Главная Коллекция "Revolution" Медицина Восстановление статодинамических функций у детей с отдаленными последствиями детского церебрального паралича

Восстановление статодинамических функций у детей с отдаленными последствиями детского церебрального паралича

Выявление и анализ связи статодинамических расстройств у испытуемых детей с факторами перинатального периода. Определение роли компенсаторных биомеханических реакций в формировании статодинамических функций больных с детским церебральным параличом.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык русский
Дата добавления 29.12.2017
Размер файла 132,3 K
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Росздрава»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Восстановление статодинамических функций у детей с отдаленными последствиями детского церебрального паралича

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Мугерман Борис Иосифович

Москва 2010

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Аухадеев Эрик Ильясович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Микусев Юрий Егорович

доктор медицинских наук, профессор Юнусов Фарид Анасович

доктор медицинских наук, профессор Мухин Константин Юрьевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Г.Е.Иванова.

Общая характеристика работы

Актуальность. Широкая распространенность перинатальных поражений нервной системы у детей, сопровождающихся выраженными и стойкими нарушениями со стороны опорно-двигательного аппарата, ставит тему реабилитации в ранг важнейших медико-социальных проблем здравоохранения (Л.О.Бадалян, Г.Н.Дунаевская, И.А.Скворцов, 1983; Ю.И.Барашнев, 2001; B.Bobath, 1980).

Особенностью поражения мозга в перинатальном периоде является его диффузность. Патологический процесс может затрагивать сразу несколько отделов головного мозга. По данным Б.В.Лебедева, Ю.И. Барашнева и Ю.А. Якунина (1981), на ранних стадиях болезни не всегда удается обнаружить структурное поражение мозга, и параллели между патоморфологическими находками и клинической картиной весьма условны. В раннем постнатальном периоде лечение таких больных, как правило, осуществляется без учета очага поражения. У многих практикующих врачей нередко возникают сомнения в целесообразности топической диагностики при выборе средств и методов восстановления в резидуальной стадии болезни.

Клинические проявления последствий перинатального поражения нервной системы чрезвычайно разнообразны. На развитие произвольных движений у таких детей накладывают отпечаток различные факторы. К ним, прежде всего, следует отнести гетерогенность и гетерохронность созревания различных систем мозга, задержку редукции врожденных шейных и лабиринтных тонических рефлексов, дисбаланс внешних и внутренних сил, сенсорную депривацию и т.д. (К.А.Семенова, 1999; В.С.Шаргородский, А.Г.Смолянинов, 2003). При относительной завершенности процесса у детей с последствиями перинатального поражения нервной системы довольно рано обнаруживаются многочисленные статодинамические расстройства, выраженность которых с возрастом даже усиливается. Ортопедические осложнения обычно появляются в резидуальной стадии болезни и трактуются многими врачами как прогрессирование основного заболевания.

Дальнейший рост и развитие детей, перенесших перинатальные поражения нервной системы, выявляют различные варианты неврологических исходов, варьирующих между полным выздоровлением и грубыми органическими дефектами. Многие последствия перинатального поражения нервной системы в той или иной степени оказывают влияние на здоровье ребенка на протяжении многих лет и даже всей жизни (Л.И.Ильенко, Г.С.Голосная, А.С.Петрухин, 1996; А.А.Зимин, 2006). Одним из наиболее тяжелых последствий перинатального поражения нервной системы является детский церебральный паралич (ДЦП).

В литературе нет однозначного взгляда на механизмы ухудшения статодинамических функций в поздней резидуальной стадии ДЦП. К сожалению, до настоящего времени многочисленные нейроортопедические заболевания детского возраста не рассматриваются в связи с перинатальным поражением нервной системы, несмотря на их очевидную связь с внутриутробной патологией или родовой травмой.

Ряд проблем реабилитации детей с так называемыми остаточными двигательными расстройствами остается еще недостаточно изученным. В некоторых распространенных методиках восстановительного лечения не учитываются современные представления о механизмах организации произвольных движений в поздней резидуальной стадии ДЦП. До сих пор не определена оптимальная последовательность применения средств физической реабилитации при различных по характеру и тяжести последствиях перинатального поражения нервной системы, нет ясности относительно механизмов восстановления двигательных функций, отсутствуют четкие критерии оценки степени двигательных нарушений и эффективности проводимых восстановительных мероприятий, до конца не выяснена роль факторов, влияющих на процесс восстановления, крайне малочисленны сведения об отдаленных результатах лечения таких больных.

В оценке эффективности физической реабилитации детей с отдаленными последствиями ДЦП еще недостаточно широко используются методы реоэнцефалографии, электромиографии и полимиографии, дающих объективную информацию о состоянии центрального и периферического звеньев аппарата движения.

Представленный комплекс нерешенных проблем и назревшая необходимость разработки эффективной программы физической реабилитации детей с отдаленными последствиями ДЦП определяет актуальность исследований.

С учетом важности разработки вопросов, касающихся восстановления статодинамических функций детей с последствиями ДЦП, в работе определены объект и предмет исследования, сформулированы цель и задачи исследования.

Гипотеза. Предполагается, что применение программы восстановления статодинамических функций с учетом патогенетических механизмов формирования двигательных нарушений и особенностей компенсаторных биомеханических реакций даст стойкий положительный эффект у детей с отдаленными последствиями ДЦП.

Цель исследования. Теоретическое и экспериментальное обоснование целесообразности комплексного применения специальных физических упражнений, массажа и мануальной терапии, направленных на восстановление статодинамических функций у детей с отдаленными последствиями детского церебрального паралича.

Объект исследования - процесс восстановления статодинамических функций у детей с отдаленными последствиями детского церебрального паралича.

Предмет исследования - комплексная программа физической реабилитации детей с отдаленными последствиями ДЦП.

Задачи исследования:

1. Выявить связь статодинамических расстройств у испытуемых детей с факторами перинатального периода.

2. Разработать критерии комплексной оценки выраженности нарушений статодинамических функций при различных формах ДЦП.

3. Раскрыть роль компенсаторных биомеханических реакций в формировании статодинамических функций больных с ДЦП.

4. Изучить характер статодинамических расстройств при различных формах ДЦП.

5. Разработать программу восстановления статодинамических функций больных с отдаленными последствиями ДЦП.

6. Оценить эффективность восстановления двигательных расстройств у больных с отдаленными последствиями ДЦП.

7. Оценить эффективность восстановительного лечения у больных ДЦП с нейроортопедическими осложнениями.

Теоретико-методологической основой исследования являлись:

1. Положения о пластичности и компенсаторных возможностях поврежденного мозга (К.Ю.Резников, 1981; В.А.Руднев,1982; В.И.Кесарев, 1983; Д.С.Саркисов, В.Б.Гельфанд, В.П.Туманов,1986; О.Г.Коган, В.Л.Найдин, 1988).

2. Концепция о функциональных системах П.К.Анохина (1975,1980), лежащая в основе компенсации нарушенных функций. Функциональная система осуществляет качественно очерченный приспособительный эффект, все ее части вступают в динамически складывающееся функциональное объединение на основе непрерывной обратной связи, информации о приспособительном результате.

3. Концепция о нейрофизиологических механизмах гомеостаза двигательных функций С.П.Романова (1989), объясняющая основной фундаментальный принцип обеспечения устойчивости моторной функции в переменном внешнем силовом поле, регуляцию поз и движений.

4.Представления об организации движений по Н.А.Бернштейну (1947, 1990) и способах их коррекции. Эти представления легли в основу содержания физических упражнений и стали организационно-методической основой построения всей системы занятий.

5. Представления о тонусогенной функции центральной нервной системы (J.F.Fulton, 1937; R.Granit, 1956,1970; A.Brodal, 1962; T.Broman,1962).

Научная новизна. Впервые разработана программа восстановления статодинамических функций для детей с отдаленными последствиями ДЦП, основанная на ведущих концепциях об организации произвольных движений с учетом морфофункциональной интеграции нейрофизиологического и биомеханического планов.

Впервые изучены механизмы развития отдаленных последствий ДЦП. Впервые произведена оценка эффективности восстановления двигательных функций у больных ДЦП с помощью таблиц выраженности патологических биомеханических реакций, нарушений со стороны позвоночника и конечностей, нарушений функции внешнего дыхания. Впервые для детей с отдаленными последствиями ДЦП разработан алгоритм восстановления произвольных движений. Впервые обосновывается целесообразность применения массажа, мануальной терапии и физических упражнений, направленных на заинтересованные уровни организации позы и произвольных движений, устранение сенсорной депривации, нормализацию биомеханических реакций у детей с отдаленными последствиями ДЦП.

Предложены новые методологические и технологические подходы к проблеме физической реабилитации детей с отдаленными последствиями ДЦП.

Теоретическая значимость диссертационного исследования заключается в получении нового научного знания не только о механизмах патогенеза отдаленных последствий ДЦП, но и о важнейшей роли биомеханических компенсаторных реакций в процессе реабилитации таких детей.

Результаты исследования расширяют представление о патогенезе статодинамических нарушений при различных формах ДЦП. В частности, показана связь прогрессирующих нарушений позы и движений у больных ДЦП с неблагоприятными факторами перинатального периода и с последующими морфофункциональными изменениями в аппарате движения.

Результаты исследования дополняют существующие сведения о характере двигательных нарушений у больных с отдаленными последствиями ДЦП: показано значение неадекватных компенсаторно-приспособительных реакций, изучено взаимовлияние нейрофизиологических и биомеханических планов дискрета движения в измененных условиях центральной регуляции позы, показано влияние сенсорной депривации на характер нарушений в опорно-двигательном аппарате.

Полученные при электрофизиологическом (электромиографическом и полимиографическом) исследовании данные углубляют знания о межмышечной координации у детей с отдаленными последствиями ДЦП.

Практическая значимость работы состоит в том, что разработанная на ее основе комплексная программа восстановления статодинамических функций обеспечивает существенное повышение эффективности реабилитации детей с отдаленными последствиями ДЦП. Полученные при электрофизиологическом исследовании данные повышают качество оценки эффективности физической реабилитации.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры спортивной медицины, лечебной и адаптивной физической культуры ГОУ ВПО «Камская государственная академия физической культуры, спорта и туризма» для студентов специальности 032102 - «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья» г.Набережные Челны; в практическую деятельность инструкторов-методистов государственного социального образовательного учреждения для обучающихся с отклонениями в развитии «Специальной коррекционной общеобразовательной школы-интерната ?мет №86 VI вида» г.Набережные Челны; ГАУСО РЦ для детей и подростков с ограниченными возможностями «Солнышко» МТЗиСЗ РТ г.Набережные Челны; ГУЗ «Городская поликлиника №10» г.Набережные Челны.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Физическая реабилитация детей с отдаленными последствиями перинатального поражения центральной нервной системы эффективна при учете механизмов патогенеза статодинамических расстройств и состояния компенсаторных биомеханических реакций.

2. Комплексное применение массажа, специальных физических упражнений и мануальной терапии способствует нормализации тонуса и реципрокной координации мышц, уменьшению выраженности контрактур, улучшению взаимосвязи между нейрофизиологическими и биомеханическими составляющими дискрета движения, уменьшению сенсорной депривации и коррекции компенсаторных биомеханических реакций у детей с отдаленными последствиями ДЦП.

3. Разработка алгоритма восстановления статодинамических функций позволяет оптимизировать систему методов физической реабилитации детей с отдаленными последствиями ДЦП, создает предпосылки для каждого нового этапа восстановления.

4. Использование реоэнцефалографических, электромиографических и полимиографических технологий диагностики дает объективную оценку эффективности восстановительного лечения больных ДЦП.

Апробация исследования

Материалы диссертации докладывались на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные теоретические и практические аспекты восстановления и сохранения здоровья человека» (Тюменский государственный университет, 15-16 февраля 2002) г.Тюмень; на Всероссийской научно-практической конференции «Потребность и мотивация интереса населения к занятиям физической культурой и спортом, формированию здорового образа жизни» (Камский государственный институт физической культуры, 7-8 октября 2004) г.Набережные Челны; на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы реабилитологии и пути их решения» (15-16 декабря 2005) г. Н.Новгород; на Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы теории и практики спортивной медицины и физической реабилитации» (Камская государственная академия физической культуры, спорта и туризма, 18 июня 2009 г.) г.Набережные Челны; на Международной научно-практической конференции «Опыт спортивного наследия - Универсиаде 2013» (Камская государственная академия физической культуры, спорта и туризма, 29 октября 2009 г.), г.Набережные Челны; на научно-практической конференции кафедр реабилитологии и спортивной медицины, неврологии и мануальной терапии, детской неврологии Казанской государственной медицинской академии Росздрава (4 декабря 2009 г.), Казань.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка из 427 источников, в том числе - 134 работы иностранных авторов. Приводится 28 рисунков и 62 таблицы. Внедрение результатов исследования в практику подтверждено 4 актами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В наших исследованиях принимали участие 284 ребенка с ДЦП: 81 больной со спастической диплегией - болезнью Литтла (БЛ), 75 с гемипаретической формой (ГП), 48 с гиперкинетической формой (ГК), 40 с двойной гемиплегией (ДГ) и 40 с атонически-астатической формой (АА). Возраст больных колебался от 5 до 14 лет. Девочек и мальчиков в обеих группах было примерно поровну. В основную группу вошло 180 детей, в контрольную - 104. В основной группе распределение детей по возрасту было следующим: 5-7 лет - 35 детей, 8-10 лет - 52 ребенка, 11-12 лет - 50 детей, 13-14 лет - 43 ребенка. В контрольной группе: 5-7 лет - 22 ребенка, 8-10 лет - 30 детей, 11-12 лет - 27 детей и 13-14 - 25 детей.

Для оценки показателей некоторых функций позвоночника и конечностей мы дополнительно провели обследование 40 здоровых детей 10-14 лет. Здоровым детям также было проведено полимиографическое и электромиографическое исследование. Исследования проводились в МУЗ «Городская поликлиника №10» г.Набережные Челны, ГСОУ для обучающихся с отклонениями в развитии «Специальная коррекционная общеобразовательная школа-интернат ?мет №86 VI вида» г.Набережные Челны, ГАУСО РЦДиП с ограниченными возможностями «Солнышко» г.Набережные Челны, на кафедре спортивной медицины, лечебной и адаптивной физической культуры ГОУ ВПО «Камская государственная академия физической культуры, спорта и туризма» с 2000 по 2009 годы.

Дети основной группы получали комплексное лечение, составляющее основу программы восстановления статодинамических функций у детей с последствиями ДЦП и включающее массаж, специальные физические упражнения и мануальную терапию. Особенностью нашей программы была интеграция в ней современных методологических и технологических подходов к процессу восстановления статики и произвольных движений у детей с последствиями ДЦП. В процессе реабилитации больных ДЦП учитывались заинтересованные уровни организации произвольного движения, нейрофизиологические и биомеханические составляющие дискрета движения.

Методы исследования. С целью изучения особенностей внутриутробного и раннего постнатального развития больных с детским церебральным параличом мы разработали специальные анкеты для родителей. В анкете содержались вопросы, касающиеся наследственности, условий внутриутробного и послеродового развития ребенка, особенностей формирования статодинамических функций, последовательности появления нарушений осанки и произвольных движений, эффективности предшествующей реабилитации.

При визуальном обследовании детей с последствиями ДЦП выявлялись наиболее выраженные статодинамические расстройства. Каждой форме ДЦП соответствовали характерные позы и движения.

Мышечный тонус оценивался по степеням (В.К.Добровольский, 1986): гипотония (6 баллов) - тонус меньше, чем на здоровой стороне; нормотония (5 баллов); гипертонус I степени, незначительный (4 балла) - небольшое увеличение сопротивления пассивным движениям при полной амплитуде пассивных движений; гипертонус II степени, умеренный (3 балла) - пассивно осуществляется 75% нормальной амплитуды движени; гипертонус III степени, значительный (2 балла) - пассивно может осуществляться не более 50% нормальной амплитуды движения; гипертонус IV степени (1 балл) - при максимальном усилии возможна лишь незначительная амплитуда пассивных движений.

Подвижность суставов у больных ДЦП исследовалась с помощью приставного гониометра Моллизона. Для изучения состояния физиологических изгибов и подвижности позвоночника в сагиттальной плоскости мы использовали курвиметр Ф.Ф.Огиенко. Торсионное развитие дистального отдела голени исследовалось с помощью торсиометра (Х.З.Гафаров,1990).

Исследование устойчивости больных детей мы проводили по методу Л.Б.Литвака (1952). Здесь оценивалась реакция свободно стоящего ребенка при выведении его из положения равновесия («реакция колонны», «реакция упора» и «реакция прыжка»). Опорная функция ног оценивалась с помощью напольных весов. У всех испытуемых детей проведено исследования длины одиночного шага.

Нами разработаны критерии оценки выраженности патологических биомеханических реакций, нарушений со стороны позвоночника и конечностей, нарушения функции внешнего дыхания. Удельный вес критериев определялся в процентах к 100 пунктам (J.Lysholm, J.Gillquist, 1982). На основании этих критериев разработаны таблицы комплексной оценки динамики выраженности нарушений статодинамических функций у больных с различными формами ДЦП.

Всем испытуемым детям провели реоэнцефалографическое исследование, электромиографию и полимиографию.

При реоэнцефалографическом исследовании мы вычисляли реографический индекс (РИ) - показатель, определяющий относительную величину пульсового кровенаполнения, модуль упругости (), отражающий отношение восходящей части волны к длительности всей волны, и коэффициент асимметрии (КА), вычисляемый по формуле: КА = (Аб-Ам):Ам, где Аб - амплитуда реограммы на стороне, где РИ больше, Ам - амплитура реограммы, где РИ меньше.

Для проведения электромиографии (ЭМГ) использовался четырехканальный аппарат фирмы МБН (Москва). Электромиографическую кривую мы оценивали по классификации Ю.С.Юсевич (1963). При оценке координационных отношений рассчитывались коэффициенты реципрокности, адекватности, близкой и далекой синергии (Л.Г.Охнянская, 1967):

1.Коэффициент реципрокности - отношение амплитуды колебаний биопотенциалов внешне покоящейся мышцы к амплитуде биопотенциалов произвольно сокращающегося антагониста.

2.Коэффициент адекватности - отношение амплитуды биопотенциалов мышцы, вовлекаемой при сокращении антагониста, к амплитуде биопотенциалов этой же мышцы при ее произвольном сокращении.

3.Коэффициент близкой синергии - отношение амплитуды биопотенциалов внешне покоящейся мышцы к амплитуде биопотенциалов произвольно сокращающейся такой же мышцы противоположной стороны.

4.Коэффициент далекой синергии - отношение амплитуды биопотенциалов внешне покоящейся мышцы руки к амплитуде биопотенциалов произвольно сокращающейся мышцы ноги и наоборот.

Исследование способности больного ДЦП к произвольному дозированному напряжению и расслаблению мышц проводились с помощью компьютерной полимиографии (Ю.В.Высочин,1978). Метод полимиографии (ПМГ) основан на синхронной графической регистрации биоэлектрической активности (электромиограммы) и силы (динамограммы - ДГ) мышц при их произвольном напряжении и расслаблении в изометрическом режиме. При расшифровке полимиограмм учитывались следующие параметры: латентное время напряжения по электромиограмме (ЛВНэ) и динамограмме (ЛВНд), латентное время расслабления по динамограмме (ЛВРд), полный период расслабления (ППР), скрытый период сокращения (СПд), максимальная произвольная сила (F max), время достижения максимальной произвольной силы (t max).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Microsoft Excel, пакета программ STATISTICA for Windows, версия 6.0.

Программа восстановления статодинамических функций у детей с отдаленными последствиями ДЦП

В данной работе осуществлена интеграция ряда методологических и технологических подходов к реабилитации неврологических больных, основанных на современных достижениях отечественной и зарубежной науки и практики, которые позволяют наиболее эффективно восстанавливать статодинамические функции детей с отдаленными последствиями ДЦП.

Программа объединяет наиболее испытанные методы физической реабилитации больных ДЦП. В ней широко представлены методики, предлагаемые К.А.Семеновой (1997, 1999), В.Т.Кожевниковой (2002,2004); Л.О.Бадаляном (1975), В.С.Шаргородским и А.Г.Смоляниновым (2003), B.Bobath (1967, 1980), K.Bobath (1966) и другими видными учеными.

Цель программы - оказать эффективное воздействие на механизмы формирования позы и произвольных движений у детей с отдаленными последствиями ДЦП с помощью средств физической реабилитации и добиться у них стойкого улучшения статодинамических функций.

Для реализации программы были поставлены следующие задачи:

Общие задачи.

· улучшение физического состояния больных ДЦП;

· совершенствование двигательных способностей больных детей;

· повышение уровня приспособляемости организма к факторам, оказывающим влияние на формирование статодинамических функций.

Коррекционные задачи:

· нормализация объема активных и пассивных движений в суставах;

· укрепление мышц туловища и конечностей;

· улучшение координации движений;

· снижение выраженности нарушений тонуса мышц;

· улучшение двигательного стереотипа;

· формирование навыков бытового самообслуживания.

Специальные задачи:

· уменьшение выраженности дисбаланса мышц у больных ДЦП;

· регуляция компенсаторных биомеханических реакций у больных ДЦП;

· уменьшение выраженности сенсорной депривации у больных ДЦП;

· перевод биомеханически дискордантных (несовместимых) сочетаний параличей и деформаций конечностей в биомеханически конкордантные (совместимые).

Мы разработали систему методов физической реабилитации, в которой центральное место занимают физические упражнения, направленные на заинтересованные уровни управления произвольными движениями (по Н.А.Бернштейну), массаж и мануальная терапия.

В разработке программы восстановления статодинамических функций у детей с отдаленными последствиями ДЦП мы также учитывали современные представления о дискрете произвольного движения (В.А.Руднев, 1982). Для реабилитации больных с повреждением ЦНС В.А.Руднев рекомендует восстановить иерархию уровней двигательной активности как содержательных процессов с нейрофизиологической и психофизиологической точки зрения.

При разработке нашей программы мы исходили из того, что сфера врожденной организации простых двигательных процессов (радикалов движения) целиком относится к компетенции нейрофизиологии и биомеханики. Ходьба, бег, прыжки имеют обнаженную рефлекторную конструкцию. Биомеханика этих движений в значительной степени зависит от основных двигательных радикалов (синергий), обусловленных врожденными рефлексами.

Восстановление больных с ДЦП проводилось в три этапа: первый этап - подготовка к предстоящему движению и начальное изучение двигательного действия; второй этап - углубленное изучение двигательного действия; третий этап - закрепление навыка выполнения двигательного действия.

На первом этапе (1,5-2 мес.) после устранения или уменьшения выраженности механических препятствий движению - контрактур, мы начинали формировать у больных ДЦП общее представление о закономерностях изучаемого движения, обучали их частям техники двигательного действия.

На втором этапе (4-6 мес) мы концентрировали внимание испытуемых на биомеханических закономерностях двигательных действий.

На третьем этапе (6-8 мес) мы закрепляли навык изучаемого движения, расширяли диапазон вариативного проявления техники двигательного действия.

Каждый этап обучения больных ДЦП двигательным действиям соответствовал определенному разделу нашей программы. Так, этап начального изучения двигательного действия сочетался с устранением стойких первичных морфофункциональных и вторичных дегенеративных, деформирующих нарушений с помощью специальных укладок, массажа, мануальной терапии и специальных физических упражнений на растяжение укороченных мышц.

На этапе углубленного изучения двигательного действия мы проводили коррекцию состояния центрального звена аппарата движения. На этом этапе были применены упражнения, действующие избирательно на различные уровни организации движений. Одновременно уточнялась техника двигательных действий по пространственно-временным и динамическим характеристикам, совершенствовался общий ритм изучаемого двигательного действия. Этап совершенствования (закрепления двигательного навыка) соответствовал полной автоматизации движений.

Результаты исследования детей с отдаленными последствиями ДЦП

В анкетах у большинства опрошенных мы нашли сведения о неблагополучии течения беременности и родов: признаки внутриутробной гипоксии плода - у 59,5%, преждевременные роды - у 24,29%, асфиксия в родах - у 27,82%. Родители 56,34% испытуемых подтвердили задержку психомоторного развития своих детей. 75 (26,41%) опрошенных родителей показали прогрессирование ранее имевшихся нарушений статодинамических функций у своих детей. Данные анкет подтвердили наши предположения о связи статодинамических нарушений у испытуемых детей с неблагополучием перинатального периода.

У больных ДЦП до лечения имелись выраженные нарушения статики и произвольных движений (таблица 1). Почти у всех испытуемых детей выявлены нарушения походки. Спастически-паретическая походка преобладала у детей с синдромом Литтла и с двойной гемиплегией; у детей с гемипаретической формой ДЦП наблюдалась хромота, отличающаяся от походки больных, перенесших мозговой инсульт. Здесь следует иметь в виду, что классический предилекционный тип распределения спастичности у детей с отдаленными последствиями ДЦП практически не встречается. При ходьбе у таких детей на стороне гемипареза отмечалось резкое снижение амплитуды маховых движений руки.

Таблица 1 Распределение нарушений позы и движений среди больных с различными формами ДЦП до лечения (%)

№

п/п

Нарушения статодинамических функций

Формы ДЦП

БЛ

n=81

ГП

n=75

ГК

n=48

ДГ

n=40

АА

n=40

1

Наклон головы в сторону

62,9

100

100

100

80

2

Поворот головы в сторону

51,8

33,3

100

90

62,5

3

Наклон головы вперед

19,7

6,6

43,7

70

37,5

4

Асимметрия стояния надплечий

100

100

100

100

100

5

Асимметрия положения лопаток

100

100

100

100

100

6

Боковое искривление позвоночника

69,1

100

100

87,5

55

7

Асимметрия треугольников талии

79

100

100

100

62,5

8

Асимметрия ромба Михаэлиса

67,9

100

93,7

80

45

9

Увеличение грудного кифоза

28,4

22,7

50

57,5

72,5

10

Плоская спина

4,9

8

6,2

12,5

22,5

11

Увеличение поясничного лордоза

59,2

26,7

37,5

45

50

12

Выпрямление поясничного лордоза

25,9

16

31,2

20

12,5

13

Перекос таза

67,9

100

100

62,5

30

14

Скрученный таз

29,6

34,7

100

57,5

15

15

Сгибание ног в коленях при стоянии

81,5

69,3

93,7

100

47,5

16

Рекурвация коленных суставов

12,3

9,3

14,6

30

77,5

17

Варусная установка стопы

19,7

6,7

16,7

35

7,5

18

Вальгусная установка стопы

30,8

12

39,6

20

55

19

Х-образные ноги

24,7

22,7

27,1

35

62,5

20

О-образные ноги

22,2

14,7

16,7

27,5

15

21

Нарушение позы при сидении

83,9

73,3

100

100

62,5

22

Нарушение походки

100

100

100

100

80

23

Нарушения произвольных движений

100

100

100

100

100

До лечения у большинства больных детским церебральным параличом обнаруживались нарушения функции внешнего дыхания. Дыхательные расстройства у 125 больных были вызваны ригидностью дыхательной мускулатуры. У 144 больных ДЦП нарушения дыхания были обусловлены своеобразием позы и особенностью положения грудной клетки в пространстве. Наиболее выраженные нарушения внешнего дыхания наблюдались у больных с гиперкинетической формой ДЦП.

Признаки остеохондроза позвоночника выявлены у 37 детей с отдаленными последствиями ДЦП. В 20 наблюдениях диагностирован шейный остеохондроз. Дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника чаще наблюдались у детей с болезнью Литтла и с двойной гемиплегией. Жалобы на боли в поясничной области предъявляли 15 детей.

У 42 больных ДЦП обнаружена нестабильность тазобедренных суставов. На рентгенограммах тазобедренного сустава у этих детей выявлено увеличение шеечно-диафизарного угла, обнаружена децентрация головки бедра и ступенеобразная деформация линии Шентона.

При электромиографическом исследовании до лечения у больных ДЦП выявлено существенное увеличение коэффициентов адекватности и реципрокности (таблица 2).

Таблица 2 Средние значения коэффициентов при электромиографическом исследовании мышц предплечья детей с различными формами ДЦП

Электромиографические коэффициенты

Формы ДЦП

Здоровые дети

БЛ

ГП

ГК

ДГ

АА

Коэффициент реципрокности

15,7±4,18

32,7±6,32

42,5±6,15

55,1±9,25

11,6±3.43

8,5±1,45

Коэффициент адекватности

88,5±12,47

105,5±14,13

112,3±18,92

95,8±15,35

22,7±6,44

16,3±2,12

Коэффициент близкой синергии

24,7±5,55

31,7±6,28

48,8±11,32

29,5±6,13

10,24±3.21

8,8±0,55

Коэффициент далекой синергии

10,2±3,96

12,4±4,61

16,9±6,48

12,5±4,67

10,8±3,68

8,3±0,49

Полимиограмма больных ДЦП существенно отличалась от ПМГ здоровых детей того же возраста: у больных детей оказались повышенными показатели латентного времени напряжения и полного периода расслабления. Показатели максимальной силы (F max) были значительно снижены (рисунок 1).

Рис. 1.ПМГ четырехглавой мышцы бедра ребенка C-ва 14 лет, диагноз: ДЦП, спастическая диплегия.

Таким образом, до лечения у испытуемых детей был обнаружен ряд статодинамических нарушений, сформированных в поздней резидуальной стадии ДЦП. Эти нарушения зачастую рассматриваются как сопутствующие заболевания, а не как осложнения основного заболевания - детского церебрального паралича. При выраженных клинических проявлениях нейроортопедических осложнений их лечение сводится к симптоматической терапии, без учета основных механизмов патогенеза и особенностей компенсаторных биомеханических реакций. Так, неоправданной, на наш взгляд, является попытка решения двигательных проблем только с позиции биомеханической коррекции имеющихся нарушений. Предлагаемая нами система методов была направлена на коррекцию, как нейрофизиологических, так и биомеханических нарушений у детей с отдаленными последствиями ДЦП.

Эффективность восстановления статодинамических функций больных с болезнью Литтла

По большинству показателей после завершения лечения у детей основной группы отмечены существенные улучшения (при уровне значимости Р<0,05). У больных основной группы улучшилась походка, улучшилась функция конечностей и внешнего дыхания, уменьшилась выраженность нарушений позы и патологических синкинезий (таблица 3).

Таблица 3 Изменения показателей статодинамических функций у детей с БЛ (в баллах)

№ пп.

Показатели (в баллах)

Группы

1 этап

2 этап

3 этап

Р

Х

ух

Х

ух

Х

ух

1

Выраженность

нарушений функции позвоночника

О*

54,7

4,22

59,2

7,45

68,5

6,67

<0,01

>0,05

К

52,9

5,31

53,3

8,14

53,8

6,12

Р

>0,05

<0,05

<0,05

2

Выраженность нарушений ходьбы

О

36,7

3,13

37.5

4,15

48,9

5,06

<0,001

>0,05

К

37,2

4,44

37.7

3,91

37,4

5,21

Р

>0,05

>0,05

<0,001

3

Выраженность

нарушений функции конечностей

О

34,3

4,25

39,5

4,11

45,5

3,95

<0,001

>0,05

К

34,1

4,56

35,3

5.08

35,8

4,46

Р

>0,05

<0,05

<0,001

4

Выраженность дыхательных расстройств

О

73,6

11,32

74,7

14,41

84,1

15,25

<0,01

>0,05

К

74,1

9,52

75,2

12,59

75,6

12,04

Р

>0,05

>0,05

<0,05

5

Выраженность ПБР

О

50,9

7,31

65,5

7,35

72,2

9,24

<0,001

>0,05

К

51,2

6,58

51,8

7,23

52,1

7,53

Р

>0,05

<0,05

<0,01

*О - основная группа, К - контрольная группа, Р - уровень значимости (определялся при сравнении по казателей 1 и 3 этапов).

Подтверждение эффективности восстановления статодинамических функций у больных со спастической диплегией отражено в результатах полимиографического исследования (таблица 4).

Таблица 4 Изменение показателей ПМГ у детей с БЛ после лечения

Группы

испытуемых

ЛВНэ

(мс)

ППР

(мс)

ЛВНд

(мс)

СПд

(мс)

Fпик

(кг)

tпик

(мс)

tmах

(мс)

Fmax

(кг)

Fр

(кг)

ЛВРд

(мс)

tр

(мс)

Контрольная

группа

416,5

±62,5

594,2

±62,7

488,1

±63,3

141,8

±44,4

15,4

±3,6

98,1

±12,2

1521,1

±245,3

23,4

±8,8

16,2

±4,5

238,6

±49,2

415,5

±62,5

Основная

группа

352,3

±48,5

409,9

±54,6

385,5

±62,3

68,5

±11,7

14,8

±3,9

125,5

±33,3

1292,9

±264,2

29,7

±8,5

19,8

±6,6

199,5

±67,1

355,1

±62,3

Р

<0,01

<0,001

<0,01

<0,001

>0,05

<0,05

<0,01

<0,05

<0,05

<0,01

<0,01

После лечения у детей основной группы наблюдалось улучшение показателей ПМГ. Особое значение для оценки эффективности проведенного лечения имели данные ЛВНэ, ППР, ЛВНд и F max. У детей с болезнью Литтла обнаружена сильная положительная корреляционная связь между изменениями коэффициентов адекватности, полученных при исследовании мышц голени, и изменениями таких показателей ПМГ, как ЛВНэ, ЛВНд, ППР и ЛВРд. Между переменными F max и коэффициентами ЭМГ выявлена отрицательная корреляция (таблица 5)

Таблица 5 Показатели корреляционной связи переменных ПМГ и коэффициентов ЭМГ у детей основной группы с БЛ

№№

Показатели ПМГ

КР

КА

КБС

КДС

1.

ЛВНэ

0,45*

0,82

0,33

0,15

2.

ЛВНд

0,48

0,77

0,35

0,12

3.

ППР

0,46

0,75

0,35

0,12

4.

ЛВРд

0,52

0,81

0,31

0,17

5

F max

-0,42

-0,78

-0,29

-0,14

*Значение r - коэффициента корреляции

Таким образом, анализ эффективности восстановления статодинамических функций по результатам клинического исследования и анализа таблиц комплексной оценки динамики выраженности нарушений статодинамических функций у больных со спастической диплегией показал, что в основной группе наступили статистически значимые положительные изменения функций позвоночника, ходьбы, внешнего дыхания и патологических биомеханических реакций.

Эффективность восстановления статодинамических функций больных с гемипаретической формой ДЦП

После лечения у больных основной группы произошли существенные улучшения функций позвоночника и внешнего дыхания (при уровне значимости Р<0,05). У детей основной группы после лечения снизилась выраженность неадекватных биомеханических реакций, проявляющихся в виде распространенной миофиксации и регионарного постурального дисбаланса мышц (таблица 6).

Таблица 6 Изменения показателей статодинамических функций у больных с ГП формой ДЦП (в баллах)

№

пп

Показатели (в баллах)

Группы

1 этап лечения

2 этап лечения

3 этап лечения

Р*

Х

ух

Х

ух

Х

ух

1

Выраженность

нарушений функции позвоночника

О

61,5

6,21

75,5

11,32

78,1

10,09

<0,01

>0,05

К

60,9

7,15

61,4

5,88

61,4

7,58

Р

>0,05

<0,05

<0,05

2

Выраженность нарушений ходьбы

О

74,1

8,25

75,7

9,33

75,2

9,81

>0,05

>0,05

К

73,8

6,92

74,4

8,29

75,5

8,35

Р

>0,05

>0,05

>0,05

3

Выраженность

нарушений функции конечностей

О

46,8

6,58

48,3

5,51

48,1

5,35

>0,05

>0,05

К

46,3

5,93

47,9

6,48

47,5

6,12

Р

>0,05

>0,05

>0,05

4

Выраженность дыхательных расстройств

О

66,1

8,15

68,4

8,22

73,2

8,55

<0,05

>0,05

К

66,7

7,32

67,2

7,92

67,8

9,03

Р

>0,05

>0,05

>0,05

5

Выраженность ПБР

О

63,2

7,61

78,2

8,22

85,6

9,29

<0,001

>0,05

К

63,9

6,37

64,5

6,43

65,5

8,25

Р

>0,05

<0,01

<0,001

* уровень значимости Р определялся при сравнении показателей 1 и 3 этапов

Электромиографическое исследование мышц у больных с ГП формой ДЦП с двух сторон выявило грубую асимметрию показателей на стороне гемипареза. Улучшение межмышечной координации после лечения произошло в обеих группах. Однако у больных основной группы положительные изменения большинства электромиографических коэффициентов (кроме коэффициента далекой синергии) были существенно выше, чем в контрольной группе (при уровне значимости Р<0,05).

У детей основной группы с ГП формой ДЦП в конце лечения обнаружено существенное улучшение основных показателей ПМГ (таблица 7). По ряду показателей ПМГ эти больные приблизились к здоровым детям.

Таблица 7 Изменение показателей ПМГ у детей с ГП формой ДЦП после лечения

Группы

испытуемых

ЛВНэ

(мс)

ППР

(мс)

ЛВНд

(мс)

СПд

(мс)

Fпик

(кг)

tпик

(мс)

tmах

(мс)

Fmax

(кг)

Fр

(кг)

ЛВРд

(мс)

tр

(мс)

Контрольная

группа

434,2

±65,8

618,3

±85,2

512,5

±83,7

129,3

±28,1

22,5

±5,1

102,9

±15,5

1454,2

±276,1

24,1

±5,7

15,8

±3,8

242,5

±41,1

422,3

±61,8

Основная

группа

211,5

±53,5

472,2

±58,1

216,8

±57,4

57,2

±9,6

16,4

±4,3

132,5

±25,9

1441,3

±266,9

31,6

±6,9

16,2

±4,8

205,5

±65,5

336,6

±54,1

Р

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,05

<0,01

>0,05

<0,01

>0,05

<0,05

<0,01

Так, у детей основной группы наблюдалось выравнивание латентного времени напряжения по данным ЭМГ и ДГ (211,5 мс и 216,8 мс соответственно), что свидетельствовало о достаточно высоком уровне восстановления центральной регуляции произвольных движений. У этих детей также наблюдалось существенное снижение латентного времени расслабления по ДГ и ППР. Возможность осуществлять дозированное произвольное расслабление отдельных мышечных групп в еще большей степени свидетельствовало об улучшении межмышечной координации.

Между изменениями ряда показателей электромиографических коэффициентов, полученных в процессе лечения при исследовании мышц голени, и изменениями таких параметров ПМГ, как ЛВНэ, ЛВНд, ППР и ЛВРд, обнаружена сильная корреляционная связь (таблица 8).

Таблица 8 Показатели корреляционной связи переменных ПМГ и коэффициентов ЭМГ у детей основной группы с ГП формой ДЦП

№№

Показатели ПМГ

КР

КА

КБС

КДС

1.

ЛВНэ

0,65*

0,71

0,23

0,12

2.

ЛВНд

0,68

0,75

0,34

0,15

3.

ППР

0,59

0,72

0,28

0,15

4.

ЛВРд

0,62

0,75

0,32

0,11

5

F max

- 0,48

- 0,70

- 0,25

- 0,12

*Значение r - коэффициента корреляции

Латентное время напряжения по ЭМГ имело сильную корреляционную связь с коэффициентами реципрокности и адекватности. Аналогичные результаты были получены при изучении взаимозависимости латентного времени напряжения, латентного времени расслабления и полного периода расслабления по динамограмме.

Таким образом, в процессе восстановления нарушенных функций с использованием разработанной нами системы методов физической реабилитации у детей с ГП формой ДЦП выявлены следующие изменения: в основной группе появились существенные улучшения функций позвоночника, внешнего дыхания и ПБР. Клинические признаки улучшения функции нашли подтверждения при анализе электромиографических коэффициентов. Установлена взаимозависимость переменных значений показателей ПМГ и электромиографических коэффициентов.

Эффективность восстановления статодинамических функций у больных с гиперкинетической формой ДЦП

У детей этой группы, независимо от возраста, вторичные морфофункциональные нарушения были выражены в меньшей степени, чем у детей со спастическими формами ДЦП. За время наблюдения у больных с ГК формой ДЦП отмечено существенное улучшение выраженности патологических биомеханических реакций (Р<0,001). Благодаря уменьшению выраженности неадекватных биомеханических реакций у детей этой группы уменьшилась вычурность походки, в позе Ромберга снизилась выраженность гиперкинезов, улучшилась осанка. У больных этой группы речь стала более внятной. Последнее, по-видимому, связано с улучшением речевого дыхания.

Из таблицы 9 видно, что существенное улучшение наступило по выраженности нарушений функции позвоночника, ходьбы и внешнего дыхания.

Таблица 9 Изменения показателей статодинамических функций у больных с ГК формой ДЦП (в баллах)

№

пп

Показатели (в баллах)

Группы

1 этап лечения

2 этап лечения

3 этап лечения

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены