Совершенствование офтальмологической помощи новорожденным детям в условиях мегаполиса

В случаях быстрого прогрессирования гидроцефалии и угрозе декомпенсации патологического процесса решение вопроса о сроках проведения операции вентрикулоперитонеального шунтирования принималось нейрохирургом совместно с офтальмологом после оценки состояния диска зрительного нерва. Поэтому наиболее выраженный терапевтический эффект и обратное развитие патологического процесса в нашем исследовании были получены у младенцев с частичной атрофией зрительного нерва компрессионного генеза, связанной с окклюзионной постгеморрагической гидроцефалией, при условии своевременного оказания нейрохирургической помощи.

Уровень оказания плановой и неотложной помощи новорожденным с офтальмопатологией в современном детском стационаре детерминировался оптимизацией структуры оказания специализированной неонатальной помощи, вовлечением в лечебный процесс и тесном взаимодействии (междисциплинарный подход) высококвалифицированных специалистов различного профиля (реаниматологов, неонатологов, офтальмологов, неврологов, нейро- и кардиохирургов, специалистов УЗ диагностики, медицинских генетиков и др.), доступностью высокоинформативных современных много плановых лечебно-диагностических манипуляций в управляемой из единого центра структуре многопрофильного детского стационара.

Таким образом, возможности многопрофильного стационара являются оптимальными для эффективной терапии новорожденных и профилактики инвалидизации младенцев, в том числе и по зрению.

Впервые в практике неонатальной офтальмологии РФ изучены ранние и отдаленные офтальмологические осложнения у новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями головного мозга в зависимости от особенностей лечебной тактики. Объектом настоящего исследования были 104 выживших новорожденных с тяжелыми формами ВЖК, из них недоношенные составили абсолютное большинство - 96%. Для определения фактора риска в прогнозе развития тяжелой степени РН все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от типа течения и методов лечения тяжелых форм ВЖК.

В первую группу вошли 58 новорожденных с ВЖК 3 - 4 степени тяжести без окклюзии ликворных путей. Лечебная тактика включала клинико-сонографический мониторинг, при необходимости - терапию диуретиками и проведение люмбальных пункций (ЛП). Для оценки влияния фактора окклюзии ликворных путей на течение и исход тяжелых ВЖК и развитие тяжелой степени РН была сформирована 2-я группа. В нее вошли 24 ребенка с ВЖК 3 - 4 степени тяжести, осложнившейся окклюзией и получавших традиционную терапию.

Третью группу наблюдения составили 22 ребенка с окклюзией ликворных путей на фоне ВЖК 3 - 4 степени, в схему лечения которых включено вентрикулосубгалеальное дренирование (ВСГД). Эта группа состояла из наиболее тяжелых пациентов. Комплексное обследование исследуемых детей кроме клинико-неврологического наблюдения, методов нейровизуализации включало регулярную офтальмоскопию для выявления РН и мониторинга за течением заболевания. Офтальмологическое обследование было проведено 457 раз, то есть каждый ребенок в динамике потребовал в среднем более 4 осмотров. Все три группы детей были сопоставимы по степени влияния условно не корригируемых факторов риска (анамнез матери, сочетание патологических состояний ребенка и др.).

В результате исследования получены данные о частоте и тяжести РН у новорожденных в зависимости от формы течения ВЖК и лечебной тактики. Абсолютное большинство детей в 1 и 2-й группах не имели признаков РН. Частота развития РН и тяжесть ее проявления в этих же группах наблюдения были сопоставимы. В третьей группе, наоборот, в 72,7% случаев была диагностирована РН и прогрессирование болезни до тяжелой (III стадии), требующей проведения профилактического лазерного лечения отмечено у каждого третьего ребенка. Необходимо отметить, что в третьей группе наблюдения все ВЖК были двусторонними и все дети имели полную блокаду ликворных путей, причем у 44,8% из них окклюзия была многоуровневой. Формирование окклюзии ликворных путей приводило к развитию выраженного гидроцефального синдрома.

Таким образом, тяжелые формы ВЖК, осложненные прогрессирующей постгеморрагической окклюзионной гидроцефалией (ППГ) в неонатальном возрасте следует рассматривать как фактор высокого риска, повышающего частоту и способствующего прогрессированию РН до тяжелых стадий на фоне недоношенности - незрелости ребенка. Поэтому одним из основных критериев отбора недоношенных новорожденных в группу риска по РН для проведения офтальмологического скрининга, кроме массы тела при рождении и срока гестации, мы считаем наличие у ребенка ВЖК тяжелой степени, осложненного ППГ. В свою очередь, своевременную диагностику и лечение тяжелых форм ВЖК с помощью нейрохирургического вмешательства можно рассматривать как меру профилактики прогрессирования РН.

Учитывая известный факт, что ВЖК и РН являются гестационно зависимыми заболеваниями, мы оценили влияние тяжелых форм неонатальных ВЖК на частоту и тяжесть проявления РН среди новорожденных с ЭНМТ при рождении. Под нашим наблюдением находились 64 ребенка с МТ при рождении от 670 г до 990 г. (средняя МТ составила 851±84,2 г) и сроком гестации от 24 до 30 недель (средний ГВ составил 26,3±1,7 нед.). Все дети были распределены на 2 группы в зависимости от развития у них ВЖК или отсутствия этой патологии. Первую (основную) группу составили 13 новорожденных с ВЖК тяжелой (3-4) степени, осложненными окклюзией ликворных путей и/или с блокадой на уровне базальных цистерн (формирование синдрома постгеморрагической гидроцефалии). Все эти пациенты нуждались в нейрохирургической помощи. В качестве метода лечения гидроцефалии использовалось вентрикулосубгалеальное дренирование (ВСД) резервуар-катетером содержимого желудочков головного мозга. Во вторую (контрольную) группу вошли 51 ребенок, неонатальный период которых, протекал без ВЖК (табл.4). Пациенты обеих групп были сопоставимы по гестационному возрасту, массе тела при рождении и постнатальному возрасту.

Таблица 4

Частота и тяжесть РН в различных группах новорожденных

Примечание: * - достоверные различия между группами (P< 0,05)

Углубленный сравнительный анализ частоты развития, особенностей течения и уровня неблагоприятных исходов РН в сравниваемых группах позволил установить, что по частоте РН различий не выявлено. Но у детей с тяжелыми формами ВЖК прогрессирование заболевания до III стадии, в том числе пороговой, требующей профилактического лечения, по сравнению с контрольной группой встречалось в 5 раз чаще (Р < 0,05). Несмотря на своевременное проведение лазеркоагуляции сетчатки с целью предотвращения дальнейшего развития РН до необратимых стадий, эффективность лечения была достоверно ниже (Р< 0,05) в основной группе наблюдения. Число неблагоприятных исходов, характеризующихся отслойкой сетчатки и утратой зрения, среди детей с тяжелыми формами ВЖК составило 20%, что в 4 раза превысило этот показатель по сравнению с группой контроля (5,1%).

У всех детей основной группы в течение от 1 до 3-х недель сформировался синдром окклюзионной гидроцефалии. Поэтому в схему лечения этих детей включалось ВСД, показанием к проведению которого явилось прогрессирующее течение гидроцефалии на фоне адекватной консервативной терапии. Длительность дренирования зависела от рассасывания свертков крови в желудочках мозга и санации ликвора и продолжалось от 30 до 115 суток (в среднем 54,4±2,46 суток).

На фоне частых вентрикулярных пункций происходят выраженные колебания внутричерепного давления (ВЧД), неконтролируемые потери белков и электролитов, приводящие к метаболическим расстройствам мозга и областей зрительного анализатора. Все это неблагоприятно влияет на состояние зрительного нерва и повышает риск развития атрофии зрительного нерва. Поэтому у 15% этих детей была диагностирована атрофия зрительного нерва и у 37% - глазодвигательные расстройства (косоглазие, нистагм и др.). Тогда как в группе сравнения снижение зрительных функций отмечено достоверно реже (Р < 0,05) и составило только 3,9% случаев.

Таким образом, в результате настоящего исследования получены данные, указывающие на высокую сопряженность между тяжелыми формами ВЖК и РН, ВЖК и атрофии зрительного нерва. Учитывая, что ВЖК являются корригируемым фактором риска и, возможно, одной из мер профилактики развития РН и атрофии зрительного нерва, необходимо проведение сплошного раннего неонатального нейроскрининга, как метода доклинической диагностики ВЖК и предупреждения трансформации легких форм ВЖК у новорожденных в тяжелые форм. Это в конечном итоге позволит снизить не только частоту прогрессирования РН до тяжелых необратимых стадий, но и в целом, уменьшить детскую инвалидность по зрению.

Также впервые изучены отдаленные зрительные расстройства у 100 детей, перенесших тяжелые формы неонатальных ВЖК, осложненные окклюзионной гидроцефалией, в зависимости от лечебной тактики. Для этого пациенты были разделены на 2 группы: первая (основная) группа включала 70 детей, в лечении которых использовался метод вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером. Вторую (контрольную) группу составили 30 новорожденных, получавших традиционную терапию. Пациенты обеих групп было сопоставимы по гестационному возрасту, массе тела при рождении и тяжести ВЖК. Длительность катамнестического наблюдения составила в среднем 4 года. Установлено, что патология зрительного нерва явилась основной причиной слабовидения среди исследуемых детей. Сравнительный анализ частоты атрофии зрительного нерва показал, что данная патология в два раза чаще встречалась у детей второй группы (28,2% и 14,3,% соответственно). В тоже время амблиопия, приводящая к снижению функции зрения и ограничивающая нормальную жизнедеятельность ребенка, была выше в первой группе наблюдения (21,4% и 15,6% соответственно).

Кроме того, проведено исследование отдаленных результатов различных подходов к лечению тяжелых ВЖК по шкале качества жизни детей. Использовалась балльная система, учитывающая психоречевое и двигательное развитие, зрительно-слуховое восприятие, а также социальную адаптацию и способность к обучению. Установлено, что использование высокотехнологичных нейрохирургических операций (ВСД резервуар-катетером) в лечении тяжелых форм ВЖК в неонатальном периоде позволило на 10% снизить число неблагоприятных исходов по зрению и повысить в дальнейшем социальную адаптацию детей до возрастной нормы на 11,2% (с 3,1% до 14,3% соответственно в группах наблюдения) и в целом - улучшить качества жизни данного контингента детей и их семей.

В результате аналитической оценки современного состояния и недостатков в организации офтальмологической помощи новорожденным детям в условиях мегаполиса установлено, что система неотложной помощи новорожденным («Неонатальный центр»), принята и реализована в Санкт-Петербурге. Она высокоэффективна в плане снижения младенческой и неонатальной смертности в регионе. В 2008 г. согласно данным Росстата Санкт-Петербург возглавил пять территорий РФ с низким уровнем младенческой смертности (до 6,0). Среди недоношенных детей младенческая смертность снизилась в 2,5 раза. Так как тенденция улучшения этих показателей имеет стабильный характер, можно думать, что имеющаяся система стандартов оказания помощи новорожденным на настоящее время соответствует задачам здравоохранения.

Офтальмологическая помощь новорожденным детям является составной частью неонатальной помощи и одним из резервов снижения частоты и тяжести проявления заболеваний органа зрения с раннего возраста. Основным принципом организации специализированной офтальмологической помощи новорожденным и младенцам в Санкт-Петербурге является комплексный, поэтапный подход к ее обеспечению (рис.4). Однако недостаточно уделяется внимание пренатальной диагностике врожденных пороков развития органа зрения, как изолированных, так и в структуре наследственной патологии, хотя частота их за последние пять лет, по нашим данным, не имела тенденцию к уменьшению и в среднем составила 1,7 на 100 новорожденных. Абсолютное количество детей-инвалидов по зрению по причине порока развития органа зрения возросла в 3,5 раза. Проведенный анализ показал, что решение проблем профилактики и снижения глазной заболеваемости и детской инвалидности по зрению необходимо начинать с перинатального возраста.

Таким образом, в настоящее время в антенатальной диагностике врожденных пороков развития органа зрения имеют место факты, требующие дальнейшего совершенствования организации данного раздела работы: проведение исследований в оптимальные диагностические сроки, стандартизация методики обследования органа зрения плода и написания ультразвукового заключения, эпидемиологический региональный анализ распространенности врожденных пороков органа зрения, архивация и использование полученных данных в системе единого городского регистра врожденной и наследственной патологии.

На уровень заболеваемости по офтальмологическому профилю существенное влияние оказывают перинатальные факторы (течение беременности и родов, состояние здоровья новорожденных). Для Санкт-Петербурга тревожной тенденцией является ухудшение репродуктивного здоровья женщин, а также негативная динамика и высокие показатели материнской заболеваемости. Удельный вес нормальных родов в 2008 г. составил 41,1%, что на 6% меньше, чем в 2007 г. Учитывая неблагоприятные исходы преждевременных (особенно ранних - до 27 недель) родов, для ребенка, в том числе высокого риска развития ретинопатии недоношенных, необходимо уделить большее внимание проблеме профилактики преждевременных родов на уровне всей популяции беременных женщин.

В штате родильного дома, независимо от его уровня, не предусмотрен офтальмолог. Но оценка офтальмологического статуса новорожденного является неотъемлемой частью общего неонатального обследования путем визуального осмотра глаз и его придаточного аппарата. Все младенцы проходят минимальный (скрининговый) осмотр глаз с целью выявления грубой врожденной патологии, аномалий развития органа зрения или субклинических признаков заболевания глаз в течение постнатального периода.

Специализированная подстанция скорой помощи № 20 Санкт-Петербурга осуществляет транспортировку новорожденных детей из родильных домов в детский стационар и межгоспитальную перевозку новорожденных, нуждающихся в специализированных видах помощи, в том числе офтальмологической.

Медицинскую помощь новорожденным в городе обеспечивают 5 детских стационаров (ДГБ № 1, 4, 17, 22). В 2009 г. открыто еще одно неонатальное отделение в СПбГПМА. Таким образом, общее число неонатальных коек составило 366, из них реанимационных - 81. В штате каждого из этих учреждений предусмотрены и работают офтальмологи, всего - 7 специалистов (укомплектованность штатов - 100%), для проведения более детального офтальмологического обследования ребенка с использованием современного диагностического оборудования и лечения выявленной патологии.

Совместно с неонатологами нами было подготовлено обоснование в Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга о необходимости организации офтальмологических коек (2-х) для оказания высокотехнологичной специализированной помощи новорожденным в системе общих неонатальных коек города из расчета 1 койка на 20 000 - 25 000 родов в год.

На госпитальном этапе, в неонатальных отделениях детских стационаров особое внимание уделяется недоношенным детям, и в первую очередь новорожденным с экстремально низкой массой тела при рождении, которые являются группой высокого риска по возникновению и развитию тяжелых форм ретинопатии недоношенных, основной причины слепоты и слабовидения с раннего возраста.

Офтальмологи проводят активный скрининг РН, мониторинг течения болезни и при прогрессировании процесса до пороговой стадии оказывают или направляют на неотложное хирургическое лазерное лечение РН в другие стационары.

26

Размещено на http://www.allbest.ru//

Рис. 4. Структура организация офтальмологической помощи новорожденным в Санкт-Петербурге

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

В двух стационарах (ДГБ № 1 и № 17) города в условиях неонатального отделения организованы и оснащены кабинеты лазерного лечения тяжелых форм ретинопатии недоношенных, куда при необходимости младенцы из других больниц (ДГБ № 4 и ДГБ № 22), при содействии РКЦН, незамедлительно переводятся санитарным транспортом для проведения данного высокотехнологичного вида лечения с целью минимизировать неблагоприятные исходы РН.

Организация неотложного и методически правильного хирургического лечения РН позволяет сохранить зрение у 70-90% детей. При нашем активном участии был разработан и утвержден приказ МЗ СР РФ № 786-Н от 29.12.2008 г., согласно которому в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой по государственному заданию в 2010 г. гражданам РФ за счет средств федерального бюджета в Санкт-Петербургском ГУЗ «ДГБ № 1», впервые включено лазерное хирургическое лечение ретинопатии недоношенных. Кроме того, важным этапом профилактики развития тяжелых форм РН является своевременное устранение корригируемых факторов высокого риска: нейрохирургическое лечение ВЖК 3-4 степени тяжести, осложненных окклюзионной гидроцефалией; раннее кардиохирургическое вмешательство по поводу ОАП, профилактика и лечение БЛД и других патологических состояний перинатального периода, сопутствующих РН. Установлено, что осуществление этих мероприятий возможно только в условиях современного многопрофильного детского стационара, которым и является ДГБ №1.

Для создания завершенной системы оказания офтальмологической помощи недоношенным новорожденным в Санкт-Петербурге нами предложено организовать скрининг и мониторинг РН во всех неонатальных отделениях детских стационаров города в соответствии с международным «золотым» стандартом. Для этого обоснована потребность в обеспечении современным высокотехнологичным диагностическим оборудованием (ретинальной педиатрической камерой) отделений патологии новорожденных детских больниц № 1, 4, 17, 22; специализированного детского офтальмологического отделения ДГКБ № 5 и консультативно-диагностического центра № 7 (глазной), где продолжается диспансерное наблюдение за всеми младенцами с РН после выписки из стационаров города. Определены перспективы, впервые в России, организации единой телекоммуникационной сети (телемедицины) между данными учреждениями (по примеру Германии). Указанные предложения реализованы в виде Городской программы по профилактике и лечению РН, утвержденной в феврале 2010 года Правлением Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга с объемом целевого финансирования 36 млн. рублей. При этом кафедра детской офтальмологии СПб МАПО на клинической базе ДГБ № 1 будет выступать в качестве координирующего центра Городской программы по РН, предусматривающую и подготовку специалистов. С 2008 года в учебную программу кафедры детской офтальмологии включен тематический цикл «Ретинопатия недоношенных детей: патогенез, диагностика и лечение».

Таким образом, совершенствование организации офтальмологической помощи недоношенным детям в совокупности с улучшением финансирования позволят снизить детскую инвалидность по зрению по причине РН в Санкт-Петербурге и улучшить качество жизни выживших глубоко недоношенных младенцев и их семей.

Кроме того, медицинским показанием к оказанию неотложной офтальмологической помощи новорожденным детям в условиях специализированного стационара являются острые гнойные воспалительные заболевания глаз и его придаточного аппарата. В результате функционирования неонатальных офтальмологических коек и возможностью раннего перевода из роддома новорожденных с врожденным пороком развития слезного мешка (дакриоцистоцеле), нуждающихся в профильном хирургическом лечении, установлено снижение частоты и тяжести проявления гнойных осложнений со стороны слезоотводящих органов и сокращение на 27,5% длительности пребывания новорожденного ребенка в условиях стационара.

Следовательно, проведение комплекса диагностических и лечебно-профилактических мероприятий новорожденным не возможно без объединения усилий врачей различных специальностей (неонатолог, невролог, офтальмолог, специалист по УЗИ диагностики, медицинский генетик и др.), хорошо ориентирующихся в проблемах врожденной и перинатальной патологии. Неонатальный центр при крупной многопрофильной детской больнице №1 является учреждением третьего уровня по оказанию неонатальной помощи, в задачу которого входит оказание всех видов медицинской помощи новорожденным, независимо от характера патологии и массы тела при рождении. Результаты представленного исследования доказывают, что возможности многопрофильного стационара являются оптимальными для эффективной терапии новорожденных и профилактики заболеваемости и инвалидизации младенцев по зрению.

Госпитальный этап лечения включает и оказание специализированной офтальмологической помощи детям Санкт-Петербурга в профильных отделениях трех детских лечебно-профилактических учреждений (ДГКБ № 5, ЛОДКБ, СПбГПМА) с общим количеством коек - 94. Офтальмологические отделения ДГКБ № 5 и ЛОДКБ являются центрами по хирургическому лечению РН 4-5 стадий, характеризующимися отслойкой сетчатки и слепотой.

Этап амбулаторно-поликлинической офтальмологической помощи новорожденным и младенцам в Санкт-Петербурге включает офтальмологические кабинеты (72), кабинеты охраны зрения (7), детское отделение глазного консультативно-диагностического центра № 7. В этом центре организованы и успешно функционируют 2 кабинета по катамнестическому наблюдению за недоношенными детьми, имеющими активную и рубцовую стадии РН. На основании разработанных нами рекомендаций по совершенствованию организации медицинской помощи детям с РН Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга издано распоряжение № 559-р от 21. 09.09 г. «О порядке организации медицинской помощи детям с РН в ГУЗ «Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения». Данное распоряжение включает ряд мероприятий:

- все новорожденные группы риска по РН (с массой тела при рождении менее 2500 г и сроком гестации до 34 недели) после выписки из неонатальных отделений города должны направляться в ГУЗ «Диагностического центра № 7 (глазного) для взрослого и детского населения;

- для дальнейшего наблюдения и, при необходимости, организации неотложной и плановой специализированной офтальмологической помощи детям с РН в активном и рубцовом периодах течения заболевания;

- для формирования диспансерных групп с разработкой индивидуальных программ восстановительного лечения детей, перенесших тяжелые формы РН;

- для архивации и использования полученных данных в системе единого городского регистра детей с ретинопатией недоношенных.

В Санкт-Петербурге в 1992 году открыт городской абилитационный центр для слепых и слабовидящих детей дошкольного возраста - Институт раннего вмешательства. Учреждение такого типа - первый опыт в России. Институт осуществляет выполнение первой программы помощи семьям, имеющих маленьких детей с нарушениями развития «Абилитация младенцев» совместно с коллегами аналогичного учреждения из Швеции - раннее вмешательство (психолого-педагогическая коррекция детей) и консультирование семьи для обеспечения оптимального познавательного и эмоционального развития этой категории детей.

Следовательно, для эффективной работы системы офтальмонеонатологической помощи должна существовать открытая и доступная связь между родовспомогательным учреждением, реанимационно-консультативным центром, неонатальным отделением, специализированным офтальмологическим отделением, амбулаторно-поликлиническим звеном и медико-социальной службой поддержки на всех уровнях (администрации, врачей, главных специалистов города). Также целесообразно осуществление постоянной консультативно-методической помощи со стороны учебных заведений (СПбМАПО, СПбГПМА) врачам офтальмологам и неонатологам.

Результаты исследования свидетельствуют, что организация офтальмологической помощи новорожденным зависит не только от состояния медицинских учреждений (наличие специализированных подразделений, уровень оснащенности, квалификация и специальная подготовка врачей и среднего медперсонала), но и от финансирования здравоохранения современного мегаполиса. Расходы бюджета Санкт-Петербурга по отрасли «Здравоохранение» за последние пять лет увеличились в 6,9 раза: с 8,7 млрд. руб. в 2004 г. до 60 млрд. руб. в 2008 г.

Таким образом, апробированная в Санкт-Петербурге система комплексного поэтапного подхода к оказанию офтальмологической помощи новорожденным, конечной целью которой является снижение глазной заболеваемости, предотвращение ранней детской инвалидизации по зрению и сокращение материальных затрат на попытки реабилитации слепых и слабовидящих детей, доказала свою эффективность и может быть рекомендована к использованию во всех регионах РФ.

ВЫВОДЫ

Уровень глазной заболеваемости среди детского населения Санкт-Петербурга имеет четкую тенденцию к повышению. Рост данного показателя за период 2004-2008 гг. составил 24 %. В общей структуре глазных болезней первое место занимают аномалии рефракции, в первую очередь детская близорукость; на втором месте - воспалительные заболевания глаз и его придатков.

Уровень первичной инвалидности по зрению в Санкт-Петербурге в 2002-2007 гг. варьировал от 0,8 до 1,0 на 10 тыс. детского населения, что меньше аналогичного показателя по РФ (1,4 на 10 тыс. детского населения).

Ретроспективный анализ (2002-2008 гг.) инвалидности по зрению в зависимости от возраста детей выявил, что подавляющее число лиц, впервые признанных инвалидами в Санкт-Петербурге, были в группе детей 0 - 3 года. В структуре формирования инвалидности по зрению с раннего детства в исследуемый период времени ведущими причинами остаются врожденная миопия и ретинопатия недоношенных.

В последние годы увеличилось (на 36,5%) количества новорожденных, нуждающихся в стационарной помощи в условиях детского многопрофильного стационара. Среди них офтальмопатология выявлена в 25,5% случаев. Установлено, что в нозологической структуре обследованных пациентов преобладали три группы заболеваний: инфекционно-воспалительные заболевания глаз и слезоотводящих путей - 44,9%, ретинопатия недоношенных -30,3%, атрофия зрительного нерва и другие нарушения зрительных функций центрального генеза -16,7%.

Высокая частота конъюнктивитов в неонатальном возрасте свидетельствует о несовершенстве первичной профилактики и неэффективности лечения глазных инфекций у новорожденных и требует углубленного изучения этой проблемы.

За период с 2004 по 2008 гг. среди новорожденных детей, госпитализированных в многопрофильный стационар, резко возросла доля глубоко недоношенных детей: с ЭНМТ при рождении увеличение составило в 2,7 раза, а со сроком гестации до 27 недель - в 4 раза. Это связано с совершенствованием неонатальной помощи и повышением выживаемости новорожденных в данной популяции в Санкт-Петербурге.

Недоношенные новорожденные с ЭНМТ при рождении составляют группу высокого риска не только по частоте РН (62%), но и тяжести проявления заболевания. Частота неблагоприятных исходов РН составила 10,2%. Поэтому именно эти дети в ближайшем будущем начнут оказывать негативное влияние на динамику заболеваемости РН, приводя к повышению инвалидности по зрению с раннего детства.

Тяжелые формы неонатальных внутрижелудочковых кровоизлиянияй головного мозга, осложненные окклюзионной гидроцефалией, следует рассматривать как фактор высокого риска развития как ранних, так и отдаленных офтальмологических осложнений: РН, атрофии зрительного нерва, глазодвигательные расстройства, амблиопия.

Анализ катамнестического наблюдения (в среднем 4 года) показал, что оказание высокотехнологичной нейрохирургической помощи в лечении тяжелых форм ВЖК в неонатальном периоде позволило на 10% снизить число неблагоприятных исходов по зрению и повысить в дальнейшем социальную адаптацию детей до возрастной нормы на 11,2% и в целом - улучшить качество жизни данного контингента детей и их семей.

Офтальмологическая помощь новорожденным детям является составной частью неонатальной помощи и одним из резервов снижения частоты и тяжести проявления заболеваний органа зрения с раннего возраста. Учитывая перспективы развития перинатологии (переход на международный стандарт регистрации и выхаживания новорожденных с массой тела при рождении от 500 г и сроком гестации от 22 недель) необходимо прогнозировать ухудшение здоровья новорожденных и увеличение офтальмопатологии, в первую очередь ретинопатии недоношенных, и планировать мероприятия по оптимизации офтальмологической помощи этой категории новорожденных (подготовку сертифицированных специалистов по проблеме РН, внедрение в практику единых лечебно-диагностических стандартов, адаптированных к потребностям неонатальных центров города, в штатное расписание отделения патологии новорожденных ввести ставку офтальмолога из расчета на 50 коек для недоношенных детей).

В Санкт-Петербурге сложилась эффективно действующая система оказания офтальмологической помощи новорожденным, основным принципом организации которой является комплексный, поэтапный подход к ее обеспечению. Наиболее целесообразной формой третьего, высшего, уровня неонатальной помощи офтальмологического профиля особенно для глубоко недоношенных детей является неонатальный центр при крупном детском многопрофильном стационаре, имеющей специализированные офтальмологические койки, в задачу которого входит оказание всех видов медицинской помощи новорожденным, независимо от характера патологии и массы тела при рождении. Возможности многопрофильного стационара (материально-техническое оснащение, штатное расписание и подготовленность медицинских кадров) являются оптимальными для качественной терапии новорожденных и профилактики инвалидизации младенцев.

Размещено на http://www.allbest.ru//Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ввиду высокой эффективности действующей в Санкт-Петербурге системы оказания офтальмологической помощи новорожденным, основным принципом организации которой является комплексный, поэтапный подход к ее обеспечению, считаем целесообразным ее внедрение во всех регионах РФ.

Для успешной работы системы должна существовать открытая и доступная связь между родовспомогательным учреждением, неонатальным отделением и специализированным офтальмологическим отделением детских стационаров и городским консультативным глазным центром. Кроме того, должна осуществляться постоянная консультативно-методическая помощь со стороны крупных неонатальных центров родовспомогательным учреждениям. Также целесообразна методическая помощь со стороны профильных кафедр учебных заведений (медицинских академий).

В связи с выраженной тенденцией к увеличению количества глубоко недоношенных новорожденных в городе следует ожидать значительное повышение заболеваемости ретинопатией недоношенных. Для оптимизации лечебно-диагностических мероприятий необходимо внедрение в практику всех неонатальных отделений единых стандартов оказания плановой и неотложной помощи недоношенным детям с использованием высоких технологии в офтальмопедиатрии.

Учитывая выявленную высокую сопряженность между тяжелыми формами ВЖК, РН и атрофией зрительного нерва необходимо проведение сплошного раннего неонатального нейроскрининга, как метода доклинической диагностики ВЖК и предупреждения трансформации легких форм ВЖК у новорожденных в тяжелые формы.

Раннее (в течение первых 2-х недель жизни) хирургическое лечение ОАП и тяжелых форм ВЖК в неонатальном возрасте способствует предотвращению прогрессирования РН до тяжелых необратимых стадий. Своевременная диагностика, высокотехнологичное хирургическое лечение этих патологических состояний и профилактика их осложнений в неонатальном периоде должны осуществляться в условиях неонатального центра третьего уровня при крупном многопрофильном детском стационаре.

Дакриоцистоцеле - основная причина (в 77,7% случаев) развития острого гнойного дакриоцистита в раннем неонатальном возрасте. Пренатальная диагностика этого врожденного порока крайне важна и позволяет определить правильную тактику ведения данной категории детей: ранний перевод из родовспомогательного учреждения в отделение патологии новорожденных для оказания специализированной медицинской помощи. Это способствует снижению частоты и тяжести проявления гнойных осложнений со стороны слезоотводящих органов и сокращению длительности пребывания новорожденного ребенка в стационаре.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Сайдашева Э.И. Ретинопатия недоношенных детей / Э.И. Сайдашева, М.Т. Азнабаев, Э.Н. Ахмадеева // Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2000. - 180 с.

Сайдашева Э.И. Офтальмологическое обследование новорожденных в условиях городского неонатального центра / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов // Мат. IV съезда Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины. - М., 2002. - С. 260 - 261.

Сайдашева Э.И. Эффективность скрининга новорожденных на ретинопатию в условиях городского неонатального центра / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов // Опыт лечения детей в многопрофильной детской больнице: сб. науч. тр., посвящ. 25-летию ДГКБ №1, СПб., 2002. - С. 17.

Saidasheva E. Active Retinopathy of Prematurity in infants weighing 500-1499 grams at birth / E. Saidasheva // XXIXth International Congress of Ophthalmology (The World Meeting). Abstract Book. - Sydney, 2002. - Р. 240.

Fomina N. The main risk factors for IV-V stages of Retinopathy of prematurity / N. Fomina, E. Saidasheva // 28th Meeting European Paediatric Ophthalmology Society (EPOS-2002). Abstracts Book. - Figuiera da Foz, 2002. - Р. 53.

Saidasheva E. Frequency of Retinopathy of Prematurity in infants less 1500 grams at birth / E. Saidasheva // XIIth Iranian Congress of Ophthalmology. Abstract Book. - Tehran, 2002. - P. 66.

Сайдашева Э.И. Опыт диагностики начальной ретинопатии недоношенных / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов // Мат. II конф. детских офтальмологов Украины, Судак, 2003. - С. 28-30.

Фомина Н.В. Организация офтальмологической помощи недоношенным детям в Санкт-Петербурге / Н.В. Фомина, Е.Е. Сомов, Э.И. Сайдашева // Мат. II конф. детских офтальмологов Украины, Судак, 2003. - С. 51-52.

Сайдашева Э.И. Опыт диагностики и лечения активной ретинопатии недоношенных / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов // Мат. науч.-практ. конф. «Интенсивная терапия и реанимация новорожденных на Северо-Западе», Архангельск, 2003. - С.197-198.

Сайдашева Э.И. Скрининг новорожденных на ретинопатию в неонатальном центре / Э.И. Сайдашева, В.А. Любименко, Е.Е. Сомов // «Госпитальная педиатрия в XXI веке. Проблемы, пути развития». Сб. мат. конф. - СПб., 2003. - С. 59 - 60.

Fomina N. Ocular aspects of Down's syndrome / N. Fomina, E. Saidasheva // 29th Meeting European Paediatric Ophthalmology Society (EPOS-2003). Abstract Book. - Regensburg, 2003. - P. 55.

Saidasheva E. Epidemiological data from the Neonatal Care Unit in St. Petersburg about the incidence of ROP / E. Saidasheva, V. Lubimenko // 2nd International Symposium on Perinatal and Neonatal Developmental Medicine. Abstract Book. - Prague, 2003. - P. 148.

Сайдашева Э.И. Эффективность лазерного лечения активной ретинопатии недоношенных / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов // Мат. науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию РАМН. «Современные возможности диагностики и лечения витреоретинальной патологии», М., 2004. - С. 275-277.

Сайдашева Э.И. Современные возможности лечения активной ретинопатии недоношенных / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов // III Международная науч.-практ. конф. «Пролиферативный синдром в офтальмологии» Тезисы конф., М., 2004. - С.91-92.

Сайдашева Э.И. Использование новых отечественных лазерных технологий в лечении пороговой ретинопатии недоношенных / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов, И.С. Сорокина // «Хирургическое лечение и реабилитация больных с офтальмопатологией»: мат. науч.-практ. конф. офтальмол. Украины с международным участием, Киев, 2004. - С. 194-195.

Сайдашева Э.И. Роль неонатального скрининга на ретинопатию недоношенных / Э.И. Сайдашева, В.А. Любименко // Сб. мат. X съезда педиатров России, М., 2005. - С. 467.

Сайдашева Э.И. Ретинопатия недоношенных: скрининг и лазерное лечение в условиях неонатального центра / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов // Мат. науч.-практ. конф. «Предупреждение слепоты у детей в Украине - программа ВОЗ», Киев, 2005. - С. 266 - 268.

Сайдашева Э.И. Ретинопатия недоношенных у младенцев с экстремально низкой массой тела при рождении / Э.И. Сайдашева // Мат науч.-практ. конф. с международным участием «Перспективы развития детской офтальмологической службы», Ташкент, 2005. - С. 47.

Сайдашева Э.И. Опыт лазерного лечения ретинопатии недоношенных в условиях неонатального центра / Э.И. Сайдашева // VIII съезд офтальмологов России (тезисы докладов), М., 2005. - С. 330.

Сайдашева Э.И. Эпидемиологические данные и варианты естественного течения ретинопатии недоношенных / Э. И. Сайдашева // VIII съезд офтальмологов России (тезисы докладов), М., 2005, С. 330 - 331.

Сайдашева Э.И. Ретиналамин в лечении прогрессирующей ретинопатии недоношенных / Э.И. Сайдашева, И.С.Сорокина // Мат. юбилейной науч. конф., посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Современные проблемы детской офтальмологии», СПб., 2005. - С. 168-169.

Сайдашева Э.И. Ретинопатия недоношенных у младенцев с массой тела при рождении менее 1000 грамм / Э.И. Сайдашева, В.А. Любименко, И.С.Сорокина // Мат. юбилейной науч. конф., посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Современные проблемы детской офтальмологии», СПб., 2005. - С. 169-171.

Сайдашева Э.И. Организация офтальмологической помощи недоношенным детям в Санкт-Петербурге / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов, Н.В. Фомина // Мат. юбилейной науч. конф., посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Современные проблемы детской офтальмологии», СПб., 2005. - С. 176-177.

Фомина Н.В. Применение комбинированного лазерного воздействия при лечении активной фазы ретинопатии у недоношенных детей в Санкт-Петербурге / Н.В. Фомина, Э.И. Сайдашева // Мат. юбилейной науч. конф., посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Современные проблемы детской офтальмологии», СПб., 2005. - С. 183-184.

Сайдашева Э.И. Ретинопатия недоношенных: неонатальный скрининг и лазерное лечение / Э.И. Сайдашева, В.А. Любименко, И.С Сорокина // Мат.V съезда РАСПМ (Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины) «Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии», М., 2005. - С. 172.

Сайдашева Э.И. Применение ретиналамина при зрительных расстройствах у младенцев / Э.И. Сайдашева, А.П. Скоромец, Н.П. Шабалов, В.А.Любименко, О.А.Соловьева // Мат.V съезда РАСПМ (Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины) «Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии», М., 2005. - С. 174.

Saidasheva E. Epidemiological data from the Neonatal Care Unit in St. Petersburg about the incidence of ROP over a period of three years / E. Saidasheva, E. Somov // SOE-2005, Abstract Book. - Berlin, Germany, 2005. - P.146.

Fomina N. The combined lasercoagulation is a method of the treatment of the acute ROP / N. Fomina, E. Saidasheva // XXXI Meeting European Paediatric Ophthalmological Society (EPOS - 2005). Abstract Book. - Warsaw, 2005. - P. 23-24.

Сайдашева Э.И. Избранные лекции по неонатальной офтальмологии / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов, Н.В. Фомина // СПб.: Нестор-История, 2006. - 270 с.

Аветисов Э.С., Асташева И.Б., Дегтярев Д.Н. и др. Принципы ранней диагностики, профилактики и лечения ретинопатии недоношенных детей /Э.С. Аветисов, И.Б. Асташева, Д.Н. Дегтярев, Э.И. Сайдашева и др. // Методические рекомендации РАСПМ под ред. акад. РАМН проф. Н.Н. Володина. - М., 2006. - С. 1-18.

Сайдашева Э.И. Пептидные препараты в комплексном лечении нисходящей атрофии зрительного нерва в раннем детском возрасте / Э.И. Сайдашева, А.П. Скоромец, В.А., Любименко, Н.З. Котина, О.А. Соловьева // Сб. мат.I междисциплинарного конгресса «Ребенок и лекарство». - СПб., 2006. - С. 158 - 161.

Сайдашева Э.И., Любименко В.А., Котина Н.З. Лечение неонатального дакриоцистита / Э.И. Сайдашева, В.А., Любименко, Н.З. Котина // Мат науч.-практ. конф. МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца «Детская офтальмология: итоги и перспективы развития», М., 2006. - С. 336-338.

Сайдашева Э.И. Новые технологии в неонатальной офтальмологии / Э.И. Сайдашева, И.С Сорокина // V Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Сб. тез. - М., 2006. - С. 243.

Сайдашева Э.И. Лазерное лечение активных стадий ретинопатии недоношенных / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов // IV Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии»: Сб. тез. - Екатеринбург, 2006. - С.132.

Saidasheva E. Retinopathy of Prematurity in infants with extremely low birth weight / E. Saidasheva // World ROP Meeting - East Meets West «ROP - is blindness preventable?». Abstract Book. - Vilnius, 2006. - P. 31.

Fomina N. The changes in structure of premature babies with ROP for last 10 years / N. Fomina, E. Saidasheva // World ROP Meeting - East Meets West «ROP - is blindness preventable?». Abstract Book. - Vilnius, 2006. - P.128.

Сайдашева Э.И. Нейроретинопротекция после лазерного лечения ретинопатии недоношенных / Э.И. Сайдашева, В.А. Любименко, О.А.Соловьева // В книге «Ретиналамин. Нейропротекция в офтальмологии» под ред. И.Б. Максимова, В.В. Нероева.- СПб.: Наука, 2007. - С.144-148.

Сайдашева Э.И. Клиническая эффективность пептидных препаратов при атрофии зрительного нерва у детей / Э.И. Сайдашева, Н.З. Котина // Национальный конгресс «Человек и лекарство», М., 2007. - С.124.

Сайдашева Э.И. Применение пептидных препаратов для лечения атрофии зрительного нерва в раннем детском возрасте / Э.И. Сайдашева, А.П. Скоромец, В.А Любименко, Н.З.Котиной // науч.-практ. конф. «Ерошевские чтения», Самара, 2007. - С.64-65.

Saidasheva E. Laser treatment of acute retinopathy of prematurity in extremely low birth weight babies / E. Saidasheva // SOE-2007. Abstract Book. - Vienna, 2007. - P. 28.

Fomina N. Retinopathy of prematurity in infants with birth weight of 501g to 750g / N. Fomina, E. Saidasheva // 33 rd Annual Meeting European Paediatric Ophthalmological Society (EPOS - 2007). Abstract Book. - Portoroz, 2007. - P. 40.

Сайдашева Э.И. Средства, используемые в офтальмологии новорожденных // Формуляр лекарственных средств (детский многопрофильный стационар). Методические рекомендации для организаторов здравоохранения и врачей. Выпуск IV под редакцией А.К. Хаджидиса, СПб., 2008.- С.182-185.

Фомина Н.В. Диагностика патологии органа зрения у новорожденных / Н.В. Фомина, Э.И. Сайдашева // Учебно-методическое пособие для врачей. - СПб., 2008. - С.1-24.

Сайдашева Э.И. Ретинопатия недоношенных у младенцев с экстремально низкой массой тела при рождении / Э.И. Сайдашева, В.А Любименко, И.С. Сорокина // Сб. науч. статей по материалам международной науч.-практ. конф. «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза», Уфа, 2008. - С.571-574.

Сайдашева Э.И. Нейроретинопротекция после лазерного лечения ретинопатии недоношенных / Э.И. Сайдашева, В.А Любименко, О.А.Соловьева // Всерос. журн. для врачей «TERRA MEDICA». - 2008. - № 4. - С.31-33.

Сайдашева Э.И. Ретинопатия недоношенных у детей с экстремально низкой массой тела при рождении / Э.И. Сайдашева, В.А Любименко, И.С. Сорокина, Н.З. Котина // Мат. III Ежегодного Конгресса и VI Съезда РАСПМ «Современная перинатология: организация, технологии и качество», М., 2008. - С.46-47.

Сайдашева Э.И. Нейропротекция в детской офтальмологической практике / Э.И. Сайдашева // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - № 3 (27). - С. 101-105.

Белевитин А.Б. Офтальмологическая помощь новорожденным в условиях крупного города: принципы организации / А.Б. Белевитин, О.Г. Хурцилава, Э.И.Сайдашева // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - № 3 (27). - С. 173-178.

Сайдашева Э.И. Врожденный порок развития слезного мешка как причина развития неонатального дакриоцистита / Э.И. Сайдашева // Российская педиатрическая офтальмология. - 2009. - № 4. - С. 22 - 25.

Сайдашева Э.И. Ретинопатия недоношенных: итоги пятилетнего опыта работы в условиях городского неонатального центра / Э.И. Сайдашева // Российская педиатрическая офтальмология. - 2009. - № 4. - С. 4 - 7.

Сайдашева Э.И. Инфекционные заболевания глаз у новорожденных детей (современные методы диагностики и лечения) / Э.И.Сайдашева, В.А. Любименко, Н.З. Котина // Методические рекомендации. - СПб.: Реноме, 2009. - 34 с.

Сайдашева Э.И. Организация офтальмологической помощи недоношенным детям в условиях мегаполиса / Э.И. Сайдашева, Е.Е. Сомов, В.А. Любименко // Вестник Российской военно-медицинской академии. Приложение. - 2009. - часть 1, № 1 (25). - С.177.

Fomina N. Retinopathy of prematurity in babies with gestational age less 27 weeks during 2008 year in St. Petersburg / N. Fomina, E. Saidasheva // 35th Annual Meeting European Paediatric Ophthalmological Society (EPOS). Abstract book. - Paris, 2009. - P. 34.

Сайдашева Э.И. Дакриоцистоцеле как причина развития неонатального дакриоцистита и его осложнений / Э.И. Сайдашева, Е.Е.Сомов, В.А.Любименко, Н.З. Котина // Российский общенациональный офтальмологический форум: Сб. науч. тр. - М., 2009. - С. 272 - 276.

Сайдашева Э.И. Внутрижелудочковые кровоизлияния головного мозга как фактор высокого риска развития ретинопатии недоношенных у новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении / Э.И. Сайдашева // Российская педиатрическая офтальмология. - 2010. - № 1. - С. 16 - 19.

Сайдашева Э.И. Лечебно-диагностическая помощь при ретинопатии недоношенных: сравнительный анализ в неонатальных центрах Санкт-Петербурга / Э.И. Сайдашева, Н.В. Фомина // Офтальмология. - 2010. - Т. 7. - № 1. - С. 38 - 43.

Сайдашева Э.И. Основные причины формирования инвалидности по зрению у детей раннего возраста в Санкт-Петербурге / Э.И. Сайдашева, О.Д. Бабенко // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2010. - № 1 (29) - С. 163 - 166.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Размещено на Allbest.ru