Оптимизация медицинской помощи детям и беременным, больным сифилисом, на региональном уровне

Размещено на http://www.Allbest.ru/

14.01.10 - Кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тема:

Оптимизация медицинской помощи детям и беременным, больным сифилисом, на региональном уровне

Торшина Ирина Евгеньевна

Москва - 2010

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии с курсом косметологии

Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Ольга Казимировна Лосева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соколова Татьяна Вениаминовна

доктор медицинских наук, профессор Ломоносов Константин Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Хамаганова Ирина Владимировна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор Бакулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВР - вторичный сифилис с давностью заболевания более 6 месяцев

ВС - вторичный сифилис с давностью заболевания до 6 месяцев

ДБО - девочки, не имеющие сексуального опыта

ДСО - девочки с сексуальным опытом

ИППП - инфекции передаваемые половым путем

КВД - кожно-венерологический диспансер

КСК - клинико-серологический контроль

МБО - мальчики, не имеющие сексуального опыта

МСО - мальчики с сексуальным опытом

ОЗС - общая заболеваемость сифилисом

РВС - ранний врожденный сифилис

РИ - реинфекция сифилиса

РСС - ранний скрытый сифилис

СР - серорезистентность

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Сифилис является социально значимой инфекцией из группы заболеваний, передаваемых половым путем (ИППП). Сифилис характеризуется длительным течением, системностью поражений, способностью приводить к необратимым поражениям внутренних органов и нервной системы, инвалидности и летальным исходам [Лосева О.К., 2005, 2008]. Рост заболеваемости латентными, висцеральными формами, врожденным и нейросифилисом, в т.ч. при сочетании с другими ИППП и ВИЧ, их взаимное отягощающее влияние на течение инфекционного процесса свидетельствуют о несомненной актуальности проблемы и определяют контроль сифилитической инфекции в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении.

Распространение сифилиса на территории стран СНГ и Восточной Европы в конце прошлого столетия до уровня эпидемии выявило несостоятельность разработанных ранее организационно-методических подходов к управлению сифилитической инфекцией. В настоящее время, несмотря на общее снижение заболеваемости ранними формами сифилиса, эпидемиологическую ситуацию нельзя считать благополучной [Тоскин И.А., 2000; Иванова М.А., 2005; Кубанов А.А., 2007].

О неблагополучии в отношении сифилитической инфекции свидетельствуют: увеличение в структуре заболеваемости скрытых и поздних форм, в т.ч. висцерального и нейросифилиса; рост числа беременных, больных и болевших сифилисом, что неизбежно приводит к рождению детей с врожденным сифилисом; снижение выявляемости контактных лиц и источников заражения, подлежащих обследованию и лечению. Эти причины способствуют образованию «дремлющих очагов» заболевания и сохранению инфекции в фазе резервационного преобразования эпидемического процесса. Отсутствие лечения, увеличение продолжительности контакта больных со здоровым населением неизбежно способствуют новым случаям инфицирования и возможной активизации эпидемического процесса.

Сифилис является одной из самых частых причин преждевременных родов, врожденных инфекций, аномалий развития, значительным образом влияя на репродуктивное здоровье населения и в негативном смысле «регулируя» демографическую ситуацию [Аравийская Н.Р., Соколовский Е.В., Гурвич И.Н., 2001; Бандура А., 1999; Баярд Д., 1992; Бикбова Л.Р., 1996; Бютнер К., 1991; Вавилина Н.Д., Вольский А.Н., 1998]. В связи с этим дискутабельными остаются вопросы диагностики и установления критериев излеченности раннего и позднего врожденного сифилиса, критериев проведения детям профилактического лечения. Детально не разработаны рекомендации по вопросам необходимости и обязательности проведения превентивного лечения детям, бывшим в контакте с больными сифилисом взрослыми. Отсутствуют практические рекомендации по определению степеней риска внутриутробного инфицирования у беременных, ранее болевших сифилисом.

В условиях эпидемического неблагополучия необходим научно обоснованный подход к анализу постоянно меняющейся ситуации распространения сифилитической инфекции в различных возрастных и профессиональных группах и разных регионах.

Серьезное беспокойство и озабоченность врачей, педагогов, общественных деятелей, родителей вызывает уровень заболеваемости сифилисом и другими ИППП среди детского населения и молодежи, на фоне негативных изменений системы ценностей [Величковский Б.Т., 2001; Архангельский В.Н., Елизаров В.В., Зверева Н.В. и др., 2004; Римашевская Н.М., 2004; Стародубов В.И. и др., 2003]. Нужно отметить, что ИППП в молодежной среде являются объектом пристального внимания и в странах, которые традиционно считаются благополучными в отношении этой группы заболеваний [Blythe M., 1998, Miller J., 1998].

Неравномерное распространение ИППП в регионах России, значительные масштабы проблемы (особенно в детской и молодежной среде, как самой уязвимой группе) вызывают необходимость постоянного мониторинга заболеваемости и совершенствования мероприятий по проведению первичной и вторичной профилактики [Пирятинская А.Б., 2002; Быстрицкая Е.А., 2007]. Адекватный анализ эпидемической ситуации на основе достоверной информации позволит контролировать эпидемиологическую обстановку и способствовать эффективной профилактике распространения инфекции среди населения.

Современных комплексных научных работ по изучению современных особенностей эпидемиологии, клиники приобретенного и врожденного сифилиса у детей, клинико-эпидемиологических аспектов сифилиса у беременных, научно-практических подходов к диагностике и организации борьбы с сифилисом в уязвимых группах населения на региональном уровне крайне недостаточно. Поэтому проблемы совершенствования механизмов оптимизации оказания медицинской помощи детям и беременным, больным сифилисом, с учетом региональных особенностей актуальны, имеют не только научный, но и практический интерес, нуждаются в углубленном изучении и поиске научно обоснованных решений.

Цель работы: научное обоснование интеграции работы различных специалистов по своевременной диагностике и профилактике сифилиса у детей и беременных на основании мониторинга и клинико-эпидемиологического анализа заболеваемости сифилисом в Смоленской области за 25-летний период наблюдения (1983-2008) и социологического опроса старшеклассников и их родителей.

Задачи исследования:

1. Изучение эпидемической ситуации и структуры заболеваемости сифилисом в Смоленской области в динамике за 25-летний период (1983-2008).

2. Изучение клинических и медико-социальных особенностей контингента детей и беременных, больных сифилисом, в различные фазы эпидемического процесса, с учетом возрастных и гендерных характеристик.

3. Анализ работы врачей дерматовенерологов и акушеров-гинекологов по выявлению сифилиса у беременных.

4. Определение групп риска по врожденному сифилису с выявлением управляемых и неуправляемых факторов внутриутробной передачи инфекции в регионе.

5. Изучение уровня информированности об ИППП учащихся старших классов и их родителей на основании социологического исследования.

6. Разработка предложений и практических рекомендаций для оптимизации консолидированной работы врачей разных специальностей по профилактике сифилиса.

Научная новизна

1. Впервые в условиях Смоленской области проведен ретроспективный анализ заболеваемости сифилисом за 25-летний период (1983-2008).

2. Изучены клинические и эпидемиологические особенности врожденного и приобретенного сифилиса у детей и беременных в различные фазы эпидемического процесса.

3. Определены факторы, обусловливающие высокую степень риска передачи заболевания с учетом временной фазы эпидемического процесса.

4. Получены новые данные о состоянии информированности школьников, родителей и педагогов в отношении ИППП.

5. Разработаны практические рекомендации по взаимодействию различных специалистов в раннем выявлении больных и оптимизации дальнейшего наблюдения за пациентами (беременные, новорожденные, дети), состоящими на учете после проведения специфической терапии.

Практическая значимость

Разработана усовершенствованная система эпидемического надзора за ИППП, в т.ч. сифилисом, среди беременных и детей, позволяющая усилить контроль этих инфекций.

На основании результатов исследования разработаны методические рекомендации по раннему выявлению, диагностике и ведению детей и беременных, больных сифилисом.

По результатам социологического опроса обоснована необходимость обучения старшеклассников, родителей и педагогов по вопросам профилактики ИППП.

Реализация результатов исследования

Методические рекомендации по раннему выявлению сифилиса среди детей и беременных внедрены в практику здравоохранения ГУЗ «Брянский клинико-диагностический центр» и ОГУЗ «Брянский областной кожно-венерологический диспансер», ГАУ Калининградской области «Региональный перинатальный центр», ОГУЗ «Смоленский областной кожно-венерологический диспансер», МУЗ «Северодвинская городская детская клиническая больница», амбулаторного кожно-венерологического отделения МУЗ «Северодвинская городская больница №1», детских поликлиник Управления здравоохранения Администрации МО «Северодвинск».

На основе результатов диссертационной работы и по инициативе автора в 2006 г. в Смоленской области создана Экспертная группа для анализа клинических случаев сифилиса у беременных, детей, висцерального, нейро- и врожденного сифилиса, несвоевременной диагностики и ошибок диагностики сифилиса с участием различных специалистов. Эффективная деятельность Экспертной группы позволила уменьшить частоту ошибок диагностики сифилиса в 12,3 раза и обеспечить раннюю диагностику сифилиса у беременных и предупреждение врожденного сифилиса.

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебную программу кафедр дерматовенерологии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава, кафедры поликлинической педиатрии Северного медицинского университета (г. Архангельск), а также в программу последипломного образования врачей факультетов усовершенствования и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

При анализе заболеваемости сифилисом в Смоленской области были выделены 4 периода эпидемического процесса: 1) резервация инфекции; 2) рост заболеваемости; 3) эпидемическое распространение и 4) снижение заболеваемости. Установлены половозрастные различия и изменения в структуре заболеваемости сифилисом в соответствии с указанными периодами. Это дает возможность ориентироваться в стадии эпидемического процесса и соответственно изменять тактику лечебно-профилактической работы.

В качестве основной группы риска по врожденному сифилису выделена группа беременных в возрасте от 14 до 17 лет, социально дезадаптированных, не планировавших беременность, больных вторичным или ранним скрытым сифилисом, не состоящих на учете по беременности в женской консультации.

Социологическое анкетирование школьников показало, что подавляющее большинство девочек с сексуальным опытом составили лица из неполных семей, не имеющие доверительных отношений со взрослыми членами семьи и педагогами, при недостаточном уровне знаний по профилактике ИППП и методам контрацепции (78%). Эта группа населения должна стать одним из главных объектов профилактических вмешательств.

Улучшению ситуации по заболеваемости сифилисом детей и беременных будут способствовать: 1) профилактическая работа со школьниками, родителями и педагогами; 2) выделение в КВД картотеки беременных, больных и болевших сифилисом, для четкого динамического контроля; 3) организация экспертных групп из различных специалистов для анализа всех случаев заболевания детей, а также ошибок диагностики сифилиса.

Личный вклад соискателя

Все основные научные результаты диссертации получены автором лично. Соискательница самостоятельно осуществила сбор статистического материала по заболеваемости сифилисом в Смоленской области за 25-летний период наблюдения (1983-2008). Ряд статистических документов (конъюнктурные обзоры и объяснительные записки о деятельности дерматовенерологической службы Смоленской области за период с 1996 по 2008 г.; учетные формы №34 и 9 «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой»; информационные материалы Территориального управления в сфере благополучия человека и защиты прав потребителей в Смоленской области с 2006 по 2008 г.; статистические сборники по естественному движению и заболеваемости населения Смоленской области «Состояние здравоохранения и здоровья населения Смоленской области» (1998-2008) были подготовлены при непосредственном участии автора.

Соискательница лично разработала и внедрила в практику ОГУЗ «Смоленский областной кожно-венерологический диспансер» систему регистрации и динамического наблюдения за беременными, больными и болевшими сифилисом. Акты расследования случаев врожденного сифилиса (38) были подготовлены с участием автора. Журнал учета беременных, больных сифилисом, разработан и оформлялся автором лично с 1998 по 2008 г.

Автор самостоятельно осуществила отбор, клиническое, эпидемиологическое обследование и динамическое наблюдение за 1739 беременными, больными сифилисом, с 1998 по 2008 г.; за 592 детьми, больными приобретенным сифилисом, с 1994 по 2008 г. и 41 новорожденным с ранним врожденным сифилисом с 1994 по 2008 г.

При личном участии соискателя разработан приказ от 17.12.2006 г. Департамента Смоленской области по здравоохранению №487/112-П «О создании Экспертной группы по разбору клинических случаев сифилиса у беременных, детей, висцерального, нейро- и врожденного сифилиса, несвоевременной диагностики и ошибок диагностики сифилиса» с приложениями:

1. Положение об экспертной группе.

2. Приложение по составу комиссии Департамента здравоохранения Смоленской области по рассмотрению случаев сифилиса у беременных, детей, подростков, врожденного и висцерального сифилиса и несвоевременной диагностики и ошибок диагностики сифилиса.

3. Протокол разбора случаев врожденного сифилиса.

4. Протокол разбора случая приобретенного сифилиса у детей.

5. Инструкция по медико-социальному сопровождению и ведению детей, рожденных от матерей, больных или болевших сифилисом.

6. Инструкция по своевременному выявлению сифилиса у беременных и пациенток акушерско-гинекологических стационаров и женских консультаций.

7. Инструкция для специалистов по своевременной диагностике сифилиса у пациентов хирургических и соматических стационаров.

Соискательницей приоритетно разработаны анкеты для опроса школьников и их родителей по изучению уровня их информированности и знаний о методах профилактики ИППП. Диссертант лично осуществила социологический опрос респондентов - школьников на местах их учебы. Опрос родителей проведен автором самостоятельно в школах по месту учебы детей.

В публикациях [7, 13, 14, 15, 17, 18, 20, 30, 31, 32] представлены результаты исследований, полученные автором самостоятельно. В работах [1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 11, 12, 16, 19, 21, 22, 24, 25, 27, 28] диссертанту принадлежит анализ данных литературы, итогов собственных медицинских, социальных исследований, клинических и эпидемиологических наблюдений. Предлагаемые автором пути оптимизации оказания медицинской помощи детям и беременным, больным сифилисом, на территориальном уровне изложены в публикациях [9, 23, 26, 29, 38, 39, 42, 47].

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматологии, венерологии и косметологии», посвященной 70-летию РМАПО (2000); международной конференции «Экология и безопасность жизнедеятельности» (Межгорье, Закарпатье, Алчевск, 2001 г.); конференции с международным участием, посвященной 80-летию академика В.Д. Белякова «Достижения отечественной эпидемиологии в ХХ веке. Взгляд в будущее» (Санкт-Петербург, 2001 г.); ХХХV научной конференции ХЛОПИНСКИЕ ЧТЕНИЯ «Эколого-эпидемиологическая экспертиза здоровья населения - основа рациональной профилактики болезней» (Санкт-Петербург, 2002 г.); VIII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002); YIII междисциплинарном симпозиуме, РМАПО (Москва, 2002); юбилейной научно-практической конференции «Современные вопросы дерматологии и венерологии», посвященной 10-летию кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ и отделения дерматоаллергологии РДКБ (Москва, 2002); Всероссийском и Всеармейском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро 2002»; 2-й региональной научно-практической конференции молодых ученых Смоленской области «Молодежь и наука XXI века» (Смоленск, 2003); III научной конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004); I научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрии» (Москва, 2005); I международной научно-практической межвузовской конференции студентов и молодых ученых славянских государств «Медицинская наука, молодежь и современность» (Смоленск, 2005); Х Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008); YII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008); XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); междисциплинарном симпозиуме "Новое в дерматовенерологии и косметологии" (Москва, 2010); III научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» (Казань, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (2010); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы здоровья и методы его сохранения» (Смоленск, 2010); III междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» (Москва, 2010).

Результаты исследования представлены на организованных автором обучающих междисциплинарных семинарах «Актуальные вопросы современной венерологии» для дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, педиатров, неврологов и терапевтов Смоленской (2008, 2009, 2010), Брянской (2009) и Калининградской (2007) областей.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 56 научных работ, из них 1 монография, 4 учебно-методических пособия и 12 научных статей - в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 365 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 299 источников (211 отечественных и 88 зарубежных авторов), 14 приложений. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 97 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры дерматовенерологии курсом косметологии ГОУ ВПО СГМА Росздрава. В диссертационное исследование включены 3 группы объектов: статистические (табл. 1), клинико-эпидемиологические (табл. 2) и социологические (табл. 3).

Углубленному анализу подвергались статистические материалы, включающие данные о 179 194 больных сифилисом с впервые в жизни установленным диагнозом за 25-летний период наблюдения (1983-2008). Все больные на момент установления диагноза «сифилис» проживали в Смоленской области.

Все показатели заболеваемости рассчитывались на основе ежегодных данных демографии населения в 25 районах области и областного центра на 100 тыс. соответствующих категорий населения. Анализ проводился путем сравнения гендерных характеристик раздельно для городского и сельского населения, работающих и неработающих, семейных и не состоящих в браке больных сифилисом за период с 1983 по 2008 г.

На основании динамики заболеваемости сифилисом в Смоленской области за 25 лет наблюдения были выделены 4 периода эпидемического процесса:

1) стабильно низкие показатели заболеваемости (1983-1992),

2) рост заболеваемости (1993-1994),

3) эпидемическое распространение инфекции (1995-1996) и 4) снижение заболеваемости сифилисом (1997-2008).

Изучена заболеваемость сифилисом в каждом из районов области. С учетом интенсивности эпидемического процесса и ранжирования были выделены районы области, характеризующиеся высокой интенсивностью эпидемического процесса в каждом из его периодов. Для оценки распространения сифилиса использована методика линейной и параболической экстраполяции существующего тренда. Экстраполяция и прогнозирование осуществлялись на основе линейной регрессионной модели значений изучаемого показателя заболеваемости сифилисом за период с 1983 по 2008 г. Статистическая, математическая и графическая обработка полученных данных проведена с помощью пакета статистических программ, Statistica 6.0, BIOSTAT, программ «Microsoft Оffice Excel 2007» и «Microsoft Оffice Word 2007».

Для описания полученных данных вычислялись средняя арифметическая (М), среднеквадратическое отклонение (у), критерий Стьюдента, 95% доверительный интервал (95% ДИ), уровень статистической значимости (р).

Таблица 1

Статистические объекты и объем исследования

Объекты исследования	Период наблюдения, годы	Объем исследования
Статистические отчетные документы ОГУЗ «Смоленский областной кожно-венерологический диспансер»	1983-2008	на 175 листах.
Конъюнктурные обзоры и объяснительные записки о деятельности дерматовенерологической службы Смоленской области	1995-2008	14 журналов по 35 листов (ф А4).
Материалы Смоленского областного Центра Госсанэпиднадзора по заболеваемости сифилисом, представленные в «Сведениях о больных заболеваниями, передаваемыми половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой» (учетные формы №34 и 9)	1983-2005	на 88 листах
Информационные материалы Территориального управления в сфере благополучия человека и защиты прав потребителей в Смоленской области	2006-2008	на 75 листах (ф. А4)
Материалы выкопировки статистических сборников по естественному движению и заболеваемости населения Смоленской области «Состояние здравоохранения и здоровья населения Смоленской области»	1983-2008	25 сборников по 250 страниц
Данные журналов учета впервые выявленных случаев сифилиса	1983-2008	7 журналов (по 125 страниц)
Демографические материалы Смоленского областного бюро статистики по годам для 25 районов области и г. Смоленска	1983-2008	6250 листов

Под нашим клинико-эпидемиологическим наблюдением в 1996-2008 гг. находились все случаи заболевания ранним врожденным сифилисом (41 ребенок), приобретенным сифилисом детей дошкольного возраста и подростков в 1994-2008 гг. (592 ребенка), беременных в 1998-2008 гг. (1739 чел.).

При анализе медицинских карт стационарного больного и больного венерическим заболеванием учитывались клинические критерии установления диагноза «сифилис» и объем лабораторных исследований. Диагноз «сифилис» нами устанавливался с учетом клинических симптомов заболевания и подтверждался лабораторными данными на основании международной классификации Х пересмотра. Серологические и рентгенологические исследования больным сифилисом проводились в соответствии с действующими инструкциями и методическими рекомендациями МЗ РФ. Сопутствующие ИППП у больных сифилисом были выявлены на основании клинических проявлений и подтверждены бактериоскопическими, бактериологическими и серологическими методами исследования. На основании данных картотеки по учёту беременных, раннему выявлению среди них сифилиса, последующего их лечения и санации детей, рожденных такими женщинами, определены степени и группы риска по врожденному сифилису. Результаты клинико-эпидемиологического исследования обработаны общепризнанными методами вариационной статистики.

Таблица 2

Клинико-эпидемиологические объекты и объем исследования

Объекты исследования	Период наблюдения, годы	Объем исследования
Медицинские карты стационарных больных сифилисом (ф. №003/у)	1983-2008	1792 карт
Медицинские карты больных сифилисом (учетная форма № 65/у)	1983-2008	2895 карт
Индивидуальные карты беременных и родильниц (ф.111/у)	1994-2008	1520 карт
Акты расследования случаев врожденного сифилиса	1994-2007	41
Акты патологоанатомического вскрытия плода	2005-2008	15
Истории развития новорожденного (ф. №097/у)	1994-2007г	41
Рентгенограммы длинных трубчатых костей	1994-2008	78
Истории родов (ф. №096/у)	1992-2008	1520
История развития ребенка (ф. №112/у)	1994-2007	41
Медицинские карты детей (ф.№026/у)	1994-2008	592

Таблица 3

Социологические объекты и объем исследования

Объекты исследования	Период наблюдения	Объем исследования
Анонимные анкеты «Изучение информированности старшеклассников по вопросам профилактики ИППП»	Декабрь 2007 г. - май 2008 г.	519
Анонимные анкеты «Изучение информированности родителей старшеклассников по проблемам ИППП»	Декабрь 2007 г. - май 2008 г.	212

Исследование степени информированности о сифилисе и других ИППП и характеристик сексуального поведения здорового населения г. Смоленска проводилось в четыре этапа.

Первый этап - подготовительный, в ходе которого были разработаны две анонимные анкеты, утвержденные Этическим комитетом секции «Внутренние болезни» ГОУ ВПО СГМА Росздрава.

Первая из анкет предназначена для респондентов - учащихся средних школ г. Смоленска и районного центра в г. Сафоново. Анкета включает 15 вопросов, сгруппированных по смыслу в 3 раздела, и характеризуется определенной последовательностью смысловых разделов: вводная часть, основная и социально-демографическая.

Основная часть состоит из вопросов, характеризующих:

- уровень знаний по профилактике ИППП (5);

- наличие сексуального опыта и возраста начала половой жизни (5);

- современную оценку пропаганды профилактики ИППП среди респондентов (3);

- оценку доверия детей к социальному окружению (родителям, ближайшим родственникам, педагогам, друзьям и одноклассникам) по проблемам сексуальных отношений и профилактики ИППП (4).

Вторая анкета предназначена для опроса родителей учащихся средних школ г. Смоленска. Анкета состоит из основной (14 вопросов), вводной и социально-демографической части.

Основная часть включает вопросы, характеризующие:

- степень осведомленности опрашиваемых по вопросам профилактики ИППП (3);

- степень готовности и возможности консультативной помощи респондента своему ребенку в вопросах сексуальной жизни и профилактики ИППП (7);

- оценку состояния и значимости знаний об ИППП, их профилактики среди детей и подростков (3).

Второй этап - анонимное анкетирование учащихся (583) в возрасте от 13 до 17 лет 8-11-х классов средних школ г. Смоленска и г. Сафоново. Анкетирование проведено автором на местах учебы с марта 2009 г. по май 2009 г. Третий этап - анкетирование родителей учащихся и преподавателей (148) средних школ г. Смоленска. Анкетирование респондентов проводилось автором в условиях средней школы, где обучались дети опрашиваемых во время классных часов, организованных преподавателями школ с апреля 2009 г по май 2009 г. Четвертый этап - статистическая компьютерная обработка результатов анкетирования с помощью стандартных методов вариационной статистики с использованием программы «Microsoft Excel 2007».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ эпидемического распространения сифилиса в Смоленской области в различные фазы эпидемического процесса

Общая характеристика распространения сифилиса

Анализ заболеваемости сифилисом в Смоленской области за период с 1983 по 2008 г. показал 4-фазное развитие инфекционного процесса: резервации инфекции (стабильно низкий уровень заболеваемости), эпидемического преобразования, распространения (период эпидемии) и резервационного преобразования (период снижения заболеваемости) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика заболеваемости сифилисом в Смоленской области и Российской Федерации с 1983 по 2008 г. (на 100 тыс.)

Период с 1983 по 1992 г. характеризовался стабильно низкими показателями заболеваемости (0,95-5,3 на 100 тыс. населения), что позволило обозначить данный отрезок эпидемического процесса как фазу резервации инфекции. По сравнению со среднероссийскими показателями заболеваемость в Смоленском регионе в эту фазу была в 2-3 раза ниже.

Во второй период (1992-1994) наблюдался резкий подъём показателей заболеваемости (в сравнении с данными 1991 г. в 1994 г. произошел рост в 17 раз).

Пик заболеваемости (период эпидемического распространения инфекции) установлен в 1995-1996 гг., когда уровень заболеваемости сифилисом вырос в сравнении с данными 1991 г. в 60 раз. Данный период отличался превышением показателей распространения сифилиса в Смоленском регионе в сравнении с общероссийским уровнем.

С 1997 г. наблюдалась тенденция к снижению заболеваемости сифилисом в регионе. В сравнении с уровнем заболеваемости 1995 г. показатели в 1999 г. уменьшились в 1,5 раза, или на 1424 случая заболеваний. В 2008 г. заболеваемость сифилисом в Смоленской области снизились до 62,1 на 100 тыс. населения.

Исследовано распределение больных сифилисом по месту проживания (рис.2). За весь анализируемый период лишь в 1985 и 1986 гг. заболеваемость сельского населения превышала таковую среди горожан (в 1,6 и 1,8 раза соответственно). В межэпидемический период показатели заболеваемости жителей города и села были стабильно низкими. Однако городские жители болели сифилисом несколько чаще, чем сельские. В период интенсивного эпидемического распространения сифилиса доля больных среди горожан в 1,2-1,5 раза превышала долю жителей села.

Рис. 2. Доля (%) городских и сельских жителей, больных сифилисом, за 25-летний период наблюдения (1983-2008)

Анализ заболеваемости сифилисом во время эпидемического распространения и межэпидемический период по гендерной характеристике выявил ряд особенностей. В период относительного эпидемического благополучия в Смоленской области (1983-1989) в структуре заболевших сифилисом было в 1,1-1,2 раза больше мужчин. В период эпидемического распространения инфекции (1990-1996) количество заболевших мужчин уменьшилось в 1,6 раза. В дальнейшем наблюдалась стойкая тенденция преобладания женщин (более чем в 1,3 раза). Основную часть в структуре заболевших сифилисом составили лица 18-29 лет. В период эпидемического распространения инфекции (1996) показатели заболеваемости были максимальными в возрастных группах 18-19 и 20-29 лет: 1212,7 на 100 тыс. и 1088,1 на 100 тыс. соответственно (рис. 3). Наиболее неблагоприятная эпидемическая ситуация по сифилитической инфекции складывается в группе 18-19-летних юношей и девушек. Рассчитанные показатели заболеваемости в период общего её снижения в группе девушек превышают уровень 700 на 100 тыс. Уровень заболеваемости сифилисом среди юношей в 2,6 раза меньше, чем среди девушек, однако остается достаточно высоким -300,0 на 100 тыс.

Рис. 3. Заболеваемость сифилисом юношей и девушек 18-19 лет в Смоленской области в динамике (на 100 тыс.)

Среди заболевших мужчин преобладали лица в возрасте от 20 до 29 лет, женщин - от 18 до 19 лет. Женщины в 1,4-1,5 раза чаще мужчин болели сифилисом в 15-17-летнем возрасте и достоверно реже - в 30-39 лет.

Период снижения заболеваемости сифилисом (2000-2008) в Смоленском регионе характеризуется преобладанием женщин в возрасте 18-19 и 20-29 лет. В 2008 г. интенсивные показатели этих возрастных групп составили 288,9 на 100 тыс. и 222 на 100 тыс. соответственно. Достоверно меньшая доля заболевших была выявлена среди женщин от 40 лет и старше (в 2008 г. показатель заболеваемости не превышал 12 на 100 тыс.). В этой возрастной группе в период снижения заболеваемости преобладали мужчины.

Анализ семейного положения больных сифилисом в период эпидемического благополучия (1983-1991), распространения инфекции (1992-1999) и снижения заболеваемости (2000-2008) показал, что в структуре больных преобладали лица, не состоящие в браке. Прослеживается четкая тенденция роста числа заболевших сифилисом среди не состоящих в браке: в период снижения заболеваемости удельный вес незамужних женщин и холостых мужчин увеличился в сравнении с периодом резервации инфекции в 1,75 раза.

Доля семейных лиц колеблется от 37,6 до 15,9% от общего числа больных. Установлено уменьшение числа заболевших сифилисом среди состоящих в браке в 2,4 раза в период эпидемии (1996) в сравнении с периодом эпидемического благополучия. Число разведенных и вдовых пациентов с диагнозом «сифилис» в период распространения и снижения общей заболеваемости не имело существенных различий за весь исследуемый период.

Эпидемиологическая характеристика сифилиса у детей и подростков

Установлены закономерности в заболеваемости и тенденциях дальнейшего сохранения и распространения сифилиса среди детского населения:

1. Период резервации эпидемического процесса (1983-1991) характеризовался отсутствием случаев сифилиса у детей.

2. В период роста общей заболеваемости сифилисом в регионе (1992-1994) были установлены первые случаи этой инфекции среди детей, зарегистрированные в конце фазы подъема общей заболеваемости (1994).

3. Период эпидемического распространения заболеваемости сифилисом среди населения области характеризовался активным вовлечением в эпидемический процесс как мальчиков, так и девочек, однако уровень заболеваемости сифилисом среди девочек преобладал во всех возрастных группах, превышая аналогичные показатели у мальчиков в 0,6-2,6 раза.

4. Распространение сифилиса среди детей выявило прямую зависимость от аналогичного показателя среди взрослых, однако уровень заболеваемости детей был в 1,5-2 раза ниже (рис.4).

5. Среди заболевших сифилисом детей преобладают горожане, за исключением 1994 и 1998 гг., когда в структуре больных сифилисом детей преобладали сельские жители.

6. В период снижения общей заболеваемости сифилисом, в отличие от взрослого населения, среди детей сохраняется тенденция дальнейшего распространения инфекции (рис. 5).

Рис. 4. Динамика заболеваемости сифилисом взрослого и детского населения в Смоленской области (на 100 тыс.)

Сравнительный анализ заболеваемости сифилисом среди детского населения показал, что во всех возрастных группах (0-14 и 15-17 лет) сохраняется неблагополучная ситуация, которая характеризуется направленностью эпидемического процесса к дальнейшему распространению (рис. 6 и 7). В каждой возрастной группе преобладали девочки и девушки, превышая показатели заболеваемости мальчиков в 1,2-4,8 раза.

Рис. 5. Тенденции заболеваемости сифилисом среди взрослых и детей от 0 до 17 лет в Смоленской области (на 100 тыс.)

Рис. 6. Заболеваемость сифилисом 15-17-летних детей в Смоленской области в динамике (на 100 тыс.)

Рис. 7. Заболеваемость сифилисом детей от 0 до 14 лет в Смоленской области в динамике (на 100 тыс.)

В условиях эпидемического распространения сифилиса особое значение приобретают пути заражения детей (рис. 8). Прослеживается прямая корреляционная зависимость между общей заболеваемостью сифилисом населения региона и заболеваемостью ранним врожденным сифилисом (РВС), причем наблюдается отставание пика заболеваемости детей врожденным сифилисом от пика общей заболеваемости на 4 года.

В 2000 г. на пике заболеваемости врожденным сифилисом доля вертикального пути инфицирования детей была максимальной и составила 45%. Анализ бытового пути инфицирования детей показывает совпадение пика эпидемического распространения сифилиса в регионе (1996) и максимального числа детей, заболевших бытовым путем (42% в 1997 г.). Удельный вес полового пути заражения детей преобладал в фазу эпидемического роста и снижения общей заболеваемости (78 и 98% соответственно).

Рис. 8. Пути заражения сифилисом (% от числа заболевших детей от 0 до 17 лет)

Анализ путей инфицирования выявил достоверные различия в соотношении путей заражения для детей, проживающих в городской и сельской местности (рис. 9). Среди горожан половой путь преобладал в течение всего периода наблюдения, составляя от 51,7% (1994) до 100% (2004-2008). Среди сельских детей соотношение путей инфицирования менялось в зависимости от фазы эпидемического процесса. Бытовой путь заражения преобладал в периоды роста и эпидемического распространения сифилиса, составляя 50-75%. Уменьшение доли бытового заражения сифилисом сельских детей отмечено в период снижения общей заболеваемости сифилисом, когда она не превышала 20%. В различные годы анализируемого периода доля бытового пути заражения детей в возрасте от 1 года 8 мес. до 11 лет составляла 10-42,9%.

Рис. 9. Динамика путей заражения сифилисом горожан и сельчан среди детского населения Смоленского региона (%)

Основными источниками бытового заражения детей были матери, страдающие ВР и РСС. У 20-50% детей, инфицированных в результате бытового контакта, сифилисом были больны оба родителя. Доля других родственников, явившихся источниками заражения ребенка, составила 10-20%. К моменту установления диагноза ребенку взрослые члены семьи в преобладающем большинстве страдали ВР (70% случаев). В остальных случаях бытовым источникам заражения сифилисом детей устанавливался диагноз РСС и ВС (по 15%).

Клиническая характеристика приобретенного сифилиса у детей

Анализ клинических проявлений приобретенного сифилиса у 592 детей за 14-летний период наблюдения (1994-2008) в Смоленской области показал, что соотношение клинических форм заболевания изменялось в зависимости от фазы эпидемического процесса в общей популяции.

Соотношение клинических форм характеризуется равными долями РСС и ВР (соответственно 41 и 42%). Удельный вес первичного сифилиса и ВС по 16,8%. Неуточненная (неведомая) форма сифилиса выявлена у 1 (0,2%) ребенка. В период подъема общей заболеваемости сифилисом среди населения региона у детей выявляли вторичный сифилис с поражением кожи и слизистых: ВС (70%) и ВР (30%).

Детальное изучение приобретенного сифилиса у детей выявило недостаточность профессиональных знаний по диагностике сифилиса у педиатров, хирургов, оториноларингологов и стоматологов. Количество врачей, к которым обращались дети, составило в среднем 3,8. Продолжительность периода установления окончательного диагноза от первого обращения за медицинской помощью составила в среднем 38,6 сут. (min = 16 до max = 48 дней). Несмотря на наличие сифилидов у обследованных детей, у них дигностировали «аллергический дерматит», «афтозный стоматит», «ангину» и «неспецифический фимоз». У 70% у детей специфический характер заболевания был выявлен только в связи с регистрацией сифилиса у контактных взрослых членов семьи.

Период эпидемического распространения инфекции характеризовался разнообразным сочетанием клинических форм заболевания: первичный сифилис был установлен в 10-22,5% случаев; ВС - в 1/3 случаев; ВР - в 15% случаев; РСС - от 3 до 18%.

Период снижения общей заболеваемости характеризовался тенденцией уменьшения доли первичного сифилиса и ВС за счет увеличения РСС, ВР и регистрации скрытой неведомой формы заболевания (рис. 10).

Рис. 10. Клинические формы приобретенного сифилиса у детей в динамике (n = 592; %)

Первичный сифилис у детей (рис. 11) характеризовался высокой частотой экстрагенитального расположения твердого шанкра (43%), что затрудняло раннюю диагностику заболевания. Первичный аффект при экстрагенитальной локализации проявлялся под маской «трещины перианальных складок», «ангины», «афтозного стоматита», «эрозивного хейлита», что требовало дифференциальной диагностики с данными заболеваниями, особенно у девочек-подростков, практикующих орально-генитальные контакты.

Рис. 11. Локализация твердого шанкра у детей с первичным сифилисом (n = 32)

Вторичный сифилис у детей наблюдался наиболее часто (53,6%). Преимущественную долю детей составили больные с ВР. Клиническая картина вторичного сифилиса характеризуется разнообразием, но чаще выявлялись розеолезные (35,5%) и папулезные сифилиды с локализацией в аногенитальной области (38,8%), на слизистой полости рта (24,2%), на коже ладоней и стоп (28,8%). Незначительная доля больных характеризовалась развитием других вторичных сифилидов в виде сифилитической алопеции (20%), пустул (4,4%) и пигментного сифилида (12%).

Ранний скрытый сифилис установлен у 241 ребенка. Из них мальчиков было 12%, девочек - 88%. Возраст заболевших детей от 1 года 8 мес до 17 лет (9,2+7,4 лет). Дети с РСС в равных долях инфицировались как половым, так и бытовым путями. Дети с отсутствием явных клинических признаков заболевания выявлялись как бытовые контакты больных сифилисом членов семьи или активно дерматовенерологами как половые контакты больных сифилисом взрослых и детей в возрасте 13-17 лет. Акушером-гинекологом было выявлено 11,2% девочек и девушек 14-17 лет (n=27) при обращении в связи с незапланированной беременностью.

Установлена явная тенденция увеличения в структуре приобретенного сифилиса детей с РСС (рис. 12).

Рис. 12. Динамика заболеваемости скрытым ранним и другими приобретенными формами сифилиса у детей (%)

Клинико-эпидемиологическая характеристика сифилиса у беременных

За 11-летний период наблюдения выявлено 1739 беременных, больных или болевших сифилисом. Анализ данных показал тенденцию увеличения данного контингента пациентов (рис.13), показатели заболеваемости которого составили 12,5-25,2 на тыс. беременных.

Рис. 13. Динамика регистрации беременных, больных сифилисом (% от общего числа женщин, больных сифилисом)

«Социальный портрет» пациенток с риском рождения ребенка с врожденным сифилисом: незамужние женщины рискованного поведения в возрасте 20-24 лет.

При обследовании на сифилис в связи с беременностью и родами первичный сифилис был установлен у 1,8%, ВС - у 11,3%, ВР - у 15,7%, РСС - у 47,6% (рис. 14). Выявлены существенные различия в соотношении клинических форм сифилиса в период эпидемического распространения (1998-2000) и снижения (2001-2008) заболеваемости сифилисом.

В период эпидемического распространения инфекции у беременных преобладала доля РСС и ВР (78,7%). Во время снижения заболеваемости доля РСС увеличилась в 2,7 раза: с 18,2 до 48,5%, а доля ВР уменьшилась с 18,7 до 9,9%.

Прослеживается рост числа беременных среди болевших сифилисом до наступления беременности и находящихся на диспансерном наблюдении после проведения специфической терапии (в 2008 г. до 17,6%). Реинфекция сифилиса (РИ) среди беременных регистрировалась в 2% случаев, чаще у незамужних горожанок (79%) при обращении к акушеру-гинекологу в ранние сроки в связи с нежеланной беременностью. После завершения полноценного курса специфической терапии проводилось прерывание беременности. Средний возраст женщин составил 23,8 лет.

У сельских женщин РИ выявлялась исключительно во II и III триместрах беременности (средний возраст 30 лет). Несмотря на то, что у этих женщин беременность была желанной, диагноз реинфекции устанавливался в поздние сроки из-за поздней обращаемости. В связи с этим профилактическое лечение беременных не проводилось из-за недостатка времени до родов.

Рис. 14. Результаты исследований на сифилис в связи с беременностью и родами в Смоленской области в динамике с 1998 по 2008 г.

Удельный вес беременных, у которых установлен первичный сифилис, крайне низок и не превышает 1,8%. Детальный эпидемиологический анализ пациенток с первичным сифилисом показал, что в преобладающем большинстве это были горожанки (66,7%), заболевание у которых было выявлено преимущественно на сроке гестации 11-13 недель. Социальный портрет этих беременных - не состоящие в браке горожанки, средний возраст которых - 28,5 лет. Эти женщины планировали свою беременность. Как показали данные конфронтации, отец будущего ребенка и был источником заражения сифилисом для будущих матерей.

Напротив, у сельских жительниц (33,3%) первичный сифилис был выявлен исключительно в III триместре беременности или в родах. Средний возраст - 23,5 лет. Эти женщины также не состояли в браке, однако они не планировали свою беременность. Источник заражения у них не установлен из-за беспорядочных половых связей с незнакомыми или малознакомыми мужчинами.

Всем беременным проводилось специфическое и, в случае сохранения беременности, профилактическое лечение. Одному ребенку, родившемуся у сельской жительницы, в связи с невозможностью провести профилактическое лечение во время беременности из-за поздней обращаемости пациентки, курс профилактической терапии был проведен после рождения.

После установления диагноз «первичный сифилис» 21,2% пациенток из общего числа женщин с первичным сифилисом после проведения им курса специфической терапии прервали беременность.

Анализ полученных данных показал высокий риск внутриутробного инфицирования плода, так как выявление сифилиса во II и III триместрах беременности в общей сложности составило 46,6%.

Максимальная часть беременных, больных сифилисом, представлена возрастной группой 20-24 лет. За период с 1998 по 2008 г. выявлено 786 больных этого возраста среди беременных, в т.ч. 58,5% горожанок и 41,5% селянок.

У городских жительниц чаще выявлялся РСС (76,5%). Обращаемость горожанок за медицинской помощью чаще регистрировалась на ранних сроках гестации (75%), в т.ч. 27% из них обратились в целях проведения профилактического лечения в периоде клинико-серологического контроля (КСК) после специфической терапии.

Изучена эпидемиологическая характеристика беременных в возрасте до 17 лет, общее число которых составило 3,7% (n = 64). На всем протяжении исследуемого периода показатели заболеваемости в этой возрастной группе значительно превышали среднеобластные значения без тенденции к снижению. Линия тренда оставалась постоянно на высоком уровне (429,57 на 100 тыс.).

Выявлены достоверные различия по стадиям заболевания у беременных в возрасте до 17 лет - городских и сельских жительниц. В сельской местности в 4,6 раза чаще регистрировался ВР, при котором 20% беременностей завершились мертворождением с патологоанатомическим подтверждением внутриутробного инфицирования сифилисом.

В возрастной группе больных до 17 лет беременность была нежеланной и закончилась искусственным прерыванием на сроках гестации до 20 недель (51,6%). Отказались от ребенка сразу после родов 7,8% пациенток. Социальный статус девушек до 17 лет характеризуется дезадаптацией, безответственным отношением к своему здоровью, исходу настоящей беременности и состоянию здоровья будущего ребенка, о чем свидетельствует поздняя обращаемость за медицинской помощью по поводу беременности. Так, во второй половине беременности в женскую консультацию обратилось 79,7% пациенток. Не использовали средства предохранения от нежеланной беременности во время КСК 93,8% пациенток. Поздняя обращаемость обследуемого контингента женщин за медицинской помощью и выявление у них ВР осложняют проведение им полноценного специфического и профилактического лечения до родов. Вследствие этого учащаются случаи поздних выкидышей, мертворождений, раннего врожденного сифилиса, а также патологии плода с признаками внутриутробного инфицирования и гипотрофии.

Клиническая характеристика сифилиса у беременных

В клинической картине первичного сифилиса у беременных преобладали генитальные (90,9%), множественные эрозивно-язвенные шанкры (24,2%); одиночные язвенные и множественные эрозивные твердые шанкры встречались одинаково часто (по 18,2%).

Вторичный сифилис с давностью заболевания до 6 мес. характеризовался преобладанием розеолезных сифилидов (84,2%). Симметричное расположение розеолы выявлено в 95,2% случаев. Папулезный сифилид был представлен преимущественно лентикулярными папулами (76%) и частым сочетанием папул с сифилитической розеолой (81,2% случаев). Поражение слизистой оболочки полости рта встречалось у каждого десятого больного. Остатки твердого шанкра выявлены в 82% случаев. Регионарный лимфаденит определялся у 24,2% женщин в стадии первичного сифилиса, полиаденит - у 6,1%.

Клинические проявления вторичного сифилиса с давностью заболевания более 6 мес. были представлены папулезным сифилидом кожи и слизистых оболочек. Папулезный сифилид локализовался на коже туловища преимущественно в виде единичных и/или малочисленных лентикулярных и нуммулярных папул (48%). Рецидивная розеола наблюдалась у 24,5% женщин и была преимущественно сгруппированной (91%). Поражения слизистой оболочки полости рта встретились у 48,4% беременных. Пигментный сифилид - в 1\3 случаев. Из всех видов алопеции у беременных преобладала мелкоочаговая (20,7%) и смешанная (13,8%) формы.

Анализ исходов беременности у женщин с сифилисом в анамнезе представлен на рис. 15.

Проведен анализ 129 случаев неблагоприятного исхода беременности у женщин, больных или болевших сифилисом, за 11-летний период (1998-2008) в Смоленской области, которые были представлены мертворождениями, поздними выкидышами в результате антенатальной гибели плода, рождением детей, больных сифилисом, и летальными исходами у детей в течение 20 дней после рождения.

эпидемиологический социальный беременный сифилис



Рис. 15. Исходы беременности женщин, больных сифилисом, в Смоленской области (1998-2008)

Анализ неблагоприятных исходов беременности показал, что подавляющее большинство женщин, будучи больными сифилисом, не обращались за медицинской помощью ни к венерологу, ни к акушеру-гинекологу. Данная группа не состоящих в браке женщин характеризовалась маргинальным поведением и отсутствием постоянной работы. Беременность, как правило, у них была нежеланной. Первое обращение в лечебное учреждение было связано с началом родовой деятельности. У 2 родильниц роды произошли в домашних условиях. В связи с этим в исследуемой группе женщин диагноз сифилиса (в 82% случаев РСС или ВР) был установлен в родах или после родоразрешения. Следовательно, в результате инфицирования матери и выраженных органических изменений плода происходила его гибель внутриутробно либо вскоре после рождения.

...