Дифференцированный выбор способа гемостаза и тактики хирургического лечения травматических повреждений печени и селезёнки (экспериментально-клиническое исследование)

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Дифференцированный выбор способа гемостаза и тактики хирургического лечения травматических повреждений печени и селезёнки (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Рагимов Гасрет Сейфуллаевич

Махачкала 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ахмадудинов Магомед Гасанович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мусаев Газиявдибир Хадисович,

доктор медицинских наук, доцент Абдулжалилов Магомед Курбанович,

доктор медицинских наук, доцент Алиев Меджид Алиевич.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет МЗ СР РФ».

Защита состоится 30 сентября 2010 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ

ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367000, г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1).

Автореферат разослан 25 мая 2010 года

Учёный секретарь диссертационного совета, Абдуллаев М. Р. доктор медицинских наук, профессор

гемостаз хирургический травма печень селезёнка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Операции на паренхиматозных органах, предусматривающие сохранение их с присущими им функциями, представляют актуальную проблему современной абдоминальной хирургии.

Травматические повреждения паренхиматозных органов занимают 2е место среди всех травм органов брюшной полости. Из них травмы печени занимают второе место по частоте и составляют 1520%, а летальность 612% при открытых повреждениях и 2872% при закрытых травмах (Анисимова А.Ю. и соавт., 1998; Абакумов М.М. и соавт., 2001). Наиболее часто встречаются повреждения диафрагмальной (60,3%) и висцеральной (39,7%) поверхности печени. При этом травмы локализуются чаще в 36 сегментах печени (66,8%) (Чирков Р.И. и соавт., 2006).

Повреждения селезёнки занимают 3е место среди повреждений органов брюшной полости (Абакумов М.М., 1988; Uall et. al, 1986; Asservatham R., Muller M., 2000). Из них в 0,4 2% наблюдений встречаются интраоперационные повреждения селезёнки (Спивак В.Р. и соавт., 1986; Angelesen et. al., 1985; Яицкий Н.А. и соавт., 2002), а летальность составляет 5 27% (Юдин М.Я.,1990). Тяжесть состояния пострадавших определяется множественностью и сочетанностью повреждений паренхиматозных органов, а также объёмом и интенсивностью кровопотери (Юдин М.Я., 1990; Владимирова Е.С.,1993; Фаязов Р.Р., 2000). Тактика лечения при разрывах печени включает первичную хирургическую обработку (ПХО) раны, ушивание повреждений с использованием сальника на ножке, а при огнестрельных ранах дренирование раневого канала (Чирков Р.И. и соавт., 2006) . При сочетанной и изолированной травме живота, сопровождающейся разрывом селезёнки предлагают лигирование селезёночной артерии (Алимов А.И. и соавт., 2006).

Подкапсульные гематомы селезёнки диаметром до 2 см не требуют оперативного лечения и встречаются они в 28,5% при травме живота. Показанием к операции служит риск вторичного разрыва и нагноение их (Войновский А.Е., 2006). Осложнения после травмы печени наблюдаются в виде посттравматического гепатита у 73,4% больных, а после спленэктомии у 24,3% пациентов.

Несмотря на большое количество предложенных способов гемостаза (Бордуновский В.Н., 1995), обширность, высокая частота травматических повреждений селезёнки и недооценка её функционального значения всё ещё способствует широкому распространению спленэктомии (Кузин Н.М. и соавт., 1984), а органосохраняющие операции выполняются в исключительно редких случаях. Разработанные в последние годы биосинтетические материалы и клеевые композиции, бесконтактные методы коагуляции диктуют необходимость детальной их отработки и обоснования их применения в хирургии повреждений печени и селезёнки. Однако, несмотря на современный технический прогресс, вопросы гемостаза при тяжелых кровотечениях из паренхиматозных органов остаются нерешенными. С внедрением новых методов диагностики (компьютерная томография, ультразвуковое исследование) возрастает частота раннего выявления травматических повреждений и патологических очагов, что открывает для органосохраняющей хирургии большие перспективы. Однако отсутствие простых надежных методов местного гемостаза сдерживает прогресс развития хирургии паренхиматозных органов. Основной проблемой при травмах и очаговых поражениях печени и селезёнки остаётся обеспечение надежного гемостаза и укрытие раневой поверхности. Многие аспекты этой проблемы мало изучены. По многим из них в литературе имеются весьма разноречивые мнения. Не в полном объёме решены вопросы тактики хирургического лечения травм селезёнки и печени.

Следовательно, травмы печени и селезёнки продолжают оставаться в центре внимания специалистов, что обусловлено трудностями их диагностики и неопределенностью в тактике хирургического лечения. Открытыми остаются вопросы послеоперационного лечения пострадавших с травмами печени и селезёнки. Поэтому поиски оптимальных вариантов технического усовершенствования способов органосохраняющих операций на паренхиматозных органах при их повреждениях остаются актуальными.

Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия МЗ СР РФ». Номер госрегистрации темы диссертации № 0120.0 800287.

Цель исследования: улучшить результаты органосохраняющих операций при травматических повреждениях печени и селезёнки путем совершенствования существующих и разработки новых способов.

Задачи исследования:

1. Изучить прочность различных участков капсул органов и определить надежность шва с учетом их гистотопографии.

2. Исследовать возможности маркировки сосудистых зон, сегментов печени и селезенки на поверхность органа для разработки рациональных способов резекции.

3. Разработать и апробировать новые способы гемостатических швов при ранах печени и селезёнки в зависимости от длины, глубины, характера повреждения, хода внутриорганных сосудов и обосновать показания к их применению.

4. Дать сравнительную оценку некоторым способам гемостаза при ранениях и резекциях паренхиматозных органов.

5. Разработать и апробировать новые способы лечения разрывов и гематом паренхиматозных органов брюшной полости.

6. Исследовать закономерности динамики морфологических изменений паренхиматозных органов в зависимости от продолжительности пережатия сосудистой ножки.

7. Определить дифференцированный подход к выбору способа гемостаза и тактики хирургического лечения при травмах печени и селезёнки в зависимости от локализации и характера повреждений.

8. Предложить практические рекомендации по использованию разработанных способов в клинической практике.

Научная новизна исследования

Впервые определена прочность капсул различных участков паренхиматозных органов в зависимости от характера, направленности и протяженности ранений, разработаны тактические и технические решения. Впервые разработан и детально апробирован способ определения герметичности ушитой раны паренхиматозных органов в зависимости от техники шва.

Впервые изучено состояние внутриорганных сосудов паренхиматозных органов после наложения гемостатических швов в зависимости от глубины и направленности ран.

Разработан способ естественной визуализации внутриорганных зон, сегментов печени и селезёнки на их поверхности, позволяющий проводить экономные резекции органа в пределах поврежденного или пораженного участка. Разработаны новые способы гемостатических швов в зависимости от характера повреждения, длины, глубины ран и с учётом прочности капсулы органа. Выявлено, что наиболее эффективным и доступным способом гемостаза является комбинированный метод гемостаза - использование механического шва с применением пластических, гемостатических материалов или биоклея. Предложен новый способ резекции паренхиматозных органов.

Впервые дана сравнительная оценка способам резекции печени и селезёнки. Разработаны и апробированы способы лечения разрывов селезёнки и печени в зависимости от характера разрыва и его локализации. Впервые предложена миниинвазивная тактика при подкапсульных гематомах печени и селезёнки. Впервые на основании экспериментальных исследований определено допустимое время пережатия сосудистой ножки селезёнки, основанное на морфологических изменениях и их обратимости. Дана сравнительная оценка гемодинамических и морфологических изменений, возникающих в паренхиме печени при разных режимах пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) и определено допустимое время пережатия. Разработаны дифференцированный способ гемостаза, его выбор при повреждениях печени и селезёнки, а также тактика хирургического лечения в зависимости от характера и локализации повреждения.

Практическая значимость результатов работы

Анатомические исследования позволили определить критерии выбора методики наложения швов с учётом прочности капсулы органа и обосновать ушивание глубоких ран с позиции сдавливания швами внутриорганных сосудов. Выявленные прочностные характеристики капсулы печени и селезёнки на разных участках позволили рекомендовать клиницистам дифференцированно выбрать способ ушивания в зависимости от характера, направленности и локализации ранений. Разработанный способ маркировки внутриорганных зон, сегментов позволил выполнить анатомические, экономные резекции печени, селезёнки, обеспечивая надежный гемостаз, уменьшить частоту послеоперационных осложнений. Разработанный способ определения герметичности гемостатических швов позволил сопоставимо исследовать различные виды швов. Предложенный комбинированный метод гемостаза использование шва с применением пластических материалов, биоклея позволил значительно улучшить результаты операции. Использование предложенного жома при повреждениях, резекциях печени и селезёнки обеспечивает надежный гемостаз, сокращает время операции и упрощает технику. Предложенный способ лечения подкапсульных гематом паренхиматозных органов позволил улучшить результаты лечения этих больных. Предложенный дифференцированный выбор способа гемостаза при травмах печени и селезёнки в зависимости от характера и локализации ранений позволил улучшить результаты операций. Разработанная тактика хирургического лечения при разрывах печени и селезёнки позволяет обеспечить надежный гемостаз и улучшить исходы хирургического лечения травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатель прочности капсулы и надежность швов паренхиматозных органов зависят от направления и локализации раны.

2. Способ естественной визуализации внутриорганных зон, сегментов паренхиматозных органов брюшной полости позволит выполнить экономные резекции в пределах поврежденного или пораженного участка.

3. При выборе способа гемостатического шва необходимо учитывать прочность капсулы органа, характер, локализацию и направление ран.

4. Относительно лучшие результаты обеспечивает комбинированный способ гемостаза при ранах, а при резекциях использование предложенного нами жома.

5. Предложенный способ лечения подкапсульных гематом печени, селезёнки позволяет обеспечить гемостаз и предупредить послеоперационные осложнения в виде формирования остаточных полостей и нагноения.

6. Пережатие сосудистой ножки селезёнки до 50 минут вызывает закономерные морфологические изменения в паренхиме органа обратимого характера. Более продолжительное перекрытие кровообращения вызывает некроз селезёнки. При изолированной перевязке одного из сосудов у экспериментальных животных удается сохранить селезёнку. Пережатие ПДС более 15 минут вызывает значительные нарушения гемодинамики и выраженные морфологические изменения в паренхиме, а изолированное пережатие одного из элементов ПДС значительно замедляет проявления этих нарушений.

7. Предложенный дифференцированный подход к выбору способа гемостаза и тактики хирургического лечения при повреждениях печени и селезёнки позволит улучшить результаты их лечения.

Личное участие автора в получении результатов исследования

Автор лично выполнил анатомический и экспериментальный разделы работы, моделировал различные виды повреждений печени и селезёнки. Автор лично провел гистологические, морфометрические и рентгенологические исследования с последующей статистической обработкой полученных результатов. Разработанные новые способы швов и операций автором внедрены в клиническую практику.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс

Результаты настоящего исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и ординаторами на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией ДГМА. Предложенные швы и способы гемостаза внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях РБ №2 ЦСЭМП, Республиканской клинической больнице, Республиканском урологическом центре МЗ РД, о чём имеются акты внедрения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: заседаниях общества хирургов Дагестана (Махачкала, 1995, 1998, 2007, 2008, 2009); Всероссийской научной конференции (Санкт-Петербург, 2001); научной конференции Военно-медицинской академии (Санкт - Петербург, 2001); Северо-Кавказской конференции врачей хирургического профиля (Нальчик, 2002); XV1 съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2006); конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2002); X1V Международном конгрессе хирургов гепатологов России и стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007); Х1 Международном Евроазиатском конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 2008). Апробация диссертации состоялась 10. 02. 2010 г. на межкафедральной научной конференции ДГМА, протокол № 85.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 73 работы, в том числе 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ; получено 11 патентов РФ на изобретения и полезные модели и 2 положительные решения о выдаче патентов РФ, 16 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 270 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 40 таблицами, 106 рисунками, 16 рентгенограммами, 25 микрофотографиями. Указатель литературы включает 434 источника (294 отечественных и 140 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследования включают три раздела: анатомический, экспериментальный и клиническое внедрение.

Объект, структура и методы анатомических исследований

Анатомические исследования выполнены на 50 препаратах селезёнки, 50 печени, взятых от трупов людей обоего пола в возрасте от 25 до 65 лет, причины смерти которых не были связаны с заболеванием или повреждением их. Исследованы также свежие препараты селезёнки (50) и печени (50), взятые у интактных собак.

Объект исследования

1. Анатомический раздел работы включает (табл. 1):

а) исследование закономерностей внутриорганных разветвлений сосудов, желчных протоков на 10 свежих препаратах селезёнки, 10 препаратах печени, взятых от трупов людей обоего пола в возрасте от 25 до 60 лет и на свежих нефиксированных препаратах селезёнки (10), печени (10) собак;

б) определение прочности фиброзной капсулы органа на 10 изолированных препаратах печени, селезёнки 10, взятых от трупов людей и на 10 препаратах печени и селезёнки собак в зависимости от направления ран (продольные, поперечные) и поверхности органа (диафрагмальная, висцеральная). Предварительно наносили раны (продольные, поперечные) на диафрагмальной и висцеральной поверхностях печени, селезёнке различной длины и глубины. Исследовали прочность капсулы органов с помощью специально разработанного устройства (удостоверение на рацпредложение № 081406 от 12.11.08г.), суть которого заключается в следующем: прокалывая фиброзную капсулу органа на одинаковых расстояниях на 0,5см; 1,0см; 1,5см; 2,0см от края раны (продольные, поперечные) на диафрагмальной и висцеральной поверхностях с помощью съёмной конструкции и осуществляли тягу, перпендикулярно к ране. Показатель прочности капсулы (в у.е.) определяли по фиксированному значению на шкале в момент начала прорезывания.

в) определение герметичности гемостатических швов на изолированных макропрепаратах печени, селезёнки по - 10, взятых от трупов людей и на препаратах печени, селезёнки собак по 10 после предварительного моделирования ранений. Наносили раны (продольные, поперечные) каждый раз в одной и той же анатомической области печени, селезёнки. Потом накладывали разные швы: узловые, П-образные, блоковые и швы по нашей модификации. С целью обеспечения сопоставимости результатов, швы накладывали на идентичные раны с одинаковой глубиной и локализацией. Предварительно канюлировали сосудисто-протоковые структуры в воротах органа, присоединяли специальное устройство, состоящее из манометра, соединенного с трубкой, к которой присоединяли шприц Жанне и снабжена регулировочным краном. С помощью устройства фиксировали давление, которое выдерживает тот или иной шов по артериальной, венозной системе (селезёнка) и артериальной, венозной (портальной) и протоковой системе (печень). По появлению пузырьков воздуха при пневмокомпрессии или окрашенной жидкости при гидропрессии (удостоверение на рацпредложение № 071379 от 21.05.2007г.) фиксировали степень герметичности. Определив герметичность одного шва, прижимали этот участок и проверяли её на другом участке раны.

г) обоснование ушивания паренхимы (глубоких ран) с позиции сдавливания внутриорганных сосудов и желчных протоков на 10 изолированных препаратах печени, селезёнки10, взятых от трупов людей и на 10 препаратах печени и селезёнки собак. Для этого предварительно накладывали швы на печень, селезёнку в продольном и поперечном направлениях, захватывая паренхиму от 1/2, 2/3 и всю толщу органа с последующей рентгеновазографией внутриорганных сосудов печени, селезёнки для контроля;

д) проецирование (маркировка) внутриорганных зон, сегментов органа на её поверхность для обоснования анатомических (зональных, сегментарных) резекций органа. Для этого вводили окрашенную жидкость в региональные (сегментарно-зональные (долевые)) сосуды изолированных макропрепаратов печени (10), селезёнки (10), взятых от трупов людей и на препаратах печени (10) и селезёнки (10) собак. После окрашивания соответствующих участков органа на её поверхности отмечали зональную, сегментарную проекцию.

Таблица 1

Распределение анатомического материала по методике исследования

Направление исследования	Объект исследования	Количество	Методы исследования
Изучение внутриорганных сосудов печени, селезёнки	Органы, полученные от трупов людей: печень, селезёнка Органы, полученные от собак: печень, селезёнка	10 10 10 10	Рентгеновазография
Исследование прочности капсул	Органы, полученные от трупов людей: печень, селезёнка Органы, полученные от собак: печень, селезёнка	10 10 10 10	биофизический
Исследование герметичности гемостатических швов	Органы, полученные от трупов людей: печень, селезёнка Органы, полученные от собак: печень, селезёнка	10 10 10 10	Пневмопрессия, гидропрессия
Ушивание ран с позиции сдавливания внутриорганных сосудов	Органы, полученные от трупов людей: печень, селезёнка Органы, полученные от собак: печень, селезёнка	10 10 10 10	Рентгеновазография
Маркировка внутриорганных зон, сегментов печени и селезёнки	Органы, полученные от трупов людей: печень, селезёнка Органы, полученные от собак: печень, селезёнка	10 10 10 10	Метод заливки сосудов люминесцентный

Для изучения толщины капсулы паренхиматозных органов нами исследованы морфометрическим и методом анатомического эксперимента по 10 свежих нефиксированных препаратов печени и селезёнки, взятых от трупов людей обоего пола. Брали кусочки ткани печени, селезёнки с различных её участков и поверхностей (диафрагмальная, висцеральная). Для изучения толщины капсулы печени и селезёнки проводили эксперименты на беспородных собаках обоего пола. Эксперименты выполняли с соблюдением требований международных правил работы с животными (Principes of Laboratory animal care,1985, издание Национального института здоровья США, № 8823) и в соответствии с правилами, утвержденными приказами МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г. и № 742 от 13.11.84 г. (приложения № 3 и 4) и с согласия этического комитета ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ». Под тиопенталовым наркозом срединным разрезом вскрывали брюшную полость. В первой серии (10 опытов) брали кусочки ткани печени с разных участков периферия и центральная зона; диафрагмальной и висцеральной поверхностей. Во второй серии (10 опытов) для гистологического исследования брали кусочки ткани селезёнки с разных участков с диафрагмальной и висцеральной поверхностей. После чего препараты помещали для фиксации в 10% раствор формалина. Из кусочков, заключенных в парафин делали срезы толщиной 510мкм и окрашивали по Ван-Гизону и гематоксилиномэозином. Затем изготовленные срезы изучали под микроскопом МБС10 со специальной шкалой сетки для определения толщины отдельных структур органа. По количеству делений шкалы определяли толщину капсулу органа, умножая на коэффициент, взятый из специальной таблицы для расчета при соответствующем увеличении окуляра (х 8) и рукоятки микроскопа (7).

Материалы экспериментальных исследований

Экспериментальные исследования выполнены на 195 беспородных собаках разного возраста и веса в 4 сериях.

1серия (60 собак) разработка новых способов гемостатических швов после моделирования ран и сравнительное исследование.

2серия (70 собак) сравнительное исследование способов резекции печени, селезенки.

3серия (30 собак) сопоставимое исследование способов лечения разрывов и гематом печени, селезёнки.

4серия (35 собак) исследование динамики морфологических изменений паренхимы печени, селезёнки при пережатии и перевязке сегментарно-долевых артерий и вен органа (табл. 2).

Таблица 2

Распределение животных по сериям экспериментов

серии	Характер операции	Количество животных
1серия	Разработка и апробирование новых способов гемостатических швов	60
2серия	Резекция печени, селезёнки (анатомические и атипические)	70
3серия	Разработка способов хирургического лечения разрывов, гематом	30
4серия	Изучение морфологических изменений селезёнки и печени после пережатия и перевязки сосудистых и протоковых структур	35
Итого		195

Методика эксперимента: Операции животным проводились после премедикации. За 4045 минут до начала опыта внутримышечно вводили дроперидол (0,2мл на 1 кг веса животного) и 0,05 мг 0,1% раствора атропина. Все эксперименты проводились под тиопенталовым наркозом (0,20,25 мг на 1 кг веса). Раствор тиопентала натрия вводили в плевральную полость. Операционное поле обрабатывали 3% ной спиртовой настойкой йода, затем 70% спиртом. Лапаротомия, продольный разрез по белой линии живота. В рану выводили селезёнку или печень. В первой серии опытов (60 собак) предварительно создавали модели ран: разной длины и глубины от 1/3 до 2/3 толщины органа (продольные, поперечные), сквозные и колоторезаные, после чего ушивали их различными гемостатическими швами. С целью приближения эксперимента к клиническим условиям ушивание ран органа начинали не ранее 3040 минут после их нанесения. Кровопотеря за этот период составила в среднем при травмах селезенки 200500 мл, при травмах печени от 300 до 700 мл в зависимости от характера нанесенной травмы. Убедившись в надежности гемостаза, орган погружали в брюшную полость, которую послойно зашивали наглухо. Гемостатический эффект оценивали объективно следующими критериями: достижение гемостаза, объем кровопотери, количество швов, потребовавшихся при использовании методики, результаты гидропрессионного теста, гистологическая оценка. Во второй серии опытов (70 собак) производили резекцию паренхиматозных органов брюшной полости: атипические, анатомические (зональные, сегментарные) после предварительного моделирования повреждений различной локализации с целью исследования рациональных способов резекции в зависимости от степени повреждения. В третьей серии опытов (30 собак) моделировали разрывы и гематомы (подкапсульные, внутриорганные) диафрагмальной, висцеральной поверхностей печени и селезёнки с целью исследования оптимальных тактических решений и выработки деталей техники оперативных вмешательств. В четвертой серии опытов (35 собак) выделяли питающие сосуды, перевязывали зональные, сегментарные сосуды и исследовали динамику морфологических изменений органов в зависимости от срока перекрытия кровообращения. Причем исследования проводили как перекрытием отдельных сосудов, так и целиком сосудистой ножки и желчного протока. В этой серии опытов у части животных пережимали сосудистую ножку селезенки на время в динамике. У 12 животных изучали морфологические изменения, возникающие в печени при разных режимах после пережатия элементов ПДС в 4 сериях: 1серия пережатие ПДС (3); 2серия - пережатие собственной печеночной артерии и воротной вены одновременно (3), в 3й серии пережатие собственной печеночной артерии (3); в 4й серии - пережатие общего желчного протока (3). Во всех сериях опытов пережатие осуществляли на 5,10,20,30,40,50 минут, после чего брали кусочки ткани печени для гистологического исследования. Параллельно у этих животных изучали показатели общей гемодинамики: АД, ЦВД, давление в ВВ, ЧСС и ЧДД через 1015, 2025 и 3040 минут. АД определяли по методу Короткова, ЦВД и давление в ВВ определяли с помощью аппарата Вальдмана, ЧСС и ЧДД оценивали объективно. Динамические исследования проведены на 5, 15, 30, 60, 90, 120, 150, 180, 250 и 360е дни послеоперационного периода. При этом после осмотра брюшной полости оперированный орган извлекался, фотографировали, брали материал для гистологического исследования.

Статистическая обработка результатов исследования

Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием пакета статистических программ Biostat. Определяли следующие статистические показатели для нормально распределенного признака: среднюю арифметическую (М), стандартное отклонение (+SD), ошибку средней арифметической (+m). Достоверность различий определяли при помощи критерия Стьюдента (t) с поправкой Бонферони и Тьюки. Различия считались значимыми при Р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты анатомических исследований показали, что внутриорганные (зональносегментарные) сосуды паренхиматозных органов располагаются следующим образом: в селезёнке внутриорганные сосуды в основном проходят поперечно или под острым углом к продольной оси органа. Межзональные и межсегментарные границы органа в виде хорошо выраженных борозд на его диафрагмальной поверхности идут под острыми углами по отношению к длинной оси органа в пределах от 55 до 80 градусов, а по данным А.П. Сорокина и соавт. (1989) величина этого угла колеблется от 50 до 86 градусов. Между зонами имеются «малососудистые» участки, которые соответствуют внешним ориентирам вырезкам органа, что встречается у собак в 28,4%, у людей в 69,7%. По данным М.Н. Орлова (2006) проекция малососудистых участков в 84% случаев соответствуют бороздам на диафрагмальной поверхности селезёнки у детей. По нашим данным вырезки органа во всех случаях соответствовали началу «малососудистых» участков. Они ориентированы преимущественно поперечно к его длинной оси органа, что ближе к данным А.Д. Хрусталева (1962); Л.И. Савиновой (1964). Внутриорганные сосуды и желчные протоки печени идут рядом, что соответствует данным литературы: «триада» и «глиссонова ножка» (Шапкин Б.С., 1967; Сouinaud C., 1957). Результаты наших исследований показывают, что внутриорганные структуры печени в большинстве случаев расположены древовидно от центра доли к периферии. Изучение зависимости кровотечения от характера ранений паренхиматозных органов показало, что относительно большее вытекание крови отмечали при ранах, имеющих продольное направление к длинной оси селезёнки, чем при ранах, нанесенных поперечно, что связано с повреждением или пересечением внутриорганных сосудов селезёнки, имеющих преимущественно поперечное направление. Те же исследования на печени выявили относительно большее вытекание крови из ран, имеющих поперечное направление (к сосудам), чем из ран, нанесенных продольно.

Толщина и прочность капсулы паренхиматозных органов является одним из важных факторов, обеспечивающих прочность наложенных швов при резекциях и ушиваниях повреждений. Морфометрические данные по изучению толщины капсулы селезёнки человека показали, что она неодинакова на разных участках. Так, на диафрагмальной поверхности в области нижнего полюса селезенки она составила 92,3± 5,6 мкм, в среднем отделе 103,0±5,8 мкм и в области верхнего полюса составила 99,8±7,6 мкм. На висцеральной поверхности селезёнки наибольшую толщину выявили в области среднего отдела и равнялась 148,3±8,0 мкм. Средний показатель в области верхнего полюса висцеральной поверхности составил соответственно 128,0±7,2 мкм, у нижнего 125,4± 6,4 мкм (табл. 3).

Таким образом, толщина капсулы на диафрагмальной поверхности селезёнки человека достоверно меньше, чем на висцеральной, у верхнего полюса толще, чем у нижнего, но тоньше, чем у среднего отдела и наибольшую толщину имеет средний отдел, что согласуются с данными А.П. Сорокина, Н.Я. Полянкина, Я.И. Федонюка (1989). Впервые нами выявлено, что толщина капсулы в среднем отделе селезенки у собак на висцеральной поверхности достоверно больше (p? 0,01), чем на диафрагмальной. При этом средний показатель в области верхнего полюса висцеральной поверхности составила 104,5±7,3 мкм, у нижнего полюса 110,2±6,2 мкм. Толщина капсулы на диафрагмальной поверхности селезёнки собак несколько меньше, чем на висцеральной поверхности.



Таблица 3

Толщина капсулы селезёнки человека (в мкм)

Область селезёнки	Поверхность селезёнки
	диафрагмальная (п=15)	висцеральная (п=15)
	Предел вариаций	среднее значение М+m	Предел вариаций	среднее значение M+m
Нижний полюс (p<0,001)	26143	92,3± 5,6*	57 205	125,4±6,4*
Средний отдел (p<0,001)	4016	103,0±5,8*	65 235	148,3±8,0*
Верхний полюс (p<0,009)	43145	99,8±7,6*	42190	128,0±7,2*

* (p<0,05) - сравниваемые группы (передний, задний концы и средний отдел между собой) на диафрагмальной и висцеральной поверхностях

Впервые нами изучена прочность капсулы селезёнки в зависимости от направления раны, так как надежность шва зависит от прочности капсулы органа. Изучение прочности капсулы селезёнки человека при продольных ранах диафрагмальной поверхности в области верхнего полюса выявило следующие данные; при захватывании 0,5см от края раны прочность капсулы составила - 0,85±0,36 (у.е.), при 1,0см 1,02±0,34; 1,5см 1,72± 0,37(у.е.) и при 2,0 см 2,41±0,47(у.е.). При поперечных ранах эти показатели изменились следующим образом: 0,5см 1,2±0,37; 1,0 см - 1,52±0,36; и 2 см - 3,2±0,43 (у.е.). При захватывании 0,5 см отмечено статистически не значимое увеличение прочности капсулы (p?0,05) на диафрагмальной поверхности селезенки в области верхнего полюса при продольных и поперечных ранах (табл. 4), тогда как при захватывании 1,0 см и больше прочность капсулы значимо увеличивается (p?0,05) и при продольных и поперечных ранах по мере увеличения расстояния захватываемой капсулы. На висцеральной поверхности в области верхнего полюса селезёнки показатель прочности капсулы при продольных ранах составила: 0,5 см 0,72±0,21; 1,0 см 1,02±0,30; 1,5 см 1,63±0,28 и 2 см 2,41±0,42 (у.е.) и достоверно увеличивается по мере увеличения расстояния захватываемой капсулы от края раны органа, кроме случаев захватывания 0,5 см (p?0,05). При поперечных ранах висцеральной поверхности селезёнки прочность капсулы достоверно выше (p?0,05), чем при продольных ранах и составила соответственно 0,5 см 1,21±0,38; 1,0 см 1,75±0,41; 1,5 см 2,51±0,28; и 2 см 3,38±0,35 (у.е.). Прочность капсулы в области верхнего полюса диафрагмальной и висцеральной поверхности селезёнки при поперечных ранах значительно (p?0,05) выше при захватывании 1 см и больше, чем при ранах, имеющих продольное направление.

Таблица 4

Сравнительная оценка прочности капсулы селезёнки человека (верхний полюс) (в у.е.)

	Диафрагмальная поверхность	Висцеральная поверхность
	продольные раны	поперечные раны	продольные раны	поперечные раны
0,5 см	0,85+0,36	1,2+0,37	0,72+0,21	1,21+0,38
1,0 см	1,02+0,34*	1,52+0,36*	1,02+0,3*	1,75+0,41*
1,5 см	1,72+0,37*	2,24+0,39*	1,63+0,28*	2,51+0,28*
2,0 см	2,41+0,47*	3,2+0,43*	2,41+0,42*	3,38+0,35*

* (p< 0,05) сравниваемые группы (продольные, поперечные раны)

В области среднего отдела (табл.5) диафрагмальной поверхности селезёнки при продольных ранах прочность капсулы при захватывании 0,5см составила 0,81± 0,23 (у.е) , а наибольшую прочность отмечали при захватывании 2,0 см и составила 2,54±0,41 (у.е.). Выявлено значимое повышение прочности капсулы по мере увеличения расстояния захватываемой капсулы от края раны. При поперечных ранах прочность составила соответственно 0,5см 1,05±0,26 , при 1,5 см 2,51±0,31; 2,0 см 3,02±0,28 (у.е.). Прочность капсулы при продольных и поперечных ранах увеличивается статистически значимо по мере увеличения расстояния захватываемой капсулы (1,0; 1,5; 2,0 см) от края раны. На висцеральной поверхности среднего отдела селезёнки при продольных ранах прочность капсулы составила при захватывании 0,5 см 0,93±0,25; 1,0 см 1,44±0,34; 1,5 см 2,01±0,37; 2,0 см 2,78±0,30 (у.е.).

Таблица 5

Сравнительная оценка прочности капсулы селезёнки человека (средний отдел) (в у.е.)

	Диафрагмальная поверхность	Висцеральная поверхность
	продольные раны	поперечные раны	продольные раны	поперечные раны
0,5 см	0,81+0,23	1,05+0,26	0,93+0,25	1,2+0,29
1,0 см	1,02+0,31*	1,76+0,34*	1,44+0,34*	1,89+0,27*
1,5 см	1,7+0,43*	2,51+0,31*	2,01+0,37*	2,71+0,24*
2,0 см	2,54+0,41*	3,02+0,28*	2,78+0,30*	3,25+0,27*

* (p< 0,05) сравниваемые группы (продольные, поперечные раны)

А при поперечных ранах средней трети селезёнки прочность капсулы составила: 0,5 см 1,20±0,29; 1,0 см 1,89±0,27; 1,5 см 2,71±0,24; 2,0 см 3,25± 0,27 (у.е.), что достоверно увеличивается по мере увеличения расстояния захватываемой капсулы от края раны (p?0,05). При поперечных ранах прочность капсулы на диафрагмальной и висцеральной поверхности средней трети селезёнки значимо выше в случаях захвата капсулы на расстоянии от края раны 1,0 см и более, чем при ранах, имеющих продольное направление.

В области нижнего полюса при продольных ранах диафрагмальной поверхности селезёнки при захватывании 0,5см прочность капсулы равнялась 0,80± 0,26; 1,0 см 1,14±0,41, при 2,0 см 2,70±0,52 (у.е.), а при поперечных ранах прочность капсулы составила соответственно при захватывании 0,5 см 1,16±0,29, 1,0 см 2,02±0,48; 2,0 см 3,02±0,40 (у.е.), что статистически значимо увеличивается по мере увеличения расстояния захватываемой капсулы органа от края раны. На висцеральной поверхности селезёнки при продольных ранах в области нижнего полюса селезёнки наибольшую прочность капсулы наблюдали при захватывании 2,0 см и составила 2,78± 0,42 , а при поперечных ранах 0,5 см 1,38±0,32; 1,0 см 2,33±0,41; 1,5 см 2,72±0,27 и 2,0 см 3,22 ±0,34 (у.е.) (табл. 6). Во всех случаях отмечено достоверное увеличение прочности капсулы, по мере увеличения расстояния захватываемой капсулы от края раны, кроме случая захватывания 0,5 см (p?0,05).

Таблица 6

Сравнительная оценка прочности капсулы селезёнки человека (нижний полюс) (в у.е.)

	Диафрагмальная поверхность	Висцеральная поверхность
	продольные раны	поперечные раны	продольные раны	поперечные раны
0,5 см	0,80+0,26	1,16+0,29	1,02+0,31	1,38+0,32
1,0 см	1,14+0,41*	2,02+0,48*	1,37+0,33*	2,33+0,41*
1,5 см	1,86+0,51*	2,58+0,46*	1,96+0,34*	2,72+0,27*
2,0 см	2,70+0,52*	3,02+0,40*	2,78+0,42*	3,22+0,34*

* (p< 0,05) сравниваемые группы (продольные, поперечные раны)

Сравнение показателей прочности капсулы при продольных и поперечных ранах выявила следующее: при поперечных ранах в области нижнего полюса на диафрагмальной и висцеральной поверхности селезёнки прочность капсулы значительно выше (p?0,05), чем при продольных ранах. При захватывании 0,5 см капсулы, отмечено статистически не значимое увеличение её прочности. Прочность капсулы при поперечных ранах диафрагмальной и висцеральной поверхности селезёнки значительно выше при захватывании от края раны 1,0 см и больше (p?0,05), чем при ранах, имеющих продольное направление, как следствие, более устойчива к прорезыванию, что следует учесть при ушивании ран.

Сравнительные результаты изучения зависимости прорезывания швов селезёнки от направления раны (продольные, поперечные) выявили, что швы, наложенные на продольные раны, чаще прорезываются, чем при поперечных ранах, так как капсула органа более устойчива при поперечных ранах. Таким образом, раны селезёнки, расположенные поперечно более устойчивы к прорезыванию по сравнению с продольными ранами. В связи с этим при секторальной резекции селезёнки разрез следует проводить в поперечном направлении, что обеспечивает надежность её ушивания.

Анализ данных морфометрического исследования выявил, что средняя толщина капсулы печени у человека зрелого возраста на диафрагмальной поверхности колеблется от 12,5 до 100 мкм, а на висцеральной поверхности от 12,5 до 90 мкм и наибольшую толщину отмечали в области 3, 8 сегментов на диафрагмальной поверхности, и составила 73±3,5 мкм; 68±4,4 мкм, а наименьшую толщину в области 1 и 4 сегментов: 41,4±7,2 мкм; 41±8,4 мкм (табл.7).

Таблица 7

Толщина капсулы печени человека (в мкм)

Область печени	Поверхность печени
	Висцеральная (п=15)	Диафрагмальная (п=15)
	Предел вариаций Min Max	среднее значение Х+	Предел вариаций	среднее значение Х+Min Max
1 сегмент	12,575	43,2±4,6	2550	36,4±7,2
2 сегмент	2575	49,3±5,2	2575	51,3±6,2
3сегмент (p<0,003)	12,587,5	50,4±4,2*	25100	68±3,5*
4сегмент	12,575	41,3±6,2	2550	36±8,4
5сегмент	2550	38±5,6	2562,5	41,4±5,8
6сегмент p<0,001)	2550	34,6±4,8*	12,5100	59,8±4,6*
7сегмент (p<0,009)	2550	38,5±6,2*	2575	61,2±5,2*
8сегмент (p<0,009)	2550	39±7,4*	25100	63±4,4*

* (p<0,05) сравниваемые группы - сегменты между собой на диафрагмальной и висцеральной поверхностях

На висцеральной поверхности печени человека наибольшую толщину выявили в области 2 и 3 сегментов (табл. 7), и составила 54,3±5,2 мкм; 55,4±4,2 мкм, а наименьшую в области 6, 5 сегментов и составила соответственно 39,6±4,8 мкм; 43±5,6 мкм.

Таким образом, толщина капсулы печени у человека зрелого возраста на диафрагмальной поверхности больше в 1,3 раза в области 3 сегмента (p< 0,003), 1,5 раза 7 сегмент (p? 0,009) и 1,6 раза 6 и 8 сегментов(p? 0,001), (p? 0,009), чем на висцеральной.

Наши показатели согласуются с данными, полученными М.Л. Левошко (2003) при ультразвуковом измерении толщины капсулы Глиссона, когда её толщина на диафрагмальной поверхности варьировала в пределах 1,12,0 мм, а на висцеральной 0,61,0 мм. Нами впервые установлено, что толщина капсулы на диафрагмальной поверхности печени собак в области правой латеральной (p<0,009) и правой медиальной (p?0,03) долей достоверно выше, чем на висцеральной. На висцеральной поверхности печени собаки наибольшую толщину выявили в области левой медиальной, левой латеральной долей (45±8,2; 42,4±7,6), а наименьшую в области правых (медиальной, латеральной) долей (30,92±8,5; 32,4±7,6).Таким образом, толщина капсулы печени собаки на диафрагмальной поверхности больше в области всех долей, чем на висцеральной.

Впервые нами изучена прочность капсулы печени в зависимости от направленности ранений (табл.8). Так, показатель прочности капсулы на диафрагмальной поверхности печени человека при продольных ранах на расстоянии 0,5см от края разреза составила 0,24±0,06 (у.е.); 1,0 см 0,41±0,07 (у.е.), 1,5 см 0,58±0,11 и 2,0 см 0,91±0,28 (у.е.), а при поперечных соответственно 0,5 см 0,43±0,12 (у.е.), 1,0 см 0,71±0,16 (у.е.), 1,5 см 1,10±0,31, 2,0 см 1,58±0,28 (у.е.). По мере увеличения расстояния захватываемой капсулы от края раны прочность капсулы печени достоверно увеличивается при продольных и поперечных ранах (p?0,05). Те же показатели на висцеральной поверхности печени при продольных ранах соответствовали: на расстоянии 0,5см 0,29±0,04 (у.е.), 1,0 см 0,47±0,12 (у.е.), 1,5 см 0,78± 0,17(у.е.), 2,0 см 1,12±0,23 (у.е.), а при поперечных ранах соответственно 0,5см 0,35±0,06 (у.е.), 1,0 см 0,67±0,13 (у.е.), 1,5 см 1,10±0,23 (у.е.) и 2,0 см 1,54±0,41 (у.е.). Прочность капсулы на висцеральной поверхности печени человека при продольных ранах статистически значимо увеличивается по мере увеличения расстояния захватываемой капсулы, кроме случая захватывания 0,5см и 1,0см (p?0,05), а при поперечных ранах достоверно увеличивается во всех случаях. Результаты наших экспериментальных исследований показали, что прочность капсулы при поперечных ранах диафрагмальной поверхности печени человека достоверно выше при захватывании от края раны 1,0 см и более (p?0,05), а на висцеральной поверхности статистически выше только при захватывании от края раны 1,5 см и больше, чем при ранах, имеющих продольное направление, как следствие, более устойчива к прорезыванию, что следует учесть при ушивании ран.

Таблица 8

Сравнительная оценка прочности капсулы печени человека (в у.е.)

	Диафрагмальная поверхность	Висцеральная поверхность
	Продольные раны	поперечные раны	продольные раны	поперечные раны
0,5 см	0,24+0,06	0,43+ 0,12	0,29+ 0,04	0,35+ 0,06
1,0 см	0,41+ 0,07*	0,71+ 0,16*	0,47+ 0,12	0,67+ 0,13
1,5 см	0,58+ 0,11*	1,10+ 0,31*	0,78+ 0,17*	1,1+ 0,23*
2,0 см	0,91+ 0.28*	1,58+ 0,28*	1,12+0,23*	1,54+ 0,41*

* (p<0,05) сравниваемые группы (продольные, поперечные раны)

Сравнительные результаты изучения зависимости прорезывания швов печени от направления раны (продольные, поперечные), выявили, что швы, наложенные на продольные раны, чаще прорезываются, чем на поперечные раны, из-за того, что капсула органа более устойчива при поперечных ранах. Поперечные раны печени наиболее устойчивы к прорезыванию по сравнению с продольными ранами. В связи с этим при секторальной резекции печени разрез следует проводить в поперечном направлении (по отношению к сосудам), что обеспечивает надежность её ушивания.

Впервые проводили сравнительный анализ герметичности некоторых гемостатических швов по артериальной и венозной системе на изолированных макропрепаратах селезёнки в зависимости от направленности ранений (продольные, поперечные). При этом испытаны швы: узловой, П-образный, блоковидный и шов нашей модификации. При поперечных ранах шов нашей модификации выдерживает статистически большое давление (p?0,05) по артериальной системе в сравнении со всеми остальными видами (табл.9). При сравнении каждого из швов при продольных и поперечных ранах селезёнки, отмечено, что при поперечных ранах - давление, выдерживаемое швами по артериальной системе достоверно выше, чем при продольных, кроме шва нашей модификации, хотя цифры выше при поперечных ранах, но статистически не значимо (р ?0,05). По герметичности в венозной системе при продольных ранах селезёнки шов нашей модификации выдерживал давление 286,3±21,5 (мм. рт. ст.), узловой - 276,7±20,24(мм. рт. ст) , П-образный 255±17,7 (мм. рт. ст.) и блоковидный соответственно - 221,7±48,8 (мм. рт. ст.), При поперечных ранах по венозной системе шов нашей модификации - 330,7±28,6 (мм.рт. ст.), блоковидный 330,3±20,4 (мм. рт. ст.) , узловой 314,3±33,2 (мм. рт. ст.) и П-образный - 286,7±42,16 (мм. рт. ст.). При продольных ранах шов нашей модификации выдерживает давление достоверно (p? 0,05) больше только по сравнению с блоковидным швом и не достоверно с узловым и П-образным швами. При поперечных ранах по венозной системе шов нашей модификации выдерживал незначительно высокое давление по сравнению с другими швами (p?0,05). При сравнении герметичности швов селезенки по венозной системе отмечены статистически высокие цифры давления, выдерживаемого всеми швами при поперечных ранах по сравнению с ранами, имеющими продольное направление.

Впервые нами исследована герметичность некоторых гемостатических швов по артериальной и венозной и протоковой системах на изолированных макропрепаратах печени в зависимости от направленности ранений (продольные, поперечные).



Таблица 9

Сравнительная оценка герметичности некоторых гемостатических швов на селезёнке

Виды швов	Продольные раны	Поперечные раны
	давление в артерии	давление в вене	давление в артерии	давление в вене
узловые	91,3±42,9*	276,7±20,24	253,7±23,3*	314,3±33,2
Побразные	151,7±19,3*	255±17,73	197±12,2*	296,7±42,16
блоковидные	272,7±26,85	221,7±48,8*	203,3±15,3*	330,3±20,39
нашей модификации	294,7±25,5*	286,3±21,5*	323,3±41,3*	330,7±28,6

* (p?0,05) сравниваемые группы - шов нашей модификации с другими швами по артериальной, венозной системе (продольные, поперечные раны) (p?0,05) сравнение швов между собой при продольных и поперечных ранах по венозной или артериальной системе

При этом установлено, что при продольном расположении раны шов нашей модификации по артериальной системе выдерживает давление 259,3±35,8 (мм. рт. ст.), тогда как блоковидный 210±31,6 (мм. рт. ст.), П-образный 210±30 (мм. рт. ст.) и узловой - 167,7±39,2 (мм. рт. ст.). Те же показатели при поперечном расположении раны в той же области по артериальной системе соответствовали: шов нашей модификации - 213,7 ±28,06 (мм. рт. ст.), блоковидный 149±43,6 (мм. рт. ст.), П-образный - 147,3± 36,5 (мм. рт. ст.) и узловой 115±21,38 (мм. рт. ст.) (табл.10).

Шов нашей модификации при продольных и поперечных ранах выдерживает значимо большое давление (p?0,05) по сравнению с другими швами. При сравнении швов между собой при продольных ранах печени цифры давления, выдерживаемые швами значимо выше (p?0,05), чем при поперечных ранах.



Таблица 10

Сравнительная оценка герметичности некоторых гемостатических швов на печени

Виды швов	Продольные раны	Поперечные раны
	Давление в артерии	давлениев вене	Давление в протоке	Давление в артерии	Давление в вене	давление в протоке
узловые	167,7±39,2*	94±15,26*	178,7±37,2*	115±21,38*	74±10,72*	172,3±39*
П-образные	210±30,1*	117±21,5*	166,7±33,2*	147,3±36,5*	85±16,9*	96,5±13,94*
блоковидные	210±31,6*	185±39,1	204,7±39,3*	149±43,6*	88,7±16,95*	110±35,9*
нашей модификации	259,3±35,8*	171,3±29,3*	262±34,99*	213,7±28,06*	140,9±37,9*	251±43,02*

* (p?0,05) сравниваемые группы - шов нашей модификации с другими швами по артериальной, венозной и протоковой системе (продольные, поперечные раны). (p?0,05) сравнение швов между собой при продольных и поперечных ранах по венозной, артериальной и протоковой системе

Данные исследования герметичности швов по венозной (портальной) системе при продольном расположении раны блоковидный шов выдерживал давление - 185±39,1 (мм. рт. ст.) , тогда как шов нашей модификации 171,3± 29,3 (мм. рт. ст.), П-образный шов - 117±21,5 (мм. рт. ст.) и узловой 94±15,26 (мм. рт. ст.). Те же показатели при поперечном направлении раны в этой же области по венозной (портальной) системе соответствовали: шов нашей модификации 140,9±37,9 (мм. рт. ст.), блоковидный 88,7± 16,95 (мм. рт. ст.), П-образный - 85± 16,9 (мм. рт. ст.) и узловой 74±10,72 (мм. рт. ст). Шов нашей модификации по венозной (портальной) системе при продольных ранах выдерживает значимо высокое давление (p?0,05), чем узловой и П-образный швы. При поперечных ранах, герметичность шва нашей модификации по венозной (портальной) системе достоверно (p?0,05) выше по сравнению со всеми швами. При продольных ранах печени, давление, выдерживаемое всеми швами по венозной системе статистически выше (p?0,05), чем при поперечных ранах, кроме узлового шва (p?0,05). При продольном расположении раны печени по протоковой системе шов нашей модификации выдерживал давление 262±34,99 (мм. рт. ст.), тогда как блоковидный шов 204,7±39,3 (мм. рт. ст.), узловой - 178,7±37,2 (мм. рт. ст.) и П-образный 166,7±33,2 (мм. рт. ст). Те же показатели при поперечных ранах по протоковой системе - лучшие показатели имел шов нашей модификации 251±43,02 (мм. рт. ст.), узловой - 172,3±39 (мм. рт. ст.), блоковидный - 110±35,9 (мм. рт. ст.) и П-образный 96,5±13,94 (мм. рт. ст.). Давление, выдерживаемое швом нашей модификации по протоковой системе достоверно (p?0,05) выше и при продольных и поперечных ранах по сравнению со всеми швами. Цифры давления, выдерживаемого П-образным и блоковидным швами по протоковой системе при продольных ранах значительно выше (p?0,05), чем при поперечных ранах.

Таким образом, сравнительный анализ герметичности некоторых гемостатических швов на печени в зависимости от направленности ранений показал, что швы, наложенные на продольные раны печени, выдерживают большее давление в артериальной, венозной (портальной) и протоковой системе, чем при ранах, имеющих поперечное направление.

Данные исследования герметичности гемостатических швов на изолированных макропрепаратах при резекциях селезёнки выявили, что наибольшее давление в артериальной (125,6±9,8 мм. рт. ст.) и венозной (242±11,6 мм. рт. ст.), системах выдерживает машинный шов, тогда как П-образный шов - (96,8±10,4 ; 185,4±10,8 мм. рт. ст.) и рантовидный соответственно (75,4±10,2; 106,3±9,6 мм. рт. ст.). Учитывая, что верхняя физиологическая граница кровяного давления сосудов селезёнки собак равна 45 мм. рт. ст. (Шалимов С.А., 1989), полученные данные свидетельствуют о достаточной герметичности швов. Сравнительный анализ показал, что машинный шов при резекциях селезёнки выдерживает давление значительно и значимо выше по сравнению с рантовидным швом (p?0,003) по артериальной системе и рантовидным (p?0,001) , П-образным (p?0,03) швами по венозной системе. Аналогичные исследования на печени показали, что при резекциях его наибольшее давление в артериальной (110,2±15,4 (мм. рт. ст.), венозной (233,8±11,4 (мм. рт. ст.) и протоковой (85,55±13,6 (мм. рт. ст.), системах выдерживает машинный шов, тогда как П-образный шов - (86,6±9,7; 165±12,6; 82,2±11,2 (мм. рт. ст.) и рантовидный - соответственно (62,8± 10,6; 95,9±8,6; 75,92±9,2 (мм. рт. ст.). Машинный шов при резекциях печени выдерживает значимо большее давление (p?0,01) по сравнению с рантовидным и П-образным швами по венозной системе.

Прошивание паренхимы селезёнки глубиной до 1/3 толщины органа в продольном и поперечном направлениях не нарушают состояние внутриорганных сосудов во всех случаях, а прошивание ее глубиной до 1/2 толщины в поперечном направлении не изменяли внутриорганную сосудистую сеть селезёнки дистальнее зоны прошивания. При прошивании паренхимы глубиной до 2/3 толщины органа ближе к воротам в продольном направлении в 18% случаев наблюдалось частичное нарушение сосудистого рисунка в области ушитой раны, но за счет хорошо выраженной сети анастомозов, дистальнее места ушивания внутриорганные сосуды контрастировались. При сквозном прошивании паренхимы селезёнки в продольном и поперечном направлениях к длинной ...