Система поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Система поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Хайбуллина Зульфия Рашитовна

Москва - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Гильмутдинова Лира Талгатовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горбунов Федор Евдокимович

доктор медицинских наук, профессор Кильдибекова Раушания Насгутдиновна

доктор медицинских наук, профессор Новиков Юрий Олегович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится: «30» декабря 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121099, г.Москва, ул. Борисоглебский пер., 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

(121099, г. Москва, ул. Борисоглебский пер., 9).

Автореферат разослан 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор В.К. Фролков.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Разработка научно обоснованных, эффективных программ реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга, остается одной из самых актуальных проблем современной медицины. Актуальность обусловлена большой распространенностью позвоночно-спинномозговой травмы, высокими показателями летальности и инвалидизации, отсутствием общепринятых подходов к комплексному лечению данной категории больных.

Ежегодный рост частоты травм позвоночника и спинного мозга связан с ускорением темпа жизни, увеличением числа автомобилей и скоростей их движения, усложнением производства. В каждой европейской стране ежегодно появляется порядка 1000 новых больных, а в США - порядка 15000 (Ijzerman M.J. et al., 1999). В России спинальный травматизм за последние 70 лет увеличился более чем в 200 раз и в настоящее время составляет 547-640 пострадавших на 10 млн. населения (Косичкин М.М. с соавт., 1999; Леонтьев М.А., 2003). Страдают преимущественно мужчины в возрасте до 45 лет - наиболее активный и значимый в социальном плане контингент (Фомичев Н.Г., 1994, 2004; Кондаков Е.Н. и соавт., 2002; Аганесов А.Г., Месхи К.Т., Николаев А.П. и соавт., 2003).

Особенности патологии двигательных систем у больных с травматической болезнью спинного мозга требуют определенной последовательности (этапности) реабилитации, своеобразного методического подхода, как в вопросах оценки компенсации нарушенных функций, так и в принципах восстановительного лечения (Попов С.Н. c соавт., 1998).

Определяющее значение в лечении пациентов с повреждением позвоночника и спинного мозга имеет разработка эффективных программ, в том числе с применением комплексов лечебной физкультуры, механотерапии, трудотерапии.

Использование тренажеров для двигательной реабилитации пациентов с травматической болезнью спинного мозга является достаточно традиционным, однако необходима дальнейшая разработка более результативных кинезотерапевтических комплексов, которые позволили бы улучшить нервную, мышечную и двигательную активность опорно-двигательного аппарата в целом, ускорить процесс вертикализации спинальных пациентов, позволили бы тренировать ходьбу, уменьшить контрактуры, спастику, увеличить силу мышц верхних и нижних конечностей, укрепить мышцы брюшного пресса и позвоночника, ускорить восстановление нарушенной функции тазовых органов.

У спинальных пациентов, в 70% случаев, констатируется синдром нарушения функции тазовых органов (Лифшиц А.В., 1994). Разработка и применение новых программ реабилитации способствует восстановлению тазовых дисфункций, улучшает уродинамику, способствует приобретению навыков мочеиспускания и дефекации, позволяет добиться физической, психосоциальной, профессиональной реабилитации большинства пациентов.

Применение музыкотерапии в комплексе восстановительного лечения отмечается некоторыми авторами, но недостаточно изучено ее влияние на психоэмоциональное состояние спинальных пациентов (Котельников Г.П., Давыдкин Н.Ф., Богданова Л.П., 2005).

И, наконец, специалисты, занимаясь лечением травматической болезни спинного мозга, забывают о качестве жизни пациентов. Необходимо проводить оценку показателей качества жизни пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой и учитывать их при организации реабилитационной и психологической помощи данной категории пациентов.

В связи с этим, изучение, разработка и научное обоснование новых программ реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга на основе применения кинезотерапевтических комплексов, механотерапии, трудотерапии, терапии тазовых дисфункций с коррекцией психофизиологического фона на современном этапе остаются одной из самых актуальных проблем.

Цель исследования

Разработка эффективной, научно обоснованной системы поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга с применением дифференцированных программ на основе технологий восстановительной медицины.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-функциональные характеристики больных с травмой позвоночника и спинного мозга.

2. Разработать систему поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга с применением программ на основе кинезотерапевтических комплексов по оригинальной методике, механо-, трудо- и музыкотерапии, в зависимости от клинико-функциональных особенностей.

3. Изучить воздействие разработанных реабилитационных программ на восстановление двигательной активности при осложненных переломах позвоночника.

4. В сравнительном аспекте изучить влияние разработанных реабилитационных программ на психоэмоциональный статус больных с травматической болезнью спинного мозга.

5. Исследовать влияние разработанных реабилитационных программ на состояние тазовых дисфункций у больных с травматической болезнью спинного мозга.

6. Проанализировать влияние разработанных реабилитационных программ на клиническую эффективность и качество жизни пациентов с травматической болезнью спинного мозга.

7. С позиций доказательной медицины провести сравнительную оценку эффективности разработанной системы поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга по сравнению с предложенными ранее.

8. Провести анализ динамики переосвидетельствования пациентов на фоне поэтапной системы реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга в отдаленном периоде позвоночно-спинномозговой травмы, после перевода пациентов на инвалидность.

9. Разработать практические рекомендации по оптимизации реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга с применением кинезотерапевтических комплексов по оригинальной методике, механо-, трудо- и музыкотерапии с учетом клинико-функциональных особенностей.

Научная новизна

В настоящем исследовании впервые дано научное обоснование разработанной системы поэтапной реабилитации больных, которая включает специальную дыхательную гимнастику в остром периоде, подготовку перевода пациента из горизонтального в вертикальное положение, занятия на кинезотерапевтических комплексах с оригинальными тренажерами в промежуточном периоде, подготовку больного к использованию им ортопедических аппаратов, механо-, трудо- и музыкотерапию, тренировку ходьбы, восстановление функции мочевого пузыря в отдаленном периоде.

Впервые разработаны оригинальные кинезотерапевтические тренажеры для двигательной реабилитации пациентов с осложненной травмой позвоночника (патенты РФ №86464, №89953, №2396934, заявка №2009125843/14(036007)).

На основании выявленных психофизиологических особенностей предложена программа реабилитации пациентов, после перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы, с включением музыкотерапии. Применение разработанных реабилитационных программ способствует повышению психического здоровья больных, с наиболее значимой позитивной динамикой при использовании музыкотерапии, что подтверждается результатами медико-психологического тестирования, со снижением высокого уровня тревожности на фоне повышения устойчивости к стрессу и уровня эмоциональной стабильности.

Установлено, что применение разработанных реабилитационных программ сопровождается улучшением основных показателей социальной дезадаптации и параметров качества жизни у пациентов с травматической болезнью спинного мозга - самочувствия, активности и настроения - на 44,4%, способности концентрации внимания - на 31,0%, уровня памяти - на 43,2%, уменьшается уровень тревожности на 27,9%. Показано, что в формировании терапевтического эффекта реабилитационных программ важное значение имеет коррекция двигательной функции, достигнутая в наибольшей степени при применении реабилитационной программы с применением кинезотерапевтических оригинальных тренажеров, в сочетании с механотерапией, трудотерапией и музыкотерапией.

Применение разработанных программ способствует восстановлению нарушенной функции тазовых органов, в зависимости от гипер- или гипотонической формы, улучшает клинико-лабораторные показатели, микроциркуляцию стенок мочевого пузыря, способствует приобретению навыков мочеиспускания и дефекации.

Впервые на основании сравнительного анализа обоснована и показана высокая терапевтическая эффективность (81,5%) разработанной системы поэтапной реабилитации. Установлено, что использование разработанных кинезотерапевтических комплексов, позволяет улучшить нервную, мышечную и двигательную активность опорно-двигательного аппарата, ускорить процесс вертикализации спинальных пациентов, тренировать ходьбу, уменьшить контрактуры, увеличить силу мышц верхних и нижних конечностей, укрепить мышцы брюшного пресса и позвоночника, ускорить восстановление нарушенной функции тазовых органов.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения разработана система поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга с применением дифференцированных программ на основе технологий восстановительной медицины.

Для внедрения в практику предложен комплекс наиболее информативных нейрофизиологических, психологических и реабилитологических показателей, которые расширяют диагностический арсенал, позволяют объективно оценивать степень психофизиологической адаптации, эффективность реабилитационных мероприятий, прогнозировать исходы восстановительного лечения.

Предлагаемая система поэтапной реабилитации позволяет оптимизировать восстановительное лечение пациентов с травматической болезнью спинного мозга, с улучшением клинического течения заболевания, адаптационных и психофизиологических параметров, восстановлением двигательной активности и нарушенной функции тазовых органов.

Высокая эффективность системы поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга, с применением дифференцированных программ на основе кинезотерапевтических комплексов с оригинальными тренажерами, в сочетании с механо-, трудо- и музыкотерапией, позволяет рекомендовать ее для широкого применения в практическом здравоохранении в лечебно-профилактических учреждениях, в специализированных реабилитационных отделениях, центрах восстановительной медицины и реабилитации, в санаторно-курортных учреждениях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с травматической болезнью спинного мозга установлено преобладание двигательных расстройств, нарушения функции тазовых органов, снижение психофизиологических параметров и уровня качества жизни.

2. В результате тренировки пациентов по разработанным реабилитационным программам с использованием кинезотерапевтических тренажеров, восстанавливается работоспособность мышц плечевого пояса, шейных мышц, снимается контрактура в плечевом суставе, увеличивается сила, уменьшается спастика мышц нижних конечностей, полностью или частично устраняется контрактура, увеличивается амплитуда движений, формируется рефлекс «замыкания коленного сустава» и пациент учится самостоятельно вставать, стоять, ходить. Происходит также тренировка мышц спины, брюшного пресса, мышц тазового дна, что для ранее лежачего пациента имеет неоценимое значение.

3. Высокий терапевтический эффект применения разработанной системы поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга, основанной на применении разработанных программ на основе кинезотерапевтических комплексов по оригинальной методике, механо-, трудо- и музыкотерапии базируется на восстановлении двигательной активности и нарушенной функции тазовых органов.

4. Для пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой характерны невысокие показатели качества жизни, тесно связанные с психологическими характеристиками и проводимым реабилитационным лечением. Заболевание оказывает существенное влияние на всю дальнейшую жизнь пациентов. Самыми низкими обнаруживаются показатели социального компонента качества жизни и несколько выше - психологического и соматического. Использование разработанных реабилитационных программ у пациентов, после перенесенной позвоночно-спинномозговой травмы, способствует улучшению психоэмоционального статуса и качества жизни пациентов.

Апробация работы

Основные положения работы, научные и практические результаты доложены и обсуждены на 9-м Всероссийском научном форуме «РеаСпоМед-2008» (Москва); на ХII Международной научной конференции «Здоровье семьи - ХII век» (Израиль, г. Эйлат, 2008); на 73-й Республиканской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2008); на конференции «Инновационные технологии в лекарственной терапии» (Прага, 2008); на межрегиональной конференции «Вопросы психиатрии, психосоматической медицины, наркологии и психотерапии в охране здоровья» (Тюмень, 2008); на международном конгрессе «Здравница - 2008», Всероссийского форума «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Москва, 2008); на Х Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2008); на Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2008», посвященная Году Социальной поддержки семьи, Дню Медицинского работника (Уфа, 2008); на научно-практической конференции, посвященной 175- летию санатория Сергиевские минеральные воды (Самара, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии» (Уфа, 2009); выступление с докладом на V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009) и на шестом международном конгрессе «InterSpine - 2009» (Москва); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии» (Уфа, 2009); на Международном конгрессе «Современные тенденции и перспективы развития курортного дела в Российской Федерации «Здравница-2009»» (Москва, 2009); на пятой Всероссийской научно-практической конференции (Стерлитамак, 2010); на научно-практической конференции неврологов, нейрохирургов и детских неврологов Кировской области «Патогенетические аспекты болезней нервной системы» (Киров, 2010); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» (Самара, 2010); на заседаниях ассоциации нейрохирургов, травматологов, неврологов, курортологов, физиотерапевтов и врачей лечебно-профилактических учреждений.

Внедрение результатов исследования

Разработанные нами методы и средства диагностики, а также программы реабилитации пациентов с травматической болезнью при осложненных переломах позвоночника внедрены в практику работы: научно-исследовательского института восстановительной медицины и курортологии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета (Уфа); нейрохирургического, травматологического и неврологического отделений клиники Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета (Уфа); нейрохирургического, травматологического, неврологического, урологического и физиотерапевтического отделений муниципального бюджетного учреждения здравоохранения клиническая больница №1 г.Стерлитамака (Башкортостан); травматологического и неврологического отделений клинической больницы №3 г.Стерлитамака. Материалы диссертационной работы используются в преподавании студентам и врачам на кафедрах: восстановительной медицины и курортологии; травматологии и ортопедии; неврологии и нейрохирургии института последипломного образования ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет».

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 68 научных работ, из них в рецензируемых ВАК Минобразования РФ изданиях - 9, в том числе патенты РФ на изобретения и полезные модели - 3; выпущены методические рекомендации - 2.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 270 страницах и включает введение, 6 глав обзора литературы и собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована фотографиями, рисунками, графиками, таблицами. Список литературы содержит 375 источников: 242 работы отечественных и 133 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Наш материал основан на анализе 269 пациентов с осложненной ПСМТ, находившихся на консервативном, оперативном и реабилитационном лечении в нейрохирургическом отделении городской клинической больницы №1 г.Стерлитамака за период с 1999 по 2009 год. На основании статистической обработки материалов отделения нами установлено, что за последние 11 лет количество больных с осложненной ПСМТ в г. Стерлитамаке возросло в 2,3 раза (с 16 в 1999г до 37 - в 2009г). Среди пациентов преобладали мужчины 190 человек, что составило 70,6%, женщин было - 79 (29,4%). Средний возраст больных 31,213,5 года (от 15 до 61). Наибольшее количество больных трудоспособного возраста (20 - 50 лет) - 203 человека, что составило 75,5%.

Среди причин травмы у пациентов преобладали кататравма (падение с высоты) - 89 (33,1%) человек и дорожно-транспортные происшествия - 85 (31,6%) пострадавших. Травму "ныряльщика" получили 37 пациентов (13,8%), травму на производстве - 25 (9,3%), падение на ягодицы - 17 (6,3%), придавливание грузом - 9 (3,3%), другие причины в 7 случаях (2,6%). По локализации травмы пациенты распределились следующим образом: шейный 79 (29,4%) пациентов, грудной 94 (34,9%), поясничный 96 (35,7%).

Методы исследования. Диагностическая деятельность начиналась с клинического осмотра. В результате осмотра формулировался предварительный диагноз, на основании которого назначался план дополнительных исследований и лечебных мероприятий. Анамнестические сведения позволяли оценить причины, характер травмы, степень стабильности и возможность нагрузки на позвоночник, наличие сопутствующих заболеваний. В ходе общего осмотра оценивалось общее состояние и физическое развитие пациента, состояние тканей, пропорциональность сложения.

Проводился комплексный неврологический и реабилитологический осмотр пациентов. Оценивалось двигательное поведение больного: способ передвижения и его симметричность, а также точность и аккуратность движений. Пальпация позволяла определить тургор кожи, подкожной клетчатки, мышц и суставно-связочного аппарата.

Исследование чувствительности служило основанием для топического диагноза и проводилось согласно шкале ASIA\IMSOP (American Spinal Injury Association / International Medical Society of Paraplegia). На основании исследования тактильной и болевой чувствительности определялся чувствительный уровень, как наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной функцией; а также зона частичного поражения, то есть дерматомы и миотомы каудальнее неврологического уровня, имеющие частичную иннервацию.

Исследование двигательной функции и двигательной активности проводилось проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга и определением двигательного балла по ISCSCI и по 5-ранговой шкале степени нарушения проводимости спинного мозга [1992] ASIA. Исследование спастичности проводилось согласно модифицированной шкале спастичности Ашфорта (Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity по R.Bohannon, V.Smith, 1987; D.Wade, 1992) и предусматривало шестибалльную оценку спастического синдрома.

В процессе проводимого восстановительного лечения нарушенной функции тазовых органов, в остром и промежуточном периодах ПСМТ, определялись следующие клинико-лабораторные показатели: сроки нормализации лабораторных показателей крови и мочи, средний срок нормализации температуры тела, сроки уменьшения выраженности симптомов уроинфекции, уменьшение микробного числа при бактериологическом исследовании мочи и др. В промежуточном и позднем периодах ПСМТ определяли способность больного удерживать мочу, емкость пузыря, количество остаточной мочи, чувство наполнения пузыря. Проводилась оценка микроциркуляции пузырно-уретрального сегмента методом ЛДФ (лазерный анализатор капиллярного кровообращения «ЛАКК-01»), оценивали: показатель микроциркуляции (ПМ), отражающий средний уровень перфузии (средний поток эритроцитов) в единице объема ткани за единицу времени; среднеквадратичное отклонение (д) амплитуды колебаний кровотока от величины ПМ, отображающее усредненную временную колеблемость микроциркуляторного кровотока; коэффициент вариации, соответствующий соотношению между изменчивостью перфузии и средней перфузией (ПМ) Кv = д/ПМ*100%, анализировался амплитудно-частотный спектр (АЧС) в различных отделах мочевого пузыря.

Комплекс электрофизиологической диагностики включал реовазографическое и электронейромиографическое обследования. Для реовазографии использовался четырехканальный реограф типа 4РГ-1а с электрокардиографом Элкар. Запись пульсовых волн проводилась при скорости движения бумаги в 25-50 мм/сек при калибровочном сигнале 0,1. Для электронейромиографического исследования использовался многофункциональный компьютерный комплекс «Нейро - МВП». Оценивались гистограммы фаз и длительности, амплитуд миографических кривых с мышц нижних конечностей.

Проводились лучевые методы обследования: рентгенограммы позвоночника в двух (а для шейного отдела - в трех: переднезадней, боковой и через рот) проекциях; спондилограммы в специальных укладках; КТ позвоночника на уровне повреждения; МРТ. Рентгенографическое исследование проводилось на аппаратах РУМ-20. При рентгенографии измеряли угол деформации позвоночного столба, степень смещения позвонков по сравнению с нижележащим, величину деформации тел позвонков, характер перелома. Компьютерная томография выполнялась на томографах ТСТ-500S (Toshiba), Somatom SR.SHP (Siemens) c апостериорной обработкой полученных изображений, как на рабочей консоли, так и на независимой рабочей станции «Magic View», а так же на томографе EasyVision CT/MR R2.1 (Philips) c обработкой изображений при помощи прикладной программы «Manual Composition». При компьютерной томографии оценивали наличие линий перелома, степень смещения костных отломков в просвет позвоночного канала. Магнитно-резонансная томография - высокоинформативный метод в диагностике патологии позвоночника и спинного мозга, выполнялась на аппарате «Somatom Open» (Siemens). При МРТ оценивали мягкотканые структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия-отек, кровоизлияние, киста), экстра- и интрадуральные кровоизлияния, а также изменения в телах позвонков. травма позвоночник реабилитационный

Комплексная оценка психологического статуса и качества жизни пациентов проводилась с помощью медико-психологического тестирования по шкале ситуативной и личностной тревожности (по Спилбергу-Ханину, 1981), по опросникам САН, «SF-36 Health Status Survey», методике «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ), оценка эффективности музыкотерапии проводилось по методике Люшера.

Статистический анализ и обработку материала производили на персональном компьютере «Pentium IV» с помощью программы «Microsoft offise-2000» и пакета стандартных статистических программ Statistica (version 6) фирмы StatSoft@ Inc., USA. Достоверность групповых различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для определения наличия взаимосвязи между переменными применялся коэффициент корреляции Спирмена. Для построения графиков и таблиц использовался «Excel for Windows-2000». При обработке результатов клинико-электрофизиологических исследований применяли параметрические и непараметрические статистические методы (Углов Б.А., Котельников Г.П., Углова М.В., 1994). Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимыми при вероятности безошибочного прогноза (р<0,05). Оценку эффективности лечения проводили с помощью методов доказательной медицины в процессе проспективного и ретроспективного клинического исследования на основе изучения изменений субъективных и объективных клинических признаков, показателей функции опорно-двигательной, нервной систем.

Интегральный показатель эффективности восстановительного лечения (ИПВЛ) рассчитывался по формуле: ИПВЛ = [(а-d)+(b-c)/2]/n, где а - число трудоспособных больных, b - инвалидов III, c - II, d - I группы инвалидности; n - число лиц в группе.

Методы лечения. В соответствии с задачами исследования все обследуемые пациенты, в зависимости от проводимого реабилитационного лечения, методом рандомизации разделены на группы.

1-я группа состояла из 82 пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга, которым проводилось стандартное реабилитационное лечение по ранее применяемым методикам и далее они обозначались как контрольная группа.

2-я группа состояла из 91 пациента, которые проходили восстановительное лечение по разработанной поэтапной системе реабилитации, предусматривающей решение задач каждого этапа физической реабилитации с помощью курсов стационарного лечения и периодов самостоятельных тренировок в домашних условиях. Стационарный курс лечения ограничивался 30 днями консервативной терапии и включал физиопроцедуры, ЛФК, массаж, механотерапию, элементы трудотерапии. Продолжительность домашнего периода составляла 3 месяца, после чего больной вновь поступал в стационар для продолжения реабилитации.

3-я группа состояла из 96 пациентов, которые проходили реабилитацию по разработанной поэтапной системе реабилитации с включением программ на основе кинезотерапевтических комплексов по оригинальной методике.

С целью определения сравнительной эффективности воздействия разработанных лечебных комплексов в ходе реабилитационного лечения внутри 2 и 3 групп больных с ТБСМ, выделены следующие подгруппы по лечению.

1-я подгруппа включала 45 пациентов из 3-й группы, которым на фоне восстановительного лечения по поэтапной системе реабилитации с включением программ на основе кинезотерапевтических комплексов, проводилась коррекция нарушения функции тазовых органов по разработанным методикам. Сравниваемая подгруппа состояла из 42 пациентов 2-й группы, получавших лечение тазовых дисфункции по ранее применяемым схемам.

2-я подгруппа включала 51 пациента из 3-й группы, которым на фоне восстановительного лечения по поэтапной системе реабилитации с включением программ на основе кинезотерапевтических комплексов проводилась коррекция нарушения психофизического состояния методикой музыкотерапии. Подгруппа сравнения состояла из 49 пациентов 2-й группы, не получавших музыкотерапию. Для контроля, показатели психофизического состояния исследованы у 38 здоровых пациентов.

Оценка качества жизни проводилась во всех исследуемых группах.

Группы больных были сопоставимы по половому и возрастному составу, уровню повреждения, тяжести перенесенной ПСМТ, видам выполненных оперативных вмешательств, клинико-функциональным данным.

Система поэтапной реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга состоит из трех основных этапов двигательной реабилитации, последовательно решающих задачи восстановления методами и средствами, адекватными состоянию двигательной сферы больного. Первый этап - подготовка функциональных систем организма к тренировочным нагрузкам, восстановление силы сохранившихся активных движений мышц верхних, нижних конечностей и туловища, формирование навыков поддержания равновесия в положении сидя и обучение элементам самообслуживания и пользования коляской. Второй этап - восстановление функции поддержания равновесия в положении стоя. Третий этап - освоение передвижений в ортезах и освоение ходьбы без аппаратов, коррекция ходьбы, качественное и количественное повышение ее показателей.

Включение в процесс реабилитации программ с применением кинезотерапевтических технологий предусматривало занятия на разработанных кинезотерапевтических тренажерах в комплексе восстановительного лечения пациентов травматической болезнью спинного мозга. Применялся кинезотерапевтический комплекс с применением тренажера для двигательной реабилитации пациентов с осложненной травмой позвоночника и кинезотерапевтический комплекс с применением ходунков для двигательной реабилитации пациентов с осложненной травмой позвоночника (патенты РФ №86464, №89953, №2396934, заявка №2009125843/14(036007)).

Механотерапия предусматривала систематичность и последовательность занятий. Аппаратные тренировки начинали, как только больной мог самостоятельно сидеть. Применяли механотерапию перед лечебной гимнастикой. Занятия начинали с минимальных дозировок. Нагрузки на сустав и мышечные группы дозировали изменением массы груза, длины и угла маятника, частоты его колебаний и длительности сеанса. Занятия продолжали от 10 до 15 мин при вялых парезах и от 15 до 20 мин - при спастических. При контрактурах время занятий увеличивали до 40 мин. При выраженной спастичности и стойких контрактурах занятия проводили 2 раза в день. При всех формах парезов начальные занятия проводились в щадящем режиме, темп упражнений медленный с небольшой амплитудой (15-30°) без резких и грубых редрессаций. Занятия на разгибание-сгибание проводили до уровня достижения функционально выгодного положения.

Лечебные трудовые процедуры разделялись: по силовой нагрузке, целенаправленности, степени включения в работу тех или других мышц. Трудовые операции могли быть облегченными, с обычной силовой нагрузкой и с увеличенной нагрузкой. Трудовые процессы, выполняемые в изометрическом режиме, увеличивали силу мышц. Процессы, связанные с частым повторением движений слабой интенсивности, повышали выносливость. Облегченные занятия продолжались 15-20 мин с перерывом 10-15 мин. При операциях с обычной силовой нагрузкой время занятий удлинялось до 40 мин с перерывом 15 мин. При всех режимах занятия проводились 2 раза в день. Трудовые процессы разделялись на увеличивающие объем движений в суставах, увеличивающие силу и выносливость мышц, отрабатывающие только координированные движения. Наиболее распространенными операциями в лечебном использовании трудовых процессов у наших пациентов являлись: у женщин - вязание, вышивание, у мужчин - плетение, сборка мелких деталей. Также использовались любые посильные работы, представляющие интерес для больных.

В программе лечения нарушенной функции тазовых органов в остром периоде при стойкой задержке мочеиспускания для выведения мочи применялась методика периодической катетеризации мочевого пузыря. Катетеризация проводилась каждые 4-5 часов, т.е. до 5-6 раз в день, сопровождалась строжайшим выполнением правил асептики и антисептики. Параллельно с катетеризации осуществлялись мероприятия по профилактике уроинфекции. При возникновении клинических признаков инфекции (лихорадка, лейкоцитоз) назначались антибиотики, выбор которых осуществлялся после определения чувствительности флоры к антибактериальным препаратам. Программа лечения нарушенной функции тазовых органов в промежуточном периоде ПСМТ была направлена на выработку контролируемого мочеиспускания при гипертонической форме нейрогенных расстройств и на выработку пузырного рефлекса при гипотоническом пузыре. При синдроме спастического запора назначались процедуры, направленные на нормализацию тонуса мускулатуры кишечника. При недержании кала назначались процедуры стимулирующего действия. Направленность мероприятий зависела от формы нейрогенной дисфункции, от соотношения тонуса сфинктера и детрузора. При формировании гиперрефлекторного мочевого пузыря выполнялись мероприятия, направленные на снижение его тонуса: ДМВ-терапия - слаботепловая доза, мощность 20-30 Вт, 10 мин, №10; парафиновые или озокеритовые аппликации на область мочевого пузыря, температура 40-42°, 20 мин, №10; электрофорез М-холинолитиков, спазмолитиков (атропин 1%, галантамин, но-шпа, платифиллин, папаверин) и миорелаксантов (фенибут и др.), поперечное расположение электродов (один - над лонным сочленением, другой - в области крестца), плотность тока 0,03-0,05 мА/см кв., время - 12 мин, №10-15; сегментарный массаж, точечный массаж надлобковой области №10-15; ИРТ (тормозной метод): постепенно нарастающая интенсивность раздражения, длительность нахождения иглы в тканях от 25 до 50 минут, курс лечения 10 процедур, с перерывами 3-4 курса. При формировании гипорефлекторного мочевого пузыря проводились процедуры, направленные на повышение его тонуса: электрофорез прозерина на область мочевого пузыря, поперечное расположение электродов, плотность тока 0,03-0,05 мА/см кв., время - 10 мин, №10; ИРТ по возбуждающей методике: сильное короткое раздражение с длительностью оставления иглы в тканях от 10 минут при первых процедурах с постепенным уменьшением до 5-3 минут, курс лечения 10 процедур, с перерывами 3-4 курса; наружная электростимуляция мочевого пузыря диадинамическими или синусоидальными модулированными токами (стимулирующая методика), сила тока от 5 до 20 мА, курс №10, 2-3 курса с перерывами между курсами в 10-15 дней.

Музыкотерапия являлась значимой частью комплекса реабилитационного процесса и проводилась в виде музыкального сопровождения занятий лечебной физкультурой, прослушивания концерта популярной музыки, хорового или сольного исполнения песен пациентами. Программу концерта составляли для уменьшения эмоционального напряжения больных, отвлечения их от тягостных переживаний, создания душевного покоя и эстетического удовольствия. Занятия музыкотерапии проводили один раз в неделю по средам после тихого часа в зале занятий лечебной физкультурой, а иногда музыкотерапию проводили непосредственно в палатном блоке, где лежали больные. Пассивное слушание продолжалось 15-20 минут, затем в сеанс включали произведения, знакомые слушателям и звучавшие в те времена, когда они были здоровы и деятельны. Пациентам предлагали подпевать певице и выполнять по их желанию простые ритмичные движения танцевального характера, соответствующие ритму музыкального произведения и в такт с дыханием. В конце концерта проводили разучивание мелодичной песни на русском языке с оптимистичным содержанием и последующим хоровым исполнением.

Результаты исследований и их обсуждение

Разработанная система поэтапной реабилитации с применением дифференцированных программ на основе кинезотерапевтических комплексов с оригинальными тренажерами, в сочетании с механо-, трудотерапией, терапией тазовых дисфункций, музыкотерапией с коррекцией психофизиологического фона, позволили провести адекватную реабилитацию пациентов с повреждением позвоночника и спинного мозга.

В остром периоде травматической болезни при осложненных переломах позвоночника, который продолжался с момента травмы до стабилизации витальных функций, основным проявлением у пациентов была развернутая клиническая картина нарушения проводимости спинного мозга. Грубое повреждение спинного мозга у 54,5% больных приводило к развитию картины полного нарушения проводимости спинного мозга или спинального шока. В 69,2% случаев спинального шока была травма на шейном уровне, в 23,1% -- на грудном и в 7,7% -- на поясничном. В ранний период травматической болезни у 29,8% больных мы наблюдали выход из состояния спинального шока и появление первых признаков движений в ногах, а через 2-3 недели после этого - появление болей в ногах гиперпатического характера. Симптоматика спинального шока, оставалась в 22,5% случаев, причем в 38,8% из них при травме на шейном уровне, в 61,2% - на грудном. В промежуточный период травматической болезни спинальный шок остался лишь у 10,3% больных. Уменьшилось до 65,0% число пострадавших, имеющих параличи и парезы, в 47,7% они стали носить спастический характер с повышением тонуса мышц и рефлексов. Поздний период начинался с 3-4 месяца и продолжался неопределенно долго. Клиническая симптоматика травматической болезни в нем стабилизировалась. Парезы и параличи мышц, преимущественно спастического характера, оставались у 65,0% больных, нарушения в психоэмоциональной сфере у 69,0%, нарушения функции тазовых органов у 37,0%, оставалось высоким число осложнений. При давности процесса наблюдали общее ослабление волевой активности. Ухудшение в состоянии больных, усиление болей, ухудшение контроля мочеиспускания, нарастание затруднения при ходьбе способствовали появлению повышенной аффективности. При восстановлении возможности самостоятельной ходьбы с помощью костылей или контролируемой функции тазовых органов эмоциональная дисфункция уменьшалась, настроение больных становилось устойчивым, возникало общее стремление к выработке и укреплению навыков самостоятельного передвижения и самообслуживания, а также к освоению профессий. Травматическая болезнь при осложненных переломах позвоночника проявлялась в наших наблюдениях в 100% двигательными нарушениями, в 99,8% расстройствами чувствительности и трофики, в 88,6% нарушениями функции тазовых органов, в 83,5% изменениями психоэмоциональной сферы.

В процессе электронейромиографического исследования получены результаты, имеющие определенные различия в зависимости от уровня повреждения спинного мозга (табл. 1).

Таблица 1 Результаты электронейромиографического исследования в зависимости от уровня травматического повреждения спинного мозга (М±m)

Уровень повреждения спинного мозга	Результаты исследования
	Большеберцовый нерв	Малоберцовый нерв
	правый	левый	правый	левый
	СРВ м\с	М- ответ мВт	СРВ м\с	М- ответ мВт	СРВ м\с	М- ответ мВт	СРВ м\с	М- ответ мВт
Шейный	37,29 ±2,24	5,4 ±0,32	37,5 ±2,25	4,76 ±0,28	36,98 ±2,22	1,27 ±0,07	35,83 ±2,15	1,78 ±0,11
Грудной	43,26 ±2,25	5,49 ±0,28	45,04 ±2,34	8,01 ±0,42	43,29 ±2,25	1,46 ±0,07	46,31 ±2,41	1,71 ±0,08
Поясничный	35,97 ±10,10	3,27 ±0,58	44,46 ±9,55	1,97 ±0,26	42,2 ±11,86	0,65 ±0,12	40,2 ±11,29	0,65 ±0,12

* - различия достоверны при р<0,05.

Наиболее высокой СРВ оказалась у пациентов с грудной локализа-цией повреждения спинного мозга, причем в отдельных случаях, напри-мер, по отношению к СРВ по левым большеберцовому и малоберцовому нервам при шейной локализации травмы различия практически достигают уровня статистической достоверности (р<0,05). Также наиболее значимым и статистически достоверным (р<0,05 - 0,01) в случаях грудной локализа-ции повреждения спинного мозга оказывается М-ответ. Особенно заметны различия с аналогичными показателями, полученными при исследовании больных с поясничным уровнем повреждения спинного с мозга, например, при сравнении М-ответа, полученного с левых большеберцового и мало-берцового нервов (р<0,001).

Позитивная динамика параметров СРВ и М-ответа определялась на фоне проводимой поэтапной реабилитации практически при лю-бой локализации травматического повреждения спинного мозга. У пациентов с травматическим повреждением на шейном уровне спинного мозга определялось, кроме этого, улучшение проводимости по периферическим нервам верхних конечностей.

Рис.1. Средние значения СРВ по уровням травматического повреж-дения спинного мозга.

Рис.2. Средние значения М-ответа по уровням травматического повреждения спинного мозга.

Реовазографическое обследование проведено в 1-й и 3-й группах до и в сроки от 2-3 лет после лечения. Все реографические показатели имели достоверное снижение до лечения у пациентов с выраженным неврологическим дефицитом. На фоне поэтапной реабилитации с применением программ на основе кинезотерапевтических комплексов по оригинальной методике, механо-, трудотерапии отмечено достоверное улучшение местной и общей гемодинамики, трофики мышц в виде увеличения амплитуды преанакротической волны (АQа) в 2 раза, нарастания восходящей части дуги аlfa и нисходящей части дуги beta на 30%, времени распространения волны сокращения Q-аlfa на 27,8%, увеличения реографического индекса на 68,8%, уменьшения диастолического на 20%, дикротического индекса на 15% (табл. 2).

Таблица 2 Динамика реографических показателей при ТБСМ на фоне поэтапной реабилитации в сроки от 2-3 лет (М±m)

Индикатор	Цена индии-катора	Средний показателя индикатора
		Основная группа	Контрольная группа
		До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Амплитуда преанакротической волны (АQа)	ом	0,06±0,01	0,12±0,002	0,06±0,02	0,09±0,001
Восходящая часть дуги аlfa	с	0,09±0,03	0,3 ±0,003	0,09±0,01	0,1 ±0,002
Нисходящая часть дуги beta	с	0,3±0,001	0,6±0,003	0,3±0,003	0,4±0,002
Время распространения волны сокращения Q-аlfa	с	0,13±0,001	0,18±0,02	0,12±0,001	0,15±0,03
Реографический индекс (РИ)	ом	0,11±0,01	0,16±0,01	0,12±0,01	0,14±0,01
Диастолический индекс (ДИ)	%	80-70	60-50	80-70	50-40
Дикротический индекс (ДКИ)	%	75-55	40-60	75-50	45-70

* - различия достоверны при р<0,05.

Изменение функционального состояния мочевой системы на фоне программ реабилитационного лечения оценивали, прежде всего, по клиническим данным. Установлено, что в результате лечения у больных появились чувство наполнения мочевого пузыря (67%), прохождения мочи по каналу (63,4%), возник позыв к мочеиспусканию (52,6%), увеличился выброс мочи и уменьшилась частота мочеиспускания (76,8%). У 88,7% больных, имеющих эквивалент позыва, после физиопроцедур он стал более отчетливым, приближаясь к специфически характерному чувству. У 72% больных с недержанием мочи появилась способность удерживать мочу от 3 до 15 мин после позыва. У 54,3 % больных с гиперрефлекторным мочевым пузырем под влиянием физиопроцедур улучшилась уродинамика. Наряду с клинической оценкой результатов лечения у больных были изучены объем мочевого пузыря, тонус и сила сокращения мочеиспускательного канала, сопротивление сфинктера до физиолечения и после него. Установлено, что из физиопроцедур наиболее выраженным влиянием на уродинамику обладает электростимулирующая терапия. По данным цистометрии, в результате электростимуляции мочевого пузыря у 48,6% пациентов давление в полости пузыря повысилось до 60-80 мм вод. ст. (при максимальном наполнении), у 34% больных появился пузырный рефлекс, количество остаточной мочи уменьшилось до 40-50 мл. По данным сфинктерометрии, прирост сопротивления сфинктера мочевого пузыря после электростимуляции составил 12-25-60% от исходной величины. Наибольшее повышение отмечено у больных с поясничной локализацией травмы при исходных низких данных давления (50-70 мм рт. ст.). При исходном высоком сопротивлении сфинктера (порядка 90-200 мм рт. ст.) у больных с повреждением грудного и шейного отделов позвоночника сопротивление сфинктера в большинстве случаев несколько возрастало. У 12,4% больных прироста сопротивления не произошло, а у некоторых (4,3%) показатель сопротивления уменьшился.

Критериями оценки качества проводимого нами восстановительного лечения, в остром и промежуточном периодах ПСМТ, являлись следующие клинико-лабораторные показатели (табл. 3).

Таблица 3 Влияние разработанных программ на функцию тазовых органов в остром и промежуточном периодах ПСМТ

Клинико-лабораторные показатели	Основная группа (n=45)	Контрольная группа (n=42)
Уменьшение выраженности симптомов уроинфекции	на 2-3 сут	на 5-8 сут
Нормализация температуры тела	на 2-3 сут	на 5-6 сут
Нормализация числа лейкоцитов крови	на 2-4 сут	на 6-7 сут
Нормализация анализов мочи	на 3-5 сут	на 6-8 сут
Уменьшение микробного числа при бактериологическом исследовании мочи	у 38 пациентов (84,4%)	у 20 пациентов (47,6%)
Отсутствие изменений при бактериологическом исследовании мочи	не зарегистрировано	у 8 пациентов (19,0%)

Клинико-лабораторные показатели улучшались у больных на фоне программ реабилитации на 2-3 сутки, тогда как в контрольной группе на 6-8 сутки. Общая бактериологическая и клиническая эффективность составила 38 пациентов (84,4%) основной группы, 20 пациентов (47,6%) контрольной группы.

Проведенный анализ капиллярного кровотока в исследуемых группах больных, показал снижение показателей микроциркуляции в стенке мочевого пузыря, вплоть до критического уровня перфузии. При контрольном исследовании капиллярного кровотока, после проведенного нами реабилитационного лечения, мы отметили увеличение показателей микроциркуляции во всех точках измерения практически в 3 раза в основной группе, в 1,7 раза в контрольной (табл.4).

Таблица 4 Динамика показателей микроциркуляции стенки мочевого пузыря у больных с травмой позвоночника и спинного мозга на фоне реабилитационных программ (М±m)

Анатомическая зона	Показатель микроциркуляции (ПМ)	Среднее квадратичное отклонение (д)	Коэффициент вариации (Кv)
	до	после	до	после	до	после
Задняя стенка м/п	основная	4,06±0,7	12,41±0,7	1,35± 0,4	1,34± 0,8	33,25±3,8	10,80±3,7
	контрольная	4,16±0,7	7,29± 0,6	1,29± 0,4	1,31± 0,7	31,00±3,8	17,97±3,8
Левая стенка м/п	основная	4,37±0,6	12,33±0,6	1,09± 0,4	0,53± 0,4	24,94±3,4	4,32± 3,4
	контрольная	5,21±0,6	8,35± 0,7	1,15± 0,4	1,07± 0,3	22,07±3,4	12,81±3,4
Правая стенка м/п	основная	4,48±0,7	12,28±0,7	0,85± 0,2	0,88± 0,6	18,97±3,7	7,17± 3,7
	контрольная	4,28±0,7	7,28± 0,7	0,85± 0,2	0,87± 0,5	19,86±3,7	11,95±3,7
Верхушка м/п	основная	6,37±0,9	12,17±0,9	1,61± 0,3	1,48± 0,8	25,27±4,2	12,16±4,2
	контрольная	6,32±0,9	9,15± 0,8	1,59± 0,4	1,47± 0,7	25,16±4,2	16,07±4,2
Зона треугольник Льето	основная	3,44±1,1	14,87±1,1	0,36± 0,1	2,80± 0,5	10,47±2,0	18,83±2,0
	контрольная	4,25±1,1	8,75± 1,0	1,36± 0,1	1,80± 0,4	32,00±2,0	20,57±2,0
Шеечная область м/п	основная	2,89±0,7	13,48±1,2	0,13±0,2	0,73± 0,7	4,53± 0,9	5,42± 1,9
	контрольная	3,57±0,7	7,43± 1,2	0,29±0,3	0,65± 0,7	8,12± 0,9	8,75± 1,9

n - число больных, * - р<0,05 достоверность различий.

Основная группа (n=45), контрольная группа (n=42).

Анализируя амплитудно-частотный спектр (АЧС) в различных отделах мочевого пузыря мы выявили застойную форму АЧС с расширением артериол и венул и ослаблением кровотока в задней стенке мочевого пузыря. Отмечался спазм артериол с ослаблением кровотока в венулярном звене и соответственно спастическая форма АЧС в зоне боковых стенок мочевого пузыря и его верхушки. В области шейки мочевого пузыря выявлена стазическая форма АЧС с расширением артериол и венул и резким уменьшением кровотока. Анализируя параметры микроциркуляции стенки мочевого пузыря после проведенного лечения, мы выявили более полное восстановление капиллярного кровотока у пациентов основной группы, т.е. после восстановительного лечения проведенного по разработанным программам.

Оценку эффективности коррекции тазовых нарушений, в промежуточном и позднем периодах ПСМТ (табл. 5), производили с учетом достигнутой степени компенсации. Различали 4 степени компенсации тазовых функций (по Перльмуттер О.А.).

Таблица 5 Влияние разработанных программ на функцию тазовых органов в промежуточном и позднем периодах ПСМТ

Клинические параметры	Оптим.	Удовлетворит.	Минимальная	Неудовлетворит.
Удержание мочи	4-5 ч	2-2,5 ч	30-60 мин	10-30, недержание, задержка
Емкость пузыря	250-350 мл	200-250 мл	500-700 при гипотонии, 20-125 при гипертонии	500-800 при гипотонии, 20-50 при гипертонии
Остаточная моча	нет	50-70 мл	300-500	500-700
Чувство наполнения мочевого пузыря	есть	слабо выражено	нет	нет
основная группа (n=45) до лечения	-	9(20%)	16(35,6%)	20(44,4%)
после лечения	8(17,8%)	16(35,6%)	13(28,8%)	8(17,8%)
контрольная группа (n=45) до лечения	-	8(19,0%)	13(31,0%)	21(50,0%)
после лечения	4(9,5%)	10(23,8%)	15(35,7%)	13(31,0%)

Оценка эффективности коррекции тазовых нарушений, в промежуточном и позднем периодах ПСМТ, показала в основной группе более высокие показатели в процентном соотношении по сравнению с контрольной.

Методика музыкотерапии в комплексе восстановительного лечения позвоночно-спинномозговой травмы использовалась с целью коррекции психофизического состояния пациентов (табл. 6).

Таблица 6 Влияние программ с включением музыкотерапии (МТ) на психофизическое состояние больных (М±m)

Показатели психофизического состояния	Здоровые люди (n =38)	Больные
		Основная группа с МТ (n=45)	Контрольная группа без МТ (n=42)
Самочувствие, активность, настроение (баллы)	5,2±0,4	2,5±0,6	4,5±0,4*	2,4±0,9	3,0±0,4
Уровень памяти (баллы)	15,9±7,4	9,2±1,4	16,2±7,1*	9,3±0,6	11,3±2,1
Уровень внимания (количество знаков)	7340±103	4318± 151	6254± 186*	4435± 102	4896± 212
Уровень тревожности по Спилбергеру (баллы)	32,5±1,8	49,1±3,9	35,4±0,4*	47,3±4,0	41,1±6,7

n - число больных, * - р<0,05 достоверность различий по сравнению результатов у больных, получавших лечение с применением музыкотерапии и без нее.

После лечения в обеих группах больных отмечено улучшение всех показателей, но более значительно с использованием музыкотерапии: улучшились самочувствие, активность, настроение на 44,4%, способность концентрации внимания - на 31,0%, уровень - памяти - на 43,2%. Уменьшился уровень тревожности на 27,9%. Лечение с использованием музыкотерапии у больных привело к уменьшению комплекса неполноценности и укреплению веры в собственные силы.

Таблица 7 Эффективность программ с включением музыкотерапии на психоэмоциональный статус больных (Люшер) (%)

Показатели психоэмоционального состояния		Больные
	Исходные данные (n=87)	Основная группа с МТ (n=45)	Контрольная группа без МТ (n=42)
Эмоционально неустойчивые	61,6	11,2*	33,6
Воспринимают ситуацию, в которой они оказались, как мучительную	78,3	5,6*	72,8
Отчаявшиеся, чувствующие себя вынужденными сдаться	81,0	11,2*	56,0
Активные, эмоционально отзывчивые	21,6	89,6* ...

Подобные документы

• Физическая реабилитация детей при сочетанной травме позвоночника и спинного мозга

  Строение и функции позвоночника и спинного мозга. Классификация травм позвоночника и спинного мозга, их последствия. Методические приемы рефлекторной терапии. Комплексная реабилитация пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга.
  
  дипломная работа [2,2 M], добавлен 29.05.2012
  

• Травмы позвоночника, спинного мозга: клиника, доврачебная помощь, уход

  Причины травм позвоночника. Виды воздействий, приводящих в повреждению позвоночника, их характер и последствия. Формы травматических поражений спинного мозга. Симптомы травм позвоночника и спинного мозга. Доврачебная помощь при переломе позвоночника.
  
  презентация [2,7 M], добавлен 01.05.2016
  

• Диагностика травм позвоночника и спинного мозга

  Анатомия и классификация травм позвоночника и спинного мозга. Виды политравм спины. Методы дифференциальной диагностики травм позвоночника и спинного мозга. Тактика фельдшера на догоспиталиальном этапе при травмах. Стандарт оказания неотложной помощи.
  
  курсовая работа [774,2 K], добавлен 12.01.2016
  

• Поражения спинного мозга

  Изучение анатомии спинного мозга как отдела центральной нервной системы. Описание системы кровоснабжения спинного мозга. Состав клинико-нозологических вариантов сирингомиелитического синдрома. Дифференциальная диагностика различных травм позвоночника.
  
  презентация [607,2 K], добавлен 20.06.2013
  

• Травма позвоночника и спинного мозга

  Анатомия и сегментарное строение спинного мозга. Травматическая болезнь спинного мозга. Периоды, клиника и диагностика спинно-мозговой травмы. Показания и противопоказания к хирургическому лечению травм спинного мозга. Операции на шейном отделе.
  
  презентация [5,4 M], добавлен 12.05.2019
  

• Спинномозговая анестезия

  Анатомия позвоночника и спинного мозга, связки позвоночника, оболочки спинного мозга и его кровоснабжение, спинномозговая жидкость. Местные анестетики, физические характеристики растворов анестетиков. Показания и противопоказания к проведению анестезии.
  
  презентация [395,7 K], добавлен 01.04.2010
  

• Физическая реабилитация при травмах позвоночника

  Задачи реабилитации при травмах позвоночника и спинного мозга. Рассмотрение основных периодов лечебной физкультуры при повреждении грудного и поясничного отдела. Проверка функционального состояния позвоночника через четыре месяца после травмы.
  
  презентация [300,8 K], добавлен 23.04.2015
  

• Эффективность сестринской помощи при повреждениях позвоночника и таза для профилактики осложнений

  Алгоритм оказания неотложной помощи при травматических поражениях опорно-двигательного аппарата. Сестринская помощь при травмах позвоночника и спинного мозга, переломах костей таза. Разработка комплекса мероприятий по реабилитации и уходу за пациентами.
  
  реферат [21,8 K], добавлен 26.05.2014
  

• Физиологические и патологические изгибы позвоночного столба

  Механизмы заболеваний позвоночника, а также принципы лечения. Защита спинного мозга как функция позвоночника. Формирование физиологических изгибов позвоночника в процессе развития двигательных навыков ребенка. Кифозы в грудном и крестцовом отделах.
  
  презентация [1,8 M], добавлен 21.05.2014
  

• Перелом позвоночника

  Шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый отдел позвоночника. Нарушение спинного мозга. Первая помощь при переломах первого и второго шейного позвонка. Переломы грудных и поясничных позвонков, симптомы и осложнения. Диагностика, лечение травм.
  
  презентация [334,2 K], добавлен 13.11.2014
  

• Особенности оказания сестринской помощи при повреждениях позвоночника и таза

  Теоретические знания об анатомо-физиологических особенностях позвоночника, спинного мозга и таза. Сравнительная характеристика травматизма на базе ГБУЗ ЛО "Тихвинской межрайонной больницы". Роль медсестры в уходе за пациентом с повреждениями позвоночника.
  
  курсовая работа [105,2 K], добавлен 11.05.2016
  

• Организация лечебного процесса при травмах позвоночника

  Теоретические аспекты изучения повреждений позвоночника. Особенности диагностики позвоночной и спинномозговой травм. Классификация повреждений спинного мозга. Организация лечения пациентов с травмами позвоночника. Осложнения и методы их профилактики.
  
  курсовая работа [427,7 K], добавлен 16.09.2017
  

• Повреждения позвоночника. Повреждения таза

  Структура и основные функции позвоночника. Характерные симптомы перелома позвоночника. Механизмы повреждения позвоночника. Виды неврологических расстройств у пострадавших с острой позвоночно-спинномозговой травмой. Методы диагностики повреждений таза.
  
  презентация [7,5 M], добавлен 22.12.2015
  

• Травма позвоночника и спинного мозга

  Сочленения шейных, верхнегрудных, нижнегрудных, верхнепоясничных, нижнепоясничных позвонков. Механизмы травмы. Клинические формы. Изолированное повреждение связочного аппарата. Повреждения спинного мозга. Клиника и диагностика. Догоспитальная помощь.
  
  презентация [5,2 M], добавлен 19.12.2013
  

• Физическая реабилитация при переломах позвоночника

  Обзор общих понятий о механизмах и видах повреждений позвоночника. Исследование особенностей консервативного лечения. Физическая реабилитация при компрессионных переломах шейного участка позвоночника. Физиотерапевтическое лечение на этапах реабилитации.
  
  курсовая работа [68,4 K], добавлен 16.06.2016
  

• Травмы спинного мозга

  Травма позвоночника и спинного мозга, включающая их механическое повреждение, травму других образований позвоночного канала: оболочек, сосудов, нервных корешков. Клинические симптомы травм, диагностика степени повреждения, их последствия и осложнения.
  
  презентация [1020,8 K], добавлен 22.11.2015
  

• Физическая реабилитация при переломах позвоночника и таза

  Анатомическое строение, особенности структуры и назначение в организме позвоночника. Классификация повреждений позвоночника и таза в зависимости от локализации и нервной системы. Методы лечения и специальной реабилитации при компрессионных переломах.
  
  реферат [28,4 K], добавлен 04.10.2009
  

• Спинной мозг и его оболочки

  Спинной мозг – орган центральной нервной системы, расположенный в позвоночном канале. Рассмотрение схематического изображения соотношений сегментов спинного мозга и позвонков на сагиттальном разрезе позвоночника. Функции и оболочки спинного мозга.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 02.06.2015
  

• Основы физиологии спинного мозга

  Основные восходящие (чувствительные) пути спинного мозга. Типы волокон мышечной ткани и их значение. Важнейшие двигательные безусловные рефлексы у человека. Общие функции спинного мозга. Морфо-функциональные особенности спинного мозга в онтогенезе.
  
  лекция [1,3 M], добавлен 08.01.2014
  

• Физическая реабилитация больных с пояснично-крестцовым остеохондрозом позвоночника

  Анатомо-физиологические особенности позвоночника и прилегающих тканей. Этиология и патогенез остеохондроза позвоночника, его классификация и клинические проявления. Механизм лечебного действия физических упражнений, массажа и других средств реабилитации.
  
  дипломная работа [1,0 M], добавлен 25.05.2012
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам