Клинико-патогенетическое сравнительное исследование игровой и алкогольной зависимости

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

УДК 616.89-008.447

Клинико-патогенетическое сравнительное исследование игровой и алкогольной зависимости

14.01.06 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Солдаткин Виктор Александрович

Москва 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный консультант:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Бухановский Александр Олимпиевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Александровский Юрий Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович

доктор медицинских наук Бузик Олег Жанович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6.

Защита состоится ___ __________2010 года в____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 115419, г. Москва, ул. Донская, 43.

Почтовый адрес: 123473, г. Москва, Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан ___ _____________2010 года.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент У.Х. Гаджиева

игровой и алкогольный зависимость

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема зависимости, ввиду эпидемического характера распространения ряда ее форм и сложности ассоциированных медицинских, социальных и правовых проблем, в настоящее время рассматривается в качестве «вызова» современному обществу и социальной психиатрии (Дмитриева Т.Б., 2008). Представляется абсолютно оправданным мнение (Менделевич В.Д., 2007), согласно которому в условиях стремительно растущего запроса на помощь в нашей стране возникла насущная необходимость создания специализированной аддиктологической службы.

Следует отметить, что проблема игровой зависимости (ИЗ) имеет большое научно-теоретическое значение, которое может оказать существенное влияние на развитие самой психиатрии (Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2006; Кекелидзе З.И., Шемчук Н.В., 2008; Welte J.W., Barnes G.M., Tidwell M.O. et al., 2009). В настоящее время накоплены убедительные данные (клинические, генетические, нейрохимические, статистические), свидетельствующие об общности расстройств, которые в современной международной классификации являются разрозненными таксонами (Щеглов Ф.Г., 2007; Шелыгин К.В., Кузнецова А.А., 2008; Goodman A., 2008; Rodgers B. et al., 2009). Высказывалось предположение о существовании универсальных механизмов формирования зависимости, которые находят свое клиническое проявление неспецифическим синдромом патологических пристрастий (Бухановский А.О. и соавт., 2007; Дудко Т.Н., 2008). Указанный синдром нуждается в более четкой клинической квалификации и феноменологическом рассмотрении. Это необходимо для прицельного исследования закономерностей его возникновения и редукции, а также для понимания соотношения между специфическими и неспецифическими компонентами зависимости, что имеет большое медико-юридическое, профилактическое, а также терапевтическое значение (Сурнов К.Г., Молчанова Ю.Ю., 2007; Бузик О.Ж., 2008). Особое положение ИЗ как раз и определяется тем, что при данном расстройстве синдром психофизической зависимости может быть рассмотрен в наиболее явном виде, не затушеванным сопутствующей токсико-органической и вторичной соматогенной симптоматикой (Бобров А.Е., 2008).

Между тем, в настоящее время отсутствует ясность в понимании клиники ИЗ, оценке прогредиентности, недостаточно освещены гендерные аспекты. Противоречивый характер созданных в свое время авторских критериев диагностики (Короленко Ц.П., Донских Т.А., 1990; Елшанский С.П., 2006; Marks I., 1990 и др.), отражая различия научных школ, создает заметные сложности в интеграции результатов изучения ИЗ. Это объясняется размытостью определения зависимости как таковой и требует феноменологического изучения проблемы с обозначением четких, доказательных критериев зависимости в целом и ее различных клинических форм, таких, как ИЗ, в частности. Без решения этой задачи едва ли можно говорить о продвижении в изучении патогенеза страдания, разработке эффективных методов терапии (Егоров А.Ю., 2006; Малыгин В.Л., 2009). Этим и обусловлена актуальность диссертационного исследования. Теоретические выводы, полученные при выполнении исследования, могут иметь значение для развития нового научного направления - аддиктологии. Экстраполяция выводов, полученных при клинико-патогенетическом изучении ИЗ, на другие расстройства зависимости, имеет потенциал определить стратегические направления развития этого научного направления.

Целью исследования является изучение клинико-патогенетических особенностей развития игровой зависимости в сопоставлении с алкогольной зависимостью и разработка на данной основе диагностических и терапевтических рекомендаций.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

Изучить клинику ИЗ, разработать семиотический аппарат и провести синдромальное типирование.

Описать и сопоставить синдромотаксис (клинико-динамическую модель развития расстройства) у больных, страдающих ИЗ и алкогольной зависимостью (АЗ).

Разработать методику количественной оценки прогредиентности ИЗ.

Изучить механизмы возникновения и развития ИЗ. Оценить роль и соотношение импринтинга и оперантного научения в возникновении и развитии ИЗ и АЗ.

Изучить гендерные особенности ИЗ.

Изучить факторы предиспозиции к ИЗ в сопоставлении с АЗ.

Изучить нейровизуализационные характеристики головного мозга больных, страдающих ИЗ и АЗ.

Изучить особенности биоэлектрической активности головного мозга больных, страдающих ИЗ и АЗ.

Изучить состояние серотониновой и катехоламиновой систем у больных, страдающих ИЗ и АЗ.

Разработать на основе созданной клинико-патогенетической модели ИЗ принципы терапии расстройства.

Научная новизна. В диссертационной работе впервые:

1. Проанализированы клинико-феноменологические проявления игровой зависимости в сопоставлении с алкогольной зависимостью. Изучены закономерности возникновения и развития ИЗ. Доказано сущностное сходство клинико-динамических моделей развития обоих расстройств.

2. Разработаны и внедрены в клинику способ оценки скорости развития ИЗ (патент №2358769), позволяющий выбрать тактику лечения расстройства, и способ детализированной оценки биоэлектрической активности головного мозга больных ИЗ, предусматривающий применение условно специфической нагрузки (патент №2330610), позволяющий уточнить схему лекарственной терапии и оценить ее эффективность.

3. Описана предиспозиция к ИЗ, включающая биологический, личностный и половой компоненты, что позволяет выделить группы повышенного риска возникновения расстройства.

4. Описаны формы инициализации, изучена роль импринтинга и оперантного научения, показана необходимость наличия условий для возникновения ИЗ.

5. Разработана классификация ИЗ, изучены клинические и параклинические характеристики ИЗ в зависимости от типа течения расстройства, пола, коморбидности с другими расстройствами.

6. Детально изучено структурное и функциональное состояние головного мозга больных ИЗ, особенности содержания серотонина крови и экскреции катехоламинов. Установлена корреляционная связь выявленных нарушений с клиническими характеристиками развития расстройства, что придает им патогенетическую значимость.

7. Разработаны принципы патогенетически ориентированной терапии ИЗ, повышающие ее эффективность.

8. Доказана наибольшая эффективность комплексного метода лечения ИЗ, предусматривающего применение психофармакотерапии (направленной на коррекцию биологических нарушений) и психотерапии (имеющей целью коррекцию личностных и семейных отношений). Разработан алгоритм психофармакотерапии. Показано, что в психотерапии больных ИЗ целесообразно применение модифицированной (патент №2339411) стратегической семейной терапии Джея Хейли.

Практическая значимость. В ходе исследования разработан алгоритм комплексного обследования больных ИЗ, предложен ряд новаторских методик, воспроизводимых в амбулаторном звене. Применение предложенных способов оценки прогредиентности расстройства и уточнения характеристик биоэлектрической активности головного мозга больных ИЗ позволят усовершенствовать диагностику расстройства. Разработаны принципы патогенетически ориентированной терапии ИЗ. Показано, что комплексный метод терапии позволяет значимо улучшить эффективность лечения зависимых больных. Предложены новые способы выбора психофармакотерапии и психотерапии ИЗ, отличающиеся относительной простотой и высокой эффективностью, что позволяет использовать их в амбулаторном звене психиатрической помощи.

Использование в клинической практике результатов изучения особенностей клиники и течения ИЗ будет способствовать совершенствованию психиатрической и наркологической помощи в различных регионах РФ. Полученные данные явятся основой для разработки многопрофильных программ различных уровней и окажут влияние на формирование здорового образа жизни населения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиника игровой зависимости имеет сущностное сходство с клиникой алкогольной зависимости, что отражает клинико-патогенетическое сродство этих расстройств. Сходство состоит в появлении дезадаптирующей потребности, отражающейся в формировании патологического влечения (компульсивного и обсессивного уровня), состояний психофизического комфорта при реализации влечения и дискомфорта при невозможности его реализации, изменении толератности, формы реализации патологического влечения и нарастающих изменениях личности. Различия состоят в выявленной у больных игровой зависимостью высокой частоте состояний измененного (суженного) сознания и фантазий, имеющих специфическое игровое содержание и этапное усложняющееся развитие.

2. Клиника игровой зависимости представлена игровыми эпизодами и внеэпизодными периодами. Проявления эпизода и внеэпизодного периода составляют единый динамический синдром - синдром зависимости от азартной игры. В процессе развития расстройства присоединяется синдром измененной реактивности (в игровом эпизоде он проявляется ростом толерантности, угасанием первичного психотропного эффекта азартной игры, изменением форм исполнения азартной игры; во внеэпизодном периоде - этапным развитием фантазий специфического игрового содержания) и личностных изменений (заострение, деформация и оскудение личности).

3. Клинико-динамическая модель развития игровой зависимости характеризуется этапностью с наличием инициального этапа и этапа развернутой клинической картины расстройства. Игровая зависимость, как и зависимость алкогольная, имеет прогрессирующее течение с вытеснением патологической деятельностью иных потребностей, усложнением и утяжелением психопатологических продуктивных и личностных расстройств. Существенным различием клинико-динамических моделей сопоставляемых расстройств является отсутствие при игровой зависимости стадийности, характерной для алкогольной зависимости.

4. Возникновение игровой зависимости происходит по механизмам реактивного импринтинга, в отличие от алкогольной зависимости, при которой этот механизм обычно не встречается, и оперантного научения. Возникновение расстройства по механизму реактивного импринтинга приводит к формированию более прогредиентного варианта течения.

5. Игровая и алкогольная зависимость имеют предиспозицию, формирующую нефатальный риск развития расстройства. Предиспозиция имеет комплексный характер и включает биологический, личностный и половой компоненты. Биологический компонент предиспозиции сопоставляемых расстройств заключается в церебральных морфофункциональных особенностях. Морфологическая часть компонента включает высокую частоту признаков дизонтогенеза, преимущественно локализованных в передних и глубоких отделах головного мозга. Функциональная часть отражается в высокой частоте асимметричного типа ЭЭГ, отражающего незрелость передних отделов мозга. Личностный компонент состоит в противоречивости личности с преобладанием при игровой зависимости неустойчивого, гипертимного и истерического радикалов, экстраверсии, «облегченности» коммуникации при слабой способности к эмпатии, со склонностью к азарту, с преобладанием иррациональности и низкой общей интернальностью; характерным для преморбидной личности является интеллект на уровне высокой нормы. Личностный компонент предиспозиции к алкогольной зависимости состоит в преобладании неустойчивого радикала, интроверсии, затруднений коммуникации и низкой общей интернальности. Половой компонент предиспозиции сопоставляемых расстройств заключается в преобладании мужчин со слабой и средне-слабой половой конституцией.

6. Нарушения у больных игровой зависимостью серотониновой и катехоламиновой систем (снижение уровня серотонина и экскреции катехоламинов), изменения биоэлектрогенеза головного мозга (дисфункция стволовых структур, появление фокальной пароксизмальной активности) имеют патогенетическую значимость, отражая дисфункцию нейромедиаторных систем и нейрофункциональные изменения, возникающие в процессе развития расстройства.

7. Клинико-патогенетический подход к терапии игровой зависимости предусматривает принципы добровольности, клинической обоснованности терапии, минимальной достаточности, динамичности, комплексности, индивидуализации, этапности, непрерывности и длительности терапии, преемственности помощи, раннего выявления расстройства и раннего начала терапии, отказа от стесняющих мер. Принцип комплексности предусматривает сочетанное применение психофармакотерапии (направленной на коррекцию биологических нарушений) и психотерапии (имеющей целью коррекцию личностных и семейных отношений). Терапия, основанная на принципе комплексности, является наиболее адекватным методом помощи.

Внедрение результатов исследования

Комплексная терапия зависимости (ИЗ, АЗ и иных вариантов), основанная на результатах работы, используется в работе кафедр психиатрии, психиатрии и наркологии РостГМУ, лечебно-реабилитационного Центра «Феникс» (г. Ростов-на-Дону), Ростовского, Егорлыкского и Волгодонского филиалов Ростовского областного психоневрологического диспансера, Ставропольской и Краснодарской краевых клинических психиатрических больниц, Научно-исследовательского института молекулярной биологии и биофизики Сибирского отделения РАМН, Свердловской областной клинической психиатрической больницы, кафедры психиатрии Уральской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора

Автором лично было проведено сплошное клинико-катамнестическое обследование 477 больных зависимостью и 48 здоровых лиц, включённых в исследование. Для реализации цели исследования автором была разработана карта-анкета клинико-психологического и социального обследования пациента, страдающего зависимостью, которая была использована для сбора материала исследования. Базовый метод обследования - клинический - полностью осуществлен автором. Психологическое исследование выполнено автором, его интерпретация - при участии квалифицированного психолога, участника созданной автором бригады психиатр-психолог-психотерапевт. Интерпретация всех параклинических данных, создание клинико-динамической модели развития расстройства и проведение корреляционного анализа выполнены самостоятельно. Диссертация написана единолично. Разработаны 4 изобретения. Все 65 статей, опубликованных по теме диссертации, написаны автором (в ряде случаев - при соавторстве научного консультанта).

Публикация результатов исследования

Результаты исследования изложены в 65 печатных работах (список которых приводится в автореферате), из них 9 в журналах, рекомендованных ВАК. Получено 3 патента РФ на изобретение.

Апробация полученных данных и результатов исследования

Основные положения диссертации доложены на Первой научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2004), научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005 г.), XIII Всемирном конгрессе психиатров (Египет, Каир, 2005), Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (Москва, 2006), Втором национальном конгрессе по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье» (Москва, 2006), международной конференции «Игровая зависимость: мифы и реальность» (Москва, 2006), XX международной научной конференции «Математические методы в технике и технологиях» (Ярославль, 2007), Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007), 38^ой конференции Американской академии психиатрии и права (США, 2007), II международной научной конференции «Актуальные проблемы биологии нанотехнологий и медицины» (Ростов-на-Дону, 2008), XIV Всемирном психиатрическом конгрессе (Prague, 2008), 40^ой конференции Американской академии психиатрии и права (США, 2009), а также на городских клинических конференциях (2004 - 2009 гг.).

Апробация диссертации состоялась 30.09.09 на межкафедральной конференции Ростовского государственного медицинского университета.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 349 страницах машинописного текста (из них 302 - основной текст) и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, приложения и библиографического указателя, содержащего 419 источников, из них 242 отечественных и 177 иностранных. Работа иллюстрирована 43 таблицами, 27 рисунками, 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Дизайн исследования. Характеристика материала и методов исследования

Дизайн исследования: открытое одноцентровое исследование клинико-динамических и ряда патогенетических характеристик ИЗ и АЗ, проводящееся в параллельных группах, частично включающее катамнестический контроль, состоящее из 4 сегментов:

- Сегмент А: период клинического скрининга.

- Сегмент В: обследование (клиническое, психологическое, параклиническое - нейровизуализацинное, электрофизиологическое, биохимическое).

- Сегмент С: терапия (комплексная, психофармакотерапия или психотерапия).

- Сегмент D: катамнестическое наблюдение.

Структура исследования

В исследовании анализировались клинико-динамические и параклинические характеристики больных, распределенных в 3 группы. Основную группу составили больные игровой зависимостью, первую контрольную - больные алкогольной зависимостью, вторую контрольную - здоровые лица.

Основная группа

За консультативной помощью в связи с невозможностью самостоятельно прекратить играть и наличием проблем, ассоциированных с азартной игрой, обратились 350 человек. Все они были включены в сегмент А исследования. После клинического скрининга и оценки критериев включения (страдание «патологическим влечением к азартным играм» - F63.0 по МКБ-10) и исключения (наличие любого расстройства, кроме зависимости - нехимической или химической) 245 из них было предложено пройти углубленное обследование. Из них 150 выразили добровольное согласие пройти комплексное обследование и вошли в сегмент В, на результатах которого построено данное диссертационное исследование. Именно эти пациенты составили основную группу.

Обследование пациентов в сегменте В включало:

1. Клинический метод, выполняемый диссертантом-психиатром (сессия из 3-6 встреч с пациентом и 2-4 встреч с его ближайшим окружением, суммарная продолжительность диагностической работы с одним пациентом составляла 10-16 ч).

2. Психологическое исследование, которое выполнялось с участием психолога, работающего в созданной бригаде (психиатр-психолог-психотерапевт), осуществлялось на протяжении 2-3 встреч с пациентом и занимало от 6 до 8 ч.

3. Параклинические методы (МРТ, ЭЭГ, биохимические). Реализовывался разработанный (изобретение «Способ лечения патологического влечения к азартным играм», патент №2330610) усовершенствованный электроэнцефалографический метод, позволяющий детализировать состояние биоэлектрической активности мозга пациента и в дальнейшем индивидуализировать его терапию.

После проведения обследования 104 (69,3%) пациента, страдающих ИЗ, выразили письменное добровольное согласие на продолжение участия в исследовании и получение терапевтической помощи, и были включены в сегменты С (терапия) и D (катамнестическое наблюдение). Сегмент D предусматривал добровольное активное обращение пациента к врачу с частотой 1 раз в месяц.

Первая контрольная группа

В сегмент А было включено 127 пациентов, обратившихся по поводу злоупотребления спиртным. После клинического скрининга и оценки критериев включения (установление диагноза «синдром зависимости от алкоголя» (F10.2) по МКБ-10) и исключения (наличие любого расстройства, кроме зависимости - нехимической или химической) 94 из них было предложено пройти углубленное обследование. 62 пациента выразили добровольное согласие и вошли в сегмент В, на результатах которого построено данное исследование. Именно эти пациенты составили первую контрольную группу. Обследование пациентов в сегменте В было аналогичным осуществленному в основной группе.

По окончании сегмента В 51 (82,3%) пациент, страдающий АЗ, выразил письменное добровольное согласие на оказание помощи, и был включен в сегменты С (терапия) и D (катамнестическое наблюдение). Сегмент D предусматривал добровольное активное обращение пациента к врачу с частотой 1 раз в месяц.

Вторая контрольная группа

В сегмент А (скрининг) вошли 48 практически здоровых лиц, никогда не обращавшихся за медицинской помощью в связи с психоневрологическими заболеваниями и считавших себя на момент обследования физически и психически здоровыми. После клинического скрининга 40 человек подписали добровольное информированное согласие, и были включены в сегмент В. Именно они составили вторую контрольную группу (здоровые лица).

Общая характеристика материала исследования

Характеристика основной группы

В основной группе на 135 мужчин (90,0%) пришлось 15 женщин (10,0%). Возраст пациентов был в диапазоне от 18 до 42 лет (средний - 24,3±4,5 года).

По уровню образования пациенты распределились следующим образом: неоконченное среднее - 4 пациента (2,7%), среднее - 31 (20,7%), среднее специальное - 39 (26,0%), неоконченное высшее - 25 (16,7%), высшее - 45 (30,0%), ученая степень - 6 (4,0%).

В браке состояли 46 (30,7%) больных, одинокими были 104 (69,3%). Никогда не состояли в браке 54 (36,0%), были разведены 50 (33,3%).

Не учились и не работали 27 пациентов (18,0%). Учились 39 пациентов (26,0%). Работало 90 человек (60,0%), при этом владел собственным бизнесом 28 (18,7%) пациент, из них 19 (67,9%), имели крупный бизнес и разорились вследствие финансовых расходов в связи с игровой зависимостью); работали по найму в сфере частного бизнеса 15 человек (10,0%); трудился на госслужбе 41 (27,3%) человек. 6 пациентов (4,0%) служили офицерами армии. Двое (1,3%) пациентов трудился в игровом заведении охранником, еще 9 (6,0%) там работали ранее.

Характеристика первой контрольной группы

В первой контрольной группе на 54 мужчины (87,0%) пришлось 8 женщин (13,0%). Возраст пациентов находился в диапазоне от 20 до 52 лет (средний - 27,3±5,7 года).

По уровню образования пациенты первой контрольной группы распределились следующим образом: среднее - 8 (12,9%), среднее специальное - 33 (53,2%), неоконченное высшее - 9 (14,5%), высшее - 12 (19,4%).

В браке состояли 29 (46,8%) человек, одинокими были 33 человека (53,2%). Никогда не состояли в браке 21 человек (33,9%), были разведены 12 (19,4%).

Не учились и не работали 14 пациентов (22,6%). Учились 12 пациентов (19,4%). Работал 41 человек (66,1%). Из них владели собственным бизнесом 2 (3,2%) пациента; работали по найму в сфере частного бизнеса - 15 (24,2%); трудились на государственной службе - 24 (38,7%).

Характеристика второй контрольной группы

Вторую контрольную группу составили 40 практически здоровых мужчин в репрезентативном возрасте (от 20 до 35 лет, средний возраст 25,6±3,7 года).

По уровню образования пациенты второй контрольной группы распределились следующим образом: среднее - 3 (7,5%), среднее специальное - 14 (35,0%), неоконченное высшее - 11 (27,5%), высшее - 12 (30,0%).

В браке (официальном и гражданском) состояли 28 (70,0%) человек, одинокими были 12 (30,0%). Никогда не состояли в браке 10 человек (25,0%), двое (5,0%) были разведены.

Временно не учились и не работали 2 (5,0%) человека. Учились 6 волонтеров (15,0%). Работали 34 человека (85,0%). Из них владели собственным бизнесом 5 (12,5%) человек; работали по найму в сфере частного бизнеса 10 (25,0%); 19 (47,5) человек трудились на государственной службе.

Обе контрольные группы сопоставимы с основной по возрасту, полу, образованию, социальному положению.

В исследовании применены следующие методы:

Ш клинический,

Ш психологический. Применены методики: исследования памяти - запоминание 10 слов, метод «пиктограмм», тест зрительной ретенции Бентона; исследования внимания - таблицы Шульте; исследования мышления - тесты на понимание переносного смысла пословиц, метафор, исключение предметов, понятий; классификация; анализ пиктограмм; оценки уровня интеллекта - тест Векслера; исследования особенностей характера - опросник MMPI; методика Майерс-Бриггс; исследования аффективной сферы - тест Люшера; уровень субъективного контроля исследовался с помощью опросника УСК;

Ш магнитно-резонансной томографии головного мозга;

Ш электроэнцефалографический;

Ш биохимический (определение уровня серотонина крови и суточной экскреции катехоламинов);

Ш математический метод обработки результатов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предиспозиция

Проявления предиспозиции к ИЗ нами разделены на 3 компонента: личностный, половой и биологический.

Ш Личностный: характеризуется преобладанием экстраверсии (84,0%), «облегченности» коммуникации (56,0%) при слабой способности к эмпатии (68,0%). Хобби имеют нестойкий и экстравертированный характер (87,3%), из них наиболее устойчивы обладающие гедоническим содержанием и ассоциированные с азартом. Характерна склонность к азартным влечениям (51,3%) и эмоциональному пресыщению (72,0%). Преобладает (38,7%) истеро-гипертимо-неустойчивый вариант акцентуации.

Личностный компонент предиспозиции нашел отражение в результатах психологического исследования. Ряд из них в нашем понимании характеризуют преморбидный психологический «облик» пациентов. Так, при оценке мышления весьма часто (41; 34,2%) выявлялись выраженный субъективизм и аффективная непоследовательность. Выполняя методику пиктограмм, больные ИЗ достоверно чаще выбирали индивидуально-значимые персонифицированные образы (что свидетельствует о выраженном субъективизме, неспособности отвлечься от индивидуального опыта) и индивидуально-значимые образы-стимулы, что отражает, по Херсонскому Б.Г. (1988) такие личностные особенности, как эгоцентризм и демонстративность. При использовании методики Майерс-Бригсс выявлено, что существенное отличие пациентов, страдающих ИЗ, обнаруживалось по паре антагонистических признаков рациональность/иррациональность. В основной группе преобладала иррациональность (67,0%), в контрольных - рациональность (70,4% - в первой и 83,3% во второй). При исследовании локализации локуса контроля выявлено, что пациенты, страдающие ИЗ, характеризуются низкой общей интернальностью. Им присуще отрицание связи между своими действиями и значимыми событиями жизни, уверенность, что большинство событий является результатом случая.

Личностный компонент предиспозиции формировался в условиях структурно (28,0%) или функционально (30,7%) неполной семьи, как правило - под воздействием патологического воспитания (74,7%) (по Личко А.Е., 1985).

Ш Половой компонент. Преобладание мужчин (90,0%). Слабая и средне-слабая половая конституция (52,0%). Редукция романтической стадии психосексуального развития (56,0%).

Ш Биологический компонент. Высокая степень (94,7%) наследственной отягощенности различными формами зависимости (химической и нехимической), в первую очередь - АЗ (78,0%). Большинство пациентов (52,7%) родились от патологично протекавшей беременности, в 37,3% случаев - в патологических родах. Для группы характерна высокая частота феномена невропатии (31,3%).

Биологический компонент предиспозиции нашел отражение в результатах дополнительных исследований.

Нейровизуализационное исследование (МРТ головного мозга в ангиографическом режиме) выполнено у 87 пациентов (58,0%), страдающих ИЗ. Признаки патологии на МР-томограммах были выявлены у 51 пациента (58,6%). В соответствии с удельным весом каждого признака (его встречаемости, в %), эти признаки распределены следующим образом:

1. Расширение субарахноидальных пространств (51,7%), преимущественно сочетанно-ограниченные с локализацией в лобных и в теменных отделах.

2. Сосудистые аномалии (31,0%).

3. Аномально-патологические признаки боковых желудочков (28,0%).

4. Дизонтогенетические аномалии черепа (26,4%).

5. Аномалии лимбической системы (19,5%).

6. Кисты в области наружных поверхностей мозга (10,3%).

Сочетание высоко значимых аномально-патологических морфологических признаков, отражающих расширение субарахноидальных пространств и увеличение боковых желудочков мозга, свидетельствует о сообщающейся викарной гидроцефалии. Наиболее существенные анатомо-патологические отличия больших полушарий лиц пациентов основной группы от нормы относятся к передним отделам мозга. Полученные результаты также выявляют весомый вклад в исследуемую патологию глубоких структур мозга, относящихся к лимбической системе.

Для понимания природы этих поражений мы обратили внимание на множественные признаки дизонтогенеза. Различные аномалии и стигмы дизрафии (дизонтогенеза) встречались на всех изученных структурных уровнях. Все это указывает на то, что обнаруженные аномальные МРТ-признаки, характеризующие состояние головного мозга у больных ИЗ, имеют врожденное, дизонтогенетическое происхождение.

Морфологические особенности головного мозга больных ИЗ отразились на характеристиках его функционирования. При ЭЭГ выявлена высокая частота (24; 20,0%) в основной группе асимметричного типа ЭЭГ, не описанного в литературе. Этот тип проявлялся выраженной межрегионарной асимметрией и сочетанными изменениями в передних отделах мозга: органическими диффузными знаками (дизритмия, возрастание индекса медленных волн) легкой степени выраженности, обнаруживаемыми при нагрузке, и снижением функциональной активности. Определялась дисфункция стволовых структур. Биоэлектрическая активность задних отделов мозга была сохранной. Описанный тип ЭЭГ может свидетельствовать либо об отставании в созревании мозговых структур, либо о резидуально-органическом поражении мозга.

В заметном контрасте с перечисленными выше данными находится установленный факт достаточно высокого интеллекта больных ИЗ. В основной группе он составил 110,4±3,7 балла (уровень высокой нормы). Уровень интеллекта большинства (61 человек, 50,8%) больных ИЗ был на уровне высокой нормы, высоким и максимально высоким (IQ выше 110 баллов). 47 (39,2%) пациентов основной группы имели средний интеллект (IQ 90-109 баллов). Пациентов с интеллектом на уровне низкой нормы (IQ 80-89 баллов) было всего 12 (10,0%).

Описанные три компонента, в нашем понимании, находятся в интеграции и в совокупности составляют нефатальную комплексную предиспозицию к ИЗ. Она создает повышенный риск развития расстройства за счет большей уязвимости - личностной и биологической. Эта уязвимость, которая стала причиной большей импринтингодоступности больных, в дальнейшем, при наличии описанных ниже дополнительных условий, облегчила формирование генератора патологически усиленного возбуждения, что мы считаем отправной точкой патогенеза страдания.

Сопоставляя компоненты предиспозиции к ИЗ и АЗ, следует отметить:

Ш наследственная отягощенность. В группе больных АЗ отягощенность болезнями химической зависимости выявлена у 52 пробандов (83,9%), различия с группой больных ИЗ недостоверны, а отличия этих групп от группы здоровых - достоверны (р>0,01).

Ш Частота патологии беременности и родов. По этому показателю выявлены достоверные (р<0,05) различия только между группой больных ИЗ и здоровых лиц.

Ш Преморбидные личностные черты. Темперамент с чертами экстраверсии имели 126 (84,0%) больных ИЗ, 26 (41,9%) больных АЗ и 24 (60,0%) здоровых лиц (различия между тремя группами достоверны, р<0,05). Для большинства (84; 56,0%) больных ИЗ характерна преморбидная легкость коммуникации, в то время как большинство (38; 61,3%) больных АЗ в преморбиде испытывали затруднения коммуникации; в группе здоровых лиц преобладала (16; 40,0%) оценка этого качества как «средне выраженного». Способностью к эмпатии обладали 48 (32,0%) больных ИЗ, 41 (66,1%) больной АЗ и 30 (77,5%) здоровых лиц (различия между группами достоверны, р<0,05). Для преморбидной личности пациентов, страдающих ИЗ, характерна склонность к азартным влечениям (77 случаев, 51,3%). Преморбидная азартность выявлена в 12 случаях (19,4%) в группе больных АЗ и 7 (17,5%) в группе здоровых лиц (различия между основной группой и группами сравнения достоверны, р<0,05). Склонность к эмоциональному пресыщению была характерной для больных ИЗ: до начала болезни ее отмечали 108 (72,0%) пациента. В группе больных АЗ ее отмечали 24 (38,7%) пациента, в группе здоровых лиц - 9 (22,5%); различия между основной группой и группами сравнения достоверны, р<0,05. В группе больных ИЗ чаще выявлялись акцентуации неустойчивого типа - 69 пациентов (46,0%), гипертимного - 49 (32,7%), истерического - 27 (18,0%). В группе больных АЗ: неустойчивого типа - 13 пациентов (21,0%), гипертимного - 11 (17,8%), истерического - 10 (16,1%), в группе здоровых лиц - эпилептоидного - 5 (12,5%), циклоидного - 5 (12,5%), застревающего - 5 (12,5%); отличия групп зависимых от группы здоровых лиц достоверны.

Ш Микросоциальная сфера. В отличие от здоровых лиц, зависимые пациенты групп сравнения достоверно (р<0,05) чаще воспитывались в неполных семьях. Так, в группе здоровых лиц 27 (67,5%) человек воспитывались в полной семье, а в группе страдающих ИЗ - 62 (41,3%), в группе больных АЗ - 20 (32,3%). Большинство больных ИЗ (112; 74,7%) и АЗ (46; 74,2%) воспитывались в патологических стилях, что контрастирует (различие достоверно, р<0,01) с выявленными 12 (30,0%) случаями патологического воспитания здоровых лиц.

Ш Половая конституция. В группах больных ИЗ и АЗ чаще встречалась средне-слабая половая конституция, а во второй контрольной - средняя. Средний балл половой конституции больных ИЗ составил 4,38, АЗ - 4,43, здоровых лиц - 5,2 (обе группы зависимых, не отличаясь между собой, достоверно (р<0,05) отличаются от второй контрольной группы).

Ш Структурные особенности головного мозга. В группе больным АЗ МРТ головного мозга выполнено 26 (41,9%) пациентам, в группе здоровых лиц - 15 (37,5%). Признаки патологии выявлены у 20 больных АЗ (76,9%) и 4 (26,7%) здоровых лиц (табл.1).

Таблица 1 Встречаемость основных патологических МРТ-признаков в исследуемых группах

МРТ-признаки	Основная группа (n=87)	1-ая контрольная группа (n=26)	2-ая контрольная группа (n = 15)
Расширение субарахноидальных пространств	45 (51,7%) р0-1<0,05	19 (73,1%) р1-2<0,01	2 (13,3%) р0-2<0,01
Сосудистые аномалии	27 (31,0%) р0-1>0,05	8 (30,8%) р1-2<0,05	2 (13,3%) р0-2<0,05
Патологические признаки боковых желудочков	21 (28,0%) р0-1>0,05	6 (23,1%) р1-2<0,05	1 (6,7%) р0-2<0,05
Аномальные признаки черепа	23 (26,4%) р0-1>0,05	4 (15,4%) р1-2>0,05	2 (13,3%) р0-2<0,05
Аномалии глубоких Структур	17 (19,5%) р0-1>0,05	3 (11,5%) р1-2<0,05	0 (0%) р0-2<0,05

Патологические нейровизуализационные признаки достоверно (р<0,05) чаще встречались у больных АЗ и ИЗ, по сравнению со здоровыми лицами. Изучение линейных параметров МР-томограмм (табл.2) подтвердило, что особенности головного мозга больных ИЗ имеют преимущественно локальный характер и обусловлены дизонтогенезом, у больных АЗ - диффузный, обусловленный энцефалопатическим процессом.

Таблица 2 Количественные линейные параметры МРТ головного мозга в исследуемых группах

Показатель	Основная группа (n=87)	1-ая контрольная группа (n=26)	2-ая контрольная группа (n=15)
Ширина III желудочка	3,95±0,48 р0-1<0,05	5,81±1,21 р1-2<0,05	3,22±0,32 р0-2<0,05
Индекс III желудочка	2,86±0,34 р0-1<0,05	4,34±0,82 р1-2<0,05	3,11±0,04 р0-2>0,1
Ширина передних отделов правой Сильвиевой борозды	4,73±0,65 р0-1>0,05	4,94±0,53 р1-2<0,05	3,91±0,21 р0-2<0,05
Ширина передних отделов левой Сильвиевой борозды	5,45±0,97 р0-1>0,05	5,33±0,73 р1-2<0,05	4,01±0,18 р0-2<0,05
Ширина заднего рога правого бокового желудочка (БЖ)	9,50±0,87 р0-1>0,05	10,43±1,10 р1-2<0,05	7,52±0,51 р0-2<0,05
Ширина заднего рога левого БЖ	8,96±0,89 р0-1>0,05	10,40±1,42 р1-2<0,05	7,4±0,47 р0-2<0,05
Индекс задних рогов БЖ	46,61±1,09 р0-1>0,05	46,43±1,92 р1-2<0,05	36,5±0,2 р0-2<0,05
Ширина переднего рога правого БЖ	4,06±0,67 р0-1>0,05	4,12±0,83 р1-2>0,05	4,5±0,06 р0-2>0,05
Ширина переднего рога левого БЖ	4,13±0,74 р0-1>0,05	4,52±1,0 р1-2>0,05	4,5±0,09 р0-2>0,1
Индекс передних рогов БЖ	25,54±0,87 р0-1>0,05	24,83±1,51 р1-2<0,05	21,31±0,33 р0-2<0,05
Минимальная ширина тела правого БЖ	9,58±0,86 р0-1>0,05	9,43±1,51 р1-2>0,05	9,01±0,52 р0-2>0,05
Минимальная ширина тела левого БЖ	9,25±1,08 р0-1>0,05	10,80±1,12 р1-2<0,05	8,97±0,43 р0-2>0,05
Индекс тел БЖ	16,60±1,22 р0-1>0,05	16,42±2,51 р1-2<0,05	22,58±0,18 р0-2<0,05
Максимальная ширина межполушарной щели	2,36±0,26 р0-1<0,05	4,73±0,52 р1-2<0,05	3,32±0,17 р0-2<0,05
Усредненная ширина 4-х максимальных корковых борозд	2,63±0,26 р0-1<0,05	3,94±0,30 р1-2<0,05	3,01±0,15 р0-2<0,05

Ш Функциональные особенности головного мозга. Асимметричный тип ЭЭГ выявлен у 7 (13,5%) больных АЗ; он не обнаружен ни у одного здорового человека. Таким образом, по этому показателю обе группы зависимых больных (не отличаясь между собой) достоверно (р<0,05) отличались от группы здоровых лиц.

Приведенные факты, с учетом корреляционного анализа, позволяют подтвердить предположение о трехкомпонентной предиспозиции к ИЗ и АЗ. Установлено, что предиспонирующие к ИЗ и АЗ факторы имеют сущностное сходство, отличающее обе группы зависимых пациентов от здоровых лиц. Эти предиспонирующие факторы (биологические, личностные, половые) составляют некую общую для зависимости базу. Иными словами, состояние барьера психической адаптации (Александровский Ю.А., 2000), базирующегося на двух основах -- биологической и социальной, но по существу являющегося их единым функционально-динамическим выражением, у предрасположенных к зависимости людей характеризуется принципиальным сходством, сутью которого является повышенная хрупкость и уязвимость.

Клинико-феноменологическое описание ИЗ

Клинико-психопатологический анализ отличался тем, что впервые он проведен по 2 компонентам азартной игры: игровой эпизод и внеэпизодный период.

Под игровым эпизодом понимались действия (азартная игра), ограниченные во времени (от начала игры до ее завершения) и месте, имеющие единый стереотип развития и сопровождающиеся затруднением контроля над абнормальным поведением. Анализу подвергались 3 последние эпизода у каждого пациента, т.е. проанализировано 450 игровых эпизодов. Структурно-динамический анализ развития игрового эпизода позволил выделить следующие этапы его развития: возникновения, развития, апогея, редукции и выхода.

Выявленные в клинике эпизода симптомы, в нашем понимании, имеют патогенетическую взаимосвязь. Придавая появлению патологической потребности в азартной игре, с потерей контроля над действиями и приобретением ими характера непроизвольности, основополагающую в развитии эпизода роль, мы выделили в качестве ведущего симптома патологическое влечение к азартной игре. Этот симптом в рамках игрового эпизода может проявляться на двух уровнях - компульсивном (преобладающем) и обсессивном. К обязательным симптомам нами отнесены: эмоциональные расстройства (выраженное и стойкое эмоциональное напряжение, эмоциональная лабильность, гипертимия, гневливость, дисфории); полная фиксация душевной деятельности на азартной игре; вытеснение иных мотивов (доминирование азартной игры в сознании); общая психическая мобилизация; сомато-вегетативный комплекс с клиникой симпатикотонии; состояние психофизического комфорта; исчезновение «защитных знаков» (потеря возможности наиграться, чувства пресыщения игрой); потеря количественного контроля.

К дополнительным симптомам отнесено сужение сознания.

Изучение игровых эпизодов позволило систематизировать их:

1. По условиям возникновения:

А. Спровоцированные - возникающие при наличии триггера:

- специфического, т.е. стимула, относящийся к игровой деятельности: нахождение рядом с игровым залом или казино; встреча с другим игроком; просмотр фильма, чтение книги на темы игры; получение некоторой денежной суммы, достаточной, по мнению пациента, для начала игры: 332 (73,8%) эпизода;

- неспецифического - алкогольное опьянение, психогения, резерв свободного времени, сексуальная депривация, метеотропные факторы, в частности, полнолуние): 86 (19,1%) эпизодов.

Б. Неспровоцированные (аутохтонные) - обусловленные спонтанным возникновением влечения: 32 (7,1%) эпизода.

2. По динамике развития:

А. Близкое к пароксизмальному развитие эпизода (острое, мощное возрастание компульсивного влечения): 336 (74,7%) эпизодов;

Б. Постепенное развитие эпизода с нарастанием силы обсессивного влечения и постепенной трансформацией обсессивного влечения в компульсию: 114 (25,3%) эпизодов.

3. По виду завершения:

А. С ситуационным завершением: завершение эпизода вследствие возникновения препятствий (израсходование денег, закрытие салона, появление родственников и др.), при сохранении компульсивного влечения: 433 (96,2%) эпизодов;

Б. С аутохтонным завершением (самопроизвольное исчезновение желания продолжать игру): 17 (3,8%) эпизодов.

Под внеэпизодным периодом понимался период, ограниченный во времени (от момента завершения игрового эпизода до момента начала следующего), характеризующийся воздержанием от реализации патологической потребности в азартной игре. Продолжительность внеэпизодного периода составила 7,2±4,1 дня.

Выявленные при анализе внеэпизодного периода симптомы, в нашем понимании, имеют патогенетическую взаимосвязь. В качестве ведущего симптома мы выделили новую, дезадаптирующую потребность - потребность в азартной игре, которая проявлялась патологическим к ней влечением. Этот симптом во внеэпизодном периоде проявлялся на обсессивном уровне. К обязательным симптомам отнесены: эмоциональные расстройства (эмоциональное напряжение; гипотимия, дисфории); состояние психофизического дискомфорта; фиксация душевной деятельности на азартной игре, симптом фантазий игрового содержания; снижение работоспособности; сомато-вегетативный комплекс.

Проявления эпизода и внеэпизодного периода комплементарны и находятся в патогенетической взаимосвязи. В нашем понимании, они представляет собой единый синдром - мы обозначили его как синдром зависимости от азартной игры.

Динамика игровой зависимости

Синдромокинез

Описанный психопатологический синдром не был статичным, «застывшим» образованием. По мере развития ИЗ его проявления подвергались трансформации, закономерности которой состоят в следующем.

1. Игровой эпизод.

1А. В процессе развития расстройства у пациентов происходило заметное увеличение ставок (в среднем, в 5,7 раз), что, в сочетании со снижением контроля, приводило к росту проигрышей и накоплению «финансового бремени» азартной игры.

1Б. Синергичным росту ставок было учащение и увеличение максимальной продолжительности игровых эпизодов: от 30-90 минут в начале расстройства до 24-48 ч в его расцвете.

Описанные проявления (рост ставок и времени азартной игры), с нашей точки зрения, являются проявлением роста толерантности.

1В. Объяснением этому служил тот факт, что азартная игра в прежнем виде уже не доставляла пациентам прежних ощущений: угасал первичный психотропный эффект азартной игры. Эмоциональное напряжение, эйфория при выигрыше становились более «тусклыми», что сопровождалось трансформацией игры (увеличением доли риска) для достижения прежнего эмоционального состояния.

1Г. У больных ИЗ в процессе развития расстройства изменялась частота, мотивация и поводы азартной игры. Частота игровых эпизодов заметно возрастала. От доминирующей в период знакомства с игрой мотивации «выигрыша, легких денег» пациенты переходили на мотив «получение удовольствия, адреналина, драйва», «уход от серости и скуки жизни». Если первоначальными поводами являлись «резерв свободного времени», «случайная встреча с другом», и игра практически всегда носила групповой характер, то в последующем внешние поводы исчезали и происходил переход от групповой игры к одиночной. Иными словами, поведение явно «уходило» от изначальных социально-психологических условий и все более диктовалось законами болезни. Если на ранних этапах игровое поведение было представлено отдельными эпизодами, то с течением времени они учащались и могли приобрести характер серий эпизодов или «игрового запоя». Эта часть феномена была типирована нами как симптом «изменение форм исполнения азартной игры» по аналогии с описанным Портновым А.А., Пятницкой И.Н. (1973) симптомом «изменение форм потребления психоактивных веществ».

1Д. Исчезновение «пресыщения» игрой, возможности «наиграться», отсутствие усталости даже после крайне продолжительной игры типировано нами как симптом исчезновения «защитных знаков».

2. Внеэпизодный период.

2А. Рост толератности проявлялся не только непосредственно в игровом эпизоде, но и во внеэпизодном периоде, в интрапсихической активности пациентов. Это отражалось в этапном развитии фантазий специфического содержания: от произвольных воспоминаний к обсессивным реминисценциям и затем к обсессивным фантазиям.

В целом, выявленные как в игровом эпизоде, так и во внеэпизодном периоде симптомы угасания первичного эффекта азартной игры, роста толерантности, изменения форм исполнения азартной игры и исчезновения «защитных знаков» имеют патогенетическую общность и могут быть объединены в синдром измененной реактивности, который имеет структурное сходство (при ряде отличий) с описанным в наркологии.

Все описанные выше проявления расстройства имеют продуктивный характер. В то же время, в процессе развития расстройства возникали и проявления выпадения, ущерба психических, в первую очередь личностных, качеств (негативные симптомы). Развитие этих проявлений имело определенную этапность:

А. В начале расстройства было заметным заострение преморбидных личностных черт. Чаще всего заострение касалось черт неустойчивости и истероидности. Заострение в ряде случаев (68; 45,3%) достигало степени, которую можно было квалифицировать как психопатизация.

Б. При дальнейшем развитии расстройства формировалась деформация личности, состоящая в заметном ее изменении, появлении новых качеств. В первую очередь, это касалось нарастания возбудимости и редукции гипертимного радикала.

В. Однонаправленным с предыдущими процессом, часто заметном уже в начале расстройства, но приобретавшим особое звучание на развернутой стадии, являлось оскудение личности (в МКБ-10 названо «руинированием»). Оскудение личности шло, в первую очередь, за счет нравственных категорий. Возникали и усиливались бессердечность, равнодушие к семье, учебе, работе, исчезали ответственность, чувство долга. Пациенты начинали пренебрегать социальными правилами и обязанностями; происходило сужение круга интересов, падала жизненная активность. Постепенно терялся интерес ко всему, что не входит в круг патологического поведения (азартной игры). Весь стиль жизни становился шаблонным, стереотипным, посвященным овладевшему пациентом дезадаптивному поведению, прекращался духовный и социальный рост.

Таким образом, развитие расстройства определялось появлением синдромов измененной реактивности и изменений личности.

Структурно-динамическая модель развития ИЗ

Проведенное исследование позволило представить клинико-динамическую модель развития ИЗ. Нозограмма отражена в рис.1.

При изучении развития ИЗ нами выделены два этапа развития расстройства: инициальный и этап развернутой клинической картины.

Развитие расстройства начинается с инициализации (приобщение к азартной игре, влечение к которой в дальнейшем становится патологическим). Выделены следующие формы инициализации: информирование (игра вследствие возникновения интереса, сформированного в результате рассказов членов группы, которые до того уже были заядлыми игроками) - 56,0%; привлечение (начало игры под впечатлением от яркой рекламы заведения, заинтересованного вида играющих, «атмосферы праздника и успеха») - 36,0%; производственной деятельности (приобретение опыта игры во время своей работы в игорных заведениях) - 8,0%.

Рис. 1 Нозограмма ИЗ

У 53 пациентов (35,3%) первый опыт игры сопряжен с выигрышем, оставившим яркие ощущения «праздника», «победы», «адреналина», «азарта» и «легких денег». Эта победа осталась самым ярким, наиболее запомнившимся событием всего игрового поведения, что позволяет эту ситуацию рассматривать как реактивный импринтинг. Такой же значимости для двух пациентов (1,3%) приобрела ситуация первой игры, когда они проиграли значимую сумму, что вызвало чувство обиды, ощущение несправедливости, и мощное желание «отомстить автомату и вернуть свои деньги, отыграться». У большей части группы - 95 (63,3%) пациентов - приобщение к игре носит характер оперантного (постепенного) научения - т.е. формирования и закрепления модели поведения путем частого повторного воздействия.

Условием начала развития ИЗ, чаще всего, является заметное изменение жизненного уклада у большинства пациентов: резкая смена жизненного стереотипа с получением эфемерной «свободы» от опеки и внимания родителей и близких - 18,7%; острый, тяжелый, крайне значимый интра- или интерперсональный конфликт - 14,0%; прекращение злоупотребления психоактивными веществами -13,3%; карьерный рост или переход на более высокооплачиваемую работу, с существенным увеличением дохода, т.е. «появление свободных денег», при неразвитости интересов и отсутствии планов по применению денег - 10,0% , что, на наш взгляд, приобретает черты условия развития расстройства.

После дебюта ИЗ (в форме оперантного научения или реактивного импринтинга) у обследованных пациентов начинается инициальный этап болезни, проявляющийся постепенным учащением эпизодов игры, незначительным ростом ставок (свидетельствовавшем о начале роста толерантности). Происходящее, впрочем, не приводит к заметным финансовым или социальным проблемам. Игра доставляет удовольствие, воспринимается как «отдых», «развлечение». Игровые эпизоды непродолжительны (в среднем, 1,4±0,5ч), однократны на протяжении дня, все они имеют спровоцированный (ситуационный) характер, аутохтонных эпизодов не возникает. В игровых эпизодах у пациентов не утрачивается количественный и ситуационный контроль, и незапланированные проигрыши всех имеющихся денежных средств встречаются нечасто. Напротив, сохранность контроля позволяет остановиться после выигрыша, забрать деньги; иными словами, инициальный этап развития ИЗ не только не сопровождается заметными финансовыми потерями, но зачастую связан с приобретением «легких денег» (этап выигрышей по Custer R.L., 1989). Это сохраняет за игрой характер «приманки», возникает отчетливое предпочтение азартной игры по сравнению с другими вариантами досуга, именно азартная игра доставляет наиболее яркие эмоции. Предпочтение азартной игры постепенно приводит к вытеснению других видов деятельности, в первую очередь тех, где есть необходимость проявления таких качеств и свойств личности, как терпение, обязательность, возможность отсроченной гратификации. В результате, ближе к завершению этапа, начинают возникать проблемы в учебе, работе, общении с подругой или другом (пациент переходит в разряд т.н. «проблемных игроков»).

...