Бимануальная и коаксиальная факоэмульсификация в лечении больных с сочетанной патологией хрусталика (экспериментально–клиническое исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» на базе ГУЗ НОКБ имени Н.А.Семашко

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Бимануальная и коаксиальная факоэмульсификация в лечении больных с сочетанной патологией хрусталика (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.07 - глазные болезни

Сметанкин Игорь Глебович

Самара 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» на базе ГУЗ НОКБ имени Н.А.Семашко (г.Нижний Новгород).

Научный консультант: доктор медицинских наук Малов Игорь Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Канюков Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Чупров Александр Дмитриевич

доктор медицинских наук Самойлов Александр Николаевич

Ведущая организация: ГУ НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится «14» октября 2010 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443 079, г.Самара, просп. Карла Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443 001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук В.К. Степанов.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В последние годы хирургия катаракты достигла высокого совершенства, что связано с развитием и широким распространением метода факоэмульсификации (Фёдоров С.Н., 1999; Першин К.Б., 2005; Малюгин Б.Э., 2006; Тахчиди Х.П., 2009; Apple D.J., 2007; Maloney W.F., Kelman C.D., 1996). На сегодня ультразвуковая (УЗ) факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) признана золотым стандартом офтальмохирургии, при этом в программе по ликвидации слепоты и слабовидения «Ликвидация устранимой слепоты в мире. Зрение - 2020» подобные операции считаются одними из немногих, дающих полную визуальную реабилитацию пациента (Asbell P.A., 2005; Aslam S.A., Elliott A.J., 2007; Tabin G., Chen M., Espandar L., 2008).

Первоначально для факоэмульсификации пациенты строго отбирались с учетом отсутствия дефекта цинновой связки, низкого функционального резерва радужки, наличия плотного ядра хрусталика (Kelman C.D., 1973; IМРАСТ 1993; Buratto L., Lovisolo С., Moncalvi С., 1997). Постепенно круг показаний к факоэмульсификации расширился, охватив часть больных с сочетанной патологией хрусталика (Тахчиди Х.П., 2008; Сапежский К.Г., 2009; Fine I.H., 2007).

Тем не менее, ряд больных с сочетанной патологией хрусталика и на сегодняшний день вызывает у части офтальмологов если не отрицательное то, по меньшей мере, сдержанное отношение к факоэмульсификации с интраокулярной коррекцией (Pham T.Q., 2005; Li C.Y. et al., 2007). Это больные с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС), синдромом ригидной радужки, несостоятельностью связочного аппарата хрусталика, первичной открытоугольной глаукомой и осложнённой миопией. (Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Загребельная Л.В., 2004; Антонюк В.Д. с соавт., 2005; Ивашина А.И. с соавт., 2009; МарченкоА.Н., Егоров В.В., Сорокин Е.Л., 2007; Завгородняя Н.Г., 2009; Chee S.P., 2007; Galar A., 2007; Gimbel H.V., Sun R.L., Heston L.P., 1997).

К настоящему времени накоплен обширный мировой опыт операций ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией искусственного хрусталика. Но при сочетанной патологии тактический выбор способов и методик удаления катаракты настолько широк, что требует выработки специальных показаний. Учитывая многообразие мнений специалистов, сложность клинических ситуаций большое практическое значение приобретает оптимизация отдельных этапов хирургического лечения больных с сочетанной патологией хрусталика (Иошин И.З., Тагиева Р.Р.,2005; Малюгин Б.Э., 2005; Grewal D.S. et al., 2008; Hayashi K. et al., 2006; Hong S., Kim C.Y., Seong G.J., 2007; Javadi M.A. et al., 2005; Kaljurand K., Teesalu P., 2007). В большинстве доступных литературных источников коаксиальный и бимануальный метод представляются как конкурирующие (Малюгин Б.Э., 2006; Agarwal A. et al., 2007; Alio J., 2005; Cavallini G.M. et al., 2007; Donnenfeld E.D. et al., 2003; Fine I.H., Packer M., Hoffman R.S., 2005; Francini A., Haustermans A., 2006; Кyung-Min Lee et al., 2009; Mackоol R., 2004; Olson R.J., Miller K.M., 2005; Vasavada V. et al., 2007), отсутствует систематизация показаний и противопоказаний к этим методам факоэмульсификации, нет конкретных рекомендаций к их использованию у больных с сочетанной патологией хрусталика.

В клинике глазных болезней Нижегородской государственной медицинской академии доктором медицинских наук, профессором Л.В. Коссовским изучение факоэмульсификации и интраокулярной коррекции было начато с середины 70-х годов двадцатого века. Ещё тогда им было отмечено, что благодаря применению щадящих технологий достигаются условия малой травматичности и безопасности операции, он поддерживал расширение показаний к операции и разработал методики УЗ-фрагментации осложнённых катаракт, хрусталиков с большим плотным ядром. Продолжая дело нашего Учителя, в свете инноваций, появившихся за последнее время в катарактальной хирургии, нами было предпринято исследование по оптимизации бимануального и коаксиального методов факоэмульсификации с интраокулярной коррекцией в лечении больных с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС), первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), подвывихом хрусталика, синдромом ригидной радужки (СРР) и осложнённой миопией.

Цель работы:

Целью исследования явилась разработка комплекса технологий, повышающих эффективность хирургического лечения больных с сочетанной патологией хрусталика на основе дифференцированного использования бимануальной и коаксиальной ультразвуковой факоэмульсификации.

Задачи:

1. Выделить особенности глаз больных с псевдоэксфолиативным синдромом, синдромом ригидной радужки, первичной открытоугольной глаукомой, несостоятельностью связочного аппарата хрусталика и осложнённой миопией.

2. Разработать классификацию кортико-капсулярной адгезии и оптимизировать технологию бимануальной и коаксиальной факоэмульсификации у больных с синдромом ригидной радужки, псевдоэксфолиативным синдромом, несостоятельностью связочного аппарата хрусталика.

3. Разработать классификацию плотности ядра хрусталика и усовершенствовать технологию бимануальной и коаксиальной факоэмульсификации у больных с осложнённой миопией.

4. Оптимизировать бимануальную и коаксиальную факоэмульсификацию у больных с сочетанной патологией хрусталика на основе изучения температурных показателей работающих ультразвуковых игл, анализа результатов тонометрии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой в раннем послеоперационном периоде, изучения скорости потока, создаваемого штатными и разработанными ирригационными рукавами и гидрочоперами (in vitro), анализа данных контактной оптической когерентной томографии операционной раны у больных после бимануальной и коаксиальной факоэмульсификации, анализа содержания остаточного азота и белка в жидкости передней камеры экспериментальных животных после факоэмульсификации, выполненной данными методами.

5. Разработать конструкцию искусственного хрусталика для интраокулярной коррекции афакии у пациентов с частичной несостоятельностью цинновых связок, синдромом ригидной радужки и осложненной миопией.

6. Провести сравнительный анализ результатов бимануальной и коаксиальной ультразвуковой факоэмульсификации в хирургическом лечении больных с сочетанной патологией хрусталика.

7. Определить показания к дифференцированному использованию коаксиального и бимануального методов факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ у пациентов ПЭС, синдромом ригидной радужки, первичной открытоугольной глаукомой, подвывихом хрусталика и осложнённой миопией.

Научная новизна

Впервые доказана целесообразность дифференцированного выбора бимануального и коаксиального методов факоэмульсификации для повышения эффективности хирургического лечения больных с сочетанной патологией хрусталика.

Разработан комплекс технологий, создающих оптимальные условия проведения хирургического лечения больных при сочетании катаракты с узким ригидным зрачком, псевдоэксфолиативным синдромом, несостоятельностью цинновой связки, подвывихом хрусталика, первичной глаукомой, осложнённой миопией.

Создана рабочая классификация плотности ядра хрусталика у больных с осложнённой миопией на основе биомикроскопии, создана рабочая классификация кортико-капсулярной адгезии, предложены новые методики бимануальной факоэмульсификации и факоаспирации (приоритетная справка №2008144699 от 12.11.08), разработана оригинальная конструкция интраокулярной линзы (патент РФ №80339, приоритет от 29.07.08), позволяющая провести коррекцию афакии у больных с частичным дефектом цинновых связок, узким зрачком, осложненной миопией. Впервые методом радиопирометрии определены изменения температуры роговичной раны при ФЭК, изучен белковый и азотистый состав влаги передней камеры, проанализированы колебания внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде, методом контактной оптической когерентной томографии изучены структурные изменения роговичной раны. Определена скорость потока созданных и имеющихся ирригационных рукавов и гидрочоперов для бимануальной и коаксиальной ФЭК.

На основе клинических и экспериментальных исследований определены показания к применению бимануального и коаксиального методов факоэмульсификации, определены условия для имплантации различных конструкций интраокулярных линз, что в целом позволило повысить эффективность хирургического лечения больных с сочетанной патологией хрусталик

Практическая значимость

Выделены особенности коаксиального и бимануального методов ФЭК с интраокулярной коррекцией афакии у больных с сочетанной патологией хрусталика.

Разработаны новые инструменты для проведения операций бимануальной и коаксиальной ФЭК: гидрочопер (патент РФ №84699, приоритет от 24.10.08), позволяющий минимизировать хирургическую травму у больных с узким ригидным зрачком, подвывихом хрусталика и осложнённой миопией; ирригационный рукав (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2008142019, приоритет от 24.10.08), обеспечивающий максимальный ирригационный поток; игла для ультразвукового дробления ядра хрусталика (приоритетная справка №2008144670 от 12.11.08) создающая оптимальные условия для манипуляций у пациентов с узким зрачком, несостоятельностью цинновых связок, осложнённой миопией, предложена универсальная конструкция ИОЛ (патент РФ №80339, приоритет от 29.07.08), использование которой позволило снизить частоту вторичных катаракт и смещений искусственного хрусталика в послеоперационном периоде у больных с сочетанной патологией хрусталика. Предложены новые методики бимануальной ФЭК, снижающие степень хирургической травмы.

Определены дифференцированные показания к использованию методов ультразвуковой факоэмульсификации, расширены показания к использованию бимануального метода ФЭК с интраокулярной коррекцией афакии у больных с миопией, ПЭС, синдромом ригидной радужки, первичной открытоугольной глаукомой, подвывихом хрусталика.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплекс технологий, создающих оптимальные условия для

хирургического лечения больных катарактой в сочетании с псевдоэксфолиативным синдромом, синдромом ригидной радужки, первичной открытоугольной глаукомой, несостоятельностью связочного аппарата хрусталика и пациентов с осложнённой миопией, состоящий из: хирургической классификации плотности ядра хрусталика и кортико-капсулярной адгезии; создания новой конструкции ИОЛ; разработки инструментов, оптимизирующих оперативное лечение пациентов с сочетанной патологией хрусталика - ультразвуковой иглы, гидрочопера, ирригационного рукава; новых методик бимануальной факоэмульсификации и факоаспирации.

2. Классификация плотности ядра хрусталика в целях оптимизации хирургического лечения больных осложнённой миопией бимануальным и коаксиальным методами факоэмульсификации.

3. Классификация кортико-капсулярной адгезии у больных катарактой в сочетании с псевдоэксфолиативным синдромом, синдромом ригидной радужки, глаукомой, несостоятельностью связочного аппарата хрусталика.

4. Методики бимануальной факоаспирации и факоэмульсификации у больных с осложнённой миопией.

5. Алгоритм индивидуального выбора метода бимануальной или коаксиальной факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы на основе изучения температурных изменений роговичной раны в ходе операции и структурных изменений роговицы после операции, анализа динамики внутриглазного давления, белкового и азотистого состава внутриглазной жидкости в раннем послеоперационном периоде, изучения скорости потока ирригационных рукавов и гидрочоперов (in vitro).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Нижегородского отделения общества офтальмологов РФ (1999 - 2009), Нижегородских областных офтальмологических конференциях (1999 - 2010), Межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты терапии сахарного диабета, его осложнений и сопутствующих заболеваний» (Н.Новгород, 1999), международной конференции по офтальмологии «Белые ночи» (Ст.-Петербург, 2006), международной научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» (Казань, 2008), конференции сотрудников Республиканской офтальмологической больницы (Саранск, 2008), V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009), Х Международной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2009).

Апробация работы прошла на совместном заседании сотрудников кафедры глазных болезней НижГМА и клиники глазных болезней Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко (Нижний Новгород) 18 февраля 2010 года. Повторная апробация прошла на совместном заседании сотрудников кафедр офтальмологии и глазных болезней СамГМУ и Самарской офтальмологической клинической больницы им. Т.И. Ерошевского 11 июня 2010 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 53 работы, из них 20 в изданиях рекомендуемых ВАК, издано практическое пособие для врачей-офтальмологов. Получены 2 патента РФ, 1 положительное решение на выдачу патента РФ, 2 приоритетные справки на изобретения.

Связь исследования с проблемными планами

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Нижегородской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации 0120.0808936.

Структура и объём работы

Общий объём работы 278 страниц компьютерного текста, 47 рисунков и 58 таблиц. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 461 источник, из них 93 отечественных, 368 зарубежных.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные технологии хирургического лечения больных с сочетанной патологией хрусталика на основе дифференцированного использования бимануального и коаксиального методов ФЭК с имплантацией ИОЛ внедрены в практику кафедры глазных болезней ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава», клиники глазных болезней Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А.Семашко, офтальмолгической клиники Нижегородской городской больницы №35.

Содержание работы

Диссертация выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (ректор - доктор мед. наук, профессор Б.Е. Шахов) на кафедре глазных болезней (заведующий кафедрой - доцент И.Ю. Мазунин), в офтальмологической клинике ГУЗ НОКБ им.Семашко (главный врач Р.М. Зайцев). Отдельные экспериментальные и клинические разделы исследований проведены на базе Нижегородской городской больницы №13, Офтальмологических центров «Прозрение» и «Визус-1» (Н.Новгород). Исследования операционной раны методом оптической когерентной томографии выполнены совместно с ведущим научным сотрудником ИПФ РАН (Н.Новгород), профессором Н.Д. Гладковой.

Экспериментальные исследования

Экспериментальные исследования были проведены в целях совершенствования бимануального и коаксиального методов ФЭК у больных с сочетанной патологией хрусталика; они включали изучение белкового и азотистого состава внутриглазной жидкости и анализ скорости ирригации при бимануальной и коаксиальной факоэмульсификации.

Изучение скорости потока гидрочоперов и ирригационных рукавов

В этой части экспериментальных исследований мы изучали ирригационные инструменты: гидрочоперы с одним и двумя ирригационными портами для операционного разреза 1.5мм и 1.3 - 1.4мм, гидрочоперов собственной конструкции для разреза 1.5мм и 1.3мм (патент РФ №84699, приоритет от 24.10.2008), ирригационный рукав «ultra» для разреза 2.2мм (Alcon) с УЗ коническими 0.9мм прямыми и изогнутыми микроиглами различной конструкции (Alcon), и иглой 0.9мм собственного изобретения (приоритет от 12.11.2008 по заявке на патент РФ №2008144670/14); ирригационный микрорукав с микроиглой производства B & L для разреза 2.2мм. В работе применяли факоэмульсификатор Legacy-Everest, УЗ рукоятки Turbosonix-375 (Alcon) и CX-7000 (B & L), при «высоте ирригации» 100см. Скорость потока оценивали в режиме ирригации, по объёму заполнения мерного капилляра за 1 минуту. Для каждого инструмента проводилась серия из 16 - 18 измерений.

Результаты исследований ирригационных рукавов свидетельствуют, что ирригационный поток рукава с УЗ иглами B&L в 2 раза превышает поток, создаваемый ирригационным рукавом с УЗ иглами Alcon. При использовании иглы собственной конструкции ирригация на 2мл/мин превышала поток, создаваемый при использовании штатных игл. При исследовании ирригационных чоперов выявлено, что больший поток создают инструменты калибра 19g (табл. 1).

Таблица 1. Скорость ирригационного потока исследованных инструментов

Как видно из таблицы 1, инструменты калибра 20g создают поток ирригации почти в 2 раза меньше, чем калибра 19g. При этом разница скорости ирригации инструментов разной конструкции, с одним или с двумя ирригационными портами не превышает 1 куб. см/мин. Ирригационные чоперы собственной конструкции показали лучшие характеристики, чем известные аналоги: в среднем ирригационный поток созданных нами инструментов на 1.5мл/мин превысил ирригационный поток имеющихся инструментов. Ирригация при коаксиальной ФЭК зависит от формы УЗ иглы: при использовании иглы со «звёздчатым» сечением (B&L) поток в два раза больше, чем с иглой круглого сечения; при использовании прямой иглы он выше на 1 куб.см/мин, чем при использовании изогнутой.

Ирригационный поток, создаваемый гидрочоперами для разрезов 1.5мм, в два раза превышает поток, создаваемый ирригационным рукавом Alcon (для разреза 2.2мм) и на 2мл превышает поток, создаваемый рукавом B & L (для разреза 2.2мм). Следует учитывать, что на практике ирригационный поток при коаксиальной ФЭК станет ещё меньше, что связано с «эффектом уключины». При бимануальной ФЭК «эффект уключины» отсутствует, так как подача ирригационного раствора осуществляется через жёсткую металлическую трубку. Таким образом, при уменьшении протяжённости операционного разреза до 2мм и менее, предпочтительнее использовать бимануальный метод факоэмульсификации.

Содержание белка и остаточного азота во внутриглазной жидкости после выполнения факоэмульсификации коаксиальным и бимануальным методами

Мы провели биохимические исследования остаточного азота и белка жидкости передней камеры взрослых кроликов породы шиншилла весом 1.5 -1.6кг на биохимическом анализаторе UriScan (США). Исследования проведены на 15 кроликах (20 глаз). На 5 глазах 5 кроликов была выполнена коаксиальная ФЭК (контрольная группа), на 5 глазах 5 кроликов выполнили бимануальную ФЭК (основная группа), всего прооперировано 10 кроликов. Операции производились в один и тот же день всем кроликам данной группы. После выведения животных из опыта методом воздушной эмболии, глаза первого кролика каждой группы исследовались через 24 часа после операции, второго через 3-е суток, третьего через 8 суток, четвёртого через 15 суток, пятого через 30 суток после операции. В каждом оперированном глазу исследовалось содержание белка и остаточного азота в камерной влаге, реакция на присутствие крови в жидкости передней камеры проводилась тест-полосками для прибора UriScan. Кроме того, исследования внутриглазной жидкости проведены на 5 нормальных кроликах (10 глаз).

В среднем содержание остаточного азота в камерной влаге здоровых животных равно 17.5 ммоль/л, белка - 19.6 ммоль/л. Максимальные и минимальные цифры, как для остаточного азота (22.6 -- 22.1ммоль/л), так и для белка (32.2 -- 29.8 ммоль/л) были выше средней цифры для нормальных глаз. Количество остаточного азота сравнительно быстро начинало выравниваться и на 3 день его максимальное количество уже только 22.0 ммоль/л в первой группе и 21.6 ммоль/л во второй, к 15 суткам его количество было в пределах нормы. Количество белка через сутки после операции в среднем на 14.9 ммоль/л превышало его содержание у здоровых кроликов, через 3 суток его также больше нормы, на 8-15 сутки его содержится максимум на 2.9 ммоль/л больше, чем в норме, но через 30 суток его количество в жидкости передней камеры было в пределах нормы. Необходимо отметить, что достоверной разницы изменений содержания остаточного азота и белка в первой и второй группах не было отмечено (среднее содержание белка и азота в первой группе соответственно 24.2 и 19.5 ммоль/л, во второй - 24.4 и 19.4). Таким образом, исходя из полученных нами результатов, степень послеоперационной воспалительной реакции практически не зависит от метода проведения факоэмульсификации (бимануального или коаксиального).

Клинические исследования

Материал и методы

Клиническая часть диссертации включает результаты хирургического лечения 476 больных (516 глаз) с сочетанной патологией хрусталика в виде псевдоэксфолиативного синдрома, первичной открытоугольной глаукомы, несостоятельности связочного аппарата, синдрома ригидной радужки и осложнённой миопии бимануальным и коаксиальным методами ФЭК с имплантацией ИОЛ. Возраст больных был от 32 до 95 лет (в среднем 73.5±24 года), из них 224 женщины и 252 мужчины. Сроки наблюдения пациентов составили от одного года до 12 лет (10.1±3.6 года).

Методы обследования пациентов включали визометрию с использованием таблицы Сивцева-Головина и авторефрактометра Humphrey-565; тонометрию по Маклакову и бесконтактную тонометрию пневмотонометрами NT-1000 (Nidek), АТ-555 (Richert); кинетическую периметрию и автоматизированную статическую периметрию периметрами Humphrey-635 и «Tomey-AP1000»; биомикроскопию щелевыми лампами SL-30 (Zeiss) и ЩЛ-2Б (ЛОМО); офтальмоскопию налобным бинокулярным офтальмоскопом, офтальмоскопию на щелевой лампе с использованием контактных линз Goldman и Mainster Wide Field; гониоскопию; двухмерную эхоофтальмоскопию и эхобиометрию офтальмосканами OcuScan-RxP (Alcon) и UD-6000 (Tomey). Кератометрию проводили с помощью авторефракторов (Nidek) и Humphrey-565. бимануальный факоэмульсификация радужка

У 210 больных острота зрения была от правильной светопроекции до 0.1, что было обусловлено помутнением хрусталика. У 190 пациентов с сопутствующей патологией заднего отдела глазного яблока: глаукомная оптиконейропатия (78 больных), миопическая центральная хориоретинальная дистрофия (96 пациентов), возрастная макулярная дегенерация (34 пациента), диабетическая ретинопатия (25 больных) острота зрения была от 0.1 до 0.3. Высокая острота зрения с коррекцией (0.4 - 0.5) была отмечена у 56 больных с осложнённой миопией и у 20 пациентов с начальными помутнениями хрусталика в сочетании с глаукомой и ПЭС. Остроту зрения 0.6 - 0.8 имели 36 больных с миопией высокой степени, которым планировалась рефракционная замена хрусталика.

У больных были диагностированы помутнения хрусталиков от начальной до перезрелой стадии катаракты, плотность хрусталикового ядра от второй до пятой степени (по Л. Буратто, 2000). Из них у 160 больных диагностирована незрелая катаракта, у 100 - начальная, у 107 глазах - почти зрелая, у 45 - зрелая, у 30 - перезрелая катаракта. У 74 больных с миопией высокой степени помутнения хрусталика отсутствовали. Длина передне-заднего отрезка (ПЗО) глазного яблока у обследованных нами больных была от 21.5 до 32.6мм (в среднем 24.5±7.4мм).

На 251 глазу 251 больного был диагностирован псевдоэксфолиативный синдром, первичная открытоугольная глаукома, несостоятельность связочного аппарата хрусталика, синдром ригидной радужки. Псевдоэксфолиативный синдром имел место у 96 пациентов, у 75 больных диагностирована начальная первичная открытоугольная глаукома с нормальным внутриглазным давлением (ВГД), у 14 пациентов - развитая и у 10 - далекозашедшая первичная открытоугольная глаукома с умеренно повышенным и высоким ВГД (им была выполнена комбинированная одномоментная операция, включающая ФЭК, НГСЕ и вискоканалостомию). У 167 пациентов диагностирован синдром ригидной радужки (СРР), связанный в основном, с ПЭС и длительным применением миотиков для лечения глаукомы. У пациентов с глаукомой и ПЭС отмечены атрофия, депигментация радужки, соединительнотканное перерождение сфинктера и каймы зрачка, дистрофия, слабость связочного аппарата хрусталика, задние синехии и фиброз передней капсулы, слабость цинновых связок. Низкий функциональный резерв зрачка зачастую скрывал признаки сублюксации хрусталика. При этом частота подобных изменений была в 1.5 раза выше на глазах после традиционной фистулизирующей антиглаукоматозной хиругии. Подвывих хрусталика был диагностирован у 48 больных, у 26 пациентов имел место подвывих хрусталика первой степени, у 22 - второй степени. Помутнение хрусталика при глаукоме чаще всего имело центральное расположение, поэтому рано приводило к снижению центрального зрения. У 113 больных (45%) с псевдоэксфолиативным синдромом, синдромом ригидной радужки, первичной открытоугольной глаукомой, несостоятельностью связочного аппарата хрусталика имела место вязкость и фиксированность хрусталиковых волокон, которая приводила к значительным затруднениям манипуляций с хрусталиковым ядром при ФЭК. Это состояние подразумевает адгезию капсулы хрусталика, эпинуклеуса и ядра. При биомикроскопии у больных с кортико-капсулярной адгезией (ККА) отсутствует свободное пространство между капсулой и кортикальным слоем, в ходе операции затруднена ротация ядра хрусталика. Сочетание ККА со слабостью цинновой связки, подвывихом хрусталика, псевдоэксфолиативным синдромом, синдромом ригидной радужки и осложнённой миопией повышает опасность травмы капсулы хрусталика, цинновых связок и радужки.

Рабочая классификация кортико-капсулярной адгезии у больных с сочетанной патологией хрусталика. Различная выраженность признаков ККА, которые влияют на ход операции, позволила выделить 4 степени кортико-капсулярной адгезии. Наличие ККА передних слоев хрусталика (1 степень) не требует специальных приёмов, мобилизация ядра при этом затруднена незначительно. При ККА экваториальных или задних слоев хрусталика (2 степень) потребовалось применение не только жидкостной, но и механической диссекции. Наличие ККА в задней и эваториальной зоне (3 степень) и, тем более, при захватывающей все отделы капсулы хрусталика полной адгезии (4 степень) операцией выбора является бимануальная ФЭК. Применение бимануального метода поможет удалить фрагменты ядра и эпинуклеуса при отсутствии их мобильности из любого отдела капсульного мешка, изменив расположение УЗ-иглы и ирригатора в микроразрезах.

У 225 больных (265 глаз) была диагностирована осложнённая миопия. На 174 глазах - от 4.0 до 8.0Д, на 91 глазу - от 9.0 до 23.0Д. Осложняющими факторами в этой группе больных считали наличие периферической и центральной витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД и ЦХРД), которая была диагностирована у 124 больных (47%), из них на 11 глазах 11 больных имела место оперированная отслойка сетчатки, на 11 глазах была отмечена сублюксация хрусталика первой степени, недокоррекция после проведённых рефракционных операций на роговице имели место у 37 больных (14%), задняя стафилома имела место у 93 пациентов (35%). Кроме того осложняющими факторами в этой группе больных считали миопию более 8.0Д, длину ПЗО глазного яблока более 25.0мм и снижение механической прочности капсулы у больных с высокой степенью миопии. У 80 больных с миопией от 4.0 до 8.0Д диагностирована незрелая катаракта, у 73 пациентов с миопией от 9.0 до 14.0Д - начальная катаракта, у 40 больных с миопией от 15.0 до 23.0Д видимые помутнения отсутствовали, у 32 имели место только локальные нарушения прозрачности центральных субкапсулярных слоев хрусталика и факосклероз. Рефракционную замену прозрачного хрусталика проводили по следующим показаниям: миопия 4.0Д и более в сочетании с пресбиопией у пациентов 40 лет и старше; миопия более 8.0Д у пациентов моложе 40 лет; недокоррекция после рефракционных операций на роговице по поводу миопии; миопия более 14.0Д.

Классификация плотности ядра хрусталика у больных миопией. Для оценки плотности ядра хрусталика мы использовали несколько критериев: 1) оттенок рефлекса с глазного дна; 2) цвет хрусталика; 3) проницаемость слоёв хрусталика для синего цвета осветителя щелевой лампы. Технологические особенности проведения факоэмульсификации у больных с осложнённой миопией, по нашему мнению, диктуют необходимость выделения четырёх степеней градации плотности ядра хрусталика: 1 степень - мягкое и вязкое ядро, у молодых пациентов не отличается по плотности от эпинуклеуса, в среднем возрасте более плотное чем эпинуклеус, биомикроскопически бело-сероватого цвета, синий свет хорошо проникает через все слои хрусталика, рефлекс с глазного дна с розовым оттенком; 2 степень - встречается у пациентов от 40 лет, в клинической практике наиболее часто; при биомикроскопии ядро хрусталика желтоватого оттенка, центральные отделы менее проницаемы для синего света, чем периферические, рефлекс с глазного дна розовый; 3 степень - ядро средних размеров, более характерно для лиц в возрасте старше 50-60 лет, часто встречается при осложненной катаракте, при ее медленном прогрессировании; при биомикроскопии ядро желтого цвета с буроватым оттенком, синий свет осветителя щелевой лампы пропускают только субкапсулярные и эпинуклеарные слои, ядро - очень плохо, рефлекс с глазного дна имеет красноватый оттенок; 4 степень - ядро занимает почти весь объём капсульного мешка, при биомикроскопии темно-коричневое или тёмно-бурое с красным оттенком, синий свет осветителя щелевой лампы фокусируется только на передней поверхности ядра хрусталика, рефлекс с глазного дна ярко-красный; встречается, в основном, у пациентов пожилого и старческого возраста, иногда - в более молодом возрасте чаще встречается при осложненной миопии высокой степени. Наши данные, полученные при биомикроскопии, нашли полное подтверждение при определении плотности ядра механическим способом в ходе операции.

В зависимости от метода выполненной операции больные были разделены на две группы. В первую, основную группу вошли 236 пациентов (267 глаз), которым была выполнена бимануальная факоэмульсификация, во вторую (контрольную) группу вошли 240 больных (249 глаз), им была проведена коаксиальная факоэмульсификация. Из них бимануальная ФЭК была выполнена на 52 глазах больных с псевдоэксфолиативным синдромом, 50 глазах больных первичной открытоугольной глаукомой, 28 глазах больных с несостоятельностью связочного аппарата хрусталика (из них у 98 больных диагностирован синдром ригидной радужки) и на 140 глазах пациентов с осложнённой миопией. КФЭ была проведена на 48 глазах больных с псевдоэксфолиативным синдромом, на 53 глазах больных первичной открытоугольной глаукомой, на 20 глазах больных с несостоятельностью связочного аппарата хрусталика (из них у 88 пациентов имел место синдромом ригидной радужки) и 125 глазах больных осложнённой миопией.

Для оптимизации коаксиальной и бимануальной ФЭК у больных с сочетанной патологией хрусталика нами изучены температурные изменения операционной раны в ходе операции, структурные изменения операционной раны после бимануальной и коаксиальной ФЭК методом оптической когерентной томографии (ОКТ), проанализированы показатели тонометрии у больных с ПОУГ в раннем послеоперационном периоде. Обследованы 100 больных (100 глаз) в возрасте от 65 до 80 лет с незрелой возрастной катарактой при степени плотности ядра хрусталика 3 - 4 (по Буратто) и первичной открытоугольной глаукомой в стадии 1 «А». У 50 больных (основная группа) была выполнена бимануальная факоэмульсификация через разрезы 1.5мм, у 50 больных (контрольная группа) была выполнена коаксиальная факоэмульсификация через разрез 2.2 - 2.5мм. Все операции проведены с использованием факоэмульсификатора «Legacy-Everest» (Alcon). Измерение ВГД по Маклакову проводили у всех больных через 3, 6, 12, 24 и 48 часов после факоэмульсификации. Из них у 65 больных (65 глаз) выполнили радиопирометрию операционной раны: на 40 глазах в ходе бимануальной ФЭК, на 25 глазах - в ходе коаксиальной. У 50 пациентов (50 глаз) из них, у 25 больных после бимануальной факоэмульсификации, у 25 - после коаксиальной, проведена ОКТ операционной раны через 20 - 24 часа после факоэмульсификации.

Статистическая обработка проведена на ПЭВМ GenuineIntel Pentium(t) Processor в системе Windows XP Professional c использованием пакетов анализа данных Statistika (Version 6.0, Statsoft Inc., USA, 1998) и Microsoft Excel 2000.

Радиопирометрия роговичной раны и работающих ультразвуковых игл

Определение температуры работающих УЗ игл и зоны роговичной раны осуществляли дистанционным инфракрасным радиопирометром, который создан на кафедре радиотехники Нижегородского государственного университета им. Н. И. Лобачевского. Действие прибора основывается на использовании пироэлектрического приема ИК излучения. Диапазон измеряемых температур прибора составляет +10 - +50єС, спектральный диапазон 2 - 25ms, относительная погрешность измерения ±0.01%. В основной группе (40 глаз) операции были проведены с использованием бимануальной методики через роговичный микроразрез 1.5мм, в контрольной группе (25 глаз) - с использованием коаксиальной методики через роговичный разрез 2.2- 2.5мм. В ходе операций в большей степени выражены процессы поглощения УЗ энергии тканями глаза, максимальное повышение температуры, теоретически, должно происходить в фазу работы ультразвука. Поэтому мы измеряли локальную температуру поверхности глазного яблока в зоне операционной раны во время всех этапов УЗ дробления ядра, фиксировали максимальные значения температуры в ходе каждой операции. При выполнении микроимпульсной бимануальной ФЭ наименьший нагрев раны отмечен при мощности УЗ 20 - 40% (максимальная температура 32.6є). При мощности микроимпульсов 50 - 60% максимальная температура роговицы у больных основной группы достигала 36.7є. Режим «вспышки», несмотря на значительную мощность УЗ (50 - 60%), вызвал меньший нагрев операционной раны (до 33.1єС) и был сравним с контрольной группой, где использовалась мощность УЗ 30 - 70% в различных его модуляциях (максимум 34.2єС).

Таким образом, в ходе бимануальной ФЭК, при необходимости использования 50 - 60% мощности ультразвука (у больных с плотностью катарактального ядра 4 и 5) для уменьшения термического повреждения роговицы рациональнее использовать модуляцию работы ультразвука «вспышка». В целях профилактики ожогов роговицы, при необходимости использования мощности ультразвука более 60% (у больных с плотностью катарактального ядра 5 степени) желательно применение коаксиального метода факоэмульсификации.

Контактная оптическая когерентная томография роговицы после бимануальной и коаксиальной факоэмульсификации. В следующей части исследования мы провели оценку структурных изменений тканей в зоне роговичной раны после бимануальной и коаксиальной факоэмульсификации методом контактной ОКТ. В основную группу вошли 25 больных (25 глаз), им была проведена бимануальная ФЭК, в контрольную группу вошли 25 больных (25 глаз) им была проведена коаксиальная ФЭК. Операции были выполнены факоэмульсификаторами «Legacy-Everest» (Алкон) и Millenium (B&L). Контактную ОКТ операционной раны и окружающей её ткани роговицы проводили через 20 - 24 часа после факоэмульсификации, у 10 пациентов проведены ОКТ-исследования роговицы до операции. Исследования проводили оптическим когерентным томографом «ОКТ-1300Y» отечественного производства (perистрационное удостоверение №ФС022а2005/235-05 от 5.08.05), созданным в Институте прикладной физики Российской Академии Наук (г.Нижний Новгород). Поскольку стандартный метод ОКТ не специфичен для исследований свойств биотканей, повышение специфичности исследований в приборе достигается путём применения поляризационной ОКТ, которая базируется на способности биотканей менять состояние поляризации зондирующего излучения. Работа прибора основана на получении и сравнении изображений поперечной структуры рассеяния биоткани в исходной и ортогональной поляризациях.

При обследовании зоны операционной раны у пациентов после проведения факоэмульсификации катаракты методом контактной ОКТ нами выявлены следующие изменения: 1) отёк; 2) сморщивание коллагеновых волокон стромы; 3) отслойка и дефекты десцеметовой оболочки и эндотелия роговицы. Отёк, вакуолизация стромы роговицы, отслойка и дефекты десцеметовой оболочки не являются специфическими изменениями для ультразвуковой хирургии катаракты, так как могут быть вызваны механическими и ирригационными повреждениями (С.Н.Фёдоров, 1992). Сморщивание, то есть коагуляция коллагеновых волокон стромы, является специфическим проявлением термического воздействия на роговицу. В основной группе обследованных нами больных коагуляция коллагеновых волокон стромы диагностирована на 16 глазах (64%), в контрольной группе - на 15 глазах (60%). Таким образом, метод контактной ОКТ не выявил достоверной разницы частоты изменений, связанных с коагуляцией коллагеновых волокон стромы в основной и контрольной группах, термическое повреждение ткани роговицы в равной степени сопутствует бимануальному и коаксиальному методу факоэмульсификации.

Изучение динамики внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде у больных с первичной открытоугольной глаукомой

Динамика офтальмотонуса у больных первичной открытоугольной стабилизированной глаукомой в раннем периоде после бимануальной и коаксиальной факоэмульсификации была следующей (табл. 2): в обеих группах пациентов было диагностировано повышение ВГД через 3 - 48 часов после операции, наивысший подъём офтальмотонуса зарегистрирован между 12 и 24 часами. Пиковая разница ВГД между двумя группами достигала 30%. Количество глаз, в которых максимальная величина офтальмотонуса достигала более 39 - 40мм рт. ст. было больше в контрольной группе пациентов.

Таблица 2. Суммарные значения ВГД (по Маклакову) в обеих группах пациентов

Как видно из таблицы 2, максимальные уровни ВГД отмечены между 12 и 24 часами (в основной группе 30-32мм рт. ст., в контрольной группе 41-42мм рт. ст.), минимальные через 3 и 48 часов с начала наблюдения (в основной группе 21-25мм рт. ст., в контрольной группе 21-30мм рт. ст.). Показатели офтальмотонуса в контрольной группе (максимум 46.82±7.57мм рт. ст.) превышали показатели в основной (максимум 35.54±4.25мм рт. ст.) в течение всего времени наблюдения.

Наши исследования динамики офтальмотонуса указывают на меньшую реактивность, связанную с повышением ВГД после бимануальной факоэмульсификации, что свидетельствует о меньшей травматичности бимануального метода ФЭК.

Оптимизация технологии бимануальной и коаксиальной факоэмульсификации у больных с сочетанной патологией хрусталика

Преимущества удаления хрусталика методом факоэмульсификации диктуют необходимость оптимизации отдельных этапов операции для возможности её применения у больных с характерными неблагоприятными особенностями глаз при псевдоэксфолиативном синдроме, синдроме ригидной радужки, первичной открытоугольной глаукоме, несостоятельности связочного аппарата хрусталика и осложнённой миопии.

Нами предложены методики бимануальной факоэмульсификации и бимануальной факоаспирации (приоритет от 18.12.08 по заявке на патент РФ №2008144669) для удаления хрусталика через микроразрезы 1.2 - 1.5мм у пациентов с осложнённой миопией. Предложенный метод факоаспирации исключает воздействие ультразвука и заключается в следующем. Через два микроразреза 1.2 - 1.3мм вводят аспирационную канюлю и ирригатор; аспирационной канюлей формируют чашеобразное углубление в центре ядра хрусталика, поворачивая его на 90⁰, затем 180є и 270є; фиксируют аспирационной канюлей образовавшуюся истончённую до 1.0мм чашеобразную пластину, приподнимают её, подводят снизу ирригационную канюлю, движениями канюль друг к другу фрагментируют и удаляют остатки ядра. Способ обеспечивает возможность удаления через микроразрезы не только мягких катаракт, но и катаракт 2 степени плотности за счёт предварительного формирования углубления с последующей фрагментацией оставшегося истончённого вещества. Удаление хрусталика без использования ультразвука позволяет избежать патологического воздействия последнего на СТ, сетчатую и сосудистую оболочку, при этом сохраняются преимущества использования микроразреза (низкая травматичность и снижение степени послеоперационного астигматизма). Предложенная нами методика бимануальной факоэмульсификации заключается в следующем. Под местной анестезией формируют 1.5мм разрезы в лимбальной части роговицы на 12 и 3 часах. После капсулорексиса и гидродиссекции, действуя одновременно ирригатором и УЗ иглой вызывают экспрессию ядра и эпинуклеуса из капсульного мешка, вращают ядро на уровне капсулорексиса (зрачка), постепенно фрагментируя и удаляя последнее, при этом ирригатор находится над ядром, предотвращая смещение рабочей зоны в сторону роговичного эндотелия. Ирригатор постоянно находится в полости глаза, предотвращая смещение задней капсулы и стекловидное тело (СТ). Если ядро плотное, фрагментацию выполняют в капсульном мешке, используя «вертикальный факочоп», или фрагментируем ядро, край которого вывихнут в зону рексиса, а другой находится в капсульном мешке. Фрагментация плотного ядра в задней камере, когда используются высокие уровни вакуума, позволяет избежать её пролапса, так как объём капсульного мешка поддерживается фрагментами хрусталика. При разломе ядра используют микроимпульсный режим работы ультразвука, при работе с фрагментами - режим «вспышка». Активно применяют манипуляции ирригатора, при необходимости (угрозе коллапса, повреждения капсулы и роговицы) направляя поток избирательно в заднюю или переднюю камеру. При этом удаление хрусталика происходит на максимальном расстоянии от задней поверхности роговицы и передней поверхности стекловидного тела, что минимизирует риск осложнений.

При сочетании катаракты и глаукомы с высоким уровнем ВГД, выполняли комбинированную операцию, первый этап которой включал вискоканалостомию в сочетании с НГСЭ. Удаление катаракты выполняли бимануальным методом: после ушивания слизистой формировали 1.5мм роговичные разрезы на 10 и 2 часах, вводили вискоэластик, цистотомом выполняли круговой капсулорексис. После выполнения гидродиссекции осуществляли дробление ядра по методике «факочоп». При необходимости удалить фрагмент хрусталика под радужкой или в зоне разреза меняли местами инструменты: из одного разреза - в другой и наоборот.

Для оптимизации этапа УЗ дробления ядра хрусталика мы разработали ультразвуковую иглу (приоритет от 12.11.2008 по заявке на патент РФ №2008144670/14). Использование иглы с рабочей частью, изогнутой вверх предотвращает вращение ядра хрусталика, не затрудняя его разлом. При этом у больных с узким зрачком снижается риск травмирования радужки, капсульного мешка и других внутриглазных структур в ходе операции за счет улучшения визуализации аспирационного отверстия иглы. Нами разработан ирригационный рукав (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение №2008142019/14 от 24.10.2009, приоритет от 24.12.08), состоящий из двух равных частей, одна из которых выполнена из более жесткого полимерного материала, а другая из более мягкого материала. Благодаря верхней жесткой части рукав не пережимается краями операционной раны, а благодаря нижней не создаются препятствия прохождению через туннельный разрез. Поскольку нивелируется «эффект уключины», связанный со сдавлением рукава в разрезе, использование данного устройства повышает безопасность выполнения операции за счет создания более адекватного потока ирригации.

Для выполнения бимануальной факоэмульсификации у больных с синдромом ригидной радужки и подвывихом хрусталика нами разработан гидрочопер (патент РФ №84699, приоритет от 24.10.2008), рабочая часть которого имеет две выемки полукруглой формы, направленные в противоположные стороны. Выполнение рабочей части с двумя расположенными друг напротив друга выемками позволяет за счёт одной из них сдвинуть зрачковый край радужки к периферии, фиксировать край капсулорексиса, за счёт другой - захватить экватор хрусталика для его последующего разлома. Тем самым, данное устройство облегчает манипуляции с ядром хрусталика, снижая риск травмирования радужки и капсульного мешка.

Использование предложенных нами микрохирургических методов, приёмов и инструментов позволяет исключить работу ультразвука или уменьшить его экспозицию до 0.06±0.01мин, количество ретинальных осложнений до 3.1%, геморрагических и воспалительных осложнений до 5.2% что благоприятно сказывается на визуальных результатах и сроках реабилитации больных с сочетанной патологией хрусталика.

Для интраокулярной коррекции у больных с сочетанной патологией хрусталика нами создана ИОЛ (патент РФ №80339 от 10.02.09, приоритет от 29.07.08), которая состоит из двояковыпуклой оптики и двух противоположно направленных С-образных гаптических элементов с «квадратным краем», закреплённых к оптике под углом 115є. Линза изготовлена из олигокарбонатметакрилата и производится на Нижегородском предприятии "Репер-НН" в двух модификациях: Т55С (общий диаметр 12мм, оптика 5.5мм) и Т60С (общий диаметр 12.5мм, оптика 6.0мм), линейка диоптрийности - от +5.0 до +30.0Д.

Конструкция линзы позволяет ей занять максимальный объём капсульного мешка и максимальную протяжённость его экватора, что обеспечивает хорошую ретракцию хрусталиковой сумки и самоцентрацию ИОЛ, создавая её стабильное положение. Материал, из которого изготовлена ИОЛ (олигокарбонатметакрилат) обладает малым удельным весом и высокой адгезивной способностью, что минимизирует нагрузку на цинновы связки и препятствует помутнению задней капсулы. При использовании линз Т55 и Т60 не диагностировано дислокаций, отмечена низкая частота развития вторичных катаракт (3%).

Результаты бимануальной и коаксиальной факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы у больных сочетанной патологией хрусталика

В данном разделе представлены результаты бимануальной и коаксиальной факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы у 476 больных (516 глаз) катарактой, сочетанной с псевдоэксфолиативным синдромом, первичной открытоугольной глаукомой, синдромом ригидной радужки, подвывихом хрусталика и осложненной миопией.

Анализируя результаты хирургического лечения больных ПЭС, ПОУГ, подвывихом хрусталика и СРР, необходимо отметить, что пациенты хорошо переносили операции, у большинства больных (223 операций из 251) не было отмечено осложнений в ходе факоэмульсификации и раннем послеоперационном периоде (табл. 3).

Возникшие у незначительной части больных осложнения (28 глаз, 11.2%), связанные с тяжёлым исходным состоянием глаз: ПЭС, первичной открытоугольной далекозашедшей глаукомой, узким ригидным зрачком, сопутствующей диабетической ретинопатией (ДР) и возрастной макулярной дегенерацией (ВМД), были устранены в ходе операции или в течение 2 - 7 суток после нее.

Табл. 3. Осложнения раннего послеоперационного периода у больных с ПЭС, ПОУГ, частичной несостоятельностью цинновых связок и синдромом ригидной радужки

Осложнения проявились в нарушения офтальмотонуса (3.2%), геморрагиях (2.8%) и воспалении переднего отдела сосудистого тракта (2.4%). При этом частота осложнений была выше у пациентов с ПЭС (9 больных), глаукомой (9 пациентов), а так же при сочетании с ПДР и ВМД (7 больных).

При анализе зависимости интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений от метода факоэмульсификации (табл. 3) отмечено, что процент осложнений у больных основной группы (4.4%) в 1.4 раза ниже, чем их количество у пациентов контрольной группы (6.8%). Поскольку частота осложнений у больных основной группы была ниже за счёт воспалительных, геморрагических реакций и офтальмогипертензии, можно сделать вывод о меньшей травматичности бимануального метода факоэмульсификации.