Совершенствование офтальмологической помощи новорожденным детям в условиях мегаполиса

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

14.01.07 - Глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Совершенствование офтальмологической помощи новорожденным детям в условиях мегаполиса

Сайдашева Эльвира Ирековна

Санкт-Петербург - 2010

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук Хурцилава Отари Гивиевич

Заслуженный деятель наук РФ доктор медицинских наук

профессор Нероев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель наук РФ

доктор медицинских наук профессор Орел Василий Иванович

доктор медицинских наук Савченко Игорь Федорович

доктор медицинских наук профессор Гусева Марина Раульевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится « » июня 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.12 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Ак. Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « » 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Иванов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире насчитывается 37 млн. слепых и 124 млн. слабовидящих, то есть более 160 млн. человек имеют серьезные нарушения зрения. Из них каждый четвертый утратил зрение в детстве. Среди детей младше 15 лет 1,5 млн. являются слепыми. Ежегодно слепыми становятся еще 1-2 млн. человек. Без принятия соответствующих мер, количество слепых к 2020 году возрастет до 75 миллионов. Ежегодно инвалидность по зрению в Российской Федерации (РФ) устанавливают более чем у 4000 детей. Следует также учитывать, что инвалиды по зрению с детства составляют 20,7% от общего числа инвалидов по зрению в РФ, а в возрасте 19 - 50 лет - 55,4% (Либман Е.С., 2008; Нероев В.В., 2009). Восстановление зрения и методы, целью которых является предупреждение слепоты, входят в число наиболее экономически эффективных мер в здравоохранении. Детская слепота, по мнению экспертов ВОЗ, в 40% случаев может быть предотвращена. Поэтому профилактика слепоты и инвалидизации вследствие зрительных расстройств, ликвидация устранимой слепоты являются одной из важных медико-социальных проблем государства и общества.

В подавляющем большинстве случаев тяжелые зрительные расстройства в детском возрасте являются следствием врожденно-наследственной патологии, в том числе обусловленной осложнениями перинатального периода, внутриутробными нарушениями или наследственными факторами.

Широко используемый в последние годы термин «перинатальная патология» подразумевает такие нарушения в состоянии здоровья новорожденных детей, которые развиваются в перинатальный период развития ребенка. В это время возникает большая часть расстройств, являющихся основой заболеваемости и инвалидности с детства. Поэтому среди проблем перинатальной и неонатальной медицины в последние годы особое внимание обращается на нарушения функционального состояния сенсорных органов, в том числе и на проблему снижения зрения у новорожденных детей (Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Любименко В.А. и др., 2006).

По данным исследований, проведенных офтальмологами Москвы, перинатально пострадавшим был почти каждый второй слепой ребенок из числа всех слабовидящих - инвалидов по зрению (36,8%). В нозологической структуре причин слепоты ведущими являются патология сетчатки (29,6%) и зрительного нерва (26,8%). Среди причин слабовидения на первое место вышли заболевания зрительного нерва (Хватова А.В., Арестова Н.Н., Кравцов К.Г., 2008; Нероев В.В., Катаргина Л.А., 2009). В связи с этим исследование факторов риска развития патологии зрительно - нервного аппарата, разработка и внедрение в практику новых высокотехнологичных методов диагностики и организация проведения скрининга у новорожденных с высоким риском развития офтальмопатологии, раннее выявление и своевременное лечение заболеваний органа зрения являются одной из значимых задач современной неонатологии, детской офтальмологии и педиатрии в целом.

Современные отечественные исследования в области неонатальной офтальмологии в большей степени затрагивают проблему ретинопатии недоношенных (Катаргина Л.А., Коголева Л.В., 2002-2009; Володин Н.Н. и др., 2006; Фомина Н.В., Сомов Е.Е., 2006; Асташева И.Б., Сидоренко Е.И., 2004-2008; Коротких С.А., Степанова Е.А., Кулакова М.В., 2007). К сожалению, единичные работы посвящены изучению нозологической структуры и частоты развития офтальмопатологии у новорожденных высокого перинатального риска (Парамей О.В., Молчанова Е.В., 2008, 2009).

В настоящее время в РФ отсутствуют директивные документы органов здравоохранения различных уровней об организации специализированной офтальмологической помощи новорожденным и комплексном междисциплинарном подходе к решению проблемы профилактики ранней детской инвалидизации по зрению. В этой связи в условиях резкого снижения рождаемости особое значение приобретает качество здоровья новорожденных и детей первого года жизни и проведение данного исследования является актуальным.

Цель исследования. Разработать рациональную организационную модель офтальмонеонатальной помощи в условиях современного мегаполиса на основе изучения организационных и клинических аспектов оказания офтальмологической помощи новорожденным детям.

Задачи:

Изучить распространенность и структуру патологии органа зрения у детей в Санкт-Петербурге.

Провести ретроспективный анализ причин инвалидности по зрению в раннем детском возрасте в Санкт-Петербурге за период 2002-2007 гг.

Осуществить клинико-статистический анализ оказания специализированной медицинской помощи новорожденным с заболеваниями глаз в условиях детского многопрофильного стационара.

Изучить причины, частоту и тяжесть зрительных расстройств в раннем детстве у недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении.

Изучить ранние и отдаленные офтальмологические осложнения у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями головного мозга в зависимости от особенностей лечебной тактики.

Провести углубленный анализ современного состояния организации офтальмологической помощи новорожденным детям в условиях мегаполиса.

Разработать рациональную организационную модель оказания высоко технологичной офтальмологической помощи новорожденным детям на базе детского многопрофильного стационара в условиях мегаполиса.

Научная новизна исследования. Впервые в нашей стране разработаны принципы организации офтальмонеонатальной помощи в условиях мегаполиса. В современных социально-экономических условиях впервые представлен комплексный анализ патологии органа зрения у детей за последние пять лет в Санкт-Петербурге и проанализированы перинатальные причины слепоты и слабовидения у младенцев (в возрасте до 1 года). Определены значимые факторы риска развития офтальмопатологии у новорожденных и оценены своевременность и качество оказания специализированной медицинской помощи. Впервые проведено катамнестическое исследование состояния здоровья, в том числе зрительных функций и качества жизни детей с неонатальными ВЖК в зависимости от лечебной тактики. Изучены особенности и предложены пути оптимизации офтальмологической помощи новорожденным в условиях крупного города.

Практическая значимость исследования. В результате исследования установлены распространенность, структура офтальмопатологии и основные причины детской инвалидности по зрению, начиная с периода новорожденности. Реализация поставленных в исследовании задач позволила сформулировать основные направления совершенствования организации офтальмологической помощи новорожденным в условиях многопрофильного детского стационара современного мегаполиса. Разработаны и апробированы адаптированные к потребностям клинической практики алгоритмы диагностики и лечения заболеваний глаз по основным нозологическим формам в неонатальном возрасте. Предложены основные направления интенсивного внедрения данных алгоритмов в широкую клиническую практику перинатальных центров, неонатальных отделений и многопрофильных детских стационаров. Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение стандарты офтальмологического обследования недоношенных новорожденных и лечения ретинопатии недоношенных. Внедрение разработанных в диссертации положений реально способствует совершенствованию офтальмологической помощи новорожденным детям в РФ, снижению ранней инвалидизации по зрению и сокращению материальных затрат общества и семьи на реабилитацию слепых и слабовидящих детей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Результаты анализа офтальмологической помощи новорожденным детям в условиях детского многопрофильного стационара свидетельствуют о неуклонном росте числа новорожденных с заболеваниями глаз в структуре неонатальной патологии.

Уровень оказания плановой и неотложной помощи новорожденным с офтальмопатологией в современном детском многопрофильном стационаре детерминировался оптимизацией структуры оказания специализированной неонатальной помощи, вовлечением в лечебный процесс высококвалифицированных специалистов различного профиля (реаниматологов, неонатологов, офтальмологов, неврологов, нейро- и кардиохирургов, специалистов УЗ диагностики, медицинских генетиков и др.), доступностью высокоинформативных современных многоплановых лечебно-диагностических манипуляций в управляемой из единого центра структуре детского стационара.

В условиях современного мегаполиса (с учетом выявленной структуры офтальмопатологии у новорожденных) наиболее оптимальной клинико-организационной моделью помощи является детский многопрофильный стационар (III-й уровень оказания неонатальной помощи новорожденным).

В детской офтальмологии сформировалось новое самостоятельное направление - перинатальная офтальмология. За последнее десятилетие в оказании медицинской помощи новорожденным, в том числе и офтальмологической, произошли существенные изменения как в клинических, так и в организационных подходах. Их внедрение позволило уменьшить число осложнений и неблагоприятных исходов, инвалидность, добиться экономической эффективности лечения.

Разработанная в настоящем исследовании многоуровневая поэтапная система оказания помощи новорожденным с патологией органа зрения, включающая предложенные лечебно-диагностические алгоритмы для основных (значимых) нозологических форм, доказала свою эффективность и может быть рекомендована к использованию во всех регионах РФ.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты исследований и рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. Правлением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга утверждено финансирование Городской программы по профилактике и лечению ретинопатии недоношенных детей.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность детских ЛПУ Санкт-Петербурга (детских городских больниц №1, 5, 17, 22; консультативно-диагностического центра №7 (глазной)) и ряда учреждений РФ (Барнаул, Воронеж, Екатеринбург, Курган, Москва, Тюмень, Уфа, Челябинск).

Научные выводы и практические рекомендации включены в монографии «Ретинопатия недоношенных детей» (Уфа, 2000), «Избранные лекции по неонатальной офтальмологии» (СПб, 2006) и использованы в 4-х методических рекомендациях: Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины: «Принципы ранней диагностики, профилактики и лечения ретинопатии у недоношенных детей» (М, 2006); Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии: «Диагностика патологии органа зрения у новорожденных детей» (СПб, 2008); Комитета по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургской государственной медицинской академии последипломного образования: «Формуляр лекарственных средств (детский многопрофильный стационар) (СПб, 2008) и «Инфекционные заболевания глаз у новорожденных детей» (СПб, 2009).

Материалы диссертации включены в учебную программу кафедры детской офтальмологии СПб МАПО, где в 2008 г. организован тематический цикл «Ретинопатия недоношенных детей: патогенез, диагностика и лечение», продолжительностью 108 учебных часов.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор работы принимал личное непосредственное участие в организации оказания и выполнения лечебно-диагностических мероприятий новорожденным детям с заболеваниями органа зрения в течение 9 лет. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен сбор медико-социальной и клинико-статистической информации. Планирование, составление программы математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными консультантами. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций полностью выполнены автором лично. Доля участия автора в накоплении информации - до 100%, математико-статистической обработке - более 80%, в обобщении и анализе материала - 100%.

Апробация работы. Основные материалы диссертации неоднократно доложены на заседаниях детской секции Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (2006, 2008, 2009, 2010); ежегодных конгрессах Европейской ассоциации детских офтальмологов (EPOS) (Регенсбург, 2001; Фигера-де-Фос, 2002; Регенсбург, 2003; Варшава, 2005; Порторош, 2007; Париж, 2009); конгрессах Европейской ассоциации офтальмологов (SOE) (Берлин, 2005; Вена, 2007); VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005); юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Современные проблемы детской офтальмологии» (Санкт-Петербург, 2005); V, VI съездах РАСПМ (Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины) «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2005, 2008); Всемирном конгрессе по ретинопатии недоношенных «ROP - is blindness preventable?», (Вильнюс, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Детская офтальмология: итоги и перспективы развития» (Москва, 2006); VII межрегиональной Западно-сибирской научно-практической конференции «Новое в офтальмологии» (Новосибирск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2007» (Москва, 2007); I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике» (Санкт-Петербург, 2007); международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008); XV международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2009); Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2009); IV Всероссийской междисциплинарной конференции с международным участием по акушерству, перинатологии и неонатологии «Здоровая женщина - здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2009), межкафедральном заседании кафедр офтальмологии, детской офтальмологии, социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением, общественного здоровья и управления здравоохранением, педиатрии и неонатологии СПб МАПО (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, в том числе - 17 за рубежом, 7 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Изданы 2 монографии, 4 методические рекомендации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 304 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

новорожденный офтальмологический кровоизлияние лечебный

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре детской офтальмологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава». Клиническими базами для проведения настоящего исследования являлись ГУЗ «Детская городская больница № 1» и ГУЗ «Детская городская больница № 17» Санкт-Петербурга.

В исследовании использован комплекс социально-гигиенических методов исследования: медико-социологический, экспертные оценки, катамнестический, аналитический и математико-статистический методы. Кроме того, применены клинические, в т.ч. и высокотехнологичные методы обследования новорожденных и младенцев (офтальмологические, неврологические и другие).

Для решения поставленных задач проведен анализ годовых отчетов деятельности ДГБ № 1 и № 17 Санкт-Петербурга за многолетний период (2004-2008 гг.). Изучены данные официальной медицинской статистики по заболеваемости детского населения в Санкт-Петербурге за последние пять лет. Кроме того, проведен анализ основных показателей инвалидности по зрению в динамике в разных возрастных группах детского населения Санкт-Петербурга по данным официальной статистики филиала (педиатрического) городского бюро медико-социальной экспертизы № 47 (форма № 7Д Собес), где осуществляется освидетельствование всех детей-инвалидов вследствие офтальмопатологии.

В городской неонатальный центр при ДГБ № 1 ежегодно госпитализируется большинство новорожденных (62-65%) Санкт-Петербурга, нуждающихся в оказании медицинской помощи. Поэтому выборка для проведения клинико-статистического анализа оказания специализированной медицинской помощи новорожденным с офтальмопатологией в детском многопрофильном стационаре является репрезентативной и позволяет сделать выводы, распространяющиеся на весь мегаполис.

Нами проведено первичное офтальмологическое обследование 4105 новорожденных. Выявленная офтальмопатология документировалась в «Медицинских картах стационарного больного» (форма № 003/у) и «Картах изучения новорожденных с патологией глаз». Изучены особенности лечебного процесса и его результаты, в зависимости от офтальмологического диагноза, у 1 047 новорожденных детей, из них недоношенные составили 51,8% (542 ребенка). Эти пациенты находились на стационарном лечении в ДГБ №1 в период с 2003 по 2008 гг.

В исследование включены пациенты со следующими нозологическими формами офтальмопатологии:

1. Ретинопатия недоношенных - 317 детей

2. Зрительные расстройства центрального генеза:

- атрофия зрительного нерва - 47 детей

3. Врожденные заболевания слезоотводящих путей и их осложнения - 287 детей, из них:

- 264 младенца с врожденным дакриоциститом

- 23 младенца с острым гнойным дакриоциститом и флегмоной слезного мешка

У 100 детей с тяжелыми неонатальными внутрижелудочковыми кровоизлияниями головного мозга, осложненными окклюзионным гидроцефальным синдромом, изучено состояние зрительных функций в зависимости от лечебной тактики в раннем и отдаленном катамнезе. В настоящем исследовании совместно с сотрудниками кафедры детской неврологии и нейрохирургии СПбМАПО также оценивались отдаленные результаты лечения внутрижелудочковых кровоизлияний головного мозга по модифицированной шкале исходов ВЖК, за основу которой была взята шкала качества жизни, предложенная Ю.А. Орловой и адаптированная для новорожденных с ВЖК Д.Ю. Зиненко (2004). Использовалась балльная система, учитывающая психоречевое и двигательное развитие, зрительно-слуховое восприятие, а также социальную адаптацию и способность к обучению.

С целью получения сравнительной, полной и достоверной информации об организации офтальмологической помощи новорожденным с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении (до 1000 г) и гестационным возрастом (ГВ) ? 26 недель на госпитальном этапе проанализированы сведения 129 недоношенных детей, находившихся на выхаживании и лечении в неонатальных центрах (ДГБ №1 и №17) Санкт-Петербурга в течение 2008 года. В данных учреждениях выхаживаются 98% глубоко недоношенных детей города. Оценивалась лечебно-диагностическая помощь при ретинопатии недоношенных (РН), в том числе изучены факторы риска развития тяжелых форм РН, особенности течения заболевания, качество диагностики, сроки и исходы лазерного лечения. Минимальные МТ при рождении исследуемых пациентов составляла 417 г и ГВ - 23 недели. Количество исследуемых детей, госпитализированных в ДГБ № 1 и в ДГБ № 17, было сопоставимо, соответственно - 67 и 62 ребенка.

Первичное офтальмологическое обследование новорожденных начинали с первых часов жизни ребенка непосредственно в отделении реанимации и интенсивной терапии, которое включало: обратную бинокулярную офтальмоскопию с помощью налобного офтальмоскопа «Neitz» (Япония) с использованием асферических линз 20 или 30 дптр, фильтров и специально разработанных для новорожденных, в том числе и недоношенных мягких блефаростатов фирмы «Geuder» (Германия). Мониторинг осуществляли регулярно в зависимости от результатов первичного осмотра и динамики общего соматического статуса ребенка с помощью инновационной технологии в офтальмопедиатрии - широкопольной цифровой ретинальной видеокамеры «RetCam II» (Clarity Medical Systems, Pleasanton, CA, USA), которая является «золотым» стандартом диагностики патологии сетчатки и зрительного нерва у новорожденных детей. Лазерное хирургическое лечение РН проводили с использованием отечественного инфракрасного диодного офтальмокоагулятора Алод-01- «Алком», непосредственно в неонатальном центре, в специализированной офтальмологической операционной.

Всем детям проводилось комплексное клинико-сонографическое обследование, которое включало: оценку неонатального статуса и сопутствующих заболеваний, углубленную оценку клинико-неврологического статуса ребенка, нейросонографическое исследование головного мозга на аппарате Acuson/Aspen (CША) датчиками 5 и 7 МГц в режиме реального времени через большой родничок в стандартных проекциях и через височную кость (методика ультрасонографии головы младенца).

В отдельных случаях для уточнения структурных внутричерепных изменений и прогнозирования перспектив развития ребенка проводились компьютерная томография на аппарате «СТ - 2000i» (General Electric, США) и магнитно-резонансная томография на аппарате «Magnetom Open» (Siemens).

В качестве аппаратного обеспечения в настоящем исследовании использовались компьютеры с процессором класса Pentium IV. Для статистической обработки и анализа полученных результатов применялись пакеты Microsoft Office 2003 (Excel 2003) и Statistica 6.0.

Результаты исследований и их обсуждение

В результате проведенного исследования установлено, что уровень общей глазной заболеваемости, по данным обращаемости детского населения в лечебно-профилактические учреждения города, за последние 5 лет имеет четкую тенденцию к повышению, с 79,0 до 104,1‰. Рост данного показателя в 2008 г. составил 24 % по сравнению с 2004 г. По данным Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга (2008), в настоящее время в результате анализа рангового значения в структуре общей заболеваемости детского населения болезни глаза и его придаточного аппарата занимают пятое место среди детей (0-14 лет), а среди подростков (15-17 лет) - третье место.

Изучение нозологической структуры офтальмопатологии детского возраста показало, что первое место по распространенности занимают аномалии рефракции. Обращаемость по поводу данной патологии увеличилась на 27% и в первую очередь за счет близорукости в подростковом возрасте, а также косоглазия, амблиопии и нистагма. Заболеваемость миопией у детей увеличилась с 40,8‰ в 2004 г. до 46,2‰ в 2008 г. Второе место по распространенности глазной заболеваемости и в структуре патологии органа зрения среди детского населения города занимают воспалительные заболевания глаз и его придатков. За последние пять лет этот показатель также увеличился на 22,5% и составил 32,5 на 1000 детей. Повышение частоты заболеваний данной группы обусловлен ростом конъюнктивитов различной этиологии и соответствует среднестатистическим показателям по РФ - 30,0 на 1000 детей (Майчук Ю.Ф., 2008).

Анализ деятельности кабинета реабилитации недоношенных детей ГУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной), где на диспансерном учете состоит абсолютное большинство детей города с ретинопатией недоношенных, за период с 2004 - 2008 гг. показал, что их число увеличилось на 38,2%: с 544 детей в 2004 г. до 880 детей в 2008 г. Причинами повышения заболеваемости РН в Санкт-Петербурге являются: переход здравоохранения города на критерии живорождения, рекомендованные ВОЗ (масса тела при рождении от 500 г и срок гестации от 22 нед.) и увеличение выживаемости новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении за анализируемый период времени с 82% до 87%, которые и составляют группу высокого риска развития заболевания; снижение показателя младенческой смертности за последнее десятилетие более, чем в 2 раза: с 11,2 в 1998 г. до 4,5 в 2008 г. на 1000 родившихся живыми.

Таким образом, показатели офтальмологической заболеваемости свидетельствуют о высокой распространенности болезней глаза и его придаточного аппарата у детей различных возрастных групп и доказывают необходимость совершенствования офтальмопедиатрической службы Санкт-Петербурга.

Анализ результатов первичного освидетельствования детей-инвалидов вследствие офтальмопатологии во всех регионах РФ, включая Санкт-Петербург и Ленинградскую область, за период с 2002 по 2007 гг. показал, что распространенность первичной детской инвалидности по зрению в Санкт-Петербурге и Ленинградской области значительно ниже, чем в среднем по России - в 1,7 и 2,6 раза соответственно (табл.1).

Таблица 1

Распространенность первичной детской инвалидности на 10000 населения (средний интенсивный показатель с 2002 по 2007 гг.)

Российская Федерация	Санкт - Петербург	Ленинградская область
1,43± 0,08	0,83± 0,08	0,55± 0,07

Однако, в динамике с 2002 по 2007 гг. отмечается рост первичной инвалидности среди детей и в городе и в области. Так, в Санкт-Петербурге интенсивный показатель за этот период вырос с 0,8 до 1,0, а в Ленинградской области с 0,41 до 0,8, т.е. количество впервые признанных детей-инвалидов в области увеличилось вдвое.

Анализ возрастной структуры показал, что наибольший процент детей города, впервые признанных инвалидами по зрению на протяжении данного периода, наблюдался в возрастной группе от 0 до 3 лет (рис.1).

Установлено, что в нозологической структуре первичной детской инвалидности вследствие офтальмопатологии с раннего возраста в Санкт-Петербурге на протяжении рассматриваемого периода времени основными заболеваниями глаз были: врожденная миопия высокой степени, ретинопатия недоношенных и частичная атрофия зрительных нервов. На их долю приходилось более половины всех инвалидизирующих заболеваний глаз: от 58,1% до 78,1% (рис.2).

Кроме того, углубленный анализ данных педиатрического отделения МСЭ Санкт-Петербурга об абсолютном количестве детей, впервые признанных инвалидами по зрению в зависимости от нозологической структуры за последние пять лет, выявил, что доля пороков развития органа зрения возросла в 3,5 раза.

Данные, полученные в результате медико-статистического анализа детской инвалидности по зрению в Санкт-Петербурге за период с 2002 по 2008 гг. являются определяющими в разработке и планировании мероприятий по первичной и вторичной профилактике детской слепоты.

Рис.1. Возрастная структура первичной детской инвалидности

по зрению в Санкт-Петербурге с 2002 по 2007 гг.



Рис. 2. Динамика структуры основных инвалидизирующих

заболеваний глаз у детей Санкт-Петербурга с 2002 по 2007 гг.

По данным официальной статистики, в настоящее время заболеваемость новорожденных на этапе акушерского стационара составляет 180,4‰, или 5929 детей в год. Из них 1780 детей нуждаются в реанимации и интенсивной терапии, а еще 1340 детей переводятся из роддомов в неонатальные отделения детских больниц Санкт-Петербурга. В целях рационального использования коечного фонда, совершенствования специализированной медицинской помощи, исходя из потребности в госпитализации детского населения города, Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга было издано распоряжение № 437 от 07.08.08 об утверждении с 01.10.2008 в Детской городской больнице № 1 профиля коек с увеличением количество коек для новорожденных до 136. В том числе, впервые в России, в состав неонатальных коек введены 2 офтальмологические койки для оказания высокотехнологичной специализированной помощи новорожденным. Создан реанимационно-консультативный центр для новорожденных, обеспечивающий транспортировку больных, находящихся в критическом состоянии и число реанимационно-консультативных бригад доведено до трех. Таким образом, в городской неонатальный центр при ДГБ № 1 ежегодно госпитализируется большинство новорожденных. Например, в 2008 г. их число составило 2215 (62%) от всех новорожденных (3570) города, нуждавшихся в оказании многопрофильной медицинской помощи.

В результате пятилетнего наблюдения за новорожденными, находившимися на этапе лечения в ДГБ № 1, установлены существенные изменения данного контингента больных: на 36,5 % возросла потребность в госпитализации; на 4,2 % увеличилось количество детей, рожденных в результате многоплодной беременности, в том числе и после экстракорпорального оплодотворения; каждый второй ребенок имел медицинские показания для офтальмологического обследования; на 12,7 % увеличилось число недоношенных новорожденных, причем за счет глубоко недоношенных. Именно эти дети нуждались в постоянном мониторинге РН, то есть количество повторных осмотров на одного ребенка возросло и в среднем составило 4,5 раза. Соответственно значительно увеличилась нагрузка на врача - офтальмолога.

Программа скрининга и мониторинга по выявлению РН является дорогостоящей, трудоемкой и ответственной, поэтому требует высокой квалификации врача в отношении знаний проблемы РН и навыков обследования данной очень сложной категории новорожденных.

При офтальмологическом обследовании новорожденных группы риска патология органа зрения была выявлена у каждого четвертого пациента (1047-25,5%). В нозологической структуре офтальмопатологии (рис.3) преобладали три группы приобретенных заболеваний: инфекционно-воспалительные заболевания глаз и слезоотводящих путей - 470 (44,9%), ретинопатия недоношенных - 317 (30,3%), атрофия зрительного нерва и другие нарушения зрительных функций центрального генеза - 175 (16,7%).

Существующие различия в лечебно-диагностической тактике объясняют необходимость анализа клинических особенностей каждой группы офтальмопатологии в отдельности.

Рис. 3. Структура офтальмопатологии у новорожденных, находившихся

на лечении в детском многопрофильном стационаре

Врожденный дакриоцистит и его осложнения. В структуре офтальмопатологии у новорожденных, находившихся на стационарном лечении в ДГБ № 1 за период с 2004 по 2008 гг., инфекционно-воспалительные заболевания глаз и слезоотводящих путей составили 44,9% (470 случаев) и заняли первое место. Среди них врожденные заболевания слезоотводящих путей выявлены у 156 (33,2%) новорожденных, остальные 314 (66,8%) детей имели конъюнктивиты различной этиологии.

Проведен анализ эффективности хирургического лечения врожденного дакриоцистита у 264 детей в зависимости от возраста на момент вмешательства, а значит и длительности течения патологического процесса. Установлено, что в группе пациентов (N=118) до 3-х месячного возраста восстановление проходимости слезных путей в результате первого зондирования носослезного канала и выздоровление зафиксировано у 114 детей (96,6%), а в другой возрастной группе (N=133) от 3 до 6 месяцев жизни - у 104 больных (78,2%). Таким образом, во второй группе пациентов рецидивирующее течение заболевания, потребовавшее повторного зондирования, встречалось почти у каждого пятого ребенка (18,4%). Следовательно, оптимальным сроком для проведения реконструкции слезоотводящих путей является 2-3-месячный возраст младенца.

Особого внимания заслуживали 23 ребенка с осложненным течением врожденного дакриоцистита: из них 18 (78,3%) были переведены из родильных домов города с диагнозом острый гнойный дакриоцистит и 5 (21,7%) младенцев были госпитализированы в ДГБ № 1 по направлению участкового педиатра или из других детских стационаров с диагнозом флегмона слезного мешка. Из 18 новорожденных, переведенных из родильных домов, 14 (77,7%) детей имели диагноз: врожденный порок развития слезного мешка (дакриоцистоцеле), осложненный острым гнойным дакриоциститом. Важно отметить, что у 3-х (13%) пациентов порок развития слезного мешка был выявлен на 32-й неделе внутриутробного развития в результате пренатального мониторинга.

В результате многолетнего наблюдения за категорией больных с острым гнойным дакриоциститом установлено, что за 3 года (с 2006 по 2008 гг.) по сравнению с предыдущим периодом (2003 - 2005 гг.), средний возраст детей на момент перевода в клинику сократился в 2 раза: с 8,5±2,1 дней до 4,2±1,6 дня. Ранний перевод новорожденных для оказания специализированной офтальмологической помощи способствовал достоверному сокращению (Р<0,01) на 27,5% и средней длительности пребывания больного на койке, с 12±1,7 дней до 8,7±1,4 дней за соответствующие периоды наблюдения (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительные показатели стационарного лечения новорожденных

с острым гнойным дакриоциститом за период с 2004 по 2008 гг., ()

Показатели стац. лечения новорожденных	2003 - 2005 гг.	2006- 2008 гг.
Средний возраст ребенка при поступлении (дни)	8,5±2,1	4,2±1,6**
Средний койко/день лечения	12,0±1,7	8,7±1,4**

Примечание: ** - достоверные различия между группами (P< 0,01)

Данную положительную тенденцию можно объяснить с одной стороны, повышением уровня знаний неонатологов Санкт-Петербурга в вопросах дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний органа зрения у новорожденных, а с другой стороны - организацией неонатальных офтальмологических коек (2-х) в составе отделения патологии новорожденных ДГБ № 1 и возможностью раннего перевода детей для оказания специализированной медицинской помощи данной категории больных в городе.

В нашем наблюдении все 5 детей с флегмоной слезного мешка поступили в ДГБ № 1 в возрасте от 18 до 45 дней. Учитывая позднюю госпитализацию этих пациентов и тяжесть заболевания, средняя длительность пребывания на койке составила 14 дней. Для оптимизации результатов лечения данной патологии в схему традиционного лечения включали иммуноглобулины человека - пентаглобин (фирма «Biotest», Германия). Это высокоэффективный препарат, содержащий иммуноглобулин класса G (IgG) и повышенные концентрации иммуноглобулина иммуноглобулина M (IgM), предназначенный для внутривенного введения при одновременном использовании антибиотиков. Действие пентаглобина направлено на усиление элиминации бактерий и повышение нейтрализации токсинов. Данная лечебная тактика позволила предотвратить генерализацию инфекции и развитие сепсиса на фоне незрелой иммунной системы у новорожденных и может быть рекомендована для внедрения в практику лечения флегмоны слезного мешка.

Ретинопатия недоношенных. В общей структуре офтальмопатологии среди новорожденных, находившихся на лечении в детском многопрофильном стационаре, ретинопатия недоношенных заняла второе место и составила 30,3%, а среди недоношенных детей с патологией глаз встречалась в каждом втором случае (58,5%).

С учетом международного опыта нами разработан, адаптированный к потребностям клинической практики неонатальных отделений Санкт-Петербурга, лечебно-диагностический алгоритм выявления, динамического наблюдения и неотложной офтальмологической помощи при РН. Установлены критерии скрининга новорожденных на РН: недоношенные, имеющих гестационный возраст ? 32 недель и массу тела при рождении ? 1500 г; более зрелые дети, длительно нуждающиеся в кислородной поддержке и/или имеющие повреждения головного мозга тяжелой степени (внутрижелудочковые кровоизлияния III и IV степени), бронхолегочную дисплазию, гемодинамически значимый открытый артериальный проток. Определены сроки проведения первичного офтальмологического обследования детей группы риска: 31-33 недели постконцептуального возраста (ПКВ) ребенка. Предложена организация динамического наблюдения за течением РН с учетом индивидуальных особенностей: до полного спонтанного регресса или до выявления показаний к оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи при развитии осложненного течения заболевания. Схема проведения мониторинга: при незавершенной васкуляризации сетчатки - 1 раз в 2 недели до 40-42 недель ПКВ ребенка и/или до развития РН; при выявлении начальных стадий (I и II) заболевания - еженедельно; при прогрессировании РН до пороговой стадии или при задней агрессивной форме - 1 раз в 3 дня до момента проведения лазерной коагуляции сетчатки (не позднее 48 часов после выявления показаний).

Обоснованы оптимальные условия и место проведения офтальмологического осмотра глубоко недоношенного ребенка и активного лечения РН: в специально оборудованном кабинете в условиях неонатального центра или непосредственно в кувезе в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных совместно с медицинской сестрой, при необходимости в присутствии неонатолога; специализированной офтальмологической операционной, оснащенной в соответствии с требованиями к операционной для новорожденных.

РН - заболевание, диагностика и лечение которого, требуют применения высокотехнологичного оборудования. В результате многолетнего собственного опыта работы с ретинальной педиатрической системой RetCam II в городском центре помощи новорожденным установлены преимущества данной технологии офтальмоскопии, которые позволяют рекомендовать ее в качестве стандарта диагностики РН: значительно сокращается время диагностики ретинопатии недоношенных, особенно при выхаживании младенцев в условиях кувеза; не ухудшается общее состояние ребенка во время обследования (не активирует оксидативный стресс); позволяет выявлять начальные признаки заболевания на 2 недели раньше, чем при использовании рутинных методов обследования; исключает субъективную интерпретацию состояния глазного дна новорожденного; облегчает понимание сущности заболевания РН для неонатологов и родителей; является убедительной мотивацией для родителей в необходимости офтальмологического контроля за течением заболевания и своевременности хирургического вмешательства.

В процессе 5-летнего офтальмологического скрининга и мониторинга 2123 недоношенных младенцев, РН была диагностирована у 317 (14,9%) пациентов. Выявлена тесная связь не только между степенью незрелости ребенка на момент рождения и риском возникновения РН, но и прогрессированием патологического процесса до тяжелых стадий, характеризующихся частичной или полной отслойкой сетчатки и потерей зрения (табл. 3).

Таблица 3

Частота и тяжесть РН в зависимости от массы тела при рождении

среди обследованных детей (2004 по 2008 гг.)

Масса тела (г)	Кол-во обсл-х детей	Частота РН абс. - %	Стадия I абс. - %	Стадия II абс. - %	Стадия III абс. - %	Стадия IV-V абс. - %
640-900	103	77 (74,8%)	31 (40,3%)	24 (31,2%)	14 (18,2%)	8 (10,3%)
901-999	102	50 (49,0%)	19 (38,0%)	13 (26,0%)	13 (26,0%)	5 (10,0%)
1000-1250	269	103 (38,3%)	62 (60,2%)	31 (30,1%)	9 (8,7%)	1 (1,0%)
1251-1500	390	66 (16,9%)	39 (59,1%)	20 (30,3%)	4 (6,1%)	3 (4,5%)
> 1500	1259	21 (1,6%)	11 (52,4%)	6 (28,6%)	3 (14,3%)	1 (4,7%)
Всего	2123	317 (14,9%)	163(51,4%)	94 (29,6%)	42 (13,2%)	18 (5,8%)

Несмотря на своевременно проведенное лазерное лечение, частота неблагоприятных исходов РН среди детей с ЭНМТ при рождении составила 10%, тогда как в группах детей с МТ от 1000 г этот показатель был ниже более чем в 2 раза, соответственно - 4,5%.

Новорожденные с ЭНМТ при рождении и сроком гестации до 27 недель в связи с относительной малочисленностью существенного влияния на общую заболеваемость РН пока не оказывают. Вместе с тем, расширение использования вспомогательных репродуктивных технологий, интенсивное развитие высоких технологий в реанимации новорожденных и активная перинатальная тактика позволили повысить выживаемость данной категории детей в Санкт-Петербурге до 87%. Именно эти дети в ближайшем будущем начнут оказывать негативное влияние на динамику заболеваемости РН, приводя к повышению инвалидности по зрению с раннего детства.

Нами проведен сравнительный анализ организации офтальмологической помощи новорожденным с ЭНМТ при рождении и ГВ ? 26 недель в неонатальных центрах Санкт-Петербурга (ДГБ № 1 и ДГБ № 17), где выхаживаются 98% глубоко недоношенных детей города.

За период с января по декабрь 2008 года в указанных детских стационарах на лечении находились 129 недоношенных детей с МТ при рождении от 417 до 999 г и ГВ от 23 до 27 недель. Количество исследуемых детей, госпитализированных в ДГБ № 1 (1-я группа) и в ДГБ № 17 (2-я группа), было сопоставимо, соответственно - 67 и 62 ребенка. В обеих клиниках соблюдались единые подходы к скринингу и мониторингу РН с учетом международных рекомендаций, адаптированных к нашей практике. Единственным, но существенным различием в оснащенности диагностическим оборудованием в ДГБ № 1 было использование современной технологии в офтальмопедиатрии - широкопольной цифровой ретинальной камеры «RetCam II».

Установлено, что частота РН в группах исследования не различалась и составила - 89% и 92%. Однако абсолютное большинство детей - 45 (67,1%), находившихся на лечении в ДГБ № 1, имели начальные благоприятные стадии РН, характеризующиеся последующим регрессом заболевания. При сравнении с ДГБ № 17, отмечена прямо противоположная ситуация: пациентов с начальными доброкачественными стадиями ретинопатии было более чем в 2 раза меньше - 19 (30%) и у подавляющего большинства детей - 38 (62%) диагностирована тяжелая степень РН. Поэтому во второй группе наблюдения 27 (43,5%) пациентов имели показания для проведения неотложной лазерной коагуляции сетчатки, причем в каждом втором случаи потребовалось повторное хирургическое вмешательство. В первой группе только 10 детей (14,9%) нуждались в лазерном лечении. В результате анализа особенностей клинического течения РН в исследуемых группах новорожденных установлено, что основной причиной, способствующей развитию тяжелой степени болезни, явилась агрессивная задняя форма РН. Показатель неблагоприятных исходов РН, характеризующийся утратой зрения, среди исследуемой популяции детей в обеих клиниках почти не различался и составил 7% и 8%. Для примера, в Швеции этот показатель в 6 раз ниже (1,2%), чем в Санкт-Петербурге.

Таким образом, сравнительный углубленный анализ результатов лечебно-диагностической офтальмологической помощи новорожденным с ЭНМТ при рождении и сроком гестации до 27 недель в специализированных клиниках Санкт-Петербурга позволил установить ряд общих особенностей и различий: данная категория новорожденных является группой высокого риска по реализации РН; использование высокотехнологичного диагностического офтальмологического оборудования (ретинальной педиатрической камеры) должно стать единым стандартом при проведении скрининга на РН во всех неонатальных центрах города для исключения субъективной диагностики; агрессивная задняя форма РН - основная причина слепоты среди детей с ЭНМТ при рождении, высокая частота которой требует изучения ее природы и уточнения перинатальных (эндо- и экзогенных) факторов риска возникновения; снижение частоты и тяжести проявления РН можно ожидать не от поисков новых универсальных средств и методов лечения данной патологии, а от совершенствования уровня оказываемой неонатальной помощи новорожденным с ЭНМТ.

Результаты настоящего исследования подтверждают мнение зарубежных коллег (Fledelius H.C., Kjer B., 2004; Moshfeghi D.M., 2006; Gilbert C., 2008, 2009) о том, что РН следует рассматривать как критерий оценки качества неонатальной помощи, оказываемой недоношенным новорожденным, целью которой на современном этапе является не только повышение выживаемости глубоко недоношенных детей, но и уменьшение неблагоприятного воздействия вторичных (корригируемых) факторов риска развития РН, как основной меры профилактики данного заболевания.

Известно, что степень недоношенности (незрелости) ребенка является определяющей в частоте возникновения РН, в то время как характер течения заболевания в большей мере зависит от наличия множества факторов риска, отражающих соматическую отягощенность и условия выхаживания младенца (наличие респираторного дистресс-синдрома, гемодинамически значимого открытого артериального протока (ОАП), бронхолегочной дисплазии (БЛД), внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) тяжелой степени, осложненных постгеморрагической окклюзионной гидроцефалией и др.). Все перечисленные патологические состояния неонатального периода взаимозависимые на фоне недоношенности, поэтому ухудшают течение периода ранней постнатальной адаптации недоношенных новорожденных, требуют длительного пребывания ребенка в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, в том числе на ИВЛ с повышенным содержанием кислорода во вдыхаемой смеси. Подобная терапия усугубляет повреждение легочной паренхимы и увеличивает риск развития БЛД, ВЖК и тяжелых форм РН. В настоящее время доказано значительное сокращение как сроков механической вентиляции легких, так и частоты развития БЛД у пациентов, которым было произведено хирургическое закрытие ОАП в раннем (в первые 14 дней) неонатальном возрасте.

Поэтому хирургическое лечение ОАП и тяжелых форм ВЖК в неонатальном возрасте способствует предотвращению прогрессирования РН до тяжелых необратимых стадий, характеризующихся утратой зрительных функций уже в младенческом возрасте. Но своевременная диагностика, высокотехнологичное хирургическое лечение этих патологических состояний и профилактика их осложнений в неонатальном периоде возможна лишь в условиях неонатального центра третьего уровня при крупном многопрофильном детском стационаре. ДГБ № 1 относится к учреждениям третьего уровня по организации неонатальной помощи (в зависимости от материально-технического оснащения, штатного расписания и подготовленности медицинских кадров), в задачу которого входит оказание всех видов медицинской помощи новорожденным, независимо от характера патологии и массы тела при рождении. ДГБ № 17 является неонатальным учреждениям второго уровня, в задачу которого входит проведение этиотропной, патогенетической и интенсивной терапии новорожденным при любой патологии, за исключением заболеваний, требующих экстренного хирургического вмешательства; поддерживающая терапия и выхаживание глубоко недоношенных детей.

В связи с увеличением количества глубоко недоношенных новорожденных, возрастает потребность в оказании высокотехнологичной хирургической помощи этим детям. Поэтому в целях рационального использования коечного фонда и совершенствования специализированной медицинской помощи, исходя из потребностей в госпитализации детского населения, в частности новорожденных, Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга утвердил в ДГБ № 1 кардиохирургические и нейрохирургические койки для новорожденных.

Кардиохирургическое вмешательство по поводу ОАП у недоношенных детей в Санкт-Петербурге проводится согласно международным рекомендациям - в течение первых 2-х недель жизни ребенка, не зависимо от массы тела (минимальная масса ребенка на момент операции была 480 г) и срока гестации. Из числа всех (477) операций по поводу врожденных пороков сердца у новорожденных за последние пять лет - 217 (45,5%) составили кардиохирургические вмешательства при ОАП. Только в 2008 г. операция перевязки ОАП проведена у 64 новорожденных, из них каждый третий ребенок (22 - 34,4%) был переведен из ДКБ № 17.

Нейрохирургическая помощь (вентрикулосубгалеальное дренирование) в 2008 г. оказана 54 новорожденным с тяжелыми формами ВЖК, осложненными постгеморрагической окклюзионной гидроцефалией, из них 22 (26%) ребенка также были переведены из ДГБ № 17.

Таким образом, дети, нуждающиеся в высокотехнологичной специализированной неонатальной хирургической помощи, переводились из ДГБ № 17 (учреждение второго уровня оказания неонатальной помощи) в детский многопрофильный стационар ДГБ № 1 (учреждение третьего уровня). Однако организация межгоспитального перевода пациентов в условиях современного мегаполиса связана с потерей времени и отсроченным лечением.

Транспортировка новорожденных в Санкт-Петербурге соответствует требованиям европейской сети перинатального транспорта (EUROPET) и является дорогостоящим мероприятием. Но даже самая совершенная транспортировка недоношенных с ЭНМТ при рождении ухудшает общее состояние ребенка, (возможно переохлаждение ребенка, смещение интубационной трубки и изменение параметров ИВЛ, усиление степени ВЖК и др.), уже находящегося в критическом состоянии. Это повышает риск развития различных осложнений, в том числе РН и влияет, в конечном итоге, на качество жизни выживших детей.

Зрительные расстройства центрального генеза. За период с января 2004 г. по декабрь 2008 г. на стационарном лечении в ДГБ №1 с диагнозом атрофия зрительного нерва (АЗН) находилось 47 младенцев в возрасте от 28 дней до 1 года. Абсолютное большинство (69,2%) этих детей родилось преждевременно (средний ГВ - 29,8 недели). По этиологическим факторам развития заболевания младенцы распределись следующим образом: 19 (40,4%) больных с неонатальными ВЖК III-IV степени тяжести, осложненными постгеморрагической окклюзионной гидроцефалией и 28 (59,6%) больных с органическим поражением головного мозга (генирализованной церебральной атрофией), как исход перенесенного менингоэнцефалита или перивентрикулярной лейкомаляции, особенно кистозной ее формы.

В связи с отсутствием в современной офтальмонейропедиатрии работ, указывающие на оптимальные схемы лечения АЗН начиная с неонатального возраста мы оценили клиническую эффективность препарата ноотропного ряда кортексин в лечении данной патологии.

В результате проведенного лечения неблагоприятное побочное действие препарата не было зарегистрировано ни в одном случаи. У абсолютного большинства пациентов (40-85%) отмечена положительная динамика: со стороны диска оптического нерва - в 7 случаях (14,8%) уменьшился перипапиллярный отек, границы зрительного нерва стали более четкими (объективно подтверждено методом визуализации зрительного нерва с помощью ретинальной педиатрической камеры); в отношении глазодвигательных расстройств - у 11 детей (23,3%) сократилась амплитуда, а в 3 случаях (6,4%) исчез нистагм; уменьшился угол косоглазия у 19 детей (40,3%). В конечном итоге использование кортексина в виде монотерапии способствовало повышению (поведенческих) зрительных функций ребенка.

...