Коморбидность гемоконтактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний у лиц молодого возраста

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Коморбидность гемоконтактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний у лиц молодого возраста

14.01.09 - инфекционные болезни

Лиознов Дмитрий Анатольевич

Санкт-Петербург - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Беляева Тамара Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Жданов Константин Валерьевич

доктор медицинских наук профессор Кузнецов Николай Ильич

доктор медицинских наук Ковеленов Алексей Юрьевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится 2010 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» MO РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» MO РФ

Автореферат разослан 2010 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич.

Характеристика работы

Актуальность проблемы

Хронические вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция остаются среди наиболее актуальных инфекционных заболеваний, учитывая их эпидемиологическое, клиническое, демографическое и экономическое значение (Беляева Т.В. и др., 2002; Лобзин Ю.В. и др., 2003; Сологуб Т.В., 2007). Именно для названных хронических вирусных инфекций (ХВИ) в настоящее время характерен наиболее интенсивный рост заболеваемости и распространенности в Российской Федерации. Согласно классификации академика РАМН С.В. Прозоровского и соавт. (1991) по уровню распространенности среди населения хронические вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция относятся к кризисным инфекциям, угрожающим существованию человеческой популяции. К началу 2008 года в стране было зарегистрировано почти 600 тыс. больных хроническими вирусными гепатитами (Шахгильдян И.В. и др., 2008). Предполагается, что с учетом «носительства вируса» в стране живут не менее 5 млн. больных хронических гепатитом В и 1,5-2 млн. больных хроническим гепатитом С (Балаян М.С. и др., 1999). К концу 2009 года в России зарегистрировано более 500 тыс. больных ВИЧ-инфекцией (Онищенко Г.Г., 2009).

Важнейшей современной особенностью хронических вирусных инфекций является вовлечение в эпидемический процесс в основном лиц молодого возраста (15-29 лет) (Беляева Т.В. и др., 2005, Антонова Т.В., 2006, Покровский В.В. и др., 2009).

Ведущая роль в развитии эпидемии гемоконтактных инфекций в России принадлежит внутривенному потреблению наркотических веществ, что определяет высокую частоту коморбидности инфекционных и наркологических заболеваний (от лат. со - вместе, со-, и morbus - болезнь). В 2008 году в России зарегистрировано 550 тыс. лиц, употребляющих наркотики. Около 90% из них составляют больные с наиболее тяжелой формой зависимости от наркотиков - опийной наркоманией, а среди них 89% - в возрасте 20-39 лет (Киржанова В.В., 2009).

Широкое распространение ХВИ, вовлечение в эпидемический процесс лиц молодого возраста определяет эту медико-социальную проблему как одну из главных угроз национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации (Медведев Д.А., 2009). В настоящее время улучшение доступа к профилактике, диагностике и лечению, как и обеспечение максимального охвата больных диспансерным наблюдением отнесены к важнейшим государственным задачам по противодействию эпидемии хронических вирусных инфекций. В связи с этим оказание медицинской и социальной помощи молодым людям, сохранение работоспособности и увеличение продолжительности их жизни, улучшение ее качества и создание возможностей для личностной реализации, создания семьи и рождения здоровых детей является одной из основных целей приоритетного национального проекта «Здоровье» (Онищенко Г.Г., Верещагин А.И., 2009). Оказание медицинской помощи больным молодого возраста сопряжено с трудностями, обусловленными негативизмом молодых людей, недисциплинированностью, нежеланием проходить диспансерное наблюдение, невыполнением предписаний врача (Потехина Н.Н., Дьячкова М.Г., 2007; Tylee A. et al., 2007). Коморбидные наркологические заболевания привносят дополнительные трудности при оказании помощи больным хроническими вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией. Для повышения эффективности лечения больных хроническими вирусными инфекциями, особенно лиц молодого возраста, необходимо учитывать потребности и характеристики пациентов (возрастные, психологические, социальные и др.).

Вышеизложенное послужило основанием для оценки распространенности коморбидности гемоконтактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний и разработки подходов к повышению эффективности медицинской помощи больным хроническими вирусными инфекциями в сочетании с наркологическими заболеваниями.

Цель исследования: выявить закономерности формирования коморбидности гемоконтактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний у лиц молодого возраста и на этой основе обосновать пути оптимизации медицинского обслуживания больных хроническими вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией.

Задачи исследования:

1. Оценить распространенность сочетания хронических вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции и наркологических заболеваний среди больных инфекционных, наркологических и фтизиатрического стационаров, в том числе лиц молодого возраста.

2. Проанализировать клинико-лабораторные и эпидемиологические характеристики вирусных гепатитов у потребителей инъекционных наркотиков молодого возраста.

3. Определить особенности психологического и социального статуса лиц молодого возраста, больных хроническими вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией, оказывающие влияние на течение эпидемического и инфекционного процессов.

4. Выявить поведенческие особенности лиц молодого возраста, способствующие инфицированию возбудителями гемоконтактных инфекций.

5. Обосновать модель оказания комплексной медицинской помощи больным молодого возраста, страдающим хроническими вирусными инфекциями с учетом коморбидной патологии.

Научная новизна работы

На репрезентативных выборках определены демографические, эпидемиологические, клинические и психосоциальные характеристики больных хроническими вирусными инфекциями с сопутствующими наркологическими заболеваниями.

Установлено, что коморбидная инфекционная и наркологическая патология наиболее часто встречается среди лиц в возрасте 20-29 лет. Ведущая роль в заражении возбудителями гемоконтактных инфекций больных молодого возраста принадлежит поведенческим факторам риска, таким как инъекционное потребление наркотиков и незащищенные половые контакты.

Показано, что у больных острым гепатитом В с сопутствующей инъекционной наркоманией в 5 раз чаще выявляется микстинфекция вирусом гепатита С и в 2 раза чаще - вирусом гепатита D по сравнению с пациентами, не употребляющими инъекционные наркотики.

Установлено, что у большинства больных хроническими вирусными гепатитами в возрасте до 21 года с небольшой давностью (до 3 лет) выявления маркеров инфекции обнаруживаются признаки быстрого прогрессирования заболевания (умеренные и выраженные фиброз печеночной ткани и степень гистологической активности воспаления).

Выявлено, что для лиц молодого возраста, больных хроническими вирусными гепатитами, характерны признаки нервно-психической неустойчивости, склонность к асоциальному поведению и недостаточное развитие адаптационных способностей личности, высокая реактивная тревога и личностная тревожность, что проявляется ухудшением показателей качества жизни. Впервые показано более выраженное нарушение социальной и психологической составляющей качества жизни больных хроническими вирусными инфекциями на примере хронического гепатита С у лиц молодого возраста.

Показано, что у подавляющего большинства (97%) больных ВИЧ-инфекцией отмечается умеренный и высокий уровень ВИЧ-стигматизации. Наибольшее эмоциональное значение для больных ВИЧ-инфекцией имеют вопросы, связанные с раскрытием диагноза. Впервые установлено, что на уровень стигматизации оказывают влияния возраст больных, уровень образования, наличие социальной поддержки, степень доверия медицинскому персоналу.

Практическая значимость работы

Выявленные эпидемиологические, клинические, психофизиологические и социальные характеристики лиц молодого возраста с коморбидностью гемоконтактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний являются основой для адаптации медицинского обслуживания к проблемам пациентов этой возрастной группы.

Обоснована целесообразность организации специализированных (молодежных) подразделений на базе существующих ЛПУ (Центры СПИД, поликлиники, многопрофильные клинические центры), выделение больных молодого возраста в группу специального диспансерного наблюдения и обслуживания с учетом коморбидной патологии и особенностей психологического статуса.

Выявленные поведенческие факторы риска заражения возбудителями гемоконтактных инфекций лиц молодого возраста позволяют скорректировать проводимый комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости социально значимыми болезнями среди молодых людей с привлечением к этой работе подготовленных специалистов. эпидемиологический инъекционный наркотик

Апробирована модель оказания амбулаторной помощи на базе университетской клиники подросткам и молодым взрослым, больным хроническими вирусными инфекциями, в т.ч. страдающим коморбидными наркологическими заболеваниями, целью которой явилось улучшение доступа пациентов к профилактике, диагностике и лечению и увеличение охвата диспансерным наблюдением.

Полученные данные следует учитывать при разработке программ до- и последипломной подготовки медицинских кадров высшего и среднего звена по вопросам профилактики заражения гемоконтактными инфекциями и оказания помощи больным хроническими вирусными инфекциями молодого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Преимущественное распространение хронических вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции на современном этапе отмечается у лиц молодого возраста. У больных этой возрастной группы значительно чаще, чем в других группах пациентов, регистрируются сопутствующие наркологические заболевания (наркомания, алкоголизм, их сочетание).

2. В настоящее время сформировался особый вариант течения хронического инфекционного процесса у лиц молодого возраста, обусловленный коморбидностью инфекционных и наркологических заболеваний. Отягощающее влияние на течение хронических вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции оказывают психологические (возрастные и обусловленные сопутствующей наркологической патологией) и социальные характеристики больных. Сопутствующие наркологические заболевания способствуют неуправляемому течению хронических вирусных инфекций - прогрессированию заболевания и неблагоприятным исходам.

3. Коморбидность инфекционных и наркологических заболеваний, большая частота ассоциированных вирусных инфекций (супер- и микстинфекции) и отягощающих психосоциальных факторов определяют необходимость оптимизации медицинского обслуживания лиц молодого возраста, путем координированного действия специально подготовленных врачей и других специалистов (врачи-инфекционисты, наркологи, психиатры, медицинские психологи, социальные работники и др.).

4. Организация специализированных (молодежных) подразделений на базе лечебно-профилактических учреждений способствует улучшению доступа лиц молодого возраста, больных хроническими вирусными инфекциями, к профилактике, диагностике и лечению на основе учета сопутствующей патологии, психофизиологических и социальных характеристик пациентов. Создание молодежной службы позволяет выделить больных молодого возраста в группу специального диспансерного наблюдения и обслуживания для оказания им комплексной медицинской и психолого-социальной помощи.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в работе Консультативно-диагностического центра поликлиники СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, Санкт-Петербургской Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина, Ленинградского областного Центра по борьбе и профилактике СПИД и инфекционных заболеваний, Городского консультативно-диагностического Центра "Ювента", в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ-медицины и факультете последипломного образования СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Материалы диссертации использованы при формировании Программы по профилактике наркомании и ее медико-социальных последствий среди студентов СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и при подготовке пособия «Вирусные гепатиты в вопросах и ответах» / Т.В. Антонова, Д.А. Лиознов // Пособие для врачей. - М.: Литтерра, 2010. - 336 с.

Апробация и публикация материалов исследования. Основные результаты и положения диссертации представлены на заседании Проблемной комиссии «Инфекционные болезни» СПбГМУ им. И.П. Павлова (2005, 2007, 2009), Российско-Итальянском симпозиуме «Вирусные гепатиты: решенные и нерешенные вопросы» (Санкт-Петербург, 2000), VI Международном Конгрессе по терапии ВИЧ-инфекции (г. Глазго, Великобритания, 2002), Международном рабочем совещании «Фармакотерапия наркоманий: фундаментальные и клинические исследования» (Санкт-Петербург, 2003), XI Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (г.Сан-Франциско, США, 2004), Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004), 12-16-й Международных конференциях «СПИД, рак и родственные проблемы» (Санкт-Петербург, 2004-2008), VII Всероссийском Съезде инфекционистов (г. Нижний Новгород, 2006), Конференции по вопросам ВИЧ-СПИД в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, 2006), VIII Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2007), Международном Евро-Азиатском конгрессе по инфекционным болезням (г. Витебск, Белоруссия, 2008), Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009).

По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК - 10 статей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 340 публикации (130 отечественных и 210 иностранных авторов). Работа содержит 49 таблиц и 46 рисунков.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор самостоятельно разработал дизайн исследования, участвовал в сборе и анализе результатов как ретроспективных, так и проспективных исследований. Математико-статистическая обработка данных проводились с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

С учетом поставленной цели и задач в исследование были включены больные гепатитами В (ГВ) и С (ГС), ВИЧ-инфекцией, пациенты противотуберкулезного и наркологических диспансеров. В таблице 1 представлены методы и численная характеристика групп обследованных.

Для оценки поведенческих факторов риска заражения гемоконтактными инфекциями и инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), провели опрос 396 студентов вузов и колледжей Санкт-Петербурга в 2005-2008 гг. и 427 мужчин, проходивших освидетельствование призывной медицинской комиссией в Калининском районном комиссариате Санкт-Петербурга в период весеннего призыва 2004 и 2008 годов. Для анкетирования использовали оригинальные опросники, разработанные Федеральным Северо-Западным центром по борьбе и профилактике СПИД и Фондом «Центр социального развития и информации». Кроме того, все мужчины, освидетельствованные призывной комиссией, обследованы для выявления серологических маркеров ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита С и сифилиса.

Оценку встречаемости наркологических заболеваний при социально значимых инфекционных болезнях проводили у 201 больного ВИЧ-инфекцией, 201 больного гепатитами В и С, получавших лечение в Санкт-Петербургской Клинической инфекционной больнице (КИБ) им. С.П. Боткина, и 160 больных туберкулезом, находившихся на лечении в Городском противотуберкулезном диспансере Санкт-Петербурга в 2002-2003 гг. Диагноз синдрома зависимости от алкоголя (алкоголизм) и синдрома зависимости от героина (опийная наркомания) устанавливали на основе критериев МКБ-10 и DSM-IV. Для обследования больных использовали индекс тяжести пристрастия к психоактивным веществам (индекс тяжести зависимости - ИТЗ) (McLellan A.T. et al., 1985), метод ретроспективного анализа употребления алкоголя и наркотиков.

Таблица 1 Методы и численная характеристика групп обследованных

Для выявления частоты коморбидности наркологических заболеваний и гемоконтактных инфекций 503 больных с синдромом зависимости от алкоголя и 206 больных с синдромом зависимости, вызванном употреблением опиатов, проходивших лечение в Ленинградском областном наркологическом диспансере в 2002 г., обследовали на наличие HBsAg и антител к ВГС и ВИЧ с помощью экспресс-тестов.

Анализ течения ГВ и ГС на основании клинико-лабораторных данных провели у 145 больных, госпитализированных в 2000-2003 гг. в КИБ им. С.П. Боткина, из них 105 больных острым ГВ и 40 больных c впервые выявленным ГС. У 60 пациентов молодого возраста, больных хроническими вирусными гепатитами (ХВГ), было проведено сопоставление клинико-биохимических показателей с результатами морфологического исследования ткани печени.

Оценку личностных психофизиологических характеристик проведили у 50 больных хроническими ГВ и ГС, состоящих на учете в Консультативно-диагностическом центре СПбГМУ им. И.П. Павлова. Контрольную группу составили 50 практически здоровых лиц того же возраста. Использовали следующие методики психофизиологического обследования больных: шкалу оценки больным собственного самочувствия, экспресс-методику «Прогноз» (Баранов Ю.А., 1988), многоуровневый личностный опросник (МЛО) «Адаптивность» (Маклаков А. Г. и Чермянин С. В., 1993), шкалу тревоги Спилбергера-Ханина, диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства по DSM-IV (АРА, 1994), шкалу оценки влияния травматического события (Тарабрина Н.В. и др., 2001).

У 170 больных хроническим ГС провели оценку качества жизни с помощью опросника SF-36 (Ware J.E. at al., 1994).

Уровень стигматизации больных ВИЧ-инфекцией оценивали у 188 человек: больные заполняли анкету ВИЧ-стигматизации (B. Berger at al., 2001) и оригинальный опросник для оценки социально-демографических характеристик пациентов.

Для оценки поведения высокого риска заражения возбудителями гемоконтактных инфекций у потребителей инъекционных наркотиков обследовали 332 больных опийной наркоманией. Использовали следующие методики: ИТЗ, тест оценки степени риска (ТОСР) (Navaline H.A. et al., 1994), ретроспективный анализ употребления алкоголя и наркотиков; шкала оценки общего функционирования (ШООФ; DSM-IV, 1994); шкала депрессии Бека (Beck A.T. et al., 1961), краткая шкала психиатрической оценки (Overall J.E., Gorham D.R., 1962), шкала оценки тревоги и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, шкала оценки агрессивности как актуального состояния и личностной особенности (Kassinove H. et al., 1997). У 192 больных проводили оценку эффективности налтрексона. Обследование больных опийной наркоманией было проводили совместно с сотрудниками лаборатории клинической фармакологии аддиктивных состояний НИЦ СПбГМУ им. И.П. Павлова (руководитель: профессор Е.М. Крупицкий).

Проанализировали возрастные характеристики 32 540 больных вирусными гепатитами, выбывших из КИБ им. С.П. Боткина в 1999-2007 гг. Анализ баз данных проводили в соответствии со следующими возрастными категориями больных: 14-19 лет, 20-29 лет, 30-39 лет, 40 лет и старше.

Проанализировали демографические данные и распространенность коморбидности ВИЧ-инфекции, наркомании и алкоголизма у пациентов, наблюдавшихся в Ленинградском областном Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (2 826 чел.), Городской наркологической больнице Санкт-Петербурга (12 033 чел.) и Ленинградском областном наркологическом диспансере (16 013 чел.) в 1997-2005 гг.

Статистическая обработка материала. Для ведения базы данных с информацией по всем пациентам и анализа полученных данных использовали статистический пакет SPSS. В случае нормально распределенных количественных показателей (по тесту Колмогорова-Смирнова) применяли дисперсионный анализ с апостериорными критериями. В случае несоответствия показателей нормальному закону использовали непараметрические критерии: тесты Фридмана и Вилкоксона, а также тесты Краскала-Уоллиса и Манна-Уитни. Для выявления взаимосвязей между показателями использовали коэффициент корреляции Спирмена и пошаговый линейный регрессионный анализ. Провели расчеты с использованием критерия ч-квадрат методом Пирсона и рассчитали направленные меры (коэффициент лямбда, тау Краскала-Гудмена, коэффициент неопределенности), симметричные меры (коэффицент фи, V Крамера, коэффициент сопряженности признаков). Для качественных признаков и показателей с небольшим количеством значений использовали таблицы сопряженности и точный критерий Фишера. Также был проведен анализ выживаемости Каплана-Мейера и межгрупповые сравнения по методу ч-квадрат Мантеля-Кокса. Во всех примененных статистических процедурах использовали общепринятый уровень значимости 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

1. Эпидемиологические аспекты коморбидности гемоконтактных вирусных инфекций и наркологических заболеваний у лиц молодого возраста

Анализ динамики структуры больных вирусными гепатитами, госпитализированных в КИБ им. С.П. Боткина в 1999-2007 гг., выявил значительное уменьшение числа больных острыми формами гепатитов В и С, сохранение относительно стабильного уровня больных хроническим ГС и увеличение числа больных хроническим ГВ. Обращает на себя внимание то, что среди всех стационарных больных в этот период более трети (37%) были пациенты в возрасте 20-29 лет. Суммарно подростки и лица в возрасте до 30 лет составили 57% всех больных ГВ и ГС. Полученные данные свидетельствуют, что в наши дни среди больных вирусными гепатитами, нуждающихся в госпитализации, более половины представляют подростки и молодые взрослые.

В Ленинградском областном центре по профилактике и борьбе со СПИД наиболее пораженными ВИЧ-инфекцией также являлись лица в возрасте 20-29 лет и подростки. Суммарно за 5 лет наблюдения на их долю приходилось 90% зарегистрированных случаев, из них 27% были в возрасте до 20 лет, 8% - в возрасте от 11 до 17 лет. У 91% зарегистрированных больных ВИЧ-инфекцией отмечали сопутствующую опийную наркоманию. Средний возраст больных ВИЧ-инфекцией с сопутствующей наркоманией составил 22,5 года (SD=5,0).

В Городской наркологической больнице Санкт-Петербурга среди обследованных преобладали наркопотребители - 89%, в основном молодого возраста. Средний возраст больных опийной наркоманией составил 24,6 года (SD=7,2). ВИЧ-инфекция выявлена у 5% обследованных больных, из которых 98% были наркопотребителями.

В Ленинградском областном наркологическом диспансере (ЛОНД) доминировали больные алкоголизмом (69%). Второй по встречаемости была группа больных опийной наркоманией (29%). Две трети (68%) потребителей героина были в возрасте 20-29 лет и 19% - подростки. Средний возраст пациентов составил 24,1 года (SD=5,5). За 9 лет наблюдения ВИЧ-инфекция зарегистрирована у 1303 больных диспансера, преимущественно больных наркоманией (1187 человек, 91%). Среди всех пролеченных больных опийной наркоманией в 1997-2005 гг. антитела к ВИЧ выявили в 26% случаев, тогда как у больных алкоголизмом и потребителей ингалянтов в 1% и 1,3% случаев соответственно. В 86% всех случаев ВИЧ-инфекция зарегистрирована у подростков и лиц молодого возраста.

В ЛОНД обследовали 503 больных алкоголизмом и 206 больных опийной наркоманией на наличие маркеров ВИЧ и вирусов ГВ и ГС. Больные опийной наркоманией были достоверно младше больных алкоголизмом (24,5±6,5 лет и 42,3±11,5 лет, p<0,001). HBsAg определяли почти c одинаковой частотой у пациентов обеих групп (9% и 11%), тогда как антитела к ВИЧ и вирусу ГС достоверно чаще выявили у больных наркоманией (2% и 47%, р<0,001; и 14% и 85%, р<0,001 соответственно). У 80% (77 чел.) пациентов выявили микстинфекцию ВИЧ/ГС и у 13% (12 чел.) - ВИЧ/ГВ/ГС, лишь у 7 из 96 больных ВИЧ-инфекцией, страдающих наркоманией, отсутствовало коинфицирование вирусами ГВ и ГС.

Установлена связь между стабилизацией ремиссии наркомании и снижением риска заражения гемоконтактными инфекциями у 192 больных молодого возраста с опийной зависимостью (М=23,2; SD=4,2). Всем пациентам проводили стандартизированную индивидуальную психотерапию, 97 из них дополнительно получали препарат налтрексон, антагонист опиоидных рецепторов, и на основе клинических и психофизиологических параметров оценивали стабилизацию ремиссии.

Число пациентов, находящихся в ремиссии через 6 месяцев от начала лечения, в группе, получавших налтрексон, было в 3 раза больше, чем среди больных без медикаментозного лечения (35% и 11% соответственно, p=0,0004). Установлено, что стабилизация ремиссии сопровождалась снижением риска инфицирования гемоконтактными инфекциями, связанным с употреблением наркотиков, как у больных, получавших налтрексон, и так и только психологическое консультирование (группа налтрексона - с 7,6±0,9 до 0,9±0,4 баллов по ТОСР, p<0,0001, контрольная группа - с 7,0±1,7 до 0,1±0,07 баллов, p<0,0001).

Таким образом, была подтверждена эффективность налтрексона и важность психологической помощи в профилактике заражения возбудителями гемоконтактных инфекций у наркопотребителей. Стабилизация ремиссии при оказании помощи больным ХВИ с сопутствующей наркоманией может способствовать повышению их приверженности к этиотропной (противовирусной) терапии ХВГ и ВИЧ-инфекции, увеличению продолжительности и улучшению качества жизни.

Для оценки встречаемости наркологической патологии при социально значимых инфекционных заболеваниях обследовали 201 больного ВИЧ-инфекцией, 201 больного ГВ и ГС, проходивших лечение в КИБ им. С.П. Боткина, и 160 больных, находившихся на лечении в Городском противотуберкулезном диспансере Санкт-Петербурга.

У 85% больных ВИЧ-инфекцией диагностировали наркоманию, преимущественно опийную (в т.ч. у 38% - сочетание наркомании и алкоголизма), у 10% обследованных - алкоголизм. В 80% случаев больные ВИЧ-инфекцией, употребляющие инъекционные наркотики, были в возрасте до 29 лет. Среди больных с сопутствующим алкоголизмом 37% были младше 29 лет. Скрининговые маркеры ГВ и ГС при ВИЧ-инфекции выявили у 34% и 93% обследованных соответственно. При этом у 90% HBsAg-позитивных больных регистрировали микстгепатит В и С.

Среди больных вирусными гепатитами преобладали лица молодого возраста (67%). Микстинфекция (острый ГВ + хронический ГС, хронический ГС+ГВ, хронический ГС+ГВ+ГD), зарегистрированная в 26% случаев, также в основном наблюдалась среди подростков и молодых взрослых. ВИЧ-инфекция имела место у 24 больных (12%) в возрасте от 17 до 33 лет (М=23,5; SD=0,9), из них у 3 подростков и 18 человек в возрасте 20-29 лет. В 16 случаях ВИЧ-инфекцию регистрировали у потребителей инъекционных наркотиков. Коморбидные наркологические заболевания выявлены у 58% пациентов, из них у 46% - алкоголизм, 54% страдали наркоманией, преимущественно опийной. Употребление наркотиков в подавляющем большинстве случаев (95%) отмечали у лиц в возрасте до 29 лет и лишь у 5% больных 30-39 лет. Обращало на себя внимание большое число лиц молодого возраста, больных вирусными гепатитами, злоупотребляющих алкоголем (50%).

У больных противотуберкулезного диспансера сопутствующие наркологические заболевания выявили в 68% случаев, из них - алкоголизм у 79%, наркоманию - у 21% пациентов. Средний возраст больных, злоупотреблявших алкоголем, составил 43,0±1,1 лет, наркопотребителей - 29,1±1,5 лет. У 27% обследованных больных туберкулезом диагностировали коморбидные гемоконтактные вирусные инфекции: ХВГ в 19% случаев, ВИЧ-инфекция - у 8% пациентов. Следует заметить, что 9 из 13 больных ВИЧ-инфекцией были в возрасте до 30 лет.

Таким образом, среди стационарных больных ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами преобладали лица молодого возраста. С большой частотой у всех обследованных отмечали коинфицирование ВИЧ и вирусами ГС и ГВ. Коморбидные наркологические заболевания (наркомания, алкоголизм и их сочетание) чаще выявляли у больных в возрасте 20-29 лет. Вместе с подростками 14-19 лет они составили 37-50% больных с сопутствующим алкоголизмом и 80-95% наркопотребителей.

Обследование больных ХВИ с сопутствующими наркологическими заболеваниями с помощью ИТЗ выявило проблемы пациентов по всем изучаемым параметрам. Наиболее существенно были повышены показатели, связанные с социальными и психофизиологическим факторами: наличием работы (ПЗ - 0,70-0,75), медицинским (ПЗ - 0,47-0,72) и психиатрическим (ПЗ - 0,26-0,55) статусом. При сопоставлении показателей ИТЗ больных вирусными гепатитами установлено, что для подростков и больных в возрасте до 30 лет проблемы с наркотиками и с законом были достоверно более значимы, чем для пациентов 30 лет и старше (0,01±0,05 и 0,00±0,00, р<0,05; и 0,05±0,12 и 0,01±0,05, р<0,01 соответственно).

Таким образом, преобладание лиц молодого возраста среди больных ХВИ, их физиологические и психосоциальные характеристики, частая коморбидная патология требуют учета возрастных особенностей этого контингента больных при оказании им медицинской помощи.

2. Клинико-лабораторная характеристика вирусных гепатитов у больных молодого возраста, употребляющих и неупотребляющих наркотики

Для оценки клинического значения коморбидности гемоконтактных вирусных гепатитов и наркомании проанализировали клинико-лабораторные проявления ГВ и ГС у больных молодого возраста (14-23 лет), употреблявших и неупотреблявших наркотики.

У 105 больных острым ГВ продолжительность преджелтушного периода в среднем составила 5,1±4,1 дней, самым частым был смешанный его вариант, представленный сочетанием астеновегетативного, диспепсического, лихорадочного (гриппоподобного) синдромов. У больных с сопутствующей наркоманией в 2 раза чаще отмечали проявления диспепсического синдрома, чем у пациентов без наркомании (соответственно 30% и 15%). У большинства больных острым ГВ (65%) диагностировали среднетяжелую форму заболевания, у 27% - тяжелую, у 8% - легкую форму.

Выраженность и продолжительность продромального периода, наличие и продолжительность желтухи, гепатомегалии, изменений в гемограмме, динамика биохимических показателей достоверно не отличались у больных острым ГВ с сопутствующей наркоманией и без нее. Однако обращало на себя внимание более частое выявление маркеров вируса ГС у лиц, употребляющих наркотики (у 8 из 22 человек против 7 из 83 больных острым ГВ). По нашим данным, острый период ГВ не имел существенных отличий у больных с моно- и микстинфекцией.

Среди 40 больных с впервые выявленным ГС в 58% случаев заболевание протекало в безжелтушной форме. У 68% пациентов наблюдали легкую форму заболевания, средней тяжести - у 32% больных. По нашим данным, у лиц молодого возраста, больных ГС, часто (в 42% случаев) выявлялась желтуха. Вместе с тем эти данные получены при анализе течения ГС у госпитализированных больных. Вероятно, что именно желтуха в этих случаях служила причиной обращения больных за медицинской помощью. Кроме того, в возникновении желтухи нельзя исключить роль токсического воздействия на печень, связанного с употреблением наркотиков (например, героина, содержащего примеси) и/или алкоголя, в инкубационном и продромальном периодах заболевания.

У 25 больных ГС (63%) была диагностирована сопутствующая наркомания, в остальных случаях наркологический анамнез был отрицательным, что однако не исключало эпизодов употребления наркотиков в анамнезе. Статистически достоверных различий клинико-лабораторных показателей у больных с коморбидной патологией (ГС и наркомания) и у больных ГС без сопутствующей наркомании нами не получено.

Важное место в структуре коморбидной патологии у молодых больных занимало злоупотребление алкоголем. На рискованный и опасный уровни потребления алкоголя указывали 66% больных острыми вирусными гепатитами. У этих пациентов нами было обнаружено более выраженное увеличение размеров печени в разгар заболевания, сохранявшееся и в период реконвалесценции. Заслуживает внимания тот факт, что часть больных продолжали употреблять алкоголь и наркотики и после выписки из стационара.

Таким образом, при остром ГВ и впервые выявленном ГС у больных молодого возраста мы наблюдали типичные клинические проявления заболевания. В целом не получено статистически достоверных различий клинико-лабораторных показателей у пациентов, употреблявших и не употреблявших наркотики. Вместе с тем у больных с сопутствующей наркоманией чаще выявляли коинфекцию вирусами ГD и ГС.

Следует отметить, что 20% больных были выписаны досрочно за нарушение режима или за самовольный уход из больницы, что характеризует лиц молодого возраста как слабо мотивированных на лечение. Подтверждает низкую приверженность больных к лечению и наблюдению то, что лишь 39% реконвалесцентов ВГ находились на диспансерном наблюдении после выписки из стационара.

У 44 больных хроническим ГС и 16 больных хроническим ГВ в возрасте от 16 до 21 года проведены сопоставления клинических проявлений заболевания и результатов прижизненного морфологического исследования ткани печени. На основании данных анамнеза длительность заболевания у пациентов с хроническим ГС составила 1,6±1,0 лет, у больных хроническим ГВ - 1,2±0,7 лет, у 35 человек в анамнезе отмечался опыт инъекционного употребления опиатов. ХВГ протекал преимущественно в стертой малосимптомной форме с незначительными отклонениями от нормы биохимических показателей, характеризующих функции печени. По результатам прижизненного морфологического исследования ткани печени у большинства больных регистрировали умеренную и выраженную степень активности патологического процесса (у 34 больных хроническим ГС и 9 больных хроническим ГВ). Важно отметить, что даже при малой продолжительности течения инфекции (до 3-х лет) у большинства больных ХВГ обнаружили умеренный (F2) и выраженный фиброз (F3) печеночной ткани: при хроническом ГС у 32 из 44 обследованных, при хроническом ГВ у 11 из 16 больных.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у лиц молодого возраста прогрессирующее поражение печени при ХВГ имеет незначительные клинико-лабораторные проявления, часто сочетается с коморбидной наркологической патологией, способствующей коинфицированию гемоконтактными инфекциями и/или токсическому воздействию на печень. Для больных этой возрастной группы характерны низкая мотивация и приверженностью к лечению.

При оказании помощи больным молодого возраста очевидна необходимость особого подхода, учитывающего не только клинические аспекты широко распространенной среди подростков и молодых взрослых коморбидности гемоконтактных инфекций и наркологической патологии, но и возрастные поведенческие и психологические особенности личности.

3. Психофизиологические и социальные характеристики лиц молодого возраcта, больных хроническими вирусными и наркологическими заболеваниями

3.1. Личностные психофизиологические характеристики больных хроническими вирусными гепатитами

Оценку личностных психофизиологических характеристик провели у 50 больных хроническими ГВ и ГС в возрасте от 18 до 30 лет (М=22,8; SD=3,1), через 2-4 недели после выписки из инфекционного стационара.

Обследование с помощью экспресс-методики «Прогноз» выявило, что уровень нервно-психической устойчивости у больных ХВГ оказался в 3 раза ниже, чем аналогичный показатель контрольной группы (34,3±0,5 и 11,5±0,3 соответственно, р<0,05). Показатель нервно-психической устойчивости и психической саморегуляции (шкала поведенческой регуляции) по методике МЛО «Адаптивность» у больных был в 6 раз выше показателя контрольной группы. По другим шкалам МЛО «Адаптивность» также были выявлены достоверные различия по сравнению с контрольной группой (шкала коммуникативных качеств - М=31,4; SD=4,2 и M=7,0; SD=2,7, p<0,05; шкала моральной нормативности - М=14,8; SD=3,6 и M=6,0; SD=2,2, p<0,05; личностный адаптационный потенциал - М=60,0; SD=8,4 и M=18,0; SD=9,2, p<0,05).

В целом по результатам обследования больные ХВГ были отнесены к группе лиц со сниженными адаптационными возможностями, для которых характерны низкая нервно-психическая устойчивость, повышенная конфликтность, длительные нарушения функционального состояния. Кроме того, больные обладали явными признаками акцентуаций характера и некоторыми признаками психопатий, психическое состояние можно было охарактеризовать как пограничное. Выявили также низкий уровень социализации больных, склонность к асоциальному поведению, что, в свою очередь, могло свидетельствовать о социальном неблагополучии большинства больных. Подтверждением этого могут служить анамнестические данные пациентов. Так, 70% больных воспитывались в неблагополучных семьях. Об опыте употребления наркотиков сообщили 82% обследованных, 66% употребляли алкоголь. О приводах в милицию или нахождении под следствием и судом сообщили 60% наблюдавшихся больных. Раннее начало половой жизни и/или частую смену половых партнеров выявили у 70% опрошенных. С большой долей вероятности можно предположить, что социальное неблагополучие, обусловленное социально-бытовыми условиями, воспитанием, уровнем образования, склонностью к девиантному поведению, способствуют формированию группы риска по заражению возбудителями гемоконтактных инфекций.

Оценка типологических характеристик личности показала, что больные ХВГ отличались высоким уровнем депрессивных реакций и повышенным уровнем тревожности: превышением общепринятых значений по шкале депрессии (М=84,9; SD=2,5) и по шкале психастении (М=74,6; SD=2,3). Обращало на себя внимание низкое значение по шкале гипомании (М=38,8; SD=2,6), свидетельствующее о подавленном фоне настроения, сниженном уровне жизненной активности, пессимистическом мировосприятии и склонности к дисфорическим реакциям.

По шкале Спилбергера-Ханина регистрировали высокую реактивную тревогу и личностную тревожность, достоверно превышающие показатели контрольной группы (М=53,4; SD=5,1 и М=33,1; SD=4,3, p<0,001 и М=58,3; SD=5,5 и М=35,9; SD=4,3, p<0,001, соответственно).

Данные, полученные в ходе обследования, были во многом подтверждены в процессе бесед с больными. В частности, пациенты утверждали, что испытывают навязчивые неприятные воспоминания о пережитых в связи с болезнью событиях, повторяющиеся неприятные сновидения о периоде госпитализации. Дополнением к изложенному могут служить данные, полученные по Шкале оценки влияния травматического события, позволяющей оценить проявления психофизиологиче-ской реакции на травматические события. Показатели больных ХВГ достоверно превышали показатели контрольной группы (M=67,8; SD3,9 и М=30,8; SD=2,6, р<0,01) и свидетельствовали о высокой эмоциональной напряженности больных при восприятии информации, связанной с психической травмой, и выраженную реакцию подавления этой напряженности, что позволяет расценивать больных хроническим ГВ и ГС как лиц, имеющих признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Согласно МКБ-10, ПТСР можно рассматривать как сопутствующее основному заболевание, являющееся у молодых пациентов с ХВГ одним из компонентов коморбидной патологии.

Выявленные психофизиологические характеристики больных могли быть как следствием ПТСР, развившегося после установления диагноза ХВГ, так и индивидуальными чертами личности пациентов.

3.2. Качество жизни больных хроническим ГС

Оценку качества жизни провели у 170 больных хроническим ГС, используя стандартизированный опросник SF-36. Возраст обследованных больных был от 17 до 56 лет (М=25,2; SD=6,1). Давность установления диагноза хронического ГС - от 1 года до 6 лет. Показатели ниже нормального 50%-порогового уровня отмечали лишь по шкале социального функционирования (M=46; SD=13). Обращает на себя внимание критическое снижение таких показателей, как жизненная активность (M=52; SD=10) и общее состояние здоровья (M=52; SD=14), что указывает на астенизацию больных и влечёт за собой их социальную дезадаптацию. Подтверждением этого положения является снижение у большинства больных хроническим ГС показателя социального функционирования.

Анализ зависимости показателей шкал SF-36 от возраста выявил, что для подростков и лиц молодого возраста характерно менее выраженное проявление физической боли и ее влияние на повседневную деятельность по сравнению с больными старшего возраста (М=53,4; SD=33,3 и М=66,8; SD=29,4, р=0,033). В то же время у больных молодого возраста выявлены более значимые нарушения со стороны социального функционирования (М=45,8; SD=12,4 и М=47,3; SD=13,6, р=0,031) и психологического компонента здоровья (М=38,8; SD=6,3 и М=41,2; SD=5,6, р=0,047). Учитывая, что психологический компонент определяется по шкалам ролевого и социального функционирования, связанного с эмоциональным состоянием, следует говорить о более выраженных нарушениях социально-психической составляющей качества жизни больных молодого возраста.

3.3. Стигматизация больных ВИЧ-инфекцией

Оценка уровня стигматизации была проведена у 188 больных ВИЧ-инфекцией. Респонденты были в возрасте от 18 до 38 лет (М=28,2, SD=4,5). Об активном употреблении инъекционных наркотических веществ на момент исследования сообщили все обследованные, на учете у нарколога состояли лишь 55% обследованных. О перенесенном ранее ГВ сообщили 43% респондентов, ГС - 87% всех обследованных. Учитывая, что данные о встречаемости вирусных гепатитов в обследованной группе получены лишь со слов больных, можно предположить, что в случае поиска у них антител к вирусу ГС и маркеров ГВ реальное распространение этих инфекций может быть еще больше. О ранее перенесенных ИППП (сифилисе, гонорее, хламидиозе и/или трихомониазе) сообщили 28% опрошенных.

Отмечено широкое распространение злоупотребления алкоголем среди больных ВИЧ-инфекцией, являющихся активными наркопотребителями. На момент опроса 73% респондентов употребляли алкоголь, из них подавляющее большинство алкоголизировались ежедневно или 2-3 раза в неделю (30% и 51% соответственно).

О нахождении в прошлом в местах лишения свободы сообщили 24% респондентов, еще 10% опрошенных отказались от ответа на этот вопрос.

О случаях раскрытия диагноза медицинским персоналом или другими лицами у кого-либо в окружении респондентов сообщили 57% больных ВИЧ-инфекцией, 39% пациентов столкнулись с этим лично.

Средний балл по шкале «общая стигма» составил 122,2 (SD=2,7), у подавляющего числа респондентов отмечался умеренный и высокий уровень ВИЧ-стигматизации (81-120 баллов - 51% и 121-160 баллов - 46% соответственно). Для выявления значимости отдельных показателей стигматизации провели сравнение значений подшкал используемого опросника. Наибольшее эмоциональное значения для больных ВИЧ-инфекцией имели вопросы, связанные с раскрытием диагноза (M=0,710; SD=0,106). Далее по степени значения для больных подшкалы распределились следующим образом: отношение окружающих (M=0,652; SD=0,125), личностная травма (M=0,612; SD=0,137) и негативный личный образ (M=0,594; SD=0,104).

Выявлено, что у подростков 18-19 лет по сравнению с больными 20-29 лет уровень стигматизации по Шкале отношения окружающих был статистически значимо ниже (М=46,4; SD=5,6 и М=53,6; SD=10,1 соответственно, р=0,012). Возможно, это объясняется подростковым пренебрежением к общественному мнению, меньшим стажем заболевания и/или недопониманием (неосознаванием) проблем, связанных с наличием ВИЧ-инфекции.

Показано, что чем ниже уровень образования больных, тем меньшее эмоциональное значение для них имеет вопрос раскрытия диагноза. У лиц с незаконченным средним образованием показатель стигматизации по Шкале раскрытия диагноза был достоверно ниже, чем у больных со средним и высшим профессиональным образованием (M=26,0; SD=3,1 и M=29,6; SD=10,7, p<0,001 и M=26,0; SD=3,1 и M=29,5; SD=7,1, p=0,031, соответственно).

У больных, проживающих совместно с супругами, суммарный показатель стигматизации был достоверно ниже, чем у неженатых и незамужних респондентов (M=114,6; SD=21,8 и M=125,3; SD=25,2, р<0,01). В свою очередь больные, проживающие совместно с родителями, также продемонстрировали более низкие показатели по шкалам личностная травма (M=41,7; SD=10,4 и M=45,7; SD=9,4, р<0,01), негативный личный образ (M=29,3; SD=4,6 и M=32,0; SD=5,6, р<0,01) и отношение окружающих (M=50,3; SD=9,6 и M=53,4; SD=10,1, р<0,05). Эти результаты подтверждают значимость социальной, в данном случае семейной, поддержки для больных ВИЧ-инфекцией.

Показано влияние предыдущего опыта получения медицинских и профилактических услуг на уровень стигматизации. У больных, состоящих на учете в Центре по профилактике и борьбе со СПИД, или получавших услуги в программах снижения вреда, показатели стигматизации были ниже, чем у пациентов, не имеющих такого опыта (M=120,1; SD=24,1 и M=148,0; SD=14,9, р<0,001 и M=108,2; SD=20,3 и M=122,7; SD=24,2, р<0,05).

Кроме того, показана важность таких аспектов профессионального общения медицинского работника с больным, как умение (желание) доступным языком ответить пациенту на все вопросы, связанные с заболеванием и его лечением, доверие больного медицинскому персоналу и его уверенность в квалификации лиц, оказывающих ему помощь. Пациенты, доверявшие медицинскому персоналу, имели более низкие показатели «общей стигмы» (М=113,2; SD=22,0 и М=134,8 и SD=24,3, р<0,01).

Таким образом, у большинства больных ВИЧ-инфекцией выявлена стигматизация высокого и умеренного уровня. Основными эмоциональными травмирующими факторами для пациентов были страх, связанный с раскрытием диагноза, боязнь дискриминации, изолированности и социального дискомфорта. На уровень стигматизации оказывали влияние возраст больных, уровень образования, наличие социальной поддержки, степень доверия медицинскому персоналу. Показана высокая частота коморбидной патологии в группе обследованных: сочетание ВИЧ-инфекции с наркоманией, гемоконтактными вирусными гепатитами, ИППП и алкоголизмом.

Резюмируя результаты оценки психологических характеристик, качества жизни и стигматизации больных ХВГ и ВИЧ-инфекцией следует подчеркнуть взаимоотягощающую связь медицинских, психологических и социальных проблем пациентов. Выявленные психологические характеристики и неблагоприятный социальный анамнез больных ХВИ свидетельствуют о необходимости проведения реабилитационно-восстановительных программ, включающих диспансерное наблюдение, психологическую помощь и социальную поддержку пациентов с учетом коморбидной патологии.

4. Оценка поведения риска заражения гемоконтактными инфекциями лиц молодого возраста

Результаты анкетирования лиц молодого возраста свидетельствовали о распространенности поведения высокого риска инфицирования ВИЧ и ИППП среди молодёжи. Большинство опрошенных студентов (70%) вступили в половые отношения до совершеннолетия. Более трети респондентов (36%) сообщили, что за последние 12 месяцев у них был более чем один половой партнер (от 2-х до 20 человек и более), при этом 29% не использовали презервативы при контактах с непостоянным или случайным половым партнером. Пользовались услугами проституток 12% опрошенных мужчин; 3% женщин и 3% мужчин получали деньги за сексуальные отношения. На перенесенные ИППП указали 14% студентов. Шесть человек из 40 ответивших указали, что инфицированы ВИЧ.

Значительное число респондентов (42%) употребляли алкоголь ежедневно или несколько раз в неделю. Опыт употребления наркотических веществ имел место у 30% респондентов, 3% опрошенных когда-либо употребляли инъекционные наркотики.

Несмотря на выявленный достаточно высокий уровень знаний о ВИЧ-инфекции и ИППП, способах их профилактики, молодые люди пренебрегали методами предупреждения заражения, практикуя небезопасное сексуальное поведение, употребляя наркотики, злоупотребляя алкоголем. Таким образом, на примере студентов высших и средних учебных заведений показано, что среди молодежи достаточно большое число лиц, подпадающих под определение «группы риска», в том числе по девиантным формам поведения, прежде всего, аддиктивного.

Для углубленной оценки факторов риска заражения гемоконтактными инфекциями лиц молодого возраста были проанализированы данные эпидемиологического анамнеза у 105 больных острым ГВ и 40 больных с впервые выявленным ГС в возрасте от 14 до 23 лет (М=18,8; SD=2,4), наблюдавшихся в КИБ им. С.П. Боткина.

Наиболее распространенным фактором риска заражения вирусами ГВ и ГС больных молодого возраста было инъекционное употребление наркотиков (32%). На половой путь заражения как единственно возможный указали 26% больных. Реже среди причин инфицирования предполагали заражение во время выполнения лечебно-диагностических процедур в ЛПУ (15%) и при нанесении татуировок (7%). В 20% случаев выяснить возможные путь и факторы передачи инфекции не удалось. Вместе с тем нельзя исключить внутривенное потребление наркотических веществ (возможно, эпизодическое) как причину инфицирования вирусами гепатитов у большего числа больных. Косвенно подтверждают это предположение данные о том, что у 15 больных острым ГВ (14%) отмечалось коинфицирование вирусом ГС, лишь 8 из них подтвердили, что употребляли наркотики внутривенно. Обращает на себя внимание, что из этих 8 больных двое были коинфицированы вирусом ГD (острый микстгепатит В+D на фоне хронического ГС). Всего острый ГD был выявлен у 6 больных.