Возрастные аспекты иммунопатогенеза генерализованных форм менингококковой инфекции у детей

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

14.01.08 -- Педиатрия

14.01.09 -- Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тема:

Возрастные аспекты иммунопатогенеза генерализованных форм менингококковой инфекции у детей

Рычкова Ольга Александровна

Тюмень - 2010

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Кашуба Эдуард Алексеевич

доктор медицинских наук профессор Скрипченко Наталья Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Петрушина Антонина Дмитриевна, ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук профессор Ковтун Ольга Петровна, ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук профессор Тимченко Владимир Николаевич, ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии.

Ученый секретарь диссертационного совета Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из опасных по своим масштабам среди детей, непредсказуемой по течению является менингококковая инфекция, которая отличается от других инвазивных инфекций тем, что предъявляет особые требования к организации медицинского обслуживания по диагностике и лечению уже с первых часов от начала заболевания [Скрипченко Н.В., 2009]. Несмотря на то, что на протяжении последних десяти лет заболеваемость МИ в целом в России была спорадической (показатели 2 и ниже на 100 000 населения), среди детей она носила эпидемический характер, составляя 6-14 на 100 000 детского населения. Причем в структуре заболевших до 60% приходилось на детей раннего возраста [Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В., 2003]. У каждого четвертого ребенка имело место развитие гипертоксических форм МИ, протекающих с септическим шоком и ДВС синдромом, приводящих к полиорганной недостаточности и нередко к летальному исходу. Существует мнение, что наличие антител, переданных трансплацентарным путем от матери, что способствует низкой заболеваемости МИ у детей первых месяцев жизни, поэтому пик заболеваемости приходится на второе полугодие жизни, когда титр материнских антител существенно падает [Achtman M.,1997; Li, 2006]. Однако до настоящего времени не определены прогностические параметры формирования характера течения МИ у детей, хотя известно, что неблагоприятный преморбидный фон, церебральная дисфункция, иммунный дефицит способствуют развитию неблагоприятного течения заболевания [Шабалов Н.П., 1999; Воронцов И.М., 2000; Учайкин В.Ф., 2008]. По мнению ряда авторов факторами, способствующими развитию генерализованных форм МИ, являются гипогаммаглобулинемия, селективный дефицит иммуноглобулинов класса М, функциональный аспленизм, респираторные вирусные инфекции [Гусев Е.Ю., 2008; Norheim G., 2008]. Предполагается наличие ряда минорных форм врождённых иммунодефицитов, обеспечивающих семейные вспышки МИ [Альбицкий В.Ю., 2007; Kuipers S.,2003]. По оценкам специалистов в 60-80% случаев МИ заболевание вызывается менингококками серогрупп А, В и С, которые играют приоритетную роль в развитии фульминантного течения гипертоксических форм заболевания [Покровский В.И., 2003; Королева И.С., 2004; Vogel U., 2000]. При МИ описано развитие рецидивирующего течения заболевания, связанного с наследственной недостаточностью терминальных компонентов комплемента [Иванис В.А., 2004; Платонов А.Е., 2007; Granoff D.M., 2009]. В тоже время прогнозирование течения и терапия гипертоксических форм при МИ остаются нерешенной проблемой [Лобзин Ю.В., 2007; Тимченко В.Н., 2008].

Общепризнано, что в патогенезе неблагоприятного течения инфекций особое значение играют иммунные механизмы, влияние медиаторов воспаления, клональной экспансии эффекторных клеток - Т- и В-лимфоцитов [Железникова Г.Ф., 2007; Белоцкий С.М., 2008]. Доказана тропность менингококков к органам лимфоидной системы, выявлена инволюция тимуса у детей, умерших от МИ [Швец О.Л., 1994; Gold R., 1999]. Причинами осложненного течения острых нейроинфекций являются не только неэффективный иммунный ответ, способный предотвратить диссеминацию и обеспечить элиминацию возбудителя, но и особенности этапного становления нейро-иммунных процессов у детей разного возраста, от степени зрелости которых зависит исход заболевания [Скрипченко Н.В., 1998; Щеплягина Л.А., 2006]. Известно, что иммунно-патогенетические механизмы реализуются пофазно [Кашуба Э.А., 2000; Фрейдлин И.С., 2003]. Первая фаза обеспечивается врождённым иммунитетом, вторая фаза, развивается вследствие активации иммунорегуляторных механизмов и направлена на элиминацию возбудителя, но не гарантирует развитие протективного иммунитета. В течение третьего периода формируется иммунологическая память и протективный иммунитет [Ахматова Н.К., 2008; Земсков А.М., 2008]. Продолжительность и выраженность отдельных фаз воспаления относительны и зависят от характера повреждения и сопутствующих условий, включая фоновые состояния. Однако не ясна их роль в формировании характера течения заболевания на различных этапах инфекционного процесса у детей, иммунная система которых характеризуется возрастным становлением функциональной активности. Следует отметить, что у детей восстановление иммунологических сдвигов, развившихся вследствие перенесенных инфекционных заболеваний, существенно отстает от клинического выздоровления, причем, чем тяжелее заболевание, тем более длительнее этот процесс [Воронцов И.М., 1995; Студеникин М.Я., 1997]. Иммунологическая дисфункция у реконвалесцентов является патогенетической основой неблагоприятного течения периода реабилитации [Коровина Н.А., 2006; Алферов В.П., 2007]. Не является исключением и МИ, в то же время, в литературе сведения о возрастных особенностях иммунологических сдвигов у реконвалесцентов МИ отсутствуют. Также не отработана система диспансерного наблюдения за реконвалесцентами, не определено место иммунокоррекции в оптимизации течения восстановительного периода.

Все вышесказанное свидетельствует о необходимости уточнения иммунопатогенеза с учетом возрастных особенностей иммунной системы при МИ у детей, оптимизации алгоритмов диагностики и прогнозирования развития осложнений.

Цель исследования:

Снизить частоту неблагоприятных исходов при генерализованных формах менингококковой инфекции у детей путем изучения возрастных аспектов иммунопатогенеза в разные периоды инфекционного процесса, определения ранних прогностических критериев течения заболевания, совершенствования системы диспансеризации.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру генерализованных форм менингококковой инфекции у детей в зависимости от возраста больных и клинических форм заболевания.

2. Выявить особенности клинических проявлений гипертоксических форм менингококковой инфекции у детей раннего возраста.

3. Охарактеризовать иммунный статус при генерализованных формах менингококковой инфекции у детей разного возраста в зависимости от характера течения и клинических форм.

4. Определить прогностическую значимость иммунного статуса в развитии осложнений менингококковой инфекции у детей.

5. Разработать концепцию иммунопатогенеза менингококковой инфекции у детей.

6. Усовершенствовать систему диспансеризации реконвалесцентов менингококковой инфекции с учетом особенностей мониторинга иммунного статуса.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Определена структура клинических форм и особенности течения менингококковой инфекции у детей разного возраста в Тюмени и Тюменской области. Установлена роль возрастного фактора в формировании гипертоксических форм менингококковой инфекции. Уточнена зависимость исходов менингококковой инфекции от характера гематологических изменений. Выявлены клинико-иммунологические параллели у детей при генерализованных формах менингококковой инфекции на фоне развития осложнений и без них. Выявлена взаимосвязь возрастных особенностей характера иммунных нарушений с клинической формой и периодом заболевания при менингококковой инфекции. Доказано патогенетическое, диагностическое и прогностическое значение иммунного статуса при генерализованных формах менингококковой инфекции. Усовершенствована система диспансеризации реконвалесцентов менингококковой инфекции.

Практическая значимость исследования

Данные возрастных особенностей клинических проявлений генерализованных форм менингококковой инфекции могут быть использованы для выявления группы риска детей по формированию гипертоксических форм и развитию неблагоприятных исходов. Это позволит организовать своевременное обследование и лечение в специализированной клинике.

Разработанные клинико-иммунологические критерии диагностики генерализованных форм менингококковой инфекции способствуют усовершенствованию диагностической тактики.

Установлена возможность использования показателей иммунограммы в совокупности с клинико-лабораторным обследованием для прогнозирования течения менингококковой инфекции в остром периоде и в саногенезе.

Использование в практической работе предложенной системы мониторинга реконвалесцентов менингококковой инфекции позволяет усовершенствовать дифференциально-диагностическую тактику и улучшить отдаленные исходы заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Развитие генерализованных форм менингокококковой инфекции имеет место преимущественно у детей раннего возраста, что обуславливает частоту тяжелого и неблагоприятного течения заболевания. Выраженность клинических проявлений, характер течения и исходы менингококковой инфекции у детей зависят от особенностей иммунного реагирования, характер которого определяется возрастом пациента.

2. В условиях генерализации менингококковой инфекции имеет место активация иммунной системы в фазу неспецифичекой резистентности, что является подготовительным этапом реализации протективного иммунного ответа, степень выраженности которого зависит от иммунореактивности организма. Дети раннего возраста формируют изначально смешанный Th1/Th2-ответ, дети старше 3 лет Th2-ответ.

3. Прогнозирование характера течения генерализованных форм менингококковой инфекции у детей возможно благодаря корреляционному и пошаговому дискриминантному анализу клинических и иммунологических параметров с последующим расчетом линейно-классификационных функций. Чувствительность способа в прогнозировании неосложненного течения менингококковой инфекции достигает 94,4%.

4. Дифференцированный иммунологический мониторинг при генерализованных формах менингококковой инфекции у детей, проводимый с учетом возраста, клинических форм и особенностей течения заболевания во все периоды инфекционного процесса, включая реконвалесценцию, позволяет улучшить как ранние, так и отдаленные исходы.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в программу лекций и практическую работу кафедры инфекционных болезней с курсами детских инфекций, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава, в клиническую практику приемного отделения, отделения интенсивной терапии и реанимации областной инфекционной больницы Тюмени. На основании полученных результатов составлены и опубликованы в 2010 г. следующие информационные письма для педиатров г. Тюмени и Тюменской области:

1. «Особенности менингококковой инфекции у детей Тюменской области. Принципы диспансерного наблюдения на педиатрическом участке».

2. «Диспансерное наблюдение детей, перенесших менингококковую инфекцию».

3. «Особенности менингококковой инфекции у детей Тюменской области по результатам ГЛПУ ТО ОИКБ».

Материалы диссертации представлены в монографии «Иммунопатогенез менингококковой инфекции у детей» / Под ред. проф. Н.В. Скрипченко, проф. Э.А. Кашубы. - Тюмень, 2010. - 168 с. и методическом пособие для студентов педиатрического факультета «Диспансерное наблюдение детей, перенесших гнойные менингиты», рекомендованное УМО РФ для преподавания в медицинских вузах, 2007.

По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе 9 в изданиях, рекомендованных ВАК, 24 - в материалах научно-практических конференций, в том числе с международным участием.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы представлены и доложены на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 1999»(Тюмень, 1999), региональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Тюмень, 1999), международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2000» (Тюмень, 2000), VI российско-итальянской научной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, 2000), научной конференции «Проблема инфекции в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2002), VIII съезде итало-российского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2002), международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2002» (Тюмень, 2002), I, II, III, IV,VI, VII, VIII Конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва, 2002, 2003, 2004, 2005, 2007,2008, 2009), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию образования кафедры инфекционных болезней Медицинского института им. И.М. Сеченова (Москва, 2003), VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), II Терапевтическом форуме (Тюмень, 2005), III городской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая помощь жителям города Тюмени» (Тюмень, 2005), IX Всероссийском научном форуме с международным участием имени акад. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петребурге» (Санкт-Петербург, 2005), VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (Нижний Новгород, 2006), совещании инфекционистов Уральского ФО (Тюмень, 2006), областном совещании инфекционистов (Тюмень,2007), Всероссийской научно-практической конференции «Неотложные состояния при инфекционных заболеваниях у детей: факторы риска, диагностика, терапия» (Санкт-Петербург, 2008), второй Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов» (Москва, 2008), 42-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2008), I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009), Втором Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2009), Российской научно-практической конференции «Высокотехнологичные виды медицинской помощи при инфекционных болезнях у детей» (Санкт-Петербург, 2009).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 288 страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, 5 глав, содержащих изложение собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 351 источник (150 отечественных и 201 зарубежных). Работа иллюстрирована 63 таблицами, 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В период с 1998 по 2009 гг. под наблюдением в ГЛПУ ТО «Областная инфекционная клиническая больница» города Тюмени (главный врач - д.м.н. проф. М.Д. Орлов) находилось 248 больных с генерализованными формами менингококковой инфекции. Среди наблюдаемых пациентов 42,7% (n = 106) были со смешанной формой инфекции, 26,6% (n = 66) с менингококковым менингитом, 30,6% (n = 76) с менингококкемией. У 31,8% (n = 79)пациентов выявлено гипертоксическое течение МИ. Из них дети 1 года жизни составили 26,2% (n = 65), в возрасте 1-3 лет жизни-33,1% (n = 82), 4-10 лет -15,7% (n = 39), дети 11-18 лет- 25% (n = 62) (табл.1).

Методы исследования

1. Анализ анамнестических данных, состояния здоровья детей на момент заболевания проводился по историям болезни, катамнестических данных на момент сроков наблюдения по индивидуальным картам развития ребенка (Ф112-у), анкетам для родителей, картам диспансерного наблюдения.

2. Общеклиническое обследование пациентов в динамике заболевания проводилось лично автором и врачами отделения реанимации и интенсивной терапии (зав. отделением ОРИТ Кухтерин А.А.). Наличие отека головного мозга и септического шока диагностировали на основании клинических опорно-диагностических признаков.

3. Верификация менингококковой инфекции проводилась в бактериологической лаборатории ГЛПУ ТО ОИКБ города Тюмени (зав. лабораторией Иванова Г.Н.) методом бактериоскопии (окраска метиленовым синим), культуральным методом с использованием тест-систем Slidex meningite-Kit 5 («Био Мерье», Франция), с использованием реакции латекс-агглютинации и набора латекс-диагностикумов для детекции специфических антигенов (N. meningitidis серогрупп А, В и С). Серологическое обследование проводили путем РНГА с эритроцитарными антигенными ме- нингококковыми диагностикумами и определением титра положительных сывороток количественным методом в динамике через 10-14 дней. Мониторинг лабораторных клинических и биохимических показателей цереброспинальной жидкости, периферической и венозной крови осуществляли стандартными методами в клинической лаборатории ГЛПУ ТО ОИКБ города Тюмени.

4. Иммунологическое обследование проводилось в динамике инфекционного процесса в течении острого периода и в периоде диспансерного наблюдения на базе лабораторно-диагностического отделения ГЛПУ ТО «Перинатальный центр» города Тюмени (главный врач, д.м.н. Кашуба Е.В., зав. лабараторно-диагностическим отделением Хмелева Е.Ф.). Исследование иммунного статуса осуществлялось в 1-4 сутки, 10-12 сутки, 19-21 сутки острого периода заболевания и в течение 1 года диспансерного наблюдения с интервалом в 1 год после клинического выздоровления. Иммунофенотипирование лимфоцитов (зрелыхТ-лимфоцитов (CD3⁺),Т-хелперов (CD4⁺), общей популяции Т-лимфоцитов (CD7⁺),Т-цитотоксических/супрессоров (CD8⁺), В-лимфоцитов (CD20⁺)) и маркеров клеточной активации (CD23⁺, CD71⁺, CD50⁺,CD54⁺,CD11b⁺,CD38⁺) периферической крови проводилось с помощью расширенной панели моноклональных антител методом проточно-лазерной цитофлюорометрии с помощью аппарата Fascan фирмы «Becton Dickinson» (США); концентрация сывороточных иммуноглобулинов А, M, G определялась методом радиальной диффузии в геле по Манчини; уровень циркулирующих иммунных комплексов по измерению оптической плотности после осаждения 3,5%, 5% и 7,5% раствором полиэтиленгликоля по методу Осипова С.Т. (1977); фагоцитарная активность нейтрофилов с латексом по методу Потапова Т.С. (1977); метаболическая активность нейтрофилов в спонтанном и стимулированном НСТ-тесте в модификации Гордиенко С.М. (1983). Определение концентрации цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4,ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10,ФНО-б) проводилось на анализаторе «IMMULITE 1000» фирмы производителя «DPC» (США)на 1-4 сутки и 10-12 сутки от начала заболевания на базе лаборатории МСЧ «Геолог» имени Нигинского, города Тюмени (зав. лабораторией к.м.н. Курлович Н.А.).

Для обработки материала использовали пакет прикладных программ Microsoft Office ХР и дополнительной программы с набором функций для Excel с применением рабочих пакетов статистического анализа STATISTIKA 7.0.Определялись основные статистические характеристики: среднее (М), стандартная ошибка среднего (m), относительная величина (P). Проверка гипотезы о равенстве двух средних проводилась с помощью t-критерия Стьюдента, в случае сравнения малых групп критерий использовался с поправкой Бонферони, для оценки достоверности применялся F-критерий Фишера, ч² Пирсона. За статистически значимые различия принимался уровень значимости р<0,05. Значимость различий долей вычислялась по методу углового преобразования Фишера (р_ц). При наличии достоверной связи между признаками проводился дискриминантный анализ с построением математических моделей.

Результаты работы и их обсуждение

В ходе проведенного исследования определена возрастная структура генерализованных форм МИ у детей от 1 месяца до 18 лет. У детей раннего возраста (до 1 года и 1-3 лет жизни) преобладала смешанная форма МИ (47,7% и 48,7% соответственно), у детей 4-10 лет менингококковый менингит (41,0%), у подростков с одинаковой частотой регистрировались смешанная форма, менингокококковый менингит (по 37%). Среди больных менингококковой инфекцией в структуре генерализованных форм с гипертоксическим течением дети раннего возраста занимали наибольший удельный вес, при этом дети 1-3 лет жизни составили 36,5%, дети в возрасте до 1 года 35,3% (табл.1). В структуре клинических форм ГФМИ преимущественно регистрировалась смешанная форма (42,7%), с меньшей частотой выявлены менингококкемия (30,6%) и менингококковый менингит (26,6%).

Таблица 1

Характеристика больных менингококковой инфекции в зависимости от возраста, клинических форм, характера течения, степени тяжести

Форма, течение, исходы менингококковой инфекции	ВОЗРАСТ ДЕТЕЙ
	До 1 года (n/%)	1-3 года (n/%)	4-10 лет (n/%)	11-18 лет (n/%)	Итого
Формы менингококковой инфекции
Менингококковый менингит	12 (18,46%)	15 (18,29%)	16 (41,04%)	23 (37,08%)	66 (26,61%)
Менингококкемия	22 (33,84%)	27 (32,92%)	11 (28,20%)	16 (25,84%)	76 (30,64%)
Смешанная форма	31 (47,70%)	40 (48,79%)	12 (30,76%)	23 (37,08%)	106 (42,74%)
Характер течения менингококковой инфекции
Неосложненное течение	36 (55,39%)	42 (51,22%)	22 (56,41%)	35 (56,45%)	135 (54,43%)
Гипертоксическое течение	23 (35,38%)	30 (36,58%)	10 (25,64%)	16 (25,81%)	79 (31,85%)
С развитием отека головного мозга	6 (9,23%)	10 (12,20%)	7 (17,95%)	11 (17,74%)	34 (13,71%)
Исходы менингококковой инфекции
Выздоровление	61б(93,84%)	69 (84,15%)	36 (92,31%)	58 (93,55%)	224 (90,32%)
Ближайшие исходы · Гипертензионный синдром · Эписиндром · Нейросенсорная тугоухость	- 1(1,5%) -	- - 1(1,21%)	3(7,6%) - -	4(6,45%)	7(2,8%) 1(0,4%) 1(0,4%)
Летальные исходы	3 (4,62%)	12 (14,64%)	-	-	15 (6,00%)
Итого (по возрасту):	65 (26,21%)	82 (33,06%)	39 (15,72%)	62 (25,01%)	100

Примечание: n - абсолютное число больных, % - число больных в процентах

Установлена связь развития летальных исходов с характером течения МИ и возрастом больных. Летальность от генерализованных форм МИ составила 6%, среди погибших были только дети раннего возраста с гипертоксическим течением МИ (на долю детей до 1 года приходилось 20%, 1-3 лет жизни 80%).

Развитие генерализованных форм МИ ассоциировалось в 54,4% с неосложненным течением инфекции, в 31,8% случаях заболевание протекало с развитием септического шока, в 13,7% - с отеком вещества головного мозга. Установлена связь развития осложнений МИ с возрастом больных и клиническими формами. Для детей первого года жизни в 35,3%, в возрасте 1-3 лет - в 36,5% случаев характерно развитие септического шока, в то время как у детей старше 4 лет с одинаковой частотой 17% выявлен отек головного мозга. У всех больных септический шок развивался на фоне гипертоксических форм МИ. Ближайшие исходы (эписиндром, нейросенсорная тугоухость) зарегистрированы у 0,8% детей раннего возраста, у детей старше 3 лет в 2,8% сформировался гипертензионный синдром.

Таблица 2

Частота клинических симптомов при менингококковом менингите у детей в зависимости от возраста

Клинические проявления	Больные с менингококковым менингитом
	Дети до 1 года, n = 12	Дети 1-3 лет, n = 15	Дети 4-10 лет, n = 16	Дети 11-18 лет, n = 23
Первые симптомы: · Общеинфекционный синдром · Общемозговые нарушения	11(91,7%) 1 (8,3%)	12(80%) 3(20%)	11(68,7%) 5(33,3%)	17(73,9%) 6(26,1%)
Повышение температуры тела · до 38°С · 38° С-39,5°С · выше 39,5°С	1(8,3%) 4(33,3%) 7(58,4%)	3(20%) 6(40%) 6(40%)	4(25%) 7(43,7%) 5(33,3%)	1(4,3%) 16(69,5%) 6(26,1%)
Общеинфекционный синдром	12(100%)	12(80%)	11(68,7%)	16(69,5%)
Очаговая симптоматика	-	1(6,6%)	3(18,7%)	4(17,4%)
Судороги	5(41,6%)	2(13,3%)	-	-
Нарушение сознания · оглушенность · сопор · психомоторное возбуждение	6(50%) 2(16,6%) -	4(26,6%) 2(13,3%) -	3(18,7%) 1(6,2%) 5(33,3%)	6(26,1%) 4(17,4%) 7(30,4%)
Менингеальный симптомокомплекс	7(58,4%)	12(80%)	14(87,5%)	17(73,9%)
Отек головного мозга	6(50%)	10(66,6%)	7(43,7%)	11(47,8%)
Поражение внутренних органов	7(58,4%)	6(40%)	3(18,7%)	1(4,3%)

Начало заболевания было острым или острейшим. У детей раннего возраста наблюдалось острое развитие клинических симптомов в 86% случаев, в то время как, у детей старше 3 лет - в 69% случаев. Среди ГФМИ в 87% случаях зарегистрированы тяжелые формы. В возрастной структуре тяжелых форм наибольший удельный вес (91%) составили дети раннего возраста.

Установлена зависимость клинических проявлений МИ от клинической формы и возраста заболевших детей. Для детей до 1 года (91,7%) характерно начало менингококкового менингита преимущественно с общеинфекционного синдрома, для детей старше 1 года в сочетании с общемозговыми нарушениями (табл.2).

Клинически значимыми при менингококковом менингите у детей 1 года жизни были общеинфекционный синдром (100%), нарушение сознания в виде оглушенности (50%), судороги (41%) и поражение внутренних органов (диспепсический синдром, гепатомегалия, токсическая нефропатия) (58%). В структуре очаговой симптоматики вне зависимости от возраста имели место парезы, поражение глазодвигательных нервов, экстрапирамидные нарушения. Очаговые симптомы превалировали по частоте у детей 4-10 лет (18%) и 11-18 лет (17%).

В остром периоде менингита развитие менингеального симптомокомплекса наблюдалось у 79,6% детей старше 1 года и у 58,4% детей в возрасте до 1 года, наиболее частыми признаками которого у детей 1 года были ригидность затылочных мышц (83%), положительный симптом Кернига (81%), менингеальная поза - 9,4%. У детей грудного возраста регистрировались следующие менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц (33,3%), симптом Лессажа (58,4%), напряжение большого родничка (41,6%).

Таблица 3

Частота клинических симптомов при менингококкемииу детей в зависимости от возраста

Клинические проявления	Больные с менингококкемией
	Дети до 1 года, n = 22	Дети 1-3 лет, n = 27	Дети 4-10 лет, n = 11	Дети 11-18 лет, n = 16
Повышение температуры тела · до 38°С · 38° С-39,5°С · выше 39,5°С	2(9,1%) 13(59,1%) 7(31,8%)	2(7,4%) 18(66,7%) 7(25,9%)	2(18,1%) 5(45,5%) 4(36,4%)	1(6,2%) 10(62,5%) 5(31,3%)
Общеинфекционный синдром	18(81,8%)	21(77,7%)	8(72,7%)	10(62,5%)
Поражение внутренних органов	12(54,5%)	11(40,7%)	4(36,4%)	6(37,5%)
Раш-сыпь	14(63,6%)	11(40,7%)	3(27,2%)	5(31,3%)
Нарушения гемодинамики	19(86,4%)	16(59,3%)	7(63,6%)	8(50,0%)
Гипертоксическое течение	8(36,3%)	9(33,3%)	4(36,4%)	5(31,3%)

Повышение температуры тела выше 39,5°С чаще отмечалось у детей 1 года жизни (58,4%), для детей старше 4 лет при ММ характерна лихорадка до 38°С-39,5°С (43,7% для детей 4-10 лет, 69,5% для детей 11-18 лет).

Клиническими особенностями менингококкового менингита у детей старше 3 лет являлись: преобладание нарушения сознания в виде психомоторного возбуждения 30,7%, развитие очаговой симптоматики в 7 случаях, отсутствие судорожного синдрома. В остром периоде ММ развитие отека головного мозга наблюдалось у 51,5% детей. Выявлена зависимость длительности клинических синдромов от возраста детей с ММ: максимальная продолжительность общеинфекционного синдрома отмечалась у детей 1 года жизни -10,4±1,2 суток, нарушения сознания у детей в возрасте 11-18 лет - от 3,5 до 4,9 суток.

Таблица 4

Частота клинических симптомов при смешанной форме менингококковой инфекции у детей в зависимости от возраста

Клинические проявления	Больные со смешанной формой менингококковой инфекции
	Дети до 1 года, n = 31	Дети 1-3 лет, n = 40	Дети 4-10 лет, n = 12	Дети 11-18 лет, n = 23
Первые симптомы: · Геморрагическая сыпь · Общемозговые нарушения	11(35,4%) 20 (64,5%)	16(40,0%) 24(60,0%)	4(33,3%) 8(66,7%)	7(30,4%) 16(69,5%)
Повышение температуры тела · до 38°С · 38°С-39,5°С · выше 39,5°С	3(9,6%) 12(38,7%) 16(51,7%)	2(5,0%) 21(52,5%) 17(42,5%)	1(8,3%) 7(58,4%) 4(33,3%)	4(17,4%) 13(56,5%) 6(26,1%)
Общеинфекционный синдром	28(90,3%)	34(85,0%)	11(91,6%)	18(78,2%)
Очаговая симптоматика	-	5(12,5%)	3(25%)	4(17,4%)
Судороги	7(22,5%)	2(5,0%)	-	-
Нарушение сознания · оглушенность · сопор · психомоторное возбуждение	12(38,7%) 2(6,4)% -	7(17,5%) 4(10,0%) 3(7,5%)	3(25%) 1(8,3%) 5(41,6%)	9(39,1%) 4(17,4%) 6(26,1%)
Нарушение гемодинамики	25(80,6%)	27(67,5%)	8(66,7%)	17(73,9%)
Поражение внутренних органов	17(54,8%)	17(42,5%)	5(41,6%)	8(34,7%)

Наиболее частыми признаками менингококкемии вне зависимости от возраста отмечались преобладание повышения температуры до 38°С-39,5°С (47,3%), геморрагическая сыпь у всех детей (табл. 3).У детей 1 года чаще регистрировались раш-сыпь (63%), нарушения гемодинамики (86,4%), поражения внутренних органов (54,5%), общеинфекционый синдром (81,8%). Удельный вес гипертоксического течения менингококкемии составил от 31% у детей 11-18 лет до 36% у детей 1 года жизни и 4-10 лет. Достоверных различий по продолжительности клинических симптомов менингококкемии у детей различных возрастов не выявлено.

Клиническими особенностями смешанной формы менингококковой инфекции у детей явились превалирование в дебюте заболевания общемозговых нарушений (64,1%) над кожно-геморрагическим синдромом в сочетании с выраженностью общеинфекционного синдрома (85,8%) и нарушениями гемодинамики (72,6%). В неврологическом статусе у детей 1 года жизни отмечался судорожный синдром (22,5%), старше 1 года - очаговая симптоматика (16%) (табл.4).

Таблица 5

Частота клинических симптомов при гипертоксических формах менингококковой инфекции у детей в зависимости от возраста

Клинические проявления, формы и исходы	Больные с гипертоксическими формами менингококковой инфекции
	Дети до 1 года, n = 23	Дети 1-3 лет, n = 30	Дети 4-10 лет, n = 10	Дети 11-18 лет, n = 16
Первые симптомы: · Геморрагическая сыпь · Общеинфекционный синдром	3(13,1%) 20(86,9%)	4(13,3%) 27(90,0%)	1(10%) 9(90%)	2(12,5%) 14(87,5%)
Повышение температуры тела · 38° С-39,5° С · выше 39,5° С	4(17,3%) 19(82,6%)	14(46,6%) 16(53,4%)	6(60%) 4(40%)	7(43,7%) 9(56,3%)
Очаговая симптоматика	1(4,3%)	2(6,6%)	1(10%)	3(18,7%)
Судороги	5(21,7%)	2(6,6%)	-	-
Нарушение сознания · оглушенность · сопор · психомоторное возбуждение	11(47,8%) - -	7(23,3%) 4(13,3%) 1(3,3%)	1(10%) 1(10%) 3(30%)	6(37,5%) 3(18,7%) 4(25,0%)
Поражение внутренних органов	11(47,8%)	14(46,6%)	4(40%)	6(37,5%)
Менингококкемия	8(34,7%)	12(40%)	4(40%)	5(31,2%)
Смешанная форма	15(65,3%)	18(60%)	6(60%)	11(68,8%)
Летальный исход	3(13,1%)	12(40%)	-	-

Клинически значимыми симптомами гипертоксических форм МИ являлись выраженная интоксикаци у всех пациентов, преобладание общеинфекционного синдрома (88,6%) над геморрагическим в дебюте заболевания, повышение температуры тела до гиперпиретических цифр (60,7%), преимущественное развитие сверхострой формы при сочетании симптомов менингококкемии и менингита (63,3%), развитие септического шока, синдрома полиорганной недостаточности. Установлена зависимость неврологических нарушений от возраста детей с ГТФМИ: для детей раннего возраста характерны судороги (21,7%), оглушенность (47,8%), в то время как для детей школьного возраста - преобладание психомоторного возбуждения (26,9%), очаговых симптомов (15,3%), отсутствие судорог. Летальность среди пациентов ГТФМИ составила 18,9%, отмечалась только у детей раннего возраста. Все дети погибли в 1 сутки стационарного лечения (табл. 5).

В ходе проведенного исследования выявлено диагностическое и прогностическое значение показателей гемограммы у детей раннего возраста с ГТФМИ. Установлено достоверное повышение количества лейкоцитов, палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов и снижение относительного содержания лимфоцитов у детей с ГТФМИ по сравнению со здоровыми детьми. Изменения показателей гемограммы: лейкопения, нейтропения, тенденция к абсолютной лимфопении при относительном лимфоцитозе, абсолютная моноцитопения являются прогностически неблагоприятными признаками наступления летального исхода.

В ходе исследования доказано патогенетическое, диагностическое и прогностическое значение особенностей иммунного статуса у детей с генерализованными формами менингококковой инфекции. При исследовании иммунного ответа в 1-4 сутки заболевания у пациентов 1 года жизни выявлена низкая продукция провоспалительных цитокинов ИЛ-1в, ФНО-б, гиперпродукция ИЛ-6, дисбаланс со стороны клеточных показателей, усиление микробицидности Нф на фоне повышенного синтеза хемотаксического фактора нейтрофилов ИЛ-8. Достоверное увеличение количества В-лимфоцитов сопровождалось тенденцией к сниженному антителообразованию. У детей 1 года жизни при ГФМИ гипопродукция провоспалительных цитокинов и системный ответ Th1/Th2-типа в фазу неспецифической резистентности, вероятно является причиной изначально выраженной бактериальной нагрузки (табл. 6).

Установлена прямая зависимость изменений иммунного статуса у детей 1 года жизни от формы и течения МИ. Для больных с ММ характерна высокая функциональная активность нейтрофильных фагоцитов и максимальные уровни цитокинов ИЛ-2, ИЛ-4, в то время как иммунологическими особенностями смешанной формы были: низкий синтез противовоспалительного цитокина ИЛ-10 и регуляторного цитокина ИЛ-2 (3,28±0,39 пг/мл, в контроле 12,35±0,46 пг/мл).

У больных с менингококкемией выявлена активация элиминации этиологического фактора путем усиления микробицидной функции Нф и увеличения количества среднемолекулярных ЦИК, что сопровождалось наименьшими значениями общего пула Т-лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов в сравнении с иммунологическими параметрами при других неосложненных формах МИ. Изменения характера иммунного ответа коррелируют с течением ГФМИ.

инфекционный менингококковый возрастной иммунопатогенез

Таблица 6

Показатели иммунного статуса детей первого года жизни с разными клиническими формами менингококковой инфекции

Иммунологический показатель	Контроль (n = 24)	Иммунный статус у детей 1 года жизни с менингококковой инфекцией (1-4 сутки), M±m
		I группа(n = 12)	II группа (n = 15)	III группа (n = 16)	IV группа (n = 18)
		1(n = 6)	2(n = 6)
CD7+-лимфоциты, %	63,13±1,37	74,12±1,87*	52,87±3,94*,^	60,24±6,11#	63,00±1,47#	68,24±7,84
CD3+-лимфоциты, %	59,52±1,89	54,72±2,07	43,73±2,47*,^	52,85±1,76*	60,44±4,19	58,96±1,45
CD4+-лимфоциты, %	28,45±1,2	35,80±1,67*	22,36±1,95*,^	30,68±1,31*	42,50±0,94*,#	30,88±0,33*
CD8+-лимфоциты, %	22,36±1,86	18,92±1,31	21,37±0,67	21,82±2,14	17,92±0,51	28,08±0,42*,*
CD4+/ CD8+ (ИРИ)	1,33±0,12	1,82±0,20	1,05±0,15^	1,53±0,16*	2,37±0,16*	1,10±0,04*,*
CD20+-лимфоциты, %	7,07±0,71	14,80±1,52*	21,86±0,91*,^	19,71±1,08*,#	18,12±0,51*	21,58±0,94*
Ig А, мг/%	49,67±5,62	29,00±1,87*	23,57±1,74*	41,14±6,16#	37,20±2,80*	38,300±2,61*
Ig М, мг/%	100,08±2,86	100,80±3,89	84,00±3,29*,^	75,43±4,34*,#,*	115,00±8,04	77,60±5,64*,*
Ig G, мг/%	563,00±18,33	342,00±9,03	335,00±10,52*	315,71±22,66*	288,00±11,00*	244,0±11,66*
ФНОб,пг/мл	7,97±1,13	5,78±0,24	3,30±0,67*	5,18±0,28*,*	8,98±0,28	3,12±0,18*,*
Интерлейкин - 1, пг/мл	0,29±0,03	0,16±0,04*	0,07±0,01*	0,14±0,02*	0,18±0,02*	0,40±0,09*,*
Интерлейкин - 2, пг/мл	12,35±0,46	14,83±1,55	4,66±0,28*,^	12,30±1,35*	3,28±0,39*,#	1,90±0,24*
Интерлейкин - 4, пг/мл	0,08±0,02	0,33±0,04*	0,18±0,02*,^	0,14±0,04#	0,11±0,03	0,08±0,01
Интрелейкин - 6, пг/мл	0,004±0,001	3,42±0,52*	3,66±0,55*	12,14±1,37*,#	14,20±1,05*,#	16,94±0,36*
Интерлейкин - 8, пг/мл	0,002±0,001	3,88±0,47*	10,99±1,03*,^	6,31±0,31*,#	9,70±0,66*,#	14,90±1,48*,*
Интерлейкин - 10, пг/мл	1,12±0,03	1,34±0,05	0,78±0,11	1,84±0,08*,*	0,32±0,08*	0,64±0,05*
ЦИК среднем., ед.оп.пл.	7,60±0,90	21,00±1,30*	19,57±0,69*	24,42±3,31*	21,00±0,84*	17,60±0,93*
ЦИК крупном. ед.оп.пл.	7,67±0,93	4,20±0,49*	4,29±0,47*	3,71±0,52*	4,00±0,32*	2,40±0,40*
Фагоцитарный индекс,%	84,75±3,02	88,80±1,23	76,43±6,28	92,71±4,85*	Страница:  1   2  автореферат "Возрастные аспекты иммунопатогенеза генерализованных форм менингококковой инфекции у детей" скачать Подобные документы Внутриутробные инфекции. Возрастные особенности инфекционного процесса. Патогенетические особенности инфекций у детей раннего возраста Эпидемиология и этиология внутриутробных инфекций. Источник и пути проникновения, факторы риска ее развития, симптомы. Диагностика и клиническая картина болезни. Патогенетические особенности протекания инфекционного заболевания у детей раннего возраста. презентация [536,2 K], добавлен 05.01.2015 Методы лабораторной диагностики менингококковой инфекции Возбудитель менингококковой инфекции - патогенный представитель рода нейссерий. Факторы патогенности и вирулентности менингококков. Несколько этапов менингококковой инфекции, проявляющихся определенными чертами. Методы отбора материала для исследования. реферат [35,2 K], добавлен 25.04.2015 Менингококковая инфекция Анализ развития и течения менингококковой инфекции у детей. Современные подходы к лечению менингококковой инфекции. Анализ этиологии и патогенеза заболевания, методы его диагностики, лечения и профилактики. Клиническая картина и возможные осложнения. курсовая работа [405,1 K], добавлен 15.03.2015 Алгоритм лечения менингита Анализ эпидемической обстановки по менингококковой инфекции. Присутствие менингококков в носоглотке человека. Причины развития патологических воспалительных процессов. Клинические проявления и микробиологическая диагностика менингококковой инфекции. презентация [578,9 K], добавлен 23.03.2015 Менингококковая инфекция Эпидемиология, клиника и диагностика менингококковой инфекции. План сестринской деятельности. Выявление и решение проблем пациента. Краткая характеристика мероприятий в очаге и профилактика менингококковой инфекции. Проведение иммунизации населения. курсовая работа [1,3 M], добавлен 04.02.2017 Менингококковая инфекция у детей Причины заболевания менингококк и основные источники инфицирования ребенка. Клинические формы менингококковой инфекции: локализованные и генерализованные. Методы диагностики болезни: опрос родителей, осмотр ребенка врачом, анализ клинических проявлений. презентация [684,9 K], добавлен 21.06.2015 Менингококковая инфекция Пути передачи менингококковой инфекции. Проявления эпидемического процесса. Проникновение менингококков в полость черепа гематогенным путем. Лихорадка, головная боль и рвота как характерные симптомы менингита. Классификация его клинических форм. презентация [2,8 M], добавлен 01.04.2015 Менингококковая инфекция Возбудитель менингококковой инфекции - острой инфекционной болезни, вызываемой Neisseria meningitidis, с аэрозольным механизмом передачи. Эпидемиологическая значимость источников инфекции, ее восприимчивость. Клиническая классификация и осложнения. презентация [4,2 M], добавлен 18.05.2014 Внутриутробные инфекции. Возрастные особенности инфекционного процесса Проявления острой вирусной внутриутробной антропонозной инфекции - краснухи. Этиология заболевания, патогенез, тератогенный эффект, микробиологическая диагностика, локализация сыпи. Цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз - источники заражения. презентация [3,1 M], добавлен 09.10.2012 Внутриутробные инфекции. Возрастные особенности инфекционного процесса Общие признаки внутриутробной инфекции. Исследование матери, последа и плода. Непрямые методы диагностики. Лечение в зависимости от срока беременности и вида возбудителя. Вирус краснухи, классификация. Тетрада признаков при врожденном токсоплазмозе. презентация [1,6 M], добавлен 29.05.2014 Патология инфекционного процесса. Возрастные особенности Понятие и основные этапы инфекционного процесса, его специфика и физиологическое обоснование. Компоненты, необходимые для развития данного процесса: возбудитель, фактор передачи инфекции от зараженного организма к здоровому, восприимчивый макроорганизм. презентация [548,3 K], добавлен 16.09.2014 Анатомо-физиологические особенности организма детей в различные возрастные периоды и профилактика заболеваний Биологическая и социальная возрастная периодизация развития детей. Акселерация и гипотезы объясняющие ее. Анатомо-физиологические особенности детей в различные возрастные периоды. Проявления действия вредных факторов. Профилактические мероприятия. презентация [7,9 M], добавлен 14.04.2014 Психофизиологические особенности детей старшего школьного возраста Возрастные особенности подростков (физиологические аспекты). Психофизиологическое развитие детей подросткового возраста в половозрастном аспекте. Рекомендации, направленные на гармоничное развитие психофизиологических особенностей старших школьников. курсовая работа [302,8 K], добавлен 20.03.2017 Менингококковая инфекция Описание менингококковой инфекции как острой бактериальной инфекции, ее классификация. Инфекционные болезни, способные к эпидемическому распространению с охватом больших масс населения. Этиология, симптомы и диагностика заболевания, методы лечения. презентация [3,3 M], добавлен 07.06.2015 Причины критических состояний Патогенетические факторы при заболевании гриппом, проведение интенсивной терапии у больных. Критические состояния у больных дизентерией, инфекционно-токсический шок. Неотложные мероприятия при дифтерии. Опасности менингококковой инфекции и ВИЧ-инфекции. реферат [15,0 K], добавлен 30.11.2009 Профилактика гемофильной инфекции Определение понятия гемофильной инфекции. Рассмотрение возбудителя и основных путей проникновения инфекции. Изучение клинических форм и симптомов заболевания. Вакцины, зарегистрированные в Российской Федерации, показания к вакцинации, побочные реакции. презентация [747,0 K], добавлен 29.10.2014 Менингококковая инфекция Описание вспышек менингококковой инфекции в трудах Аретея, Цельса, Павла Эгинского. Типы менингококков: А, В, С, W, Y. Передача инфекции от человека к человеку. Причины возникновения эпидемий. Клиническая картина сепсиса. Защита от вирулентных штаммов. презентация [37,3 K], добавлен 23.06.2013 Воздушно-капельные инфекции Клиническая картина и осложнения гриппа, дифтерии, коклюша, скарлатины, кори, менингококковой инфекции, эпидемического паротита, краснухи, полиомелита. Профилактика и лечение заболеваний, вызванных инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем. презентация [511,2 K], добавлен 26.04.2016 Синдром приобретенного иммунного дефицита Общее понятие о ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунного дефицита. Исследование механизма действия ВИЧ на иммунную систему. Определение путей инфицирования и выявление клинических проявлений ВИЧ/СПИД. Медико-социальные последствия болезни. презентация [1,2 M], добавлен 01.12.2012 Цитомегаловирусная инфекция у детей Этиология, эпидемиология и классификация цитомегаловирусной инфекции. Источник, механизмы и пути передачи вирусного заболевания, характерные клинические проявления. Особенности приобретенной цитомегалии у детей раннего возраста; лечение и профилактика. реферат [1,9 M], добавлен 24.03.2015 Другие документы, подобные "Возрастные аспекты иммунопатогенеза генерализованных форм менингококковой инфекции у детей" главная рубрики по алфавиту вернуться в начало страницы вернуться к началу текста вернуться к подобным работам Рубрики По алфавиту Закачать файл Заказать работу весь список подобных работ скачать работу можно здесь сколько стоит заказать работу? Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Рекомендуем скачать работу. © 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены