Клинико-патогенетическое сравнительное исследование игровой и алкогольной зависимости

Продолжительность инициального этапа в обследованной группе - 1,2±0,4 года. При варианте инициализации с реактивным импринтингом инициальный период короче, чем при варианте с оперантным научением (0,7±0,3 и 1,4±0,5 года соответственно, р<0,05).

Переход от инициального этапа к этапу развернутой клинической картины расстройства ознаменован формированием синдрома зависимости от азартной игры; он чаще всего (у 134 пациентов, 89,3%) имеет постепенный характер, реже (16; 10,7%) развивается относительно остро.

Сопоставление клинико-динамической модели ИЗ и АЗ

В результате применения клинического метода в основной и первой контрольной группах выявлено ведущее психопатологическое образование: у больных ИЗ клиника определялась синдромами зависимости от азартной игры, измененной реактивности и изменений личности, у больных АЗ - «большим наркоманическим синдромом», который представлял собой сплав синдромов психофизической зависимости, измененной реактивности и последствий. Между этими синдромами обнаружено сущностное сходство и определенные различия.

Сходство состоит в появлении новой, дезадаптирующей потребности, что отражается в формировании патологического влечения. В обеих группах патологическое влечение неразрывно связано с еще одним проявлением феномена болезни: состоянием комфорта при реализации влечения и дискомфорта при невозможности этого действия. Единение обсессивного влечения и психического комфорта\дискомфорта составляло синдром психической зависимости, компульсии и физического комфорта\дискомфорта - синдром физической зависимости. И в основной, и в первой контрольной группе по мере развития расстройства отмечалось постепенное угасание первичного психотропного эффекта (азартной игры или приема алкоголя), была заметной постепенная его трансформация. Производным угасания первичного психотропного эффекта было возрастание толерантности к азартной игре в основной группе и к алкоголю - в первой контрольной. Компульсивное влечение являлось базой для появления двух симптомов - исчезновения количественного контроля и исчезновения «защитных знаков». В целом, симптом изменения психотропного эффекта при реализации патологического влечения, рост толерантности, симптомы изменения форм осуществления патологического влечения и исчезновения защитных знаков имели в сравниваемых группах патогенетическую общность и могли быть объединены в синдром измененной реактивности. В обеих группах выявлен синдром последствий длительной реализации патологического влечения. Таким образом, синдромальная оценка выявила принципиальное сходство нехимической (ИЗ) и химической (АЗ) зависимости.

Наше исследование позволило прийти к выводу о том, что ИЗ, как и АЗ, имеет прогрессирующее течение. Подтверждают этот вывод выявленные закономерности: постепенное вытеснение патологической деятельностью иных потребностей (в частности, закономерное оскудение сексуальности, сужение круга интересов, угасание хобби; оскудение личности в целом); постепенное снижение значимости психологических факторов, игравших ведущую роль в возникновении болезни, по мере ее развития; наличие этапов болезни; возрастание выраженности не только психопатологических продуктивных, но и личностных (негативных) расстройств.

В то же время, выявлен ряд различий клинических характеристик и динамических моделей развития расстройств:

1. В основной группе выявлен характерный феномен, отсутствовавший в группе сравнения: высокая частота состояний измененного сознания. Большинство пациентов (81; 54,0%) отмечали, что во время игры они испытывали состояние «отрешенности, исчезновения всего окружающего мира, единение с автоматом, необыкновенную остроту звуков, которыми сопровождалась его работа». Учитывая, что почти у всех пациентов (138; 92,0%) имела место тахихрония, у многих (94; 62,7%) - нарушения памяти на некоторые события и обстоятельства игры, состояние сознания во время игры у этой группы пациентов квалифицировано как аффективно суженное.

2. Еще одним феноменом, отличавшим основную группу от первой контрольной, явилось наличие фантазий, имеющих специфическое игровое содержание и этапное усложняющееся развитие, включающее переход от воспоминаний (повторных переживаний прошлых игр с произвольным характером, образностью и фотографичностью по отношению к игровой ситуации) к обсессивным реминисценциям (с исчезновением произвольности воспоминаний, возникновением их принудительности; образность и фотографичность при этом сохранялись, однако пациенты в своем воображении начинали выходить за пределы конкретной игровой ситуации, манипулировать вспоминаемыми объектами и их деталями). Третьим этапом развития являлось появление фантазий, содержанием которых становились не столько воспоминания о конкретной ситуации, сколько иная, как бы «придумываемая» пациентом фабула. Пациент приобретал новое качество - становился одновременно «сценаристом, режиссером, актером, зрителем».

3. Если у больных АЗ выделение обсессивного влечения и симптомов психического комфорта\дискомфорта, т.е. определение синдрома психической зависимости, было возможным в «чистом» виде, то у страдающих ИЗ выделить психическую зависимость представлялось затруднительным, быстро происходило формирование зависимости психофизической. Именно поэтому стадийности в традиционном для наркологии плане у больных ИЗ выявить не удалось.

4. В основной и первой контрольной группах выявлена различная частота депрессивных расстройств: 27 (18,0%) в основной и 39 (62,9%) в первой контрольной, т.е. депрессивные расстройства достоверно (р<0,01) чаще встречаются у больных АЗ.

5. Заметное различие между группами состояло в характеристиках синдрома последствий. В основной группе он преимущественно состоял в нарастающих личностных изменениях, которые развивались по следующему стереотипу: заострение личностных черт - деформация личности - оскудение личности с нарастанием психосоциальной дезадаптации. У больных АЗ этот синдром выглядел более «масштабным» и включал психические последствия, которые представляли собой сплав личностных и когнитивных нарушений, а также соматические и неврологические последствия.

6. В отличие от АЗ, ИЗ в 36,7% случаев начинается по механизмам реактивного импринтинга.

В целом сопоставление групп позволяет утверждать, что клиническая картина ИЗ и АЗ по сущностным характеристикам близки, что отражает патогенетическое родство этих форм зависимости. Отличия в клинике отражают нозологическую самостоятельность сопоставляемых расстройств.

Классификация ИЗ

ИЗ, в зависимости от типа течения, может быть разделена на 3 варианта: перманентный (постепенное развитие ИЗ с неуклонным усложнением, появлением и прогрессированием продуктивных - синдромы зависимости от азартной игры и измененной реактивности, и негативных - личностные изменения в виде заострения, деформации и оскудения - расстройств, с непродолжительными периодами стабилизации симптоматики, ее некоторого побледнения, редукции, но не исчезновения: 62,0%); рецидивирующий (периоды активной, частой, ежедневной игры («шпиль») и продолжительных периодов полного воздержания от нее, без развития игровых эпизодов даже при наличии неконтролируемых семьей финансовых средств; с последующим возникновением рецидива, сопровождающегося быстрым возвращением яркой клиники зависимости, после длительного полного воздержания от игры: 14,7%) и перемежающийся (длительная систематическая игра со сравнительно умеренными ставками и продолжительностью игровых эксцессов, прерывающаяся развитием многодневного эпизода с охваченностью игрой, резким «взвинчиванием» ставок, заметным возрастанием продолжительности игры, полным исчезновением количественного контроля, и последующим возвращением к прежнему ритму и уровню игры: 23,3%).

ИЗ является расстройством с яркой гендерной спецификой.

Изучение ИЗ у женщин позволило выявить следующие закономерности:

1. В предиспозиции такое же высокое, как и в группе мужчин, значение имеет наследственная отягощенность зависимостью (АЗ наследственность оказалась отягощена у 12 (80,0%) пациенток), патология беременности и родов (10; 66,7%; и 7; 46,7% соответственно). Отличает от группы мужчин заметно меньшая представленность неустойчивой акцентуации: 4 случая (26,7%), в то время, как в мужской группе она встречалась в 46,0% случаев (р<0,05). Чаще, чем у мужчин, встречались ананкастный (5; 33,3%) и сензитивно-шизоидный (4; 26,7%) варианты. Выявлены различия в силе половой конституции: среди обследованных женщин не встречались пациентки со средней половой конституцией, 8 (53,3%) имели слабую (менее 3,5 баллов), 7 (46,7%) - сильную.

2. Оценка условий развития ИЗ у женщин выявила существенную закономерность: в 100,0% случаев пациентки были либо несчастливы в браке, либо одиноки. Их мужьями были лица, страдающие АЗ (4; 26,7%), наркоманией (2; 13,3%), ИЗ (2; 13,3%), личностным расстройством (3; 20,0%).

3. Средний возраст начала ИЗ у женщин оказался достоверно большим (34,3±5,3 года по сравнению с 24,3±4,5 года у мужчин, р<0,05). Обследованные женщины четко распределялись в 2 возрастные группы: 20-27 (7 человек) и 45-50 лет (8 человек). Обращает на себя внимание, что в первой группе большинство проблем, существовавших до начала игровой деятельности, были связаны с деторождением и воспитанием ребенка; во второй группе - с климактерическим периодом. Эти периоды гормональной перестройки, с нашей точки зрения, заметно усиливают риск формирования ИЗ.

4. Большая часть пациенток (12; 80,0%) начинали игровую деятельность после острого, яркого, крайне значимого для них конфликта. Частота острых стрессов и «ухода от них» в игровую деятельность в мужской популяции была намного меньшей. Иными словами, если большинство мужчин-игроков были близки к варианту «игроки действия», то женщины к «беглецам от реальности» (по классификации Galski Т., 1987).

5. Развитие ИЗ начиналось с реактивного импринтинга гораздо чаще, чем у мужчин (в 86,7% по сравнению с 29,1%, р<0,05).

6. ИЗ у женщин имела более высокую прогредиентность, что проявлялось в более коротком инициальном периоде (в среднем, 0,5 года, по сравнению с 1,4 года у мужчин, р<0,05), быстром формировании синдрома зависимости от азартной игры.

7. Достоверно чаще у женщин встречались депрессивные расстройства (86,7% по сравнению с 31,7% у мужчин, р<0,05), была заметно большей частота суицидальных попыток (их совершили 26,7% женщин и 3,7% мужчин, р<0,05).

8. С заметно большей частотой (73,3% по сравнению с 54,0% у мужчин, р<0,05) женщины во время игры испытывали состояние сужения сознания.

В целом при анализе ИЗ у женщин возникало убеждение, что для развития у них расстройства необходимо более мощное воздействие провоцирующих факторов, чем у мужчин; если же расстройство запускалось, то оно имело высокую прогредиентность, выраженную разрушительную силу. Корреляционный анализ выявил достоверную связь коэффициента прогредиентности К2 с половой принадлежностью (с=0,27 при р=0,005). Направление этой статистически значимой связи показывает более высокую прогредиентность расстройства у женщин.

При обследовании больных ИЗ выявлена тесная связь химической и нехимической зависимости. Диагноз «АЗ» был установлен у 74 (49,3%) пациентов, страдающих ИЗ (т.е., они страдали химической и нехимической зависимостью, что было обозначено нами как комплексный вариант зависимости). Таким образом, лишь половина (76; 50,7%) пациентов основной группы употребляла алкоголь без признаков зависимости.

Распределение пациентов в группы по критерию соотношения времени возникновения АЗ и ИЗ выглядит следующим образом:

А. АЗ предшествовала ИЗ.

А1. ИЗ возникала после прекращения алкоголизации (формирования ремиссии АЗ) - 20 (13,3%): переход химической зависимости в нехимическую;

А2. АЗ сохранилась после развития ИЗ, оба расстройства сосуществовали в один период времени - 17 (11,3%): сочетанный вариант зависимости;

А3. ИЗ развилась в ремиссии АЗ, в дальнейшем заболевания «сменяли» друг друга, в ремиссии одного обострялось другое; т.е. расстройства были как бы «разведены во времени» - 4 (2,7%): перемежающийся тип сочетания ИЗ и АЗ.

Б. АЗ развилась на фоне ИЗ.

Б1. АЗ присоединилась к ИЗ уже на этапе его существования, и в дальнейшем оба заболевания сосуществовали - 31 (20,7%): сочетанный вариант.

Б2. АЗ присоединилась в период существования ИЗ, в дальнейшем заболевания «сменяли» друг друга, в ремиссии одного обострялось другое - 2 (1,3%): перемежающийся тип сочетания ИЗ и АЗ.

В целом, в зависимости от того, страдает ли пациент сопутствующим расстройством - АЗ - клиническая картина ИЗ, не отличаясь по сущностным характеристикам от описанной выше для всей группы, имеет ряд особенностей. Комплексный вариант зависимости имеет более быстрое развитие: инициальный период имеет среднюю продолжительность 0,7±0,3 года, а при ИЗ без АЗ - 1,4±0,4 года, р<0,05. Выявлены различия в характеристиках игровых эпизодов. В обеих сравниваемых подгруппах чаще развивались спровоцированные (возникающие при наличии триггера) эпизоды; при комплексном варианте таким триггером достоверно чаще (24,0%) выступает алкогольное опьянение. Специфические триггеры провоцируют развитие эпизода реже, чем в варианте единственной зависимости - ИЗ (58,7% и 88,0% соответственно, р<0,05).

Комплексный вариант зависимости имеет сравнительно большую прогредиентность, что объективизировалось разработанными коэффициентами. Коэффициент К1 в подгруппе комплексного варианта составил 5,3±0,4, в подгруппе ИЗ - 4,2±0,3 (р<0,05), что указывает на большую тяжесть симптоматики при комплексном варианте.

Диагностика ИЗ, закрепленная в МКБ-10, с нашей точки зрения, не определяет клинического разнообразия вариантов этого расстройства. Проведенное исследование позволяет предложить классификацию ИЗ:

1. По соотношению с иной психической патологией:

1.1 - первичный вариант (развивается у психически здорового человека);

1.2 - вторичный вариант (возникает у лиц, преморбидно по отношению к ИЗ страдающих иными психическими расстройствами). Вторичный вариант ИЗ может быть:

1.2.1 - симптоматическим (ИЗ является симптомом основного расстройства, исчезающим при выздоровлении);

1.2.2 - истинным (самостоятельным, вторым заболеванием).

2. По соотношению с другими формами зависимости:

2.1 - ИЗ как единственное расстройство;

2.2 - комплексный вариант (сочетание различных форм зависимости). При комплексном варианте возможны:

2.2.1 переход к ИЗ от другой формы зависимости,

2.2.2 присоединение ИЗ к первичной зависимости, с параллельным их сосуществованием,

2.2.3 перемежающийся вариант,

2.2.4 смена ИЗ на иную зависимость.

3. По типу течения:

3.1 - перманентный,

3.2 - рецидивирующий,

3.3 - перемежающийся.

4. По скорости прогрессирования: варианты с

4.1 - низкой (К1 = 0-3,0; К2 = 0-1,0; К3 = 0-20,0)

4.2 - средней (К1 = 3,1-10,0; К2 = 1,1-4,0; К3 = 20,1-70,0),

4.3 - высокой (К1 > 10,1; К2 > 4,1; К3 >70,1) прогредиентностью.

5. По наличию осложнений:

5.1 - неосложненные формы.

5.2 - осложненные (последствия суицидальных попыток, черепно-мозговые травмы и т.п.);

6. По полу:

6.1 - ИЗ у мужчин,

6.2 - ИЗ у женщин.

Результаты психологического исследования

1. Общая оценка познавательных функций и аффективно-личностной сферы.

1.1. Проанализировав особенности познавательных функций, а также аффективно-личностной сферы больных ИЗ, мы считаем возможным типировать выявленные нарушения как патопсихологический психопатический симптомокомплекс (Кудрявцев И.А., 1982). Об этом свидетельствует ряд закономерностей:

Ш выраженная аффективная логика суждений при затрагивании личностно значимых тем с явлениями парциальной некритичности при оценке своего поведения;

Ш расстройства прогностической и регуляторной функции мышления со своеобразным эмоционально насыщенным рассуждательством;

Ш неустойчивость мотивации в процессе общения;

Ш неадекватный уровень притязаний (как правило, завышенный);

Ш аффективная обусловленность поведения.

В то же время заметны черты симптомокомплекса психогенной дезорганизации (невротического происхождения) по Кудрявцеву И.А. (1982):

Ш неравномерный темп психической деятельности;

Ш нарушения устойчивости внимания, колебания его тонуса и концентрации, трудности переключения внимания;

Ш своеобразные «искажения» процесса обобщения с выделением аффективно значимых признаков предметов, с аффективно обусловленными задержками, затруднениями, нарушениями в операциях опосредования, абстрагирования при формально высоких показателях уровня интеллекта;

Ш затруднения в понимании логических связей событий, неспособность осмысления относительно несложных наглядно-образных ситуаций с искаженной переработкой сюжета, вытеснением эмоционально значимого (отрицательно окрашенного) компонента;

Ш динамические нарушения конструктивного праксиса, привычных навыков, памяти (всех её видов - оперативной, кратковременной, отсроченной, механического и смыслового запоминания), нестабильность и неравномерность выполнения заданий.

Итак, особенности познавательных функций и аффективно-личностной сферы больных ИЗ типированы как сочетание патопсихологического психопатического симптомокомплекса и комплекса психогенной дезорганизации (невротического происхождения) по Кудрявцеву И.А. (1982). Полученные данные, с одной стороны, подтверждают концепцию психогенного происхождения ИЗ, с другой - отражают выявленные при клиническом обследовании нарастающие в процессе развития расстройства изменения личности по стереотипу заострение - деформация - оскудение.

1.2. У больных АЗ профиль выявленных нарушений имел иной характер, и типирован как сочетание органического и психопатического патопсихологических симптомокомплексов (Кудрявцев И.А., 1982):

Ш нарушения внимания (колебания тонуса внимания, его устойчивости и концентрации, затруднения сосредоточения, истощаемость, нарушения устойчивости, переключаемости) оказались распространенным и выраженным феноменом;

Ш мнестические нарушения были невыраженными, но распространенными, и состояли в некотором нарушении и запоминания, и удержания информации;

Ш мышление больных АЗ характеризовалось снижением уровня обобщений до наглядно-образного уровня или конкретных толкований, в сочетании с нарушением способности к установлению логических отношений между объектами и явлениями, снижением уровня абстрагирования. Усредненный показатель интеллекта группы оказался сниженным (83,2±5,6);

Ш работоспособность больных АЗ была заметно снижена, отмечалась истощаемость психической деятельности, замедленная врабатываемость, колебания работоспособности.

2. Анализ аффективно-личностных особенностей зависимых пациентов (больных ИЗ и АЗ) позволяет прийти к выводу о выраженной противоречивости их личности.

2.1 У больных ИЗ эта противоречивость четко видна при оценки следующих психодиагностических данных: полученный усредненный профиль СМИЛ пациентов основной группы (4 89 - 27/ 13 560) отчетливо указывает на заострение черт аффективно-возбудимого типа личности, превышающее уровень акцентуации и достигающее уровня психопатического функционирования. Профиль отражает сочетание в одной личности двух взаимоисключающих тенденций в реакции на стресс и жизненные коллизии - невротической и психопатической. Такое сочетание создает предельно выраженное внутриличностное напряжение в виде борьбы конкурирующих мотивов, где победу одерживает стремление любой ценой получить, и, главное, продемонстрировать результат своих достижений (борьба с тревогой и сниженной самооценкой).

При изучении эмоционального состояния методом выбора цвета полученный в основной группе профиль (первый выбор: 34251067, второй выбор 43251607) характеризовался противоречивостью и высокой степенью эмоциональной неудовлетворенности. Так, существенными чертами выбора цвета в основной группе были высокая потребность в достижении, обладании, власти, движении, эмоциональной вовлеченности; эти потребности были приоритетны, но не удовлетворены. Профиль выбора, в целом отражая стеничность, указывал на то, что процесс существования и стиль активности пациентов значили для них больше, чем какие-либо конкретные цели; любые формальные рамки тесны и плохо переносятся - и вызывают протест, значимый в настоящее время.

2.2. Противоречивость аффективно-личностной сферы больных АЗ заметна не в меньшей степени, чем больных ИЗ. Усредненный профиль СМИЛ (4 82967-1350), оказался схожим с описанными для основной группы. Единственное отличие состоит в заметном возрастании значимости 6-ой шкалы, что можно интерпретировать как потерю пластичности, что является косвенным отражением энцефалопатии. При изучении эмоционального состояния методом выбора цвета полученные в группах зависимых профили также оказались близки (в первую очередь, своей противоречивостью и высокой степенью эмоциональной неудовлетворенности), и в то же время заметно отличаются. Профиль выбора цвета больными АЗ (первый выбор - 23415607, второй выбор - 25413067) демонстрировал тенденцию к систематизации субъективных, надуманных оценок по отношению к окружающим лицам и сложившейся ситуации. В реальности же, пациент чувствует и ведет себя зависимо от окружения, и только потому, что на самом деле истинной волей и уверенностью в себе не обладает.

Исследование аффективно-личностных особенностей обследуемых в основной и первой контрольной группах позволяет говорить о противоречивости личности и также обнаруживает картину смешанных типов:

-у больных ИЗ - сочетание психопатических и невротических черт,

- у больных АЗ - психопатических и органических.

3. При использовании методики Майерс-Бригсс, основанной на предложенном Карлом Густавом Юнгом базисе из 4 пар дихотомических признаков, выявлено, что существенное отличие пациентов, страдающих ИЗ, от пациентов, страдающих АЗ, и от здоровых лиц обнаруживалось по паре антагонистических признаков рациональность/иррациональность. Если в основной группе заметно преобладала иррациональность (67,0%), то в двух других - рациональность (70,4% - в первой контрольной и 83,3% во второй). Группа больных АЗ заметно отличалась от двух других групп преобладанием интроверсии (87,0%).

4. При исследовании локализации локуса контроля выявлено, что пациенты, страдающие ИЗ, как и больные АЗ, характеризуются низкой общей интернальностью (4,9±0,5 и 5,0±0,7 соответственно). Им присуще отрицание связи между своими действиями и значимыми для них событиями жизни, способности контролировать их развитие, уверенность, что большинство событий является результатом случая.

Интегрируя полученные данные, можно сделать следующее диагностическое предположение: обе группы зависимых относятся к категории «пограничных личностей» (Masterson J., 1980; Рождественский Д.С., 2006), различаясь между собой лишь некоторыми нюансами. Подтверждением является постоянно обнаруживаемая противоречивость психодиагностических данных - при оценке как когнитивных функций, так и эмоционально-личностной сферы. При этом «пограничность» мы понимаем, разумеется, не как болезнь в прямом смысле этого слова, а специфическое, патологическое свойство или структуру личности, которые являются «плодотворной почвой» для зарождения разных вариантов психопатологии, в частности, зависимости.

Итак, при проведении психологического исследования зависимых пациентов обнаружен ряд значимых особенностей. Выявленный психологический профиль является одним из качественных проявлений болезненного расстройства, отражающим как основные признаки всей группы зависимости (химической и нехимической), так и частные проявления ИЗ. В них находит свое отражение ряд преморбидных особенностей личности, которые на период обследования подверглись заострению и деформации.

Результаты биохимического исследования

Изучение биохимических показателей - уровня серотонина крови (табл.3) и показателей суточной экскреции катехоламинов (табл.4) - показало, что обе группы зависимых пациентов характеризуются сходным (но не идентичным) профилем нарушений систем нейромедиаторов, что достоверно отличает их от группы здоровых лиц.

Принципиальное сходство групп больных ИЗ и АЗ состоит в достоверном, по сравнению со здоровыми лицами, снижении экскреции катехоламинов (ДОФА на 20,0% у больных ИЗ и на 18,6% у больных АЗ; норадреналина на 36,0% и 39,5% соответственно), а также снижением уровня серотонина крови (у больных ИЗ свободный серотонин на 36,4%, у больных АЗ тромбоцитарный серотонин на 20,7%, общий на 17,9%). Выявленные нарушения, отражающие дисфункцию важнейших нейромедиаторов мотивациогенных структур головного мозга, имеют патогенетическое значение, что подтверждается обнаруженными корреляционными связями с клиническими характеристиками расстройства. Так, у больных ИЗ выявлена достоверная связь между уровнем серотонина и коэффициентами прогредиентности расстройства (обратная сильная связь К1 с уровнем общего (с= -0,8 при р=0,0001) и тромбоцитарного (с= -0,8 при р=0,0002) серотонина), а также показателем «наличие депрессивных расстройств» (уровень свободного серотонина коррелировал с наличием в клинике больных ИЗ депрессивных расстройств, с= -0,55 при р=0,03). «Направленность» выявленных изменений у больных, страдающих химической и нехимической зависимостью, оказалась схожей, что подтверждает нашу гипотезу о патогенетическом сродстве этих форм зависимости.

Таблица 3 Результаты изучения уровня серотонина крови в исследуемых группах

Уровень серотонина крови	Основная группа (n=68)	1-ая контрольная группа (n=30)	2-ая контрольная группа (n =25)
Общий (мкмоль/л крови)	0,60±0,05 р0-1>0,05	0,55±0,05 р1-2<0,05	0,67±0,02 р0-2>0,05
Тромбоцитарный (мкмоль/л крови)	0,53±0,06 р0-1>0,05	0,46±0,06 р1-2<0,05	0,58±0,02 р0-2>0,05
Свободный (мкмоль/л крови)	0,07±0,02 р0-1>0,05	0,09±0,03 р1-2>0,05	0,11±0,01 р0-2<0,01

Таблица 4 Показатели суточной экскреции катехоламинов в исследуемых группах

Показатель	Основная группа (n=84)	1-ая контрольная группа (n=27)	2-ая контрольная группа (n=25)
ДОФА (нмоль/сутки)	75,0±7,8 р0-1>0,05	75,9±8,8 р1-2<0,05	93,3±7,0 р0-2<0,05
Дофамин (нмоль/сутки)	975,8±190,1 р0-1<0,01	593,9±167,9 р1-2<0,01	971,6±85,4 р0-2>0,05
Норадреналин (нмоль/сутки)	88,4±22,7 р0-1>0,05	83,6±30,5 р1-2<0,01	138,1±10,2 р0-2<0,01
Адреналин (нмоль/сутки)	30,2±5,8 р0-1>0,05	27,6±5,9 р1-2>0,05	29,5±3,5 р0-2>0,05

Между группами больных ИЗ и АЗ выявлен ряд биохимических различий:

А. Уровень суточной экскреции дофамина был низким (593,9±167,9 нмоль/сутки) в группе больных АЗ, больные ИЗ по этому показателю (975,8±190,1 нмоль/сутки) не отличались от здоровых лиц.

Б. Пациентов, страдающих ИЗ, отличал достоверно меньший, чем у здоровых лиц, уровень свободного серотонина (0,07±0,02 мкмоль/л). Больные АЗ характеризовались меньшим (по сравнению со здоровыми) уровнем тромбоцитарного (0,46±0,06 мкмоль/л) и общего (0,55±0,05 мкмоль/л) серотонина.

Эти различия, вероятно, обусловлены спецификой влияния «химического» (алкогольного) фактора на больных первой контрольной группы.

Установлено отсутствие корреляционных связей показателей катехоламиновой и серотониновой систем у зависимых больных, что свидетельствует о разбалансировке систем нейромедиации. В нашем понимании, это следует рассматривать как один из патогенетических компонентов развития расстройства.

Результаты электроэнцефалографического исследования

У большинства пациентов, страдающих зависимостью (и игровой, и алкогольной), имеются патологические изменения биоэлектрической активности, что разительно контрастирует с результатами обследования здоровых лиц. При этом группы пациентов, страдающих ИЗ и АЗ, имеют существенные различия:

А. Установлено, что для биоэлектрической активности головного мозга больных ИЗ характерны следующие феномены:

- пароксизмальная (43,3%) и непароксизмальная (50,0%) дисфункция стволовых структур и как следствие этого - превалирование (33,3%) дезорганизованного типа ЭЭГ с преобладанием -активности;

- высокая частота (20,0%) асимметричного типа ЭЭГ, отражающего незрелость передних отделов мозга;

- высокая частота (51,7%) обнаружения фокальной пароксизмальной активности (преимущественно в стволе головного мозга).

- диффузные изменения биоэлектрической активности (63,3%), чаще (30,0%) легкой степени, с преимущественной локализацией в передних отделах мозга;

Выявленные особенности отражают «сплав» фоновых, преморбидных нейрофункциональных характеристик и признаков, приобретенных в ходе развития расстройства.

Б. Биоэлектрическая активность головного мозга больных АЗ характеризуется следующими особенностями:

- преобладание (40,4%) плоского полиморфного типа ЭЭГ;

- усиление -ритма в лобно-височных областях (75,0%);

- высокая частота (75,0%) обнаружения диффузных изменений биоэлектрической активности головного мозга, чаще (34,6%) умеренной степени, с преимущественной локализацией в передних отделах мозга;

- высокая частота (69,2%) обнаружения фокальной пароксизмальной активности (преимущественно в стволе головного мозга).

Выявленные особенности биоэлектрической активности головного мозга больных АЗ, в сопоставлении с клиническими, психологическими и параклиническими данными, свидетельствуют об энцефалопатическом (токсическом) характере поражения головного мозга.

Выявлено, что условно «специфическая» нагрузка приводит к существенно отличающимся типам изменения биоэлектрической активности у больных, страдающих ИЗ, и здоровых лиц. Эти различия проявляются в следующем:

А. У здоровых лиц различия относительного значения мощности (ОЗМ) до игры и после нее отмечались в основном в правом полушарии, тогда как у пациентов основной группы игровая деятельность видоизменяет функциональное состояние мозга в целом. У здоровых лиц изменения ОЗМ количественно были достоверно большими, чем у больных ИЗ, и затрагивали все диапазоны, тогда как у больных ИЗ преимущественно изменялась мощность альфа-активности. У здоровых лиц игра приводила к снижению мощности дельта-волн во всех областях мозга, а у больных ИЗ - только в лобных.

Б. Спектральный анализ ЭЭГ показал, что и до игры заметно отличающиеся характеристики ЭЭГ у здоровых лиц и больных ИЗ приобретают после игры еще большие различия, причем наиболее заметен этот процесс в лобных областях.

В. Изучение когерентности выявило следующее. У здоровых лиц после игры происходило выраженное снижение когерентности альфа-активности, с локальным повышением между отдельными отведениями, что отражало реорганизацию характера взаимосвязей структур мозга. У больных ИЗ когерентность повышалась в правом полушарии, что отражало существенное возрастание функциональной активности головного мозга, не отмеченное у здоровых лиц. Наблюдалось несовпадение отведений, между которыми происходили изменения Ког у больных ИЗ и у здоровых лиц.

Объяснить эти различия можно лишь исходя из постулата, что развитие ИЗ привело к нейрофизиологическим изменениям, созданию в головном мозге новых устойчивых связей и нарушению физиологических функциональных взаимоотношений. С одной стороны, по многим параметрам в количественном отношении биоэлектрическая активность у больных ИЗ после игры изменялась меньше, чем у здоровых (для которых игровая деятельность была новым функциональным состоянием), с другой - имели место качественные отличия, отражающие новые, сформированные в процессе болезни, характеристики функционирования ЦНС у больных ИЗ.

Представления о патогенезе ИЗ и патогенетически ориентированной терапии

Анализ клинико-динамической модели развития ИЗ, в сопоставлении с параклиническими данными, с высокой степенью уверенности позволяет полагать, что существенным механизмом, обеспечивающим формирование и развитие ИЗ, является механизм патологических интеграций нервной системы (Крыжановский Г.Н., 2007).

Болезнь начинается с возникновения генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ), знаменующего запуск самоорганизующейся и саморазвивающейся патологической системы. Причиной возникновения ГПУВ служит реактивный импринтинг, или же оперантное научение. Возникновение ГПУВ зависит не только от наличия стрессора, но и от преморбидного морфо-функционального состояния мозга и соответствующего ему состояния психики. Эти две составляющие, в нашем понимании, находятся в обратно пропорциональной зависимости - чем выше уровень импринтингодоступности, тем менее значимым может быть воздействие, и наоборот (Бухановский А.О., 2005). Тем самым, возникновение ИЗ связано с предиспозицией и личностнозначимыми характеристиками импринтинговой ситуации.

Дебют ИЗ происходит при наличии определенных условий, сутью которых является заметное изменение жизненного уклада пациентов, что изменяет привычные условия жизни, приводит к напряжению адаптационных возможностей, возникновению конфликтов и фрустрации. Иными словами, высшая нервная деятельность в этот период характеризуется нестабильностью с преобладанием процессов возбуждения.

Таким образом, оперантное научение или импринтинг оказывают свое патогенное воздействие (приводящее к «надрыву» барьера психической адаптации) на предрасположенную нервную систему, при наличии дополнительных условий, облегчающих импринтингодоступность. Патофизиологическим результатом этого воздействия, с нашей точки зрения, является возникновение генератора патологически усиленного возбуждения (ГПУВ). С ГПУВ связано возникновение и формирование патологической детерминанты (гиперактивной структуры ЦНС, в которой возник или с которой ассоциирован ГПУВ). В свою очередь, патологическая детерминанта, формируя патологическую систему (патологическую организацию из измененных образований ЦНС), обеспечивает стабилизацию последней среди функциональных систем организма. Со временем происходит развитие вторичных патологических детерминант, «расширение» и консолидация ПС, подавление физиологических систем и анти-систем. ПС определяет прогрессирующий характер развития ИЗ с нарастанием тяжести зависимости и «управляет» поведением больного, сопровождаясь по мере консолидации своего развития стойкими изменениями и деформациями личности.

В свете описанной концепции понятна динамика ИЗ. Переход заболевания на клинический этап отражает завершение формирования и консолидацию ПС. Этот процесс развернут во времени и клинически отражается во внутренней стадийности. Саморазвитие ПС приводит, с одной стороны, к нарастанию выраженности психопатологических расстройств (синдромов зависимости от азартной игры и измененной реактивности), с другой - к вытеснению физиологических систем, что имеет клиническое отражение в виде «оскудения» личности, сужения круга интересов, деформации личности.

Патогенетический подход, основанный на положениях теории патологических интеграций нервной системы, может служить теоретическим базисом для создания новых подходов к пониманию, диагностике, лечению и профилактике ИЗ. Основной принцип лечения форм патологии, проявляющихся насильственным поведением, по мнению Крыжановского Г.Н. (2000-2009), заключается в ликвидации их патологических систем.

На основании опыта работы с больными, страдающими ИЗ, с учетом патогенетического подхода к терапии, нами разработаны и внедрены следующие принципы терапии ИЗ: добровольность, клиническая обоснованность терапии, минимальная достаточность, динамичность, комплексность, индивидуализация, этапность (предусматривающая выделение этапов купирующей терапии - 4-12 недель, стабилизирующей терапии - 3-9 месяцев, поддерживающей терапии - 1 год и более), непрерывность и длительность терапии, преемственность помощи, раннее выявление расстройства и начало терапии, отказ от стесняющих мер.

Стратегической целью оказания помощи больным ИЗ является полное устранение патологического влечения. Наибольшим потенциалом достижения этой цели обладает комплексный метод, предусматривающий применение психофармакотерапии (коррекция биологических нарушений) и психотерапии (коррекция личностных и семейных отношений). Этот метод оказался наиболее результативным (качественной ремиссии удалось достичь у 57,4% больных).

В рамках психофармакотерапии патогенетически оправдано применение следующих классов препаратов: нормотимики, антидепрессанты, атипичные нейролептики (в малых дозах), комплексная патогенетическая терапия по Г.Н. Крыжановскому (сочетанное применение малых доз бутирофенонов, бензодиазепинов и солей лития), бензодиазепины, блокаторы опиоидных рецепторов, метаболическая терапия. Алгоритм применения психофармакотерапии отражен в практических рекомендациях.

Проведенное исследование доказало клинико-динамическое, патофизиологическое и биохимическое сходство расстройств, вошедших в МКБ-10 как самостоятельные таксоны: патологического влечения к азартным играм и алкогольной зависимости. Показано, что признаков сущностного сходства между ними гораздо больше, чем различий. Сутью обоих расстройств является возникновение аномальной потребности, патология волевого акта, они имеют схожую предиспозицию, в том числе общую наследственную базу; близкие механизмы инициации, общие закономерности этапной прогрессии. Это, на наш взгляд, доказывает гипотезу об их нозологическом родстве. В нашем понимании, ИЗ и АЗ являются формами единой болезни - болезни зависимого поведения. Экстраполяция клинико-динамической модели ИЗ позволяет уточнить определение, ранее данное этой болезни Бухановским А.О. и соавт. (2003):

Болезнь зависимого поведения - хроническое непсихотическое расстройство, включающее континуум родственных клинико-патогенетически форм, сутью которого является возникновение, закрепление и трансформация патологической потребности в совершении повторных трудно- или неконтролируемых поведенческих актов, что сопровождается вытеснением иных мотивов деятельности и физиологических потребностей, приводит к появлению и углублению признаков своеобразного оскудения личности. Реализация патологической потребности причиняет ущерб (медицинский, психологический, социальный, материальный и\или правовой) самому пациенту, его семье и близким (со-зависимым), третьим лицам и обществу в целом. Возникая преимущественно у предрасположенных к тому людей, это психическое расстройство имеет первично психогенную природу, но со временем, за счет развития патологической системы, подвергается непроцессуальной эндогенизации и трансформации и приобретает прогрессирующее течение.

ВЫВОДЫ

1. Игровая зависимость имеет сущностное сходство с клиникой алкогольной зависимости, что отражает клинико-патогенетическое сродство этих расстройств. Сходство состоит в появлении патологического влечения (компульсивного и обсессивного уровня), состояний психофизического комфорта при реализации влечения и дискомфорта при невозможности его реализации, изменении толератности, психотропного эффекта, формы реализации патологического влечения и в нарастающих изменениях личности. Различия состоят в выявленной у больных игровой зависимостью высокой частоте состояний измененного (суженного) сознания и фантазий, имеющих специфическое игровое содержание и этапное усложняющееся развитие.

2. Клиника игровой зависимости представлена игровыми эпизодами и внеэпизодными периодами. Динамика игрового эпизода имеет этапность, включающую этапы возникновения, развития, апогея, редукции и выхода. Проявления эпизода и внеэпизодного периода составляют единый клинико-динамический синдром - синдром зависимости от азартной игры. В процессе развития расстройства происходит утяжеление и усложнение симптоматики за счет присоединения синдрома измененной реактивности и личностных изменений (заострение, деформация и оскудение личности).

3. Клинико-динамическая модель развития игровой зависимости характеризуется этапностью с наличием инициального этапа и этапа развернутой клинической картины расстройства. Игровая зависимость, как и зависимость алкогольная, имеет прогрессирующее течение с усложнением и утяжелением психопатологических продуктивных и личностных расстройств. Интенсивность развития может быть различной, что объективизируется коэффициентами прогредиентности; выделяются варианты игровой зависимости с малой, средней и высокой прогредиентностью. Существенным различием клинико-динамических моделей сопоставляемых расстройств является отсутствие при игровой зависимости стадийности, характерной для алкогольной зависимости.

4. Инициализация игровой деятельности происходит в формах информирования, привлечения, производственной деятельности. Возникновение игровой зависимости происходит по механизмам реактивного импринтинга, практически не встречающегося при алкогольной зависимости, и оперантного научения. Возникновение игровой зависимости по механизму реактивного импринтинга приводит к формированию более прогредиентного варианта течения. Условием начала развития игровой зависимости, как и алкогольной зависимости, является заметное изменение жизненного уклада пациентов.

5. Существенной особенностью игровой зависимости у женщин является необходимость более мощных, чем у мужчин, психогенных воздействий (фрустраций, интер- и интраперсональных конфликтов), которые отличаются комплексностью и затяжным характером. Механизм реактивного импринтинга имеет место у женщин достоверно чаще, чем у мужчин, что сочетается с более высокой прогредиентностью расстройства, более высокой частотой состояний сужения сознания в игровом эпизоде и депрессии во внеэпизодном периоде, с более высокой вероятностью суицидального поведения.

6. Игровая и алкогольная зависимость имеют предиспозицию, формирующую нефатальный риск развития расстройства. Предиспозиция имеет комплексный характер и включает биологический, личностный и половой компоненты.

Биологический компонент предиспозиции сопоставляемых расстройств заключается в церебральных морфофункциональных особенностях. Морфологическая часть компонента включает высокую частоту признаков дизонтогенеза, преимущественно локализованных в передних и глубоких отделах головного мозга. Функциональная часть отражается в высокой частоте асимметричного типа ЭЭГ, отражающего незрелость передних отделов мозга.

Личностный компонент состоит в противоречивости личности с преобладанием при игровой зависимости неустойчивого, гипертимного и истерического радикалов, экстраверсии, «облегченности» коммуникации при слабой способности к эмпатии, со склонностью к азарту, с преобладанием иррациональности и низкой интернальностью; характерным для преморбидной личности является интеллект на уровне высокой нормы (110,4±3,7 баллов). Личностный компонент предиспозиции к алкогольной зависимости состоит в преобладании неустойчивого радикала, интроверсии, затруднений коммуникации и низкой интернальности.

Половой компонент заключается в преобладании мужчин со слабой и средне-слабой половой конституцией.

7. Структурное состояние головного мозга зависимых больных характеризуется следующими достоверными нейровизуализационными признаками: расширением субарахноидальных пространств, имеющим у больных игровой зависимостью преимущественно ограниченный характер с локализацией в лобных отделах, у больных алкогольной зависимостью - диффузный характер; высокой частотой сосудистых аномалий, аномально-патологических признаков боковых желудочков, дизонтогенетических аномалий черепа; аномалий глубоких отделов головного мозга. Выявленные патологические признаки имеют у больных игровой зависимостью дизонтогенетический характер, у больных алкогольной зависимостью - энцефалопатический.

8. Биоэлектрическая активность головного мозга больных, страдающих зависимостью, характеризуется диффузными изменениями с преимущественной локализацией в передних отделах мозга, наличием фокальной пароксизмальной активности, с преимущественной локализацией фокуса гиперактивности в стволе мозга; значительной распространенностью асимметричного типа ЭЭГ. У больных игровой зависимостью чаще встречается дезорганизованный тип ЭЭГ с преобладанием альфа-активности, у больных алкогольной зависимостью - плоский полиморфный тип ЭЭГ. Для биоэлектрической активности головного мозга больных алкогольной зависимостью характерен феномен усиления -ритма в лобно-височных областях.

9. Профиль нарушений серотониновой и катехоламиновой систем у больных игровой и алкогольной зависимостью характеризуется достоверным снижением экскреции катехоламинов (ДОФА и норадреналина), уровня серотонина крови (у больных игровой зависимостью - свободного, у больных алкогольной зависимостью - общего и тромбоцитарного) и свидетельствует о разбалансировке систем нейромедиации.

10. Описана клинико-патогенетическая модель развития игровой зависимости. Начало расстройства по механизмам импринтинга и оперантного научения соответствует формированию генератора патологически усиленного возбуждения, с которым связано формирование патологической детерминанты и патологической системы. В дальнейшем происходит развитие вторичных патологических детерминант, «расширение» и консолидация патологической системы, подавление физиологических систем и анти-систем, что клинически соответствует переходу расстройства на этап развернутой клинической картины. Патологическая система определяет прогрессирующий характер развития расстройства с нарастанием тяжести зависимости и вытеснением физиологических систем, что имеет клиническое отражение в виде «оскудения» личности, сужения круга интересов, деформации личности.

11. Разработан клинико-патогенетический подход к терапии игровой зависимости, основанный на принципах добровольности, клинической обоснованности терапии, минимальной достаточности, динамичности, комплексности, индивидуализации, этапности, непрерывности и длительности терапии, преемственности помощи, раннего выявления расстройства и раннего начала терапии, отказа от стесняющих мер. Терапия, основанная на принципе комплексности, предусматривающем сочетанное применение психофармакотерапии и психотерапии, является наиболее адекватным методом помощи и обеспечивает качественную ремиссию у 57,4% больных, по сравнению с психофармакологическим (20,7%) и психотерапевтическим (33,3%) методами, р<0,05.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Степень прогредиентности игровой зависимости целесообразно оценивать и объективизировать с использованием коэффициентов прогредиентности:

- К1 прямо пропорционален сумме баллов (Убаллов), которыми оценивается выраженность основных симптомов расстройства, и обратно пропорционален продолжительности игровой деятельности от знакомства с азартной игрой до включения в исследование, в годах (t): К1 = Убаллов / t;

- К2 рассчитывается как величина, обратная продолжительности инициального периода болезни в годах (л): К2= 1/ л;

- К3 рассчитывается как отношение финансовых расходов на игру, в рублях (RUR1) к совокупным доходам пациента за весь период игровой деятельности, в рублях (RUR2): К3 = RUR1 / RUR2.

2. Степень прогредиентности игровой зависимости определяет тактику лечения больных. При высокопрогредиентном варианте течения расстройства (К1 > 10,1; К2 > 4,1; К3 > 70,1) рекомендуется лечение в условиях стационара, низко- (К1 = 0-3,0; К2 = 0-1,0; К3 = 0-20,0) и среднепрогредиентные (К1 = 3,1-10,0; К2 =1,1-4,0; К3 = 20,1-70,0) варианты предполагают амбулаторное лечение.

3. С целью индивидуализации терапии и повышения ее эффективности необходимо проведение комплексного диагностического обследования, включающего клинический, психологический, электрофизиологический, биохимический и нейровизуализационный методы.

Для уточнения характеристик биоэлектрогенеза, выявления пароксизмальной активности и оценки необходимости применения антиконвульсантов целесообразно применение разработанного метода ЭЭГ с условно специфической нагрузкой в виде игры с симулятором слот-машины в течение 5 минут и последующим проведением спектрального и когерентного анализа, с автоматическим обнаружением феноменов пароксизмальной активности. При выявлении пароксизмальной активности необходимо применение антиконвульсантов.

4. В лечении больных игровой зависимостью необходимо использовать комплексный метод, предусматривающий применение психофармакотерапии (направленной на коррекцию биологических нарушений) и психотерапии (имеющей целью коррекцию личностных и семейных отношений).

5. Выбор психофармакотерапии осуществляется с учетом полученных при комплексном обследовании результатов. При этом ориентирами выбора препаратов являются следующие клинические и параклинические характеристики:

Ш Препараты с нормотимической активностью:

- Лития карбонат: клинически значимые или субклинические аффективные фазы, заметный циклоидный радикал в личности.

- Карбамазепин: «пароксизмальность» развития игрового эпизода. Сужение сознания в эпизоде. Пароксизмальная активность на ЭЭГ. Высокий уровень тревоги. Дисфоричность, склонность к агрессии. Клинические признаки депрессии. Признаки «органичности» ЦНС.

- Вальпроат натрия: «пароксизмальность» развития игрового эпизода. Сужение сознания в эпизоде. Пароксизмальная активность на ЭЭГ.

- Ламотриджин: «пароксизмальность» развития игрового эпизода. Сужение сознания в эпизоде. Пароксизмальная активность на ЭЭГ. Психологическая непереносимость седации. Побочные явления, возникающие при применении других нормотимиков.

Ш Антидепрессанты (СИОЗС, СИОЗСН, кломипрамин): присутствие депрессии в клинической картине. Лабораторное обнаружение снижения уровня серотонина.

Ш Атипичные нейролептики (рисперидон, кветиапин, амисульприд) в малых дозах: выраженное компульсивное влечение в сочетании с яркими проявлениями психопатизации, агрессией. Инверсия сна.

Ш Комплексная патогенетическая терапия по Г.Н. Крыжановскому (сочетанное применение малых доз галоперидола, лития карбоната и феназепама): высокий уровень обсессивного влечения во внеэпизодном периоде.

Ш Блокаторы опиоидных рецепторов (налтрексон): А. В качестве «кризисного средства» - при сравнительно нечастом рецидивировании влечения у пациентов с высоким уровнем комплаенса; Б. Перманентно - в случае резистентного, малокурабельного варианта.

Ш Типичные бензодиазепины (диазепам, феназепам): коротким курсом, капельно, при рецидивирующем типе течения, для прекращения «игрового запоя». Выраженная тревога.

Ш Атипичные бензодиазепины (клоназепам): пароксизмальное возникновение компульсивного влечения.

Ш Метаболическая терапия (кортексин, актовегин, цераксон), ноотропы, ангиотропы: Признаки резидуально-органического поражения головного мозга.

6. В психотерапии больных игровой зависимостью целесообразно применение модифицированной (патент №2339411 от 13.5.08) стратегической семейной терапии Джея Хейли.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Омельченко В.П., Заика В.Г., Рудковский М.В., Матуа С.П., Солдаткин В.А. Дискретный мониторинг биоэлектрической активности мозга методом многомерного шкалирования при лечении психоневрологических больных // Материалы IV научной сессии РГМУ. Ростов н/Д., 2004. С.364 - 365.

Бухановский А.О., Солдаткин В.А., Ковалев А.И. «Детский» вариант патологического гемблинга // Материалы конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики». 26-27 мая 2005 г. СПб., 2005. С.93-94.

...