Лучевая диагностика в стоматологической имплантологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Лучевая диагностика в стоматологической имплантологии

14. 01. 13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Серова Наталья Сергеевна

Москва 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Васильев Александр Юрьевич

Доктор медицинских наук, профессор Ушаков Андрей Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, член корреспондент РАМН, профессор Коков Леонид Сергеевич

Доктор медицинских наук, профессор Аржанцев Андрей Павлович

Доктор медицинских наук, профессор Медведев Юрий Алексеевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Росздрава»

Защита состоится «27» октября 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.040.06 в НИИ фтизиопульмонологии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова по адресу: 127994, г. Москва, ул. Достоевского, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовкий проспект, д. 49).

Автореферат разослан «___»_____________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Грачева Марина Петровна

лучевой диагностика стоматологический имплантация

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Стоматологическая имплантология - относительно молодая, но быстроразвивающаяся наука, в которой активно разрабатываются и внедряются новые виды дентальных имплантатов, биокомпозиционных материалов, способы операций (Иванов С.Ю., Панин А.М., 2006; Гончаров И.Ю., 2009; Mahon J.M., Norton M.R., 2006). Применение внутрикостных имплантатов позволяет эффективно решить проблемы частичной и полной адентии для восстановления жевательной функции и эстетики лица, что позволяет значительно повысить качество жизни пациентов (Т.Г. Робустова, 2009; Ушаков А.И., 2010).

В то же время, наряду с широким распространением метода, существенно увеличивается количество осложнений стоматологической имплантации, которые во многом обусловлены недостаточной диагностикой состояния зубочелюстной системы пациента, низким качеством планирования тактики оперативного вмешательства, а также высоким числом интраоперационных ошибок (Камалян А.В., 2008).

Лучевая диагностика - важная и неотъемлемая составляющая современной стоматологической имплантологии. Активное внедрение технологий лучевых методов исследования на всех этапах стоматологической имплантации способно повысить качество предоперационной подготовки, интраоперационного этапа лечения, а также послеоперационного наблюдения, что позволит повысить качество проводимого лечения в целом. Однако использование методов лучевой диагностики в стоматологической имплантологии сегодня представлено недостаточно. Основной методикой, выполняемой для планирования данного вида лечения, а также для контроля эффективности проведенного лечения в послеоперационном периоде, остается ортопантомография (Misch C.E., 1999; Weiss C.M., 2001, Рабухина Н.А., 2006). Компьютерная томография применяется ограниченно, а виртуальное планирование имплантации с помощью дополнительного программного обеспечения с последующим изготовлением хирургических шаблонов выполняется крайне редко (Гончаров И.Ю., 2009). Практически отсутствуют данные о диагностической эффективности в имплантологии дентальной объемной томографии - наиболее перспективного лучевого метода в челюстно-лицевой хирургии. Кроме этого, остаются неразработанными технологии интраоперационного рентгенологического контроля стоматологической имплантации, а также тактика лучевого обследования на послеоперационном этапе лечения.

Таким образом, эта проблема требует дальнейшего всестороннего изучения.

Цель исследования

Совершенствование лучевой диагностики на всех этапах стоматологической имплантации.

Задачи исследования

Проанализировать основные этапы лучевого обследования при планировании операции стоматологической имплантации и в послеоперационном периоде.

Определить диагностическую эффективность различных лучевых методов (ортопантомографии, микрофокусной рентгенографии, мультиспиральной компьютерной томографии, дентальной объемной томографии) в планировании операции дентальной имплантации, интраоперационном контроле имплантации, а также в оценке послеоперационных состояний и осложнений.

Уточнить и дополнить лучевую семиотику состояний зубочелюстной системы при стоматологической имплантации.

Определить объем и разработать последовательность лучевого обследования у пациентов на всех этапах стоматологической имплантации.

Разработать протоколы рентгенологического исследования при стоматологической имплантации.

Определить значение методов лучевой диагностики в прогнозировании и оценке осложнений, развивающихся во время и после операции дентальной имплантации.

Научная новизна

Настоящая работа является первым обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей комплексной лучевой диагностики в стоматологической имплантологии. Впервые на основе принципов доказательной медицины определены диагностические возможности различных методов лучевой диагностики (ортопантомографии, микрофокусной рентгенографии, мультиспиральной компьютерной томографии и дентальной объемной томографии) в стоматологической имплантологии. Уточнена и дополнена лучевая семиотика состояния костной структуры на разных этапах лечения. Впервые разработаны объективные критерии оценки результатов лучевых исследований в стоматологической имплантологии. Впервые достоверно показано значение лучевого контроля на интраоперационном этапе стоматологической имплантации, разработана методология рентгенологического сопровождения операции имплантации. На основании полученного материала разработаны алгоритмы лучевого обследования пациентов на всех этапах стоматологической имплантации.

Практическая значимость

Практическая значимость работы состоит разработке методологии применения методов лучевой диагностики с индивидуальной траекторией обследования пациентов при стоматологической имплантации.

На основании проведенного исследования уточнены диагностические возможности каждого из лучевых методов исследования на всех этапах стоматологической имплантации и сформулированы показания к их применению. Разработаны алгоритмы и протоколы лучевого обследования при планировании операций имплантации, на интраоперационном этапе, а также в послеоперационном периоде. Разработаны критерии и режимы съемки цифровой микрофокусной рентгенографии и уточнена роль этой методики для рентгенологического контроля стоматологической имплантации в ходе операции. Доказано значение высокотехнологичных методов лучевой диагностики (мультиспиральной компьютерной томографии и дентальной объемной томографии) для повышения эффективности предоперационной подготовки и планирования данного вида лечения, а также послеоперационного наблюдения. Показано значение лучевых методик в профилактике и диагностике осложнений стоматологической имплантации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Планирование операции стоматологической имплантации должно осуществляться на основе комплексного клинико-лучевого подхода с использованием высокотехнологичных методов диагностики (мультиспиральной компьютерной томографии и дентальной объемной томографии), преимущественно с применением специализированного программного обеспечения.

2. Планирование и оценка эффективности дополнительных костно-реконструктивных операций перед дентальной имплантацией оптимально проводить с помощью мультиспиральной компьютерной томографии или дентальной объемной томографии.

3. Микрофокусная рентгенография является методом выбора для интраоперационного контроля стоматологической имплантации и должна выполняться у всех пациентов для снижения риска интраоперационных осложнений.

4. Динамический рентгенологический контроль в послеоперационном периоде стоматологической имплантации позволяет своевременно выявить и в ряде случаев предупредить развитие осложнений данного вида лечения.

Связь работы с научными программами, планами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ «Лучевая диагностика в клинической практике» (гос. регистрация № 01200906301), а также в рамках реализации Гранта Президента РФ по поддержке молодых докторов наук МД-2552.2009.7 «Современные технологии лучевой диагностики социально значимых заболеваний костей и суставов» и Гранта Президента РФ по поддержке молодых кандидатов наук МК-1929.2010.7 «Лучевая диагностика в планировании и контроле хирургической коррекции при заболеваниях челюстно-лицевой области».

Внедрение результатов исследования

В настоящее время результаты работы внедрены и используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики МГМСУ, на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, на кафедре факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ, на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петергургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, на кафедре рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета, на кафедре электронных приборов и устройств Санкт-Петербургского государственного электротехнического университета, на кафедре лучевой диагностики Иркутского государственного медицинского университета.

Результаты исследования применяются в клинической работе отделений челюстно-лицевой хирургии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, детской хирургической стоматологии, врожденной патологии и челюстно-лицевой хирургии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, комплексной санации полости рта Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, рентгенологического отделения КДЦ МГМСУ, рентгенологического отделения ГКБ № 70 (г. Москва), в клинической практике стоматологической поликлиники № 340 Московского военного округа, стоматологической клиники ООО «Стоматология Дентакс» (г. Москва), стоматологической клиники ЗАО «МА МЕДИ» (г. Москва), в отделении лучевой диагностики клинической больницы им. Петра Великого (г. Санкт-Петербург).

Личное участие

Автором лично проведен анализ результатов всех лучевых методов исследования 600 пациентов на всех этапах стоматологической имплантации. В ходе работы разработаны протоколы лучевого обследования пациентов на предоперационном этапе дентальной имплантации, в том числе при выполнении дополнительных костно-реконструктивных операций, в ходе выполнения операции, а также в периоде послеоперационного наблюдения. На основе принципов доказательной медицины определена диагностическая эффективность применяемых рентгенологических методик и разработан оптимальный алгоритм их применения.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы были доложены на Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2006); на конференции, посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Сибирского государственного медицинского университета «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2006); на Конгрессах радиологов Украины «Лучевая диагностика, лучевая терапия» (Киев, 2006, 2009); на Невском Радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007, 2009); На ежегодных Всероссийских конгрессах лучевых диагностов «Радиология» (Москва, 2007 , 2008, 2009, 2010); на региональной конференции «От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике» (Новокузнецк, 2007); на второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» (Барнаул, 2007); на 2-ом Евразийском форуме «Радиология» (Астана, 2007); на научно-исторической конференции, посвященной 300-летию со дня открытия ГВГК им. Н.Н. Бурденко (Москва, 2007); на IX ежегодном научном форуме «Стоматология 2007», посвященного 45-летию ЦНИИС (Москва, 2007); на первой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Байкальские встречи (актуальные вопросы лучевой диагностики)» (Иркутск, 2008); на XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт- Петербург, 2008); научно- практической конференции «Инновационные подходы в лучевой диагностике» (Ереван, 2008); на V региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвященной 120-летию лечебного факультета Сиб ГМУ (Томск, 2008); на научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям ХХI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института РНЦРиХТ» с участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья (Санкт-Петербург, 2008); на Международном медицинском форуме «Индустрия здоровья» (Москва, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине» (Москва, 2008); на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2008); на I Съезде лучевых диагностов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009); на Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009); на VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3Д-технологии - новое развитие в стоматологии» (Москва, 2010); на ХХIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в стоматологии» (Москва, 2010); на ХV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт- Петербург, 2010); 21^st Annual Meeting and Refresher Course of European Society of Head and Neck Radiology (ESHNR) (Geneva, Switzerland, 2008); European Congress of Radiology - ECR 2009 (Vienna, Austria, 2009).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр лучевой диагностики, стоматологии общей практики и анестезиологии и факультетской хирургической стоматологии и имплантологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (протокол № 76 от 9 июня 2010 г.)

Публикации

Результаты исследований, представленных в работе, изложены в 63 публикациях, в том числе 10 в центральной печати. Получен патент на изобретение «Способ интраоперационного рентгенологического контроля стоматологической имплантации» (№ 2009106209/14).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация содержит 273 машинописные страницы, 32 таблицы, 115 рисунков. Список литературы включает 285 наименований работ, из них 146 отечественных и 139 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведен анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов, посвященных проблеме лучевой диагностики в стоматологической имплантологии. Изучение современного состояния этого вопроса позволило сформулировать основные медико-социальные задачи стоматологической имплантации, обобщить показания и противопоказания к данному виду лечения, а также отметить значение методов лучевой диагностики, применяемых в настоящее время в имплантологии, для повышения эффективности проводимого лечения. Отмечено недостаточное внимание авторов к высокотехнологичным методам лучевой диагностики в алгоритмах обследования пациентов, к рентгенологическим методикам интраоперационной навигации стоматологической имплантации. В результате анализа литературных данных были определены нерешенные проблемы в области комплексной клинико-лучевой диагностики на пред-, интра- и послеоперационных этапах обследования пациентов при стоматологической имплантации, требующие дальнейшего изучения.

Вторая и третья главы посвящены материалам и методам обследования пациентов на всех этапах стоматологической имплантации.

Для решения поставленных задач был проведен анализ результатов комплексного клинико-лучевого исследования 600 пациентов с различными видами вторичной адентии, направленных на стоматологическую имплантацию и не имеющих противопоказаний к данному виду лечения. Из них имплантация выполнена 314 мужчинам (52,3%) и 286 женщинам (47,6%). Средний возраст пациентов составил 52,3 года.

Для сравнительной оценки диагностической эффективности методов лучевой диагностики, до начала проведения клинико-лучевого исследования все пациенты были случайным образом разделены на 3 группы (по 200 человек), у которых отличалась тактика лучевого обследования на предоперационном этапе.

Общая схема обследования пациентов включала стандартные методы клинико-лабораторной диагностики и три этапа лучевых исследований: предоперационной диагностики и планирования дентальной имплантации, интраоперационного контроля и послеоперационного наблюдения.

Методы лучевого исследования, проводимые пациентам в ходе имплантологического лечения включали в себя цифровую ортопантомографию, радиовизиографию, цифровую микрофокусную рентгенографию, мультиспиральную компьютерную томографию и дентальную объемную томографию.

На этапе планирования дентальной имплантации всем пациентам выполнялась цифровая ортопантомография. В первой группе пациентов (n=200) эта методика была единственной для планирования данного вида лечения. Пациентам второй группы (n=200) дополнительно была проведена мультиспиральная компьютерная томография, а третьей группы (n=200) - дентальная объемная томография. Дополнительно у 35 пациентов (5,8%), которым проводилось планирование дентальной имплантации с помощью высокотехнологичных методов лучевой диагностики (мультиспиральной компьютерной томографии и дентальной объемной томографии), проведено дополнительное обследование с использованием специализированной программы для виртуального планирования и моделирования стоматологической имплантации SimPlant.

Этап интраоперационного рентгенологического контроля с помощью портативного микрофокусного радиовизиографа выполнен у 90 пациентов (15,0%) - по 30 отобранных случайным образом пациентов из каждой группы.

Послеоперационное рентгенологическое наблюдение включало цифровую ортопантомографию у всех пациентов. Мультиспиральная компьютерная томография выполнялась у 40 пациентов (6,7%), а в 60 случаях (10,0%) проводилась дентальная объемная томография на разных этапах послеоперационного течения.

Четвертая глава посвящена результатам лучевого обследования пациентов на этапе планирования стоматологической имплантации.

На предоперационном этапе стоматологической имплантации анализ первичных результатов лучевых методов исследования осуществлялся отдельно в каждой группе пациентов.

В первой группе пациентов (n=200) во всех случаях планирование стоматологической имплантации осуществлялось с помощью традиционных рентгенологических методик, преимущественно цифровой ортопантомографии. При этом критериями оценки состояния костной ткани при планировании стоматологической имплантации являлись: высота альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, протяженность дефекта зубного ряда, ориентировочная оценка плотности костной ткани. Кроме этого, на верхней челюсти оценивалось состояние нижних отделов верхнечелюстных пазух, на нижней челюсти - ход нижнечелюстного канала, его ветвей; выявлялась сопутствующая патология зубочелюстной системы. Учитывая проекционные особенности данной методики, определить точные размеры челюстей в зоне предполагаемой имплантации, оценить состояние альвеолярных гребней во фронтальных отделах не представлялось возможным.

По данным рентгенологического исследования, более чем у половины больных первой группы высота альвеолярной кости была достаточной для проведения дентальной имплантации. На верхней челюсти высота альвеолярного отростка была более 6 мм у 176 пациентов (29,3%). В области планируемой операции на нижней челюсти высота кости была достаточной в 168 случаях (28,0%). Рентгенологические признаки атрофии верхней челюсти выявлялись у 30 пациентов (5,0%), нижней челюсти - у 34 (5,7%). Рентгенологическое исследование по сравнению с клиническим осмотром дополнительно позволило выявить недостаточные показатели высоты альвеолярных костей в 20 случаях (3,3%). Однако определить размеры толщины альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, оценить плотность и качество костной ткани челюстей по данным ортопантомографии было невозможно. Кроме этого, визуализация верхнечелюстных пазух была крайне затруднительна. При анализе ортопантомограмм всех пациентов первой группы в 40 случаях (6,7%) были выявлены анатомические особенности нижних отделов синусов. У 16 пациентов (2,7%) альвеолярные бухты были очень глубокие и в области сохранившихся зубов они распространялись на глубину части корней. Перегородки в нижних отделах пазух встречались у 24 больных (4,0%), что имело особое значение у пациентов с недостаточной высотой альвеолярного гребня и возможной последующей операцией синуслифтинга. Понижение прозрачности околоносовых пазух выявлялось у 20 пациентов (3,3%), в том числе тотальные затемнения нижних отделов - у 2 (0,3%), пристеночные - у 11 (1,8%), пристеночные затемнения округлой формы, соответствующие кистам - у 7 (1,1%). В 26 случаях (4,3%) отмечалось наличие инородных тел в нижних отделах пазух, представляющих пломбировочный материал. При этом у 8 пациентов (1,3%) определить точную локализацию данных инородных тел по отношению к полости пазухи, альвеолярному отростку было невозможно.

Кроме этого, оценивались рентгенологические симптомы локального уплотнения костной ткани (соответствующие внутрикостным остеомам, одонтомам, участкам остеосклероза) или разрежения костной ткани (при локальном остеопорозе, костной деструкции при воспалительных заболеваниях, кистах зубов и челюстей), которые могли препятствовать успешному имплантологическому лечению. У пациентов первой группы внутрикостные остеомы были выявлены в 3 случаях (0,5%), одонтомы - у 1 больного (0,2%), кистозные изменения костной ткани в месте планируемой имплантации - у 2 (0,3%). Кроме этого, у 29 пациентов (4,8%) были выявлены дополнительные структуры в костной ткани челюстей: в 11 случаях (1,8%) в зоне имплантации отмечалось наличие остаточного пломбировочного материала, в 18 (3,0%) - фрагменты корней отсутствующих зубов.

Во вторую группу вошли 200 пациентов с вторичной адентией, планирование стоматологической имплантации у которых осуществлялось с помощью ортопантомографии и мультиспиральной компьютерной томографии. Критерии оценки результатов традиционных рентгенологических методик были аналогичны во всех группах пациентов. Ортопантомография позволила лишь ориентировочно судить о состоянии челюстей в области планируемой операции. Преимущество МСКТ при планировании имплантологического лечения заключалось в возможности точной оценки параметров альвеолярных отростков верхних челюстей и альвеолярных частей нижних челюстей, включая фронтальные отделы. Метод позволил достоверно судить не только о высоте альвеолярных гребней челюстей, но и их толщине, что играло первостепенную роль в выборе тактики имплантологического лечения.

Данные оценки состояния альвеолярных гребней челюстей у пациентов второй группы, полученные с помощью МСКТ, значительно превзошли результаты не только клинического обследования, но и традиционного рентгенологического (ортопантомографии). По результатам традиционного рентгенологического исследования показатели высоты альвеолярной кости, достаточные для проведения дентальной имплантации (более 6 мм), встречались в 169 случаях (28,2%) на верхней челюсти и в 186 (31,0%) на нижней. По данным МСКТ, достаточная для имплантации высота альвеолярного гребня встречалась на верхней челюсти только в 158 случаях (26,4%), на нижней челюсти - в 174 (29,0%). Изменения в тактику операции имплантации в связи с недостаточной высотой кости на нижней челюсти после выполнения МСКТ были внесены в 12 случаях (2,0%). Кроме этого, в 8 случаях (1,3%) у пациентов второй группы встречалась недостаточная толщина альвеолярного отростка верхней челюсти при допустимых значениях его высоты. Атрофия альвеолярной части нижней челюсти с выраженным дефицитом костной ткани по толщине встречалась у 5 пациентов (0,8%). В связи с этим в 11 случаях (1,8%) проводилась операция расщепления гребня альвеолярного отростка с последующей костной пластикой и имплантацией, у 4 пациентов (0,7%) были установлены пластинчатые имплантаты.

Важным критерием оценки альвеолярных гребней при планировании стоматологической имплантации являлась плотность костной ткани в области предполагаемой операции. Выбор оптимальной методики дентальной имплантации напрямую зависел от качества кости и определял прогноз стабильности установленного имплантата. Распределение пациентов в соответствии с данной классификацией осуществлялось по оценке костной структуры альвеолярных отростков верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти и показателям плотности в области планируемой имплантации: более 1250 HU (D1); 850-1250 HU (D2); 350-850 HU (D3); менее 350 HU (D4). В большинстве случаев костная структура альвеолярных гребней челюстей пациентов в области имплантации соответствовала типу D 3. На верхней челюсти данный тип кости встречался в 122 случаях (20,3%), на нижней - в 114 (19,0%). Тип костной ткани D2 выявлялся у 63 пациентов (10,5%), наименьшую долю составили больные с типом костной структуры D1 (n=24; 4,0 %). Тип D4 диагностирован у 39 пациентов (6,5%) на нижней челюсти и у 28 (4,7%) - на верхней в области предполагаемой имплантации.

Точная оценка плотности, структуры, архитектоники костной ткани челюстей в месте планируемой имплантации позволила своевременно выявить все ее патологические изменения, препятствующие успеху данного вида лечения. Наиболее часто у пациентов второй группы в области планируемой имплантации встречался симптом разрежения костной структуры альвеолярного гребня (n=40; 6,7 %). В 13 случаях (2,2%) выявлялся локальный остеопороз челюсти, в 18 (3,0%)- воспалительные очаги деструкции при разных формах хронического периодонтита. У 9 пациентов (1,5%) в зоне имплантации визуализировались кистозные изменения костной структуры. Симптом уплотнения костной структуры отмечался у 7 пациентов (1,1%). В двух случаях (0,3%) он был обусловлен одонтомами челюстей в области оперативного вмешательства, в 5 (0,8%) - внутрикостными остеомами. Кроме этого, у 11 пациентов (1,8%) в области планируемой операции были выявлены остаточные корни зубов, у 4 (0,7 %) - в костной ткани челюстей обнаружен пломбировочный материал.

МСКТ позволила не только диагностировать описанные патологические изменения, но и определить их размеры, плотность, точно установить локализацию по отношению к важнейшим анатомическим структурам челюстно-лицевой области, определить топику нижнечелюстного канала, в том числе в вестибуло-лингвальном направлении, рельеф дна верхнечелюстной пазухи и, таким образом, правильно определить тактику оперативного лечения.

По результатам данного исследования, необходимость выполнения компьютерной томографии при планировании операции дентальной имплантации на верхней челюсти также была обусловлена возможностью выявления сопутствующей патологии со стороны околоносовых пазух, которая очень часто протекает бессимптомно. В частности, у пациентов второй группы были выявлены следующие сопутствующие заболевания и состояния верхнечелюстных пазух: утолщения слизистой оболочки пазухи- в 50 случаях (8,3%), в том числе до 3 мм - у 39 пациентов (6,5%), которые не визуализировалось при ортопантомографии; хронический гипертрофический верхнечелюстной синусит - у 41 пациента (6,9%). Кроме этого, у 18 больных (3,0 %) в полости верхнечелюстных пазух (преимущественно в нижних отделах) были выявлены инородные тела и определена их точная локализация.

Для повышения эффективности планирования дентальной имплантации применялась специализированная программа Simplant для виртуального планирования имплантологического лечения и изготовления интраоперационных направляющих. Во второй группе пациентов эта методика применялась в 12 случаях (2,0%). С помощью этой программы, дополнительно к информации о состоянии костной ткани челюстей, получаемой с помощью МСКТ, стало возможно выбрать оптимальную имплантологическую систему из интерактивной базы данных, подобрать супраструктуры, расположить выбранные имплантаты с учетом правильных торка и ангуляции, исключить возможные интраоперационные ошибки.

Предоперационное обследование пациентов третьей группы (n=200) включало выполнение традиционных рентгенологических методик (преимущественно ортопантомографии) и дентальной объемной томографии. Также как и в других группах обследованных пациентов, традиционные рентгенологические методики не позволили составить точное представление о состоянии альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти в месте предполагаемой имплантации. А объем диагностической информации, получаемый с помощью дентальной объемной томографии, был сопоставим с возможностями мультиспиральной компьютерной томографии и являлся основополагающим в выборе тактики оперативного лечения.

Дентальная объемная томография позволила точно оценить все необходимые параметры альвеолярных гребней в месте планирования дентальной имплантации. Преимуществом дентальной объемной томографии перед мультиспиральной компьютерной томографией явились менее выраженные артефакты от металлических структур (металлокерамических коронок, штифтов, пломбировочного материала), что позволило лучше оценить все параметры костной ткани в области планируемой имплантации (размеры, плотность, архитектонику альвеолярных гребней).

Дентальная объемная томография с большей точностью позволила выявить пациентов с дефицитом костной ткани. Показатели недостаточной для проведения имплантации высоты костной ткани по данным ДОТ превзошли данные, полученные при ортопантомографии. Дефицит костной ткани на верхней челюсти по результатам ортопантомографии встречался в 45 случаях (7,5%), на нижней - в 24 (4,0%). Аналогичные показатели при дентальной объемной томографии составили 54 (9,0%) и 40 (6,7%) случаев. Таким образом, после проведения дентальной объемной томографии у пациентов третьей группы изменения в план оперативного вмешательства на верхней челюсти были внесены в 9 случаях (1,5%), на нижней челюсти - в 16 (2,7%).

Недостаточная толщина альвеолярных гребней, требующая проведения дополнительных хирургических вмешательств, при допустимых показателях высоты альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти была выявлена у 19 пациентов (3,2%). При этом атрофия костной ткани по толщине на верхней челюсти встречалась у 10 пациентов (1,7%), на нижней - у 9 (1,5%). Данные состояния стали причиной установки пластинчатых имплантатов в 7 случаях (1,2%) и расщепления альвеолярного гребня с последующей костной пластикой и имплантацией в 12 случаях (2,0%).

Дентальная объемная томография, так же как и МСКТ, позволила достоверно определить архитектонику и плотность костной ткани челюстей в месте предполагаемой имплантации. Наиболее благоприятные условия для проведения дентальной имплантации в зависимости от плотностных характеристик и архитектоники костной ткани, соответствующих типу D2, встречались у 102 пациентов (17,0%). Наибольшую группу составили пациенты, костная структура которых соответствовала типу D3. Тип костной ткани D4 был отмечен у 40 пациентов (6,7 %) третьей группы. Наименьшую долю составили пациенты с типом кости D1, которая встречалась при планировании стоматологической имплантации на верхней челюсти у 11 пациентов (1,8%), а на нижней челюсти у 21 (3,5%).

С помощью ДОТ, помимо показателей высоты, толщины альвеолярных гребней, их плотности, удалось правильно определить топику анатомических структур в месте предполагаемой имплантации, получить достоверную информацию о рельефе нижних стенок верхнечелюстных пазух, стенок полости носа, их состоянии и взаиморасположении. В третьей группе пациентов с помощью дентальной компьютерной томографии во всех случаях было точно определено также вестибуло-лингвальное положение нижнечелюстного канала. В 12 случаях (2,0%) были выявлены дополнительные ветви нерва.

Дентальная объемная томография позволила выявить и оценить сопутствующие изменения костной структуры, заболевания и состояния челюстей, препятствующие проведению данного вида лечения. Наиболее часто у пациентов третьей группы отмечался симптом разрежения костной структуры челюстей в области планируемой имплантации (n=42; 7,0%). В 21 случае (3,5%) данные изменения были обусловлены очагами деструкции костной ткани. У 14 пациентов (2,3%) выявлялись рентгенологические признаки локального остеопороза, у 7 (1,2%) - кист зубов и челюстных костей. Симптом уплотнения костной структуры альвеолярных гребней был в равной степени представлен внутрикостными остеомами (n=4; 0,7%) и одонтомами (n=4; 0,7%). Кроме этого, в области планируемой имплантации были выявлены остаточные корни зубов (n=9; 1,5%), пломбировочный материал в костной ткани (n=7; 1,2%), в том числе не визуализируемые ранее при рентгенологическом обследовании, а также ретенированные и дистопированные зубы (n=3; 0,5%).

У всех пациентов, которым планировалась операция стоматологической имплантации на верхней челюсти, обязательно проводилась оценка состояния верхнечелюстных пазух. По данным дентальной объемной томографии у 50 пациентов (8,6%) было выявлено утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных синусов, в том числе в 15 случаях (1,8%) - более 3 мм. Рентгенологические признаки хронического гипертрофического верхнечелюстного синусита отмечались у 29 обследованных пациентов (4,9%). Наибольшую опасность эти состояния приобрели у 19 больных (3,2%), у которых данные патологические изменения локализовались в нижних отделах пазух и протекали бессимптомно. Кроме этого, у 20 пациентов (3,3%) были выявлены инородные тела в полости пазух, локализующиеся преимущественно в нижних отделах, и в 13 случаях (2,2%) являющиеся причиной развития синусита.

У 12 пациентов (2,0%) дентальная объемная томография проводилась с предварительной установкой рентгенконтрастных ортопедических шаблонов. Данная методика позволила более точно проводить планирование стоматологической имплантации. Измерения параметров альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти выполнялись с учетом последующего ортопедического лечения. При этом имелась возможность оценки всех параметров альвеолярного гребня (высоты, толщины, плотности костной ткани) и мягкотканных структур в области планируемой имплантации.

Планирование дентальной имплантации в специализированной программе Simplant с последующим изготовлением хирургических шаблонов с направляющими выполнялось у 23 пациентов (3,8%) третьей группы. В этих случаях точность планирования хирургического вмешательства была максимальной, а возможный риск интраоперационных осложнений был сведен к минимуму.

Таким образом, методы лучевой диагностики играли ведущую роль в предоперационной диагностике и планировании операции стоматологической имплантации, а также выборе тактики последующего оперативного вмешательства во всех группах пациентов. Диагностическая эффективность лучевых методов в планировании стоматологической имплантации представлена на рис. 1.

Рис. 1 Показатели диагностической эффективности лучевых методов в планировании дентальной имплантации

Таким образом, высокотехнологичные методы лучевой диагностики (мультиспиральная компьютерная томография и дентальная объемная томография) значительно превзошли ортопантомографию по всем показателям диагностической эффективности.

В пятой главе описаны результаты лучевой диагностики при планировании дентальной имплантации у пациентов с дефицитом костной ткани. Необходимость в костно-восстановительных операциях перед дентальной имплантацией была у 100 пациентов (16, 7 %) первой группы, у 131 (21,8 %) второй группы и у 125 больных (20,8 %) третьей группы.

В рамках данной работы предварительно было проведено экспериментальное исследование по изучению рентгенологической семиотики различных костно-пластических материалов, наиболее часто применяющихся в имплантологии для этих целей, различающихся по химическим свойствам, структуре, срокам остеоинтеграции в разные периоды проводимого лечения. Это исследование позволило корректно оценивать результаты костно-реконструктивных операций в динамике.

В целом у 130 пациентов (21,7 %) была необходимость проведения дополнительных костно-реконструктивных операций на верхней челюсти.

В первой группе пациентов, где измерение параметров альвеолярного отростка и определение состояния верхнечелюстных пазух осуществлялись только с помощью традиционных рентгенологических методик, планирование оперативных вмешательств было связано с трудностями и, часто, с невозможностью корректного выполнения. Во второй и третьей группах пациентов была возможность точной оценки всех параметров альвеолярного отростка в месте планируемой имплантации, что позволяло более точно определять показания, выбирать методику реконструктивной операции и оценивать необходимый для этого объем костно-пластического материала. Наибольшая точность в планировании объема биоматериала достигалась у пациентов, обследованных с помощью высокотехнологичных методов лучевой диагностики с применением специализированного программного обеспечения.

В ходе исследования были разработаны критерии оценки эффективности дополнительных реконструктивных операций с помощью методов лучевой диагностики. Рентгенологическая оценка синуслифтинга непосредственно после операции включала следующие параметры: правильность расположения костно-пластического материала, степень прилегания к стенкам пазухи, его рентгенологические свойства в зависимости от вида КПМ, состояние верхнечелюстных пазух, что достоверно и в полной мере позволяли выполнить только МСКТ и ДОТ.

Перед операцией имплантации учитывались следующие критерии: расположение костно-пластического материала в полости пазухи; степень прилегания КПМ к костным стенкам пазухи; объем биоматериала, степень и темпы его резорбции и остеогенеза (по сравнению с контрольным исследованием, выполненным сразу после синуслифтинга); структура и плотность КПМ в зависимости от его вида (соответствие с нормальными значениями); однородность костно-пластического материала; состояние верхнечелюстной пазухи (наличие рентгенологических признаков синусита).

При выполнении костно-реконструктивных операций с различными костно-пластическими материалами с целью увеличения высоты и ширины альвеолярного отростка верхней челюсти в зонах, отдаленных от верхнечелюстных синусов, принципы рентгенологического контроля их эффективности проводились по аналогичным принципам также с помощью высокотехнологичных методов лучевой диагностики (МСКТ и ДОТ). При этом непосредственно после костно-реконструктивной операции оценивалось качество расположения биоматериала, степень его прилегания к материнской кости, способ фиксации. На дальнейших этапах проводилась оценка рентгенологических признаков остеоинтеграции, структуры, плотности материала в зависимости от его вида, темпов и степени резорбции КПМ, а также определялось состояние окружающей костной ткани. Кроме этого, при использовании аутокости для восстановления объема альвеолярного гребня в процессе динамического рентгенологического контроля проводилась оценка состояния донорского костного ложа.

Необходимость проведения дополнительных реконструктивных операций на нижней челюсти была у 113 пациентов (18,9%). Планирование и контроль эффективности костно-реконструктивных операций были также наиболее успешны у пациентов второй и третьей группы, где лучевое обследование проводилось с помощью высокотехнологичных методов. Специализированное программное обеспечение дало возможность оценить необходимое количество костно-пластического материала для их возмещения.

При этом рентгенологическое исследование непосредственно в день выполнения костно-реконструктивной операции на нижней челюсти выполнялось с целью оценки правильности расположения КПМ, его фиксации, степени прилегания к материнской кости, определения его однородности. Критериями оценки эффективности костно-реконструктивной операции в динамике были расположение костно-пластического материала по отношению к кортикальной пластинке альвеолярного гребня; прилегание КПМ к материнской кости; степень и темпы неоостеогенеза и резорбции КПМ; объем биоматериала (по сравнению с контрольным исследованием, выполненным сразу после костно-реконструктивной операции); структура, однородность и плотность КПМ в зависимости от его вида (соответствие с нормальными значениями).

Таким образом, при планировании дополнительных костно-реконструктивных оперативных вмешательств на верхней и нижней челюстях наиболее эффективны были высокотехнологичные методы лучевой диагностики, при этом применение специализированного программного обеспечения повышало качество предоперационного планирования. Контроль эффективности дополнительных костно-восстановительных операций требовался минимум дважды после их выполнения - непосредственно сразу после оперативного вмешательства и перед этапом имплантации (в среднем через 5 месяцев). При этом для корректной оценки проведенной реконструкции альвеолярного гребня учитывались вид костно-пластического материала и его рентгенологические свойства. При возникновении клиничеких жалоб пациента, изменении местного статуса послеоперационной области проводилась компьютерная томография для выявления возможных развившихся осложнений.

Показатели диагностической эффективности методов лучевой диагностики в планировании и контроле дополнительных костно-восстановительных операций при стоматологической имплантации в случаях дефицита костной ткани челюстей представлены на рис. 2.

Рис. 2 Показатели диагностической эффективности лучевых методов в планировании и контроле костно-реконструктивных операций при дентальной имплантации

Таким образом, высокотехнологичные методы лучевой диагностики (мультиспиральная компьютерная томография и дентальная объемная томография) значительно превзошли ортопантомографию по всем показателям в планировании и контроле эффективности дополнительных костно-реконструктивных операций.

В шестой главе приведены результаты интраоперационного рентгенологического контроля имплантации.

В ходе первоначального экспериментального исследования была показана высокая информативность микрофокусной рентгенографии для интраоперационного контроля дентальной имплантации, разработаны показания, режимы съемки, алгоритм исследования. Также была показана высокая эффективность микрофокусной рентгенографии в послеоперационном периоде для оценки остеоинтегративных процессов в периимплантарной области.

Показаниями к применению цифровой интраоперационной рентгенографии считались: одномоментная дентальная имплантация (для оценки целостности лунки удаленного зуба, выявления остаточных корней зубов, инородных тел); дентальная имплантация при дефиците костной ткани; дентальная имплантация при недостаточном месте в зубном ряду; дентальная имплантация при наличии дополнительных образований в области имплантации (пломбировочный материал, остаточные корни зубов, участки измененной костной структуры).

На клиническом этапе исследования для изучения диагностической эффективности рентгенологического контроля на интраоперационном этапе стоматологической имплантации случайным образом были отобраны 90 пациентов (по 30 человек из каждой группы), которым в ходе оперативного вмешательства выполнялась рентгенография на портативном цифровом микрофокусном аппарате «Пардус- Стома».

В первой группе пациентов (n=30) интраоперационный рентгенологический контроль осуществлялся при отсроченной дентальной имплантации у 27 пациентов (30,0%), при одномоментной имплантации - у троих (3,3%). Во второй группе (n=30) микрофокусная рентгенография на интраоперационном этапе была выполнена 23 пациентам (25,6%) при отсроченной имплантации и у 7 (7,8%) - при одномоментной; в третьей группе пациентов (n=30) - у 22 (24,4%) и 8 (8,8%), соответственно. В целом, дентальная имплантация на верхней челюсти была проведена 38 пациентам (42,2%), на нижней челюсти - 52 пациентам (57,8%).

Во всех случаях тактика интраоперационного рентгенологического исследования включала три последовательных этапа. Первый снимок выполнялся для оценки рентгенологической плотности и архитектоники костной ткани, выбора и оптимальных режимов и технических характеристик исследования. Второй снимок выполнялся на этапе формирования имплантационного ложа для определения правильности его направления и глубины по отношению к важным анатомическим структурам (соседним зубам, на нижней челюсти - к стенкам нижнечелюстного канала и ментального отверстия, на верхней челюсти - нижним стенкам верхнечелюстной пазухи и полости носа). Третий снимок выполнялся после установки имплантатов для оценки правильности их расположения.

Наиболее важной задачей рентгенологического исследования на интраоперационном этапе стоматологической имплантации являлся контроль формирования имплантационного ложа и установки имплантатов в правильном положении по отношению к альвеолярному гребню и близлежащим анатомическим структурам. Кроме этого, интраоперационная цифровая рентгенография позволяла убедиться в корректном удалении дополнительных образований в предоперационной области (пломбировочного материала, остаточных корней зубов, костных фрагментов). Получаемая информация дала возможность хирургу в ходе оперативного вмешательства внести изменения в тактику лечения.

При использовании рентгенологического контроля в ходе хирургического вмешательства, в целом, в 68 случаях (75,6%) возникала необходимость в выполнении дополнительных манипуляций или внесении изменений в запланированную тактику операции. Более половины этих случаев (n=35; 38,9%) пришлось на дентальную имплантацию у пациентов первой группы, что объяснялось недостаточно полной информацией о состоянии альвеолярного гребня, полученной на этапе планирования с помощью только традиционных рентгенологических методик (преимущественно, ортопантомографии). Отсутствие полных и достоверных данных о высоте, толщине альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, о плотности и архитектонике костной структуры челюстей в области планируемой имплантации определило необходимость неоднократной коррекции хирургической тактики уже непосредственно в ходе операции под контролем рентгенологического исследования.

Во второй и третьей группах пациентов (где планирование операции осуществлялось с помощью высокотехнологичных методов лучевой диагностики) необходимость выполнения дополнительных мероприятий на интраоперационном этапе стоматологической имплантации была в 15 (16,7%) и 18 (20,0%) случаях, соответственно.

Вне зависимости от тщательности предоперационной подготовки пациента, лучевого метода планирования дентальной имплантации, в ходе операции наиболее часто возникала необходимость контроля направления оси и глубины подготовки имплантационного ложа и установленного имплантата (n=36; 40,0%). Эти меры прежде всего были направлены на предотвращение перфорации важнейших анатомических структур при проведении имплантации: язычной и вестибулярной кортикальных пластинок челюстей, периодонта соседних зубов, стенок нижнечелюстного канала, ментального отверстия, верхнечелюстных пазух, полости носа. Таким образом, интраоперационный рентгенологический контроль позволил существенно снизить риск повреждения важнейших анатомических структур - наиболее частых осложнений дентальной имплантации.

В 10 случаях (11,1%) в ходе проведения операции имплантации возникла необходимость извлечения остаточного пломбировочного материала из костной ткани альвеолярного гребня, препятствующего успешной установке имплантатов. Кроме этого, в 3 случаях (3,3%) интраоперационно проводилось удаление костных фрагментов, располагающихся в мягких тканях области планируемой имплантации. В случаях, когда полное удаление пломбировочного материала было невозможно (n=2; 2,2%), интраоперационно хирургом принималось решение об установке имплантата меньшего размера. В целом, в 6 случаях (6,7 %) интраоперационно принималось решение об изменении размеров устанавливаемых имплантатов. Выбор техники имплантации (фрезерование или остеотомия) в ходе оперативного вмешательства был изменен в 7 случаях (7,8%), в том числе у пациентов первой группы - в 5 (5,6%), что было связано с недостаточно достоверной информацией об архитектонике и плотности костной ткани, полученной на этапе планирования операции с помощью ортопантомографии.

Абсолютным показанием к выполнению цифровой микрофокусной рентгенографии была одномоментная имплантация. Одномоментная стоматологическая имплантация с интраоперационным рентгенологическим исследованием была проведена 18 пациентам (20,0%), в том числе у троих пациентов (3,3%) первой группы, у 7 (7,8%) второй группы и у 8 пациентов (8,8%) третьей группы. Во всех случаях задачами рентгенографии были определение целостности лунки, при необходимости- визуализация и контроль удаления остаточных корней зубов (n=7; 7,8%), оценка костной структуры альвеолярной кости после удаления зуба, что было невозможно спрогнозировать на дооперационном этапе даже с помощью высокотехнологичных методов лучевой диагностики и специализированных программ.

Последовательное рентгенологическое исследование на всех стадиях операции стоматологической имплантации (до, во время формирования имплантационного ложа, после установки имплантатов) позволило не только значительно снизить риск интраоперационных осложнений, но и отказаться в ряде случаев от ортопантомографии, выполняемой традиционно после операции для оценки правильности установки имплантатов.

Диагностическая эффективность цифровой микрофокусной рентгенографии для интраоперационного контроля дентальной имплантации представлена на рис. 3.