различной и колебалась от нескольких месяцев до 30 и более лет. Большее число пациентов - 52 (64,2%) оперированы спустя 5 и более лет от начала заболевания.

Основным симптомом заболевания у обследованных больных, которым требовалось оперативное лечение, в 94% случаев была боль. В анамнезе у всех больных отмечались кровотечения, характер которых был самым разнообразным: от едва заметных следов до истечения крови сильной струей. Как правило, кровотечение из геморроидальных узлов было связано с актом дефекации.

Вторым по частоте симптомом геморроя было выпадение внутренних геморроидальных узлов, которое выявлено у 92% обследованных.

Наиболее часто возникновение геморроя мужчины связывали с длительным пребыванием в положении сидя (22,5%), а женщины - с запорами (12,5%). Однако, далеко не всегда (43,7%) можно было установить прямую взаимосвязь с причиной заболевания, что, очевидно, свидетельствует о полиэтиологической природе возникновения геморроя.

Большинство пациентов с острым геморроем, поступивших на оперативное лечение, имели в анамнезе неоднократные обострения заболевания, по поводу чего получали лечение.

Интенсивность болевого синдрома оценивалась согласно жалобам больного по шкале Rudcin. Функциональные изменения после геморроидэктомии оценивались по динамике изменения состояния анального жома, а также данным ректального исследования до и после операции. При оценке локального статуса до операции обращали внимание на анатомические формы геморроидальных узлов, а после операции проводился анализ местных показателей течения раневого процесса.

При анализе местных показателей течения раневого процесса мы оценивали наиболее важные его параметры: воспалительную раневую реакцию и фазу регенерации, включающую появление грануляций, эпителизации и соединительнотканного рубца.

Динамика воспалительной раневой реакции оценивалась по трем критериям:

- хорошая динамика - быстрое стихание воспаления, когда на ране имелся незначительный налет фибрина и очищение происходило на 3-й день после операции;

- удовлетворительная динамика - постепенное уменьшение признаков воспаления, когда налет фибрина и участки некроза сохранялись до 5-го дня;

- неудовлетворительная динамика - при продолжительности воспалительных процессов более 5 дней.

Точно также оценивалась и интенсивность репарации:

- активная - первые грануляции появлялись на 3-й день после операции, а краевая эпителизация - на 6 - 7 день;

- удовлетворительная - появление грануляций приходилось на 4-5 день, эпителизации - 8 - 9 день;

- замедленная - появление грануляций позднее, чем на 5-й день, а эпителизации - на 10-й день и позже.

Цитологические исследования проводились для оценки динамики заживления послеоперационных ран в обеих группах. При этом определялись виды клеточных элементов, их количественный и качественный состав, обращали внимание на наличие микробной флоры и фагоцитарную активность нейтрофилов.

В задачу бактериологических исследований входило изучение качественного и количественного состава поверхностно-вегетирующей микрофлоры ран после различных способов геморроидэктомии.

С целью изучения анатомических форм острого геморроя нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 18 пациентов, составлявших контрольную группу. Определение анатомических форм геморроя проводилось по описанию локального статуса, а также протокола операций экспертируемой группы больных. Согласно данным исследования анатомические формы острого геморроя со стандартным расположением наружных геморроидальных узлов наблюдалось в 11 (61,1%) случаях, а с циркулярной формой расположения наружных геморроидальных узлов в 7 (38,9%).

С целью определения причин развития осложнений в послеоперационном периоде после традиционных способов геморроидэктомии проведено изучение зависимости результатов хирургического лечения острого геморроя от клинико-анатомических форм заболевания после геморроидэктомии по Миллигану-Моргану во второй модификации ГНЦ колопроктологии у больных контрольной группы. За основу взяты результаты изучения анатомических форм острого геморроя в контрольной группе и анализ ранних послеоперационных осложнений данной группы больных, являющихся определяющими в дальнейшей судьбе оперированных больных. Сравнительный клинический анализ убедительно свидетельствует о том, что развитие ранних осложнений после геморроидэктомии по Миллигану-Моргану во второй модификации ГНЦ колопроктологии, в основном, происходило у больных с циркулярно-расположенными наружными геморроидальными узлами и превышала таковые у пациентов со стандартным расположением наружных геморроидальных узлов в 2,3 - 5,4 раза.

Таким образом, изучение зависимости результатов хирургического лечения острого геморроя III-IV стадии от существующих клинико-анатомических форм исследуемой патологии позволяет утверждать, что основными причинами развития осложнений после традиционных способов геморроидэктомии являются запущенные формы заболевания.

Способ хирургического лечения острого геморроя определялся в зависимости от клинико-анатомических форм острого геморроя. При запущенных формах данного заболевания 46 больным нами выполнена геморроидэктомия с применением циркулярного сшивающего аппарата на наружные геморроидальные узлы (рис. 5) . Помимо обычной консервативной терапии, направленной на уменьшение болевого синдрома и местных воспалительных изменений (анальгин, амидопирин, свечи с анестезином, мази с гепарином), всем больным этой группы проводили 7-8 сеансов низко-интенсивного лазерного облучения. Облучение осуществляли по типу сканирования поверхности швов в месте удаленных геморроидальных узлов в виде сходящихся окружностей в течение 10 минут.

Рис. 5 Геморроидэктомия с применением циркулярного сшивающего аппарата+НИЛИ на наружные геморроидальные узлы .

Клинический анализ раннего послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу острого геморроя III-1V стадии рассматриваемыми методами, выявил наличие в обеих группах таких осложнений, как болевой синдром, нарушения функции мочевыделения, кровотечение, нагноение операционной раны.

У 46 пациентов, которым была произведена геморроидэктомия с применением циркулярного сшивающего аппарата, выраженные послеоперационные боли отмечены у 2 (4,3%) пациентов, а у 35 больных оперированных по методу Миллигана-Моргана во второй модификации ГНЦ колопроктологии указанная степень болевого синдрома выявлена у 11 (31,4%) обследованных.

Наиболее частой причиной болей в анальном канале после геморроидэктомии является инфицирование и последующее развитие воспалительного процесса в послеоперационных ранах.

Вероятно, наличие разницы данного осложнения между двумя группами больных можно объяснить тем, что при операции по Миллигану - Моргану во второй модификации ГНЦ колопроктологии линии швов являются менее герметичными, чем при геморроидэктомии с применением механического шва. Происходит более массивное инфицирование линий швов в ходе оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде. В пользу этого предположения свидетельствует наличие большего количества температурной реакции после операции и развитие воспалительных осложнений в контрольной группе.

Вторым по частоте осложнением в раннем послеоперационном периоде являлось нарушение функции мочевыделения. Рефлекторная задержка мочеиспускания после традиционной геморроидэктомии отмечена у 16 (45,7%) пациентов, а после операции по разработанной методике -- у 6 (13,1%). Перианальный отек, как естественный результат каждого оперативного вмешательства, наблюдался в первые три дня после операции у 15 (42,8%) больных, перенесших операцию по второй модификации ГНЦ колопроктологии, и только у 4 (8,7%) пациентов, оперированных с применением циркулярного механического шва на наружные геморроидальные узлы. Причиной отека после геморроидэктомии мы считаем наличие воспалительной реакции вследствие инфекционной контаминации и нейродистрофических изменений в области швов. Применяемые лазерное излучение+мази на водорастворимой и жировой основе (левомеколь и рициниол), применявшиеся в течение 3-х суток, приводили к уменьшению и полному исчезновению отека.

Нагноение линий швов - нередкое осложнение после геморроидэктомии. Причиной этого является бактериальная инвазия в послеоперационном периоде в силу невозможности создать максимально возможную абактериальную среду в месте локализации оперируемого очага. Другой причиной, способствующей нагноению линии швов, является зона ишемии, появляющаяся в тканях затянутых лигатурой или танталовыми скобками. После геморроидэктомии по Миллигану-Моргану во второй модификации ГНЦ колопроктологии МЗ России нагноение линии швов произошло у 8 (22,9) больных и у 1 (2,2) пациента, оперированного с применением циркулярного механического шва. Причиной меньшего количества нагноения послеоперационных ран после разработанного метода геморроидэктомии является меньшая контаминация бактериальной флорой краев раны, ушитых более герметичным циркулярным механическим швом.

Во всех указанных случаях нагноения линий швов, процесс ограничивался слизисто-подслизистым слоем. Исходом явилось очищение ран и эпителизация в сроки до 8-10 суток.

Случаев сужения анального канала в раннем послеоперационном периоде после геморроидэктомии с применением циркулярного механического шва на наружные геморроидальные узлы не наблюдалось, а после операции Миллигана-Моргана во второй модификации ГНЦ колопроктологии названное осложнение отмечено у 3 (8,6%) пациентов. После проведенного комплекса лечебных мероприятий, направленных на дилятацию анального канала, признаки сужения анального канала купированы.

Сроки пребывания больных в стационаре существенно различались и составляли в основной группе 6,0±0,2 дня, а в контрольной группе - 9,11±0,3 дня.

Таким образом, разработанный способ геморроидэктомии с применением циркулярного механического шва на наружные геморроидальные узлы при запущенных формах хронического геморроя позволяет:

- снизить частоту выраженного болевого синдрома с 33,9% до 4,3%, рефлекторной задержки мочи с 45,7% до 8%, перианального отека с 42,8%

до 8%, нагноения линий швов с 22,8% до 2,2%;

- исключить сужения анального канала;

- сократить средние сроки послеоперационного пребывания на койке с 9,11±0,3 до 6,0 ±0,2 дней.

Анализ местных показателей течения раневого процесса оценивался по срокам течения воспалительной раневой реакции и регенерации.

При оценке динамики воспалительной раневой реакции мы установили, что у 90% пациентов основной группы встречалась либо положительная, либо удовлетворительная динамика.

Отличия, выявленные при оценке репаративных процессов, убедительно доказывают преимущества геморроидэктомии с применением циркулярного сшивающего аппарата на наружные геморроидальные узлы. Так, активная репарация наблюдалась у 50% пациентов основной группы, тогда как у 34,8% больных контрольной группы наблюдалась замедленная реакция.

С целью объективизации данных, полученных при клинической оценке течения раневого процесса после геморроидэктомии по предлагаемой методике и операции Миллигана-Моргана во второй модификации ГНЦ колопроктологии, нами проведены цитологические исследования мазков-отпечатков с раневых поверхностей анального канала оперированных больных.

При цитологическом исследовании отделяемого раны определяли виды клеточных элементов, их количественный и качественный состав, обращали внимание на наличие микробной флоры и фагоцитарную активность нейтрофилов.

При исследовании клеточного состава раневых отпечатков у больных, которым производились геморроидэктомия с применением циркулярного сшивающего аппарата на наружные геморроидальные узлы, цитологическая картина отражала процесс заживления раны первичным натяжением. У этих больных по данным цитологического исследования активная регенерация в ране наступала рано, уже на 3-4 день появились разнообразные одноядерные гистиоцитарные элементы. У остальных больных мононуклеарная клеточная реакция наступала в обычные сроки на 5 - 6 дней после операции. В более поздние сроки, на 7-8 день, отмечалось нарастание фагоцитарных макрофагов, что способствовало быстрому очищению раны, и затем появлялись признаки эпителизации раны. По мере очищения раны и освобождения ее от микробов, в цитограммах появлялись эпителиоидные клетки и фибробласты, что свидетельствовало о процессе заживления раны.

Применение циркулярного сшивающего аппарата на наружные геморроидальные узлы при геморроидэктомии более благоприятно отражается на течении репаративного и воспалительного раневого процесса и сроках заживления послеоперационных ран.

Микробиологические исследования проводились в обеих группах больных.

Данные исследования микробной обсемененности послеоперационных ран после различных способов оперативного лечения свидетельствуют о следующем:

- Уровень микробной обсемененности послеоперационных ран анального канала не превышал III степени.

- III степень загрязнения послеоперационных ран после геморроидэктомии с применением циркулярного механического шва не превышала 3,3%, тогда как после операции Миллигана-Моргана она была отмечена в 8 % случаев.

Преобладающей, в проведенных исследованиях, была I степень микробной обсемененности (от 79,5 до 88,4%).

Причиной меньшего количества нагноения послеоперационных ран после геморроидэктомии с использованием циркулярного механического шва на наружные геморроидальные узлы является меньшая контаминация бактериальной флорой краев ран, ушитых более герметичным циркулярным механическим швом.

Объективная оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных геморроем позволяет определить оптимальные варианты лечебной тактики. Для сравнения эффективности применявшихся методов хирургического лечения мы провели анализ результатов лечения больных острым воспалением геморроидальных узлов III-IV стадии в сроки 1, 3, 6 и более месяцев у 64 человек, что составило 79,1% от общего числа оперированных больных. Из них 25 больным геморроидэктомия производилась по способу Миллигана - Моргана во второй модификации ГНЦ колопроктологии, а 39 - по разработанной методике. Критерием оценки отдаленных результатов хирургического лечения являлось наличие поздних послеоперационных осложнений. Было выявлено наличие таких осложнений, как боль в анальном канале после дефекации, выделение крови при дефекации, рубцовая стриктура анального канала.

Рубцовая стриктура анального канала к концу первого месяца диагностирована у 6 (5,4%) пациентов, оперированных по традиционной методике. Этим больным в амбулаторных условиях проведено консервативное лечение в течение 1-2 месяцев, что дало небольшое снижение процента этого осложнения на 3-ем и 6-ом месяцах после данного вида операций (4,3% и 2,2% соответственно). Рубцовая стриктура анального канала после операций по разработанной методике не встречалась ни в одном случае. Причиной высокой частоты рубцовой стриктуры анального канала после геморроидэктомии, по нашему мнению, является попытка чрезмерного «радикализма» с использованием традиционной методики при запущенных формах геморроя. Одномоментное удаление циркулярно-расположенных наружных геморроидальных узлов приводит к возникновению обширной раневой поверхности, в дальнейшем замещающейся рубцовой тканью. Вследствие этого, при подобных анатомических формах наружного геморроя мы рекомендуем продольные иссечения наружных геморроидальных узлов заменить на поперечное, используя при этом циркулярный сшивающий аппарат.

Таким образом, результаты исследований показали, что применение разработанного способа геморроидэктомии позволяет уменьшить количество поздних послеоперационных осложнений, а также избежать такого грозного осложнения, как рубцовая стриктура анального канала.

ВЫВОДЫ

1. Применение в качестве предоперационной подготовки превентивной пункционно-промывной энзимосанации гнойного очага с использованием иммобилизованного комплекса бактериальных протеиназ-имозимазы+метрогил П позволяет достаточно точно провести топическую диагностику внутреннего отверстия первичного гнойного хода и выполнить радикальную одномоментную операцию при всех формах острого парапроктита в непрофильных общехирургических отделениях.

2. Наиболее целесообразными методами предоперационного обследования больных с острой анаректальной патологией являются: пальцевое исследование, зондирование, проба с красителем и фистулография в двух проекциях. Сонография представляется перспективной в обследовании тазового дна, а использование компьютерно-томографической фистулографии позволяет с высокой степенью точности детализировать анатомо-топографические нарушения и способствует дифференцированному подходу в выборе метода хирургического пособия.

3. Применение пролонгированной энзимотерапии с использованием имозимазы +метрогил П в сочетании с низкоинтенсивным лазерным облучением после радикально выполненного оперативного вмешательства. по поводу острого воспаления околопрямокишечной клетчатки в среднем на 50% ускоряет очищение послеоперационных ран от некротизированных тканей и на 33,2 % сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

4 . Двухэтапная методика хирургического лечения больных с острым воспалением эпителиального копчикового хода способствует гладкому течению послеоперационного периода, уменьшению количества гнойных осложнений, сокращению длительности лечения, позволяет получить хороший функциональный и косметический результат и уменьшить количество рецидивов заболевания.

5. Программа комплексного лечения пациентов с острым воспалением ЭКХ включает применение превентивной пункционно-промывной энзимосанации полости абсцесса в качестве предоперационной подготовки и через 4-6 часов - отсроченной радикальной операции с наложением П-образных швов, чрездренажное низкоинтенсивное лазерное облучение и оригинальной гидрофильной мази в послеоперационном периоде, в целом позволяет повысить эффективность хирургического лечения в 3 раза, как в ближайшем, так и в отдаленном периодах.

6. Применение двухэтапного метода лечения с отсроченной радикальной операцией у пациентов с острым воспалением эпителиального копчикового хода позволяет повысить хорошие результаты лечения в ближайшем послеоперационном периоде на 26,5%, а в отдаленном на 24,2% в сравнении с традиционными методами, сократить длительность стационарного лечения до 9±2 койко-дней.

7. Разработанный способ геморроидэктомии с применением циркулярного механического шва и низкоинтенсивным лазерным облучением на послеоперационные раны позволяет:

- снизить частоту выраженного болевого синдрома с 33,9% до 4,3%, рефлекторной задержки мочи с 45,7% до 8%, перианального отека с 42,8% до 8,7%, нагноения линий швов с 22,8% до 2,2%;

- исключить сужения и рубцовые стриктуры анального канала;

- сократить средние сроки послеоперационного пребывания на койке с 9,11±0,27 до 6,0 ±0,28 дней.

8. Сравнительная оценка хирургических методов лечения показала, что применение циркулярного механического шва при острых формах геморроя способствует улучшению клинической, цитологической и бактериологической картины течения раневого процесса, позволяя в 90% случаев добиться завершения первой фазы раневого процесса на 3-5 день, появления грануляций на 3-5 день и краевой эпителизации - на 6-9 день.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам, страдающим острым воспалением околопрямокишечной клетчатки в качестве предоперационной подготовки показана превентивная пункционно-промывная энзимосанация гнойного очага с использованием иммобилизованного комплекса бактериальных протеиназ -имозимазы. Метод позволяет через 4-6 часов достаточно точно провести топическую диогностику внутреннего отверствия первичного гнойного хода и выполнить радикальную одномоментную операцию при всех формах острого паропроктита.

2.В послеоперационном периоде после радикальной операции по поводу острых паропроктитов при лечении гнойных ран промежности с целью ускорения очищения от нежизнеспособных тканей и гнойно-фибринозных наложений показано проведение местной энзимотерапии с использованием имозимазы и чрездренажного низкоинтенспивного лазерного облучения

3.Применение имозимазы позволяет лизировать белково-гнойные отложения, пристеночные участки некроза, являющиеся очагами микробной контаминации, которые не удалось иссечь при санации в связи со сложностью строения полостей гнойных очагов и анатомо-физиологиченскими особенностями перианальной области и параректальных клетчаточных пространств. Некролизис повышает биодоступность антисептиков местного применения -- диоксидина и хлоргексидина в указанных очагах бактериального загрязнения, обеспечивая высокий антибактериальный эффект их действия.

4. При остром нагноении эпителиального копчикового целесообразно выполнять двухэтапную методику хирургического лечения в условиях стационара. В первый этап - проводить превентивную пункционно-промывную энзимосанацию, а через 4-6 часов второй этап - отсроченную радикальную операцию с наложением П-образных швов в сочетании с чрездренажным низкоинтенсивным лазерным облучением.

5. В послеоперационном периоде рекомендуется применение гидрофильной мази. Действующим веществом данного оригинального препарата является ассоциат гиалуроновой кислоты и цинка. В состав мази также входили препараты, обладающие противовоспалительным, ранозаживляющим и анестезирующим эффектами:

6. При остром геморроидальном синдроме целесообразно выполнить операцию по разработанному способу геморроидэктомии с применением циркулярного сшивающего аппарата на наружные геморроидальные узлы, обеспечивающего герметичное сшивание краев послеоперационной раны и низкоинтенсивное лазерное облучение послеоперационные раны, что является профилактикой гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран анального канала и обеспечивает благоприятное течение раневого процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ниязов А.Ш. Использование инфракрасного лазерного излучения и протеолитических ферментов в комплексном хирургическом лечении больных с острой аноректальной патологией // Журнал «Лазерная медицина» -2007. -№ 11(4). - с. 16-18

2. Ниязов А.Ш. Использование протеолических ферментов в комплексном хирургическом лечении больных с острой аноректальной патологией // Журнал «Здоровье»-2007.- №1. - с.33-35

3. Ниязов А.Ш. Вопросы этиопатогенеза, диагностики и современных методов лечения больных с острой аноректальной патологией // Аналитический обзор - 2007.- М. - С. 97

4. Ниязов А.Ш. Клинические особенности больных с аноректальной патологией и методы хирургического лечения их в сочетании и низкоинтенсивным лазерным излучением // Методическое пособие - 2008.- М. - С.48

5. Ниязов А.Ш., Алимбаев Е.С. Способ превентивной пункционно-аспирационной энзимосанации в комплексном хирургическом лечении больных с аноректальной патологией // Журнал «Здоровье» - 2008.- №4. Азербайджан. - с.33-37.

6. Ниязов А.Ш. Ближайшие и отдаленные результаты восстановительного лечения больных с аноректальной патологией // Информационное письмо - 2008.-М. - С.36

7. Ниязов А.Ш. Использование современных методов исследования для оценки эффективности различных методов хирургического лечения острой аноректальной патологии // Методическое пособие - 2008.-М. - С.32

8. Ниязов А.Ш., Мамедов М.М. Новые подходы в диагностике и хирургическом лечении свищей прямой кишки // Журнал «Вестник хирургии Казахстана»-2009 №1(17).- с.56-59

9. Ниязов А.Ш., Мамедов М.М. Эффективность сочетанного применения иммобилизованных протеолитических ферментов с низкоинтенсивным лазерным излучением в хирургическом лечении больных с аноректальной патологией // Журнал «Современные достижения Азербайджанской медицины»- 2009.-№3 - с.77-80

10. Ниязов А.Ш. Использование лазерных технологий и протеолитических ферментов в комплексном хирургическом лечении больных с острой аноректальной патологией // Журнал «Хирургия» - 2009.- №1. Азербайджан. - с. 37-40

11. Ниязов А.Ш., Мамедов М.М. Использование новых методов и лазерных технологий в хирургическом лечении больных с острой аноректальной патологией // Журнал «Здоровье» - 2009.-№4, Азербайджан. - с.107-110.

12. Ниязов А.Ш., Мамедов М.М. Результаты послеоперационной энзимотерапии гнойных ран у больных с аноректальной патологией. // Журнал «Лазерная медицина» - 2009. -№ 4. - с.43-44

13. Ниязов А.Ш.Эффективность применения лазерных технологий в сочетании протеолитических ферментов в хирургическом лечении у больных с острой аноректальной патологией // Журнал «Здоровье» - 2008.- №1. - с. 35-39

14 Ниязов А.Ш. Превентивно-пункционная эзмосанация в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучении в хирургическом лечении больных с острой аноректальной патологией // Журнал «Вестник Казахстана» - 2008. - № 2 (18). - с.78-82

15. Ниязов А.Ш. Использование современных технологий в хирургическом лечении острого гнойного воспаления эпителиально-копчикового хода // Журнал «Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии - 2009.- М., №3.- с.132-135

16. Ниязов А.Ш. Использование лазерных технологий в сочетании с пункционно-аспирационной энзимосанацией в хирургическом лечении острого гнойного воспаления эпителиально-копчикового хода // Журнал «Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии -2009.- М., №3.- с.139-143

17. Ниязов А.Ш. Пути усовершенствования методов хирургического лечения острого гнойного воспаления эпителиально-копчикового хода с использованием лазерных технологий // Журнал «Центрально-Азиатский медицинский журнал»,Том ХV -2009.- №3. - с. 117-121

18. Ниязов А.Ш. Эффективность сочетанного применения иммобилизованных протеолитических ферментов с низкоинтенсивным лазерным излучением в хирургическом лечении больны с острой аноректальной патологией // Журнал «Центрально-Азиатский медицинский журнал», Том ХV - 2009.- №4. - с. 104-107

19. Ниязов А.Ш. Новые подходы в диагностике хирургическом лечении свищей прямой кишки с использованием лазерных технологий // Журнал «Центрально-Азиатский медицинский журнал», Том ХV - 2009.- №5. - с. 92-95

20. Ниязов А.Ш. Использование лазерных технологий в сочетании пункционно-аспирационной энзимосанации в хирургическом лечении острого гнойного воспаления эпителиально-копчикового хода // Журнал «Лазерная медицина», №13(4), 2009. - с. 65-69

21. Ниязов А.Ш. Результаты хирургического лечения больных с острым воспалением околопрямокишечной клетчатки // Вестник хирургии Казахстана» - 2009.- №3(19). - с. 78-71

Размещено на Allbest.ru

...