Научное обоснование организации специализированной медицинской помощи при множественных и сочетанных повреждениях в субъекте Российской Федерации

1

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научное обоснование организации специализированной медицинской помощи при множественных и сочетанных повреждениях в субъекте Российской Федерации

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

14.01.15 - травматология и ортопедия

Пелеганчук Владимир Алексеевич

Новосибирск - 2010

Работа выполнена в ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Колядо Владимир Борисович

доктор медицинских наук, профессор Садовой Михаил Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Михайлова Юлия Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Агаджанян Ваграм Ваганович

доктор медицинских наук Канунникова Людмила Владимировна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова Росздрава»

Защита состоится 2010 года на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий» по адресу: 630091, Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Фаламеева О.В.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Для обозначения множественных и сочетанных повреждений в настоящее время используется термин «политравма» (ПТ) - это повреждение одним или более механическим травмирующим агентом в пределах двух и более из шести анатомических областей тела человека, одно из которых обязательно является опасным для жизни (В.А. Соколов, 2006). При ПТ наиболее часто встречаются множественные и сочетанные повреждения опорно-двигательной системы (ОДС) (А. С. Ермолов и др., 1999; Н. В. Корнилов, К. И. Шапиро, 2002). При этом под термином «множественные повреждения» подразумевается наличие нескольких повреждений в пределах ОДС, под термином «сочетанные повреждения» - несколько повреждений в различных системах организма (Г.Д. Никитин, 1998). Как наиболее тяжелый вид повреждений ПТ характеризуется высокой летальностью - от 23,3 до 85,0% (С.М. Журавлев, 1997; В.М. Ивойлов, 1999; Р.Ф. Капустин и др., 2001; В.В. Захаренков, 2007; В.К. Павлов, С.Н. Тихоненков, 2008; M. Maghsudi, M. Nerlich, 1998; H.J. Oestern et al., 2001), длительной нетрудоспособностью и высоким уровнем инвалидности, от 20,0 до 80,0% (А.В. Рожков и др., 1998; Л.О. Марченкова, Е.В. Серкова, 2008; S.K. Benirschke et al., 1993).

Проблема оказания эффективной помощи при ПТ стоит на одном из первых мест в современной травматологии (В.А. Соколов, 2006; А.В. Бондаренко, 2008). Для оказания эффективной помощи при ПТ требуется четкая организация системы спасения пострадавших, начинающаяся на месте происшествия и заканчивающаяся реабилитационными мероприятиями в специализированном центре (В.В. Агаджанян и др., 1998; Л.Н. Анкин, 2004; В.А. Соколов, 2006).

Несмотря на ряд исследований (Г.Д. Никитин, Э.Г. Грязнухин, 1983; В.Ф. Пожарисский, 1989; В.В. Агаджанян и др., 1998; А.А. Пронских, 2001), появившихся в конце прошлого столетия и в последнее время, так и не удалось создать целостную систему оказания помощи пострадавшим с ПТ (В.А. Соколов, 2005). Особенно это касается небольших городов и сельских районов (А.В. Бондаренко, 2008; А.С. Харютин, О.Ю. Боско, 2008).

В настоящее время достаточно полно решены вопросы организации оказания помощи и дальнейшего лечения пациентов с ПТ в крупных городах и промышленных центрах (В.В. Агаджанян, 2003; А.В. Бондаренко, 2005). Однако результаты лечения пациентов с ПТ, которые пострадали на трассах, в сельской местности или в отдаленных районах неудовлетворительны (Х.Д. Баксанов, А.К. Жигунов, 1999; Н.В. Корнилов, 1999; Л.А. Мыльникова, 2003; А.С. Харютин, О.Ю. Боско, 2008).

Отсутствие в большинстве центральных районных больниц (ЦРБ) ресурсов для эффективного оказания помощи ведет к росту летальности, числа осложнений и инвалидности в этой тяжелой группе пострадавших (Г.А. Блынский и др., 2008; Г.В. Бондарчук, М.И. Покидько, 2008; О.Ю. Боско, А.С. Харютин, 2008; Е.Б. Лапшинов и др., 2008).

Рациональная организация оказания специализированной медицинской помощи возможна лишь в рамках системы, связывающей в единое целое все необходимые подразделения лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) региона и службы занятые в этом процессе (О.П. Щепин, Б.Л. Винокуров, 1995; Р.А. Хальфин, 1999; Ю.П. Лисицин, 2002; Л.А. Мыльникова, 2003; В.О. Щепин, 2005; А.М. Валеев и др., 2008; Х.Н. Назаров, Ф.Н. Назаров, 2008).

Нередко, проходя лечение в хирургическом отделении ЦРБ, пациенты с тяжелой ПТ лишаются возможности полноценного наблюдения всех необходимых специалистов (Р.Ф. Капустин и др., 2001; С.З. Бекчанов и др., 2002). Не лучше обстоит дело и на амбулаторном этапе лечения. В большинстве случаев, указанные пациенты не могут посещать поликлинику и находятся под наблюдением участкового терапевта на дому, со всеми вытекающими из этого последствиями (Д.В. Скворцов, 2004; Н.В. Тишков, 2004).

В последние годы появилось большое количество сообщений о необходимости изменений организации медицинской помощи при ПТ и подходов к лечению этой сложной категории больных (В.А. Соколов и др., 1994; В.В. Агаджанян и др., 1998; В.П. Охотский, 1998; А.А. Пронских, 2001; А.В. Бондаренко, 2008). В 2009 г. Приказом Минздравсоцразвития РФ №991н утвержден порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком. Вместе с тем, работ, посвященных вопросам организации оказания помощи пострадавшим с ПТ в субъектах РФ, недостаточно.

В 90-е годы практически прекратила свою деятельность санитарная авиация. Доставку пострадавших с первого этапа звена на региональное возложили на отправляющее ЛПУ, что исключило возможность быстрой транспортировки пациентов, особенно необходимой для оказания помощи пострадавшим с тяжелой ПТ, позвоночно-спинальной травмой, ранениями сосудов и пр. на этапах оказания медицинской помощи.

В 1994 г. в РФ была создана единая Всероссийская служба медицины катастроф, функционально объединяющая службы медицины катастроф министерств и ведомств, участвующих в ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС), которая может взять на себя транспортировку пострадавших с ПТ.

Перечисленные обстоятельства определяют актуальность и необходимость проведения комплексного исследования, позволяющего разработать систему организации специализированной помощи пациентам с ПТ на уровне субъекта, направленную на снижение летальности, числа осложнений, неудовлетворительных исходов и инвалидности в этой тяжелой группе больных.

Цель исследования

Научное обоснование модели специализированной медицинской помощи при политравме в субъекте Российской Федерации на примере Алтайского края.

Задачи исследования

1. Изучить состояние проблемы оказания медицинской помощи при политравме.

2. Провести анализ распространенности и определить наиболее значимые варианты политравм для определения этапности оказания специализированной медицинской помощи.

3. Разработать, обосновать и внедрить инновационные клинические технологии оказания помощи пострадавшим с полисегментарными переломами, повреждением таза и позвоночника на этапах лечения и оценить их эффективность.

4. Разработать, обосновать и внедрить модель специализированной медицинской помощи больным с политравмой в субъекте Российской Федерации.

5. Обосновать организационное взаимодействие учреждений здравоохранения и региональной службы «Медицины катастроф» при этапном оказании медицинской помощи пострадавшим в субъекте Российской Федерации.

6. Дать оценку эффективности внедренной модели специализированной медицинской помощи при политравме в субъекте Российской Федерации.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- получены новые данные об уровне и закономерностях распространенности травматизма, определен уровень первичной инвалидности при политравме в субъекте Российской Федерации;

- научно обоснована модель регионального специализированного центра политравмы, нормативы мощности и финансирования, структура, штатное расписание и функциональные обязанности медицинского персонала;

- обосновано применение инновационных клинических технологий: малоинвазивного остеосинтеза при полисегментарных переломах, повреждениях таза и позвоночника на этапах оказания специализированной медицинской помощи пациентам с политравмой;

- определены роль и место службы «Медицины катастроф» в системе организации этапного оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в субъекте Российской Федерации;

- научно обоснована модель специализированной медицинской помощи при политравме в субъекте Российской Федерации и доказана ее высокая клиническая и социальная эффективность.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование позволило разработать, обосновать и внедрить модель специализированной медицинской помощи при политравме в Алтайском крае, которая доказала свою эффективность за счет управления процессом лечения пациентов на этапах оказания медицинской помощи.

Разработанная тактика этапного оказания специализированной медицинской помощи при политравме позволила снизить количество осложнений, неудовлетворительных исходов и улучшить функциональные результаты лечения.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Разработанная модель специализированной помощи пострадавшим с политравмой, элементы модели, алгоритмы оказания помощи используются в работе: Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности, комитета по делам здравоохранения г. Барнаула, в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Московском НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, многопрофильных больницах Алтайского и Хабаровского краев, Камчатской области, Научно-клиническом центре охраны здоровья шахтеров СО РАМН г. Ленинск-Кузнецкий Кемеровской области.

По результатам исследования разработаны приказы: комитета по здравоохранению Алтайского края от 28 июня 2002 г. № 243 «О совершенствовании организации медицинской помощи больным с травмами опорно-двигательного аппарата в Алтайском крае», Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 04 июня 2009 г. №214 «О дальнейшем совершенствовании организации медицинской помощи больным с травмами опорно-двигательного аппарата в Алтайском крае».

Разработана и принята Краевая целевая подпрограмма «Высокотехнологические операции в травматологии, ортопедии и эндопротезировании» на 2007-2011 годы, утвержденная Законом Алтайского края №153-ЗФ от 29.12.2006 г. «Об утверждении краевых целевых программ в области здравоохранения на 2007 - 2011 гг.

Предложенные схемы оказания специализированной медицинской помощи при политравме используются в работе ЛПУ Алтайского края.

Получен патент на изобретение №2117455 от 29 июня 1996 г. на фиксатор позвоночника, позволяющий стабилизировать задний комплекс и осуществлять раннюю активную мобилизацию пациентов.

Основные результаты диссертационного исследования используются в учебно-методическом процессе ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава», института повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края.

Апробация результатов работы

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

- 2-й республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия» (Ташкент, 2002);

- Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы, решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003);

- Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2005);

- X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2005);

- 2-й научно-практической конференции травматологов и ортопедов «Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей» (Москва, 2005);

- Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006);

- XIV съезде ортопедов-травматологов Украины (Одесса, 2006);

- Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006);

- Международной конференции «Травматология и ортопедия третьего тысячелетия» (Чита - Маньчжурия, 2008);

- I (учредительном) съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (Белокуриха, 2009);

- межрегиональном семинаре «Современные технологии оказания помощи пострадавшим в ДТП» (Хабаровск, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликована 51 печатная работа, 11 из них в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для опубликования материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 2 монографии и 3 методических рекомендаций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанная модель специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмой в Алтайском крае включает: хирургические отделения центральных районных больниц, межрайонные специализированные травматолого-ортопедические отделения, организованные на основе медико-географического зонирования, краевой специализированный центр, также оказывающий специализированную помощь жителям краевого центра. Оказание помощи пострадавшим с политравмой в сельских муниципальных районах осуществляется поэтапно: хирургическое отделение центральной районной больницы - межрайонное травматолого-ортопедическое отделение - краевой специализированный центр; доставку пациентов в лечебные учреждения осуществляет региональная служба «Медицины катастроф».

2. Инновационные медицинские технологии оказания помощи пострадавшимпри политравме с ведущими патологическими состояниями, такими как полисегментарные переломы, повреждения таза и позвоночника, имеют высокую клиническую эффективность, существенно снижают количество осложнений, сокращают длительность стационарного лечения и сроки нетрудоспособности, улучшают анатомические и функциональные результаты лечения.

3. Реализованная модель специализированной медицинской помощи при политравме в субъекте Российской Федерации показала свою эффективность и существенно влияет на снижение уровней летальности в стационаре и первичного выхода на инвалидность.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий» (НИР № 0120.0412901).

Личный вклад автора

Изложенные в диссертации материалы исследования лично выполнены автором. В ходе работы над диссертацией автором была сформулирована цель и основные задачи исследования, самостоятельно проведены сбор, статистическая обработка и анализ результатов исследования. Разработана комплексная методика социально-гигиенического и клинико-статистического исследования. Автором лично выкопированы данные из первичной медицинской документации. Разработана и научно обоснована модель специализированной помощи при политравме в субъекте Российской Федерации, проведен анализ ее эффективности. Разработан новый фиксатор позвоночника. На основании проведенного исследования автором разработан и внедрен в практику комплекс научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию организации оказания специализированной помощи пострадавшим с политравмой в субъекте Российской Федерации. Доля участия автора в сборе и накоплении материала составляет более 85%, а в обобщении и анализе материала - 100%.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 451 странице машинописного текста. Состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и 11 приложений, содержит 40 таблиц, иллюстрирована 82 рисунками. Указатель литературы содержит 428 источников, из них 322 отечественных и 106 иностранных авторов.

Содержание работы

Во введении показана актуальность и значимость рассматриваемой проблемы оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПТ на уровне субъекта РФ.

Первая глава посвящена обзору литературы.

Анализ источников отечественной и зарубежной литературы показал высокую актуальность проблемы организации специализированной медицинской помощи при множественных и сочетанных повреждениях .

Во второй главе представлены программа, материал и методы, которые применялись в ходе проведения исследования.

В соответствии с целью и задачами исследования разработана программа изучения травматизма и частоты случаев ПТ в субъекте РФ. Информационная карта исследования представлена на рис. 1.

Рис. 1. Программа социально-гигиенического исследования организации специализированной помощи больным с политравмой

В программу исследования включены три этапа: сбор информации, ее обработка и анализ, разработка модели с оценкой эффективности.

На I этапе исследования проведена ретроспективная оценка распространенности травматизма в Алтайском крае.

На II этапе исследования в зависимости от частоты случаев ПТ в Алтайском крае определена потребность в специализированном коечном фонде для лечения больных в ЛПУ различных уровней. Обоснованы штаты, оснащение и структура этих подразделений. Выделены основные подразделения, осуществляющие патронаж оказания помощи при тяжелых ПТ, определены их назначение и функции. Создан краевой специализированный центр ПТ, оказывающий медицинскую помощь также жителям г. Барнаула. В трех наиболее крупных городах Алтайского края созданы центры оказания специализированной помощи пострадавшим с ПТ, выделены медико-географические зоны, объединяющие несколько районов с наличием в них межрайонных травматолого-ортопедических отделений (МРТО), играющих роль центров специализированной помощи при ПТ. Разработана модель оказания помощи пострадавшим с ПТ в Алтайском крае, основанная на этапном оказании помощи во взаимодействии со службой медицины катастроф.

На III этапе исследования проведена оценка эффективности внедренной в Алтайском крае модели специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПТ.

Для изучения медико-социальных и медико-организационных аспектов ПТ, а также организации оказания помощи пострадавшим с ПТ разработана методика социально-гигиенического исследования. В работе использованы статистические, экспертные методы, организационное моделирование.

Объектом исследования являлась система организации оказания помощи пациентам с ПТ в Алтайском крае. Единицами наблюдения являлись больные с ПТ (множественными, сочетанными или комбинированными повреждениями).

Основными источниками информации являлись: специально разработанная форма учета ПТ в Алтайском крае; годовые статистические отчеты МУЗ «Городская больница №1» с 1988 по 2008 гг. и ЛПУ Алтайского края (формы № 14, 30); медицинские карты стационарного больного с ПТ в МУЗ «Городская больница №1» с 1988 по 2008 гг.; годовые статистические отчеты (форма №57) по Алтайскому краю; данные Алтайкрайстата.

Основной клинический материал получен сплошным методом исследования - 6131 пациент, прошедший лечение в специализированном центре ПТ МУЗ «Городская больница №1» за период с 2000 по 2008 гг. Возраст пострадавших составлял от 16 до 88 лет. При построении полигона частот медиана составила 37 лет, интерквартильный размах - от 25 до 52 лет.

Большая часть пострадавших мужчины - 4175 (68,1%), женщин - 1956 (31,9%), что связано с социально-бытовыми установками, характером трудовой деятельности. Большинство пострадавших - неработающие лица трудоспособного возраста - 1882 (30,7%), учащиеся, студенты и пенсионеры - 1821 (29,7%), лица рабочих профессий - 1441 (23,5%), служащие - 987 (16,1%). В большинстве случаев причинами ПТ служили ДТП, реже - падения с высоты.

Для характеристики тяжести ПТ у наблюдаемых больных использовали шкалу ISS (S.P. Baker, 1974). Травма тяжестью менее 17 баллов отмечена у 2109 (34,4%), от 17 до 25 - у 1644 (26,8%), от 26 до 40 - у 1342 (21,9%), свыше 41 - у 1036 (16,9%). Таким образом, большинство пострадавших (65,6%) имели тяжелую ПТ.

У 4923 (80,3 случая на 100 пациентов) были отмечены ЧМТ различной степени тяжести. Сотрясения или ушибы головного мозга легкой степени имели место у 1796 (29,3%) пациентов, ушибы средней и тяжелой степени с переломами костей свода и основания черепа, внутричерепными кровоизлияниями - 3120 (50,9%). У 221 (3,6%) пострадавших были переломы костей лицевого скелета, у 108 (1,8%) - травматические экстракции зубов.

Переломы ребер отмечены у 1709 (27,9%) пациентов, из них у 838 (13,7%) - двухсторонние. У 1275 (20,8%) переломы ребер осложнены пневмотораксом, гемотораксом и гемопневмотораксом. Ушибы сердца отмечены у 76 (1,2%) пациентов. Переломы грудины - у 79 (1,3%). Повреждения внутренних органов брюшной полости отмечены у 1796 (29,3%) пациентов, из них у 109 (1,8%) - были повреждения двух органов.

Обширные раны кожных покровов имели место у 1701 (27,7%) пациента, травматические отрывы конечностей - у 61 (1,0%), повреждения магистральных сосудов конечностей - у 34 (0,5%), травмы периферических нервов - у 94 (1,5%), термические ожоги кожных покровов - у 39 (0,6%), отморожения - у 28 (0,4%), повреждения связочного аппарата коленных суставов - у 97 (1,6%), травматические вывихи конечностей - у 128 (2,1%).

Всего у пациентов было 8324 перелома костей конечностей (в среднем 1,4 на одного пострадавшего), в том числе 2432 (0,4 перелома костей верхних конечностей) и 5892 (0,9 перелома нижних конечностей). Переломы позвоночника и позвоночно-спинальная травма по сравнению с переломами конечностей встречались относительно реже.

Переломы тел и дужек позвонков отмечены у 223 (3,6%) пациентов, из них у 68 (1,2%) - они сопровождались травмой спинного мозга и корешков конского хвоста.

Стабильные повреждения таза - изолированные переломы отдельных костей, а также бифокальные переломы переднего полукольца отмечены у 314 (5,1%) пациентов. Частично стабильные повреждения таза с неполным разрывом заднего полукольца и горизонтальной нестабильностью - у 422 (6,8%).

Нестабильные повреждения с полным разрывом тазового кольца - у 385 (6,3%). Изолированные переломы заднего края вертлужной впадины - у 34 (0,5%), неполные внутрисуставные переломы одной колонны - у 28 (0,4%), переломы обеих колонн - у 43 (0,6%). Одновременные переломы вертлужной впадины с одной стороны и повреждения тазового кольца различной степени тяжести с другой - у 79 (1,3%). Открытые переломы костей таза отмечены у 56 (0,9%) пострадавших. Заканчивая характеристику клинического материала можно заключить, что состав исследуемых пациентов, характер и степень тяжести зарегистрированных у них ПТ является типичным.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета программ «Statistica 6.0».

Третья глава посвящена анализу распространенности ПТ в Алтайском крае.

Как показало исследование, на протяжении последних 10 лет абсолютное число травм, отравлений и других последствий внешних воздействий выросло более чем на 9 тыс. случаев, а их относительные показатели - на 7,8 случаев на 1000 человек населения. Необходимо отметить, что рост травматизма произошел на фоне убыли численности населения Алтайского края.

Несмотря на то, что в общей структуре травматизма транспортные травмы и случаи падения с высоты по частоте занимали одно из последних мест, среди причин смерти они являлись ведущими. За последние годы смертность от ДТП и падений с высоты оставалась на высоком уровне. Подавляющее большинство пострадавших, умерших в результате ДТП, падений с высоты, тяжелых производственных и криминальных травм, по данным КГУЗ «Алтайское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы», имели ПТ.

В табл. 1. приведены показатели частоты и структуры ПТ на уровне за 2006 г., на протяжении которого не отмечалось массовых травм, катастроф, стихийных бедствий и пр.

Таблица 1 Распределение пострадавших по видам политравм и показатели летальности в Алтайском крае в 2006г.

Вид ПТ	Возрастные группы	Число пациентов	Из них умерших	Летальность (%)
Сочетанная травма	Взрослые	1684	207	12,3
	Дети до 14 лет	100	2	2
Множественная травма ОДС	Взрослые	806	11	1,4
	Дети до 14 лет	29	1	3,4
Комбинированные поражения	Взрослые	94	6	6,3
	Дети до 14 лет	9	1	11,1
Всего	2722	228	8,4

Как следует из табл. 1, наиболее часто встречались сочетанные травмы, несколько реже множественные повреждения ОДС, комбинированные травмы - еще реже. Наиболее высокая летальность отмечена при сочетанных повреждениях у взрослых.

При множественных травмах ОДС летальность была ниже. Напротив, при комбинированных поражениях, особенно у детей, отмечался рост летальности, что связано с тяжелыми ожогами.

На протяжении 9 лет установлено, что при численности населения края в среднем 2,6 млн человек, ежегодно в ЛПУ края госпитализируется 2,6-2,7 тысячи пациентов с ПТ, что составляет 1 пострадавший на 1000 человек населения. Ранее подобное соотношение нами было выявлено при изучении ПТ в г. Барнауле, где на протяжении 15 лет ежегодно в стационары доставлялось около 600 пациентов с ПТ, при численности населения в среднем 600 тыс. человек. Указанное соотношение характерно для большинства городов и регионов РФ.

За период с 2000 по 2008 гг. при изучении структуры ПТ выявлено, что в 69,4% случаев отмечались сочетанные травмы, в 26,9% - множественные травмы опорно-двигательной системы, в 3,7% - комбинированные повреждения.

Таким образом, социально-гигиеническая оценка распространенности ПТ показала, что состав исследуемых пациентов, характер и степень тяжести зарегистрированных у них ПТ является типичным для большинства субъектов РФ, как по характеру, так и по тяжести повреждений у отдельных пострадавших (полученные данные сопоставимы с аналогичными показателями в других субъектах РФ).

В четвертой главе рассмотрены вопросы, касающиеся разработки и совершенствования организационно-клинических технологий оказания специализированной помощи пострадавшим с ПТ.

Осуществить оказание медицинской помощи при ПТ в полном объеме возможно только в специализированном центре ПТ. Создание таких структур возможно лишь в крупных городах с населением более 100 тысяч жителей, которыми являются Барнаул, Бийск и Рубцовск. В небольших городах и сельских муниципальных районах организация подобных структур не представляется возможным из-за отсутствия ресурсов для их работы, а также достаточного количества пациентов с ПТ.

Тем не менее, любой пациент с ПТ, житель Алтайского края должен иметь возможность получить необходимый объем помощи на самом современном уровне.

Для этого необходимо выделить этапы в оказании помощи, и определить, какие объемы медицинской помощи могут быть выполнены на уровне ЦРБ, а какие должны быть осуществлены в МРТО и краевом специализированном центре ПТ.

Весь процесс оказания помощи пострадавшим при ПТ можно разделить на 4 этапа: догоспитальный, реанимационный, профильный клинический и реабилитационный. По характеру преобладающих повреждений, тяжести состояния, осложнениям, тактике и методам лечения состав пострадавших на каждом этапе существенно различается.

Нами проведен анализ организации оказания медицинской помощи на этапах, и согласно этому разработаны алгоритмы оказания помощи пострадавшим с ПТ. За период с 2000 по 2008 гг. в отделение тяжелой сочетанной травмы МУЗ «Городская больница №1» был доставлен и госпитализирован 6131 пациент с ПТ. Структура ПТ у пострадавших приведена в табл. 2.

Таблица 2 Структура политравм и летальность у пациентов, госпитализированных в отделение с 2000 по 2008 гг.

Вид политравмы	Поступило	Умерло
	Абс. число	Структура (%)	Абс. число	Летальность (%)
ЧМТ+ВО+ПСП	1009	16,5	168	16,7
ЧМТ+ВО	1156	18,9	106	9,2
ЧМТ+ВО+перелом	1799	29,3	401	22,3
ПСП	2167	35,3	21	0,9
Всего	6131	100,0	696	11,4

Как следует из табл. 2, у более чем 1/3 поступивших в стационар отмечались полисегментарные переломы (ПСП) костей конечностей и туловища, это были пациенты с множественной травмой ОДС. 29,3% пострадавших имели сочетанную травму: ЧМТ, повреждения внутренних органов (ВО) и перелом крупных костей скелета. Сочетанная травма: ЧМТ, повреждения ВО и переломы нескольких костей конечностей была отмечена у 16,5% пострадавших. Таким образом, травма ОДС той или иной степени тяжести всего отмечена у 81,1%. Только 18,9% пострадавших с ПТ не имели в ее составе повреждения ОДС.

Наиболее высокая летальность была отмечена у пациентов с повреждениями сразу нескольких систем организма (ЧМТ+ВО+ОДС) - 22,3%, наименьшая при множественной травме ОДС или так называемых полисегментарных переломах (ПСП) - 0,9%.

Организационные аспекты оказания специализированной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой. Среди пациентов, поступивших в краевой центр ПТ за период с 2000 по 2008 гг., сочетанная ЧМТ констатирована в 80,3% случаев. Сочетанная травма с ведущим повреждением головного мозга была отмечена у половины из них. Исходя из этого, на реанимационном этапе главной задачей было спасение жизни пострадавшего.

Опасность для жизни представляли внутричерепные гематомы, ушибы головного мозга III степени, внутримозговые гематомы, в том числе с кровоизлиянием в желудочки мозга, субарахноидальные кровоизлияния тяжелой степени. На долю пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга приходилось 8,8%. Нарушение деятельности головного мозга в виде мозговой комы различной степени тяжести определяло клиническую картину у данных пациентов. Кроме того, во всех случаях, у пострадавших с ведущим повреждением головного мозга отмечались явления шока в виде умеренной гипотензии (САД до 90 мм рт. ст.).

Весь комплекс неотложных мероприятий при сочетанной ЧМТ был максимально приближен к больному. Первая квалифицированная врачебная помощь таким пациентам оказывалась в хирургическом отделении ЦРБ, либо в МРТО. Объем помощи включал весь спектр экстренных нейрохирургических операций: декомпрессивная трепанация черепа, удаление внутричерепных гематом, операции по поводу вдавленных переломов свода черепа. В дальнейшем, при стабилизации состояния, в случае, если возникала необходимость в дополнительном обследовании (компьютерная томография, ЯМР-томография и др.) или лечении травм ОДС, осуществлялся перевод пациента в ЛПУ, где существовала возможность выполнения указанных видов обследования, проведения современного остеосинтеза и специализированного лечения всех имеющихся повреждений ОДС (МРТО, краевой специализированный центр). В остальных случаях лечение ЧМТ до выписки из стационара проводилось в ЛПУ, куда поступал пострадавший с ПТ изначально.

Таким образом, тактика лечения пациентов с сочетанной ЧМТ на реанимационном этапе заключалась в выведении их из состояния шока, поддержании жизненно важных функций организма, обследовании врачами специалистами, проведении оперативного лечения по неотложным показаниям, выполняемого для спасения жизни или предупреждения серьезных осложнений, подготовке к проведению остеосинтеза всех переломов на профильном клиническом этапе.

Организационные аспекты оказания специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой внутренних органов груди и живота. У пациентов, проходивших лечение в центре ПТ за период с 2000 по 2008 гг., повреждения внутренних органов груди и живота отмечались в 51,3% случаев. При этом травма внутренних органов грудной клетки отмечена в 22,0%, повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства в 29,3%.

При сочетанной травме груди ведущим повреждением чаще всего являлся большой гемоторакс (одно- или двухсторонний) - 7,2%, напряженный пневмоторакс (одно- или двухсторонний) - 3,0%, флотирующая грудная клетка - 1,4%.

Редко (менее 0,3%) отмечались разрывы левого купала диафрагмы с пролапсом внутренних органов брюшной полости, разрывы пищевода, внутренние разрывы легких с легочным кровотечением. В большинстве случаев главным патофизиологическим нарушением являлась острая дыхательная недостаточность. При наличии кровотечения в плевральную полость одновременно с дыхательной недостаточностью была выражена гипотензия и явления травматического шока.

При сочетанной травме живота ведущим повреждением чаще всего служили травмы паренхиматозных органов живота, главным образом печени и селезенки, сосудов брыжейки, в результате которых развивался гемоперитонеум, далее следовала тупая травма полых органов живота, главным образом тонкой и толстой кишок, мочевого пузыря, с выходом их содержимого в полость брюшины. Ведущие повреждения, для которых было характерным кровотечение в брюшную полость или забрюшинное пространство, составляли 24,4%, травмы полых органов - 4,9%. В первом случае у пострадавших отмечалась классическая картина гиповолемического (геморрагического шока), во втором случае в основном были выражены перитонеальные симптомы в различной степени, в зависимости от локализации и размера поврежденного органа.

Квалифицированная помощь пациентам с сочетанной травмой груди и живота оказывалась в хирургических отделениях тех ЛПУ, куда пострадавшие доставлялись в экстренном порядке. Чаще это были хирургические отделения ЦРБ, либо МРТО. Все вопросы, связанные с повреждением внутренних органов при ПТ в подавляющем большинстве решались на уровне квалифицированной хирургической помощи указанных ЛПУ. В дальнейшем, по стабилизации состояния, если возникала необходимость в дополнительном обследовании (компьютерная томография, ЯМР-томография и др.) или реконструктивных операциях, пострадавшие переводились на следующий этап. Следует отметить, что в 89,2% случаев, перевод пациентов с ведущей травмой внутренних органов был связан не с ее тяжестью и осложнениями, а в первую очередь с дальнейшим лечением травм ОДС, несколько реже с нейрохирургической. Если в высокоспециализированной травматолого-ортопедической и нейрохирургической помощи пациент не нуждался, то лечение повреждений груди и живота осуществлялось до выписки из стационара в ЛПУ, куда пострадавший поступил в экстренном порядке.

Таким образом, тактика лечения пациентов с сочетанной травмой груди и живота на реанимационном этапе, заключалась в экстренном проведении оперативного лечения по неотложным показаниям, выполняемого для спасения жизни или предупреждения серьезных осложнений при травмах внутренних органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства по месту первичной госпитализации пострадавшего - хирургические отделения ЦРБ и ЛПУ медико-географических зон.

В дальнейшем, после решения вопросов связанных с травмой внутренних органов, пострадавших готовили к проведению остеосинтеза всех переломов на профильном клиническом этапе в специализированных отделениях МРТО и/или краевого центра.

Организационные аспекты оказания специализированной помощи пострадавшим при сочетанных повреждениях опорно-двигательной системы представляли наибольшую проблему. Это связано как с их частотой, так и продолжительностью лечения. При ПТ в лечении переломов выделяют следующие виды остеосинтеза: ранний, проводимый в течение 3 суток после травмы; ранний отсроченный - до 3 недель; поздний, в сроки свыше 3-х недель.

Из первичного контингента пострадавших - 3411 человек с ПТ лечившихся в МУЗ «Городская больница №1» за период с 1997 по 2002 гг., отобраны 554 (мужчин - 301, женщин - 253). Критериями включения в исследование служили: возраст от 20 до 50 лет; наличие переломов костей таза и повреждений связочного аппарата тазового кольца; наличие переломов длинных трубчатых костей конечностей (бедренных, большеберцовых и плечевых костей); наличие ЧМТ в виде ушиба головного мозга (легкой или средней степени) без сдавления с уровнем сознания не ниже 7 баллов по шкале ком Глазго; тяжесть ПТ при оценке по шкале ISS не выше 40 баллов; применение малоинвазивных способов остеосинтеза при лечении повреждений тазового кольца и переломов длинных трубчатых костей (АНФ и интрамедуллярных гвоздей с блокированием).

У включенных в исследование пациентов было 1108 переломов костей таза и длинных трубчатых костей конечностей (в среднем 2,0 на одного пациента). Согласно классификации AO/ASIF стабильные повреждения тазового кольца отмечались в 198 (35,7%) случаях, частично нестабильные - в 205 (37,0), нестабильные в 151 (27,3%). Открытых повреждений таза было 52 (9,4%).

Закрытых переломов длинных трубчатых костей конечностей зарегистрировано 329 (59,4 случая на 100 пациентов). Из них переломов бедра - 112 (20,8%), переломов костей голени 178 (32,1%), переломов плечевой кости 39 (7,0%). Открытые переломы длинных трубчатых костей конечностей были выявлены в 225 (40,6%) случаях. Из них переломы бедра - в 47 (8,4%), переломы костей голени - в 173 (31,2%), переломы плечевой кости - в 5 (0,9%). Согласно классификации AO/ASIF переломы типа А отмечены в 195 (35,2%) случаях, типа В - в 172 (31,0%), типа С - в 187 (33,8%).

Всего было выполнено 766 операций остеосинтеза (140,0 операций на 100 пациентов). Для стабилизации повреждений тазового кольца в 197 (35,6%) случаях использовалась фиксация АНФ. При переломах бедра, костей голени и плеча остеосинтез АНФ выполнен в 406 (73,2%) случаях, интрамедуллярный остеосинтез гвоздями с блокированием - в 163 (29,4%).

В зависимости от сроков оперативного лечения все больные были разделены на три подгруппы. В I-ю - включены пациенты, которым был выполнен ранний остеосинтез до 3-х суток с момента поступления (182 человека, 32,8%), во II-ю - пострадавшие, которым остеосинтез переломов выполнен в сроки от 3-х суток до 3-х недель (268 человек, 48,4%), в III-ю - пациенты, остеосинтез которым был проведен в сроки свыше 3-х недель (104 человека, 18,8%). Статистически значимых различий по степени тяжести ПТ, типам переломов, методам остеосинтеза, частоте использования оперативного лечения между подгруппами не было (p>0,5). Все указанные пациенты составили основную группу.

Группой сравнения послужили 117 пациентов с ПТ, проходивших в этот же период времени консервативное лечение. В группе сравнения у пациентов диагностировано 230 переломов таза и длинных трубчатых костей (1,97 переломов на одного пациента). Стабильные повреждения тазового кольца были у 42 (35,9%) пациентов, частично нестабильные - у 39 (33,3%), нестабильные - у 36 (30,8%).

Открытые переломы таза отмечались у 9 (8,0%) пациентов. Закрытые диафизарные переломы длинных трубчатых костей отмечены в 71 (60,7%) случае, открытые - в 42 (35,9%). Статистически значимых различий между основной группой и группой сравнения по основным параметрам (полу, возрасту, механизмам травмы, тяжести ПТ и состояния при поступлении, типам переломов и др.) не было (p>0,5).

В группах оценивали число умерших, количество соматических (пневмонии и трахеобронхиты, посттравматические психозы, пролежни, ТЭЛА) и локальных (некрозы мягких тканей в области ран и переломов, нагноение, развитие остеомиелита, посттравматические невриты периферических нервов, тромбофлебиты) осложнений, первичный выход на инвалидность.

Выполненное исследование показало: а) остеосинтез переломов у пострадавших с ПТ статистически значимо снижал летальность в позднем периоде ПТ, число осложнений и первичный выход на инвалидность; б) количество осложнений у пациентов с ПТ после раннего и раннего отсроченного остеосинтеза ниже, чем при позднем остеосинтезе и у больных, лечившихся консервативно; в) остеосинтез переломов при ПТ позволял рано активизировать больных, тем самым предупреждал гиподинамические осложнения позднего периода ПТ; г) чем позже проведен остеосинтез переломов при ПТ, тем выше уровень первичной инвалидности; д) оптимальными сроками остеосинтеза переломов при ПТ являлись первые 3 недели с момента травмы.

Различий в частоте осложнений при раннем и раннем отсроченном остеосинтезе не выявлено. Учитывая это, нет необходимости проведения остеосинтеза в экстренном порядке при закрытых переломах.

Следовательно, весь комплекс неотложных мероприятий при ПТ должен быть максимально приближен к пациенту. Квалифицированная помощь должна быть оказана в хирургическом отделении ЦРБ. Затем по стабилизации состояния, если возникнет необходимость, он переводится в такое ЛПУ, где существует возможность выполнения современного остеосинтеза и специализированного лечения всех имеющихся повреждений ОДС (МРТО, краевой специализированный центр).

Тактика лечения пострадавших на реанимационном этапе заключалась в выведении их из состояния шока, поддержании жизненно важных функций организма, обследовании врачами специалистами, проведении оперативного лечения по неотложным показаниям, выполняемого для спасения жизни или предупреждения серьезных осложнений, подготовке к проведению остеосинтеза всех переломов на профильном клиническом этапе.

Специализированное лечение повреждений ОДС при ПТ необходимо проводить в МРТО, а в сложных случаях в краевом центре, где имеются все необходимые ресурсы. Особенно это касалось таких тяжелых повреждений у пациентов с ПТ как полисегментарные перелома (ПСП), повреждения тазового кольца и переломы вертлужной впадины, переломы позвоночника и позвоночно-спинальная травма.

Полисегментарные переломы. На реанимационном этапе выполнялись мероприятия, целью которых были стабилизация состояния пациентов и предупреждение развития осложнений связанных с травмой ОДС.

Целью мероприятий на профильном клиническом этапе был окончательный остеосинтез переломов, обучение пациентов самообслуживанию и самостоятельному передвижению, подготовке их к реабилитационному этапу лечения, который проводился амбулаторно.

Выбор способа и времени остеосинтеза осуществлялся дифференцированно, в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, типа, вида и локализации переломов с учетом профилактики и лечения локальных и соматических осложнений. Основным моментом, определяющим тактику лечения ПСП у пациентов, являлся характер перелома - открытый или закрытый. В зависимости от этого выполняли тот или иной комплекс лечебно-диагностических мероприятий.

С 2001 по 2006 гг. в МУЗ «Городская больница №1» находились на лечении 361 пациент с ПСП. Из 361 пациента с ПСП, включенных в исследование сплошным методом, открытые переломы длинных костей конечностей были отмечены у 168 (46,5%).

Для разработки тактики оказания помощи пациентам с ПСП при ПТ на этапах медицинской эвакуации все пострадавшие с ПСП были разделены на группы: I - пациенты с открытыми ПСП нижних конечностей (n=46), II - с закрытыми ПСП (n=193), III - как с открытыми, так и закрытыми ПСП (n=122).

В I гр. было 117 открытых переломов (бедра - 48, костей голени - 69). Во II гр. было 412 закрытых переломов (бедра - 210, костей голени - 202). В III гр. был 131 открытый перелом (бедра - 42, костей голени - 89) и 142 - закрытых (бедра - 70, костей голени - 72). Пациенты I гр. составили 12,8% от общего числа, II - 53,4%, III - 33,8%.

Учитывая то, что основными задачами реанимационного этапа у пациентов с ПСП являлись сохранение жизни, предупреждение развития тяжелых осложнений и подготовка к оперативному лечению на профильном клиническом этапе, тактика лечебных мероприятий при открытых и закрытых повреждениях различна. Главным при оказании помощи больным при открытых переломах являлось предупреждение угрожающих жизни осложнений. Для этого применялась активная хирургическая тактика. Всем пациентам сразу после поступления выполняли ПХО открытого перелома с последующей иммобилизацией. При закрытых переломах на реанимационном этапе наоборот использовали консервативные методы лечения, как наиболее щадящие и не утяжеляющие состояние пациентов. Это связано с тем, что при изучении частоты локальных и соматических осложнений у пациентов при использовании раннего до 3-х суток и раннего отсроченного до 3-х недель остеосинтеза мы не выявили статистически значимых различий (p>0,5). политравма медицинский клинический

Учитывая это, нами разработана тактика оказания помощи:

1. Всем пациентам с открытыми переломами на реанимационном этапе - в хирургическом отделении ЦРБ необходимо выполнить ПХО с последующей гипсовой иммобилизацией при I степени открытого перелома.

2. При II и III степени открытого перелома на реанимационном этапе после проведения ПХО необходимо выполнить иммобилизацию отломков модулем АНФ из двух опор, а по стабилизации состояния осуществить перевод пострадавшего на следующий этап лечения ПТ - в МРТО.

3. После перевода пациента в МРТО, ему должна быть выполнена окончательная стабилизация отломков, исключающая какую бы то ни было подвижность. За тем осуществлять последующее лечение пострадавшего.

4. При закрытых ПСП пациенту на реанимационном этапе показана гипсовая иммобилизация и консервативные методы лечения переломов.

5. Пациентам, с закрытыми ПСП, которые нуждаются в интенсивном уходе, а также с признаками психомоторного возбуждения, следует проводить остеосинтез переломов в экстренном порядке.

Основными задачами профильного клинического этапа были проведение остеосинтеза всех имеющихся переломов и ранняя активизация пациентов с обучением самообслуживанию и самостоятельному передвижению. Учитывая это, нами разработаны особенности тактики лечения ПСП переломов на профильном клиническом этапе.

Задача лечения пациентов с ПСП на профильном клиническом этапе состояла из двух частей. Первая - выполнение стабильного, прочного, способного выдержать нагрузки веса тела, остеосинтеза, который бы не препятствовал активным движениям в суставах, и обеспечивал комфортное состояние с высоким уровнем качества жизни у пациентов. Вторая - лечение, профилактика возможных осложнений ПТ и начало проведения реабилитационных мероприятий.

Использование малоинвазивных погружных фиксаторов, а также разработанных нами способов остеосинтеза позволило во всех случаях провести раннюю активную мобилизацию, позволяющую избежать гиподинамических осложнений, обеспечивающую оптимальные условия процессам сращения и подготовку пациентов к переводу на реабилитационный этап лечения.

Таким образом, тактика лечения повреждений конечностей при ПТ заключалась в следующем. При поступлении пострадавшего с ПТ и изолированным закрытым переломом на первый этап лечения в хирургическое отделение ЦРБ прибегали к консервативным методам лечения, при изолированных открытых выполнялось ПХО с последующим наложением модуля АНФ. В первом случае пациенты продолжали лечиться в хирургическом отделении ЦРБ и на профильном клиническом этапе, во втором они подлежали переводу по стабилизации состояния в МРТО, для окончательного лечения перелома на профильном клиническом этапе.

При ПСП тактика была схожей, однако часть больных, с особо сложными ПСП, подлежала переводу в краевой центр ПТ, так как только там пострадавшие имели возможность осуществления им современных видов остеосинтеза: интрамедуллярного тонкими гвоздями с блокированием или пластинами LCP с угловой стабильностью.

Сочетанные повреждения таза. На втором месте из травм ОДС по частоте встречаемости при ПТ после ПСП следовали переломы тазового кольца и повреждения связочного аппарата таза.

На реанимационном этапе выполнялись мероприятия, целью которых были стабилизация состояния пациентов и предупреждение развития осложнений связанных с травмой таза. Главным из них в остром периоде было массивное кровотечение из поврежденных тазовых сосудов. В позднем периоде, на профильном клиническом этапе, на первое место по значимости выходили гиподинамические расстройства (застойные пневмонии, пролежни, сепсис, флеботромбозы, обострения сопутствующих хронических заболеваний). Целью мероприятий у пациентов с ведущей травмой таза на профильном клиническом этапе был остеосинтез переломов, обучение пациентов самообслуживанию и самостоятельному передвижению, подготовке их к реабилитационному этапу лечения, который проводился амбулаторно.

За 6 лет, с 2003 по 2008 гг. в МУЗ «Городская больница №1» пролечено 748 пациентов с переломами костей и повреждениями связочного аппарата таза. Переломы таза и вертлужной впадины в составе ПТ были у 665(89,0%) из них. Изолированные повреждения таза и вертлужной впадины - только у 83(11,0%) пациентов.

Стабильные повреждения тазового кольца (переломы типа 61-А по классификации AO/ASIF) в специальном ортопедическом лечении на реанимационном этапе не нуждались. При лечении стабильных и частично стабильных повреждений тазового кольца на реанимационном этапе применялись консервативные методы - положение по Волковичу и скелетное вытяжение. При оказании помощи пациентам с тяжелыми нестабильными повреждениями (61-В2, 61-В3, 61-С) - проводили временную стабилизацию таза с помощью щипцов Ганца или стержневых АНФ. Остеосинтез повреждений тазового кольца по неотложным показаниям на реанимационном этапе выполнен у 29 (3,9%) пациентов, в 21 (2,8%) случае использовались противошоковые щипцы Ганца, в 8 (1,1%) - АНФ на основе 4-х 6,5 мм стержней-шурупов введенных в тазовые кости по два с каждой стороны. Основной задачей лечения на указанном этапе являлась стабилизация состояния пациента, остановка внутритазового кровотечения, профилактика гиподинамических осложнений, подготовка пациента к остеосинтезу таза на профильном клиническом этапе.

На профильном клиническом этапе тактика лечения стабильных повреждений тазового кольца и переломов вертлужной впадины без смещения отломков была в большинстве случаев консервативной. При нестабильных повреждениях тазового кольца и переломах вертлужной впадины со смещением выполняли репозицию перелома и остеосинтез. Учитывая то, что основой лечения пациентов с переломами таза и вертлужной впадины на профильном клиническом этапе являлся прочный остеосинтез, позволяющий выдерживать нагрузки веса тела при ходьбе, не препятствующий движениям в суставах, самостоятельному передвижению и самообслуживанию, тактика лечебных мероприятий при открытых и закрытых повреждениях имела свои особенности, но уже так резко не отличалась, как на реанимационном этапе.

Так, и при закрытых и открытых переломах в случаях заживления послеоперационных ран первичным натяжением проводили погружной остеосинтез, а при развитии гнойно-септических осложнений методом выбора служил остеосинтез АНФ.

...