Главная Коллекция "Revolution" Медицина Пути повышения эффективности терапии антагонистами кальция у больных артериальной гипертензией

Пути повышения эффективности терапии антагонистами кальция у больных артериальной гипертензией

Изучение кардиопротективных и электрофизиологических эффектов амлодипина и верапамила ретард и их комбинации у больных артериальной гипертензией. Исследование и оценка влияния антагонистов кальция на кальций-регулирующую функцию паращитовидных желез.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык русский
Дата добавления 29.12.2017
Размер файла 678,4 K
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Специальность 14.01.05 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пути повышения эффективности терапии антагонистами кальция у больных артериальной гипертензией

Лохина Татьяна Викторовна

ПЕНЗА 2010

Работа выполнена на кафедре «Терапия, кардиология и функциональная диагностика» ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

Искендеров Бахрам Гусейнович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Довгалевский Павел Яковлевич;

доктор медицинских наук, профессор

Лопатин Юрий Михайлович;

доктор медицинских наук, профессор

Олейников Валентин Элиевич.

Ведущая организация - ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологий».

Защита диссертации состоится «___» ________2010 г., в ___ часов, на заседании диссертационного совета ДМ 212.186.07 в ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» по адресу: 440026, г. Пенза, ул. Красная, 40.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет» и на сайте ВАК.

Автореферат разослан «____» _______________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Калмин О. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Как известно, артериальная гипертензия (АГ) является наиболее частым и мощным фактором риска развития ишемической болезни сердца, ассоциируется нередко с цереброваскулярной болезнью мозга, кардиоренальным синдромом, а также метаболическими нарушениями. Огромная медико-социальная значимость проблемы АГ связана с пандемическим характером распространения, высокой частотой сердечно-сосудистых и мозговых осложнений, способствующих инвалидизации и смертности взрослого населения во всем мире [Чазов Е. И., 2005; Ощепкова Е. В., 2009; Gifford R. V. et al., 2000; Chobanian A.V. et al., 2003].

Современная тактика антигипертензивной терапии предполагает широкое применение комбинаций различных классов антигипертензивных препаратов, что позволяет добиться быстрого и оптимального снижения артериального давления [Кобалава Ж. Д., 2009; Frishman W. H. et al., 2006]. Несмотря на большой арсенал лекарственных препаратов, остается актуальным поиск принципиально новых и рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов. Такая потребность также продиктована необходимостью широкого применения комбинированной терапии, частота которой составляет более 80 % [Маколкин В. И., 2007; Danhlof В., 2005].

Класс антагонистов кальция является одним из наиболее перспективных лекарственных препаратов, применяемых в лечении кардиологических больных [Карпов Ю. А., 2007; Agabiti-Rosei E., 2005]. Так, в крупном многоцентровом клиническом исследовании ALLHAT (2002)

у больных АГ антагонисты кальция достоверно уменьшали риск сердечно-сосудистых осложнений на 28 %, инсульта - на 39 % и сердечно-сосудистой смертности - на 28 %, что сопоставимо с результатами клинических исследований бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ.

Известно, что кардиоваскулярные эффекты антагонистов кальция связаны с блокированием медленных потенциал-зависимых кальциевых каналов L-типа, расположенных в мембранах гладкомышечных клеток сосудистой стенки и кардиомиоцитов [Преображенский Д. В. с соавт., 2000; Angeli F. et al., 2004]. Необходимо отметить, что антагонисты кальция являются гетерогенной группой лекарств не только по их химической структуре; производные дигидропиридина и недигидропиридина различаются по терапевтическим эффектам [Шилов А. М. с соавт., 2007; Baranda A. B. et al., 2005], что определяется кардио- и вазоселективностью этих препаратов и разными механизмами гипотензивного действия [Кукес В. Г. c соавт., 2006; Black H. R. et al., 2003]. Поэтому показания и противопоказания к применению, характер побочных действий разных производных антагонистов кальция принципиально отличаются [Лукина Ю. В. с соавт., 2008; Grossman E. et al., 2004].

Эти обстоятельства позволяют рассматривать возможность и целесообразность комбинации производных дигидропиридина и недигидропиридина с целью потенцирования терапевтического эффекта и улучшения переносимости лечения; комбинация данных групп препаратов впервые предложена в качестве возможно рациональных двухкомпонентных комбинаций антигипертензивных препаратов в рекомендациях «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (ВНОК, 2008).

В то же время многоцентровых клинических исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности различных комбинаций дигидропиридиновых и недигидропиридиновых антагонистов кальция, не проводилось. Проводились единичные исследования, которые были посвящены изучению в основном гипотензивной эффективности и безопасности комбинации различных препаратов антагонистов кальция [Чазова И. Е. с соавт., 2004].

Кроме того, комбинированная антигипертензивная терапия обладает выраженным органопротективным эффектом, хорошей переносимостью и выгодными фармакоэкономическими характеристиками, что способствует повышению приверженности больных к лечению [Маколкин В. И., 2007; Сидоренкова Н. Б. с соавт., 2007; Boero R. et al., 2003]. Эти эффекты свойственны, в первую очередь, для рациональных комбинаций препаратов, имеющих высокую терапевтическую эффективность и минимальные побочные действия [Hasebe N., 2005; Lindgren P. et al., 2008].

Цель исследования: клиническое обоснование возможности комбинированного применения дигидропиридиновых и недигидропиридиновых антагонистов кальция в лечении больных артериальной гипертензией, а также оптимизация их эффективности с учетом типа кровообращения, циркадного ритма артериального давления и кальций-регулирующей функции паращитовидных желез.

Задачи исследования:

провести сравнительную оценку кардиогемодинамических эффектов амлодипина и верапамила ретард и их комбинации в зависимости от типов кровообращения и структурно-геометрического ремоделирования левого желудочка;

изучить влияние амлодипина и верапамила ретард и их комбинации на показатели трансмитрального диастолического потока при различных типах диастолической дисфункции левого желудочка;

определить антигипертензивный эффект амлодипина и верапамила ретард и их комбинации в зависимости от типов суточного профиля артериального давления;

изучить кардиопротективные и электрофизиологические эффекты амлодипина и верапамила ретард и их комбинации у больных артериальной гипертензией;

определить противоишемическую эффективность комбинации амлодипина и верапамила ретард при различных типах ремоделирования левого желудочка, суточного профиля АД с учетом достигнутого антигипертензивного эффекта;

провести сравнительную оценку частоты и характера нежелательных побочных действий верапамила ретард и амлодипина при моно- и комбинированной терапии;

оценить корреляционные связи кальций-регулирующей функции паращитовидных желез со структурным ремоделированием и диастолической дисфункцией левого желудочка, суточным профилем АД;

определить антигипертензивную, кардио- и вазопротективную эффективность комбинации амлодипина и верапамила ретард с учетом уровня паратиреоидного гормона в крови, а также влияние антагонистов кальция на кальций-регулирующую функцию паращитовидных желез.

Научная новизна. Доказано, что комбинация верапамила ретард и амлодипина обладает потенцирующим антигипертензивным эффектом независимо от гемодинамического профиля артериальной гипертензии, типа ремоделирования сердца и суточного профиля АД. На фоне комбинированной терапии ответная реакция на лечение составила 100 %, нормализация АД в различных группах - 85,6-94,5 %.

Установлено, что верапамил ретард по сравнению с амлодипином является наиболее эффективным антигипертензивным препаратом при патологических типах суточного профиля АД нон-диппер и найт-пикер, достоверно увеличивает степень ночного снижения АД и снижает величину утреннего повышения АД. Комбинированная терапия амлодипином и верапамилом ретард в 82,4 % случаев нормализует патологический циркадный ритм АД и надежно контролирует нормальный уровень АД в течение суток (индекс t/p составляет 76-83 %).

Показано, что комбинированная терапия амлодипином и верапамилом ретард обладает выраженным противоишемическим эффектом при болевой и безболевой ишемии миокарда. Суммарная продолжительность и максимальная депрессия сегмента ST прямо коррелирует с индексом массы миокарда левого желудочка и индексом времени нагрузки гипертензией, обратно - с показателями степени ночного снижения АД и эндотелийзависимой вазодилатацией.

Выявлено, что комбинация амлодипина и верапамила ретард у больных гипертензивной гипертрофией левого желудочка способствует оптимизации электрической стабильности сердца - достоверно уменьшает длительность и дисперсию интервала QT, увеличивает вариабельность сердечного ритма. Кроме того, комбинированная терапия в эффективных и переносимых дозах препаратов не вызывает аритмогенных эффектов - угнетения синоатриального, атриовентрикулярного и внутрижелудочкового проведения. гипертензия паращитовидный кардиопротективный амлодипин

Выявлена достоверная корреляционная связь уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) в крови с показателями структурно-функционального ремоделирования левого желудочка и плечевой артерии. При субклинической гиперфункции паращитовидных желез индекс массы миокарда левого желудочка достоверно выше и величина эндотелийзависимой вазодилатации, наоборот, достоверно ниже, чем при нижней границе нормы ПТГ. Показано, что антигипертензивный эффект и кардиоваскулярная протекция комбинированной терапии амлодипином и верапамилом ретард прямо коррелируют с содержанием ПТГ в крови.

Практическая значимость. Показана важность выбора дифференцированной тактики терапии антагонистами кальция с учетом различий фармакодинамических механизмов амлодипина и верапамила ретард у больных АГ. Амлодипин обладает наиболее выраженным терапевтическим эффектом при гипо- и эукинетическом типах кровообращения, псевдонормальной и рестриктивной диастолической дисфункции левого желудочка. Верапамил ретард имеет преобладающий клинический эффект при гиперкинетическом типе кровообращения, диастолической дисфункции, вызванной аномальной релаксацией левого желудочка, и циркадном ритме АД типа нон-диппер и найт-пикер.

Комбинация верапамила ретард и амлодипина по сравнению с монотерапией этими препаратами обладает выраженным противоишемическим эффектом у больных АГ в сочетании со стабильной стенокардией напряжения, что объясняется сочетанием блокады нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы и коронарной вазодилатации. Комбинированная терапия амлодипином и верапамилом ретард одинаково эффективна как при болевой ишемии миокарда (антиангинальный эффект), так и безболевой ишемии (противоишемический эффект).

Выявлено, что уровень ПТГ в крови прямо коррелирует с выраженностью диастолической дисфункции левого желудочка и эндотелиальной дисфункции сосудистой стенки, а также патологическими типами суточного профиля АД. При наличии субклинической гиперфункции паращитовидных желез антигипертензивный, кардио- и вазопротективный эффекты антагонистов кальция наиболее выражены.

Возможность раздельного титрования доз амлодипина и верапамила ретард позволяет добиться потенцирования терапевтического эффекта при использовании субоптимальных доз компонентов терапии, что способствует уменьшению частоты различных побочных действий

в 2-4 раза по сравнению с монотерапией этими препаратами.

Научные положения, выносимые на защиту:

- Комбинация амлодипина и верапамила ретард благодаря различиям их кардио- и гемодинамических механизмов обладает потенцирующим антигипертензивным эффектом независимо от типов кровообращения и суточного профиля АД.

- Комбинация амлодипина и верапамила ретард оптимизирует показатели трансмитрального диастолического потока при различных типах диастолической дисфункции левого желудочка независимо от наличия гипертензивной гипертрофии миокарда.

- За счет взаимодополняющих кардиоваскулярных эффектов амлодипина и верапамила ретард их комбинация обладает выраженным противоишемическим действием при сопутствующей ишемической болезни сердца, который прямо коррелирует с выраженностью антигипертензивного эффекта и регрессом гипертрофии левого желудочка.

- Комбинация амлодипина и верапамила ретард в разных дозировках компонентов, особенно у больных с ремоделированием левого желудочка, вызывает достоверное уменьшение длительности и дисперсии интервала QT и повышение вариабельности сердечного ритма (SDNN).

- Антигипертензивный эффект и кардиоваскулярная протекция комбинированной терапии амлодипином и верапамилом ретард прямо коррелируют с уровнем паратиреоидного гормона в крови.

- Комбинации амлодипина и верапамила ретард в индивидуально подобранных дозах уменьшают частоту различных нежелательных побочных эффектов, характерных для компонентов терапии, в 2-4 раза.

Внедрение результатов исследования в практику

Практические рекомендации, составленные на основании собственных исследований, внедрены в практическую деятельность Ульяновского областного кардиологического диспансера и кардиологических отделений лечебно-профилактических учреждений г. Пензы - МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина»; МУЗ «Пензенская городская клиническая больница № 4»; Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть № 59» Федерального медико-биологического агентства России; НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Пенза» ОАО «РЖД». Результаты исследования внедрены в учебный процесс последипломного образования врачей на кафедре терапии, кардиологии и функциональной диагностики ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: на национальном Конгрессе кардиологов России (Москва, 2006); I Приволжском кардиологическом форуме (Пенза, 2007); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); IV Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии» (Москва, 2008); Ежегодной научной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008); VIII научно-практической конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009); научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей (Пенза, 2009) и Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология 2010» (Москва, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 52 научные работы, в том числе 1 учебное пособие для врачей, 13 статей в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на

289 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и метода исследования, шести глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 356 источников, из них 181 - отечественных и 175 - зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В диссертации обобщены результаты обследования и лечения

201 больного (109 женщин и 92 мужчин) в возрасте от 37 до 68 лет (средний возраст 57,3 ± 2,2 года), страдающих гипертонической болезнью IIII стадии и АГ III степени (по классификации ВНОК, 2008). Динамические наблюдения за больными составили от 6 до 14 месяцев и в среднем -7,8 0,5 месяца. Обследование и лечение больных проводились в кардиологическом отделении № 3 МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина» г. Пензы в период с 2004 по 2009 г. В исследование больные включались после получения их информированного согласия, протокол исследования и условия его проведения одобрены решением локального этического комитета при Пензенском институте усовершенствования врачей.

Диагноз гипертонической болезни верифицировался на основании двухэтапной системы обследования больных впервые выявленной системной АГ, а также с помощью диагностического алгоритма. В результате скринингового обследования 376 больных АГ и с учетом критериев включения и исключения был отобран 201 больной со стабильным течением заболевания.

Давность АГ с момента установления диагноза, а также по анамнестическим данным составила от 2 до 15 лет и в среднем - 7,3 ± 1,4 года (табл. 1). В момент включения в исследование у 15 (7,5 %) больных

диагностировали I стадию, у 127 (63,2 %) - II стадию и у 59 (29,4 %) - III стадию. Основным ассоциированным клиническим состоянием у больных с III стадией ГБ была ИБС. Из сопутствующих заболеваний также встречались - сахарный диабет 2 типа (9,5 %), избыточная масса тела или абдоминальное ожирение (30,3 %), дислипопротеидемия (17,4 %), гиперкликемия натощак или нарушение толерантности к глюкозе (16,9 %).

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных

Признак

Величина

Количество наблюдений, n

201

Возраст, годы (M±m)

57,3 ± 2,2

Мужчины, n/%

92 / 45,8

Женщины, n/%

109 / 54,2

Давность ГБ, годы (M±m)

7,3 ± 1,4

Степени АГ:

- I степень

62/30,8

- II степень

139/69,2

ИБС, стенокардия напряжения, n/%

52/25,9

ХСН I-II ФК, n/%

57/28,4

Частота ГЛЖ, n/%

125/62,2

Сахарный диабет 2-го типа, n/%

19/9,5

Избыточная масса тела или

абдоминальное ожирение, n/%

61/30,3

Дислипопротеидемия, n/%

35/17,4

Гиперкликемия натощак или нарушение толерантности к глюкозе, n/%

34/16,9

У обследованных больных ГЛЖ выявлялась в 62,2 % случаев, в том числе в 33,8 % случаев диагностировался концентрический тип ГЛЖ и в 28,4 % случаев - эксцентрический тип. С учетом наличия факторов риска, поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний, а также степени АГ у 11,4 % больных установлена

II степень риска, у 48,8 % больных - III степень и у 39,8 % - IV степень.

По данным суточного мониторирования АД (СМАД) в исходном состоянии выявлены следующие типы суточного профиля АД: диппер -

у 40,8 % больных; нон-диппер - у 50,7 % больных и найт-пикер -

у 8,5 % больных. Кроме того, по результатам исследования центральной гемодинамики у 22,4 % диагностирован гиперкинетический тип кровообращения, у 44,3 % - эукинетический тип и у 33,3 % - гипокинетический тип. При оценке диастолической функции ЛЖ по трансмитральному диастолическому потоку (ТМДП) у 50,7 % больных выявлен

I тип диастолической дисфункции ЛЖ (ДДЛЖ), у 27,9 % больных -

II тип (псевдонормальный) и у 10,9 % больных - III тип (рестриктивный). В 10,5 % случаев показатели ТМДП соответствовали нормальной диастолической функции ЛЖ.

Изучение взаимосвязей структурно-геометрических типов ЛЖ и кровообращения показало влияние гемодинамического профиля АГ на особенности ремоделирования ЛЖ. Так, эукинетический тип кровообращения связан со всеми вариантами ремоделирования ЛЖ. Гипокинетический тип кровообращения, характеризующийся значительным повышением общего периферического сосудистого сопротивления, ассоциируется только с ГЛЖ. Гиперкинетический тип в половине случаев

(в 48,9 случаев) обусловливает развитие концентрической гипертрофии левого желудочка (КГЛЖ).

Также изучалась роль кальций-регулирующей функции паращитовидных желез в ремоделировании сердца и сосудов, в реализации антигипертензивного и органопротективных эффектов антагонистов кальция. Для этого больных разделили на 3 группы: 1-я группа - содержание паратиреоидного гормона в крови от 0-25 пг/мл; 2-я группа - 26-50 пг/мл и

3-я группа - выше 51 пг/мл.

Таким образом, состав включенных в исследование больных АГ отражает весь спектр изучаемых задач с позиций различных вариантов гемодинамического профиля АГ, ремоделирования ЛЖ и сосудистой стенки, состояния диастолической функции ЛЖ и вазомоторной функции сосудов. Это позволяет оценить антигипертензивный, кардио- и вазопротективный эффекты амлодипина и верапамила ретард и их комбинаций, в том числе с учетом кальций-регулирующей функции паращитовидных желез, что создает предпосылки для обоснования целесообразности и возможности применения комбинаций производных дигидропиридина и недигидропиридина в кардиологической практике, а также оптимизации их терапевтической эффективности.

С учетом цели и задач диссертационного исследования был составлен протокол клинического исследования и определены методологические подходы исследования: открытое, рандомизированное, сравнительное и проспективное. Критериями включения в исследование являлись: наличие ГБ I-III стадии и АГ I-II степени (ВНОК, 2008); информированное согласие больных на участие в исследованиях и их приверженность к выполнению рекомендаций врача; отсутствие противопоказаний к применению антагонистов кальция и хорошая их переносимость. Из исследования исключались больные, имеющие симптоматическую АГ; перенесенный инфаркт миокарда и мозговой инсульт; ХСН выше IIА стадии и II функционального класса; хроническую почечную недостаточность; заболевания костной системы (остеопатии), сопровождающиеся нарушением фосфорно-кальциевого обмена; высокую суточную вариабельность АД и/или кризовое течение АГ; синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярные блокады; частые пароксизмы мерцательной аритмии и частую желудочковую экстрасистолию; АГ у беременных; АГ «белого халата» и псевдорефрактерную АГ.

У включенных в исследование больных, на основе фармакокинетических и фармакодинамических свойств используемых ранее антигипертензивных препаратов назначался период «вымывания» на 3-5 суток, после чего больные были рандомизированы на две группы с учетом исходной ЧСС: 1-я группа (93 больных; 46,3 %) - больные с ЧСС ? 75 уд./мин в покое; 2-я группа (108 больных; 53,7 %) - больные, имевшие ЧСС

от 60 до 75 уд./мин. По основным изучаемым критериям сравниваемые группы были сопоставимы.

В каждой группе в течение первых двух недель проводили монотерапию: в 1-й группе верапамилом ретард (изоптин СР) в стартовой дозе 240 мг/сут; во 2-й группе амлодипином в дозе 10 мг/сут (нормодипин). При необходимости титровали дозы препаратов с учетом их эффективности и переносимости. После этого в обеих группах амлодипин и верапамил ретард комбинировали между собой, а также при необходимости титровали дозы компонентов. В результате нами использованы следующие режимы комбинированной терапии: у 42 больных (20,9 %) - верапамил ретард 240 мг/сут + амлодипин 20 мг/сут; у 23 больных (11,5 %) -

верапамил ретард 360 мг/сут + амлодипин 5 мг/сут; у 101 больного (50,2 %) - верапамил ретард 240 мг/сут + амлодипин 10 мг/сут. 35 больных остались в режиме монотерапии (17,4 %): 4 % принимали амлодипин

10 мг/сут; 4,4 % амлодипин 5 мг/сут; 9 % верапамил ретард 240 мг/сут.

Комбинированную терапию верапамилом ретард и амлодипином больные получали от 6 до 14 месяцев (в среднем 6,9 ± 0,4 месяца). Инструментальные диагностические исследования проводились: в исходном состоянии, т.е. после периода «вымывания»; в конце монотерапии и на фоне комбинированной терапии. Важно подчеркнуть, что ни одного случая выбытия больных из исследования в связи с плохой переносимостью и/или недостаточной эффективностью терапии не наблюдалось.

Методы исследования

Определение паратиреоидного гормона в плазме крови. Паратиреоидный гормон (ПТГ) является продуктом внутрисекреторной деятельности паращитовидных желез. Основная функция ПТГ заключается в поддержании постоянного уровня ионизированного кальция в крови. Секреция ПТГ выше базального уровня стимулируется в основном уменьшением концентрации внеклеточного кальция [Дедов И. И. с соавт., 2000; Балаболкин М. И. с соавт., 2002; Hoare S. R. et al., 2001].

Определение интактного ПТГ (I-PTH) в сыворотке проводилось путем применения набора DSL-10-800 ASCTIVE I-PTH. Набор содержит материалы для количественного измерения интактного ПТГ в сыворотке или плазме крови. Измерение I-PTH имеет преимущества, так как может более адекватно отражать продукцию и действие биологически активного РТН. Полученные уровни ПТГ в крови сравнивались с нормальными значениями (33 ± 12 пг/мл).

Определение содержания кальция в плазме крови. В клинической практике в настоящее время доминирует определение общего кальция в плазме крови, определение которого дает представление о суммарной концентрации его ионизированной и неионизированной форм [Камышников В. С., 2003]. Нами использовался унифицированный колориметрический метод с применением тест-набора «Calcium FL-E» (Vital Diagnostics SPh, СПб.). Набор выполнен в соответствии с международными требованиями. Полученные величины сравнивались с нормативными показателями (2,02-2,60 ммоль/л).

Определение кальция в суточном объеме мочи (суточный кальцийурез). Определение суточного кальцийуреза (СКУ) проводилось титрометрическим методом. Полученные результаты сравнивались с нормальными значениями (2,5-7,5 ммоль/сут).

Ультразвуковое исследование сердца, общей сонной артерии, плечевой артерии. Исследования проводились с помощью ультразвуковой системы «ACUSON X300» (SIЕMENS), оснащенной мультичастотными секторным и линейным электронными датчиками, с использованием

В- и М-режимов сканирования, допплеровского исследования, по стандартным методикам [Шиллер Н. Б. с соавт., 2005; Агаджанова Л. П., 2004; Цвибель В. Д. с соавт. , 2008]. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) вычисляли по формуле R. Devereux (1999). ГЛЖ идентифицировали при величине ИММЛЖ у мужчин более 125 г/м2 и у женщин - более 110 г/м2. Оценка диастолической функции ЛЖ проводилась методом допплер-ЭхоКГ по стандартной методике [Алехин М. Н. с соавт., 2010; Nagueh S. F. et al., 2009], рассчитывали показатели трансмитрального потока крови [Мартынов А. И. с соавт., 2001; Poerner T. C. et al., 2003].

По известным критериям определяли типы кровообращения: гиперкинетический тип - общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) ? 1500 динссм-5 и сердечный индекс (СИ) ? 3,2 л/мин/м2; эукинетический тип - ОПСС от 1501 до 1900 динссм -5 и СИ от 2,7

до 3,1 л/мин/м2 и гипокинетический тип - ОПСС ? 1901 динссм -5

и СИ ? 2,6 л/мин/м2.

Ультразвуковое исследование плечевой артерии. В настоящее время широко применяется неинвазивный метод оценки эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса [Задионченко B. C. с соавт., 2002; Винник Т. А., 2002; Park J.- В. et al., 2001]. Его целесообразно применять для мониторинга изменений функции эндотелия под влиянием проводимого лечения. Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали по ультразвуковой методике, описанной D. S. Celemajer et al. (1992).

Ультразвуковое исследование общей сонной артерии. Повышение ригидности, жесткости стенок артерий в настоящее время признаны предикторами повышенного риска осложнений у больных артериальной гипертензией и ИБС [Кисляк О. А. с соавт., 2009; Van Popele N. M. et al., 2001; Yambe T. et al. , 2004; London G. M., 2005; Roman M. J. et al., 2007]. Нами оценивались показатели структурного ремоделирования, эластичности и растяжимости общей сонной артерии [Агаджанова Л. П., 2004; Cусеков А. В. соавт., 2007; Цвибель В. Д., 2008; Gamble G.D. et al., 1993].

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Мониторирование проводили на аппарате МнСДП-3 (ООО «Петр Телегин», Россия) с целью изучения суточного профиля АД и эффективности антигипертензивной терапии [Рогоза А. Н. c соавт., 2005; Пшеницин А. И., Мазур Н., 2007]. Исследование проводилось с интервалами 15 мин днем и 30 мин ночью. Исследование СМАД считалось достоверным, если процент неудачных измерений был меньше 15 % [Горбунов В. М., 2006].

Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ. ХМ позволяет зарегистрировать преходящие нарушения ритма и проводимости, выявить эпизоды изменений ST-T в течение суток и проанализировать условия их возникновения (в покое, при нагрузке) [Макаров Л. М., 2003; Аксельрод А. С. c соавт., 2007]. ХМ ЭКГ проводили по общепринятой методике на аппарате Астрокард® (ЗАО «Медитек», Россия).

В качестве предикторов опасных для жизни желудочковых аритмий и внезапной смерти рассматривают увеличение длительности и дисперсии интервала QT, а также снижение вариабельности сердечного ритма [Шабалин А. В. c cоавт., 2004; Стрюк P. M. с соавт., 2004]. Для вычисления показателей гетерогенности желудочковой реполяризации и вариабельности сердечного ритма проводили мануальное измерение интервалов QT и RR в соответствии с рекомендованным стандартом [Сперанская С. М. с соавт., 2003; Никитин Ю. П. с соавт., 2003; Аксельрод А. С. c соавт., 2007]. Оценку фактического интервала QT проводили не менее чем в трех сердечных циклах в каждом из 12 отведений, получая в итоге среднее значение в миллисекундах. Для каждого отведения ЭКГ рассчитывали корригированный интервал QT(QTС). Дисперсию интервала QT (DQT) и QTС (DQTС) определяли как разницу между максимальным и минимальным значениями интервала в 12 отведениях и выражали в мс1/2.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета статистических программ STATISTICA 6.0 с использованием методов вариационной статистики, с вычислением средней арифметической (M), средней ошибки средней величины (m), степени свободы и вероятности (р). Сравнение средних величин двух выборок (сравниваемых показателей) проводили по t-критерию Стьюдента и методами непараметрической статистики с использованием критерия Манна-Уитни и Вилкоксона. Достоверным считалось различие более 95 % (p < 0,05). Выполнялись корреляционный анализ, с вычислением коэффициента корреляции (r), пошаговый дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Одним из важных аспектов дифференцированной антигипертензивной терапии является изучение гемодинамического профиля АГ, т.е. идентификация типов центрального и периферического кровообращения, что отражает развитие и прогрессирование структурно-функциональных изменений со стороны органов-мишеней. Сравнительная оценка монотерапии показала, что при гиперкинетическом типе кровообращения и на фоне терапии верапамилом ретард достоверно снижаются показатели: ЧСС, ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), фракция выброса (ФВ), индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ) (рис. 1). При терапии амлодипином достоверным оказалось снижение ИУРЛЖ, ФВ и ОПСС (в среднем на 15,3; 8,5 и 8,1 % соответственно), что объясняется исходно высокими показателями.

При эу- и гипокинетическом типах кровообращения преобладающие кардиогемодинамические эффекты отмечались на фоне амлодипина (рис. 2). В результате, по сравнению с гиперкинетическим типом высокодостоверно снизились ОПСС и конечный систолический объем (КСО) (в среднем на 17,7 и 10,3 % соответственно); наоборот, достоверно увеличились УИ и ФВ в среднем на 11,6 и 10,5 % соответственно (p < 0,05). При этом под влиянием верапамила ретард достоверно уменьшается ОПСС (в среднем на 11,2 %; p < 0,05), а также отмечается тенденция к увеличению УИ и ФВ; уменьшение ЧСС недостоверно (p > 0,05).

Рис. 1. Сравнение динамики показателей кардиогемодинамики

на фоне монотерапии верапамилом ретард и амлодипином при гиперкинетическом типе кровообращения

Рис. 2. Сравнение динамики показателей кардиогемодинамики при монотерапии верапамилом ретард и амлодипином у больных с гипокинетическим типом кровообращения

Одним из важных прогностических критериев является диастолическая дисфункция ЛЖ, которая нередко предшествует развитию гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и сердечной недостаточности, способствует ухудшению коронарного кровоснабжения и электрической нестабильности сердца. В этом отношении важно изучение особенностей влияния амлодипина и верапамила ретард при различных патогенетических и гемодинамических типах диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ).

Выявлено, что при ДДЛЖ, вызванной нарушением активной релаксации ЛЖ (I тип), значительное улучшение показателей трансмитрального диастолического потока (ТМДП) наблюдается на фоне терапии верапамилом ретард, характеризующееся достоверным уменьшением времени изоволюметрического расслабления (IVRT), времени замедления кровотока в фазу быстрого кровенаполнения ЛЖ (DT) и скорости медленного кровенаполнения ЛЖ (Va). Наоборот, достоверно верапамил ретард увеличивает скорость быстрого кровенаполнения ЛЖ (Ve) и Ve/Va (табл. 2). Особенно выражена динамика временных показателей ТМДП - IVRT и DT. Важно отметить, что при комбинировании верапамила ретард с амлодипином усиливается положительное влияние терапии на показатели ТМДП.

При наличии рестриктивной ДДЛЖ, характеризующейся повышением пост- и преднагрузки ЛЖ, наиболее выражено оптимизирующее влияние амлодипина как периферического вазодилататора (табл. 3).

Таблица 2

Сравнение эхокардиографических показателей при монотерапии верапамилом ретард и его комбинации с амлодипином у больных с I типом ДДЛЖ (М±m)

Показатели

До лечения

На фоне лечения

Верапамил ретард

Верапамил ретард + амлодипин

ЧСС, уд/мин

73,6 ± 2,9

65,4 ± 2,3*

70,2 ± 3,0

САД, мм рт. ст.

171,9 ± 5,8

150,4 ± 4,9*

134,7 ± 4,1**#

ДАД, мм рт. ст.

106,3 ± 3,2

93,6 ± 2,7*

38,4 ± 2,5**#

УИ, мл/мІ

43,0 ± 1,4

47,5 ± 1,6

48,2 ± 1,7*

СИ, л/мин/мІ

3,07 ± 0,11

3,08 ± 0,12

3,36 ± 0,10*#

ОПСС, динссм-5

1913,5 ± 60,2

1716,4 ± 53,1*

1508,9 ± 44,7**#

ИУРЛЖ, гм/мІ

77,1 ± 2,3

73,2 ± 2,5

68,2 ± 2,1*

КДО, мл

140,8 ± 3,9

142,6 ± 4,0

135,4 ± 4,2

КСО, мл

66,1 ± 2,2

58,3 ± 1,8*

54,0 ± 2,5**

ФВ, %

54,3 ± 1,7

56,7 ± 2,1

58,0 ± 2,3

Vcf, c-1

1,08 ± 0,06

0,94 ± 0,004*

1,02 ± 0,007

Ve, см/с

65,2 ± 2,4

72,5 ± 2,2*

81,6 ± 2,6***#

Va, см/с

83,4 ± 2,8

74,1 ± 2,5*

66,0 ± 1,9**#

Ve/Va, %

78,0 ± 2,6

94,8 ± 3,1**

120,7±3,8***##

IVRT, с

0,126 ± 0,008

0,096±0,006***

0,084±0,005***#

DT, с

0,257 ± 0,013

0,212±0,011**

0,189±0,012***#

П р и м е ч а н и е. (*) - различие показателей по сравнению с исходными данными: * - p < 0,05; ** - p < 0,01 и *** - p < 0,001. (#) - различие показателей при моно- и комбинированной терапии: # - p < 0,05 и ## - p < 0,01.

При этом преимущественно выражена динамика скоростных показателей ТМДП. Достоверно увеличивается Va (в среднем на 20,7 %; p < 0,01), уменьшаются показатели Ve и Ve/Va (в среднем на 16,0 и 32,3 % соответственно). Также достоверным оказались изменения показателей IVRT и DT. В случае комбинирования амлодипина с верапамилом ретард отмечается более выраженная и сбалансированная динамика показателей ТМДП. Также у больных с псевдонормальным типом ДДЛЖ

(II тип) при комбинированной терапии выявлены сдвиги показателей ТМДП с тенденцией к нормализации.

Таблица 3

Динамика эхокардиографических показателей при монотерапии

амлодипином и его комбинации с верапамилом ретард у больных

с III типом ДДЛЖ (М±m)

Показатели

До лечения

На фоне лечения

Амлодипин

Амлодипин + верапамил ретард

ЧСС, уд/мин

74,5 ± 3,0

77,9 ± 2,8

72,7 ± 3,1

САД, мм рт. ст.

172,2 ± 5,6

156,0 ± 4,7*

140,7 ± 4,2**#

ДАД, мм рт. ст.

106,4 ± 3,2

96,0 ± 3,1*

87,1 ± 2,5**#

УИ, мл/мІ

35,3 ± 1,4

42,4 ± 1,3**

45,2 ± 1,5**

СИ, л/мин/мІ

2,62 ± 0,08

3,16 ± 0,10**

3,20 ± 0,09**

ОПСС, динссм-5

2389,4±71,5

1884,6±65,2**

1696,1±54,3***#

ИУРЛЖ, гм/мІ

64,6 ± 1,9

66,7 ± 2,3

65,3 ± 2,5

КДО, мл

156,3 ± 4,6

142,1 ± 3,7*

140,5 ± 3,4*

КСО, мл

91,5 ± 3,2

72,4 ± 2,4**

70,7 ± 2,6**

ФВ, %

42,6 ± 1,3

47,3 ± 1,4*

53,1 ± 1,5**#

Vcf, c-1

0,85 ± 0,04

0,94 ± 0,03*

0,94 ± 0,04*

Ve, см/с

119,6 ± 3,5

100,5 ± 3,2**

90,3 ± 2,7***#

Va, см/с

57,4 ± 2,0

69,3 ± 2,6**

77,5 ± 2,5***#

Ve/Va, %

208,0 ± 6,4

140,9±5,1***

118,1±3,6***#

IVRT, с

0,061±0,003

0,071±0,004*

0,081±0,004***#

DT, с

0,143±0,007

0,165±0,008*

0,190±0,008***#

П р и м е ч а н и е. * - различие показателей по сравнению с исходными данными: * - p < 0,05; ** - p < 0,01 и *** - p < 0,001. (#) - различие показателей при моно- и комбинированной терапии: # - p < 0,05.

При оценке показателей СМАД на фоне монотерапии верапамилом ретард и амлодипином у больных с суточным профилем АД типа диппер выраженность динамики показателей существенно не отличается (рис. 3). Достоверно уменьшаются среднесуточные показатели САД и ДАД, особенно при терапии амлодипином. При монотерапии наиболее выражено увеличение, хотя недостоверно, показателей степени ночного снижения САД (СНССАД) и ДАД (СНСДАД), а также уменьшение времени утреннего подъема САД (ВУПСАД) и ДАД (ВУПДАД) (в среднем

на 16,4 и 19,5 % соответственно; p < 0,01).

Рис. 3. Сравнение динамики показателей СМАД при монотерапии

амлодипином и верапамилом ретард и суточном профиле АД типа диппер

У больных с суточным профилем АД нон-диппер наиболее выражена динамика показателей СМАД при монотерапии верапамилом ретард (рис. 4).

Рис. 4. Сравнение динамики показателей СМАД при монотерапии

амлодипином и верапамилом ретард и суточном профиле АД типа нон-диппер

В частности, по сравнению с типом диппер высокодостоверно увеличились показатели СНССАД и СНСДАД (в среднем на 25,8 и 21,6 % соответственно; p < 0,001), а также уменьшились показатели ВУПСАД и ВУПДАД: на 12,9 и 11,7 % соответственно (p < 0,05).

Оценка влияния комбинированной терапии амлодипином и верапамилом ретард на показатели кардиогемодинамики выявила некоторые различия в зависимости от структурно-геометрических типов ЛЖ (рис. 5). Так, достоверное уменьшение толщины стенок ЛЖ - ТМЖП и ТЗСЛЖ отмечены у больных с концентрическим ремоделированием (КР) и концентрической ГЛЖ (КГЛЖ). Вследствие снижения постнагрузки на ЛЖ достоверно уменьшился показатель КСО независимо от типа ремоделирования ЛЖ. Однако достоверно уменьшение показателя КДО выявлено только при эксцентрической ГЛЖ (ЭГЛЖ): в среднем на 13,0 % (p < 0,05). В результате, достоверно уменьшился ИММЛЖ, особенно при наличии ГЛЖ.

Рис. 5. Сравнение динамики эхокардиографических показателей

при комбинированной терапии амлодипином и верапамилом ретард

при различных типах ремоделирования ЛЖ

Оптимизация ТМДП на фоне комбинированной терапии способствовала качественному улучшению диастолической функции ЛЖ (рис. 6). В результате, почти в 3 раза увеличилась частота нормальной диастолической функции ЛЖ за счет регресса ДДЛЖ. Так, частота III типа ДДЛЖ уменьшилась в 2 раза, I типа - в 1,5 раза.

Рис. 6. Распределение больных в зависимости от типа

ДДЛЖ до и после комбинированной терапии

Кроме того, комбинированная терапия амлодипином и верапамилом ретард в течение 614 месяцев способствовала также обратной динамике структурного ремоделирования сердца (рис. 7).

Рис. 7. Распределение структурно-геометрических типов ЛЖ

до и после комбинированной терапии

Показано, что частота ГЛЖ (концентрической и эксцентрической) уменьшается от 62,2 до 34,9 %, нормальная геометрия (НГ) выявляется в 3 раза чаще, чем до начала лечения: 45,3 % против 14,2 %.

Известно, что «гипертоническое сердце» создает предпосылки для электрического ремоделирования сердца и аритмогенеза. В этом отношении представляет интерес изучение влияния амлодипина и верапамила ретард и их комбинации на электрофизиологические показатели сердца. Нами показано, что при отсутствии нарушений синоатриального и атриовентрикулярного проведения лечение верапамилом ретард, несмотря на отрицательное дромотропное влияние препарата, не вызывает аритмогенных эффектов (табл. 4).

Таблица 4

Динамика электрофизиологических показателей сердца при терапии

верапамилом ретард и амлодипином и их комбинацией (М±m)

Показатели

До лечения

Верапамил

ретард

Амлодипин

Комбинированная

терапия

R-R, мс

753,5±20,7

882,4±23,9**

768,6±24,6

839,0±25,1*

Зубец Р, мс

80,7±3,3

85,1±4,2

81,5±3,7

84,6 ± 3,5

PQфакт., мс

168,3±5,4

197,4±6,5**

166,2±5,6

187,1±6,0*

PQдолж., мс

165,4±5,6

185,5±6,1*

166,8±6,0

179,6±6,3

QT, мс

343,1±10,5

385,9±11,3*

358,3±10,2

369,4±10,6

QTC, мс

332,6±11,4

370,6±10,2*

355,4±10,5

365,0±9,7

DQT, мс1/2

54,7 ± 2,1

47,2 ± 2,5*

49,2 ± 2,3

48,6±2,2*

DQTC, мс1/2

55,9 ± 2,0

49,1 ± 1,8*

51,7 ± 1,6

50,3±1,7*

SDNN, мс

36,8 ± 1,5

44,5 ± 1,4**

37,3 ± 1,5

40,1 ± 1,6*

SDANN, мс

65,2±4,1

78,5±3,9**

67,5±3,8

73,5±3,2*

pNN50, мс

26,4±1,5

32,4 ±2,2**

26,7 ±2,2

29,1±2,4*

RMSSD, мс

13,6±1,2

17,6±1,3**

14,6±1,2

15,8±1,1**

П р и м е ч а н и е. (*) - различие показателей по сравнению с исходными данными: * - p < 0,05 и ** - p < 0,01.

Верапамил ретард значительно увеличивает сниженную вариабельность ритма сердца, уменьшает длительность и дисперсию интервала QT и тем самым повышает электрическую стабильность миокарда. При монотерапии амлодипином у больных со сниженной вариабельностью ритма сердца (SDNN < 40 мс) отмечается достоверное удлинение интервалов R-R и PQ.

Известно, что АГ является мощным фактором риска ИБС и нередко эти заболевания сочетаются. В связи с этим также представляет интерес изучение противоишемического и антиангинального эффектов амлодипина и верапамила ретард, особенно их комбинации. Выявлено, что комбинированное применение амлодипина и верапамила ретард у больных АГ в сочетании с ИБС потенцирует противоишемический эффект терапии (рис. 8). Этот эффект наиболее выражен при наличии структурного ремоделирования сердца. Также показано, что у больных с суточным профилем АД типа нон-диппер и найт-пикер противоишемический эффект верапамила ретард в отношении как болевой, так и безболевой ишемии миокарда по сравнению с амлодипином, наиболее выражен.

Рис. 8. Сравнение противоишемического эффекта комбинированной

терапии в зависимости от типа суточного профиля АД:

vSTmax БИ и vSTmax ББИ - максимальная депрессия сегмента ST

при болевой и безболевой ишемии; УvST БИ и УvST ББИ - суммарная

продолжительность депрессии сегмента ST при болевой и безболевой ишемии

Нами также изучен один из важнейших патогенетических механизмов развития и/или прогрессирования АГ - кальций-регулирующая функция паращитовидных желез. Выявлено, что при наличии ГЛЖ содержание ПТГ и плазменного кальция, суточный кальцийурез достоверно отличаются от таковых у больных с нормальной геометрией ЛЖ (табл. 5).

Таблица 5

Сравнение показателей кальциевого обмена в зависимости от структурно-геометрического типа левого желудочка у больных АГ (М ± m)

Показатели

Структурно-геометрические типы ЛЖ

НГ

КР

КГЛЖ

ЭГЛЖ

ПТГ, пг/мл

22,6 ± 0,7

33,1±1,2**

56,5±2,4***

52,8±2,2***

Кальций в крови, ммоль/л

2,19 ± 0,08

2,40±0,11*

2,68±0,13**

2,59±0,12**

Кальцийурия,

ммоль/л

3,83 ± 0,14

6,07±0,21**

8,21±0,25***

8,08±0,23***

Кальцийурез,

ммоль/сут

5,38 ± 0,16

7,82±0,22**

9,54±0,27***

9,09±0,28***

Диурез, л

1,42 ± 0,16

1,37 ± 0,13

1,29 ± 0,14

1,19±0,21

П р и м е ч а н и е. НГ - нормальная геометрия; КР - концентрическое ремоделирование ЛЖ; КГЛЖ - концентрическая ГЛЖ; ЭГЛЖ - эксцентрическая ГЛЖ. (*) - достоверность различий показателей по сравнению с НГ ЛЖ:

* - p < 0,05; ** - p < 0,01 и *** - p < 0,001.

Также выявлены достоверные различия показателей кардиогемодинамики в зависимости от содержания паратиреоидного гормона (ПТГ) в крови (табл. 6). Так, в группе больных с предельно высокими нормальными показателями ПТГ (3-я группа) показатели ТМЖП, ТЗСЛЖ и ИММЛЖ достоверно выше, чем при низких содержаниях в крови ПТГ. Кроме того, выявлено, что высокое содержание ПТГ ассоциируется с ухудшением показателей ТМДП, характеризующегося диастолической дисфункцией ЛЖ.

Таблица 6

Сравнение эхокардиографических показателей в зависимости

от содержания ПТГ в крови (М ± m)

Показатели

Содержание ПТГ в плазме крови, пг/мл

1-я группа

2-я группа

3-я группа

4-я группа

САД, мм рт. ст

173,0 ± 6,4

171,9 ± 6,8

170,6 ± 6,3

ДАД, мм рт. ст

105,2 ± 4,1

106,5 ± 3,9

107,2 ± 4,2

КДО, мл

148,6 ± 5,3

146,7± 5,5

152,4 ± 4,9

КСО, мл

69,4 ± 3,0

68,2 ± 3,4

67,0 ± 3,1

ФВ, %

60,4 ± 2,5

62,5 ± 2,7

63,2 ± 2,6

ТЗСЛЖ, мм

9,2 ± 0,3

10,5 ± 0,4*

11,6±0,4***#

ТМЖП, мм

10,1 ± 0, 4

10,9 ± 0,3*

11,9 ± 0,4**#

ИММЛЖ, г/м2

134,7 ± 4,6

152,9 ± 5,5*

163,2 ± 5,8**

ОТС, усл. ед.

0,43 ± 0,03

0,46 ± 0,04

0,50 ± 0,03

ЛП, мм

35,6 ± 1,5

38,5 ± 1,6

40,8 ± 1,4*

Vе, см/с

92,3 ± 3,1

83,5 ± 2,7*

74,5 ± 2,8**#

Vа, см/с

94,6 ± 2,5

108,4 ±3,3*

113,1 ± 3,6**

Vе/Vа

0,95 ± 0,04

0,79 ± 0,04**

0,70 ± 0,03***#

IVRT, мс

88,7 ± 2,3

101,9 ± 3,6**

115,3 ± 3,4***#

DT, мс

193,1 ± 6,2

212,4 ± 6,8*

218,0 ± 6,6*

П р и м е ч а н и е. (*) - достоверность различий показателей (p) по сравнению с 1-й группой: * - p < 0,05; ** - p < 0,01 и *** - p < 0,001. (#) - достоверность различий показателей между 2-й и 3-й группой: # - p < 0,05.

Выявлена достоверная прямая корреляция содержания ПТГ и показателя ИММЛЖ, особенно у больных, имеющих ГЛЖ (рис. 9).

Также показано, что выраженность диастолической дисфункции ЛЖ четко зависит от показателей кальциевого обмена (табл. 7). Так, содержание ПТГ в плазме у больных с нормальной диастолической функцией по сравнению с II типом ДДЛЖ почти в 2 раза меньше, суточный кальцийурез - более чем в 1,5 раза и кальций плазмы соответственно на 18,6 %. Кроме того, выявлено достоверное различие показателей между I и II типами ДДЛЖ.

Рис. 9. Корреляционная связь между содержанием ПТГ

в крови и величиной ИММЛЖ

Таблица 7

Сравнение показателей кальциевого обмена с учетом диастолической

функции левого желудочка у больных АГ (М ± m)

Показатели

Нормальная

диастолическая функция ЛЖ

Типы диастолической ДДЛЖ

I тип

II тип

ПТГ, пг/мл

19,3 ± 0,6

43,5 ± 1,6***

40,2 ± 1,4***

Кальций плазмы, ммоль/л

2,21 ± 0,08

2,70 ± 0,09**

2,62 ± 0,09**

Кальцийурия, ммоль/л

4,43 ± 0,13

7,48 ± 0,22***

7,25 ± 0,25**

Кальцийурез, ммоль/сут

5,49 ± 0,15

9,30 ± 0,31***

8,97 ± 0,28**

Примечание. (*) достоверность различий показателей (p) с нормальной диастолической функцией ЛЖ: ** p < 0,01 и *** p < 0,001.

Распределение больных по типам ДДЛЖ в зависимости от содержания ПТГ показывает, что в 3-й группе с содержанием ПТГ в крови выше 51 пг/мл исключительно выявляются II и III типы ДДЛЖ (52,6

и 47,4 % соответственно). Однако в 1-й группе у 23 % больных диастолическая функция ЛЖ соответствует норме, а также отсутствуют случаи с III типом ДДЛЖ (рис. 10).

Показано, что при субклинической гиперфункции паращитовидных желез часто наблюдается нарушение функции эндотелия, а также структурное ремоделирование артерий. У больных с эндотелиальной дисфункцией плечевой артерии содержание ПТГ и кальция в крови, суточный кальцийурез достоверно выше, чем при нормальной функции эндотелия (табл. 8).

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Рис. 10. Распределение больных в зависимости от состояния

диастолической функции ЛЖ и уровня ПТГ в крови

Таблица 8

Сравнение показателей кальциевого обмена в зависимости

от функции эндотелия плечевой артерии (М±m)

Показатели

Нормальная функция эндотелия

Эндотелиальная дисфункция

ПТГ, пг/мл

31,2 ± 1,3

56,7 ± 2,4***

Кальций в плазме, ммоль/л

2,28 ± 0,64

2,59 ± 0,67*

Кальцийурия, ммоль/л

6,25 ± 0,18

7,41 ± 0,23**

Кальцийурез, ммоль/сут

7,43 ± 0,21

8,87 ± 0,26**

П р и м е ч а н и е. * - p < 0,05; ** - p < 0,01 и *** - p < 0,001.

Показано наличие достоверной обратной корреляции между содержанием в крови ПТГ и величиной эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) (рис. 11).

Кроме того, установлено, что при типах суточного профиля нон-диппер и найт-пикер показатели кальциевого обмена по сравнению с типом диппер достоверно выше (табл. 9). Это, возможно, объясняется тем, что гиперфункция паращитовидных желез ассоциируется с гиперактивностью симпатической нервной системы.

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

Рис. 11. Корреляционная связь между содержанием ПТГ

в крови и показателем ЭЗВД

Таблица 9

Показатели кальциевого обмена при различных типах суточного профиля АД (М±m)

Показатели

Диппер

Нон-диппер

Найт-пикер

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены