Дифференцированный выбор способа гемостаза и тактики хирургического лечения травматических повреждений печени и селезёнки (экспериментально-клиническое исследование)

Предложенный способ визуализации (маркировки) внутриорганных зон, сегментов на поверхность паренхиматозных органов (удостоверение на рацпредложение № 071380 от 21.05.07г.) с использованием раствора метиленовой сини позволяет в ходе операции визуализировать поврежденный или пораженный патологическим процессом участок органа. В ходе исследований нами усовершенствован данный способ: берут на лигатуру зональный (долевой) или сегментарный артериальный сосуд оперируемого участка органа и пережимают на 2 - 3 минуты для обескровливания его, потом дистальнее лигатуры вводят раствор намагниченного «красителя». В качестве «красителя» использовали раствор намагниченного индигокармина. Через 12 минуты после введения раствора пережимают и соответствующую вену. Одновременно оказывают воздействие источником постоянного магнита, расположенного снаружи на поверхности органа в зоне предполагаемого окрашивания. После чего на поверхности оперируемого органа окрашивается соответствующая доля или сегмент (решение о выдаче патента РФ №2008124391/14(029601) от 5.10.2009 г.). Способ значительно упрощает технику визуализации внутриорганных зон (долей), сегментов. Использование его упростит проведение экономных резекций паренхиматозных органов и в целом улучшит результаты органосохраняющих операций на печени и селезёнке.

Результаты экспериментальных исследований. Нами обобщены результаты лечения повреждений печени, селезёнки в эксперименте на беспородных собаках. Брюшную полость вскрывали верхнесрединным разрезом. Выводили в операционную рану селезёнку, печень. Предварительно моделировали раны (резаные различной длины и глубиной не более 2/3 толщины органа, колоторезаные) с помощью скальпеля, снабженного ограничителем, гематомы (подкапсульные, внутриорганные) и разрывы (диафрагмальной и висцеральной поверхностей) печени и селезёнки путем раздавливания паренхимы, целость паренхимы нарушали с помощью зажима. В случаях сильного кровотечения при повреждениях селезенки применяли пережатие сосудистой ножки, накладывали специальное устройство на питающие сосуды соответствующего участка органа (патент РФ на полезную модель РФ №70622) или накладывали мягкий эластический жом (патент РФ№ 2014802) на паренхиму органа, проксимальнее раны или разрыва для обеспечения временного гемостаза. Для временного гемостаза при травмах печени применили пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки рукой, турникетом или накладывали эластический жгут на паренхиму органа, проксимальнее места локализации раны, разрыва. Временная остановка кровотечения позволила выполнить полноценную ревизию печени, селезёнки и определить тактику хирургического лечения. Раны ушивали атравматическими, кишечными иглами хромированным кетгутом (№23), викрилом.

В зависимости от длины и глубины ранений апробировали разработанные нами швы. Гемостаз удалось достигнуть при резаных ранах печени в 80%, селезёнки в 85% случаев, ранах длиной от 3 до 6 см и глубиной не более 2/3 толщины органа в 80% при ранах селезёнки и печени, длиной более 6 см и глубиной не более 1/2 толщины в 75% селезёнки, печени. При колото-резаных ранах селезёнки и печени гемостаз удавалось обеспечить соответственно в 15 случаях из 20 (75%) и 14 из 20 (70%). В случаях кровотечения при ушивании ран пришлось применить дополнительные меры гемостаза. В ходе исследований выявили целесообразность наложения швов с учетом прочности капсулы и хода внутриорганных сосудов. Использование сальника на питающей ножке при сквозных (колото-резаных) ранах паренхиматозных органов выполняет и дренажную функцию очищает рану в частности от желчи (печень) и от скапливающейся крови и улучшает процессы регенерации. Эффективность спленорафии по данным А.С. Девятова (1993) составила 50%, а по данным Ю.А. Привалова (1997) от 35 до 65%. По нашим данным селезёнки от 75% и печени 70% при сквозных до 85% и 80% соответственно при резаных ранах разной длины и глубины, что значительно выше и связано с эффективностью разработанных нами гемостатических швов.

Экспериментальные исследования показали относительно лучшие результаты остановки кровотечения из резаных ран (глубиной 2/3 толщины органа) паренхиматозных органов при использовании комбинированного способа наложения шва с биоклеем. (табл. 11).



Таблица 11

Результаты сравнительной оценки способов гемостаза при ранах печени и селезёнки

№ серии	Способы гемостаза	Кол-во ран	Гемостаз	Кровотечение
1	химический	селезёнка 10	1	9
		печень 10		10
2	физический	селезёнка 10	2	8
		печень 10	3	7
3	механический	селезёнка 10	6	4
		печень 10	6	4
4	комбинированный	селезёнка 10	10
		печень 10	9	1

При подкапсульных гематомах малых размеров диаметром до 3 см (печень 15, селезёнка 15) с повреждением паренхимы органа и при отсутствии кровотока в них, выбирали тактику (миниинвазивного) оперативного лечения (патент на изобретение РФ № 2321427), ввиду опасности вторичного разрыва с последующим кровотечением. Суть способа заключается в следующем: путем аспирации извлекают кровь из полости гематомы с помощью пункционной иглы, затем в полость через эту же иглу вводят 3% раствор перекиси водорода, равный 1/2 объема извлеченной крови и оставляют на 35 минут. После чего раствор перекиси водорода удаляют и вводят в полость биоклей, объемом равный от 1/3 до 1/4 аспирируемой крови и тампоном слегка придавливают отслоенную капсулу в области гематомы на 23 минуты (патент РФ № 2321 427 от 10.04.2008г). Способ позволяет обеспечить гемостаз и предупреждает послеоперационные осложнения. При гематомах больших размеров и внутриорганных (печень 5, селезёнка 5), расположенных по краю органа и занимающих долю, сегмент производили атипическую резекцию соответствующего участка органа.

Большинство авторов при подкапсульных повреждениях паренхиматозных органов не применяют хирургическое лечение (Войновский А.Е., 2006) , а показанием к операции считает риск вторичного разрыва и нагноения. По нашему мнению подкапсульные повреждения с нарушением целости паренхимы нуждаются в оперативном лечении, если они малых размеров - возможно миниинвазивное, ввиду опасности разрыва с вторичным кровотечением, риска инфицирования и формирования полости.

Поверхностные разрывы ушивали с захватом дна раны, но с проведением лигатур вне предполагаемой проекции сегментарных сосудов. Предварительные эксперименты убедили нас в том, что изолированная перевязка артериальных сосудов селезёнки (зонально-сегментарных) и печени (сегментарных) не является опасной для жизни экспериментальных животных до окончания срока наблюдений (10 мес). При обширных ранах и разрывах селезёнки (10животных) после иссечения нежизнеспособных участков паренхимы с целью гемостаза перевязывали (прошивали) сегментарно-долевые артерии и дополнительно накладывали швы с использованием пластических материалов в качестве подкладки. У 8 собак удалось остановить кровотечение. При разрыве диафрагмальной поверхности селезенки в 5 случаях, на место разрыва накладывали рассасывающуюся гемостатическую марлю и фиксировали орган к брюшине, покрывающей диафрагму (рацпредложение №051303). Гемостаз был обеспечен в 4 случаях. При разрыве висцеральной поверхности селезёнки для обеспечения гемостаза у 3 животных фиксировали орган к большой кривизне желудка, проводя швы через его серозно-мышечный слой. У 2 животных при глубоком продольном разрыве нижнего полюса селезёнки использовали метод наружного сдавливания гемостатической марлей и сальником на ножке с ушиванием. При обширных ранах и поверхностных разрывах печени (8 животных) после иссечения нежизнеспособных участков паренхимы с целью гемостаза ушивали разрыв с захватом дна раны, но с проведением лигатур вне предполагаемой проекции сегментарных сосудов и использованием пластических материалов в качестве подкладки. При разрыве висцеральной поверхности печени у 3 животных применили ушивание с использованием гемостатической марли, «Тахокомба». При разрыве диафрагмальной поверхности печени в 5 случаях на место разрыва накладывали рассасывающуюся гемостатическую марлю и выполняли френогепатопексию, и у 1собаки для достижения окончательного гемостаза пришлось перевязывать долевую печеночную артерию. При глубоком разрыве печени в области центра произвели «поэтажное» ушивание швом нашей разработки с использованием пластических материалов, перевязка поврежденного сосуда in situ и у 2 животных применили ушивание с наружным сдавливанием (сальником на ножке, рассасывающейся гемостатической марлей).

При ранениях и небольших разрывах печени мы разделяем мнение М.М. Абакумова и соавт. (1989); Е.С. Владимировой (1997), которые предлагают ушивание органа с проведением лигатуры вне предполагаемой проекции сегментарных сосудов и фиксацией к линии шва при необходимости пластического материала. Кроме определения локализации разрыва (установления поврежденных сегментов), при глубоких разрывах, захватывающих 2/3 и более толщины органа всегда исключали возможное повреждение крупных долевых (сегментарных) внутриорганных сосудов и желчных протоков. Этот же прием позволяет сразу приступить к обработке поврежденных сосудов и протоков. Для достижения гемостаза при разрывах наряду с его ушиванием при необходимости возможна и изолированная перевязка зонально-сегментарных (селезёнка) и перевязка (прошивание) сегментарных (печень) артериальных сосудов. При отсутствии эффекта от ушивания желательно на место разрыва наложить рассасывающуюся гемостатическую марлю или другой гемостатический материал и фиксировать орган к брюшине при разрывах диафрагмальной поверхности и большой кривизне желудка (гастролиенопексия) при разрывах висцеральной поверхности селезёнки, проводя швы через его серозно-мышечный слой. При отсутствии эффекта от ушивания место разрыва фиксировали к диафрагме, париетальной брюшине и большой кривизне желудка, проводя швы через серозно-мышечный слой. В.М. Тимербулатов, А.Г. Хасанов и соавт. (2002) при кровотечении в области ворот селезёнки предложили тампонирование большой кривизной желудка с лигированием ствола селезёночной артерии, а мы на область разрыва накладывали гемостатическую рассасывающуюся марлю, губку, «Тахокомб», и фиксировали её к большой кривизне желудка швами без лигирования артерии, и при этом удавалось обеспечить гемостаз. Метод наружного сдавливания органа гемостатической марлей и сальником на ножке с ушиванием разработан и апробирован при обширных и глубоких разрывах органа и неэффективности других способов гемостаза, что значительно уменьшает послеоперационные осложнения в виде грубых спаек и нагноений и тем самым снижает риск морфофункциональных нарушений органа, а предложенные с этой целью использование шины из сетчато-эластичной ткани (Владимирова Е.С., 1997) при травмах печени, бинтование селезёнки брюшиной (Бордуновский В.Н., 1994), применение кетгутных сеток при травмах паренхиматозных органов (Сабиров Ш.Р., 2006) вызывает послеоперационные осложнения в виде грубых спаек и морфологических изменений паренхимы органа. При размозженных ранах, расположенных по краю органа и разрывах, занимающих целую долю или сегмент с повреждением крупных сегментарно-долевых интрапаренхиматозных структур, производили атипическую резекцию соответствующего участка с использованием сконструированных устройств (а. с. №1291128, патент РФ №2014802, патент РФ на полезную модель №70623).

Анатомические резекции селезёнки выполнили (зональные 20, сегментарные - 20). Гемостаз удалось обеспечить при зональных резекциях в 14 случаях из 20 (70%) и 11 из 20 (55%) при сегментарных резекциях. У 3 животных при зональной и у четырех при сегментарной резекции селезёнки пришлось применить дополнительные меры гемостаза. Изза выраженности кровотечения в 6 случаях при сегментарной, 3х при зональной резекции накладывали дополнительные швы. Атипическую резекцию селезёнки выполнили у 60 собак в трех сериях: в 1й серии резецировали верхний полюс (20 собак), во 2й серии нижний полюс (20 собак), в 3й серии выполняли резекцию 2/3 органа (20 собак) (табл. 12). Резецированную поверхность селезёнки укрывали пластическими материалами.

Таблица 12

Результаты операций при повреждениях селезёнки

Виды операций	Кол-во опытов	Гемостаз	Кровотечение
Наложение швов при ранах: а) резаных б) резаных глубиной не более 2/3 толщины органа в) - резаных глубиной не более 1/2 толщины органа Колото-резаных	20 20 20 20	17 16 15 15	3 4 5 5
При разрывах: ушивание с перевязкой сосудов фиксация к брюшине гастролиенопексия наружное сдавливание органа	10 5 3 2	8 4 3 2	2 1
При гематомах: подкапсульных миниинвазивный метод внутриорганных резекция	15 5	15 5
Резекция: атипические: верхний полюс нижний полюс 2/3 органа Анатомические: зональные сегментарные	20 20 20 20 20	17 19 16 14 11	3 1 4 6 9
СЭ с аутотрансплантацией при травме ворот и сосудистой ножки селезёнки	15

Гемостаз удалось обеспечить в 52 случаях (86,6%) (1я серия 17, 2я серия19, 3я серия16). У 5 собак при резекции селезёнки возникло кровотечение, остановленное наложением дополнительных швов, и у 3 перевязывали сосуды в плоскости резекции и применили дополнительные меры гемостаза. Анатомическую резекцию печени производили по краю окрашенной доли на поверхности органа соответственно месту локализации моделированной раны. Гемостаз удалось обеспечить в 12 (60%) случаях из 20. В остальных случаях отмечали паренхиматозное кровотечение, которое остановлено применением дополнительных мер гемостаза.

Атипическую резекцию печени производили у 20 собак. Надежный гемостаз удалось обеспечить в 16 (80%) случаях (табл. 13). При кровотечении у 5 животных пришлось накладывать дополнительные швы, и перевязывали сосуды и протоковые структуры в плоскости резекции с помощью разработанного устройства (патент РФ на полезную модель № 81062 от 10.03.2009 г).

Таблица 13

Результаты операций при повреждениях печени

Виды операций	Кол-во опытов	Гемостаз	Кровотечение
Наложение швов при ранах: а) резаные б) резаные глубиной не более 2/3 толщины органа в) резаные глубиной не более 1/2 толщины органа колото-резаные	20 20 20 20	16 16 15 14	4 4 5 6
При разрывах: ушивание гепатофренопексия ушивание с использованием гемматериалов наружное сдавление органа перевязка долевой артерии «поэтажное» ушивание	8 5 3 2 1 1	8 5 3 2 1 1
При гематомах: подкапсульных миниинвазивный метод внутриорганных резекция	15 5	15 5
Резекция: атипические анатомические	20 20	16 12	4 8



На данное устройство получена Серебряная медаль с вручением диплома 2 степени за вклад в развитие научно-промышленного комплекса России и активное участие в ХУ международной выставке-конгрессе «ВЫСОКИЕ ТЕХНОЛОГИИ, ИННОВАЦИЯ, ИНВЕСТИЦИИ» в номинации «Лучший инновационный проект в области технологий живых систем (биотехнология и медицина)», 1013 марта 2009 года г. Санкт-Петербург). Резецированную поверхность перитонизировали пластическим материалом. Время, необходимое при атипической резекции печени в среднем составило 1518 минут, селезёнки - 7 10 минут. Атипические резекции печени, селезёнки позволяют обеспечить временный гемостаз и в случаях сильного кровотечения, перевести профузное кровотечение в паренхиматозное за счет равномерной компрессии паренхимы органа, сокращает время проведения операции, упрощает работу хирурга. А выполнение анатомических резекций целесообразно при наличии достаточного времени, и умении ориентироваться в особенностях ветвления (внутриорганных) сосудов и сосудисто-протоковых структур (СПС) (глиссоновы ножки) в области ворот органа, т.е. показаны при плановых операциях на селезёнке, печени по поводу очаговых поражений и образований.

Использование метода маркировки внутриорганных зон (долей), сегментов значительно упростить выполнение анатомических резекций.

Спленэктомия с имплантацией фрагментов селезёнки показана при невозможности сохранения органа и при глубоких ранах в области ворот и повреждениях сосудистой ножки селезёнки. При повреждении ворот селезёнки и её сосудистой ножки (15 животных) производили спленэктомию с аутотрансплантацией ткани в большой сальник (6), предбрюшинную клетчатку (2), забрюшинное пространство (2), в ложе позади прямых мышц живота (5) (удостоверение на рацпредложение № 061346 от 1.06.06 г.). Для этого использовали фрагменты паренхимы органа вместе со стромой размером 0,3 х 1,0 х 2,0 см. Использование ложа позади прямых мышц живота для имплантации фрагментов селезенки можно применить при наличии инфекции в брюшной полости и показал лучшие результаты в плане заживления аутотрансплантатов и профилактики послеоперационных осложнений.

В случаях сильной кровопотери более 2030% объема циркулирующей крови (500 мл и более в зависимости от массы тела) наряду с инфузионной терапией желательно осуществить реинфузию крови. Обязательным условием является перитонизация резекционной поверхности селезенки, печени и дренирование зоны повреждения. При обширных резекциях и повреждениях (34степени) печени показано наружное дренирование желчных протоков. Животные находились под наблюдением до 1 года. В послеоперационном периоде погибли 14 собак (вследствие невыхода из наркоза 6, кишечной непроходимости -3, перитонита -3, кишечного кровотечения, от поддиафрагмального абсцесса -1). Остальные животные перенесли операцию хорошо. У животных с ушитыми ранами селезёнки и печени послеоперационный период характеризовался относительно благоприятным течением.

Нами выявлены следующие закономерности при временном пережатии сосудистой ножки селезёнки: первоначальное кровоизлияние со временем в динамике увеличивается до массивного. Так, на 10й минуте после пережатия определялись свежие кровоизлияния, а на 25й минуте отмечали кортикальное полнокровие, венозный застой и участки кровоизлияния. На 40й минуте пережатия наблюдается венозное полнокровие и мозгового слоя паренхимы селезёнки, фолликулы сохранены. На 50й минуте отмечали полнокровие сосудов, особенно мозгового вещества, структура фолликул сохранена. Через час на фоне массивного кровоизлияния с полнокровием определяются единичные фолликулы со светлыми центрами размножения. Изолированная перевязка сосудов (артерий, вен) селезёнки не является жизнеопасной, а при одновременной перевязке сосудов (артерии и вены) наступает некроз селезёнки, соответственно перевязанным сосудам зоны или всего органа при условии выключения желудочных её ветвей из кровотока.

Исследования на печени. При пережатии ПДС в сроки до 15 минут морфологические изменения не существенные и общее состояние у животных не страдает. Начиная с 20 минуты пережатия, наблюдали нарушение общей гемодинамики со стороны сердечно сосудистой и дыхательной систем (в виде повышения давления в ВВ, снижения АД, ЦВД и учащения ЧСС), требующие коррекции. По данным В.С. Шапкина и соавт., (1983) грубые морфологические изменения наблюдаются спустя 40 минут после пережатия ПДС, а по Журавлеву В.А. (1986) необратимые нарушения наступали позже 30 мин., что согласуются с нашими данными. Алиевым М.А., Баймахановым Б.Б. и соавт. (2006) установлено, что первые признаки гипоксии у кроликов проявляются через 40 минут после пережатия ПДС на фоне антиоксидантной защиты. Таким образом, при пережатии ПДС в начальном периоде до 15 минут наблюдается выраженное перераспределение крови в артериях и венах печени: артерии, как правило, обескровлены, в междольковых и собирательных венах отмечается значительное накопление крови с расширением просвета и растяжением стенок. Одновременно с этим местами наблюдаются крововенаполнение центральных вен и окружающих синусоидов; синусоиды периферической зоны долек обескровлены. В паренхиме печени структурные изменения не выражены. Спустя 20 минут отмечается обескровливание большинства сосудов, но сохраняется кровенаполнение сосудов портальной системы. Более демонстративные изменения в виде обескровливания большинства междольковых вен наблюдается через 30 минут пережатия ПДС. Однако в отдельных полях зрения сохраняется циркуляция крови с накоплением её и в центральных и собирательных венах. Со стороны паренхимы печени в эти сроки наблюдается мелкокапельная вакуольная дистрофия гепатоцитов и гипохромность окраски ядер. Одновременно отмечается и миграция лейкоцитов и лимфоцитов в капилляры.

При пережатии собственной печеночной артерии и воротной вены одновременно наблюдали изменения гемодинамики, похожие при пережатии ПДС, но менее выраженные, а гистологически: на 10 минуте выявили лишь расширение синусов и полнокровие. Спустя 25 минут наблюдали мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов преимущественно в центральной зоне дольки. На 35й минуте отмечена пролиферация эндотелиоцитов вокруг портальных трактов, начиная с 45й минуты, изменения более выражены в средней зоне, застой и эктазии и очаговая лимфоцитарная инфильтрация.

При пережатии только собственной печеночной артерии общее состояние экспериментальных животных не страдает, хотя отмечены некоторые колебания показателей гемодинамики в виде снижения АД, учащения ЧСС, что подтверждаются исследованиями В.Т. Кондакова, В.Е. Щитинина и соавт., (1989), Е.С. Владимировой, М.М. Абакумова, (1997), которые успешно использовали перевязку долевой и проксимальных отделов печеночной артерии в клинике. Гистологически при этом уже с 10й минуты отмечается полное обескровливание артериальной системы, хотя циркуляция крови во внутридольковых синусоидах и венах продолжается. По мере увеличения срока пережатия до 30 минут наблюдается обескровливание не только артерий, но и большинства вен; при этом только в отдельных венах (портальной системы) наблюдается наличие крови на фоне эктазии (как парез стенок вен). Изменения со стороны паренхимы в первые 1015 минут не выявляются, а спустя 30 минут отмечается набухание гепатоцитов, сдавление внутридольковых капилляров и начальные дистрофические изменения с вакуолизацией гепатоцитов. Следовательно, пережатие только собственной печеночной артерии до 30 минут вызывает умеренно выраженные гипоксические изменения со стороны паренхимы печени с альтеративными изменениями обратимого характера.

При пережатии только общего желчного протока наблюдали незначительные изменения гистоструктуры паренхимы, общее состояние животных не страдает в течение сроков исследования (до 50 минут).

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Предложенные нами способы внедрены в клиническую практику РБ № 2 ЦСЭМП, Республиканского урологического центра и Республиканской клинической больницы при операциях у 30 больных с травмами печени и селезёнки с 1998 по 2009 гг (табл. 14). Предложенные нами швы использовали в клинике у 5 больных при ушивании резаных ран печени (в двух наблюдениях по поводу ножевых ран левой доли печени длиной до 5 см и глубиной до 2/3 толщины органа в области 3, 4 сегментов и в одном случае ушивали рану длиной 5,5 см правой доли диафрагмальной поверхности печени без повреждения интрапаренхиматозных структур). У 4 больных при ушивании резаных ран диафрагмальной поверхности селезёнки, длиной до 5 см и глубиной до 2/3 толщины органа (2) , применены швы, предложенные нами в двух случаях по поводу травмы селезёнки в ходе операции на левой почке.

Таблица 14

Распределение больных по характеру повреждений

Характер повреждения	печень	селезёнка
Раны: резаные сквозные	5	4
	2	1
гематомы	3	4
разрывы	4	1
резекция	2	4
Итого:	16	14

У двух больных применили при ушивании сквозных ран печени (в области 4-го и 56-го сегментов без повреждения внутриорганных структур) и у одного больного ушили сквозную рану нижнего полюса селезёнки.

Предложенную нами модификацию ушивания разрывов использовали в клинике при разрывах печени четырем больным (разрывы левой доли диафрагмальной поверхности печени (2) размерами до 5,0 х 1,4 см и разрывы правой доли диафрагмальной поверхности печени в области 5 6 сегментов (2): размерами до 4 х 1,3 см (1) и до 5 х 1,0 см (1) без повреждения интрапаренхиматозных структур) с тампонадой сальником на ножке (3), рассасывающейся гемостатической марлей (1). У одного больного по поводу разрыва диафрагмальной поверхности селезёнки размерами до 4,0 х 2,0 см выполняли ушивание с фиксацией к париетальной брюшине.

Резекцию печени выполнили в клинике 2 больным (разрыв, связанный с травмой живота1, размером 5,5 х 2,5см, размозженная рана левой доли печени 1, размерами 4,5 х 3 см с повреждением сегментарных внутриорганных структур) выполнили краевую и атипическую резекцию размозженной части печени с наложением П-образных швов.

Резекцию селезёнки выполнили в клинике 4 больным (травмы3, киста нижнего полюса 1) с хорошим результатом. Резецировали нижний полюс селезёнки у трех больных (разрыв нижнего полюса, связанный с переломом нижних ребер 1, колото-резаная рана нижнего полюса 1, киста нижнего полюса -1) и у одного резецировали верхний полюс селезёнки по поводу травмы в ходе операции на желудке. Подкапсульные гематомы диафрагмальной поверхности печени с повреждением паренхимы лечили миниинвазивным методом 3 больным (гематомы диафрагмальной поверхности (2): в области 3го сегмента левой доли (размерами 2,0 х 3,0см) и 6 сегмента правой доли печени (1,8 х 3,0 см) и висцеральной поверхности (1) в области 5го сегмента правой доли (размеры 2,7 х 3,2 см). Подкапсульные гематомы диафрагмальной поверхности селезёнки лечили миниинвазивным методом 4 больным (гематомы средней части селезенки 2 и нижнего полюса -2), размерами до 3 см в диаметре. Во всех случаях удалось обеспечить надежный гемостаз.

Таким образом, проведенные нами экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали эффективность предложенных способов гемостаза и тактики хирургического лечения повреждений печени и селезёнки, что позволило значительно улучшить результаты органосохраняющих операций на паренхиматозных органах.

ВЫВОДЫ

1. Толщина капсулы селезёнки человека и собаки на диафрагмальной поверхности меньше, чем на висцеральной поверхности; у верхнего полюса толще, чем у нижнего, но тоньше, чем у среднего отдела. Толщина капсулы печени человека на диафрагмальной поверхности больше в области всех сегментов, чем на висцеральной, кроме области 1го и 4го сегментов, а у собак больше в области всех долей, чем на висцеральной поверхности.

2. Прочность капсулы при поперечных ранах на диафрагмальной и висцеральной поверхностях селезёнки и печени значительно выше при захватывании от края раны на 1,0 см и больше (p<0,05), чем при ранах, имеющих продольное направление, как следствие, более устойчива к прорезыванию, что следует учесть при ушивании ран.

3. Нарушение гемодинамики внутриорганных сосудов при ушивании паренхимы зависит от локализации, глубины ран и направления по отношению к длинной оси селезёнки и ходу внутриорганных сосудов печени.

4. Разработанный способ маркировки внутриорганных зон, сегментов на поверхности паренхиматозных органов значительно облегчает технику их визуализации, сокращает время проведения операции и улучшает результаты анатомических резекций.

5. При травмах паренхиматозных органов целесообразно использовать различные способы оперативных вмешательств в зависимости от характера, длины, глубины ран с учетом прочности капсулы и хода внутриорганных сосудов. Разработанный нами алгоритм выбора гемостатических швов позволяет улучшить показатели гемостаза и обеспечить их надежность.

6. Для достижения гемостаза при разрывах селезёнки, печени наряду с его ушиванием возможна и изолированная перевязка (прошивание) сегментарно-зональных (долевых) артериальных сосудов. Предложенный нами способ гепато и лиенопексии, наружного сдавливания органа позволяет обеспечить надежный гемостаз при соответствующих показаниях.

7. Разработанный нами способ лечения подкапсульных гематом паренхиматозных органов путем ликвидации полости обеспечивает гемостаз, исключает риск вторичного кровотечения, инфицирования и образования послеоперационных кист.

8. Использование разработанного нами жома при атипических резекциях селезёнки, печени значительно облегчает технику, обеспечивает надежный гемостаз и сокращает время проведения операции.

9. Пережатие сосудистой ножки селезёнки до 50 минут вызывает закономерные морфологические изменения в паренхиме органа обратимого характера. Более продолжительное перекрытие кровообращения по артерии и вене заканчивается некрозом органа. При изолированной перевязке одного из сосудов у экспериментальных животных удается сохранить селезёнку. Пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки более 15 минут вызывает значительные нарушения в гемодинамике и выраженные морфологические изменения в паренхиме, а изолированная перевязка одного из структур значительно замедляет проявление этих нарушений.

10. Внедрение разработанного нами алгоритма тактики и техники оперативных вмешательств при травмах и плановых операциях на печени и селезёнке позволит значительно снизить показатели послеоперационных осложнений и летальности.



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При секторальной резекции селезёнки разрез следует проводить в поперечном направлении с учётом прочности капсулы - селезёнки (по отношению к оси органа), печени (по отношению к сосудам) как следствие, и надежность ушивания её.

2. Для предупреждения захватывания внутриорганных структур в шовную нить при ушивании поперечных ранений селезёнки необходимо использовать П-образные швы и шов нашей модификации, а при ранах, имеющих продольное направление - узловые и П-образные швы. При ранах печени, имеющих поперечное направление целесообразно накладывать узловые или П-образные швы. А при продольных ранах необходимо использовать П-образные швы и шов нашей модификации.

3. Применение жома при повреждениях селезёнки, печени значительно упрощает технику атипической резекции, обеспечивает временный гемостаз в случаях сильного кровотечения при ранах, разрывах печени и селезёнки и исключает полное выключение органов из кровообращения.

4. При плановых операциях на печени, селезёнке по поводу очаговых поражений показаны анатомические резекции, а использование разработанного нами метода маркировки внутриорганных зон, сегментов паренхиматозных органов значительно облегчает технику их визуализации на их поверхность и значительно улучшает результаты анатомических (типичных) резекций.

5. При подкапсульных гематомах диаметром до 3 см с повреждением паренхимы органа предпочтительно миниинвазивное оперативное вмешательство по предложенной нами методике.

7. Использование предложенного нами алгоритма выбора способа гемостаза при повреждениях печени, селезёнки позволяет обеспечить надежный гемостаз.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Рагимов, Г.С. Анатомическое обоснование и экспериментальная разработка органощадящих операций на селезёнке /Г.С. Рагимов // Вестник РГМУ (Спец. Выпуск, посвященный 100-летию со дня рождения Г.Е. Островерхова). 2004. №8(39). с.161162.

Рагимов, Г.С. Способ резекции селезёнки / Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмадудинов, Х.А. Абдурашидов // Вестник хирургии. 2005. Т.164. №5. с. 7273.

Рагимов, Г.С. Выбор способа гемостаза при повреждениях и очаговых поражениях селезёнки /Г.С. Рагимов, Х.А. Абдурашидов, Д.П. Гаджиев, Р.И. Рагимова // Хирургия. 2006. №5. с. 4245.

Рагимов, Г.С. Способ ушивания ран печени /Г.С. Рагимов //Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11. №3. с. 5657.

Рагимов, Г.С. Хирургическая тактика при повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости /Г.С. Рагимов // Вестник РГМУ. - 2008. №2(61). с. 386388.

Рагимов, Г.С. Оценка морфологического состояния селезёнки после перевязки и пережатия питающих её сосудов /Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова //Вестник РГМУ. 2008. №2(61). с.388389.

Рагимов, Г.С. Выбор хирургической тактики при повреждениях селезёнки / Г.С. Рагимов // Казанский медицинский журнал. 2009. - Том. 90. №6. с. 831835.

Рагимов, Г.С. Использование жома при повреждениях печени и селезёнки /Г.С. Рагимов // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. Т. ХV, №4. с. 8283.

Рагимов, Г.С. Морфологические изменения селезёнки после прижатия и перевязки её сосудов /Г.С. Рагимов, М.А. Шахназаров //Морфологические ведомости. - 2008. №12. - с. 8789.

Рагимов, Г.С. Некоторые аспекты хирургии травматических повреждений печени /Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмадудинов, Г.М. Патахов, А.А. Алискандиев //Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т. 13. №3. с. 256257.

Магомедов, М.М. Выбор метода гемостаза при повреждениях печени /М.М. Магомедов, Г.С. Рагимов //Хирург. 2009. №7. с. 813.

Патахов, Г.М. Инструмент для бескровной резекции печени /Г.М. Патахов, Г.С. Рагимов //Вестник новых медицинских технологий. - 2009. Т. ХV1, № 3. с. 115116.

Рагимов, Г.С. Анализ послеоперационных осложнений при резекции селезёнки /Г.С.Рагимов // Материалы международной конференции молодых ученых, студентов и специалистов по медицине. Махачкала. 1994. с. 5354.

14. Патахов, М.А. К технике резекции селезёнки /М.А. Патахов, Г.С. Рагимов // Журнал. Медицина. Наука и практика. Махачкала, 1996. №2, с. 106107.

15. Рагимов, Г.С. Гемостаз при повреждении селезёнки в эксперименте/Г.С. Рагимов // Труды юбилейной научной сессии, посвященной 40летию Дагестанского общества хирургов. Махачкала. - 1996. с. 160161.

16. Рагимов, Г.С. Хирургическая анатомия внутриорганной артериальной сети селезёнки человека и собаки. Сравнительная оценка /Г.С. Рагимов //

Материалы научной конференции «Морфогенез, курортные и физические

факторы». Махачкала. 1996. с. 3435.

17. Рагимов, Г.С. Зажим для резекции селезёнки /Г.С. Рагимов // Труды Всероссийской научно-технической конференции «Перспективы развития медицинской аппаратуры и приборостроения». Махачкала. 1996. с. 67.

18. Рагимов, Г.С. Морфологическая характеристика раневого процесса в селезёнке при применении некоторых пластических материалов /Г.С. Рагимов, А.С. Алкадарский //. Тезисы докладов 54научной конференции студентов и молодых ученых ДГМА. Махачкала. 1997. с. 78.

19. Рагимов, Г.С. Использование рассасывающейся гемостатической марли для пластики пострезекционной поверхности селезёнки /Г.С. Рагимов //Там же. с. 2526.

20. Рагимов, Г.С. Выбор метода гемостаза при травмах селезёнки /Г.С. Рагимов // Материалы научно-практической конференции. Малоинвазив ная хирургия и хирургическая анатомия в клинике и эксперименте. Пермь. - 1998. с. 133134.

21. Ахмадудинов , М.Г. Атипические резекции селезёнки /М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов // Тезисы докладов Всероссийской научной конференции, посвященной 70летию профессора М.О. Махачева по теме "Новое в хирургии". Махачкала. 1998. с. 1314.

22. Рагимов, Г.С. Новая методика резекции селезёнки /Г.С.Рагимов // Там же. с. 2930.

23. Ахмадудинов, М.Г. Анатомоэкспериментальное обоснование органосохраняющих операций (осо) на селезёнке /М.Г. Ахмадудинов, Г.С.Рагимов, И.Г. Киблаев, А.А. Алискандиев, М.О. Омаров // Там же. с. 2325.

24. Рагимов, Г.С. Сравнительная оценка способов резекции селезёнки /Г.С. Рагимов // Труды X1V съезда хирургов Дагестана. Махачкала. 1998. с. 303304.

25. Рагимов, Г.С. Способ резекции селезёнки /Г.С. Рагимов // Изобретения и рационализаторские предложения - практическому здравоохранению, ДГМА. Махачкала. 1999. с. 7172.

26. Махачев, М.О. Устройство для резекции селезёнки /М.О. Махачев, Г.С. Рагимов // Там же. с. 61.

27. Рагимов, Г.С. Органосохраняющие операции при травмах селезёнки /Г.С. Рагимов, Э.С. Рагимов // Материалы 8 межрегиональной конференции молодых ученых и студентов. Вопросы прикладной анатомии и хирургии. СанктПетербург. - 2000. с. 190.

28. Ахмадудинов, М.Г. Использование жома в хирургии паренхиматозных органов /М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, М.О. Омаров, И.Г. Киблаев, Г.М. Патахов // Сборник научных трудов центральной научно исследовательской лаборотории (ЦНИЛ) 10 лет ДГМА. Махачкала. - 2000. с. 199201.

29. Рагимов, Г.С. Использование жома в хирургии селезёнки /Г.С. Рагимов //СанктПетербургские научные чтения2001. Материалы I межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, Часть 2. СанктПетербург. - 2001. с. 9293.

30. Рагимов, Г.С. Некоторые аспекты хирургии травматических повреждений селезёнки /Г.С. Рагимов // Материалы II Российской конференции молодых ученых России с международным участием. «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (2428 апреля), том 11. Москва. - 2001. с. 396397.

31. Рагимов, Г.С. Ушивание ран паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов, И.Г. Киблаев, Г.М. Патахов // Материалы 1 Республиканской научно-практической конференции «Изобретательство практическому здравоохранению». Махачкала. - 2001. с. 198199.

32. Рагимов, Г.С. Сравнительная оценка показателей свертывающей системы крови при спленэктомии и органосохраняющих операциях /Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмадудинов, И.Г. Киблаев, М.О. Омаров //Сборник научных работ, посвященный 65летию кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией Дагмедакадемии. Махачкала, 2001, с. 146148.

33. Рагимов, Г.С. Топографоанатомические основы разработки органосохраняющих операций на селезёнке /Г.С. Рагимов //Материалы Всероссийской научнопрактической конференции. Теория и практика

прикладных анатомических исследований в хирургии». Санкт-Петербург, 2001, (Военно-медицинская академия), с. 6869.

34. Рагимов, Г.С. Новая методика атипической резекции селезёнки /Г.С. Рагимов, Э.С. Рагимов //Вестник РГМУ, 2001. №2 (17). с. 56.

35. Рагимов, Г.С. Способ атипической резекции паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов, Э.С. Рагимов, Р.И. Халифатова // Материалы 67й межвузовской научной конференции студентов и молодых ученных. Часть 1. Курск. - 2002. с. 206207.

36. Рагимов, Г.С. Оценка эффективности некоторых способов резекции паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов, Э.С. Рагимов // Материалы региональной научнопрактической конференции врачей хирургического профиля. 2728 сентября 2002г. Актуальные проблемы современной хирургии. Нальчик. - 2002. с. 106107.

37. Рагимов, Г.С. Сравнительная оценка некоторых способов гемостаза при ранах паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов, Р.И. Халифатова // Там же. с. 107.

38. Ахмадудинов, М.Г. Оценка эффективности некоторых способов резекции селезёнки /М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, И.Г. Киблаев, С.Н. Набиев // Труды XV съезда хирургов Дагестана (2425мая). Махачкала. - 2002. с. 346.

39. Рагимов, Г.С. Сберегательная хирургия при повреждениях паренхима тозных органов /Г.С. Рагимов // Материалы конференции, посвященной 75летнему юбилею и 50летию научно-практической деятельности профессора Кирпатовского И.Д. (2728 июня). Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты). Москва. - 2002. с. 141142

40. Рагимов, Г.С. Сравнительная оценка функциональных показателей при спленэктомии и органосохраняющих операциях /Г.С. Рагимов, И.Г. Киблаев // Сборник научных трудов Дагестанской государственной медицинской академии. Юбилейный выпуск. Том II. Махачкала. 2002. с. 247249.

41. Рагимов Г.С. Анатомические и атипические резекции паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов // Материалы XI региональной конференции СНО и молодых ученых медицинских вузов и лабораторий НИИ. Вопросы прикладной анатомии и хирургии. СанктПетербург. 2003. с. 4547. 42. Рагимов Г.С. Новая модификация гемостатического шва при ранах паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова // Материалы 2 Республиканской научно-практической конференции: «Новые технологии в медицине». Махачкала. 2003. с.318319.

43. Ахмадудинов М.Г. Прочностные характеристики швов селезенки в зависимости от характера ран /М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов // Тезисы докладов 111Республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана». Махачкала. 2003. с.143145.

44. Рагимов, Г.С. Органосберегающие операции при травмах паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии: Научно практический журнал. Томск. 2004., №1(8). с. 4345.

45. Рагимов, Г.С. К вопросу о перевязке зональных (сегментарных) сосудов селезёнки в эксперименте /Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов, Р.И. Рагимова //Сборник статей. Новые технологии в медицине. ДГМА. Махачкала. 2004. с. 390.

46. Рагимов, Г.С. Гемостаз при ранах и разрывах паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов // Новые технологии в медицине. Волгоград: ООО Принт. 2004. с. 195196.

47. Рагимов, Г.С. Органосберегательные операции при травматических повреждениях селезёнки в эксперименте /Г.С. Рагимов // Материалы научнопрактической конференции. Хирургия, травматология, анестезиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях (78 апреля). Владикавказ. 2005. с.36.

48. Рагимов, Г.С. Новые модификации гемостатических швов при операциях на паренхиматозные органы /Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмадудинов, Р.И. Рагимова, Р.И. Курганов // Там же. с.104105.

49. Рагимов, Г.С. Морфологическое состояние селезёнки после перевязки питающих ее сосудов /Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова, А.И. Алиев // Труды Волгоградского мединститута, посвященной 70летию Волгоградского медицинского института» Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и аспекты. Волгоград. Т.61. вып. 1, 2005. с.312314.

50. Ахмадудинов М.Г. К методике ушивания разрывов диафрагмальной поверхности селезёнки / М.Г. Ахмадудинов. Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов, И.Г. Киблаев, М.О. Омаров, А.М. Ахмадудинов // Малоинвазивные технологии в хирургии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции (2728 мая). Махачкала. - 2005. с. 4445.

51. Ахмадудинов, М.Г. Основные вариантные особенности топографически значимые для малоинвазивных вмешательств на гепатобилиарной

системе /М.Г. Ахмадудинов, И.Г. Киблаев, Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов, А.М. Ахмадудинов // Там же. 2005. с. 4546.

52. Рагимов, Г.С. Морфологические изменения в паренхиме селезёнке после прижатия питающих ее сосудов /Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова //Новые технологии в медицине. Материалы 111й научно - практической конференции. Махачкала. 2006. с. 324.

53. Рагимов, Г.С. Сравнительная оценка некоторых способов моделирования полостных образований селезёнки /Г.С. Рагимов // Там же. с. 322323.

54. Рагимов, Г.С. Органосохраняющие операции при повреждениях и очаговых поражениях селезёнки /Г.С. Рагимов // Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий. Всероссийская научная конференция, посвященная столетию со дня рождения проф. А.Н. Максименкова (2223 июня). Санкт-Петербург (ВМА). 2006. - с. 2223.

55. Махачев, М.О. Устройство для резекции селезёнки /М.О. Махачев, Г.С. Рагимов // Изобретения и полезные моделипрактическому здравоохранению (ДГМА). Махачкала. 2006. с. 98.

56. Рагимов, Г.С. Способ резекции селезёнки /Г.С. Рагимов //Там же. с. 113.

57. Рагимов, Г.С. Гемостаз при травматических повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости /Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмадудинов,

И.Г. Киблаев, Г.М. Патахов, Р.И. Рагимова, О.М. Агаширинов, М.О. Омаров // Труды ХУ1 съезда хирургов Дагестана, посвященного 50летию Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова (20 октября). Махачкала. - 2006. - с.9294.

58. Рагимов, Г.С. К методике проецирования внутриорганных сосудов на поверхность органа /Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмадудинов, И.Г. Киблаев, Г.М. Патахов, А.А. Алискандиев // Там же. с.268269.

59. Рагимов, Г.С. Некоторые аспекты хирургии травматических повреждений паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов // Актуальные вопросы современной хирургии. Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (1415 сентября). Астрахань. - 2006. с.162163.

60. Рагимов, Г.С. Способ наложения гемостатического шва при ранах паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмадудинов // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. 2й ежегодник РАКА. Выпуск 6 й. Оренбург. - 2006. с. 287.

61. Рагимов, Г.С. Сравнительная оценка некоторых способов резекции паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов //Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. Томск. 2006. №2(17). с. 2022.

62. Рагимов, Г.С. Некоторые аспекты хирургии очаговых поражений селеззёнки /Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов, Р.М. Абдулмеджидов, Р.И. Рагимова //Вестник РГМУ. - 2007. №2(55). с. 123.

63. Патахов, Г.М. Новая модификация печеночного шва/ Г.М. Патахов, Г.С. Рагимов, Р.М. Абдулмеджидов, С.М. Магомедов// Вестник РГМУ. 2007, №2(55). с. 424.

64. Рагимов, Г.С. Способ ушивания сквозных ран печени / Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов //Анналы хирургической гепатологии. - 2007. -Т. 12. № 3. с. 263.

65. Рагимов, Г.С. Выбор тактики хирургического лечения при повреждениях печени /Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмадудинов //Анналы хирургической гепатологии. - 2007. Т.12. №3. с. 263.

66. Рагимов, Г.С. Гемостаз при повреждениях печени и селезёнки /Г.С. Рагимов, М.Г. Ахмадудинов //Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. Ежегодник РАКА, вып.8. Оренбург. 2008. с. 8083.

67. Патахов, Г.М. Гемостатический жом для резекции печени /Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов //Там же. с.297.

68. Ragimov, G.S. To the technigue of resection of parenchymatous organs /G.S. Ragimov, A.A. Aliskandiev //Abstracts of Х1 international Euroasian congress of surgery and gastroennerology. 1215 june. Baku. 2008. s. 5556.

69. Ragimov, G.S. Choice of the way of the hemostasis at injuries of the liver and the spleen / Ragimov G.S. //Abstracts of Х1 international Euroasian congress of surgery and gastroennerology. 1215 june.Baku. 2008. s. 184 185.

70. Рагимов, Г.С. Способ хирургического лечения посттравматических подкапсульных гематом печени /Г.С. Рагимов, Г.М. Патахов, И.Г. Киблаев, М.О. Омаров //Анналы хирургической гепатологии. 2008. - Т. 13. №3. - с.69.

71. Патахов, Г.М. Инструментальный гемостаз при резекции печени /Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов //Там же. с.67.

72. Патахов, Г.М. Способ наложения комбинированного ПХ образно -обвивного непрерывного шва печени /Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов //Там же. с. 67.

73. Рагимов, Г.С. Выбор способа гемостаза при повреждениях печени и селезёнки /Г.С. Рагимов //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. №3. с. 5054.

Патенты на изобретения по теме диссертации.

1. Рагимов Г.С. Способ наложения гемостатического шва при ранах паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов// (патент РФ на изобретение №2294700) от 10 марта 2007г. Опубл. Бюл. №7 за 2007г.

2. Махачев М.О. Устройство для резекции селезёнки /М.О. Махачев, Г.С. Рагимов// (патент РФ на изобретение №2014802 от 30.06.94г). Опубл. Бюл. № 12 за 1994г.

3. Рагимов Г.С. Способ резекции селезёнки /Г.С. Рагимов// (патент РФ на изобретение №2090145 от .09.97г), Опубл. Бюл. № 11 за 1998г.

4. Рагимов Г.С. Способ лечения подкапсульных гематом паренхиматозных органов/Г.С. Рагимов// (патент РФ на изобретение № 2321427 от 10.04.2008г). Опубл. Бюл. №10 за 2008г.

5. Рагимов Г.С. Устройство для пережатия, наложения лигатуры и пункции сосудов/Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова, Г.М. Патахов// (патент РФ на полезную модель №70622 от 10 февраля 2008г.) Опубл. Бюл.№ 4 от 10.02.2008г.

6. Рагимов Г.С. Способ ушивания ран паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов// (патент РФ на изобретение №2346660 от 20.02.2009г.). Опубл. Бюл. № 5 от 20.02.2009г.

7. Патахов Г.М. Гемостатический жом для резекции печени /Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов// (патент РФ на полезную модель № 70623 от 10 февраля 2008 г). Опубл. Бюл. № 4. от 10.02.2008г.

8. Рагимов Г.С. Устройство для пережатия внутрипаренхиматозных сосудов /Г.С. Рагимов// (патент РФ на полезную модель № 81062 от 10.03.2009г.).Опубл. Бюл. №.. от10.03.2009г.

9. Патахов Г.М. Способ наложения непрерывного возвратно-обвивного шва с перехлестом при резекции печени/Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, Р.М. Абдулмеджидов, С.М. Магомедов, М.М. Магомедов// (патент РФ на изобретение № 2335244 от 10.10.2008г). Опубл. Бюл. №.. за 2008г.

10. Патахов Г.М. Способ наложения внутреннего восьмиобразного непрерывного шва печени / Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, Р.М. Абдулмеджидов, С.М. Магомедов, М.М. Магомедов // (патент РФ на изобретение №2336028 от 20.10.2008г.) Опубл. Бюл. № за 2008г.

11. Патахов Г.М. Способ наложения комбинированного ПХ образно обвивного непрерывного шва печени/ Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, Р.М. Абдулмеджидов, С.М. Магомедов, М.М. Магомедов (патент РФ на изобретение № 2345721 от 10.02.2009г). Опубл. Бюл. №.. за 2008 г.

12. Рагимов Г.С. Способ маркировки внутриорганных зон, сегментов паренхиматозных органов на их поверхность/Г.С. Рагимов// (решение о выдаче патента РФ № 2008124391/14(029601) от 5.10.2009 г.).

13. Рагимов Г.С. Устройство для наложения швов на паренхиматозные органы/Г.С. Рагимов// (решение о выдаче патента на полезную модель №2009117912/ 22(024666) от 19 ноября 2009 г.).

Удостоверения на рацпредложения по теме диссертации

1. Рагимов Г.С. Новый вариант гемостатического шва при ранах паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова// Удостоверение на рацпредложение № 031226, выданное ДГМА от 18.03.2003г.

2. Рагимов Г.С. Способ ушивания сквозных ранений паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов, М.М. Эфендиева// Удостоверение на рацпредложение № 95822, выданное ДГМА от 21.06.1995г.

3. Рагимов Г.С. Способ ушивания разрывов диафрагмальной поверхности селезёнки /Г.С. Рагимов// Удостоверение на рацпредложение № 051303, выданное ДГМА от 27.01.2005г.

4. Рагимов Г.С. Способ лечения подкапсульных гематом паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова// Удостоверение на рацпредложение № 051304, выданное ДГМА от 27.01.2005г.

5. Рагимов Г.С. Способ наложения гемостатического шва при резаных ранах паренхиматозных органов /Г.С. Рагимов// Удостоверение на рацпредложение № 051336, выданное ДГМА от 19.12.2005г.

6. Рагимов Г.С. Способ реваскуляризации селезёнки /Г.С. Рагимов, Р.И. Рагимова// Удостоверение на рацпредложение № 051335, выданное ДГМА от 19.12.2005г.

7. Рагимов Г.С. Способ аутотрансплантации селезёнки /Г.С. Рагимов// Удостоверение на рацпредложение № 061346, выданное ДГМА от 1.06.2006г.

8. Патахов Г.М. Способ наложения внутреннего восьмиобразного непрерывного шва печени /Г.М.Патахов, Г.С. Рагимов, С.М. Магомедов, Р.М. Абдулмеджидов//Удостоверение на рацпредложение № 061367, выданное ДГМА от 20.12.2006г.

9. Патахов Г.М. Способ наложения комбинированного ПХ-образного обвивного шва печени/ Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, С.М. Магомедов, Р.М. Абдулмеджидов// Удостоверение на рацпредложение № 061368, выданное ДГМА от 10.12.2006г.

10.Патахов Г.М. Способ наложения непрерывного возвратно-обвивного шва с перехлестом при резекции печени /Г.М. Патахов, М.Г. Ахмадудинов, Г.С. Рагимов, Р.М. Абдулмеджидов, С.М. Магомедов, М.М. Магомедов// Удостоверение на рацпредложение № 071370, выданное ДГМА от 20.01.2007г.

11. Рагимов Г.С. Способ реинфузии крови после удаления и обширной резекции селезёнки /Г.С. Рагимов// Удостоверение на рацпредложение № 071378, выданное ДГМА от 21.05.2007г.

12. Рагимов Г.С. Способ маркировки внутриорганных зон, сегментов паренхиматозных органов на их поверхность /Г.С. Рагимов// Удостоверение на рацпредложение № 071380, выданное ДГМА от 21.05.2007г.

...