Роль микромицетов в аллергопатологии. Современные подходы к диагностике и терапии

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

«Роль микромицетов в аллергопатологии. Современные подходы к диагностике и терапии»

Царев Сергей Владимирович

Москва - 2010

Работа выполнена в ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Лусс Людмила Васильевна

доктор медицинских наук

Хаитов Муса Рахимович

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Балаболкин И.И.

доктор медицинских наук, профессор Латышева Т.В.

доктор медицинских наук, профессор Гришина Т.И.

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский университет им.Н.И.Пирогова Росздрава

Защита диссертации состоится « 23 » июня 2010 г. в 14 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.017.01 в ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24, корп.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России

Автореферат разослан «______» _______________ 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Сеславина Л.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В этиологии аллергических заболеваний (АЗ) грибы играют значительную роль. Это связано с широким распространением грибов, с некоторыми их особенностями, а также с изменением взаимоотношений человека и грибов в последние десятилетия. Происходит деформация экосистемы обитания человека в результате хозяйственной деятельности - во всем мире происходит трансформация почвенного микробиоценоза в направлении преобладания почвенных грибов над бактериями. Рост аллергии к плесневым и дрожжевым грибам идет в русле общей тенденции нарастания аллергических заболеваний, но, по-видимому, опережающими темпами. С 50-х годов ХХ века актуальной проблемой стали микозы. В этот период появились антибиотики, создающие для грибов микробиологическую нишу, а затем гормональные и противоопухолевые средства. Кроме того, возрастающая радиационная нагрузка и токсическое действие выбросов промышленности и автотранспорта, снижая иммунный ответ, способствуют росту грибковой патологии. По данным Всемирной Организации Здравоохранения грибковой инфекцией поражен каждый пятый житель планеты. В лечебных учреждениях количество микозов удваивается каждые 10 лет (рост 5-10% в год). Из 80 000 описанных видов около 150 являются первично патогенными и около 350 - условно патогенными для человека и животных. Некоторые патогенные виды грибов, например, Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum могут вызвать аллергию, которая будет сопутствовать основному грибковому заболеванию. В то же время множество непатогенных грибов, споры которых содержатся в открытом воздухе и внутри помещения, обладают выраженной сенсибилизирующей активностью и способны вызвать бронхиальную астму (БА), аллергический ринит, аллергические дерматозы, аллергические поражения желудочно-кишечного тракта.

Концентрация спор грибов в воздухе в 1000 раз больше концентрации пыльцевых зерен даже в период интенсивного пыления растений. А внутри помещения грибы определяются круглогодично. В пробах домашней пыли и воздуха жилых помещений выделяют грибы Aspergillus, Penicillium, Alternaria, Mucor, Candida, Aureobasidium, Cladosporium. В жилых помещениях Москвы в основном встречаются грибы родов Penicillium, Aspergillus и Cladosporium. Встречаемость в воздухе и в пыли Penicillium составляет 89,4% и 93,6%, Aspergillus - 81,7% и 88,5%, Cladosporium - 58,9% и 44,9% соответственно. Антропогенные изменения природной среды могут влиять на распространение аллергенных грибов. Установлено, что в северных и умеренных широтах городская среда является местообитанием, в котором по сравнению с природными территориями наблюдается накопление видов грибов, известных своими аллергенными свойствами. Например, в центральной части г. Москвы содержание потенциально аллергенных грибов в приземных слоях воздуха в летний период достигает 50% от всех выделенных. (Марфенина О.Е. и соавт., 2005)

Показатели частоты сенсибилизации к грибам при различной аллергопатологии варьируют в широких пределах: от 2% до 60%, в том числе, в зависимости от вида гриба и принадлежности пациентов к группам риска развития микогенной аллергии. В работах многих авторов показан высокий удельный вес аллергии к грибам при БА в разных возрастных группах и различных регионах планеты.

В последние годы растет внимание к этиопатогенетической роли различных грибов при БА, атопическом дерматите (АтД) и других АЗ. В то же время грибковая сенсибилизация не всегда вовремя диагностируется и учитывается в качестве этиологического фактора заболевания, что является причиной недостаточной эффективности стандартных методов терапии АЗ. До настоящего времени отсутствуют унифицированные подходы к диагностике, терапии и профилактике грибковой сенсибилизации. Недостаточно изучена роль грибов в патогенезе аллергических заболеваний. Высокие цифры разброса данных по грибковой сенсибилизации говорят о трудностях диагностики этого вида аллергии. Наблюдается как гипо- , так и гипердиагностика аллергии к грибам.

Учитывая возрастающую роль грибов в этиологии и патогенезе АЗ, их тяжесть течения и серьезность прогноза, в настоящее время необходима разработка четких диагностических критериев микогенной аллергии и соответствующего диагностического алгоритма. Существует потребность в формулировке методических подходов к лечению и профилактике АЗ с грибковой сенсибилизацией и сочетанием сенсибилизации и инфицирования.

Цель исследования. Определить этиологическую роль грибов и представить клинико-иммунологическую характеристику грибковой сенсибилизации у больных с аллергическими заболеваниями. Разработать методические подходы к ранней диагностике и профилактике сенсибилизации к грибам у больных с аллергией.

Задачи исследования.

Выявить распространенность сенсибилизации к грибам при различных аллергических заболеваниях: бронхиальной астме, атопическом дерматите, круглогодичном аллергическом рините, аллергическом рините с полипозным риносинуситом, поллинозе, пищевой и лекарственной аллергии.

Изучить особенности спектра грибов у больных с грибковой сенсибилизацией, в зависимости от нозологической формы аллергического заболевания.

Выявить основные провоцирующие факторы и факторы риска сенсибилизации к грибам при различных аллергических заболеваниях.

Определить частоту встречаемости персистирующей респираторной вирусной инфекции у больных с грибковой сенсибилизацией.

Представить клинико-аллергологическую характеристику больных с различными аллергическими заболеваниями, имеющих грибковую сенсибилизацию. сенсибилизация гриб аллергический заболевание

Выделить клинико-аллергологические варианты течения бронхиальной астмы с грибковой сенсибилизацией.

Оценить особенности иммунологических показателей у больных с сенсибилизацией к грибам.

Разработать алгоритм диагностики сенсибилизации к грибам при различных аллергических заболеваниях.

Разработать методические подходы к терапии и профилактике грибковой сенсибилизации у больных с аллергопатологией.

Научная новизна исследования.

Впервые, на основании анализа результатов углубленного, комплексного клинико-лабораторного, аллергологического, иммунологического, вирусологического обследования, представлены данные о высокой (25,1%) распространенности сенсибилизации к грибам у больных с различными аллергическими заболеваниями.

Показана патогенетическая роль грибов в развитии АЗ и их значение в изменении дифференцировки лимфоцитов в сторону Th2-цитокинового ответа.

Получены данные, свидетельствующие о высокой значимости IgE-зависимого механизма формирования грибковой сенсибилизации.

Впервые представлены научно обоснованные клинико-иммунологические варианты течения различных АЗ в сочетании с сенсибилизацией к грибам, микозами и носительством грибов.

Установлено, что в видовом репертуаре этиологически значимых грибковых аллергенов важная роль в развитии сенсибилизации к грибам при БА, поллинозе и круглогодичном аллергическом рините (КАР) принадлежит плесневым грибам: рода Aspergillus, Alternaria, Сladosporium и Penicillium. Сенсибилизация к грибам рода Candidа преобладала в спектре грибковых аллергенов у больных АтД.

Впервые установлена высокая частота сочетания грибковой сенсибилизации и персистирующей респираторной вирусной инфекции, достигающая 28,7% при респираторных АЗ; показано негативное влияние такого сочетания на тяжесть клинического течения и прогноз различных АЗ. Определено, что среди всех больных БА достоверно чаще персистенция респираторных вирусов выявляется у больных с сенсибилизацией к грибам - в 31,6%.

Впервые изучен вирусный пейзаж у больных АЗ с сенсибилизацией и без сенсибилизации к грибам. Установлено, что у больных БА с сенсибилизацией к грибам в спектре респираторных вирусов преобладает персистенция риновируса (53,3%), коронавируса (20%) и РСВ (13,3%). У больных КАР с сенсибилизацией к грибам преобладает персистенция риновируса (42,9%) и РСВ (21,4%). У больных поллинозом персистенция вирусов выявляется редко (в 16,7%); в спектре вирусов - коронавирус (50%), риновирус и вирус парагриппа (по 25%).

Разработаны и научно обоснованы принципы диагностики и лечения аллергических заболеваний с грибковой сенсибилизацией и при их сочетании с вирусной или микст-инфекцией.

Впервые разработана и внедрена в клинику методика и схема фармакотерапии полипозного риносинусита у больных АЗ с грибковой сенсибилизацией комплексным препаратом с иммуномодулирующим эффектом - Лонгидазой.

Практическая значимость работы.

В результате проведенных исследований получены ценные для практического здравоохранения данные о важной роли грибов в развитии, особенностях клинического течения, эффективности проводимой стандартной терапии и прогнозе аллергических заболеваний.

Впервые представлены данные о частоте встречаемости сенсибилизации к грибам (25,1%), микозов (8,5%) и носительства грибов (11,4%) у больных АЗ, определяющих особенности алгоритма диагностики, терапии и профилактики.

Впервые представлена сравнительная клинико-лабораторная характеристика различных клинических вариантов течения АЗ у больных с сенсибилизацией и без сенсибилизации к грибам; дана оценка достоверности методов диагностики грибковой сенсибилизации при подобных состояниях.

Представлены факторы риска формирования сенсибилизации к грибам у больных АЗ, среди которых особую роль имеют частый и\или длительный бытовой и\или профессиональный контакт с грибами, наличие сопутствующих микозов, клинических и лабораторных признаков вторичной иммунной недостаточности, полипозного риносинусита, атопических заболеваний с полисенсибилизацией, длительный и\или частый прием антибиотиков, ГКС. Эти данные позволяют своевременно проводить профилактику формирования сенсибилизации к грибам и своевременно проводить адекватную комплексную терапию сопутствующих микозов у больных АЗ.

Впервые установлено частое сочетание сенсибилизации к грибам и персистенции респираторных вирусов у больных АЗ, что отражается на степени тяжести клинического течения заболевании и необходимости коррекции стандартной терапии.

Впервые разработан алгоритм ранней диагностики грибковой сенсибилизации, позволяющий снизить уровень гипо- и гипердиагностики аллергии к грибам у больных АЗ. Использование алгоритма диагностики и лечения аллергических заболеваний с грибковой сенсибилизацией, сопутствующими микозами и носительством грибов позволяет оптимизировать экономические затраты при указанной патологии.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый, альтернативный ГКС-терапии и хирургическим способам лечения, метод фармакотерапии ПРС у больных астматической триадой с сенсибилизацией к грибам препаратом Лонгидаза. Разработаны дозы, схемы, пути введения и показана высокая клиническая эффективность и безопасность препарата Лонгидаза у больных астматической триадой.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Получены данные, свидетельствующие о важной роли грибов в механизме развития и течения АЗ. Установлена высокая распространенность сенсибилизации к грибам среди больных АЗ, составляющая 25,1%. Наиболее часто сенсибилизация к грибам отмечалась у больных с АтД и БА: 35% и 28,8% соответственно. У больных поллинозом сенсибилизация к грибам выявлялась в 15% случаев, КАР - 26%, пищевой аллергией - 12,5% и у больных лекарственной аллергией - в 5%.

2. Выявлена зависимость частоты и спектра сенсибилизации к грибам от нозологической формы АЗ. При БА, поллинозе и КАР отмечалось преобладание сенсибилизации к плесневым грибам. У больных БА: к грибам рода Penicillium - в 41,1% случаев грибковой сенсибилизации, к Aspergillus выявлена в 32,6%. У больных КАР: грибам рода Penicillium - в 31,6% случаев, к Aspergillus - 29%. У больных поллинозом: к Cladosporium - 62,5%, Alternaria - 50%. При АД чаще отмечалась сенсибилизация к дрожжевым грибам: аллергия к Candidа выявлена у 62,9% больных. У больных с лекарственной аллергией к антибиотикам чаще выявлялась сенсибилизация к грибам рода Penicillium - 67% больных. Сенсибилизация к грибам рода Candidа играла значительную роль в спектре грибковых аллергенов независимо от нозологической формы и выявлена у 32,6% больных БА, 25% больных поллинозом, 23,7% пациентов КАР и у 62,9% больных АтД.

3. Выделены варианты течения БА с грибковой сенсибилизацией, различающиеся особенностями клинико-аллергологических и иммунологических показателей.

4. Установлены основные провоцирующие факторы формирования грибковой сенсибилизации у больных АЗ. К ним относятся: положительный грибковый анамнез (длительный бытовой или профессиональный контакт с плесенью); наличие сопутствующей грибковой инфекции; наличие сопутствующих заболеваний, требующих частого и\или длительного лечения антибиотиками, ГКС; наличие ПРС; наличие вторичного иммунодефицитного состояния; наличие атопических заболеваний, характеризующихся полисенсибилизацией

5. Выявлена высокая частота персистенции респираторных вирусов в носоглотке больных АЗ, в сравнении с пациентами не имеющих сенсибилизации к грибам: 28,7% и 16,7% соответственно. Среди всех больных АЗ достоверно чаще персистенция вирусов выявлялась у больных БА с сенсибилизацией к грибам - 31,6% случаев.

6. Разработан алгоритм диагностики и терапии АЗ с сенсибилизацией к грибам. В качестве альтернативы хирургическому лечению полипов у больных БА, показана высокая клиническая эффективность препарата Лонгидазы в комплексной терапии астматической триады.

Внедрение в практику

Основные положения работы внедрены в практику клинических отделений ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России. Разработанная методика лечения полипозного риносинусита у больных астматической триадой (аспириновой астмой) используется в практике отделений ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России и в других медицинских учреждениях г. Москвы.

Материалы исследования настоящей работы включены в учебные программы кафедр «Клинической иммунологии и аллергологии» ИПК ФМБА России, ФПДО МГМСУ.

Подготовлены методические рекомендации для врачей.

Получен патент на изобретение N 2329059. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20 июля 2008 года.

Учитывая высокое распространение грибов в природе и их этиологическую значимость в клинической практике, результаты полученных исследований можно использовать в работе аллергологов-иммунологов, терапевтов, пульмонологов, дерматологов и других, акцентируя внимание врачей различных специальностей на необходимость рассмотрения грибов, как возможного этиологического фактора, влияющего на течение заболевания и требующего коррекции проводимой терапии.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на V Национальном Конгрессе РААКИ "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии", Москва, 2003 г.,

Международном конгрессе "Иммунитет и болезни. От теории к терапии", Москва, 10.09. - 15.09.2007 г.,

VIII Конгрессе РААКИ "Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии" 27-29 июня, Москва, 2007 г.,

VII Всероссийской Конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», Москва, 2008 г.,

XVI Съезде педиатров России, Москва, 16-19 февраля 2009 г.

Публикации

По материалам работы опубликовано 50 работ, из них 8 статей в рекомендуемых ВАК журналах, 3 главы в монографиях и руководствах для практических врачей. Имеется 1 изобретение N 2329059 «Способ лечения полипозного риносинусита». Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20 июля 2008 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 230 страницах машинописного текста. Состоит из «Введения», «Обзора литературы», глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение», «Заключение», «Выводы», «Приложения», «Список литературы», включающий 224 источника, в т.ч. 88 - отечественных, 136 - зарубежных. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками, схемами и фотографиями.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Исследование выполнено на базе научно-консультативного отделения (НКО) ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России» (зав. НКО - проф. Л.В. Лусс) и лаб. Нано- и биотехнологий (зав. д.м.н. Хаитов М.Р.) в период с 2005 по 2009 годы.

В работе использовались клинико-лабораторные, функциональные, вирусологические, бактериологические, аллергологические, иммунологические, статистические методы исследования.

Клинико-лабораторные и функциональные методы включали: сбор анамнеза жизни и болезни, клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мокроты общий, посев мокроты с определением флоры (бактериальной и грибковой), исследование микрофлоры кишечника (анализ кала на дисбактериоз), рентгенологическое исследование органов грудной клетки, придаточных пазух носа, бронхоскопию (по показаниям), спирометрию (ФВД), ЭКГ, цитологическое исследование мазков из носа, вирусологические исследования включали детекцию вирусов в ПЦР-методах, осмотр специалистов (ЛОР, дерматолог, эндокринолог, окулист и др. по показаниям).

Степень тяжести бронхиальной астмы устанавливалась согласно критериям GINA (Бронхиальная астма, Глобальная стратегия: рекомендации документов ВОЗ и Национального института здоровья США, 2006 г)

Методы специфической диагностики аллергических заболеваний.

Аллергологическое обследование включало в себя: сбор аллергологического анамнеза, фармакологического, пищевого и семейного анамнезов, кожные прик-тесты с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, пищевыми, грибковыми аллергенами; использовались стандартные серийные бытовые, эпидермальные и пищевые аллергены АО «Биомед» им. И.И. Мечникова (с. Петрово-Дальнее), содержащие 10 000 PNU в 1 мл, стандартные водно-солевые пыльцевые аллергены предприятия «Аллерген» (г. Ставрополь), содержащие 10 000 PNU в 1 мл, грибковые аллергены Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, Alternarua tenuis (A. alternata), Penicillium notatum, Candida albicans производства “Allergopharma” (Германия);

определение специфических IgE к бытовым, эпидермальным, пыльцевым, пищевым, грибковым аллергенам в сыворотке крови радиоиммунологическим методом: использовалась коммерческая тест-система ImmunoCAP шведской фирмы «Фармация» (Phadia AB - Pharmacia Diagnostics AB, CAPsystem),

определение специфических IgE к бытовым, эпидермальным, пыльцевым, пищевым, грибковым аллергенам в сыворотке крови множественным аллергосорбентным тестом с применением хемилюминесцентного анализа (MAST-CLA), «Хитачи Кемикл Диагностикс Инк.», США.

Иммунологические методы.

Иммунологические методы включали исследование и оценку: гуморальных иммунологических показателей (сывороточного уровня IgA, IgM, IgG методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, (Manchini, 1970), определение уровня общего IgE в сыворотке крови радиоиммунологическим методом. Использовалась коммерческая тест-система ImmunoCAP шведской фирмы «Фармация». Проводилось исследование и оценка клеточных показателей - процентного и абсолютного содержания субпопуляций лимфоцитов в периферической крови (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, а также индекса CD4+/CD8+); клетки определялись методом цитофлуориметрии на проточном цитометре с использованием моноклональных антител к соответствующим дифференцировочным антигенам, показателей фагоцитоза (фагоцитарного индекса нейтрофилов, фагоцитарного индекса моноцитов, фагоцитарного индекса нейтрофилов в присутствии аутосыворотки, фагоцитарного индекса моноцитов в присутствии аутосыворотки), интерферонового статуса (спонтанного и индуцированного уровня б- и г-интерферона).

Микологическое исследование (посевы биологических субстратов на грибы) выполнялись в Лаборатории клинической бактериологии, микологии и антибиотической терапии Гематологического Научного Центра РАМН. При необходимости, по назначению миколога, проводилось определение антигенов грибов в биоматериалах (кровь, бронхоальвеолярный лаваж, материал из придаточных пазух носа).

Оценка микобиоты жилых помещений больных с грибковой сенсибилизацией. При значительном плесневом поражении жилища по заявлению пациента проводилось обследование помещения ГУ НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН.

Методы статистического анализа. Проводился описательный анализ количественных и порядковых данных с расчетом значений среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD) для всех экспериментальных групп. Распределение качественных переменных представлено в виде значений выборочной доли (W) и ее стандартной ошибки (SE). Сравнение достоверности различий количественных и порядковых признаков между группами проведено в зависимости от характера выборочных распределений и равенства дисперсий многофакторным одномерным параметрическим (ANOVA с последующим расчетом достигнутых уровней значимости по t-критериям для несвязанных выборок) или непараметрическим (критерии Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни) дисперсионным анализом. Для всех двусторонних статистических тестов установлен пороговый уровень альфа-ошибки 0,05. Тестирование статистических гипотез о случайном распределении номинативных переменных между обследуемыми группами выполнено с использованием критерия Хи-квадрат и при достигнутом уровне значимости p менее 0.05 дополнительно проводился попарный анализ межгрупповых различий генеральных (популяционных) долей каждой категории соответствующей переменной с помощью z-критерия для качественных данных (после проверки допущений). Учитывая поисковый характер исследования, коррекция альфа-ошибки на множественные сравнения не проводилась. Статистический анализ полученных данных выполнялся с использованием программных пакетов SPSS 13.0 и WinPepi 10.0.

Основные результаты исследования.

Комплексное, углубленное клинико-лабораторное, аллергологическое, иммунологическое обследование проведено 780 больных различными аллергическими заболеваниями. В зависимости от результатов анализа углубленных, комплексных клинико-лабораторных, инструментальных, аллергологических, иммунологических, вирусологических, микологических и др. методов обследования выделено 4 группы пациентов с АЗ, различающихся по роли грибов в развитии и течении аллергопатологии (рис.1).

Рис. 1. Роль грибов в формировании АЗ

1 группу составили 196 (25,1%) больных АЗ с установленной сенсибилизацией к грибам.

2 группу составили 66 (8,5%) больных, от числа обследованных пациентов АЗ, с наличием клинических проявлений микозов, но не имеющих сенсибилизации к грибам.

3 группу составили 89 (11,4%) больных АЗ, не имеющих сенсибилизация к грибам и клинических проявлений микозов, но при лабораторном обследовании у них выявлялись грибы в посевах и мазках (слизистые оболочки, мокрота, кожа, кал), т.е. носительство грибов.

4 группу составили 429 (55%) больных АЗ, не имеющих сенсибилизации к грибам, не страдающие микозами и с отрицательными результатами микологического обследования.

Таким образом, у 33,6% больных с аллергопатологией отмечено различное влияние грибов на клиническое течение и эффективность терапии АЗ. Эти данные говорят о важной роли грибов в механизме развития и течения АЗ.

Было установлено, что у пациентов с выявленной нами грибковой сенсибилизацией (это каждый четвертый больной аллергическими заболеваниями) данная сенсибилизация в диагнозе не фигурировала, и более того, в большинстве случаев диагностика на наличие аллергии к грибам не проводилась. Эти данные свидетельствуют об очевидной гиподиагностике грибковой сенсибилизации у больных с АЗ, что может служить причиной неэффективности проводимой стандартной терапии.

Среди больных с аллергопатологией, наиболее часто сенсибилизация к грибам выявлялась у больных с АтД и БА: 35% (35 человек из 100 обследованных) и 28,8% (95 человек из 330) соответственно (рис. 2).

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Рис. 2. Распространенность сенсибилизации к грибам у больных АЗ (n=780)

Критериями установления сенсибилизации к грибам служили:

- наличие положительного грибкового анамнеза,

- наличие положительного эффекта элиминации,

- положительные результаты кожных тестов с аллергенами грибов,

- выявление аллерген-специфических IgE к грибам в сыворотке крови.

Для выявления грибковой сенсибилизации использовали кожные тесты с грибковыми аллергенами и определяли содержание аллерген-специфических IgE к грибам в сыворотке крови.

В работе были использованы стандартные аллергены из 5 видов грибов: Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, Alternarua tenuis (A. alternata), Penicillium notatum, Candida albicans, признанных в настоящее время наиболее частой причиной развития сенсибилизации.

При анализе особенностей спектра грибов у больных АЗ с грибковой сенсибилизацией установлено, что при респираторных аллергических заболеваниях преобладают плесневые грибы, а при аллергодерматозах наиболее часто отмечается сенсибилизация к грибам рода Candida. На рис. 3 показан спектр грибковых аллергенов по результатам кожного тестирования.

Рис. 3. Спектр грибковых аллергенов у больных АЗ по результатам кожного тестирования.

Следует отметить, что положительные кожные тесты с грибковыми аллергенами отмечались реже, чем наличие аллерген-специфических IgE к этим же грибам в сыворотке крови. На рис. 4. показан спектр грибковых аллергенов по результатам исследования специфических IgE.

Рис. 4. Содержание аллерген-специфических IgE к различным группам грибов у больных АЗ

Тем не менее, этиологическая значимость различных грибов по результатам кожных тестов и по содержанию аллерген-специфических IgE, была сопоставима (Табл. 1).

Таблица 1. Спектр грибов при грибковой сенсибилизации у больных АЗ по результатам кожных тестов (КТ) и наличию аллерген-специфических IgE.

Диагноз	Candida	Cladosporium	Aspergillus	Alternaria	Penicillium
	Процент больных с сенсибилизацией к грибам
	КТ	IgE	КТ	IgE	КТ	IgE	КТ	IgE	КТ	IgE
БА	23,2	32,6	7.4	26,3	29,5	32,6	11,6	22,1	35,8	41,1
Поллиноз	20,8	25	45,9	62,5	12,5	20,8	29,2	50	8,3	16,7
КАР	23,7	23,7	13,2	21	26,3	29,0	10,5	15,8	26,3	31,6
АтД	60	62,9	11,4	17,1	8,6	20	5,7	8,6	20	20

Как видно из таблицы, спектр грибов при АЗ зависел от нозологической формы болезни. Было установлено, что у больных БА, КАР и при поллинозе чаще выявлялась сенсибилизация к плесневым грибам. В частности: у больных БА наиболее часто сенсибилизация выявлялась к грибам рода Penicillium (41,1%), Aspergillus (32,6%), Cladosporium (26,3%), Alternaria (22,1%). У больных КАР преобладала сенсибилизация к грибам рода Penicillium (31,6%), Aspergillus (29%), несколько реже встречалась сенсибилизация к Cladosporium (21%), Alternaria (15,8%). У больных поллинозом преобладала сенсибилизация к грибам рода Cladosporium (62,5%) и Alternaria (50%), отмечалась также к Aspergillus (20,8%) и Penicillium (16,7%). При АтД преобладала сенсибилизация к дрожжевым грибам рода Candida (62,9%), реже - к плесневым грибам, в частности: Penicillium (20%), Aspergillus (20%), Cladosporium (17,1%), Alternaria (8,6%).

При сопоставлении полученных нами результатов с данными других исследований, выполненных ранее, отмечается рост сенсибилизации к грибам рода Candida и Penicillium. В частности, при недавно выполненном исследовании (Chaplenko T., 2006), из 150 пациентов с АР и БА положительные кожные тесты с грибковыми аллергенам были получены у 31% пациентов, в том числе - к Penicillium - 14%, Aspergillus - 19%, Botrytis -8%, Candida - 10%, Rhizopus - 24%, Alternaria -18%, Fusarium - 9%, Cladosporium - 13%.

Нельзя не отметить, что настоящее исследование проводилось только с теми аллергенами, которые присутствуют в современных стандартных панелях или коммерческих аллергенах для кожного тестирования. Современные панели грибковых аллергенов включают наиболее актуальные виды грибов, установленные в последние годы. Однако этим набором не исчерпываются все виды аллергенных грибов, и, тем более, они не учитывают наличие возможной индивидуальной сенсибилизации к редким представителям рода грибов. В связи с этим объективно сохраняется возможность гиподиагностики грибковой сенсибилизации. Более того, меняется видовой состав грибов в окружающей среде, а также возможность контакта человека с грибами при инфицировании, применении их в различных хозяйственных сферах деятельности и пр. Таким образом, спектр этиологически-значимых грибов в развитии АЗ в последующие годы может существенно меняться.

Анализ медицинской документации и анамнестических данных позволил установить, что формирование сенсибилизации к грибам у больных БА может происходить уже в детском возрасте. У 30,5% больных БА грибковая аллергия развилась в возрасте до 20 лет и у половины больных она сформировалась к 50 - 60 годам.

При изучении факторов риска и провоцирующих факторов формирования сенсибилизации к грибам у больных АЗ было установлено, что наиболее важное значение в развитии грибковой аллергии имеет длительный бытовой или\и профессиональный контакт пациента с плесенью, который установлен у 91,3% больных АЗ с сенсибилизацией к грибам (179 человек).

Определенные сложности при оценке значимости и важности этого фактора нередко возникают в связи с тем, что по нашим наблюдениям, БА с сенсибилизацией к грибам может дебютировать спустя годы после улучшения жилищных условий. При этом пациенты не информируют врача и отрицают факт наличия длительного контакта с плесенью, поскольку на момент обращения уже проживают в другом жилом помещении. Установлено, что процент больных АЗ с сенсибилизацией к грибам, проживающих на момент исследования в удовлетворительных или хороших бытовых условиях, т.е. не имеющих контакта с плесенью, составлял 18,9%.

У большинства больных АЗ с сенсибилизацией к грибам, приступы удушья или обострения болезни возникали при посещении сырых помещений, подвалов, овощехранилищ, архивов, бассейнов, осеннего леса, определенных станций метро.

У 7,7% обследованных больных АЗ с сенсибилизацией к грибам установлена ведущая роль профессионального контакта в развитии и манифестации клинических проявлений аллергии к микромицетам. Сенсибилизация к грибам развивалась у больных АЗ, работающих в пищевой промышленности - 2%, в медицинских учреждениях (контакт с антибиотиками) - 2%, на фармацевтическом производстве - 1%, в библиотеке - 1%, в помещениях с большой концентрацией спор грибов в воздухе - 1,5% (из них: 0,5% - работа на метрополитене и 1% - офисные работники).

Однако, было показано, что для формирования грибковой сенсибилизации проживание в пораженном грибами жилище и наличие плесени является важным, но не единственным и недостаточным фактором развития грибковой аллергии. Так, у 14,9% из 235 пациентов, страдающих БА и проживающих в помещении с плесенью, сенсибилизация к грибковым аллергенам не сформировалась. Тем не менее, у этих пациентов отмечалось более тяжелое течение: как правило, смешанная (атопическая + инфекционно-зависимая) форма БА, а также тенденция к большей частоте ОРВИ.

Обращает внимание, что у 18 (18,9%) пациентов БА с сенсибилизацией к грибам, отмечено усиление проявлений болезни (достоверно чаще отмечались эпизоды бронхообструкции) в течение ближайшего года после проведения «евроремонта» (установки «стеклопакетов»). Этот факт можно объяснить ухудшением вентиляции помещения и повышением уровня влажности в помещении после установки стеклопакетов, что создает благоприятные условия для роста и размножения грибов.

Представляло интерес выявление взаимосвязи между содержанием спор в воздухе жилых помещений пациентов, страдающих БА с сенсибилизацией к грибам, и спектром этиологически значимых грибов, выявленным у этих пациентов. Условно считается, что содержание спор грибов в воздухе жилых помещений не должно превышать 500 КОЕ/мі.

Была определена концентрация спор грибов в воздухе жилых помещений и в субстрате, полученном в конкретных местах жилого помещения, у 10 больных БА с грибковой сенсибилизацией, проживающих в помещениях с «протечками» и/или нарушенной вентиляцией. В 9 случаях было отмечено статистически значимое превышение концентрации спор грибов в помещении (в восьми случаях - от 1500 до 2000 и более КОЕ\м3). При сопоставлении результатов содержания конкретных видов грибов в воздухе с видами грибов, к которым сформировалась сенсибилизация по результатам аллерготестирования, в 9 случаях из 10 обнаруженные в воздухе жилых помещений грибы соответствовали результатам аллерогообследования. Однако, спектр грибов помещения был шире спектра, выявляемого при тестировании (табл 2.)

Таблица 2. Спектр грибов, выявленный в жилищах больных БА с сенсибилизацией к грибам

Обследованное жилье	Выявленные микромицеты	КOE/м3	Выявленная сенсибилизация
1	Penicillium, Aspergillus, Cladosporium, Mucor	570 - 2175	Penicillium notatum, Cladosporium herbarum, бытовые аллергены
2	Penicillium, Aspergillus, Cladosporium, Alternaria	520 - 1810	Penicillium notatum, Cladosporium herbarum, бытовые аллергены
3	Рenicillium, Aspergillus, Cladosporium, Alternaria, Rhizopus	670 - 1780	Penicillium notatum, Cladosporium herbarum, Alternaria alternatа, бытовые аллергены, пыльца деревьев
4	Penicillium, Aspergillus, Alternaria, Aureobasidium	490 - 940	Penicillium notatum, Alternaria alternatа, бытовые аллергены, шерсть кошки
5	Chaetomium, Penicillium, Aspergillus, Alternaria, Mucor	390 -560	Penicillium notatum, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, шерсть собаки, бытовые
6	Penicillium, Aspergillus, Mucor	420 - 1800	Penicillium notatum, Aspergillus fumigatus, пыльца деревьев и злаков
7	Penicillium, Aspergillus, Fusarium	400 - 2070	Penicillium notatum, Aspergillus fumigatus, бытовые
8	Penicillium, Aspergillus, Rhizopus	590 - 1950	Penicillium notatum, Aspergillus fumigatus, бытовые
9	Chaetomium, Penicillium, Aspergillus,	750- 2250	Aspergillus fumigatus, бытовые аллергены
10	Penicillium, Aspergillus, Ulocladium	550 - 1650	Aspergillus fumigatus

Таким образом, в результате исследования в 9 случаях из 10 у больных БА с сенсибилизацией к грибам было отмечено превышение концентрации спор грибов в местах их проживания.

К факторам риска развития сенсибилизации к грибам относятся и часто рецидивирующие инфекционно-воспалительные заболевания ЛОР-органов и дыхательной системы. Частые ОРВИ (4 и более случаев за год) предшествовали дебюту астмы в 83,1% (79 из 95) случаев БА с грибковой сенсибилизацией.

У больных БА с сенсибилизацией к грибам в 95,8% отмечен неоднократный или длительный прием антибиотиков. В большинстве случаев прием антибиотиков вызывал усиление обструкции (50,5%) или был, как минимум, не эффективен (еще 24,2%). В группе больных БА без сенсибилизации к грибам антибиотики применяли 86,4% пациентов, отсутствие эффекта отмечалось у 14.8%, развитие бронхиальной обструкции - у 3-х пациентов (1,3%).

У 43,2% больных АЗ с сенсибилизацией к грибам провокацию приступов затрудненного дыхания вызывали употребление пива, шампанского, кваса, т.е. продуктов брожения. Реакции на употребление заплесневелых продуктов (старого хлеба, нестандартных фруктов и овощей, определенных сортов сыра, продуктов домашнего консервирования - овощей, варенья и др.) отмечались реже - они выявлены у 11,6% больных БА с грибковой сенсибилизацией.

У больных БА с грибковой сенсибилизацией достоверно чаще выявлялись сопутствующие микозы. Микозы стоп при обследовании пациентов БА с грибковой сенсибилизацией выявлены у 33,7% (32 человека) больных. У группы больных БА без сенсибилизации к грибам, микоз стоп определялся в 9,4% случаев (различия статистически достоверны).

Наличие рецидивирующего ротоглоточного кандидоза было достоверно более частым у больных БА с сенсибилизацией к грибам (38,9%, 37 пациентов), чем у больных БА без грибковой сенсибилизации (8,9%), у женщин аналогичная картина наблюдалась в отношении кандидоза влагалища/вульвы. Отмечено, что у больных АЗ, страдающих ротоглоточным кандидозом и кандидозным вульво-вагинитом, достоверно чаще выявлялся дисбактериоз кишечника, характеризующийся наличием грибов рода Candida (37,8%). Более того, «дисбактериоз» («дисбиоз») кишечника чаще выявлялся у больных БА с грибковой сенсибилизацией, в сравнении с пациентами, не имеющими сенсибилизации к грибам.

К факторам риска развития сенсибилизации к грибам можно отнести и длительность аллергического заболевания. Нами было установлено, что наиболее высокий процент грибковой сенсибилизации регистрируется у больных со стажем болезни 10 и более лет. Кроме того, у больных с сенсибилизацией к грибам, к этому времени появляются клинико-рентгенологические признаки выраженного пневмосклероза, пневмофиброза. Всего пациентов с длительностью БА 10 и более лет было 179 человек (54,2%): среди больных БА с грибковой сенсибилизацией - 75 (79%), без сенсибилизации к грибам - 104 (44.3%). Рентгенологические признаки выраженного пневмосклероза выявлялись в 50,5% случаев у больных с сенсибилизацией к грибам, и в 31,1% - без такой сенсибилизации.

Важным фактором риска формирования сенсибилизации к грибам у больных АЗ является наличие ПРС. Наиболее часто ПРС отмечался у больных БА (астматическая триада, астматическая диада). У больных БА, КАР, протекающих с сенсибилизацией к грибам, отмечался более частый рост полипов в носу и придаточных пазухах: у больных БА с сенсибилизацией к грибам ПРС был выявлен в 20% (19 пациентов) случаев, у всех больных БА - в 7,4 % случаев. У больных КАР с грибковой сенсибилизацией - в 31,5% случаев, у всех больных КАР - в 11%.

Анализ показал, что у больных БА с грибковой сенсибилизацией отмечался достоверно более высокий процент применения системных ГКС по данным анамнеза. В большинстве случаев это были короткие курсы при обострениях - 61,1% (у всей группы БА - 24,9%). Но были также случаи продолжительного (более 10 дней) и/или частого (более 6 кратких курсов в год) использования системных ГКС (16,9% в сравнении с 8,5% всей группы БА). Кроме того, уровень общей суточной дозы топических ГКС, используемых в качестве базисной терапии для контроля астмы, был выше у больных с грибковой сенсибилизацией.

Таким образом, по результатам анализа полученных данных, к факторам риска формирования и развития сенсибилизации к грибам, независимо от нозологической формы аллергического заболевания относились: проживание в сырых помещениях, пораженных плесневыми грибами - 83,6 %, профессиональный контакт с грибами - 7,7%, наличие полипозного риносинусита, частое применение антибиотиков, частое и\или длительное использование системных глюкокортикоидов (у больных БА и АД - 16,9% -14,3% соответственно), приём ингаляционных стероидов (в эквиваленте от 500 мкг флутиказона) более года, клинические проявления вторичной иммунной недостаточности (повторные, рецидивирующие инфекционно-воспалительные заболевания различной этиологии и локализации, торпидные к стандартной терапии) - 29%, внелёгочные грибковые заболевания (более 35%).

Во многих случаях отмечается влияние на течение АЗ периода спорообразования грибов (с середины весны до поздней осени). Кроме того, у больных с сенсибилизацией к грибам, отмечено большое количество провоцирующих факторов, способствующих обострению заболевания (продукты питания, медикаменты и другие вещества, приготовленных или содержащие сырье из грибов).

При оценке особенностей клинического течения БА с сенсибилизацией к грибам установлено, что у больных с грибковой сенсибилизацией отмечается более тяжелое течение заболевания (рис. 5).



Рис. 5. Степень тяжести БА у больных с сенсибилизацией к грибам и без грибковой аллергии.

У больных БА без сенсибилизации к грибам преобладали легкая и средняя степень тяжести заболевания.

Для больных АЗ с сенсибилизацией к грибам, независимо от нозологической формы (БА, КАР, АтД, ПА, ЛА), характерно наличие множественной сопутствующей патологии различной природы, в т.ч. кандидозы, онихомикозы и др., хронические воспалительные заболеваний легких, ЛОР-органов, ЖКТ, заболевания сердечно-сосудистой системы, вегетативной и нейроэндокринной систем. У 20% больных БА с сенсибилизацией к грибам выявлен ПРС (табл. 3).

Табл 3. Сопутствующие заболевания у больных БА с сенсибилизацией к грибам

Сопутствующая патология	Число больных, % n =95
Органов пищеварения	42 (44,2%)
Сердечно-сосудистой системы	29 (30,5%)
Вегетативной нервной системы	49 (51,6%)
Опорно-двигательного аппарата	28 (29,5%)
Аллергический ринит Полипозный риносинусит Другие заболевания ЛОР - органов	92 (96,8%) 19 (20%) 28 (29,5%)
Аллергический конъюнктивит	38 (40%)
Эндокринной системы	26 (27,4%)
Рецидивирующий герпес	25 (26,3%)
Заболевания мочеполовой сферы	24 (25,3%)
Аллергический контактный дерматит	19 (20%)
Себорейный дерматит	17 (17.9%)
Акне	9 (9.5%)
Псориаз	4 (4.2%)
Фурункулез	3 (3.2%)
Грибковые заболевания Микоз стоп Рото-глоточный кандидоз Кандидоз гениталий Кишечный кандидоз	32 (33,7%) 37 (38,9%) 15 (15,8%) 36 (37,9%)
Хронический обструктивный бронхит	59 (62,1%)

По результатам аллергологического обследования в спектре причинозначимых аллергенов у больных различными АЗ с сенсибилизацией к грибам преобладали бытовые аллергены у больных БА, КАР и АтД и пыльцевые - у больных поллинозом (табл. 4).

Таблица 4. Спектр аллергенов у больных АЗ с сенсибилизацией к грибам

Аллергены	БА n=95	КАР n=38	АтД n=35	П n=24
	Число \ процент
Домашняя пыль	80 \ 4,2	33 \ 86,8	30 \ 85,7	3 \ 12,5
Клещи домашней пыли	66 \ 69,5	30 \ 79	31 \ 88,5	1 \ 4,2
Эпидермальные	36 \ 37,9	19 \ 50	21 \ 60	1 \ 4,2
П. деревьев П. злаков П. сложн., маревых	31 \ 32,6 11 \ 11,6 26 \ 27,4	2 \ 5,3 1 \ 2,6 4 \ 10,5	4 \ 11,4 2 \ 5,7 3 \ 8,6	15 \ 62,5 7 \ 29,2 11 \ 45,8
Пищевые	2 \ 2,1	0	3 \ 8,5	0
Грибковые	95 \ 100	38 \ 100	35 \ 100	24 \ 100

При вирусологическом исследовании у больных АЗ с грибковой сенсибилизацией выявлена высокая частота встречаемости персистирующей респираторной вирусной инфекции. Среди детектируемых вирусов у больных АЗ частота их выявления была различной в зависимости от нозологической формы и наличия или отсутствия сенсибилизации к грибам (табл. 5).

Таблица 5. Результаты вирусологического обследования у больных АЗ, число \ %

Вирусы	Бронхиальная астма	КАР	Поллиноз
	Сенсиб. к грибам n=95	Без сенсиб. к грибам n=50	Сенсиб. к грибам n=38	Без сенсиб. к грибам n=20	Сенсиб. к грибам n=24	Без сенсиб. к грибам n=20
Риновирус	16\16,8	4\8	6\15,8	1\5	1\4,2	1\5
Коронавирус	6\6,3	3\6	3\7,9	2\10	2\8,3	0
РСВ	4\4,2	1\2	2\5,3	1\5	0	0
Парагрипп	1\1,05	1\2	1\2,6	0	1\4,2	0
Метапневмовирус	2\2,1	0	1\2,6	0	0	0
Аденовирус	1\1,05	0	1\2,6	0	0	1\5
Всего пациентов	27\28,4	9\18	14\36,8	4\20	4\16,6	2\10

Персистенция риновируса была обнаружена у 29 больных (11,7%) АЗ из 247 обследованных (БА - 20 из 145 обследованных или 13,8%, КАР - 7 из 58, или 12,1%, поллиноз - 2 из 48, или 4,2%). В том числе при грибковой сенсибилизации - у 23 из 157 (14,7%): БА - 16 из 95, или 16,8%, КАР - 6 из 38 или 15,8%, поллиноз - 1 из 24 или 4%; у пациентов без сенсибилизации к грибам - у 6 из 90 (6,7%) обследованных: БА - 4 из 50, или 8%, КАР 1 из 20, или 5%, поллиноз - 1 из 20, или 5%. Таким образом, персистенция риновирусов достоверно чаще выявлялась у больных АЗ с сенсибилизацией к грибам, чем у лиц без сенсибилизации к грибам: 14,7% и 6,7% соответственно.

Персистенция коронавирусов выявлена у 16 больных АЗ, что составило 6,5% от числа обследованных лиц. Из них при БА коронавирусы выявлены у 9 (6,2%) из 145 человек, при КАР у 5 (8,6%) из 58 лиц и при поллинозе у 2 (4,1%) из 48 больных. Среди больных АЗ с сенсибилизацией к грибам персистенция коронавирусов отмечалась в 7% (11 из 157): при БА у 6 пациентов (6,3%), при КАР у 3 пациентов (5,1%) и при поллинозе у 2 (4,1%). Среди больных АЗ без сенсибилизации к грибам персистенция коронавирусов выявлена у 3 (6%) больных БА, у 2 (10%) больных КАР. Из 20 обследованных больных поллинозом без сенсибилизации к грибам персистенции коронавирусов не выявлено ни у одного из пациентов.

Персистенция РСВ выявлена у 8 (3,2%) обследованных лиц. Из них: при БА у 5 (3,4%) и при КАР у 3 (5,2%). У больных поллинозом РСВ не обнаружены. Чаще персистенция РСВ отмечалась у больных с сенсибилизацией к грибам: при БА у 4 (4,2%) и при КАР у 2 (5,2%). В группе больных без сенсибилизации к грибам РСВ выявлены у 1 (2%) больного БА и у 1 (5%) больного КАР.

Вирусы парагриппа выявлены у 4 (1,6%) больных АЗ. При БА персистенция вирусов парагриппа была статистически не значима и отмечалась у 1% больных с сенсибилизацией к грибам и у 2% больных без грибковой сенсибилизации. Похожие результаты получены у больных КАР.

Метапневмовирус выявлен у 3 (1,2%), из которых все пациенты были с сенсибилизацией к грибам: БА - 2 (2,1%) и КАР - 1 пациент.

Персистенция аденовируса выявлена у 3 (1,2%) из 247 обследованных пациентов АЗ, в том числе при грибковой сенсибилизации у 2, у одного из которых была БА и у 1 - КАР.

У 3 (11,1%) из 27 больных БА с сенсибилизацией к грибам и персистенцией вирусов, отмечалась комбинация выявленных вирусов: риновирус + аденовирус, риновирус + коронавирус, риновирус + метапневмовирус..

Среди больных АЗ с сенсибилизацией к грибам чаще персистенция вирусов отмечалась у больных БА и КАР: у 27 (28,4%) больных БА и у 14 (36,8%) больных КАР. У больных поллинозом с сенсибилизацией к грибам персистенция вирусов встречалась значительно реже: всего у 3 (12,5%) пациентов.

У больных АЗ без сенсибилизации к грибам персистенция вирусов выявлена у 15 из 90 (16,6%), что было достоверно ниже, чем в группе пациентов с сенсибилизацией к грибам.

Таким образом, персистенция вирусов была обнаружена у 60 (24.3%) больных АЗ из 247 обследованных, из них: у 45 из 157 больных (28,7%) с грибковой сенсибилизацией и у 15 (16,6%) без сенсибилизации к грибам (табл. 6).

Из 60 больных АЗ с персистенцией респираторных вирусов преобладали больные БА и КАР с грибковой сенсибилизацией - 42,9% и 22,2% соответственно

При анализе встречаемости конкретных вирусов у больных АЗ с персистирующей вирусной инфекцией (табл. 6), было установлено, что частота инфицирования у больных БА с сенсибилизацией к грибам оказалась значительно выше (42,9%), чем у больных БА без сенсибилизации к грибам (14,3%).

Таблица 6. Положительные результаты вирусологического обследования у больных АЗ, в зависимости от нозологической формы и наличия сенсибилизации к грибам.

Вирусы	N всего	Бронхиальная астма	КАР	Поллиноз
		Положительные результаты вирусологического обследования, число больных \ % от общего количества пациентов с данным вирусом
		Сенсиб. к грибам	Без сенс. к грибам	Сенсиб. к грибам	Без сенс. к грибам	Сенсиб. к грибам	Без сенс. к грибам
Риновирус	29	16\55,2	4\13,8	6\20,7	1\3,4	1\3,4	1\3,4
Коронавирус	16	6\37,5	3\18,7	3\18,7	2\12,5	2\12,5	0
РСВ	8	4\50	1\12,5	2\25	1\12,5	0	0
Парагрипп	4	1\25	1\25	1\25	0	1\25	0
Метапневмовирус	3	2\66,7	0	1\33,3	0	0	0
Аденовирус	3	1\33,3	0	1\33,3	0	0	1\33,3
Всего	63	27\42,9	9\14,3	14\22,2	4\6,4	4\6,4	2\3,2

Кроме того, частота обнаружения вирусов среди больных с грибковой сенсибилизацией возрастала при грибковом инфицировании, тяжелом течении болезни (эти же больные принимали более высокие дозы ГКС и антибиотики), клинических или клинико-лабораторных признаках иммунодефицитного состояния. У пациентов, длительно получавших высокие дозы топических ГКС (в эквиваленте от 500 мкг флутиказона для больных БА), персистирование респираторных вирусов в дыхательных путях выявлялось достоверно чаще. Из 38 больных БА с грибковой сенсибилизацией, получающих высокие дозы ГКС, у 23 (60,5%) выявлялись респираторные вирусы, причем в трех случаях это была комбинация из 2-х вирусов. Соответственно, из 57 больных БА, получавших средние и низкие дозы ГКС, или не принимающих постоянно ГКС в качестве базисной терапии, вирусы определялись в 4 случаях (7%). Из 13 больных БА без сенсибилизации к грибам, получавших высокие дозы ГКС, персистенция вирусов определялась также относительно чаще (в 6 случаях, или в 46,2%), чем в группе, не принимающих высокие дозы ГКС (3 из 37 больных или 8,1%).

Следует подчеркнуть, что у большинства больных БА с сенсибилизацией к грибам выявлялась ассоциация респираторных вирусов и Candida.

В связи с наличием множества сопутствующих соматических заболеваний и более тяжелым течением аллергопатологии, протекающей в сочетании с сенсибилизацией к грибам, мы изучили показатели иммунного статуса у 85 пациентов БА, КАР, АтД и поллинозом. В качестве групп сравнения служили данные, полученные у 20 больных микозами, 20 пациентов с носительством грибов и у 10 больных АЗ без сенсибилизации к грибам.

Иммунологическое обследование включало определение количества лейкоцитов и лимфоцитов, относительное и абсолютное содержание общей и отдельных субпопуляций лимфоцитов, показатели фагоцитоза и другие, Всего иммунный статус определяли у 135 больных АЗ из всех групп обследованных больных.

При проведении иммунологического обследования у 85 больных АБА, КАР, АтД и поллинозом, установлено, что средние значения всех показателей иммунного статуса находились в пределах физиологической нормы, независимо от нозологической формы и степени тяжести заболевания (табл. 7).

Однако у 37,1% (13 человек) больных БА и 30% (6 человек) больных АтД выявлялись сниженное абсолютное и процентное содержание CD3+, CD4+, CD8+ лимфоцитов, снижение показателей фагоцитоза, уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови.

Таблица 7. Показатели иммунного статуса у больных АЗ с сенсибилизацией к грибам

Показатели (норма)	БА n=35	КАРn=20	АтД n=20	Поллиноз n =10
	М ± у	М ± у	М ± у	М ± у
Возраст <...

Подобные документы

• Атопический дерматит у детей раннего возраста. Роль медицинской сестры в профилактике атопического дерматита

  Высококвалифицированная своевременная медицинская помощь - фактор, способствующий уменьшению сроков выздоровления и снижает время пребывания пациентов в стационаре. Специфические особенности противовоспалительной терапии при атопическом дерматите.
  
  курсовая работа [101,6 K], добавлен 06.05.2019
  

• Хронический простой бронхит, обострение. Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН I-II ст

  При неаллергической бронхиальной астме не удается выявить сенсибилизации к определенному аллергену. Пусковым фактором, а также "виновником" обострения обычно является перенесенная респираторная вирусная инфекция. Купирование приступа бронхиальной астмы.
  
  история болезни [32,2 K], добавлен 10.03.2009
  

• Кортикостероиды в дерматологии

  Механизм действия кортикостероидов, их использование в дерматологии. Классификация топических кортикостероидов, побочные эффекты от их употребления. Применение средств при атопическом дерматите. Противопоказания к терапии кортикостероидными препаратами.
  
  реферат [20,7 K], добавлен 24.11.2013
  

• Аллергия

  Понятие аллергии, ее клинические проявления. Классификация и происхождение аллергенов. Механизм развития болезни. Виды сенсибилизации и десенсибилизации. Общий патогенез аллергических реакций. Основные диагностические критерии аллергических заболеваний.
  
  курсовая работа [53,7 K], добавлен 10.05.2012
  

• Молекулярные и физиологические механизмы развития гипоксии при бронхиальной астме

  Современные представления об этиологии и патогенезе бронхиальной астмы. Определение газового состава артериальной крови. Исследование крови с подсчетом лейкоцитарной формулы на гематологическом анализаторе. Развитие гипоксии при бронхиальной астме.
  
  дипломная работа [1,0 M], добавлен 27.01.2018
  

• Бронхиальная астма у детей

  Особенности бронхиальной астмы как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей. Типы бронхиальной обструкции. Предрасполагающие к заболеванию и разрешающие факторы. Характеристика факторов сенсибилизации. Пути активации иммунного ответа.
  
  презентация [179,9 K], добавлен 01.12.2014
  

• Комплексная физическая реабилитация больных при бронхиальной астме на поликлиническом этапе реабилитации

  Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы. Этиология бронхиальной астмы. Общая характеристика средств физической реабилитации при бронхиальной астме. Задачи, средства, формы и методики ЛФК при бронхиальной астме на поликлиническом этапе.
  
  дипломная работа [96,5 K], добавлен 25.05.2012
  

• Механизмы сенсибилизации и развития реакции отторжения трансплантата

  Описание механизмов активной и пасивной сенсибилизации. Имунные реакции, ведущие к отторжению трансплантата. Виды трансплантантов: сингенные, аллогенные, ксеногенные. Реакция отторжения трансплантанта как имунный ответ реципиента на пересадку ткани.
  
  презентация [163,5 K], добавлен 02.04.2014
  

• Многоликий ХОБЛ, современные подходы к диагностике и рациональной терапии

  Хроническая обструктивная болезнь легких, распространенность, классификация. Симптомы, скорость прогрессирования заболевания. Оценка одышки по шкале Medical Research. Отношение к болезни у "бессимптомных" курильщиков. Диагностика и лечение обострений.
  
  презентация [6,8 M], добавлен 10.12.2016
  

• Современные подходы к индивидуализированной лекарственной и немедикаментозной терапии артериальной гипертензии

  Распространенность артериальной гипертонии, главные цели ее лечения. Целевые уровни артериального давления. Рекомендации по изменению образа жизни больных. Коррекция сопутствующих заболеванию факторов риска. Основные правила антигипертензивной терапии.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 08.12.2011
  

• Ступенчатая терапия бронхиальной астмы

  Ступени терапии бронхиальной астмы. Интермиттирующее, легкое персистирующее течение заболевания, его тяжелая и средней тяжести форма. Клиническая картина заболевания до лечения. Назначение ежедневной лекарственной терапии для контроля над симптомами.
  
  презентация [125,0 K], добавлен 28.11.2013
  

• Неотложные состояния в терапии. Доврачебная помощь при бронхиальной астме

  Основные причины, способные вызвать приступ бронхиальной астмы. Предвестники приступа астмы аллергического характера. Доврачебная помощь при остром типичном приступе. Диагностика неотложных состояний. Алгоритм проведения неотложной медицинской помощи.
  
  курсовая работа [984,6 K], добавлен 07.12.2015
  

• Применение арт-терапии

  Общие положения арт-терапии. Создание клиентом визуальных образов. Связь художественного творчества человека с его психическим развитием. Основные виды и формы арт-терапии. Сочетание разных видов экспрессивной терапии. Фактор художественной экспрессии.
  
  контрольная работа [36,4 K], добавлен 28.01.2017
  

• Сестринский уход при бронхиальной астме

  Основные клинические симптомы бронхиальной астмы как хронического воспалительного аллергического заболевания дыхательных путей. Этиология заболевания, классификация его форм. Сестринский процесс при бронхиальной астме (характеристика по периодам).
  
  презентация [864,6 K], добавлен 13.12.2016
  

• ВИЧ современного мира ТБ

  Практические подходы к снижению бремени ТБ среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Внедрение профилактического лечения изониазидом. Меры административного контроля. Алгоритмы диагностики и подходы к назначению антиретровирусной терапии пациентам с ТБ/ВИЧ.
  
  презентация [67,4 K], добавлен 23.11.2014
  

• Развитие мануальной терапии и остеопатии

  Понятие мануальной терапии и остеопатии, история становления и развития, современные достижения и значение в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата. Описание некоторых методик и способов мануальной терапии и остеопатии, оценка эффективности.
  
  контрольная работа [26,4 K], добавлен 28.06.2010
  

• Классификация психических расстройств. Подходы к терапии психических заболеваний (биологическая терапия, психотерапия, социотерапия) с точки зрения доказательной медицины

  История психофармакотерапии. Механизм действия нейролептиков и транквилизаторов. Лечение антидепрессантами. Спектр их применения ноотропов. Стабилизаторы настроения. Сущность методов инсулиношоковой и электросудорожной терапии. Внушение и гипноз.
  
  презентация [2,1 M], добавлен 27.04.2016
  

• Лечебная физкультура при астме

  Общая характеристика бронхиальной астмы, причины ее возникновения и широкого распространения, этапы развития, традиционное лечение и методики предупреждения. Лечебная физкультура как элемент терапии приступов астмы, примерный комплекс упражнений.
  
  реферат [33,8 K], добавлен 26.11.2009
  

• Значение лечебного и лечебно-профилактического питания, роль питания в профилактике болезней и другие системы питания

  Сущность понятий "физиологическая потребность", "рекомендуемая норма потребления" и "пищевая плотность рациона". Значение лечебного питания в комплексной терапии. Роль питания в профилактике распространенных болезней. Описание различных систем питания.
  
  реферат [24,4 K], добавлен 24.07.2010
  

• Анестезия при заболеваниях органов брюшной полости

  Выбор метода анестезии при различных заболеваниях органов брюшной полости. Направления и мероприятия по проведению интенсивной послеоперационной терапии. Ошибки, опасности и осложнения, которые могут возникнуть на различных этапах анестезии и операции.
  
  реферат [17,9 K], добавлен 20.03.2010
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам