Хирургическая профилактика и лечение ишемических поражений головного мозга (организационные, клинические, фармакологические и морфологические аспекты)

При анализе динамики неврологического статуса на протяжении 24 месяцев с момента развития инсульта оказалось, что у больных основной группы уже к 6-ому месяцу наблюдался регресс неврологического дефицита (на 8% по Европейской шкале инсульта, однако, отличие не носило достоверного характера). Процесс восстановления продолжался и в последующем - при обследовании через 12 месяцев имелся прирост по сравнению с исходным уровнем на 21% (p<0,05). Темпы восстановления в последующем несколько снижались, о чем свидетельствует незначительная разница при сравнении результатов к 12-ому и 24-ому месяцам наблюдения, однако отличия по сравнению с исходным уровнем нарастали на 25% (p<0,05).

В группе сравнения выраженность неврологического дефицита уменьшалась к 6-му месяцу (отличия не носили достоверного характера). Темпы восстановления в группе сравнения носили более медленный характер - к 12-ому месяцу прирост составил только 10% по сравнению с исходным уровнем (p<0,05), что было ниже, чем в основной группе (p<0,05). Выявленные отличия нарастали к 24-ому месяцу наблюдения, когда прирост по сравнению с исходным уровнем достиг 12% (p<0,05), но темпы его оказались значительно ниже, чем в основной группе, при этом различия между группами возросли до 16% (p<0,05).

При оценке динамики выраженности инвалидизации у наблюдавшихся больных было установлено, что исходные значения индекса неврологического дефицита (на момент выписки из стационара) существенно не отличались в обеих группах (56 и 58 балов, соответственно). К 6-му месяцу у больных основной группы регистрировался прирост порядка 11% по сравнению с исходным уровнем (p<0,05), при этом положительная динамика оказалась более выраженной в основной группе по сравнению с контролем, однако, отличия не носили достоверного характера. К 12-ому месяцу наблюдения в основной группе прирост достиг 28% (отличия по сравнению с исходным уровнем достоверны - p<0,05), тогда как в группе сравнения положительная динамика составила лишь 15%, при этом отличия между группами носили достоверный характер (p<0,05).

На 18-й месяц в основной группе продолжался прирост, который составил 34% (p<0,01), указанная динамика сохранялась и в последующем - к 24-ому месяцу наблюдения, хотя темпы прироста оказались существенно ниже начальных (37%; p<0,05). Темпы прироста значений индекса Бартеля в группе сравнения к 18-ому и 24-ому месяцам составили 16% и 19%, соответственно, по сравнению с исходным уровнем (отличия носили достоверный характер (p<0,05)). При этом они оказались так же, как и в начале исследования, ниже, чем в основной группе причем, отличия при исследовании к 18-ому и 24-ому месяцам носили достоверный характер (p<0,05).

Таким образом, хирургическая реваскуляризация головного мозга при гемодинамически значимых стенозах сонных артерий является эффективным способом профилактики острого нарушения мозгового кровообращения в отдаленном послеоперационном периоде, кроме того каротидная эндартерэктомия имеет не только профилактический характер, но и лечебный, что проявлялось улучшением неврологического статуса у пациентов, перенесших КЭЭ в послеоперационном периоде, по сравнению с группой пациентов, получавших только консервативную терапию.

Выводы

Наиболее характерные изменения в ткани головного мозга у подопытных животных с ишемией-реперфузией последнего относятся к цитотоксическим и сосудистым проявлениям. К характерным цитотоксическим изменениям можно отнести некротические явления в нейронах, протекающие по типу коагуляционного пикноморфного некроза и колликвационного повреждения с формированием клеток-«теней». Наиболее характерные сосудистые изменения проявляются в виде сочетанного увеличения и уменьшения просвета различных сосудов, сопровождающиеся явлениями застойного полнокровия и выходом эритроцитов в интерстициальное пространство.

Антиоксиданты являются наиболее эффективными нейропротекторами, активными в отношении универсальных механизмов на всех этапах ишемического и реперфузионного повреждения. Применение антиоксидантов патогенетически обосновано в рамках первичной и вторичной нейропротекции. По данным морфометрического исследования можно сделать вывод о том, что наибольшей нейропротективной активностью обладает отечественный инновационный препарат АКФ-90-7. При сопоставлении различных нейропротекторов активность в ряду убывает следующим образом: АКФ-90-7 > цитофлавин > эноксифол > актовегин > мексидол.

Эверсионная эндартерэктомия является оптимальной при коротких стенозах - менее 2,0 см. Использование данной методики при более пролонгированных поражения приводит к увеличению частоты ранних послеоперационных тромбозов и повреждения ЧМН. Классическая каротидная эндартерэктомия показана при более протяженных поражениях, а именно от 3,0 до 5,0 см. Использование данной методики при пролонгированных стенозах позволяет выполнять визуальный контроль за дистальной зоной эндартерэктомии и избежать неконтролируемой отслойки интимы. Применение открытой эндартерэктомии при стенозах длиной более 5 см сопровождается увеличением частоты рестенозов в отдаленном послеоперационном периоде. Показанием для протезирования внутренней сонной артерии являются поражения, при которых длина стеноза превышает 5,0 см, или имеется циркулярный кальциноз сосуда в зоне реконструкции.

Наименее пригодным пластическим материалом для пластики каротидной бифуркации при выполнении открытой эндартерэктомии следует признать ПТФЭ, т.к. использование данного материала, сопровождается увеличением частоты ранних осложнений в виде кровотечений и образования послеоперационных гематом, а также окклюзионных осложнений в отдаленном периоде, приводящих к увеличению частоты нарушений мозгового кровообращения. Основным недостатком аутовенозных заплат следует признать возможность развития аневризматического перерождения в отдаленном послеоперационном периоде, что может ограничивать их применение. Оптимальным пластическим для пластики каротидной бифуркации материалом является ксеноперикард.

Наибольшим нейропротективным эффектом при пережатии сонных артерий во время выполнения реконструктивных операций обладает цитофлавин, использование которого позволяет снизить частоту инсультов, и избежать связанных с этим летальных исходов. Актовегин, обладая умеренным нейропротективным действием, имеет дополнительное положительное свойство, а именно способность снижать функциональную активность тромбоцитов во время операции и в раннем послеоперационном периоде, что дополнительно позволяет профилактировать неврологические осложнения, благодаря снижению частоты ранних тромботических осложнеий в области артериальной реконструкции.

Каротидная эндартерэктомия является эффективным способом реваскуляризации головного мозга при остром нарушении мозгового кровообращения. Обнаружение гемодинамически значимых изменений определяет хирургическую тактику. При стабильном неврологическом статусе хирургическое вмешательство может быть выполнено в течение ближайших 7 дней по достижении стадии плато после перенесенного ОНМК. Нестабильный неврологический статус вследствие прогрессирующего инсульта или crescendo ТИА, а также обнаружение флотирующего тромба требует экстренного оперативного вмешательства в течение ближайших 24 часов. Острая окклюзия сонных артерий, развившаяся в раннем послеоперационном периоде после перенесенного вмешательства на них является, показанием к немедленной повторной реваскуляризации, которую необходимо выполнить в ближайшие 3 часа.

Хирургическая реваскуляризация головного мозга при гемодинамически значимых стенозах сонных артерий является эффективным способом профилактики острого нарушения мозгового кровообращения в отдаленном послеоперационном периоде, кроме того каротидная эндартерэктомия имеет не только профилактический характер, но и лечебный, что проявлялось улучшением неврологического статуса у пациентов, перенесших КЭЭ в послеоперационном периоде, по сравнению с группой пациентов, получавших только консервативную терапию.

Практические рекомендации

Выбор метода реконструкции каротидной бифуркации зависит от протяженности стенозирующей атеросклеротической бляшки: при протяженности стеноза до 2,0 см показана эверсионная эндартерэктомия, при стенозе от 2,0 до 5,0 см предпочтительным способом является открытая эндартерэктомия, при стенозе более 5,0 см следует выполнить протезирование внутренней сонной артерии.

Циркулярный кальциноз внутренней сонной артерии является показанием к протезированию сосуда.

При возможности выбора пластического материала для пластики артериотомического дефекта после открытой эндартерэктомии следует предпочесть заплату из ксеноперикарда, при отсутствии такового можно использовать аутовенозную пластику.

Для пластики наружной сонной артерии при сопутствующей окклюзии внутренне сонной артерии целесообразно использовать предложенный оригинальный метод пластики аутоартериальной заплатой.

Пережатие сонных артерий должно осуществляться под прикрытием нейропротекторов, оптимальными из которых на сегодняшний момент являются цитофлавин и актовегин.

С целью повышения эффективности методов, определяющих необходимость использования временного внутрисосудистого шунта, необходимо использование методов математического моделирования, позволяющих с высокой точностью прогнозировать вероятность развития неблагоприятного исхода реваскуляризации головного мозга.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

Ультразвуковой мониторинг мозгового кровотока при операциях на сонных артериях / Пономарев Э.А., Королева Л.А., Маскин С.С., Ганичкин С.А. // Матер.II междунар.науч.-практ. конф. «Новые мед. технол.в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных».-Пенза, 2004.- С.175-176.

Лимфотропная антибиотикопрофилактика / Маскин С.С., Пономарев Э.А., Ганичкин С.А., Крайнов Д.А. // II конгресс лимфологов России.-Тез.докл.-СПб.:СПб гос.ун-т, 2005.-С.237-238.

Ультразвуковой мониторинг мозгового кровотока при каротидных реконструкциях. / Пономарев Э.А., Королева Л.А., Ганичкин С.А., и др. // Новые технологии в медицине Труды ВолГМУ. - Т.61, вып.1.-С.227-228.

Тактика и результаты лечения больных тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей. / Маскин С.С., Пономарев Э.А., С.А. Ганичкин и др. // Новые технологии в медицине Труды ВолГМУ. - Т.61, вып.1.-С.315

Влияние реконструкции брахиоцефальных артерий на динамику неврологического дефицита у больных, перенесших ишемический инсульт. / Маскин С.С., Пономарев Э.А., Ганичкин С.А. и др. // В сб.: X съезд сердечно-сосудистых хирургов.-М.,2005.-С.14

Реконструктивные операции в зоне каротидной бифуркации у больных с неврологическими дефицитами. / Пономарев Э.А., Ганичкин С.А., Мочайло Ю.А. // Областной клинической-100: Науч.-практ. сб.-Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2005.-С.47-53.

Реконструкция каротидного бассейна у больных после ишемического инсульта. / Пономарев Э.А., Ганичкин С.А., Мочайло Ю.А. // В сб.: Всеросс. конф. хирургов, Тез.докл.- Махачкала, 2005.- С. 81-82.

Каротидные реконструкции у больных с грубыми неврологическими дефицитами. / Пономарев Э.А., Ганичкин С.А., Мочайло Ю.А. // Кубанский научный медицинский вестник.-2005.-№5-6 (78-79).-С.82-85.

Влияние реконструкций сонных артерий на социальную адаптацию больных, перенесших ишемический инсульт. / Пономарев Э.А., Начинкин В.В., Ганичкин С.А. // Ангиология и сосуд. хирургия.-2005.-№2 (прилож.).-С.238-240.

Ножевое ранение бедра с повреждением подвздошной вены. / Пономарев Э.А., Ганичкин С.А. // Травмы мирного и военного времени. Москва-Краснодар-Анапа, 2005.-С.95-96.

Возможности хирургов в профилактике ишемического инсульта и коррекции его последствий при патологии сонных артерий. Состояние здоровья населения Волгоградской обл. и современные мед. технологии его коррекции. / Пономарев Э.А., Ганичкин С.А. Мочайло Ю.А. // Матер. науч.-практ. Конф. -Волгоград, 2005.-С.117-119.

Показания к оперативному лечению и результаты операций при различных видах патологии сонных артерий. / Пономарев Э.А., Ганичкин С.А. Мочайло Ю.А. // Вестник ВолГМУ.-2006.-№1.-С.28-32.

Возможности ангиохирургов в улучшении качества жизни больных с патологией брахиоцефальных сосудов. / Пономарев Э.А., Маскин С.С., Ганичкин С.А. и др. // Акт.вопр.совре-менной хирургии. Матер. всеросс. Конф. хирургов.- Астрахань:Изд-во АГМА, 2006.-С.42-43

Возможности хирургической коррекции неврологических дефицитов у больных с патологией брахиоцефальных сосудов. Акт.проблемы ангиологии и сосудистой хирургии / Пономарев Э.А., Маскин С.С., Ганичкин С.А. и др. // Матер. пленума правления Всеросс. Общ-ва ангиологов и сосудистых хирургов.-Ростов-на-Дону.2006-С.108-109.

Изучение нейропротекции головного мозга при операциях на сонных артериях. / Пономарев Э.А., Крайнов Д.А., Стрепетов А.Н. // Вестник РГМУ.- 2007.- №2.-С.124-125.

Сравнительная оценка методов контроля мозгового кровотока при операциях на сонных артериях. Материалы 18 (XXII) междунар. Конф. Российского общ-ва ангиологов и сосуд. хирургов / Пономарев Э.А., Королева Л.А., Ганичкин С.А. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия.-2007.-№2.-С.167-169

Методы контроля мозгового кровотока при операциях на сонных артериях. / Пономарев Э.А., Маскин С.С. Ганичкин С.А. и др. // Материалы I съезда хирургов ЮФО.-Ростов-на-Дону:ГОУ ВПО РостГМУ РЗ, 2007.- С.224-225.

Современные информационные технологии в сравнительной оценке методов мониторинга мозгового кровотока при операциях на сонных артериях. / Пономарев Э.А., Маскин С.С., Ганичкин С.А. и др. // Матер.II Всеросс.конф. с междунар. участием «Новые информационные технологии в медицине». Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и администрации Волгоградской обл.-2007.-№3.-С.17-18.

Вариабельность повреждения нейронов и соотношение активностей изоформ нитроксидсинтазы при ишемии-реперфузии головного мозга у крыс. / Петров В.И., Писарев Б.В., Пономарев Э.А. и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.- 2007.-№11.-С.495-499.

Popular cerebroprotectors limit no-dependant damage of brain neurons with ischemia-reperfusion to different degree during carotid arteries operation. / Ponomarev E.A., Novochadov V.V., Strepetov N.N. // Ineractive Cardio Vascular and Toracic Surgery.-2008.-Vol.7, supple 1.-P.63-63.

Влияние церебропротекторов на повреждение нейронов головного мозга при операциях на сонных артериях. Материалы 19 (XXIII) междунар. Конф. Российского общ-ва ангиологов и сосуд. хирургов / Пономарев Э.А., Новочадов В.В., Маскин С.С. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия.-2008.-№2.-С.260-261.

Организация помощи пациентам с ишемическими поражениями головного мозга. / Пономарев Э.А., Маскин С.С., Ганичкин С.А. и др. // Вестник ВолГМУ.-2009.-№1.-С.91-93

Морфологические параметры нейропротекции при ишемии-реперфузии головного мозга у крыс. / Пономарев Э.А., Новочадов В.В., Стрепетов Н.Н. // Вестник ВолГМУ.-2010.-№1.-С.91-93

Экономические аспекты антибиотикопрофилактики и лечения осложнений в сосудистой хирургии. / Пономарев Э.А., Маскин С.С., Ганичкин С.А., Пчелинцев К.Э., Петров В.И., Ряснянская Е.Е. // Экономика здравоохранения.-2001.-№9.-С.14-19.

Размещено на Allbest.ru