Энтеровирусная инфекция у детей (на примере Хабаровского края)

Размещено на http://www.allbest.ru/

14.01.09 - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Энтеровирусная инфекция у детей (на примере Хабаровского края)

Протасеня Ирина Ивановна

Москва 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Росздрава»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Молочный Владимир Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Милютина Людмила Никоновна

доктор медицинских наук, профессор Чешик Святослав Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Харламова Флора Семеновна

Ведущая организация: Государственное учреждение «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П.Чумакова» РАМН.

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич

Общая характеристика работы

штамм энтеровирусный инфекция терапия

В течение последнего десятилетия во многих странах мира наметилась четкая тенденция к активизации энтеровирусной инфекции (ЭВИ), о чем свидетельствуют регистрируемые во многих странах эпидемические подъемы и вспышки наиболее манифестных клинических форм этого заболевания (S. Abubakar et al., 1999, M. Ho, et al., 1999; I. Stratov, et al., 2000; E. Somekh, et al., 2001; E. Somekh, et al., 2003; A.M. Hauri et al., 2005; C. A. Faustini et al., 2006; K. Park et al., 2006; F.E. Moura et al., 2006; N. Khetsuriani, et al., 2006; M.H. Ooi et al., 2007; R. Farah et al., 2007; H. Triki et al., 2007; Chen et al.,2007; F.N. Tavares et al., 2007).

К настоящему времени накоплен обширный материал о роли энтеровирусов (EVs) в инфекционной патологии, а также в формировании соматической патологии, что заставляет пересмотреть прежний взгляд на них как на малозначащие патогены. Возрос интерес к EVs как в медицине и эпидемиологии, так и в вирусологии и молекулярной биологии (А.Н. Лукашов, 2002; Е.А. Мурина, 2002; В.Б. Сейбиль, Л.П. Малышкина, 2005; В.А. Лашкевич, 2008; А.В. Демина, 2008; M.A. Pallansch et al., 2007).

В Российской Федерации официальная регистрация ЭВИ введена с 2006 года, однако и до этого времени в литературе встречаются сведения о заболеваемости ЭВИ во многих регионах страны (Н.П. Куприна, и др., 2002; В.А. Лашкевич, 2004; Г.А. Дик, 2005; Л.П. Гребова и др., 2005; Е.П. Михайлова, 2005; Э.А. Кашуба, 2005; З.Л. Хохлова, 2005 и др.).

Значительный полиморфизм клинических проявлений с отсутствием четкой зависимости от серологического типа возбудителя, большая частота бессимптомных форм ЭВИ, длительное вирусоносительство, отсутствие специфических методов профилактики, делают ЭВИ неуправляемой болезнью (Т.В. Амвросьева и др., 2005).

Несмотря на длительную (с конца 40-х годов прошлого столетия) историю изучения неполиомиелитных энтеровирусов (НПЭВ), многие ключевые вопросы эпидемиологии и биологии EVs остаются невыясненными. Практически не установлены масштабы циркуляции НПЭВ на территории Российской Федерации, в том числе на территории Дальневосточного Федерального округа, не анализировалась структура клинических форм ЭВИ. Клинические проявления различных клинических вариантов заболевания в зависимости от серотипов возбудителей, возраста больных нуждаются в уточнении.

Многие аспекты патогенеза ЭВИ полностью не раскрыты. Исход заболевания, тяжесть клинических проявлений во многом зависят от метаболического ответа систем макроорганизма, способности иммунной системы реагировать на патоген (П.Е. Игнатов, 2002; Иванова В.В., Железникова Г.Ф., 2005; А.Б. Полетаев, 2007; Mosmann T, Sad S., 1996).

В доступной литературе практически отсутствуют сведения о характеристике цитокинового статуса на системном (в крови) и органном (в цереброспинальной жидкости) уровнях во взаимосвязи с окислительным стрессом и тяжестью системных нарушений, степенью выраженности воспалительных реакций у больных различными клиническими формами ЭВИ.

В этой связи представляет научный и практический интерес изучение иммунно-воспалительных реакций во взаимосвязи с клиническими формами ЭВИ. Вполне возможно, что выяснение этих вопросов будет способствовать решению проблемы диагностики ЭВИ, оптимизации патогенетической терапии.

Цель исследования

На основании изучения эпидемиологии, этиологии, клинического течения и некоторых сторон патогенеза энтеровирусной инфекции у детей обосновать критерии диагностики клинических форм болезни и выбора комплексной терапии.

Задачи исследования

1. Изучить закономерности развития эпидемического процесса ЭВИ у детей на территории Дальневосточного региона и Хабаровского края с учетом результатов многолетних этиологических исследований:

а). Провести анализ и обобщение данных по территориальной, возрастной структуре больных клиническими формами ЭВИ на территории Хабаровского края за период с 1973 по 2008 годы.

б). Оценить особенности эпидемического процесса ЭВИ у детей, проживающих в условиях крупного города, на основе изучения данных госпитализации больных ЭВИ в детскую инфекционную больницу им. А.К. Пиотровича г. Хабаровска за период с 1973 по 2008 годы.

в). Дать характеристику циркулирующих среди населения штаммов возбудителей на территории Дальневосточного Федерального округа, Хабаровского края в сопоставлении с выделением энтеровирусов из материалов, полученных от людей и из объектов внешней среды.

2. Выявить особенности клинических проявлений ЭВИ в зависимости от этиологического фактора, вариантов формы и течения болезни, возраста детей:

а). Оценить особенности клинического течения неврологических форм ЭВИ в зависимости от возраста, состава плеоцитоза и числа клеток в цереброспинальной жидкости.

б). Дать характеристику клинических проявлений ЭВИ, протекающих без поражения нервной системы, выявить дифференциально-диагностические критерии диагностики всех клинических вариантов ЭВИ, регистрируемых у детей.

3. Провести изучение иммунно-воспалительных реакций, развивающихся у больных ЭВИ:

а) Изучить динамику содержания про- и противовоспалительных цитокинов в крови и ликворе больных различными вариантами ЭВИ.

б) Провести сравнение динамики показателей хемилюминесценции и свободнорадикального окисления в крови и ликворе больных серозным менингитом с изменениями содержания цитокинов и некоторых клинических симптомов ЭВИ у детей.

4. Определить эффективность применения иммунотропных препаратов в комплексном лечении больных ЭВИ.

Научная новизна

Лидирующую позицию по заболеваемости ЭВИ в Дальневосточном Федеральном округе занимает Хабаровский край (ХК). Основной территорией риска являются два самых крупных города края ? Хабаровск и Комсомольск - на - Амуре, определяющих основную заболеваемость ЭВИ в крае.

За 36 лет наблюдения в Хабаровском крае удалось установить выраженную сезонность ЭВИ с началом подъема эпидемической волны в июне - июле, пиком заболеваемости в июле-августе и завершением ее ? в сентябре - октябре. Общая продолжительность в среднем составляла 10-14 недель.

При широкой вариабельности выделяемых серотипов EVs высокие эпидемические подъемы заболеваемости детей возникали при появлении новых или давно не циркулировавших серотипов EVs.

Показана роль водного фактора в поддержании постоянного эпидемического процесса в крае, связанная с особенностями водопользования в Хабаровском крае (использование реки Амур для сброса сточных вод, рекреационных целей, питьевого водоснабжения).

Среди зарегистрированных случаев ЭВИ основная заболеваемость (92,7%) приходится на детей в возрасте до 14 лет. Основными клиническими формами заболевания были: серозный менингит (СВМ), герпангина, эпидемическая миалгия, менингитоподобная форма, при этом сочетание основных клинических форм зависит от возраста заболевших. При ЕСНО-инфекции наблюдаются более яркие клинические проявления СВМ, сочетавшиеся с более выраженными изменениями в ликворе.

Выявлено усиление продукции провоспалительных и уменьшение ? противовоспалительных цитокинов в крови и ликворе больных ЭВИ, наиболее значительные изменения обнаружены у больных СВМ. Наблюдалась активация процессов свободнорадикального окисления в крови и ликворе детей на фоне снижения антиоксидантной антирадикальной защиты.

Установлена патогенетическая взаимосвязь продуктов свободнорадикального окисления и провоспалительных цитокинов, запускающих процесс системного и органного воспаления в организме детей, больных ЭВИ.

Проведена оценка эффективности иммунотропных препаратов - виферона и циклоферона - в комплексной терапии больных ЭВИ.

Практическая значимость работы

Полученные результаты дают возможность практическим врачам определять вероятный новый этиологический фактор и предполагать уровень очередного сезонного подъема ЭВИ по превалированию в его дебюте числа неврологических форм. Выявление же преимущественно форм ЭВИ, протекающих без поражения нервной системы, свидетельствует о продолжающейся циркуляции «старых» штаммов EVs на конкретной территории и об относительно невысоком уровне предстоящей эпидемической волны. Более выраженные клинические проявления СВМ наблюдаются у больных ЕСНО-инфекцией.

Метод ПЦР-диагностики представляет особую ценность с позиции раннего этиологического подтверждения диагноза ЭВИ. Для более результативной диагностики заболевания забор проб носоглоточного смыва и фекалий для ПЦР-исследования следует проводить в первые три дня от начала заболевания, ликвора ? в первую неделю заболевания.

Серозный менингит, как клиническую форму, следует считать основным маркером ЭВИ у детей. Герпангину, менингитоподобную форму, эпидемическую миалгию, имеющих четкую клиническую картину, рекомендуется выявлять и регистрировать в Центре санэпиднадзора в начале сезонного подъема заболеваемости для проведения целенаправленного обследования больных с целью наиболее полного выявления всех форм ЭВИ.

Комплексное изучение показателей цитокинового статуса, свободнорадикального окисления у больных ЭВИ дает возможность характеризовать патогенетические механизмы развития различных клинических форм заболевания. Полученные результаты могут быть использованы для дифференциальной диагностики гнойного и серозного менингита у детей в первые дни болезни.

Установлена высокая эффективность применения виферона и циклоферона в комплексной терапии больных ЭВИ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ежегодная регистрация повышенной заболеваемости ЭВИ на территории Дальнего Востока преимущественно (64,5%) связана с Хабаровским краем. Основная регистрируемая заболеваемости ЭВИ (92,7%) приходится на детей в возрасте до 14 лет.

2. Особенности водопользования края (использование р. Амур для сброса сточных вод, рекреационных целей, питьевого водоснабжения) определяют ведущую роль водного фактора в поддержании постоянного эпидемического процесса в крае, чему способствует широкое бессимптомное носительство EVs среди населения и практически постоянная циркуляция EVs в окружающей среде. Высокий уровень заболеваемости ЭВИ, характерный для нового доминирующего штамма EVs, сопровождается увеличением удельного веса неврологических форм.

3. Наиболее частой регистрируемой клинической формой ЭВИ был СВМ. Клинические проявления СВМ у детей имели зависимость от возраста, этиологического фактора, количества клеток в ликворе и состава плеоцитоза. Наиболее выраженные клинические симптомы СВМ ассоциировали с ЕСНО-вирусами. СВМ следует считать основным клиническим маркером ЭВИ у детей.

4. К наиболее частым проявлениям ЭВИ, протекающим без поражения нервной системы, следует отнести герпангину, менингитоподобную форму, эпидемическую миалгию, имеющих четкие дифференциально-диагностические признаки, что позволяет рассматривать данные формы в качестве дополнительных клинических маркеров ЭВИ у детей.

5. Развитие ЭВИ у детей сопряжено с возникновением иммунно-воспалительных реакций на системном (кровь) и органном (ЦНС при СВМ) уровнях. Применение в комплексной терапии виферона или циклоферона приводит к более быстрому купированию основных клинических проявлений заболевания, нормализации ликвора и показателей цитокинового профиля в крови и ЦСЖ детей.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы детской инфекционной больницы им. А.К. Пиотровича г. Хабаровска.

Полученные научные данные включены в коллективную монографию «Энтеровирусная инфекция: этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, терапия, профилактика» серии «Библиотека практического врача» (г. Хабаровск, 2008); информационное письмо для врачей края «Энтеровирусная инфекция (клинические проявления, диагностика, лечение)» (г. Хабаровск, 2010).

Новые сведения об эпидемиологии, этиологии, клинике и лечении ЭВИ у детей используются для проведения лекционных и практических занятий для студентов и клинических интернов ДВГМУ, а также при обучении врачей-инфекционистов на факультете повышения квалификации ДВГМУ и в лекционном курсе для врачей-педиатров, реализуемых в рамках Национального проекта «Здравоохранение».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 34 печатные работы, включая 11 статей в журналах, рекомендованных ВАК; получен патент на изобретение (№ 2339039, зарегистрирован 20 ноября 2008 года).

Апробация диссертационного материала

Основные результаты работы доложены на: научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы охраны здоровья женщин и детей на современном этапе» (г. Хабаровск, 31 октября-1 ноября, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации последствий поражения центральной нервной системы при энтеровирусной инфекции» (г.Хабаровск, 23 ноября 2006г.); II итоговой научно-практической конференция ДВГМУ (г.Хабаровск, 24 ноября 2006г.); Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы смешанных инфекций» (г. Санкт-Петербург, 09-11.10.2007г.); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном Федеральном округе» (г. Хабаровск, 26-28.09.2007г.); ІІІ региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии на Дальнем Востоке» (г. Хабаровск, 28-28 мая 2008 г.); научно-практической конференции с международным участием «Роль вирусных и бактериальных инфекций в формировании перинатальной и соматической патологии у детей» (г. Хабаровск, 10-11 июня 2008 г.); ІІІ Общероссийском медицинском форуме «Медицина за качество жизни» Дальневосточного федерального округа (г. Хабаровск, 24-25 сентября 2008 г.); ІV итоговой научно-практической конференции ДВГМУ (г. Хабаровск 11 ноября 2008г.); ІІІ республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии у детей» (г.Якутск, 31 октября 2008 г.); VІІ Конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (г.Москва, 3-5 декабря 2008 г.); IV научно-практической конференции Южного Федерального округа с международным участием (г. Анапа, 28-29 апреля 2009 г.), заседании Хабаровского краевого общества эпидемиологов и инфекционистов (08 октября 2009 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Состояние и перспективы развития педиатрической службы в системе муниципального здравоохранения» (Якутск, 5-6 апреля 2010 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа иллюстрирована 55 таблицами, 23 рисунками, 15 выписками из историй болезни. Указатель литературы содержит 533 источника, из них 291 - отечественных и 242 - зарубежных авторов.

Личный вклад автора: личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи работы, анализе эпидемиологической ситуации в Дальневосточном Федеральном округе, Хабаровском крае, сборе и анализе клинического материала, проведении исследования цитокинового статуса крови и цереброспинальной жидкости, показателей свободнорадикального окисления, обоснования и клинического применения иммунотропных препаратов, статистической обработки полученных данных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Характеристика эпидемиологического процесса ЭВИ в Дальневосточном Федеральном округе, проведена на основании данных официальной статистики Управлений Роспотребнадзора по Республике Саха (Якутия), Приморскому и Хабаровскому краев, Амурской, Камчатской, Сахалинской, Магаданской, Еврейской автономной областей, Чукотскому и Корякскому автономных округов за 2006-2008 гг.

Для ретроспективной оценки эпидемиологических особенностей ЭВИ в Хабаровском крае использованы материалы официальной статистики заболеваемости ЭВИ по данным Управления Роспотребнадзора по Хабаровскому краю за 1973-2008 гг., а для клинико-эпидемиологического анализа ? материалы детской инфекционной клинической больницы им. А.К. Пиотровича г. Хабаровска (ДИБ) за 1973-2008 годы в виде 13765 историй болезни детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет.

Анализ циркуляции EVs среди населения, санитарно-вирусологического мониторинга объектов окружающей среды проводился с использованием данных вирусологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Хабаровском крае» (зав. - к.м.н. В.И. Резник) и ФГУН «Хабаровский НИИ эпидемиологии и микробиологии Росздравнадзора» (директор - д.м.н. О.Е. Троценко). Сравнительная эффективность диагностических методик этиологической расшифровки ЭВИ проведена у 279 больных. Специальные лабораторные исследования были проведены у 173 больных ЭВИ в ЦНИЛ ДВГМУ (зав. - профессор С.С. Тимошин).

Количественное определение концентрации цитокинов: интерфенов альфа и гамма (ИНФ-б, ИНФ-г), интерлейкинов 1-бета, 4, 6, 8, 10, (ИЛ -1в, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10), фактора некроза опухоли б (ФНО-б) в крови и ЦСЖ проводилось с помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа, для которого использовали набор реагентов «Вектор-Бест» (Новосибирск).

Интегральная оценка процессов свободнорадикального окисления в крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) осуществлялась методом хемилюминесценции (ХМЛ) (Ю.В. Владимиров и др., 1999) на люминесцентном спектрометре LS-50B фирмы «PERCIN ELMER» (Швейцария). Стандартизацию сигнала и математическую обработку кривых выполняли с помощью встроенной программы «Finlab». Интенсивность процессов пероксидации липидов на промежуточном этапе оценивали по содержанию малонового диальдегида (МДА) Общая антиоксидантная активность (АОА) оценивалась методом Е.Б. Спектор (1984). Для оценки ферментативного звена общей антиоксидантной антирадикальной защиты (АОРЗ) использовалось определение уровня супероксиддисмутазы (СОД) по методу Э.П. Черемисиной и др. (1994). При исследовании неферментативного звена АОРЗ проводили флюориметрическое определение основного жирорастворимого антиоксиданта - альфа-токоферола (б-ТФ) по методу L.D. Hansen (1966).

Исследования проводили у больных серозным менингитом (СВМ) в разгаре заболевания (2-3 день болезни) и в периоде ранней реконвалесценции (17-19 день болезни), у больных другими клиническими формами (ДКФ) в разгаре заболевания. Группу сравнения при исследовании крови составил 41 соматически здоровый ребенок с анатомическим дефектом (грыжи, водянки яичка), госпитализированный в детскую краевую больницу для планового хирургического вмешательства. В качестве контроля при исследовании ЦСЖ были данные, полученные от больных, которым диагностическая пункция проводилась при ОРВИ, сопровождавшихся нейротоксикозом, при наличии отрицательных результатов на EVs и отсутствии воспалительных изменений в ликворе (n=42).

Для статистической обработки полученных цифровых материалов использовались следующие статистические методы: вычисление средней арифметической (М), стандартного отклонения (д), средней ошибки средней арифметической (m), оценка достоверности показателей (Р), вычисление коэффициента парной корреляции Пирсона (r). Сравнение показателей между группами осуществляли с использованием t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Уайта, дисперсионного анализа. Принимали, что статистически достоверные изменения имеются при Р<0,05. Вычисления производились на ПЭВМ в операционной среде Windows XP с использованием пакета программ Microsoft office (Excel, Word) и применением пакета прикладных программ «STATISTICA» (версия 5.0).

Результаты и обсуждение

В Российской Федерации с 2006 года введен эпидемиологический надзор за энтеровирусной (неполио-) инфекцией.

Результаты нашего исследования позволяют утверждать, что в Дальневосточном Федеральном округе (ДФО) более чем в других регионах нашей страны отмечается напряженная эпидемическая обстановка по ЭВИ.

Средний показатель заболеваемости ЭВИ за 2006-2008 год в ДФО составил 34,33 на 100 тыс. населения, что в 6,5 раз выше средних показателей заболеваемости ЭВИ по Российской Федерации.

Таблица 1. Заболеваемость энтеровирусной инфекцией на территориях Дальневосточного Федерального округа в 2006-2008 годах

Территории ДФО	Показатель заболеваемости
	2006	2007	2008
	Абс.	Отн.	Абс.	Отн.	Абс.	Отн.
Республика Саха (Якутия)	47	4,95	0	0	2	0,21
Приморский край	654	32,3	131	6,48	787	38,97
Хабаровский край	2422	171,5	1056	75,1	853	60,39
Амурская область	3	0,34	18	2,03	2	0,23
Сахалинская область	385	72,3	104	20,0	60	11,5
ЕАО	41	21,9	50	26,9	91	49,0
Магаданская область	0	0	5	2,96	3	1,81
Камчатская область	0	0	0	0	0	0
Чукотский автономный округ	0	0	0	0	0	0
Корякский автономный округ	0	0	0	0	0	0
ДФО	3552	54,08	1364	20,83	1798	27,5
РФ	10050	7,02	3422	4,49	6013	4,22

Абс. - в абсолютных цифрах; Отн. - в показателях на 100 тысяч населения.

Анализ интенсивности эпидемического процесса ЭВИ в ДФО (табл. 1) показал, что наиболее неблагополучными территориями по заболеваемости ЭВИ являются Хабаровский и Приморский край, Сахалинская и Еврейская автономная области. При этом число зарегистрированных больных в Хабаровском крае (ХК) составляет более половины всех случаев ЭВИ в ДФО (64,5%).

Ретроспективный анализ эпидемического процесса ЭВИ в ХК (1973-2008) на примере ежегодной заболеваемости СВМ позволил выявить наличие многолетнего интенсивного эпидемического процесса с подъемами заболеваемости без четко выраженной периодичности. Показатели заболеваемости варьировали в широких пределах от 0,5 (1976) до 140,0 (1978) случаев на 100 тыс. населения (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика заболеваемости энтеровирусным менингитом в Хабаровском крае в 1973-2008 годах (в показателях на 100 тысяч населения)

Выраженные подъемы заболеваемости (при относительном показателе заболеваемости 30,9 и более на 100 тыс. населения) отмечали 12 раз, наиболее значимыми эти подъемы были дважды (1978, 2006 гг.), когда показатель заболеваемости составил соответственно 140,0 и 102,2 на 100 тыс. населения.

Основными территориями ХК, где регистрируется 95,3-100% ежегодной краевой заболеваемости, являются семь из 19 административных территорий, расположенных непосредственно вдоль нижней трети течения р. Амур ? основного источника как централизованного питьевого водоснабжения, так и хозяйственно-бытового использования (Хабаровский, Комсомольский, Амурский, Нанайский, Ульчский районы). Города Хабаровск и Комсомольск-на-Амуре являются лидирующими по числу заболеваний.

Установлена сезонность энтеровирусной инфекции в Хабаровском крае (рис. 2).

Рисунок 2. Многолетняя помесячная динамика заболеваемости энтеровирусной инфекцией в Хабаровском крае (в показателях на 100 тысяч населения).

Начало эпидемического подъема заболеваемости, как правило, определял г. Хабаровск, затем происходило постепенное вовлечение территорий, расположенных ниже г. Хабаровска по течению р. Амур ? г. Комсомольск-на-Амуре и близлежащие районы, тогда как в отдаленных от этих городов районах края пик заболеваемости смещался на сентябрь-ноябрь.

Такая динамика развития эпидемического процесса ЭВИ в ХК, а также ухудшение эпидемической ситуации по СВМ в г. Комсомольске-на-Амуре с 1991 года и близко расположенных к нему районов, позволяют предполагать, что основной причиной постоянного поддержания эпидемического процесса на территории края является экологическое неблагополучие р. Амур.

Именно водный путь следует признать ведущим в начале эпидемического подъема заболеваемости ЭВИ на территории ХК. Своеобразными «контрольными территориями» края могут служить три района (Бикинский, Вяземский, Лазовский), расположенных на расстоянии 200, 100 и 60 км от краевого центра и не использующих воду р. Амур для питья и купания. На этих территориях практически отсутствует заболеваемость ЭВИ на протяжении длительного времени эпидемического наблюдения (36 лет).

Фекально-оральный механизм инфицирования может реализовываться контактно-бытовым путем в течение эпидемической волны, что определяется преимущественным обнаружением EVs в пробах фекалий (в среднем 78,8% положительных проб) у детей. Не исключен и воздушно-капельный путь заражения, подтверждением тому служит высокий процент выделения EVs из носоглоточных смывов больных ЭВИ (от 28,3 до 77,0%).

При проведении санитарно-вирусологического мониторинга в ХК обнаружено присутствие EVs в пробах сточной, речной и питьевой воды. Частота обнаружения EVs в сезон 2006 года в сточных водах оказалась равной 40,0%, в речной воде - 6,7%, питьевой - 4,5%.

Выделение вирусов, ответственных за заболеваемость, из речной воды в III и IV квартале года указывает на их широкую циркуляцию среди населения и подтверждает роль воды как резервуара инфекции, фактора распространения возбудителей ЭВИ.

Подтверждена циркуляция EVs среди условно здорового населения. Различия удельного веса положительных проб с 37,0% в начале изучения (август, 2007) до 56,0% в конце изучения (октябрь, 2007) свидетельствовали о постепенном вовлечении населения в эпидемический процесс. В межэпидемический период (март-май 2008 г.) РНК EVs в фекальных пробах условно здоровых детей и взрослых была выявлена в 15,4% случаев. У детей этот показатель оказался в 2,9 раза выше, чем у взрослых (24,0% и 8,3% соответственно), что указывает на скрытое течение энтеровирусного инфекционного процесса, протекающего в большинстве случаев в субклиническом или стертом вариантах и в межэпидемический период.

Основная заболеваемость ЭВИ (рис. 3) регистрировалась среди детей в возрасте до 14 лет (92,7%). Результаты анализа относительных показателей заболеваемости СВМ среди детей до 14 лет дают основание считать, что наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается среди детей в возрасте от 3 до 6 лет, в среднем (за три года наблюдений) составил 756,6 случаев на 100 тыс. детского населения. Несколько ниже оказался показатель заболеваемости среди детей в возрасте 1-2 лет (211,2) и в возрасте 7 ? 14 лет (161,0). Показатель заболеваемости среди детей грудного возраста был наименьшим и составил в среднем 34,1 на 100 тыс. детей этого возраста.

Рисунок 3. Показатель заболеваемости детей серозным менингитом в Хабаровском крае в 2006-2008 годах (на 100 тысяч детского населения).

Как показали результаты 36-летнего мониторинга, массовый характер распространения EVs происходит за счет длительного отсутствия в циркуляции определенных серотипов EVs или появления не встречавшихся ранее штаммов EVs. Можно предположить, что после формирования у восприимчивого населения коллективного иммунитета к определенному серотипу EVs происходит смена доминирующего штамма, обладающего новыми вирулентными и иммуногенными свойствами. Нельзя исключить версию о формировании новых штаммов EVs среди населения соседней густонаселенной страны, проживающего по течению р. Сунгари. Косвенным доказательством этой версии может служить тот факт, что высокая заболеваемость ЭВИ наблюдается только в нижней трети р. Амур, то есть ниже впадения р. Сунгари.

Среди жителей, населяющих среднюю и верхнюю части р. Амур, эпидемической заболеваемости ЭВИ практически нет. К примеру, в Амурской области в 2006 году показатель заболеваемости ЭВИ составил 0,34 случая на 100 тыс. населения, тогда как в ХК он оказался равным 171,5 случаев на 100 тыс. населения. Подобная динамика отмечается и в последующие годы (в 2008 году показатель заболеваемости ЭВИ составил 0,23 и 60,39 случаев на 100 тыс. населения соответственно территориям).

Формирование эпидемических вариантов EVs на территории края происходит в мае-июне с последующим распространением возбудителей, обусловливающих сезонный подъем заболеваемости.

Таблица 2. Сравнительная характеристика этиологических агентов энтеровирусной инфекции в гг. Хабаровске и Комсомольске-на-Амуре

год	г. Хабаровск	г. Комсомольск-на-Амуре
1991	ECHO 24, Коксаки В 5	Коксаки В5, ECHO 24, 7
1992	ECHO 7, 24, Коксаки В 5	Коксаки В5, ECHO 7
1993	ECHO 6, Коксаки В 5, ECHO 19, 24	Коксаки В5, ECHO 6, 24 Коксаки В3
1994	ЕCHO 14, 19 ,24, Коксаки В 3, 5	Коксаки В3, ECHO 6
1995	ECHO 6, 19, Коксаки В 1	Коксаки В1, ECHO 6, 19, ECHO 11
1996	ECHO 6, 7, Коксаки В З	Коксаки В3, ECHO 6
1997	Коксаки В 3, 4, энтеровирус 70 типа, ECHO 6	Энтеровирус 70 типа, Коксаки В 4, ECHO 6, 7, 30
1998	ЕСНО 12, 13, 17, Коксаки В З	Коксаки В3, ECHO 3, 6, 12, 19
1999	Коксаки В 3, 5, ECHO 17	Коксаки В5, ECHO 3,17, Коксаки В3
2000	ECHO11, ECHO3,17, Коксаки В 1, 2, 4	ECHO 11 (3,17), Коксаки В1, 2
2001	ECHO 6, ECHO 19, 24, Коксаки В 4	Коксаки В3, ECHO 6, 19
2002	Коксаки В 3, ECHO 3, 17, Коксаки В 1, 2 ,5, ECHO 11	Коксаки В3, 5, 2 ECHO 11
2003	Коксаки В 4, Коксаки B l, ECHO 3, 17	Коксаки В4, ECHO 11
2004	ECHO 30, Коксаки А16, ECHO 33, Коксаки А10	Коксаки В5,
2005	Коксаки В 4, Коксаки А 2	ECHO 30, ECHO 6, Коксаки В1,4,5 Коксаки А4
2006	ECHO 6, ECHO 30, Коксаки В 1, 5	ECHO 6, ECHO 30
2007	Коксаки А 5, Коксаки В 5, ЕСНО 7, ЕСНО 18, ЕСНО 3, 9, 14, 20, Коксаки В 2, 3, Коксаки А 7	Коксаки В 3, ЕСНО 3, ЕСНО 7, Коксаки В 2, Коксаки А5, ЕСНО 2, 6, 18, Коксаки В 4, 5, Коксаки А 7, 12
2008	Коксаки В 5, ЕСНО 30, Коксаки В 1, 2, 3, 4	Коксаки В 2, 5, Коксаки В 1, 3, 4

Примечание: полужирным курсивом выделены доминирующие серотипы EVs в текущем году.

Сравнительный анализ этиологической структуры ЭВИ в гг. Хабаровске и Комсомольске-на-Амуре свидетельствует о близком по перечню серотипов наборе EVs, циркулировавших в этих двух крупных городах ХК (табл. 2). Аналогичный вирусный пейзаж отмечался и в других районах края, расположенных в нижнем течении р. Амур.

Генетический анализ штаммов ЕСНО 30 и ЕСНО 6, выделенных в г. Хабаровске и г. Комсомольске-на-Амуре в 2006 году (ИПЭВ им. им. М.П.Чумакова РАМН), показал, что штаммы ЕСНО 30 различались в области генома VP1 на 1% нуклеотидной последовательности. ЕСНО 6, выделенные от больных в этих городах, в области VP1 были практически идентичными, что подтверждает эпидемиологическую связь между ними.

Среди доминирующих штаммов EVs, вызвавших подъем уровня заболеваемости СВМ 40,0 и более случаев на 100 тыс. населения, наиболее значимыми оказались вирусы ЕСНО.

Средний показатель заболеваемости СВМ, ассоциированной с вирусами ЕСНО, по гг. Хабаровску и Комсомольску-на-Амуре в целом составил 120,79 случаев на 100 тыс. населения, тогда как аналогичный показатель, связанный с доминированием Коксаки В-вирусов, был в 1,5 раза ниже (78,57 случаев на 100 тыс. населения).

Как оказалось, периоды относительно высокой заболеваемости ЭВИ сопровождались ростом числа неврологических форм заболевания. В годы невысокого уровня заболеваемости, напротив, наблюдалось увеличение удельного веса ДКФ. Особенно отчетливое повышение заболеваемости ДКФ прослеживалось в сезоны, предшествовавшие очередному высокому подъему заболеваемости. Рост числа ДКФ выявлялся и после периода подъема СВМ, при этом наблюдалось отсутствие доминирующего варианта ЭВИ.

Данная динамика соотношения клинических вариантов ЭВИ, безусловно, имеет значение для прогнозирования уровня заболеваемости на территории ХК.

В настоящее время в арсенале доказательной медицины и эпидемиологии, помимо классических вирусологических методов индикации и идентификации EVs из различных биологических объектов, дающих однозначный ответ на вопрос об этиологии заболевания, но продолжительный во времени, появились и другие методы верификации диагноза. К важнейшим среди них можно отнести метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

При оценке результативности классических методов исследования и ПЦР-диагностики для верификации ЭВИ у 279 больных с типичными клиническими проявлениями заболевания выяснено, что положительный результат ПЦР- исследования регистрировался в 2,9 раза чаще, чем выделение вируса на культуре ткани. Поэтому метод ПЦР-диагностики представляет особую ценность для практикующих врачей с позиций раннего этиологического подтверждения диагноза, что особенно важно в начале эпидемического подъема ЭВИ. Последнее оказывается особенно важным, когда циркулирует вирус, обладающий слабыми цитопатическими свойствами (например, ряд штаммов Коксаки А) и не дающих надежных результатов выделения на культуре ткани.

Анализируя частоту обнаружения РНК EVs из различного биологического материала, нами установлено, что наиболее часто положительные реакции отмечались при обследовании фекалий (41,2±3,05%) и ЦСЖ (36,5±2,49%), достоверно реже - носоглоточного смыва (22,3±2,58%, Р<0,001), взятых от больных ЭВИ.

При этом для диагностики неврологических форм ЭВИ наиболее информативным материалом является ликвор (64,8±2,99% положительных проб), обследованный в первую неделю заболевания. Для диагностики других, клинически выраженных форм ЭВИ, преимущество следует отдавать исследованию носоглоточного смыва и фекалий, а для более результативной диагностики забор биоматериала для ПЦР-диагностики следует проводить в первые три дня от начала заболевания, поскольку в более поздние сроки болезни эффективность этого метода диагностики существенно снижается (Р<0,001).

Клинико-эпидемиологический анализ, проведенный у 9095 детей (66,1±0,40%) с неврологическими формами и у 4670 детей (33,9±0,40%) ? с ДКФ ЭВИ, госпитализированных в ДИБ в течение 1973-2008 гг., позволил определить структуру клинических вариантов ЭВИ. Из общего числа 13765 больных ЭВИ, наблюдавшихся нами, наиболее часто (80,6±0,37%) регистрировались изолированные клинические формы болезни и лишь в 19,4±0,37% случаев выявлялись комбинированные варианты.

Формы, протекающие с поражением нервной системы, в основном (99,3±0,08%) связаны с развитием СВМ, у остальных больных (0,4±0,1%) были установлены паралитическая (полиомиелитоподобная) форма и менингоэнцефалит.

Из числа ДКФ наиболее часто выявлялись малая болезнь, герпангина, эпидемическая миалгия, кишечная (гастроэнтеритическая) форма, энтеровирусная экзантема. При этом нами установлена определенная связь клинической формы заболевания с возрастом больных. У детей грудного возраста относительно редко (33,3±1,30%) встречался СВМ по сравнению с другими возрастными группами (Р<0,001). Для этого возраста следует считать типичными формами ЭВИ: герпангину (30,4±1,32%) и кишечную форму (22,7±1,20%). У детей раннего возраста (1-3 года) СВМ, герпангина и кишечная форма в сумме составляли 85,8±0,57% всех случаев ЭВИ, наблюдаемых в этом возрасте.

У детей дошкольного возраста (3-7 лет), равно как и у детей школьного возраста, структура клинических проявлений ЭВИ отличается, прежде всего, высоким уровнем неврологических форм (65,5±0,65% и 54,2±0,94% соответственно).

Обсуждая проблему СВМ, хотелось бы отметить, что классический вариант СВМ (Б.Я. Резник, С.Ф. Спалек, 1971) с ярко выраженными клиническими проявлениями встречался только у 24,5±0,45% больных. Чаще СВМ (61,4±0,45%) протекал с неполным клиническим симптомокомплексом менингита - по ІІ варианту, а у 10,7±0,35% больных регистрировался асимптомный ликвороложительный менингит. Кроме того, мы наблюдали еще один вариант СВМ (3,4±0,19%), который вначале протекал по типу «малой болезни» с явлениями менингизма, в последующем (обычно через 5-7 дней) этот клинический синдром трансформировался в СВМ на фоне второй волны лихорадки и почти полного отсутствия менингеальных симптомов.

Следует подчеркнуть и возможность повторных случаев СВМ с интервалом в 1-5 лет. Нами наблюдалось 6 больных, дважды перенесших СВМ. Мы не расценивали эти случаи как рецидив болезни, так как они были связаны с разными серотипами EVs. При этом повторные случаи заболевания протекали с такой же клинической картиной, хотя уровень плеоцитоза в ЦСЖ при повторном поступлении детей был ниже показателя, выявленного при первоначальном эпизоде болезни (Р<0,05).

Одной из задач нашего исследования было проведение анализа клинического течения СВМ в зависимости от возраста больных, числа клеток в ЦСЖ и состава плеоцитоза. Перечисленные выше параметры были изучены нами у 889 детей, госпитализированных в ДИБ в течение 2006-2008 гг.

В результате исследований нами выявлено, что выраженность и затяжной характер основных клинических симптомов СВМ были более характерны для детей раннего возраста. Несмотря на отчетливую клиническую симптоматику СВМ у данной категории больных, плеоцитоз у них был сравнительно меньшим, санация ЦСЖ наступала раньше, чем у больных более старшего возраста.

Для оценки качественных признаков ведущих симптомов заболевания нами была использована балльная оценка клинических проявлений СВМ: 1 балл соответствовал легкой степени выраженности симптомов, 2 балла - умеренной и 3 балла - максимально выраженной.

При выяснении зависимости клинических проявлений СВМ от состава плеоцитоза у 534 детей с лимфоцитарным, у 182 больных со смешанным и у 164 больных с нейтрофильным плеоцитозом, оказалось, что более выраженные и длительные симптомы токсикоза, общемозговые проявления и менингеальные симптомы наблюдалось у больных с нейтрофильным плеоцитозом в ЦСЖ (Р<0,05). Более тяжелая клиническая картина и выраженные изменения в ликворе у детей наблюдались достоверно чаще (Р<0,05) при ЕСНО-инфекции.

Сравнительный анализ, проведенный между группами больных с цитозом в ликворе до 300 кл/мкл и свыше 300 кл/мкл, показал прямую зависимость клинической картины СВМ от числа клеток в ЦСЖ. У больных с плеоцитозом, превышающим 300 кл/мкл ликвора, выраженность инфекционного токсикоза (1,9±0,07 балла), общемозгового (2,2±0,08 балла), менингеального (2,1±0,10 балла) синдромов была достоверно (Р<0,001) большей, чем у больных с цитозом меньше 300 кл/мкл. У больных с числом клеток в ЦСЖ до 300 кл/мкл содержание белка в ликворе было нормальным (0,25±0,03 г/л), тогда как с больных с цитозом, превышающим 300 кл/мкл, показатель протеинорахии был достоверно (Р<0,001) выше (0,69±0,04 г/л).

Неврологические формы ЭВИ у наблюдавшихся нами больных проявлялись не только синдромом СВМ, но и другими, более тяжелыми поражениями ЦНС. В частности, у 14 детей диагностирована паралитическая (полиомиелитоподобная) форма, регистрируемая преимущественно (78,1%) у детей первых двух лет жизни. Эта форма, в отличие от полиомиелита, характеризовалась отсутствием препаралитического периода, протекала в спинальной форме с появлением вялых параличей, как правило, в одной ноге при отсутствии или слабой выраженности общих проявлений ЭВИ. Заболевание протекало доброкачественно с полным восстановлением двигательной активности пораженных конечностей.

Энцефалит и менингоэнцефалит был выявлен у 19 больных, чаще (57,9%) при ЕСНО-инфекции. У 9 больных был диагностирован церебеллит, у 6 - стволовая форма, закончившаяся у одного больного летальным исходом.

Другие клинические формы (ДКФ), протекавшие без поражения нервной системы, характеризовались общими симптомами, свойственными ЭВИ: инфекционным токсикозом (прежде всего, температурной реакцией), гиперемией кожных покровов лица и шеи (85,6±1,17%), инъекцией сосудов склер (39,4±1,63%), гиперемией слизистой оболочки зева (90,8±0,97%) и локальными изменениями, свойственными отдельным формам болезни.

К числу наиболее распространенных форм ЭВИ, протекавших без поражения нервной системы, относилась герпангина, зарегистрированная в изолированной форме у 1404 больных. Этой форме свойственно острое начало заболевания (94,9±0,56%), повышение температуры до 38,5±0,24⁰ С в течение 3,3±0,34 дня, умеренно выраженные симптомы интоксикации средней продолжительностью 1,4±0,24 дня.

Локальные изменения проявлялись гиперемией слизистой оболочки мягкого неба, небных дужек, миндалин, язычка. На протяжении 1-3 дней на небных дужках, и/или на маленьком язычке появлялись мелкие папулы серовато-белого цвета, через сутки превращавшиеся в пузырьки, окруженные красным венчиком. Элементы чаще (66,4±1,20%) локализовались на дужках миндалин, маленьком язычке (24,4±1,09%), мягком небе (9,2±0,73%). У большинства больных (89,1±0,79%) пузырьки сохранялись в течение 1-2 дней.

Эпидемическая миалгия наблюдалась нами у 358 больных в возрасте от 3 лет 1 месяца до 14 лет. Отличительным признаком этой формы являлся болевой синдром, для которого было типично внезапное появление приступообразных болей (в среднем 4,3±0,15 приступов болей в течение суток), усиливающихся при перемене положения тела, продолжительностью в среднем 14,7±0,22 минуты. Длительность болевого синдрома составила 2,8+0,33 дня.

В половине случаев (54,5±2,63%) эпидемическая миалгия характеризировалась сильными болями в животе (абдоминальная форма). При торакальной форме (35,2±2,52%) отмечались резкие боли в груди, боли усиливались при дыхании детей в фазе вдоха. При форме с поражением конечностей (10,3±1,60%) болевой синдром обычно (86,5±5,69%) отмечался в мышцах ног, реже (13,5±5,69%) - рук. Волнообразное течение эпидемической миалгии отмечалось у 16,8±1,97% больных.

Синдром экзантемы в изолированной форме наблюдался у 232 больных и проявлялся повышением температуры тела (в среднем до 38,1±0,17⁰), продолжительностью 2,8±0,18 дня и другими умеренными симптомами интоксикации.

На фоне снижения температуры или в первый день апирексии (на 2-4 сутки заболевания) отмечалось одномоментное появление сыпи на неизмененном фоне кожи. Более характерной была пятнисто-папулезная сыпь (70,3±3,0%), реже - пятнистая (17,2±2,48%), мелкоточечная (10,8±2,04%) и совсем редко (1,7±0,50%) - петехиальная.

Преимущественно сыпь располагалась на лице (78,4±2,71%), туловище (61,6±3,19%) и практически отсутствовала на ногах. Сыпь сохранялась у большинства больных (76,3±2,78%) в течение 1-2 дней, не оставляя после себя пигментации и шелушения.

Помимо этого, у 11 больных наблюдался своеобразный вариант энтеровирусной экзантемы - заболевание, протекающее с поражением кистей, стоп, полости рта (Hand-Fuss-Mund Krankheit, HFMK). При этой форме на фоне умеренной интоксикации и небольшого повышения температуры тела на пальцах кистей и стоп, ладонных и подошвенных поверхностях, появлялась экзантема в виде небольших везикул размером 1-3 мм, слегка выступающих над уровнем кожи и окруженных венчиком гиперемии. Одновременно на языке и слизистой оболочке щек обнаруживались единичные небольшие афтозные элементы. Эта форма, по нашим данным, была ассоциирована с EV 70 типа и Коксаки А5.

Кишечная форма была установлена 612 больным, она наблюдалась преимущественно у детей грудного и раннего возрастов (64,2±1,85%), чаще всего она была ассоциирована с EVs ЕСНО 6 и Коксаки В1. Клинически эта форма проявлялась синдромом гастроэнтерита и соответствовала легкой степени тяжести по критериям тяжести острых кишечных инфекций.

Катаральная (респираторная) форма регистрировалась относительно редко, у 119 больных (2,5±0,22% в общей структуре ДКФ ЭВИ), выявлялась только у детей, целенаправленно обследованных в период эпидемического подъема ЭВИ, и не имела дифференциальных признаков, отличающих ее от других острых респираторных вирусных инфекций.

Особого внимания, на наш взгляд, заслуживает форма, получившая название «малой болезни» (39,3±0,72% всех случаев ДКФ). При изучении клинических проявлений малой болезни, нами, в конечном итоге, были выделены два клинических варианта этой формы.

Клинические проявления I варианта (1588 случаев) соответствовали симптоматике СВМ. Инфекционный токсикоз проявлялся повышением температуры тела (в среднем ? 38,5±0,08⁰ С), длительностью 3,4±0,15 дня, снижением аппетита (80,5±0,93% больных), вялостью, недомоганием (84,1±0,86%), продолжительностью в течение 2,9±0,16 дня Общемозговой синдром характеризовался наличием головной боли (у 80,5±0,93% больных в течение 2,0±0,14 дня), рвоты (у 65,9±1,12% больных, кратностью 2,5±0,27 раза в сутки и продолжительностью 1,2±0,05 дня). У 89,0±0,74% больных отмечались положительные менингеальные симптомы, длительность которых составляла 2,4±0,16 дня. Вместе с тем, результаты исследования ЦСЖ, проведенные на 2,2±0,15 дни болезни, не выявили изменений в ЦСЖ, ликвор был «разведенным».

Ввиду сходства с СВМ именно этот вариант ЭВИ распознается врачами и трактуется как «малая болезнь», поэтому мы предлагаем выделять ее в отдельную форму ЭВИ ? «менингитоподобную форму», а термин «малая болезнь» применять исключительно для энтеровирусной лихорадки, которую мы наблюдали у 196 больных (11,0±0,74% от общего числа больных с малой болезнью). Для энтеровирусной лихорадки было свойственно кратковременное повышение температуры, продолжительностью 2,1±0,09 дня на фоне других, умеренно выраженных симптомов интоксикации, почти полного отсутствия катарального синдрома.

Помимо перечисленных форм ЭВИ нами наблюдались единичные случаи миокардита (2), гепатита (2), мезаденита (4), острого геморрагического конъюнктивита (4), ассоциированных с энтеровирусами разных серотипов.

Таким образом, СВМ в связи с наличием яркой симптоматики может выступать в качестве основного клинического маркера ЭВИ у детей. К клиническим маркерам ЭВИ мы рекомендуем отнести также герпангину, менингитоподобную форму, эпидемическую миалгию, которые имеют манифестную клинику, позволяющую заподозрить энтеровирусную этиологию заболевания для целенаправленного обследования других больных в период эпидемической волны.

Иммунно-воспалительные реакции в крови и цереброспинальной жидкости больных энтеровирусной инфекцией

Полиморфизм клинических проявлений ЭВИ у детей, разнообразные варианты заболевания при наличии одного и того же серотипа EVs позволили нам выдвинуть гипотезу о возможности развития неравнозначных иммунно-воспалительных реакций, возникающих у больных различными формами ЭВИ.

С этой целью нами было изучено состояние цитокинового статуса на системном (кровь) и органном (ЦСЖ) уровне у детей, больных СВМ, в сопоставлении с аналогичными показателями, полученными у больных ДКФ с явлениями менингизма без развития СВМ.

Результаты исследования интерферонового статуса в крови больных ЭВИ (табл. 3) выявили определенные закономерности его динамики. Так, в остром периоде СВМ уровень ИНФ-б в крови больных в 2,1 раза превысил аналогичный показатель, полученный у относительно здоровых детей (Р<0,001), и в 1,4 раза - показатель, полученный у больных ДКФ (Р<0,001). Вместе с тем, у части больных (36,4%) изменений этих показателей не отмечено. Более чем у половины (66,7%) этих больных заболевание протекало в тяжелой форме, что превышало в 2,4 раза частоту этой формы у детей с более высокими «стартовыми» показателями ИНФ-б. В период реконвалесценции содержание ИНФ-б в крови больных ЭВИ достигло нормальных величин (Р>0,25).

Таблица 3. Содержание цитокинов в крови и цереброспинальной жидкости больных энтеровирусной инфекцией (пг/мл)

Цитокин	материал	СВМ разгар	СВМ реконвалесценция	ДКФ	Контроль
ИНФ-б	Кровь	11,1±1,08* ++	6,1±0,91 ...

Подобные документы

• Энтеровирусная инфекция

  Воздушно-капельный, фекально-оральный механизмы передачи инфекции у детей. Период инкубации болезни. Клинические проявления энтеровирусной инфекции. Методы диагностики энтеровируса в детском возрасте. Особенности лечения и профилактики заболевания.
  
  презентация [494,8 K], добавлен 31.10.2016
  

• Энтеровирусная инфекция. Столбняк

  Этиология и эпидемиология энтеровирусной инфекции. Механизм и путь ее передачи. Основные эпидемиологические признаки заболевания. Серозный менингит как одна из частых и наиболее тяжёлых форм энтеровирусной инфекции. Клинические формы полиомиелита.
  
  презентация [1,6 M], добавлен 30.03.2015
  

• Диагностика и дифференциальная диагностика энтеровирусной инфекции

  Критерии лабораторного подтверждения этиотогии энтеровирусной инфекции. Разработка экспресса диагностики ЭВИ-71. Синдромы энтеровирусной инфекции с экзантемами и энантемами, фарингитом и менингитом, афтозным стоматитом, коньюнктивитом и гепатитом.
  
  презентация [164,8 K], добавлен 08.07.2016
  

• Энтеровирусная инфекция (ЭВИ)

  Симптомы энтеровирусной инфекции, пути заражения, виды возбудителей. Особенности клинической картины заболевания. Диагностика, лечение, прогноз при миелитах и энцефалитах. Природа местного, или клеточного, иммунитета. Профилактика инфекционных болезней.
  
  презентация [359,2 K], добавлен 16.11.2015
  

• Энтеровирусная инфекция

  Острые инфекционные заболевания, вызываемые энтеровирусами, характеризующиеся многообразием клинических проявлений, нередко связанных с поражением центральной нервной системы, мышц, миокарда, кожных покровов. Диагностика энтеровирусной инфекции, лечение.
  
  презентация [830,8 K], добавлен 07.04.2014
  

• Менингококковая инфекция

  Анализ развития и течения менингококковой инфекции у детей. Современные подходы к лечению менингококковой инфекции. Анализ этиологии и патогенеза заболевания, методы его диагностики, лечения и профилактики. Клиническая картина и возможные осложнения.
  
  курсовая работа [405,1 K], добавлен 15.03.2015
  

• Возбудитель хламидийной инфекции

  Виды возбудителей хламидийной инфекции, формы их существования, источники заражения. Эпидемиологическая характеристика, симптомы и течение болезни. Принципы микробиологической диагностики хламидиоза, методы комплексного лечения и профилактики заболевания.
  
  курсовая работа [35,9 K], добавлен 05.04.2010
  

• Менингококковая инфекция у детей

  Причины заболевания менингококк и основные источники инфицирования ребенка. Клинические формы менингококковой инфекции: локализованные и генерализованные. Методы диагностики болезни: опрос родителей, осмотр ребенка врачом, анализ клинических проявлений.
  
  презентация [684,9 K], добавлен 21.06.2015
  

• Лечение ВИЧ-инфекции

  Задачи и принципы терапии ВИЧ-инфекции, создание психологического охранительного режима. Показания к началу противоретровирусной терапии. Монотерапия ингибиторами обратной транскриптазы нуклеозидных аналогов. Проведение лечения беременных и детей.
  
  курсовая работа [32,6 K], добавлен 12.11.2010
  

• Сыпь пятнисто-папулезная

  Патогномоничный признак кори, появление высыпаний. Характерные симптомы, учитываемые для клинической диагностики кори. Особенности сыпи при краснухе. Высыпания при энтеровирусной инфекции. Мононуклеоз и ВИЧ-инфекция. Симптомы инфекционной эритемы.
  
  презентация [4,7 M], добавлен 11.12.2013
  

• Лабораторная диагностика носительства пневмококковой инфекции

  Клинические формы и эпидемиологические особенности пневмококковой инфекции. Характеристика возбудителя. Проблемы и механизмы резистентности пневмококков к антимикробным препаратам. Исследование принципов лабораторной диагностики резистентных штаммов.
  
  курсовая работа [196,8 K], добавлен 23.07.2015
  

• Гнойная хирургическая инфекция у детей

  Определение симптомов и исследование микрофлоры острой и хронической хирургической инфекции. Этиология стафилококковой и стрептококковой хирургической инфекции, её локализация, патогенез первичных септических очагов. Антибактериальная терапия болезни.
  
  презентация [71,9 K], добавлен 28.03.2013
  

• Особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных при внутриутробной инфекции

  Проблема внутриутробной инфекции - одна из ведущих в акушерской практике. Анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных при внутриутробной инфекции по историям родов Курского городского клинического родильного дома и городской больницы № 4.
  
  курсовая работа [1,5 M], добавлен 27.11.2012
  

• Профилактика гемофильной инфекции

  Определение понятия гемофильной инфекции. Рассмотрение возбудителя и основных путей проникновения инфекции. Изучение клинических форм и симптомов заболевания. Вакцины, зарегистрированные в Российской Федерации, показания к вакцинации, побочные реакции.
  
  презентация [747,0 K], добавлен 29.10.2014
  

• Влияние папилломавирусной инфекции на репродуктивное здоровье женщин

  Исследование и характеристика этиологии, патогенеза, путей передачи папилломавирусной инфекции. Ознакомление с результатами исследования течения беременности при папилломавирусной инфекции. Изучение методов профилактики папилломавирусной инфекции.
  
  курсовая работа [367,8 K], добавлен 05.01.2018
  

• Внутрибольничная инфекция

  Характеристика внутрибольничной инфекции. Входные ворота инфекции - кожные покровы и слизистые оболочки. Способы передачи инфекции: контактный, аэрозольный, вертикальный, фекально-оральный. Мытье рук – процедура, позволяющая предупредить инфекции.
  
  презентация [810,5 K], добавлен 28.01.2011
  

• Менингококковая инфекция

  Описание менингококковой инфекции как острой бактериальной инфекции, ее классификация. Инфекционные болезни, способные к эпидемическому распространению с охватом больших масс населения. Этиология, симптомы и диагностика заболевания, методы лечения.
  
  презентация [3,3 M], добавлен 07.06.2015
  

• Профилактика вирусного гепатита и ВИЧ-инфекции в хирургии

  Современные принципы борьбы против возбудителей инфекционных заболеваний. Факторы риска заражения хирургов вирусными гепатитами и виды профилактики. Источники эндогенной инфекции. Основное понятие ВИЧ-инфекции и профилактика ВИЧ-инфекции в хирургии.
  
  презентация [114,1 K], добавлен 21.10.2014
  

• Профилактика ВИЧ-инфекции. Правила обследования пациентов в ЛПУ

  Основные нормативные документы. Определение понятия и механизмы передачи ВИЧ–инфекции. Эпидемиологические особенности периодов развития инфекции. Диагностический алгоритм тестирования на ВИЧ. Группы риска среди населения. Алгоритм действий лечащего врача.
  
  презентация [488,3 K], добавлен 26.04.2014
  

• Основные факторы, позволяющие обнаруживать истинную внутрибольничную инфекцию в многопрофильных медицинских учреждениях

  Определение термина внутрибольничной инфекции. Причины развития и источники возбудителей внутрибольничной инфекции. Пути разрыва механизма передачи инфекции. Проблема эффективности мероприятий, направленных на источник инфекции, и пути её решения.
  
  контрольная работа [28,1 K], добавлен 10.04.2014
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам