Научное обоснование организации специализированной медицинской помощи при множественных и сочетанных повреждениях в субъекте Российской Федерации

Использование малоинвазивных погружных фиксаторов, а также разработанных нами способов остеосинтеза позволило во всех случаях провести раннюю активную мобилизацию, снизить число гиподинамических осложнений, обеспечить оптимальные условия процессам сращения и подготовить пациентов к переводу на реабилитационный этап лечения.

При лечении на профильном клиническом этапе применяли консервативные методы (положение по Волковичу, скелетное вытяжение) и остеосинтез (чрескостный АНФ, внутренний пластинами и винтами, комбинации различных методов). Всего на профильном клиническом этапе лечения остеосинтез переломов таза и вертлужной впадины выполнен у 434(58,0%) пациентов, из них чрескостный остеосинтез АНФ использован у 238(54,8%), погружной остеосинтез винтами и пластинами - у 83(19,1%), комбинированные методы остеосинтеза - у 113(26,1%).

Из оперированных пациентов умерло двое. Причиной смерти в одном случае послужило кровотечение из стрессорных язв желудочно-кишечного тракта, во втором - сепсис и полиорганная недостаточность. Вторичное смещение отломков отмечено у 2-х пациентов с повышенной массой тела (более 80 кг). В дальнейшем, это послужило показанием к использованию в подобных случаях дополнительной наружной фиксации аппаратом. Неврологические нарушения отмечены у 3-х пациентов. После консервативного лечения указанные осложнения купировались. Во всех остальных случаях получены хорошие результаты.

Таким образом, оказание помощи пациентам с ПТ и ведущей травмой таза на реанимационном этапе проводиться следующим образом: при доставке пострадавшего в специализированное отделение, краевой центр ПТ, либо МРТО, при травмах с нарушением целостности тазового кольца (61-С1, 2, 3) ему накладываются противошоковые щипцы Ганца с одновременным проведением противошоковой терапии, если же больной доставлен в хирургическое отделение ЦРБ, то он получает противошоковую терапию там, а уже затем, по стабилизации состояния переводится в специализированное отделение.

Лечение пациентов с ПТ и ведущим повреждением таза на профильном клиническом этапе при повреждениях типа 61-А1-3, 61-В1-3 должно проводиться в условиях специализированного МРТО. Пациенты с переломами таза 61-С1-3 и всеми видами переломов вертлужной впадины должны переводиться на лечение в краевой центр ПТ.

Сочетанные повреждения позвоночника. Повреждения позвоночника при ПТ встречаются гораздо реже повреждений конечностей и тазового кольца. Однако по своей значимости эти повреждения являются наиболее важными, так как пострадавшие с позвоночно-спинальной травмой имеют самый неопределенный прогноз из всех пациентов с ПТ. Многие вопросы, касающиеся лечения и реабилитации данной категории больных, до настоящего времени не решены.

Повреждения спинного мозга в виде пара- и тетраплегий или глубоких парезов является определяющим и требует безотлагательных мероприятий. Значительная доля тяжелых повреждений позвоночника в основном приходится на ПТ.

При позвоночно-спинальной травме, как ни при какой другой, важен фактор времени. Если необходимые лечебные мероприятия не будут оказаны пациенту в первые 6 часов после травмы, то неврологические функции ниже места повреждения спинного мозга будут утрачены окончательно. В связи с этим, важна четкая организация помощи пострадавшим с ПТ при позвоночно-спинальной травме.

Повреждения позвоночника у пострадавших при ПТ встречались реже, чем ПСП и травмы таза. Тем не менее, абсолютное количество таких пострадавших было большим. Из 766 человек, поступивших в экстренном порядке в отделение тяжелой сочетанной травмы МУЗ «Городская больница №1» в 2008 г., травма позвоночника отмечена у 71(9,3%). Неосложненные повреждения позвоночника (переломы тел, дужек, остистых отростков и пр.) наблюдались у 63 (88,7%) пациентов, позвоночно-спинальная травма - у 8 (11,3%). Травмы шейного отдела позвоночника отмечены - у 6 (8,4%) человек, грудного отдела позвоночника - у 20 (28,2%), поясничного отдела - у 42 (59,2%). Одновременные повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника - у 2-х пациентов (2,8%), шейного и грудного - у одного (1,4%).

На реанимационном этапе пациентов с неосложненными переломами позвоночника лечили консервативно - положением. У части из них, в плановом порядке, на профильном клиническом этапе проведено оперативное лечение.

Пациентов с осложненными переломами оперировали сразу. При этом требовалось решение трех задач: декомпремировать нервно-сосудистые образования, восстановить правильную форму позвоночного канала и выполнить стабильную фиксацию перелома позвоночника - спондилодез. Всего на реанимационном этапе было прооперировано в экстренном порядке 11 пациентов. Оперативное лечение, проведенное в экстренном порядке при позвоночно-спинальной травме, часто позволяло избежать развития тяжелых осложнений неизбежных при консервативных методах лечения.

После проведения остеосинтеза переломов конечностей и спондилодеза на реанимационном этапе, по стабилизации состояния, пациенты, переводились на профильный клинический этап. Как уже говорилось, не все пострадавшие с ведущей травмой позвоночника оперировались во время реанимационного этапа лечения, часть из них, доставляемая из отдаленных районов на поздних сроках была компенсирована. Эти пациенты поступали не в отделение реанимации, а сразу в профильное специализированное отделение, где осуществлялась оперативное лечение уже на профильном клиническом этапе.

Основной задачей лечения пациентов с позвоночно-спинальной травмой на профильном клиническом этапе, являлось восстановление возможности самостоятельного передвижения больных.

Пациенты также обучались самообслуживанию, управлению рефлекторной функцией мочевого пузыря, контролю опорожнения кишечника, пользованию инвалидной коляской, костылями, но главная задача оставалась прежней - обучению самостоятельному передвижению пострадавшего, без помощи персонала больницы и родственников. С повреждениями позвоночника на профильном клиническом этапе остеосинтез выполнен у 26 (36,6%) пациентов с нестабильными повреждениями позвоночника. Во всех случаях получены хорошие результаты лечения, осложнений не отмечено.

Оказание специализированной помощи пострадавшим с ПТ и ведущей травмой позвоночника возможно только в специализированном центре. Необходимых ресурсов для этого нет ни в хирургических отделениях ЦРБ, ни в МРТО. В связи с этим все пострадавшие с указанной патологией должны доставляться в краевой центр ПТ на базе МУЗ «Городская больница №1» в составе которой существует краевой вертебрологический центр, для оказания помощи пострадавшим с позвоночно-спинальной травмой. Для стабилизации позвоночника при позвоночно-спинальной травме после декомпрессионной ламинэктомии на уровне хирургических отделений ЦРБ и МРТО использовали предложенный нами фиксатор позвоночника (патент на изобретение №2117455), позволяющий прочно фиксировать задний комплекс, предупреждая смещения.

Использование современного малоинвазивного остеосинтеза в работе краевого центра политравмы позволило в 2008 г. по сравнению с 2000 г. добиться снижения летальности с 10,3% до 6,2%, числа соматических осложнений с 27,9% до 11,2%, снижения локальных инфекционных осложнений ран при открытых переломах с 9,8% до 3,8%, развития остеомиелита с 4,3% до 1,1%, уменьшения средней длительности пребывания больного на койке при ПСП до 22,4 (на 19,4 дней), снижения длительности временной утраты трудоспособности при ПСП в 2,7 раза (с 433 дней до 161).

Таким образом, современная ПТ характеризуется тяжелыми повреждениями в пределах сразу нескольких систем органов. Наибольшую проблему из которых, представляют повреждения ОДС, отличающиеся длительностью лечения, имеющие самый неопределенный прогноз, требующие применения специального высокотехнологического оснащения, оборудования и современных металлоконструкций для проведения остеосинтеза. Большинство операций при повреждениях ОДС могут быть выполнены только в МРТО, либо в краевом специализированном центре. В этих случаях большую роль играет временной фактор: больного необходимо как можно быстрее доставить в то ЛПУ, где имеются в наличие все ресурсы для проведения необходимых оперативных вмешательств. В связи с этим возникает вопрос об организации своевременной транспортировки пострадавших по назначению, что во многом определяет успех дальнейшего лечения пострадавших с ПТ.

Пятая глава посвящена описанию модели специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПТ в субъекте РФ.

Нами проведен расчет потребности в ресурсах для оказания помощи пострадавшим с ПТ на современном уровне.

Разработана модель краевого центра ПТ, МРТО, их структура и штаты, организационные технологии оказания помощи пострадавшим и алгоритмы действий врачебных бригад; этапность оказания помощи при ПТ в сельских муниципальных районах.

Разработка модели специализированной помощи пострадавшим с ПТ осуществлялась в несколько этапов. На первом была создана система специализированной помощи пострадавшим с ПТ в административном центре Алтайского края г. Барнауле. До 1988 года в г. Барнауле оказание помощи больным с ПТ регламентировалось приказом городского комитета по здравоохранению № 5-КП от 20 февраля 1980 г., согласно которому пострадавший с ПТ доставлялся в ближайшее ЛПУ. Аналогичным образом оказание помощи больным с ПТ было организовано и в других городах РФ.

Доставка пациентов в ЛПУ, не подготовленное для приема пострадавших с ПТ, не позволяла оказать как специализированную медицинскую помощь в необходимом объеме на реанимационном этапе, так и требовало в дальнейшем на профильном клиническом этапе их перевода в другие специализированные медицинские учреждения. Пострадавшие с ПТ службой скорой медицинской помощи (СМП) или попутным транспортом доставлялись в ближайшее ЛПУ, куда прибывали необходимые специалисты с лечебно-диагностическим оборудованием (рис. 2).

Рис. 2. Схема организации помощи пострадавшим с ПТ в первой половине 80-х годов

Это приводило к задержке в оказании помощи, и как следствие, к высокому уровню летальности - более 50,0%.

Организационные мероприятия по совершенствованию оказания медицинской помощи пострадавшим с ПТ в г. Барнауле была начаты со следующего: согласно разработанному нами регламенту все пациенты с ПТ круглосуточно стали доставляться в МУЗ «Городская больница №1». На ее базе был создан специализированный центр оказания медицинской помощи пострадавшим с ПТ для жителей г. Барнаула. На начальном этапе нами проведена координация работы всех подразделений больницы по оказанию помощи пострадавшим с ПТ.

Разработаны и научно обоснованы единые подходы в оказании помощи пациентам, независимо от того, в какое отделение СМП был доставлен пациент, и какой специалист осматривал его при поступлении. Необходимо было, не меняя структуру и схемы организации оказания экстренной хирургической, нейрохирургической и травматологической помощи по г. Барнаулу, организовать специализированную медицинскую помощь пострадавшим с ПТ имеющимися ресурсами. На рис. 3 представлена схема оказания помощи в специализированном центре ПТ для жителей г. Барнаула, организованном на базе МУЗ «Городская больница №1».

Рис. 3. Схема организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПТ в г. Барнауле

Пострадавший с ПТ доставлялся в центр, имеющий круглосуточно дежурную бригаду специалистов, способных оказать экстренную специализированную медицинскую помощь пострадавшему с ПТ в полном объеме. Работа специалистов центра была организована следующим образом: пострадавшие через приемное отделение, после санитарной обработки, не превышающей 3-5 минут, поступали сразу в операционную, где начинались реанимационные мероприятия, интенсивная терапия, выполнялись необходимые диагностические процедуры и весь спектр операций по экстренным показаниям. Данная схема сокращала время с момента доставки пострадавшего в стационар до оказания ему специализированной помощи, так как она не включала дополнительные этапы (реанимационный зал, палата интенсивной терапии профильного отделения, диагностические палаты приемного покоя).

В целях дальнейшего совершенствования оказания специализированной помощи пострадавшим с ПТ определен регламент работы центра.

Первый раздел регламента определял порядок госпитализации пострадавших с ПТ. Пострадавшие с ПТ доставляются в центр бригадами СМП круглосуточно. Информация о доставке пострадавших с ПТ и при массовом поступлении передается в приемное отделение старшим врачом станции СМП или работниками МВД и ГО ЧС с места происшествия.

Второй раздел определял технологии оказания экстренной специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПТ. Пострадавшие через приемное отделение поступали в операционную, где на операционном столе (в одном месте) осуществлялись реанимационные мероприятия, интенсивная терапия, обработка, диагностика и оперативное лечение. Экстренная специализированная медицинская помощь максимально приближена к больному и осуществлялась в течение «золотого часа». Обследование пострадавших проводилось бригадой специалистов: анестезиологом-реаниматологом, травматологом-ортопедом, нейрохирургом, хирургом, одновременно. При этом определено, что каждый специалист несет персональную ответственность за соблюдение технологий оказания экстренной специализированной медицинской помощи пострадавшему в пределах сферы своей компетенции.

Третий раздел касался организации работы врачей специалистов. Экстренную специализированную медицинскую помощь при ПТ должны оказывать самые опытные и подготовленные специалисты. В дневное время это - заведующие отделениями или старшие ординаторы, в дежурное время - старшие дежурные врачи специализированных бригад. Объем необходимых лечебно-диагностических мероприятий и оперативных пособий каждый специалист согласовывает с врачом анестезиологом-реаниматологом.

Четвертый раздел определял объем обязательных и по показаниям методов диагностики и лечения пострадавших с ПТ, отличающихся наибольшей чувствительностью и специфичностью требующихся для диагностики всех имеющихся повреждений.

За 5 лет работы в рамках данной модели летальность от ПТ по г. Барнаулу снизилась с 22,8% в 1994 году до 14,8% в 1998 году.

В целях дальнейшего совершенствования организации медицинской помощи при ПТ был организован в 2000 году на базе МУЗ «Городская больница №1» краевой специализированный центр с ПТ. Это первая структура, развернутая в регионах Сибири и Дальнего Востока. При составлении штатного расписания центра ПТ, включающего в себя специализированное отделение для лечения ПТ, учтен опыт предыдущей работы по оказанию помощи таким пострадавшим в МУЗ «Городская больница №1».

Так как больных с повреждениями ОДС при ПТ было большинство и они требовали длительных сроков стационарного лечения, ключевым специалистом в отделении был определен врач травматолог-ортопед, а профиль отделения, соответственно, травматолого-ортопедический. В штатное расписание отделения дополнительно введены ставки травматологов-ортопедов, хирурга, нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога, офтальмолога, невролога, оториноларинголога, уролога, психиатра, терапевта. Были организованы 2 палаты интенсивной терапии по 5 коек каждая.

В специализированном отделении лечения ПТ стали широко использовать концепцию «ортопедической реанимации», разработанную A.R. Burgess (1985), которая позволяла избежать многих гиподинамических и гнойно-септических осложнений. Активная хирургическая тактика, при лечении травм ОДС, привела к снижению числа как соматических, так и локальных осложнений, летальность при этом снизилась до 8,8%.

Анализ основных показателей деятельности центра ПТ показал, что концентрация всех пострадавших с ПТ в стационар, специально подготовленный для оказания специализированной медицинской помощи таким пациентам, позволяет более широко и эффективно использовать ресурсные возможности ЛПУ, использовать лечебно-диагностическую аппаратуру, улучшить результаты лечения. При этом происходит снижение летальности, числа соматических и локальных осложнений, неудовлетворительных исходов. Организация подобных центров оказания помощи пострадавшим с ПТ в крупных городах позволяет не только улучшить качество лечения, но и разработать стандарты оказания медицинской помощи.

Внедрение системы специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПТ в г. Барнауле позволило за 15 лет снизить летальность с 51,0% в начале 80-х годов, до 34,3% в 1988 году, до 22,4% в 1993 году, до 14,9% в 1999 году и до 8,8% в 2002 году.

На следующем этапе была разработана модель специализированной помощи пострадавшим с ПТ в субъекте РФ. Существовавшая в начале 2000-х годов система организации специализированной помощи пострадавшим с ПТ в большинстве городов Алтайского края была далека от успешного осуществления указанных задач. В сельских же районах уровень оказания помощи при ПТ был еще ниже: отсутствовала преемственность в лечении и наблюдении больных, не было необходимых ресурсов, для оказания специализированной помощи.

По модели организации оказания помощи пациентам с ПТ в г. Барнауле, была перестроена система в двух наиболее крупных городах Алтайского края - Бийске и Рубцовске, численность населения которых составляла более 150 тысяч жителей. В городах с меньшей численностью населения и районах края из-за относительно небольшого числа пострадавших с ПТ применение данной схемы оказания помощи было нерационально.В связи с этим, было принято решение: для сельских районов разработать схему оказания помощи пострадавшим с ПТ, отличную от таковой в крупных городах, но не по объему и качеству, а по этапной организации медицинской помощи.

Основой данной схемы послужил принцип медико-географического зонирования. Учитывая то, что в крае существует 7 медико-географических округов, и в каждом из них организованы МРТО, укомплектованные всем необходимым для оказания специализированной помощи, было решено данные отделения сделать центральным звеном оказания специализированной помощи пострадавшим с ПТ на всей территории Алтайского края.

Тем не менее, всех пострадавших с ПТ на территории округа доставить в МРТО в течение «золотого часа», как правило, невозможно. Большинство из них, все равно окажется в хирургических отделениях ближайших ЦРБ, где нет условий для оказания таких видов специализированной помощи, как нейрохирургическая, вертебрологическая и ортопедо-травматологическая.

Модель специализированной медицинской помощи в субъекте РФ включает структуры, ответственные за организацию помощи в сельских муниципальных районах, городских округах и административном центре Алтайского края г. Барнауле с указанием четкого регламента действий специалистов. Определена трехэтапная система оказания медицинской помощи при ПТ (рис. 4).

Первый этап - хирургическое отделение ЦРБ, второй - МРТО, третий - краевой специализированный центр. Как следует из рис. 4, доставка пострадавших с ПТ могла осуществляться с места происшествия в хирургические отделения ЦРБ, также в МРТО, а часть непосредственно в краевой центр ПТ. В дальнейшем все пациенты с наиболее тяжелыми черепно-мозговыми травмами, повреждениями внутренних органов, открытыми и полисегментарными переломами, тяжелой травмой позвоночника, направляются в краевой центр ПТ, для оказания специализированной помощи таким пострадавшим.

Рис. 4. Схема организации этапного оказания специализированной помощи при политравме в Алтайском крае

В шестой главе рассмотрены вопросы оказания специализированной медицинской помощи жителям сельских муниципальных районов и городских округов с участием региональной службы «Медицины катастроф».

Нами проведен анализ существовавшей ранее двухэтапной системы оказания помощи жителям сельских муниципальных районов и городских округов Алатайского края (ЦРБ - травматологическое отделение краевой клинической больницы) выявлены ее недостатки.

С учетом этого была разработана трехэтапная система оказания специализированной помощи. Это позволило более эффективно осуществлять отбор и транспортировку пациентов, нуждающихся в высокотехнологических оперативных вмешательствах в краевом специализированном центре, а остальным пациентам проводить лечение в ЛПУ, расположенных в пределах медико-географической зоны.

Функционирование трехэтапной системы оказания специализированной медицинской помощи регламентировано следующими положениями:

- определены МРТО в соответствии с медико-географическими округами, центрами которых являются Барнаул, Алейск, Бийск, Заринск, Камне-но-Оби, Рубцовск, Славгород;

- закреплены районы Алтайского края за МРТО; наибольшее число прикрепленных районов - у МРТО Центральной городской больницы г. Бийска (12), наименьшее - у МРТО городской больницы г. Заринска (4). В среднем к каждому МРТО прикреплено от 7 до 10 районов;

- разработана методика буквенно-цифрового кодирования диагноза повреждений опорно-двигательного аппарата.

На основании методики буквенно-цифрового кодирования разработаны алгоритмы действий: а) дежурного хирурга (травматолога) хирургического отделения ЦРБ при поступлении больных с травмами опорно-двигательного аппарата или сочетанными повреждениями; б) дежурного травматолога МРТО при поступлении больного с тяжелой скелетной или сочетанной травмой в одно из хирургических отделений ЛПУ на прикрепленной территории.

Региональная модель специализированной медицинской помощи пациентам с ПТ предполагает постоянное взаимодействие нескольких специалистов различных структур. Это хирург (травматолог) хирургического отделения ЦРБ, травматолог-ортопед МРТО соответствующей медико-географической зоны, специалист краевого специализированного центра ПТ, врач службы краевого центра медицины катастроф (КЦМК) Алтайского края.

В результате накопленного опыта в решении проблемы оказания специализированной помощи пострадавшим с ПТ в Алтайском крае, как в крупных городах, так и в сельских муниципальных районах, определены ее основные этапы. Разработана организационная система оказания помощи пострадавшим при ПТ, обеспечивающая доступность всем жителям Алтайского края специализированной травматолого-ортопедической помощи, современных технологий диагностики и лечения, включающих малоинвазивные методы остеосинтеза при ПСП.

Учитывая особенности Алтайского края как региона с низкой плотностью населения при оказании специализированной помощи пострадавшим с ПТ существуют определенные проблемы. Довольно обширная территория исключает быструю доставку пострадавших в специализированные центры, в которых возможно оказание всех видов специализированной медицинской помощи при ПТ (хирургической, нейрохирургической, ортопедо-травматологической и др.) в полном объеме.

Краевой центр медицины катастроф (КЦМК) создан 24.08.2000 г. Постановлением главы администрации Алтайского края №646 путем реорганизации медицинского учреждения «Краевая клиническая больница» с выделением из его структуры отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи и территориального центра экстренной медицинской помощи в ЧС. Существуют разработанные и утвержденные службой медицины катастроф (СМК) Минздравсоцразвития критерии ЧС, включающие в себя число пострадавших и погибших (2 и более), угрозу поражения населения и неспособность справиться собственными ресурсами с ЧС в данный момент времени. При ПТ, произошедших в районах Алтайского края, в большинстве случаев, указанные критерии присутствуют.

Большинство ЧС в Алтайском крае имели техногенный характер (2000_2004 гг.). Из 385 случаев ЧС, техногенных было 342, что составило 88,8%. Из них преобладали транспортные аварии происшедшие на автодорогах - 269, что составило 69,9% от числа всех ЧС. В результате ЧС, связанных с ДТП за этот период пострадали 1414 человек, из них погибли 317 (22,4%), ранены - 1097 (77,6%). Ежегодно на дорогах Алтайского края происходит более 4 тысяч случаев ДТП, в них погибает более 500 человек, а количество пострадавших достигает 5,5 тысяч человек. За последние 5 лет в ДТП пострадало 2533 ребенка, 108 из которых погибли.

Анализ летальных случаев при ЧС показывает, что наиболее часто причинами смерти является ПТ, сопровождающиеся массивными кровотечениями, травмой грудной клетки и черепа с нарушением функции дыхания и сердечной деятельности. Указанная ситуация диктует необходимость как можно более раннего оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи.

Обращает на себя внимание, что уровень транспортного травматизма со смертельным исходом в районах края мало чем отличается от такового в городе, несмотря на колоссальную разницу в развитии сети дорог, количества транспорта и плотности населения. Это свидетельствует о более позднем оказании медицинской помощи в сельской местности и на трассах. Большинство погибших - 76,5% - люди трудоспособного возраста, причем в селе погибшие в трудоспособном возрасте превышают на 23,0% погибших в городе. Транспортные травмы из всех внешних причин смерти являются истинными несчастными случаями и на данный момент времени - это один из наиболее регулируемых и управляемых видов внешних причин смерти. Особую роль в снижении их числа занимает СМП. Своевременность и умение оказать первую медицинскую помощь в первые минуты играет решающую роль в сохранении жизни пострадавших.

Следует отметить, что СМП ЦРБ и городских больниц Алтайского края не имеет достаточно ресурсов для оказания помощи пострадавшим в ДТП, особенно на федеральных и крупных автотрассах.

Это связано с тем, что в РФ используется норматив: одна машина на 10 тыс. населения, который не учитывает все возрастающий поток автотранспорта и специфику оказания СМП в Алтайском крае - регионе с низкой плотностью населения. Поэтому роль СМК при оказании помощи пострадавшим при ПТ чрезвычайно высока.

Нами совместно с КЦМК проведен анализ работы СМП районов и городов Алтайского края. По данным анализа все отделения разделены на три категории: несоответствующие установленным требованиям - 11 районов (19,3%); ограниченно соответствующие - 15 районов (26,3%); соответствующие - 31 район (54,4%).

После реорганизации службы санитарной авиации и отделения экстренной консультативной медицинской помощи Алтайской краевой клинической больницы, СМК является единственной структурой, способной оказывать специализированную СМП при ПТ жителям Алтайского края.

В функции СМК при оказании помощи пострадавшим с ПТ на территории Алтайского края входит:

- организация мероприятий по оказанию квалифицированной СМП на месте происшествия (федеральных трассах и главных автомагистралях края);

- доставка с места происшествия при ЧС пострадавших в хирургические отделения ЦРБ, МРТО, краевой специализированный центр;

- межбольничная транспортировка пострадавших, согласно схемы: клиника - клиника, из хирургических отделений ЦРБ, МРТО в краевой специализированный центр;

- консультативная и лечебно-диагностическая помощь врачами КЦМК и его филиалов на местах всех случаев ПТ при ЧС.

Более чем пятилетний опыт работы КЦМК при лечении пострадавших с ПТ, показал эффективность предложенных схем оказания помощи.

С целью повышения качества медицинской помощи и эффективности деятельности в краевом специализированном центре ПТ с 2007 года начата работа по созданию, внедрению и совершенствованию системы управления качеством медицинской помощи, основанной на процессном подходе, принципах ориентации на потребителя и непрерывного улучшения.

Становление системы управления качеством медицинской помощи проводилось поэтапно и представляло собой проект, охватывающий всех ее участников - от первого руководителя до обслуживающего персонала. В процессе создания системы управления качеством была разработана политика в области качества, цели в области качества привнесены во все аспекты административной, лечебно-диагностической, научной и финансовой деятельности.

Руководители и персонал структурных подразделений центра прошли обучение по основам управления качеством, были подготовлены менеджеры и внутренние аудиторы - специалисты по разработке и внедрению систем менеджмента.

Для реализации поставленных целей была реорганизована структура управления, перераспределены полномочия и ответственность персонала за все виды выполняемых работ.

Положительная динамика по всем процессам системы управления качеством достигнута нами в результате применения процессного подхода. Ко всем процессам системы нами применялась методология «PDCA»

Таким образом, в процессе работы по созданию, внедрению и улучшению системы управления качеством медицинской помощи получены следующие результаты: определены области коррекции и улучшения; разработан стратегический комплексный план по качеству медицинской помощи; политика и цели в области качества трансформированы в измеряемые показатели; доработана организационная структура центра, проведена модернизация структуры управления; проведено обучение персонала в области разработки и внедрения систем управления качеством; разработана и внедрена необходимая документация, определены и описаны все ключевые и вспомогательные процессы, их последовательность, взаимодействие и критерии оценки; разработана и внедрена процедура анализа системы управления качеством, представляющая собой замкнутый цикл, позволяющий целенаправленно определять области для улучшения, проводить мероприятия по коррекции и совершенствованию на постоянной основе и планомерно активизировать деятельность руководителей структурных подразделений и персонал.

Положительные результаты внедрения и функционирования системы управления качеством медицинской помощи подтверждены повышением удовлетворенности потребителей (количество пациентов, неудовлетворенных результатами лечения, по результатам анкетирования больных уменьшилось на 30,0%),снижением количества несоответствий по результатам экспертизы медицинской документации (доля историй болезней с выявленными дефектами уменьшился на 65,2%, количество штрафных санкций на одну историю болезни с выявленными дефектами уменьшилось на 40,7%), а также увеличением заинтересованности персонала в качестве работы.

В седьмой главе дана оценка эффективности разработанной и внедренной модели специализированной помощи пострадавшим с ПТ в Алтайском крае. Оценка выполнена в два этапа. На первом этапе проведена оценка эффективности работы системы на уровне административного центра субъекта РФ г. Барнаула. На втором - оценка эффективности системы на уровне - субъекта РФ (административный центр субъекта РФ, сельские муниципальные районы и городские округа).

При оценке эффективности работы системы в г. Барнауле, мы предположили, что летальность, ассоциированная с ПТ, не зависит от региональных особенностей городов, а определяется, прежде всего, организацией помощи пострадавшим. Было предположено, что в административных центрах субъектов РФ, в которых пострадавшим с ПТ оказывается квалифицированная помощь, летальность существенно различаться не будет. В отличие от этого, в субъектах РФ, оказывающих специализированную помощь, летальность при ПТ должна быть значительно ниже.

В этой связи нами решено исследовать гипотезу о том, что организация в крупном городе центра специализированной медицинской помощи пострадавшим с ПТ, как это сделано в г. Барнауле, существенно улучшит результаты лечения этой категории больных. В качестве модели выбрано сравнение эпидемиологических характеристик ПТ и результатов лечения пострадавших с ПТ в Барнауле, где функционирует центр ПТ, аналог травматологического центра I уровня, оказывающего специализированную помощь, и двух других городов Сибирского федерального округа - Иркутска и Улан-Удэ, в которых лечение ПТ проводится по принципу доминирующей по тяжести травмы или ведущего повреждения.

Критериям включения в исследование соответствовали в Барнауле 679 (5%) медицинских карт стационарного больного, в Иркутске - 618 (4,8%), в Улан-Удэ 332 (3,7%). Актов судебно-медицинского исследования, соответствующих критериям включения и не имеющих критериев исключения, выявлено в Барнауле 291 (10,3%), в Иркутске - 339 (8,2%), в Улан-Удэ - 202 (3,4%).

Данные по летальности на догоспитальном и госпитальных этапах при ПТ в городах исследуемых территорий приведены в табл. 3.

Таблица 3 Структура пострадавших с политравмой в зависимости от исхода, в процентах

Исход травмы	Улан-Удэ	Иркутск	Барнаул
Смерть на догоспитальном этапе	28,6	23,3	21,9
Смерть на госпитальном этапе	9,1	12,1	8,3
Общая летальность	37,7	35,4	30,2
Выписаны из стационара	62,3	64,6	69,8

Как следует из табл. 3, общая летальность в Улан-Удэ оказалась статистически значимо выше (37,7%), чем в Иркутске (35,4%) и Барнауле (30,2%), а в Иркутске существенно выше, чем в Барнауле (p<0,01). Догоспитальная летальность также была выше в Улан-Удэ - 28,6% против 23,3% в Иркутске (p<0,1) и 21,9% в Барнауле (p<0,05).

Статистически значимых различий в догоспитальной летальности между Иркутском и Барнаулом не выявлено (p<0,5), но госпитальная летальность имела высоко значимые различия: в Иркутске - 12,1%, в Барнауле - 8,3% (p<0,01). При анализе тяжести повреждений в зависимости от исхода травмы установлено, что у погибших на догоспитальном этапе тяжесть повреждений в сравниваемых городах значительно не различалась (p<0,1). У погибших на госпитальном этапе тяжесть повреждений была существенно выше в Иркутске (p<0,05), а у выписанных пострадавших - значимо выше в Барнауле (p<0,01). При крайне тяжелых повреждениях (ВПХ>12 баллов) летальность в Барнауле была статистически значимо ниже, чем в Иркутске и Улан-Удэ (p<0,05); при тяжелых повреждениях (ВПХ 1-12 баллов) этот показатель был значимо выше в Улан-Удэ (p<0,01).

При повреждениях легкой степени (ВПХ<0,5 балла) значимых различий между городами не выявлено. При повреждениях средней тяжести (ВПХ 0,5-1,0 балл) летальность в Улан-Удэ была статистически значимо ниже, чем в Иркутске и Барнауле (p<0,01).

Как следует из табл. 4, наибольшая заболеваемость по ПТ в 2006 г. была отмечена в Иркутске - 165 на 100000 населения, наибольшая смертность (58,6 на 100000 населения) - также в Иркутске, несколько ниже (53,0 на 100000 населения) - в Улан-Удэ, наименьшая - в Барнауле (44,7 на 100000 населения).

Таблица 4 Эпидемиологические показатели по политравме, на 100000 населения (2006 г.)

Показатель	Улан-Удэ	Иркутск	Барнаул
Заболеваемость	141,0	165,0	148,0
Смертность	53,0	58,6	44,7
Мужчины	77,9	99,0	73,9
Женщины	31,0	26,0	21,3

Таким образом, проведенное исследование подтверждает, что для улучшения качества медицинской помощи при ПТ представляется целесообразной организация регионального (городского) специализированного центра ПТ. Анализ основных показателей деятельности центра показал, что концентрация всех пострадавших с ПТ в одном стационаре, специально подготовленном для оказания специализированной медицинской помощи таким пациентам позволила более эффективно использовать ресурсные возможности ЛПУ, лечебно-диагностическую аппаратуру, что существенно улучшило результаты лечения. При этом удалось снизить летальность, число осложнений и др.

Организация подобных центров оказания помощи при ПТ, имеющих в своем составе специализированное отделение множественной и сочетанной травмы в крупных городах более чем целесообразна. Это позволяет не только улучшить качество лечения, но и разработать единые стандарты оказания помощи пострадавшим с ПТ.

Перед разработкой модели специализированной помощи пострадавшим с ПТ в Алтайском крае оценен существующий уровень оказания помощи. Изучены уровни и структура первичной инвалидности взрослого населения Алтайского края от ПТ с 1996 по 1998 гг. (табл.5).

Таблица 5 Уровни и структура первичной инвалидности взрослого населения Алтайского края от политравм в 1996-1998 гг (Р на 100 000 населения старше 16 лет и %)

Группа инвалидности	Последствия травм ОДС	Последствия ЧМТ	Общее заболевание	Всего
	Р	%	Р	%	Р	%	Р	%
I группа	0,18	2,3	0,34	4,5	0,11	1,5	0,62	8,3
II группа	0,70	9,3	1,02	13,6	0,69	9,2	2,41	32,1
III группа	1,37	18,3	2,03	26,9	1,09	14,4	4,49	59,6
Всего	2,25	29,9	3,38	45,0	1,88	25,1	7,52	100,0

Наиболее часто устанавливалась III группа инвалидности (4,49⁰/₀₀₀₀), реже - II и I группы. Основной причиной инвалидности являлись последствия ЧМТ (3,38⁰/₀₀₀₀). Из повреждений ОДС наиболее часто (1,71⁰/₀₀₀₀ и 75,9% от их числа) причинами инвалидности послужили последствия полисегментарных переломов. Для оценки эффективности реализованной модели специализированной помощи пострадавшим с ПТ в Алтайском крае проанализированы те же показатели, за период 2004-2006 годов.

Согласно разработанной модели упорядочено оказание специализированной помощи. Применен этапный принцип лечения ПТ (хирургическое отделение ЦРБ - МРТО - краевой специализированный центр ия ПТ).

Существенно изменились уровни и структура инвалидности (табл. 6).

Таблица 6 Уровни и структура первичной инвалидности взрослого населения Алтайского края от политравм в 2004-2006 гг (Р на 100 000 населения старше 16 лет и %)

Группа инвалидности	Последствия травм ОДС	Последствия ЧМТ	Общее заболевание	Всего
	Р	%	Р	%	Р	%	Р	%
I группа	0,05	1,2	0,19	4,9	0,09	2,5	0,33	8,6
II группа	0,25	6,6	0,75	19,8	0,50	13,1	1,50	39,5
III группа	0,36	9,5	0,87	23,0	0,73	19,4	1,97	51,9
Всего	0,65	17,3	1,81	47,7	1,33	35,0	3,79	100,0

Показатель первичного выхода на инвалидность в течение первого года после травмы уменьшился в 2,0 раза по сравнению с периодом 1996-1998 годов (р<0,001). Существенно снижен (в 3,5 раза, до 0,65⁰/₀₀₀₀) уровень первичного выхода на инвалидность от последствий травм ОДС (р<0,001), последствий ЧМТ (в 1,9 раза, до 1,81⁰/₀₀₀₀) и общего заболевания (до 1,33⁰/₀₀₀₀, р<0,05).

Изменилась и структура инвалидности. Последствия травм ОДС, как причины первичного выхода на инвалидность, снизились на 12,6%. Из них ПСП явились причиной инвалидности в 45,2% от числа последствий травм ОДС (0,30⁰/₀₀₀₀), т.е. в результате внедрения новой модели организации помощи пострадавшим с ПТ, существенно снизилось (на 30,7%) количество инвалидов с последствиями ПСП при множественной и сочетанной травме (р<0,01).

Таким образом, внедренная в Алтайском крае региональная модель специализированной медицинской помощи больным с ПТ показала свою высокую эффективность и может быть рекомендована для внедрения в других субъектах РФ.

В заключении диссертационной работы обобщаются итоги проведенного исследования, решившего поставленные задачи.

Выводы

1.Сущестововавшая до настоящего времени система оказания специализированной медицинской помощи при политравме на уровне субъектов РФ имела существенные недостатки, следствием которых являлась высокая летальность и большое число осложнений, неудовлетворительные исходы лечения и высокий процент инвалидности среди пострадавших. Это послужило основанием для создания модели специализированной помощи при политравме, основанной на внедрении инновационных методов лечения, этапном принципе и четком регламентировании объемов медицинской помощи на каждом этапе.

2.Изучение закономерностей распространенности политравмы показало, что число пострадавших с политравмой, поступивших на стационарное лечение за год в ЛПУ Алтайского края, составило 1 на 1000 человек населения. Наиболее часто политравма отмечалась в городах с развитой промышленностью и сельских муниципальных районах, расположенных на федеральных автомобильных трассах. При политравме в 69,4% случаев отмечались сочетанные травмы, в 26,9% - множественные травмы опорно-двигательной системы, в 3,7% - комбинированные повреждения.

3. Инновационные клинические технологии оказания помощи пострадавшим с полисегментарными переломами, повреждением таза и позвоночника имеют высокую клиническую эффективность, они позволяют снизить число соматических осложнений на 16,7%, локальных осложнений на 6,0%, сокращают длительность стационарного лечения на 19,4 дня, сроки временной нетрудоспособности в 2,7 раза, улучшают анатомические и функциональные результаты лечения.

4.Разработанная модель этапного оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмой в субъекте Российской Федерации включает: хирургические отделения центральных районных больниц, межрайонные специализированные травматолого-ортопедические отделения, организованные на основе медико-географического зонирования, региональный специализированный центр, оказывающий специализированную помощь также жителям административного центра субъекта Российской Федерации.

5.Служба «Медицины катастроф» при организации специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмой имеет важное значение на догоспитальном этапе и в межэтапном лечении. Только в этом случае можно обеспечить наиболее оптимальный уровень оказания специализированной медицинской помощи, ее доступность и высокое качество.

6.Реализованная модель специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмой в субъекте Российской Федерации доказала высокую медицинскую и социальную эффективность: летальность от политравм снизилась с 14,8% до 8,3%, в 2,0 раза уменьшился первичный выход на инвалидность в течение первого года и в 3,5 раза от последствий травм опорно-двигательной системы.

Практические рекомендации

1. С целью повышения качества лечения пострадавших с политравмой в субъектах Российской Федерации предлагается внедрение модели специализированной медицинской помощи, основанной на принципах медико-географического зонирования и этапности.

2. Для эффективного использования имеющихся ресурсов, а также в целях обеспечения населения специализированной помощью и ее доступности, в субъектах Российской Федерации предлагается определить области расселения, выделить медико-географические зоны для организации в них межрайонных травматологических отделений с целью создания единой системы оказания помощи при политравме на этапах: хирургическое отделение центральной районной больницы - межрайонное травматолого-ортопедическое отделение - краевой специализированный центр политравмы.

3. В крупных городах с численностью населения от 100 тысяч предлагается организовать на базе многопрофильных больниц специализированные центры по лечению пострадавших с политравмой.

4. Пострадавшие с политравмой, госпитализированные в специализированные центры, должны лечиться в отделениях сочетанных и множественных повреждений, имеющих травматологический профиль и весь необходимый штат специалистов.

5. Для оказания специализированной медицинской помощи при транспортировке пострадавших с политравмой на этапах оказания медицинской помощи необходимо использовать возможности службы медицины катастроф.

6. Рекомендуется широкое применение современных малоинвазивных методов остеосинтеза при оказании помощи пострадавшим с полисегментарными переломами, повреждением таза и позвоночника.

7. Тактика лечения пациентов с политравмой предполагает следующую этапность: на реанимационном этапе необходимо выполнять только жизнеспасающие операции на внутренних органах груди, живота, черепа и позвоночника при позвоночно-спинальной травме, а также ПХО при открытых переломах и фиксацию нестабильных переломов таза, все остальные операции следует выполнять на профильном клиническом этапе.

8. Региональную модель специализированной помощи пострадавшим с политравмой предлагается внедрять в других субъектах Российской Федерации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Деев И.Т., Мезенов Н.К. Возможности диагностики и лечения, пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в условиях городской больницы / Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения сочетанной травмы», Прокопьевск, 1996. С. 31-32.

2. Бондаренко А.В., Распопова Е.А., Пелеганчук В.А. Этапный чрескостный остеосинтез в лечении закрытых оскольчатых переломов костей голени у больных с политравмами // Анналы травматологии и ортопедии. 1997. №2. С. 58-61.

3. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Деев И.Т. Возможности снижения экономических затрат при централизации оказания помощи в лечении больных с политравмами / Материалы VI съезда травматологов и ортопедов России. Нижний Новгород, 1997. С. 33.

4. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Деев И.Т., Коломиец А.А. Этапный чрескостный остеосинтез как фактор снижения экономических затрат при лечении больных с политравмами / Материалы VI съезда травматологов и ортопедов России, Нижний Новгород, 1997. С. 368.

5. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Деев И.Т. Организация оказания специализированной помощи пострадавшим с политравмами в условиях крупного города / Сборник научных работ «Актуальные вопросы медицины», Барнаул, 1997. С. 10-11.

6. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Распопова Е.А., Деев И.Т. Организация специализированной травматологической помощи больным с политравмой в крупном городе. Перспективы дальнейшего развития / Материалы Всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири», Ленинск-Кузнецкий, 1998. С. 110.

7. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Распопова Е.А. Лечение множественных переломов длинных трубчатых костей нижних конечностей у больных с сочетанной травмой / Сборник научных трудов Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии», Ростов-на-Дону, 1998. С. 108-109.

8. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Распопова Е.А. Специализированная помощь пострадавшим в крупном городе. Организация и перспективы дальнейшего развития / Материалы Российского национального конгресса «Человек и его здоровье», СПб, 1998, С. 77.

9. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Дрягин В.Ю., Распопова Е.А. Организация и структура центра помощи пострадавшим с политравмами / Материалы конгресса травматологов и ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии», Ярославль, 1999. С. 14-15.

10. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Распопова Е.А.. Отделение тяжелых множественных и сочетанных травм: первый опыт работы / Сборник научных трудов «Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний». Москва-Омск, 2000. С. 315-317.

11. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Распопова Е.А., Печенин С.А. Организация специализированной помощи больным с политравмами в городах с населением от 500 тысяч до 1 миллиона жителей / Материалы Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и рещения». - Ленинск-Кузнецкий, 2001. С. 10.

12. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Печенин С.А., Орлова О.В. Вопросы организации специализированной помощи больным с политравмами / Материалы VI Российского национального конгресса с международным участием «Человек и его здоровье». СПб, 2001. С. 119-120.

13. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В. Организационные аспекты оказания специализированной помощи при политравмах / Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России: в 2 томах / Под ред. Н. Г. Фомичева. Томск: STT, 2002. Том 1. С. 45.

14. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Колядо В.Б. Организация оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмами в условиях крупного сельскохозяйственного региона с низкой плотностью населения / Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России: в 2 томах / Под ред. Н.Г. Фомичева. Томск: STT, 2002. Том 1. С. 45-46.

15. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Колядо В.Б. Организационные аспекты специализированной помощи при политравмах в сельскохозяйственном регионе / Материалы всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» - Ленинск-Кузнецкий, 2002. С. 11-12.

16. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Колядо В.Б. Организация оказания специализированной помощи при множественных и сочетанных повреждениях в Алтайском крае / Материалы республиканской конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия». Издание РНЦЭМП. Ташкент, 2002 г. С. 51-52.

17. Цеймах Е.А., Кузнецов С.Ю., Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В. Организация оказания помощи пострадавшим при политравме с доминирующей травмой груди в условиях городской многопрофильной больницы / «Многопрофильная больница: проблемы и решения» / Матер. Всеросс. конференц. посвященой 10-летию «НКЦОЗШ». Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел, 2003. С. 61-62.

18. Цеймах Е.А., Пелеганчук В.А., Толстихина Т.А., Бондаренко А.В. Организация оказания помощи больным с доминирующей травмой груди (ДТГ) при тяжелой сочетанной травме / Тринадцатый национальный конгресс по болезням органов дыхания» // Приложение к журналу Пульмонология. СПб, 2003. С. 163.

19. Колядо В.Б., Трибунский С.И., Пелеганчук В.А. Преждевременная смертность как ключевая проблема депопуляции начала XXI века в Российской Федерации (на примере крупного агропромышленного региона) / Препринт №29. Барнаул-Новокузнецк, 2003. 81 с.

20. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Печенин С.А., Герасимова О.А. Госпитальная летальность при тяжелых сочетанных травмах // Скорая медицинская помощь. №4. 2003. С. 8-9.

21. Цеймах Е.А., Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Кузнецов С.Ю. Организационно-тактические подходы к оказанию помощи больным с доминирующей травмой груди при тяжелой сочетанной травме // Скорая медицинская помощь. №4. 2003. С. 109-110.

22. Цеймах Е.А., Шойхет Я.Н., Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В. Организационно-тактические подходы к оказанию помощи больным с доминирующей травмой груди при тяжелой сочетанной травме / Международный союз по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (IUATLD) 3-й Конгресс Европейского Региона. Российское Респираторное Общество 14-й Национальный Конгресс. Москва, 22-26 июня 2004 г.: Материалы. Москва, 2004. С. 360.

23. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Распопова Е.А., Печенин С.А. Разрушение имплантатов при накостном остеосинтезе переломов длинных костей // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2004. №. 2. С. 41- 44.

24. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Печенин С.А. Проблемы организации специализированной медицинской помощи при политравмах в крупном городе // Эффективные технологии организации медицинской помощи населению. Российские стандарты в здравоохранении: Материалы Всероссийской научно-практической конференции 28-30 сентября 2004 г. Том 1. Кемерово, «Кузбасс», 2004. С. 32-35.

25. Трибунский С.И., Яковлев В.В., Пелеганчук В.А., Колядо В.Б. Отраслевые стандарты медицинской помощи в Алтайском крае на этапах ее оказания. Хирургия / Методические рекомендации. Издательство комитета администрации Алтайского края по здравоохранению. Барнаул, 2004. 256 с.

26. Бондаренко А.В., Пелеганчук В.А., Колядо В.Б., Печенин С.А. Специализированная медицинская помощь при политравме в крупном городе // Скорая медицинская помощь, №3. 2004. С. 149.

...