Стратегия диагностики и лечения ишемической болезни сердца в торакоабдоминальной онкохирургии

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

СТРАТЕГИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ОНКОХИРУРГИИ

14.01.12 - онкология, 14.01.04 - внутренние болезни

ШЕСТОПАЛОВА ИРИНА МИХАЙЛОВНА

Москва, 2010 г.

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском Онкологическом научном центре имени Н.Н. Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов).

Научный консультант:

академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К.П. Лактионов,

доктор медицинских наук, профессор С.О. Подвязников,

доктор медицинских наук, профессор В.В. Смирнов.

Ведущая организация:

ФГУ "Российский Научный Центр радиологических и хирургических технологий федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи".

Защита диссертации состоится "__" 2010 г., в __ часов на заседании диссертационного совета Д 001.017.02 при Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре имени Н.Н. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Автореферат разослан "__" 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Барсуков.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопросы своевременной диагностики и лечения ишемии миокарда решены далеко не в полном объеме из-за нерационального выполнения диагностических методов и сложности выявления бессимптомной ишемии миокарда. Отсутствие в литературе 1990-х - 2000-х гг., за редким исключением [Акчурин, Брандт Я.Б., Давыдов М.И., Mikata S., Morris D., Shimada Y. и др.], публикаций успешного опыта онкохирургии при сопутствующей ИБС требует всесторонней оценки кардиального риска в проводимых исследованиях.

Несмотря на представленные в литературе сведения о факторах риска сердечно-сосудистых осложнений, как параметров, определяющих течение ИБС, сохраняется необходимость статистического анализа значимости этих факторов для определения переносимости онкохирургических вмешательств и оптимизации качества лечения.

Оказание медицинской помощи сопряжено с трудностями интегрированного лечения больных сочетанной онкологической и кардиологической патологией. Остается необходимость оптимизации лечения пациентов с различными формами ишемической болезни сердца и коморбидными состояниями при подготовке к хирургическим вмешательствам снижения частоты послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений.

Показатель 1-летней выживаемости больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации при сопутствующей ИБС определяется, в том числе, значительным (до 95 %) индексом летальности онкологических заболеваний [Аксель, Давыдов М.И., 2007; 2009] и летальностью вследствие ИБС (2 %) [Оганов, 2006]. Несмотря на низкие ожидаемые расчетные показатели продолжительности жизни, представляется возможным предотвратить терапевтические (кардиологические) осложнения и тем самым улучшить результаты хирургических вмешательств. Выполнение радикальных операций по поводу злокачественных опухолей, наряду с эффективной диагностикой и терапией ИБС, позволит улучшить результаты лечения сочетанной онкологической и кардиологической патологии. Определение продолжительности жизни в группе больных, страдающих онкологическими и кардиологическими заболеваниями, но пролеченных в соответствии с должными принципами оказания специализированной медицинской помощи, представляет интерес ввиду отсутствия подобной статистики в ведущих отечественных и зарубежных руководствах.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации при сопутствующей ишемической болезни сердца в результате совершенствования диагностики и лечения сочетанного (конкурирующего) кардиологического заболевания.

Задачи исследования:

1. Оценить современные возможности диагностики и лечения больных сочетанной онкологической и кардиологической патологией.

2. Разработать алгоритм предоперационной диагностики ИБС, показать возможности выявления безболевой ишемии миокарда, коморбидных состояний.

3. Уточнить факторы риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов у больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации при сопутствующей ИБС.

4. Определить возможности адекватной терапии ИБС и состояний, осложняющих ее течение, при подготовке к торакоабдоминальным онкохирургическим вмешательствам.

5. Изучить результаты лечения при сочетанной онкологической и кардиологической патологии.

Методические подходы к решению задач исследования. Анализированы данные о 500 больных, лечившихся в РОНЦ с 2002 по 2008 гг. по поводу злокачественных новообразований торакоабдоминальной локализации и сопутствующей ишемической болезни сердца.

Алгоритм диагностики ИБС разработан по результатам радикальных операций по поводу рака легкого (239), легочных метастазов (27), рака желудка (108), пищевода (79), толстой кишки (47). Совокупность диагностических действий предполагает выполнение предварительного, обязательного и дополнительного обследования, что в свою очередь предусматривает последовательный анализ сведений анамнеза, опроса, данных осмотра, результатов лабораторной диагностики, ЭКГ покоя и спирометрии, наконец, нагрузочных ЭКГ-проб, эхокардиографии, а также (при показаниях) - коронароангиографии.

Группы сравнения для оценки риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и летального исхода определялись из числа, перенесших хирургическое вмешательство, и умерших в послеоперационном периоде (471 и 29 наблюдений, соответственно). Оценка риска летального исхода проведена многофакторным анализом 25 параметров предоперационного клинико-функционального обследования, а также характеристик общего состояния, распространенности и локализации опухоли, лечебного процесса.

Оценка эффективности предоперационной терапевтической подготовки проведена по результатам сравнения различных групп пациентов, сформированных в зависимости от методик коррекции различных состояний/осложнений ИБС (нарушения ритма, ИБС тяжелого течения, ХСН, артериальная гипертензия). Оценка эффективности стандартной предоперационной подготовки, нормализации артериального давления, коррекции метаболического синдрома, лечения ИБС при хронической обструктивной болезни легких проведена по результатам обследования до и после хирургических вмешательств.

Показатель 1-летней выживаемости и прогноз 3-5-летней продолжительности жизни вычислены по фактическим данным и уточнены при актуариальных расчетах.

Научная новизна и практическая значимость. Впервые разработан оригинальный алгоритм предоперационной диагностики ИБС, который предусматривает уточнение тяжести ИБС и выявление ишемии миокарда на этапах предварительной, обязательной и дополнительной диагностики, соответственно, в 49,2; 9,0; 41,8 % случаев.

Впервые оценена значимость этапов предоперационного функционального обследования. До 60 % случаев диагноз ИБС устанавливается на основании предварительного и обязательного обследования. Это отражает приоритет клинических проявлений заболевания сердца и определяет последовательность диагностических этапов. На дополнительном этапе выявляется до 40 % случаев ИБС, не распознаваемых обычными методами, что подтверждает необходимость применения проб с физической нагрузкой, как объективной оценки функционального состояния больных ИБС. В результате применения ЭКГ-проб с физической нагрузкой не только возрастает выявляемость бессимптомной ИБС, но также уточняется частота тяжелой ишемии миокарда, которая увеличивается с 13,1 на предварительном до 22,3 % случаев на дополнительном этапе. Показана эффективность кардиомаркера NTproBNP как средства мониторинга и оптимизации терапии сердечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений.

Впервые проведен статистический анализ значимости факторов риска для определения переносимости онкохирургических вмешательств, оптимизации качества лечения и улучшения прогноза у больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации при сопутствующей ИБС.

Впервые определены возможности стандартной предоперационной терапии ИБС, а также целесообразность дополнительного лечения в связи с наличием коморбидных состояний и особенностями течения сопутствующей ИБС при подготовке к торакоабдоминальным онкохирургическим вмешательствам. Должная терапевтическая подготовка предусматривает проведение стандартной предоперационной терапии ИБС, основанной на модификации факторов риска вероятных послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений, а также лечение наиболее значимых осложнений ишемии миокарда - хронической сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, устранение значимых стенозов коронарных артерий. Комплекс лечебных мероприятий необходимо дополнять нормализацией артериального давления, контролем углеводного и липидного обменов, коррекцией дыхательных расстройств и улучшением психологического состояния.

Впервые определена 1-летняя продолжительность жизни (68,4 %), и прогноз 3-5-летней выживаемости (25,8-12,9 %, соответственно). Отмечено, что 1-летняя продолжительность жизни пролеченных больных кратно превосходит ожидаемый показатель выживаемости (8,0±5,0 %) при естественном течении сочетанных заболеваний и применении традиционных методов лечения.

Внедрение в практику здравоохранения разработок проведенного исследования позволит увеличить продолжительность жизни, улучшить ее качество при сочетанных онкологических и кардиологических заболеваниях.

Апробация. Апробация диссертации состоялась 04.06.2010 г. на совместной научной конференции с участием отделения госпитальной терапии и функциональной диагностики, торакоабдоминального отдела, отделения проктологии, отделения реанимации и интенсивной терапии №1, отделения кардиоторакальной реанимации РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, а также кафедры онкологии ММА им. И.М. Сеченова, кафедры онкологии РМАПО, кафедры внутренних болезней ИПК ФМБА России.

Формы внедрения. Материалы исследования представлены в 32 публикациях. В том числе - в 14 статьях рецензируемых научных журналов, в 18 докладах на научных форумах. Разработки исследования внедрены в практику учебного процесса на кафедрах онкологии ММА, РМАПО, внутренних болезней ИПК ФМБА России. По теме диссертации получено 1 свидетельство об официальной регистрации компьютерной программы.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы указывает 54 работы на русском и 337 - на других языках. Объем диссертации - с учетом указателя литературы, иллюстраций (43 таблицы и 7 рисунков) составляет 285 страниц.

Основные положения, представленные на защиту:

1. Разработки онкохирургии и кардиологии, существенно повышающие эффективность лечения, в случае их применения при сочетанной онкокардиологической патологии, позволяют продлить жизнь (добиться клинического выздоровления) значительному контингенту больных, в котором лечебные мероприятия зачастую парадоксально ограничиваются лишь паллиативной и симптоматической терапией. Применение современных достижений науки и практики дает возможность (при непосредственной общей летальности 5,8 %, в том числе кардиальной летальности 3,2 %) успешно оперировать 94,2 % больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации.

2. Рациональный алгоритм предоперационной диагностики ИБС предусматривает последовательное проведение опроса и осмотра; применение стандартных средств диагностики, а также специальных, более сложных исследований. Клиническая практика с нагрузочным ЭКГ-тестированием уточняет тяжесть ИБС с минимальными затратами времени и средств, кроме того выявляет бессимптомные и тяжелые, прогностически неблагоприятные проявления ишемии миокарда.

3. Определение плазменной концентрации кардиомаркера NTproBNP приобретает особое значение в качестве недорогого и надежного скриннинг-теста для ранней диагностики сердечной недостаточности у онкологических больных при сопутствующей ИБС. Маркер NTproBNP является эффективным средством мониторинга и оптимизации терапии сердечной недостаточности и заслуживает активного внедрения в практику.

4. Наиболее значимыми факторами риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и летального исхода при сочетанной онкологической и кардиологической патологии являются тяжесть (функциональный класс) ИБС и сердечной недостаточности, степень артериальной гипертензии, а также масса миокарда левого желудочка.

5. Основными методами функциональной диагностики, позволяющими выявить факторы риска сердечно-сосудистых осложнений являются: нагрузочные ЭКГ-пробы (велоэргометрия, спироэргометрия) и трансторакальная эхокардиография.

6. При подготовке к онкохирургическим вмешательствам должная терапевтическая подготовка предусматривает проведение стандартной предоперационной терапии ИБС, основанной на модификации факторов риска вероятных послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, базисная терапия ИБС дополняется лечением наиболее значимых осложнений ишемии миокарда - хронической сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, устранением значимых стенозов коронарных артерий. Комплекс лечебных мероприятий необходимо дополнять нормализацией артериального давления, контролем углеводного и липидного обменов, коррекцией дыхательных расстройств, улучшением психологического состояния.

7. Частота терапевтических осложнений, преимущественно обусловленных ИБС (острый инфаркт миокарда, опасные для жизни нарушения ритма, острая сердечная недостаточность) у больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации, значительно превышает частоту хирургических (кровотечение, несостоятельность швов и др.). Поэтому совершенствование современной диагностики и лечения ИБС в онкохирургии является важнейшим условием улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения.

8. Своевременное выявление и адекватная терапия сопутствующей ИБС в дополнение к радикальной операции по поводу злокачественных новообразований торакоабдоминальной локализации, позволяют кратно превзойти показатели продолжительности жизни, определяемые при естественном течении сочетанных заболеваний и применении традиционных методов лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Обзор литературы. Опыт хирургического лечения при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии ограничен операциями существенно меньшего объема при аналогичной либо меньшей выраженности сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Подобные операции выполнялись в 1990-2000-х гг. в основном в сосудистой хирургии, ортопедии, других областях [Poldermans D., Devereaux P., Boersma E.]. Хирургические вмешательства в онкохирургии, отличаются необходимостью выполнения операций, расширенных на путях лимфооттока, а нередко и комбинированных - с резекцией прилежащих к опухоли пораженных анатомических образований.

Факторы риска - это совокупность параметров, определяющих развитие и исход заболевания. Применительно к кардиальной патологии известны более 200 факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, которые условно подразделены на две группы - факторы риска не модифицируемые (воздействовать на которые невозможно) и модифицируемые, т.е. поддающиеся коррекции. В современных (2009) клинических рекомендациях российских и международных обществ кардиологов определены следующие основные параметры для предоперационного определения индекса сердечно-сосудистого риска (Revised Cardiac Risk Index, RCRI): собственно хирургическое вмешательство "высокого" риска, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, цереброваскулярная болезнь, инсулинопотребный сахарный диабет, креатинин сыворотки более 2,0 мг/дл. Наличие факторов риска определяет объем предоперационного функционального обследования и прогноз предстоящего хирургического вмешательства.

Диагностика ИБС традиционно складывается из оценки факторов риска, физикального и инструментального обследования. Применение базового комплекса диагностических методов (ЭКГ покоя и амбулаторный ЭКГ-мониторинг, нагрузочные пробы, трансторакальная эхокардиография, коронароангиография) позволяет своевременно диагностировать ишемию миокарда, степень ее выраженности, выявлять безболевую ишемию миокарда. В указанных выше рекомендациях по предоперационной оценке кардиального риска недостаточно полно решаются вопросы сочетанного (одновременного) выявления ИБС и оценки риска сердечно-сосудистых осложнений, прежде всего при бессимптомной ишемии миокарда. Остается открытым вопрос о предоперационной диагностике ИБС с максимальной эффективностью и минимальными затратами.

Принципы лечения и подготовки к некардиологическим вмешательствам определены в общепризнанных разработках (Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. - European Society of Cardiology (ESC), European Society of Anaesthesiology (ESA), 2009). Разумеется, эти принципы применимы и в онкологии: лечение ишемии миокарда, профилактика сердечно-сосудистых осложнений (назначение батаадреноблокаторов, гиполипидемических средств, аспирина), предварительное восстановление перфузии миокарда при тяжелой ИБС (посредством коронарного шунтирования, баллонной ангиопластики или коронарного стентирования). Учитывая многообразие проявлений и осложнений ИБС, а также наличие коморбидных состояний, отягощающих ее течение у онкологических больных, необходима разработка рациональных (оптимальных) схем предоперационной лекарственной терапии и коррекции указанных состояний при планировании значительных по объему торакоабдоминальных онкохирургических вмешательств.

Несмотря на тенденцию к улучшению состояния онкологической помощи, показатель летальности на 1-м году после установления диагноза остается высоким, составляя при раке легкого, пищевода, желудка, толстой кишки от 85 до 95 % [Аксель, Давыдов М.И.; 2007]. Иными словами, 1-летний срок переживает лишь 15-5 % заболевших, что подчеркивает необходимость улучшения диагностики и лечения злокачественных новообразований торакоабдоминальной локализации. Кроме того, учитывая 1-летнюю летальность от ИБС, порядка 2 % [Оганов; 2008], представляется, что итоговый показатель 1-летней выживаемости при сочетанной онкологической и кардиологической патологии соответствует не более, чем 3-13 %. В общем виде: 8,0±5,0 %.

Очевидно, применение должной диагностики, современных хирургических и терапевтических методов лечения позволит кратно повысить продолжительность жизни данного контингента.

2. Характеристика больных, диагностических и лечебных методов

2.1. Характеристика злокачественных новообразований торакоабдоминальной локализации. Изучены сведения о 500 больных, оперированных в РОНЦ в 2002-2008 гг. по поводу злокачественных новообразований торакоабдоминальной локализации. Среди 500 оперированных - 394 (78,7 %) мужчины и 106 (21,3 %) женщин; в возрасте от 43 до 83 лет, средний возраст - 63,09,1 года. Радикальные операции выполнены в объеме резекции/удаления пищевода (79; 15,8 %), желудка (108; 21,6 %), толстой кишки (47; 9,4 %), легкого (239; 47,8 %: 129 лобэктомий/клиновидных резекций и 110 пневмонэктомий). Оперированы больные преимущественно по поводу местнораспространенных злокачественных новообразований (частота I стадии соответствовала 15,4 %; II стадии - 27,8 %; III стадии - 45,0 %; IV стадии - 6,4 %).

Распространенность опухолей, в стадиях рTNM, определена по Классификации UICC V-VI издания 1997 и 2002 гг. (табл. 1).

Таблица 1. Распространенность опухолевого процесса в анализируемых наблюдениях

Частота I-II стадий у больных первичными опухолями составила 43,2 %, III-IV - 51,4 %. Случаи распространенных новообразований (III-IV стадий) наблюдались при раке легкого (106/239; 44,3 %), пищевода (51/79; 64,6 %), желудка (72/108; 66,7 %), толстой кишки (28/47; 59,6 %).

Несмотря на значительную распространенность опухоли и отягощенное соматическое состояние, в том числе тяжелой ишемической болезнью сердца, показания к хирургическому лечению устанавливались без существенных ограничений. Согласно протоколам операций 267 (53,2 %) хирургических вмешательств были комбинированными, 456 (90,8 %) - расширенными.

Дополнительная лучевая и химиотерапия, в плане комбинированного лечения, проведены 38 (7,4 %) пациентам. Неоадьювантная химиотерапия с преимущественным назначением схем, содержащих препараты платины, проведена 27 (10,8 %) больным немелкоклеточным раком легкого. Дополнительная лучевая терапия проведена 11 (24,1 %) больным колоректальным раком в суммарной дозе 30-40 Гр.

2.2. Характеристика сопутствующей ИБС. В анализируемой группе из 500 больных отмечена сердечно-сосудистая патология, ассоциируемая с высокой летальностью (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика сопутствующей ИБС и коморбидных состояний у 500 больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминадльной локализации

Преобладали пожилые люди (66,0 %), нередко курильщики (39,8 %), пациенты с избыточной массой тела (39,5 %), артериальной гипертонией (35,0 %), нарушениями углеводного (36,0 %) и липидного обмена (25,0 %). В 10,0 % случаев у больных ИБС с избыточной массой тела, малоподвижным образом жизни, злоупотреблявших высококалорийной пищей или алкоголем, диагностировался метаболический синдром. Кроме того, выявлялась высокая частота прогностически неблагоприятных вариантов ишемической болезни сердца: постинфарктного кардиосклероза (19,3 %), нарушений ритма (10,8 %). У 2,6 % больных в сроки более 6 месяцев, до выявления злокачественного новообразования, выполнялись операции по реваскуляризации миокарда в связи с тяжелой ИБС (стентирование, аортокоронарное шунтирование). По поводу цереброваскулярной болезни наблюдались 19,6 % пациентов. Течение сопутствующей ИБС в 17,8 % случаев осложнялось хронической сердечной недостаточностью, причем у каждого второго больного диагностировалась прогностически неблагоприятная II стадия ХСН, с выраженным нарушением диастолической функции левого желудочка. Обращает внимание тот факт, что среди 500 анализируемых случаев хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), выявлялась у трети (190; 38,0 %) больных. В структуре ХОБЛ пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением составляли 41,1 % случаев, дыхательной недостаточности - 15,6 %. Диагностировались единичные случаи хронической почечной недостаточности (0,01 %).

Таким образом, анализируемая группа больных характеризовалась прогностически неблагоприятной ИБС, сопряженной с риском послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений (нарастанием тяжести сердечной недостаточности, развитием инфаркта миокарда и высокой вероятностью летального исхода).

2.3. Статистическая обработка материалов исследования. Сведения о больных систематизированы в базе данных ACCESS, статистическая обработка данных выполнена в программе SPSS 10.0. Достоверность различий анализируемых показателей устанавливалась при p?0,05. Анализ прогностической значимости клинико-морфологических факторов проведен с применением регрессионного анализа (Cox proportional hazards model).

Показатели выживаемости рссчитывались как по фактическим данным (actual survival), так и актуариальным методом, "по таблицам дожития" (actuarial survival).

Общая выживаемость, определялась от дня операции до окончания срока исследования (31.12.2008), либо до потери связи с больным, или летального исхода. Безрецидивная выживаемость рассчитывалась от начала лечения до выявления прогрессирования опухолевого процесса или проявлений ИБС.

3. Алгоритм предоперационной диагностики ишемической болезни сердца и выявление факторов риска вероятных послеоперационных Сердечно-сосудистых осложнений.

Алгоритм предоперационной диагностики ишемической болезни сердца предусматривал три последовательных этапа обследования.

Первый этап - предварительная диагностика ИБС. Она проводилась на основании осмотра, опроса, антропометрических измерений и лабораторных исследований. Выявление специфических жалоб, клинических проявлений ишемии миокарда, традиционных факторов сердечно-сосудистого риска - все это определяло объем дальнейшего обследования и увеличивало частоту выявления ИБС у пациентов.

Второй этап - обязательная диагностика ИБС. Она предусматривала проведение электрокардиографического исследования, при котором определялись признаки, выявляющие и/или подтверждающие ИБС. Кроме того, назначалась спирометрия, при которой оценивалась вентиляционная функция легких как фактор риска вероятных послеоперационных сердечно-сосудистых и респираторных осложнений.

Третий этап - дополнительная диагностика ИБС (неинвазивная и инвазивная). К неинвазивным методам исследований относилась трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), ЭКГ-пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия, спироэргометрия). По показаниям назначалось амбулаторное (холтеровское) ЭКГ-мониторирование. Диагностика сердечной недостаточности проводилась с применением клинических (ШОКС, 6МТХ) и функциональных методов исследования (ЭхоКГ, спироэргометрия), а также методом определения циркулирующего плазменного маркера NT-proBNP. Выяснение причин дыхательной недостаточности осуществлялось исследованием вентиляционной и диффузионной функции легких, степень гипоксии определялась при пульсоксиметрии и измерении газов крови. Неинвазивные диагностические методы позволяли оценить тяжесть ИБС, выявить сопутствующие заболевания органов дыхания и кровообращения, оценить выраженность их клинических проявлений, включая осложнения, которые проявляются развитием легочной и сердечной недостаточности. По показаниям выполнялись инвазивные методы исследования, прежде всего - коронароангиография, которая являясь "золотым стандартом" не только диагностики, но и лечения коронарных стенозов, позволяла одномоментно с выявлением причины ИБС добиваться ее устранения стентированием или баллонной ангиопластикой.

Представляет интерес непропорциональность диагностики ИБС соответственно указанным этапам алгоритма. Из 500 анализируемых наблюдений в каждом втором случае (49,2 %) диагноз установливался на основании тщательной предварительной оценки, что отражало приоритет клинической диагностики и анамнестических данных. Еще до 9,0 % случаев ИБС выявлялась при обязательных исследованиях, что указывало на ограниченные возможности традиционной ЭКГ покоя. Таким образом, до 58,2 % случаев ИБС определялось методами стандартной диагностики сопутствующей патологии сердца. Дополнительное тестирование выявляло остальные 41,8 % ИБС, не распознанных обычными методами, что подтверждало необходимость применения всего современного арсенала диагностики ишемии миокарда.

В процессе проведения обследования, наряду с диагностикой ИБС решалась не менее важная задача - выявление факторов риска вероятных послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений. То есть, информация, получаемая с помощью предоперационных неинвазивных методов, определялась не только как диагностическая, необходимая для выявления ИБС, но и как прогностическая, для оценки факторов риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений.

Риск послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и летального исхода определялся при сравнении параметров предоперационного функционального обследования и данных о распространенности опухолевого процесса 471 больного, перенесшего хирургические вмешательства и 29 умершего в послеоперационном периоде.

3.1. Предварительная диагностика ИБС. Клиническая оценка общего состояния начиналась с выяснения жалоб и анализа традиционных факторов риска легочно-сердечных заболеваний. Уже на этом этапе обследования выявлялись клинические противопоказания к операции, прежде всего, у тучных, цианотичных больных, заядлых курильщиков, пациентов с эмфизематозной грудной клеткой и жалобами на одышку в покое, не способных преодолеть более одного лестничного пролета. Однако, даже при таком клиническом "портрете" требовалась объективная функциональная оценка состояния кардио-респираторной системы, поскольку успехи современной торакальной хирургии, расширяющие показания к операциям, позволяли успешно выполнять хирургические вмешательства, в том числе и у соматически отягощенных больных.

Таблица 3. Состояние диагностики сопутствующей ИБС на предварительном этапе предоперационного функционального обследования больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации

Факторами риска, предполагающими наличие ИБС, считались следующие параметры, выявляемые на этапе предварительной диагностики при расспросе, физикальном осмотре и знакомстве с медицинской документацией (табл. 3): курение (более 10 сигарет в день); артериальная гипертония (уровень АД>145/95 мм рт. ст.); избыточная масса тела или ожирение (индекс массы тела более 25,0 кг/м ²); возраст более 60 лет; нарушения углеводного обмена (глюкоза ?7,0 ммоль/л, гликированный гемоглобин ?6,5 % или прием сахароснижающего препарата); дислипидемия (общий холестерин >5,2 ммоль/л и/или прием гиполипидемического препарата).

По результатам первого этапа ИБС выявлялась у 246/500 (49,2 %) больных (табл. 2). В остальных 50,8 % случаев на этапе предварительного обследования ИБС не диагностировалась, поскольку пациенты либо вообще не знали о существовании заболевания сердца, либо предъявляли неспецифические для ИБС жалобы, что требовало уточняющей диагностики.

3.2. Обязательная диагностика ИБС. Этап обязательных исследований предполагал проведение ЭКГ покоя и исследование функции внешнего дыхания.

Среди стандартных функциональных исследований регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях необходима для выявления признаков ИБС, хотя следует подчеркнуть, что отсутствие изменений на ЭКГ покоя вовсе не является редкостью даже у пациентов с тяжелой формой ИБС.

По данным электрокардиографии выявление крупноочагового кардиосклероза (патологический Q, QS) позволяло диагностировать ИБС еще в 9 % случаев. Кроме проявлений кардиосклероза, на ЭКГ покоя определены различные нарушения ритма (19,6 %) и проводимости (11,7 %). В 14 (2,8 %) случаях на ЭКГ покоя регистрировалась постоянная форма фибрилляции предсердий. Гипертрофия миокарда по критериям ЭКГ диагностирована у 90 (18,0 %) больных, что свидетельствовало о длительной артериальной гипертензии. злокачественное ишемия осложнение торакоабдоминальная

По результатам спирометрии у 190 пациентов выявлены нарушения объемных и скоростных показателей. Это обусловливало необходимость дальнейшего углубленного исследования функции внешнего дыхания для выявления хронических заболеваний легких и дыхательной недостаточности как причин гипоксемии, усугубляющей течение ИБС.

Следует отметить, что уже по результатам обязательного этапа обследования были определены прогностически неблагоприятные варианты ишемической болезни сердца и коморбидные состояния, требовавшие уточняющей диагностики и коррекции. По результатам обязательного этапа ИБС выявлялась у 291 (58,2 %) больного: у 246 (49,2 %) из 500 больных по результатам I этапа и еще у 45 (9,0 %) тех больных, у которых ИБС не диагностировалась ранее.

Таким образом, при выявлении выше указанных традиционных факторов сердечно-сосудистого риска по результатам предварительного этапа предоперационного обследования, а также электрокардиографических признаках очагового кардиосклероза, нарушениях ритма и проводимости, депрессии сегмента ST, ЭКГ-признаках гипертрофии миокарда, вентилляционной дисфункции, распознанных на обязательном этапе, требовалось проведение дополнительного обследования с примененем современных диагностических методов.

3.3. Дополнительная диагностика ИБС и коморбидных состояний.

3.3.1. Дополнительные неинвазивные методы диагностических исследований предусматривали проведение ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, трансторакальной эхокардиографии. Реже, по специальным показаниям, назначалось амбулаторное ЭКГ-мониторирование, проводилась диагностика легочной и сердечной недостаточности.

ЭКГ-проба с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия, спироэргометрия) выполнялась 367 (73,4 %) больным для выявления ИБС и определения ее функционального класса.

Из 367 пациентов в 69,2 % случаев проба проводилась при неподтвержденной ИБС, а в 30,8 % - для уточнения тяжести диагностированной ишемии. Таким образом, применение ЭКГ-проб с физической нагрузкой позволило выявить ИБС I-II ФК у 278 (75,7 %) пациентов и III-IV ФК - у 89 (24,3 %) обследованных (табл. 4).

Амбулаторное ЭКГ-мониторирование выполнялось 133 больным в связи с нарушениями ритма, выявленными на ЭКГ покоя, либо эпизодами фибрилляции предсердий в анамнезе. Кроме того, исследование проводилось при высокой артериальной гипертензии, облитерирующих и острых воспалительных заболеваних сосудов нижних конечностей, а также угрозе хирургических осложнений (кровотечение, непроходимость и т.д).

При ЭКГ-мониторинге выявлялась ишемия миокарда и опасные для жизни нарушения ритма (желудочковве экстрасистолы более 5 в мин, тахиформа фибрилляции предсердий), изучались электрофизиологические параметры вариабельности сердечного ритма. Из 133 обследованных эпизоды вазоспастической стенокардии диагностировались у 35 (26,3 %), постоянная фибрилляция предсердий и ее пароксизмальная форма - у 14 (10,5 %) и 35 (26,3 %) пациентов соответственно (табл. 4). У 48 (36,1 %) больных желудочковые нарушения ритма признавались не опасными, у 5 (3,8 %) - опасными для жизни.

Из 133 обследованных анализ вариабельности ритма сердца проведился только среди 92 пациентов с синусовым ритмом. Снижение вариабельности сердечного ритма определялось у каждого второго (55/92; 59,8 %) пациента.

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялась для оценки систолической и диастолической функции левого желудочка, гипертрофии миокарда, а также - выявления нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка (табл. 4). Так, по данным ЭхоКГ выявлялся гипо/акинез нескольких сегментов левого желудочка у 14 (2,8 %) пациентов без снижения функции левого желудочка.

Таблица 4. Состояние диагностики сопутствующей ИБС на дополнительном этапе предоперационного обследования в группе из 500 больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации

При оценке диастолической функции левого желудочка определялись изменения у 203 (40,6 %) пациентов. Однако, только у 89 (12,8 %) больных изменения трансмитрального диастолического потока (ТМДП) были расценены как проявления хронической сердечной недостаточности с сохраненной функцией левого желудочка (диастолической ХСН), что подтверждалось совокупностью дополнительных диагностических тестов (ШОКС, NTproBNP, спироэргометрия, 6МТХ). Выявление нарушений функции левого желудочка указывало на признаки коронарной и сердечной недостаточности и оптимизировало предоперационную терапию диагностированных состояний.

Гипертрофия миокарда и легочная гипертензия диагностировались у 126 (25,2 %) и 99 (19,8 %) больных соответственно, что подтверждало частое сочетание ИБС с артериальной гипертензией и хроническими заболеваниями органов дыхания.

Коронароангиография в 17 (3,4 %) случаях выявляла критические однососудистые стенозы коронарных артерий, в 27 (4,4 %) - многососудистые поражения коронарного русла.

3.3.2. Диагностика коморбидных состояний предусматривала выявление хронической сердечной недостаточности, уточнение степени артериальной гипертензии, оценку признаков метаболического синдрома, определение тяжести респираторных нарушений, психологическое тестирование тревоги и депрессии.

3.3.2.1. Хроническая сердечная недостаточность диагностировалась у 89/500 (17,8 %) больных, клинически проявляясь лишь одышкой при физической нагрузке, изредка - периферическими отеками и гепатомегалией. Выявление сердечной недостаточности начиналось еще на этапе предварительной диагностики по шкале оценки клинического состояния (ШОКС). По данным осмотра выявлено 30 (6,0 %) случаев хронической сердечной недостаточности. В среднем, значение ШОКС для больных ХСН составило 5,6+0,1 баллов.

Объективизация функционального класса хронической сердечной недостаточности осуществлялась на этапе дополнительной диагностики шестиминутным тестом ходьбы (6МТХ). По результатам 6МТХ случаи ХСН подтверждены у 30 (6,0 %) больных, кроме того, диагностированы еще у 59 (11,8 %) пациентов, в ранее не распознанных случаях, если преодолевалась дистанция менее 559,0 м за 6 минут. Функциональный класс ХСН определялся в зависимости от пройденного расстояния: I-II ФК (преодоление 301-559 м) выявлялся в 74 (14,8 %), III-IV ФК (менее 300 м) - в 15 (3,0 %) случаях.

У 89 пациентов по данным спироэргометрии проводилась диагностика ИБС. При этом одновременно оценивались и механизмы ограничения физической работоспособности, характер изменений параметров вентиляции при смешанных формах кардиореспираторной недостаточности, скрытые при 6МТХ. При потреблении кислорода на пике нагрузки (VO₂max) менее 18,0 мл/мин/кг подтверждалась хроническая сердечная недостаточность. В том числе уточнялась тяжесть (функциональный класс) сердечной недостаточности (табл. 4). По результатам спироэргометрии ХСН I-II ФК (10 мл/мин/кг< VO₂max <18,0 мл/мин/кг) диагностировался в 12,8; III-IV - (VO₂max <10 мл/мин/кг) в 5,0 % случаев. Особенности газообмена определялись тем, что физическая нагрузка сопровождалась снижением VO₂max при сохраненном резерве дыхания. Депрессия сегмента ST, изменения показателей эффективности вентиляции указывали на ведущую роль тяжести ИБС в патогенезе выявленных нарушений.

Для объективизации стадии сердечной недостаточности выполнялась эхокардиогафия. Данные ЭхоКГ подтвердили сердечную недостаточность I стадии у 45 (9,0 %) больных. Параметры левого желудочка характеризовались нормальной относительной толщиной стенок и трансмитральным диастолическим потоком с нарушением релаксации (ТМДП с нарушенной релаксацией). При адаптивном ремоделировании левого желудочка у 20 (4,0 %) больных IIА стадии ХСН диагностировался псевдонормальный тип трасмитрального спектра. У 24 (5,0 %) больных IIБ стадией ХСН выявлялось дезадаптивное ремоделирование левого желудочка, которое характеризовалось проявлениями рестриктивного типа трансмитрального потока. Таким образом, у 5,0 % больных диагностирована наиболее тяжелая, прогностически неблагоприятная сердечная недостаточность, которая проявлялась структурно-геометрическими изменениями левого желудочка, в виде гипертрофии миокарда с нарушением диастолической функции.

Далее обследование дополнялось определением плазменного кардиомаркера NTproBNP. Предоперационный показатель NTproBNP составлял 361,3±50,4 пг/мл, послеоперационный - 2761,3±697,3 пг/мл. Очевидно, повышение маркера более чем в 7 раз свидетельствовало о нарастании тяжести СН в раннем послеоперационном периоде.

Тяжесть ХСН обусловливалась не только хирургической травмой. Повышенный уровень NTproBNP отражал развитие послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений. Прогностическая ценность кардиомаркера NTproBNP состояла в том, что периоперационные значения NTproBNP 252,0±27,3 и 700,7±96,4 пг/мл соответствовали неосложненному течению послеоперационного периода. Повышение маркера с 318,2±62,4 до 1953,4±276,3 пг/мл соответствовало началу сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, декомпенсация сердечной недостаточности). Возрастание показателя с 510,3±71,4 до 4839,6±409,7 пг/мл было сопряжено с риском летального исхода в послеоперационном периоде.

3.3.2.2. Артериальная гипертензия при сопутствующей ИБС на этапе предварительной диагностики выявлялась в 35,0 % случаев.

Артериальная гипертензия I степени (140-159/90-99) определялась в 9,8 % случаев. У 25,2 % больных с артериальной гипертензией II-III степени, повышенные цифры систолического и диастотлического АД нуждались в назначении дополнительной гипотензивной терапии.

На дополнительном этапе при выполнении трансторакальной эхокардиографии гипертрофия миокарда левого желудочка (ИММЛЖ более 117,0 г/м ²) диагностировалась в 126 (25,2 %) случаях.

3.3.2.3. Метаболический синдром выявлен у 49 больных. Эти 9,8 % случаев составили пациенты с избыточной массой тела, ведущие малоподвижный образ жизни, злоупотребляющие высококалорийной пищей или алкоголем, страдающие артериальной гипертензией. Диагноз метаболического синдрома устанавливался при обнаружении абдоминального ожирения (окружность талии - ОТ >102 см), дислипидемии (уровень ТГ ?1,7ммоль/л, ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л), артериальной гипертензии (АД?130/85 мм рт.ст.), а также повышении уровня глюкозы более 6,1 ммоль/л.

3.3.2.4. Хроническая обструктивная болезнь легких была диагностирована при нарушениях объемных и скоростных показателей по данным спирометрии у 190 (38,0 %). При этом, по результатам предварительной и обязательной диагностики легкое течение ХОБЛ определялось у 112 (59,0 %), среднее - у 42 (22.1 %), тяжелое течение - у 36 (18,9 %) пациентов.

На этапе дополнительной диагностики для уточнения характера вентиляционных расстройств, всем больным ХОБЛ проводилось исследование диффузионной способности легких. Снижение легочной диффузии определялось у 107 (56,3 %) пациентов. Кроме того, выявление дыхательной недостаточности осуществлялось методом пульсоксиметрии и определением газов крови, что позволяло диагностировать ДН I стадии в 78 (41,1 %) случаях. Более тяжелая (II-III) стадия дыхательной недостаточности не определялась.

Таким образом, последовательное применение предварительного, обязательного и дополнительного этапов позволяло своевременно диагностировать ИБС и оценивать ее тяжесть. При этом, диагностировались случаи бессимптомного и тяжелого течения ишемии миокарда, а также коморбидные состояния, предполагавшие проведение предоперационной коррекции.

3.4. Оценка влияния факторов риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений на результаты хирургического лечения. В процессе проведения обследования, наряду с диагностикой ИБС решалась не менее важная задача - выявление факторов риска вероятных послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений. То есть, информация, полученная с помощью предоперационных методов обследования, расценивалась не только как диагностическая, необходимая для выявления ИБС, но и как прогностическая, требуемая для оценки факторов риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений.

Группы сравнения для оценки этих факторов риска определились из числа перенесших хирургическое вмешательство (группа I) и умерших в послеоперационном периоде (группа II) - 471 и 29 наблюдений, соответственно.

3.4.1. Оценка факторов риска сердечно-сосудистых осложнений по критерию ч² определена в указанных выше группах I и II при статистическом анализе по 25 параметрам. Анализ показал, что 3 таких традиционных фактора риска, как артериальная гипертония, дислипидемия, психоэмоциональное состояние (тревога и депрессия) значимо (р<0,05) влияли на результаты хирургических вмешательств. Влиявшими на определение показаний к операции и на ее результаты, но не получившими статистического подтверждения оказались еще 6 параметров: легочная гипертензия, бронхиальная обструкция, дыхательная недостаточность, функциональный класс ХСН по NYHA, пол и возраст больных (p>0,05). Бессимптомное течение ИБС и значимые нарушения ритма не оказывали воздействия на непосредственные результаты операций (р>0,05).

Наибольшее влияние на результаты лечения оказал фактор тяжести ХСН по данным ЭКГ-проб с физической нагрузкой (спироэргометрии) (ч²=16,6; p<0,001). Гипертрофия миокарда левого желудочка определяемая по индексу массы миокарда левого желудочка также являлась фактором риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений (ч²=10,5; p<0,01). Существенное воздействие на результаты лечения оказывала вариабельность ритма сердца, оцениваемая при суточноном ЭКГ-мониторировании (ч²=9,6, p<0,01). Такие традиционные факторы риска как дислипидемия, артериальная гипертензия и психосоциальные факторы также оказывали неблагоприятное влияние на непосредственные результаты (ч²=6,4; 4,7; 4,2; соответственно, p<0,05). Значимым (p<0,05) для течения послеоперационного периода оказался функциональный класс ИБС (МЕТ), определявшийся при выполнении тредмил-теста (ч²=4,0; p<0,05).

При анализе параметров распространенности опухолевого процесса, несомненно, влиявших на определение показаний к операции и на ее результаты, выявлялись достоверные различия (ч²=4,9; p<0,05). Локализация опухоли и объем хирургического вмешательства оказывали равное по значимости влияние на результаты лечения (ч² =3,9; p<0,05). Таким образом, из 25 анализируемых параметров только 10 оказали достоверное воздействие на результаты хирургических вмешательств.

3.4.2. Уточнение риска сердечно-сосудистых осложнений при однофакторном анализе позволило выявить 7 из 10 факторов, достоверно влиявших на непосредственные результаты хирургического лечения.

Наибольшее влияние оказывали факторы, характеризовавшие состояние сердечно-сосудистой системы. При статистической обработке значимыми (p<0,001) показателями оказались функциональный класс ХСН, определявшийся по уровню газообмена (VO₂max) при нагрузке (ч²=45,1); гипертрофия миокарда левого желудочка, диагностировавшаяся по данным эхокардиографии (ч²=42,7).

Далее по прогностическому значению следовал функциональный класс ИБС (ч²=15,5; 3,9; p<0,001). Среди традиционных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений значимо влияла на течение послеоперационного периода степень артериальной гипертензии (ч²=17,2; p<0,001). Снижение вариабельности ритма сердца, психосоциальные факторы, дислипидемия также оказывали существенное воздействие на исход хирургических вмешательств (ч²=6,2; 5,5; 4,3; р<0,05).

Еще 3 фактора, анализировавшихся в связи с медицинскими представлениями об их прогностической значимости - распространенность, локализация опухолевого процесса и объем хирургических вмешательств - по результатам более чувствительного статистического анализа не оказали воздействие на результаты лечения.

3.5.3. Уточнение риска сердечно-сосудистых осложнений при многофакторном анализе подтвердило безусловное прогностическое влияние таких факторов как функциональный класс сердечной недостаточности (VO₂max) (ч²=26,9; p<0,001); масса миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (ч²=19,6; p<0,001); функциональный класс ИБС (МЕТ) (ч²=17,5; p<0,001). Среди традиционных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений значимо влияла на течение послеоперационного периода степень артериальной гипертензии (ч²=6,7; p<0,01).