Стратегия диагностики и лечения ишемической болезни сердца в торакоабдоминальной онкохирургии

Очевидны совпадения между клиническими представлениями о значимости фактора и математическим результатом оценки характеристик предоперационного клинико-функционального обследования. Статистический анализ подтверждает преимущественное влияние тяжести сопутствующей сердечно-сосудистой патологии на результаты лечения. При этом остальные характеристики распространенности и локализации опухолевого процесса не оказывают значимого воздействия на непосредственные результаты.

Таким образом, многофакторный анализ подтвердил основные положения однофакторного анализа, определившего наибольшее влияние на непосредственную летальность терапевтических факторов, характеризующих тяжесть и особенности течения сопутствующей ИБС. Объем хирургических вмешательств не считался значимым фактором в прогнозировании течения послеоперационного периода - состояние онкохирургии позволяло без существенных осложнений удалять местнораспространенные злокачественные новообразования торакоабдоминальной локализации. Тяжесть послеоперационного течения в большей мере определялась терапевтическим статусом пациентов. Поэтому, именно совершенствование терапевтической подготовки больных сопутствующей ИБС характеризовалось наибольшими возможностями улучшения результатов их хирургического лечения.

4. Терапевтические возможности совершенствования Предоперационной подготовки к хирургическим вмешательствам по поводу злокачественных новообразований торакоабдоминальной локализации при сопутствующей ИБС.

По результатам предоперационного обследования только в 11,8 % случаев оказалось достаточным проведение стандартной предоперационной терапии ИБС. У остальных пациентов требовались изменения в предоперационной подготовке в связи с осложнениями сопутствующей ИБС и наличием коморбидных состояний. По показаниям в 54 (10,8 %) случаях требовалась нормализация сердечного ритма, в 44 (8,8 %) - хирургическое устранение тяжелой ИБС, в 89 (17,8 %) - лечение сердечной недостаточности, в 128 (25,6 %) требовалось достижение целевого уровня артериального давления, в 78 (15,6 %) - терапия респираторных нарушений, в 49 (9,8 %) - коррекция метаболического синдрома. При этом, комплекс лечебных мероприятий дополнялся рациональной психотерапией в 16,4 % случаев.

4.1. Стандарт предоперационной подготовки и последующего лечения больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации при сопутствующей ИБС, кроме особых случаев (кровотечение, высокая артериальная гипертензия III степени и др.) предусмотривал назначение трехкомпонентной медикаментозной терапии для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений: ацетилсалициловая кислота (АСК 100,0 мг/сут), статин (розувастатин в дозе 10,0-20,0 мг/сут) и бетаадреноблокатор (метопролол сукцинат 50,0-100,0 мг/сут).

Такие клинические эффекты, как стабилизация клинического состояния больных ИБС (ФК ИБС, по CCS), нормализация частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления, а также нормальные показатели функции левого желудочка, позволяют рекомендовать выше указанную стандартную трехкомпонентную терапию в качестве оптимальной подготовки к торакоабдоминальным онкохирургическим вмешательствам при сопутсвующей ИБС I-II функционального класса. Подготовка в течение 14 суток до, а также продолжение лечения в течение 30 суток после хирургических вмешательств, дополненные коррекцией осложнений и коморбидных состояний, позволяли, при непосредственной летальности 5,8 %, благополучно оперировать 94,2 % онкологических больных.

4.2. Нормализация нарушений сердечного ритма на предоперационном этапе основывалась на оценке опасности аритмий для жизни. При бессимптомных предсердных и редких желудочковых экстрасистолах специальная противоаритмическая терапия не проводилась. Лечение нарушений сердечного ритма осуществлялось с учетом вида аритмии, ее этиологии и оценки риска тромбоэмболических осложнений. На предоперационном этапе лечение проводилось не менее 14 дней, в раннем послеоперационном периоде терапия этими же препаратами возобновлялась и в течение 30 дней после хирургического вмешательства продолжалась профилактика нарушений сердечного ритма.

При выявлении фибрилляции предсердий (ФП) схема лекарственной предоперационной подготовки определялась в зависимости от формы ФП (постоянная или пароксизмальная), а также - от степени риска тромбоэмболических осложнений. Антиагрегантная/антикоагулянтная терапия назначалась вне зависимости от формы фибрилляции предсердий, если отсутствовала угроза кровотечений, при наличии факторов риска тромбоэмболических осложнений (возраст более 65 лет; артериальная гипертензия; хроническая сердечная недостаточность; увеличение размеров левого предсердия; нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда в анамнезе; сахарный диабет). Для профилактики тромбоэмболических осложнений применялись антиагреганты (АСК 100,0 мг/сут) или непрямые антикоагулянты (варфарин, гепарин). Во время лечения антикоагулянтами peros, максимальная защита от тромбоэмболических осложнений достигалась при значении международного нормализованного отношения (МНО) в пределах 2,0?МНО?3,0.

Оценка эффективности терапии проводилась по следующим параметрам: систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), частота сердечных сокращений (ЧСС), фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), продолжительность интервала QTc (QTc) и PQ (PQ), функциональный класс ИБС (ФК ИБС).

Антиаритмическая терапия (дигоксин 0,25 мг/сут и атенолол 50,0 мг/сут) при постоянной ФП назначалась 14 больным для лекарственного контроля за частотой желудочковых сокращений. Так, частота желудочковых сокращений снижалась с 92,5±5,5 до 75,5±4,9 ударов в минуту (р<0,05). После хирургических вмешательств субъективное клиническое состояние оставалось стабильным в пределах II функционального класса ИБС. Уровень как систолического, так и диастолического артериального давления в послеоперационном периоде сохранялся в пределах нормальных значений. Величина фракции выброса левого желудочка у больных, перенесших хирургическое вмешательство без сердечно-сосудистых осложнений, существенно не изменялась. При динамическом наблюдении по данным эхокардиографии как до, так и после онкохирургических вмешательств в полости левого желудочка тромбы не выявлялись. Размеры левого предсердия в послеоперационном периоде также оставались прежними.

Таким образом, при постоянной фибрилляции предсердий на фоне лечения функциональный класс ИБС после хирургических вмешательств оставался стабильным, что сопровождалось нормализацией частоты желудочковых сокращений до целевых значений (р<0,05). Основные клинико-функциональные характеристики существенно не изменялись.

При пароксизмальной форме ФП проводилась антиаритмическая терапия амиодароном и соталолом в группах из 17 и 18 пациентов для профилактики рецидивов ФП и контроля синусового ритма.

Предоперационный уровень систолического и диастолического артериального давления стабильно сохранялся в пределах целевых значений у пациентов обеих групп. Частота сердечных сокращений группы амиодарона снижалась с 81,5±1,4 до 75,8±2,0 в 1 мин. (р<0,01). При лечении соталолом не наблюдалось значимого снижения ЧСС (79,1±2,6 и 76,4±3,1 в мин, соответственно).

При оценке динамики интервала QTc группы амиодарона в послеоперационном периоде отмечалось значимое увеличение продолжительности корригированного интервала с 428,7+10,7 до 449,2+10,6 мс (p<0,05), что свидетельствовало о достижении лечебного эффекта проводимой лекарственной теарпии. Напротив, в группе соталола существенных изменений интервала QTc не выявлялось (413,3+6,4 и 420,5+5,5 мс, соответственно). Изменение продолжительности интеравала PQ на фоне лечения как амиодароном, так и соталолом не диагностировалось.

Размеры левого предсердия и функция левого желудочка по данным эхокардиографии в течение периода наблюдения значимо не изменялись.

Стабильным в пределах II функционального класса оставалось клиническое состояние больных обеих групп в послеопреационном периоде.

Пароксизмы фибрилляции предсердий в группе амиодарона диагностировались у 1/17 (5,9 %) больного, что не осложнялось нарушениями мозгового кровообращения, острой сердечной недостаточностью и летальными исходами.

Из 18 пациентов, получавших соталол, в послеоперационном периоде эпизоды фибрилляции предсердий выявлялись в 6 (33,3 %) случаях. Кроме того, у 3/18 (8,6 %) пациентов течение послеоперационного периода осложнилось острой сердечной недостаточностью, проявления которой регрессировали при восстановлении синусового ритма. Причинами летальных исходов были острые нарушения мозгового кровообращения (2/18; 11,1 %).

В анализируемых группах отмечена значимая эффективность амиодарона в сравнении с соталолом, которая составила 94,1 и 66,7 % (р<0,05), соответственно. При назначении амиодарона в послеоперационном периоде эпизоды фибрилляции предсердий выявлялись реже в сравнении с соталолом (ч²=4,1, р<0,05) и не заканчивались летальными исходами. Это связано с достоверным преимуществом амиодарона в снижении частоты сердечных сокращений с 81,5±1,4 до 75,8±2,0 в мин (р<0,01), что сопровождалось увеличением интервала QTс на ЭКГ покоя с 428,7+10,7 до 449,2+10,6 мс (р<0,05). Выше указаное позволяет рекомендовать амиодарон, как наиболее эффективный препарат для сохранения синусового ритма в периоперационном периоде у больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации при сопутствующей ИБС.

4.3. Лечение тяжелой ИБС (III-IV функционального класса) проводилось 44 (8,8 %) больным. Из них медикаментозное лечение назначалось в 20 случаях, хирургическое - в 24.

Проводилась "максимальная антиангинальная медикаментозная терапия": нитрат (изосорбид-5-мононитрат 50,0 мг/сут), бетаадреноблокатор (метопролол сукцинат 50,0 мг/сут), статин (розувастатин 10,0 мг/сут) и антитромбоцитарный препарат (АСК 100,0 мг/сут). На предоперационном этапе длительность лечения составляла не менее 14 дней, в раннем послеоперационном периоде терапия возобновлялась, ее эффект оценивался через 30 дней после хирургического вмешательства.

Альтернативные хирургические методы - стентирование коронарных артерий (7) или коронарное шунтирование (17) применялись до начала хирургического лечения злокачественных новообразований, в связи со "значимыми стенозами" коронарных артерий в процессе коронароангиографии или после этого исследования у пациентов с прогрессирующей либо впервые выявленной ИБС. Срок между реваскуляризацией миокарда и онкологической операцией составлял не менее 4-6 недель.

Сведения об эффективности сопоставляемых методов показаны в характеристиках систолической (ФВ ЛЖ) и диастолической (VE/VA; IVRT; DT) функции левого желудочка, функционального класса ИБС, в оценках выраженности ХСН по ШОКС и результатам 6-минутного теста ходьбы (6-МТХ).

Одним из параметров, определявших эффективность анализируемых методов лечения, являлся функциональный класс ИБС. Так, в группе медикаментозного лечения в послеоперационном периоде не наблюдалось изменения функционального класса (тяжести) ИБС (до и после операции ФК ИБС средний - 3,0±0,3).

У больных, перенесших профилактическую реваскуляризацию миокарда, в эти же сроки отмечалась тенденция к улучшению функционального состояния и снижению функционального класса ИБС с 3,0±0,4 до 2,5±0,5 (р>0,05).

Следующим анализируемым параметром являлась функция левого желудочка, которая оценивалась по величине фракции выброса (ФВ ЛЖ) и параметрам трансмитрального диастолического потока. При выявлении отклонений от нормальных значений этих параметров диагностировалась сердечная недостаточность. На фоне медикаментозной терапии в послеоперационном периоде снижение систолической функции левого желудочка выявлялось в 20,0 % случаев. В послеоперационном периоде среднее значение ФВ ЛЖ снижалось с 53,1,8+3,2 до 46,8+2,9 % и значимо отличалось от исходного значения (p<0,05). Это расценивалось как недостаточный лечебный эффект предоперационной терапевтической подготовки. Напротив, снижение функции левого желудочка (ФВ ЛЖ менее 45 %) в послеоперационном периоде у пациентов группы хирургического лечения ИБС определялось лишь при развитии острого инфаркта миокарда в 4,2 % случаев. Это не отразилось на периоперационной динамике среднего значения ФВ ЛЖ. Среднее значение ФВ ЛЖ до и после онкохирургических вмешательств соответствовало нормальным значениям 52,0+2,2 и 51,8+3,6 %.

При анализе параметров трансмитрального диастолического потока между группой медикаментозного и хирургического лечения ИБС не прослеживалось значимых изменений характеристик диастолической функции левого желудочка после онкохирургических операций.

Для объективизации признаков сердечной недостаточности в периоперационном периоде оценивалось клиническое состояние больных по ШОКС и состояние физической активности по результатам 6-минутного теста ходьбы. Так, снижение физической активности в послеоперационном периоде определялось у пациентов группы медикаментозного лечения: только 12 больных по данным 6-минутного теста ходьбы сохранили свою предоперационную активность и удовлетворительное общее состояние. Значительное ограничение активности, выявлялось у 40,0 % в послеоперационном периоде, что в 5 раз превышало число больных группы хирургического лечения (p<0,01). В послеоперационном периоде статистически значимо с 527,8+9,6 до 334,5+15,5 метров отмечалось снижение дистанции, проходимой пациентами этой группы за 6 минут, выявлялись клинические симптомы сердечной недостаточности (периферические отеки, одышка), ухудшался функциональный класс ХСН (р<0,05). Прежняя физическая активность через 30 суток после хирургических вмешательств по данным 6-МТХ сохранялась у подавляющего большинства пациентов группы хирургического лечения (91,7 %). Значительное ограничение физической активности в послеоперационном периоде определялось только у 2 (8,3 %) пациентов. Величина пройденной дистанции за 6 минут до и после операции оставалась прежней (526,9+10,0 и 536,4+9,4 м, соответственно). Кроме того, в послеоперационном периоде не выявлялись симптомы сердечной недостаточности. То есть, предварительная реваскуляризациея миокарда способствовала профилактике декомпенсации сердечной недостаточности.

Преимущество профилактической реваскуляризации в сравнении с медикаментозным лечением тяжелой ИБС определялось по частоте неблагоприятных непосредственных исходов онкохирургических вмешательств в анализируемых группах 1/24 (4,2 %) и 2/20 (10,0 %) больных. Хирургическое лечение тяжелой ИБС не ухудшало непосредственных результатов онкохирургических вмешательств.

Риск реваскуляризации миокарда оправдан ожидаемым улучшением кровоснабжения сердечной мышцы, профилактикой сердечной недостаточности и, соответственно, возможностью перенести хирургическое вмешательство по поводу онкологического заболевания. Поскольку опыт РОНЦ подтверждает продление жизни оперированных больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации независимо от стадии заболевания, успехи в онкохирургии обосновывают целесообразность и радикального улучшения кардиологического статуса пациентов. Это составляет одно из основных положений стратегии лечения больных конкурирующей ИБС, поскольку агрессивная хирургия (реваскуляризация миокарда) обладает потенциально бьльшими возможностями устранения ишемии миокарда, позволяет длительное, качественное продление жизни (излечение) при сочетанной патологии. Кроме того, в случае прогрессирования онкологического заболевания, улучшение функционального класса ИБС обеспечивает возможность проведения других видов противоопухолевого (химиотерапевтического, лучевого) лечения.

Таким образом, анализ материалов позволяет утверждать, что внедрение реваскуляризации миокарда в практику лечения контингента больных с тяжелой ИБС является реальным условием улучшения результатов лечения больных сочетанной кардиологической и онкологической патологией. Эффективность предварительной реваскуляризации миокарда, сравнительно с медикаментозной терапией (p<0,05), подтверждена отсутствием послеоперационной декомпенсации сердечной недостаточности в 91,7 и 60,0 % случаев, соответственно.

4.4. Подготовка 89 (17,8 %) больных при хронической сердечной недостаточности предусматривала кроме рекомендаций по изменению образа жизни (диета с ограничением соли и алкоголя; дозированная физическая активность; психологическая реабилитация) медикаментозную терапию с доказанной эффективностью в отношении клинических проявлений, качества жизни и прогноза. Для профилактики и устранения клинических проявлений ХСН (одышка, периферические отеки, гепатомегалия) назначались препараты так называемой оптимальной терапии, - ингибитор АПФ (периндоприл 4,0 мг/сут), бетаадреноблокатор (бисопролол с замедленным высвобождением 2,5-5,0 мг/сут). При застойной сердечной недостаточности лечение дополнялось дегидратационной терапией (гипотиазид 25,0 мг/сут).

Оценка эффективности проводилась по характеристикам субъективного (ФК ХСН) и объективного (ШОКС, 6МТХ) состояний при ХСН, гемодинамическим показателям (САД; ДАД; ЧСС), систолической функции левого желудочка (ФВ ЛЖ), а также параметрам трансмитрального диастолического потока (IVRT; DT; VE/VA).

Изменения толерантности к физической нагрузке характеризовались однонаправленностью - при начальной диастолической дисфункции выявлялось увеличение пройденной дистанции за 6 минут со II до I функционального класса (с 337,2±16,9 до 426,9±21,3 м; р<0,02). Аналогично, при выраженной дисфункции в послеоперационном периоде отмечалось восстановление двигательной активности с увеличением 6-минутной дистанции с 245,8+20,9 до 318,1+24,2 м (р<0,05) в пределах III функционального класса.

Спустя 30 суток после хирургических вмешательств в пределах целевых значений сохранялись частота сердечных сокращений, уровень систолического и диастолического артериального давления у всех пациентов с ХСН. Все это свидетельствовало о достижении эффекта лекарственной терапии вне зависимости от тяжести ХСН.

К концу первого месяца после онкохирургического вмешательства величина фракции выброса левого желудочка в анализируемых группах существенно не отличалась от предоперационной. Отмечалась тенденция к ее нарастанию при выраженных нарушениях диастолы с 50,3+2,7 до 53,9+2,5 % (р>0,05).

В послеоперационном периоде у 45 (50,6 %) больных при начальной ХСН (трансмитральный диастолический поток с нарушением релаксации) отмечалась однонаправленная динамика параметров, соответствующая некоторой "нормализации" заполнения левого желудочка, что сопровождалось укорочением IVRT и DT (p>0,05), увеличением VE/VA (p<0,05).

У 44 (49,4 %) пациентов с выраженной ХСН (псевдонормальный, рестриктивный трансмитральный диастолический поток) терапия приводила к смещению исходно псевдонормального потока в сторону спектра с нарушенной релаксацией, что сопровождалось увеличением продолжительности IVRT (р>0,05) и DT (p<0,05), снижением VE/VA (p<0,05). Учитывая стабилизацию функционального статуса пациентов на фоне лекарственной терапии, такая динамика показателей рассматривалась как улучшение диастолической функции левого желудочка.

Благоприятное воздействие комбинированной терапии (иАПФ, бетаадреноблокатор) как при начальной (нарушение релаксации), так и при выраженной ХСН (псевдонормальный, рестриктивный типы) характеризовалось значимым улучшением субъективного (ФК ХСН) и объективного (ШОКС, 6МТХ) состояния больных, нормализацией параметров трансмитрального диастолического потока (DT; VE/VA). Это позволяло рекомендовать вышеуказанную схему в качестве оптимальной для лечения ХСН и подготовки к хирургическому вмешательству больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации.

4.5. Нормализация артериального давления при II-III степени гипертензии предусматривала усиление стандартной терапии гипотензивными препаратами различного механизма действия: у 59 пациентов I группы бетаадреноблокатор назначался вместе с блокатором кальциевых каналов длительного действия (БКК) (амлодипин 5,0 мг/сут), у 67 II группы - с ингибитором АПФ (иАПФ) (престариум 2,0-4,0 мг/сут). Стандартная предоперационная терапия ИБС проводилась бетаадреноблокатором (метопролол сукцинат 25,0-50,0 мг/сут), статином (розувостатин 10 мг/сут) и антитромбоцитарным (АСК 100 мг/сут) препаратом. При высокой артериальной гипертензии III степени АСК не назаначалась из-за риска геморрагических инсультов.

Оценка результатов лечения различными схемами гипотензивных препаратов показала улучшение гемодинамических и метаболических показателей.

Степень изменения САД через месяц после хирургического вмешательства у пациентов I и II групп характеризовалась существенным снижением с 164,5±8,3 до 139,9±7,3 мм рт. ст. (р<0,05) и с 156,2±11,3 до 134,2±9,1 мм рт. ст. (р<0,05), соответственно. ДАД снижалось до нормальных цифр: c 98,3±7,3 до 86,4±6,9 и 91,7±8,5 до 82,2±7,4 мм рт. ст. (р>0,05), соответственно.

При анализе метаболических эффектов комбинированной гипотезивной терапии определяемые колебания биохимических показателей уровней креатинина, общего холестерина и глюкозы не носили принципиального характера.

Таким образом, результаты исследования продемонстрировали отчетливый гипотензивный эффект при назначении обеих схем лечения. Преимущества комбинированной терапии оправданы достижением целевого уровня систолического и диастолического артериального давления. Необходимо подчеркнуть, что приоритет комбинированного лечения артериальной гипертензии при ИБС оправдан еще и тем, что сочетание бетаадреноблокаторов с гипотензивными препаратами других групп, не только обеспечивает адекватный контроль уровня артериального давления, но и предупреждает послеоперационную ишемию миокарда.

4.6. Комплексная терапия метаболического синдрома у больных с ИБС позволяла в короткие сроки подготовить пациентов к операции и успешно выполнить хирургическое вмешательство намеченного объема. Сочетание препаратов разного механизма действия приводило к значимому и быстрому благоприятному клиническому эффекту и сопровождалось послеоперационными сердечно-сосудистыми осложнениями лишь в 8,0 % случаев. Этому способствовало применение метаболически нейтральных с органопротективным эффектом гипотензивных препаратов (эналаприл 10,0-20,0 мг/сут, амлодипин 5,0-10,0 мг/сут).

Оценка результатов лечения проводилась по параметрам САД, ДАД, индексу массы тела (ИМТ), уровню гликемии, показателям липидограммы (общей холестерин, триглицериды).

Снижение артериального давления отмечалось еще на предоперационном этапе с 165,6±15,8 до 128,5±4,8 мм рт. ст.(p<0,05). Кроме того, поддерживался целевой уровень АД спустя месяц после хирургического вмешательства. Контроль гликемии на протяжении периоперационного периода позволял добиваться существенного снижения уровня глюкозы с 8,4±1,2 до 6,1±1,3 моль/л (р<0,05). Уменьшение индекса массы тела с 26,4±4,3 до 25,8±4,1 кг/м ² являлось важной составляющей успешного лечения ИБС и профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Этому способствовала как рациональная комбинация гипотензивных препаратов, так и эффективный медикаментозный и немедикаментозный контроль уровня гликемии и липидемии, а также проводимые мероприятия по снижению массы тела (гипокалорийная диета, лечебная физкультура). Мероприятия рекомендовались и на долгосрочную перспективу - считалось достаточным снижение массы тела в течение месяца не более 5,0-10,0 % от исходной.

4.7. Лечение при ХОБЛ предусматривало антиангинальную (верапамил 120,0-240,0 мг/сут; розувостатин 10,0-20,0 мг/сут, АСК 100,0 мг/сут) и непрерывную комбинированную бронхолитическую терапию (сальметерол 25,0 мкг/сут, тиотропий бромид 18,0 мкг/сут, флутиказон 50,0 мкг/сут).

Оценка эффективности терапии проводилась по параметрам функции внешнего дыхания (FEV_1; VC; FVC), тяжести одышки по шкале Борга. Анализировались динамика САД, ДАД, ЧСС, ФВ ЛЖ, ФК ИБС.

Через 14 суток от начала терапии определялись значимые гемодинамические эффекты. Так, снижалось диастолическое артериальное давление с 84,2±5,4 до 71,7±3,5 мм рт. ст. (р<0,05) и частота сердечных сокращений с 79,3±3,9 до 66,1±4,2 уд/мин (р<0,05). В послеоперационном периоде (через 30 суток) сохранялись, также в пределах целевых значений, ЧСС, САД и ДАД.

Средний функциональный класс ИБС на протяжении периоперационного периода оставался стабильным у подавляющего большинства (93,6 %) пациентов.

Кроме того, уже через 14 суток от начала предоперационной терапии определялась отчетливая тенденция к нормализации вентиляционных изменений среди показателей FEV1, VC и FVC. Так показатель FEV1 увеличился на 5,7±1,3; VC - на 5,4±1,2; и FVC - на 4,0±0,9 %, соответственно. В послеоперационном периоде сохранялась аналогичная тенденция. В целом, объем форсированного выдоха (FEV1) за 6 недель непрерывной комбинированной бронхолитической терапии возрос на 10,8±1,2 %.

Улучшение респираторной функции сопровождалось отчетливым клиническим эффектом: уменьшением отдышки, исчезновением хрипов. При оценке тяжести одышки по шкале Борга через 30 суток после онкологической операции определялось существенное уменьшение с 4,7±0,4 до 2,9±0,4 баллов клинических признаков вентиляционных нарушений (р<0,05), что свидетельствовало о проявлении эффекта комбинированной бронхолитической терапии.

Таким образом, атиангинальной терапией (БКК; статин, АСК) и непрерывным лечением ингаляционными бронхилитиками (b₂-агонист/холинолитик, ингаляционный глюкокортикостериод) эффективно корректировались респираторные нарушения у больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации на протяжении всего периоперационного периода.

4.8. Коррекция тревожно-депрессивного состояния проводилась рациональной психотерапией. Это предусмотривало индивидуальное и групповое общение с психологом для создания должного эмоционального состояния, которое достигалось "комбинацией релаксационных и аутосуггестивных техник с поддержкой аудиальной модальности восприятия специальными музыкальными композициями и звуками". В процессе тестирования уточнялась степень нарушения психоэмоционального состояния по госпитальной шкале тревоги и депрессии. В зависимости от степени нарушений определялась однородность групп психотерапии. Сравнение эффективности психологической адаптации к стрессам проводилось в группах из 84 (16,8 %) и 80 (16,0 %) больных. Пациентам первой группы организовывались сеансы психологической коррекции до операции; пациентам второй группы осуществлялась диагностика стресс-индуцированных состояний без психологического воздействия. Предоперационная психологическая коррекция оказалась эффективной для снижения уровня тревоги (ч²=3,9, р<0,05). Если до операции всеми пациентами испытывалась тревога в связи с предстоящим хирургическим лечением, то после должной коррекции чувство тревоги определялось у 33,3 % в сравнении с 55,0 % группы без психологического воздействия. После торакоабдоминальных вмешательств депрессия выявлялась у 47,6 и 85,0 % (ч²=12,7, p<0,001), соответственно. Это подтверждало целесообразность рациональной психокоррекции у больных с сочетанными онкологическими и кардиологическими заболеваниями. Увеличение частоты и тяжести депрессивного состояния у пациентов без психологической коррекции сопровождалось послеоперационными сердечно-сосудистыми осложнениями в 14/80 (17,5 %) случаях. Среди пациентов группы психологической коррекции отмечалась меньшая частота сердечно-сосудистых осложнений (5/84, 6,0 %) (ч²=6,9; p<0,01), что подтверждало эффективность занятий с профессиональным психологом в целях коррекции тревожно-депрессивного состояния.

5. Результаты лечения больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации при сопутствующей ИБС.

5.1. Непосредственная летальность, ее "хирургические" и "терапевтические" причины.

Хирургические осложнения выявлены у 41 оперированного (8,2 %). Частота этих осложнений определена по отношению к числу соответствующих операций. Среди осложнений диагностированы послеоперационные кровотечения (16/500; 3,2 %), несостоятельность культи бронха (1/266; 0,4 %); поддиафрагмальные абсцессы (4/234; 1,7 %), проявления кишечной (спаечной) непроходимости (4/234; 1,7 %), несостоятельность толстокишечных анастомозов (2/47; 4,3 %). Хирургические осложнения устранялись при экстренных операциях, в том числе с применением торако- и/или лапароскопии, при дренировании гнойных полостей под контролем средств визуализации, др. Летальных исходов от хирургических осложнений не отмечено (0,0+8,9 %).

Терапевтические осложнения диагностированы у 71 (14,2 %) пациента. Они обусловливались сердечно-сосудистыми и респираторными осложнениями (табл. 5).

Терапевтические осложнения возникали чаще по сравнению с хирургическими (p<0,01). В послеоперационном периоде диагностированы инфаркты миокарда (31; 6,2 %), нарушения ритма (18; 3,4 %); тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей (12; 2,4 %); острая послеоперационная сердечная недостаточность (7; 1,4 %); нарушения мозгового кровообращения (3; 0,6 %). Пневмония (26; 5,2 %) и острая послеоперационная дыхательная недостаточность (6; 1,2 %) развивались у больных с состоявшимися сердечно-сосудистыми осложнениями.

Летальность вследствие терапевтических осложнений (она же общая летальность) составляла 29/500 (5,8 %). Необходимо подчеркнуть, что во всех этих случаях причинами летальных исходов стали послеоперационные сердечно-сосудистые осложнения. Из 29 летальных исходов 21 (4,2 %) был обусловлен ИБС, что определяется как кардиальная летальность вследствие фатального инфаркта миокарда (16; 3,2 %); острой сердечной недостаточности (4; 0,8 %); нарушений ритма сердца (1; 0,2 %). В остальных 8 (1,6 %) случаев летальный исход наступил из-за тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей (5; 1,0 %), нарушений мозгового кровообращения (3; 0,6 %).

Таким образом, ведущей причиной летальности являлась ИБС и ее осложнения.

Таблица 5. Характер послеоперационных терапевтических осложнений и летальности в группе из 500 больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации при сопутствующей ИБС

Кроме того, изучалась частота сердечно-сосудистых осложнений и летальность после операций, обусловленных неизбежной потерей легочной паренхимы, в связи с особой тяжестью торакальных ("легочных") операций, их высокой травматичностью.

Сопоставление результатов "легочных" и "не легочных" операций выявило различия по частоте терапевтических осложнений (17,3 и 10,7 %, р<0,05, соответственно), без различия в непосредственной летальности (6,0 и 5,6 %, р>0,05 соответственно). При сравнении результатов "легочных" в объеме пневмонэктомии (110/500) и "не легочных" операций (234/500) частота осложнений составила 13,6 и 10,7 % (р<0,01); летальность - 8,2 и 5,6 % (р<0,05), соотвтетсвенно. Достоверность различий объясняется значительной потерей легочной паренхимы.

5.2. Продолжительность жизни после хирургического лечения по поводу злокачественных новообразований торакоабдоминальной локализации при сопутствующей ИБС. Как показано выше, число больных, которые могли бы пережить 1-летний срок, несмотря на два сочетанных заболевания - онкологическое и кардиологическое, определяется не более чем 8,0+5,0 %.

Возросшие возможности радикального хирургического лечения, реанимационно-анестезиологического обеспечения и терапевтической подготовки позволили существенно превзойти вышеуказанный показатель. Так, из 500 больных 99 (19,8 %) умерли в течение первого года после операции, 214 (42,8 %) пережили контрольный 1-летний срок; при этом остальные 187 (37,4 %) расценивались как выбывшие. Таким образом, без учета выбывших, 1-летняя выживаемость соответствовала 214/(500-187) - 68,4 %; т.е., кратно превзошла выживаемость, рассчитанную согласно индексам летальности онкологического и сопутствующего кардиологического заболевания.

Следует отметить, что фактические показатели 3-5-летней продолжительности жизни в анализируемой выборке без учета выбывших, определялись из соотношения 18/(500-350) и 1/(500-366). Таким образом, фактическая 3-5 летняя выживаемость соответствовала 12,0 и 0,4 %.

Показатель 1-летней выживаемости и прогноз 3-5-летней продолжительности жизни уточнены при актуариальных расчетах. Данные для проведения вычислений в соответствии с традиционным методом по E. Kaplan-P. Meier представлены в табл. 6.

Показатель 1-летней актуариальной выживаемости определялся в группе из 214/187/500 наблюдений - 74,8 % (где 214 - число переживших 1 год, 187 - число выбывших за этот срок, 500 - число наблюдений исследования).

Рассчитанный показатель 1-летней выживаемости реально отражал достигнутые успехи в лечении больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации при сопутствующей ИБС.

Прогноз 3-5-летней продолжительности жизни в выборках из 18/350/500 и 1/366/500 наблюдений представлял существенную сложность вследствие значительной (70,0 и 73,2 %) пропорции вероятностных данных о выживаемости. Наиболее обоснованными показателями явились 28,5 и 12,9 %, рассчитанные в соответствии с модификацией актуариального метода.

Расчеты выживаемости в общей выборке из 500 наблюдений отражали продолжительность жизни больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации при сопутствующей ИБС. Разумеется, продолжительность жизни различалась (р<0,05) в зависимости от локализации опухоли.

Таблица 6. Продолжительность жизни больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации и сопутствующей ИБС, после радикальных операций и терапевтического лечения в 2002-2008 гг. (актуариальные расчеты выполнены по по E. Kaplan-P. Meier, 1958; The Product-Limit (PL) Estimate, число наблюдений для определения 1-летней выживаемости - 214//187/500)

Наиболее благоприятный прогноз как по фактическим, так и по актуариальным расчетам определялся при раке толстой кишки (85,0 и 86,7 %, соответственно). В меньшей степени удовлетворительные результаты отмечались при раке желудка (75,0; 77,8 %) и раке легкого (87,4; 68,0 %). Наименее эффективны результаты лечения при раке пищевода (47,9; 64,5 %) и легочных метастазах (64,3; 68,0 %).

Вместе с тем, показатели 1-летней выживаемости составляли по фактическим данным от 47,9 (при раке пищевода) до 85,0 % (при раке толстой кишки). С учетом вероятности дожития выбывших больных эти показатели возрастали до 64,5-86,7 %, соответственно.

Таким образом, расчеты продолжительности жизни подтвердили увеличение выживаемости при всех анализированных локализациях злокачественных новообразований.

5.3. Качество жизни, возможности реабилитации больных сочетанными онкологическими и кардиологическими заболеваниями

Как отмечено выше, первый год наблюдения пережили 214 больных. Показатель 1-летней общей выживаемости в анализируемой группе больных составил 68,4 % по фактическим данным и 74,8 % по результатам актуариальных расчетов.

Следует отметить, что 99 летальных исходов в течение первого года наблюдения были обусловлены прогрессированием опухолевого процесса.

При этом, у 170 из 500 анализируемых больных через год после окончания лечения не наблюдалось проявлений ни онкологического, ни кардиологического заболеваний. Отношение 170/(500-187) - 54,3 %, (без учета выбывших пациентов), определяет показатель 1-летней продолжительности жизни при отсутствии проявлений онкологического и кардиологического заболеваний, что соответствует критериям удовлетворительного качества жизни - безрецидивного, безметастатического периода опухолевого процесса и отсутствия осложнений и проявлений сопутствующей ИБС.

Таким образом, каждый второй (54,3 %) из числа больных, сочетанными онкологическими и кардиологическими заболеваниями в результате проведенного лечения по поводу указанных страданий, переживает 1-летний срок без признаков онкологической и кардиологической патологии.

Из 214 больных, преживших 1-летний срок, у 20 (9,4 %) при последующем наблюдении отмечены проявления прогрессирования опухолевого процесса, у 16 (7,5 %), - нестабильное течение ИБС (острый инфаркт миокарда) и декомпенсация ХСН (признаки застойной сердечной недостаточности); а еще у 8 (3,7 %) - сочетания этих недугов.

Для оценки качества жизни больных при сопутствующей ИБС применялась оценка функциональных классов ИБС по CCS.

Изменение функционального класса ИБС по Канадской классификации (CCS) у онкологических больных, переживших 1-летний срок, представлено в табл. 7.

Таблица 7. Улучшение функционального класса ИБС (CCS) за 1 год наблюдения в группе из 214 больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации при сопутствующей ИБС после проведенного лечения

По результатам нашего исследования улучшение функционального класса ИБС в результате проводимой терапии в течение первого года наблюдения по поводу сочетанной кардиологической и онкологической патологии характеризовались следующим образом: спустя 1 год после хирургического вмешательства и терапии ИБС у подавляющего большинства больных (74,3 %) определялся более легкий I функциональный класс.

Изучение результатов лечения больных сочетанной онкологической и кардиологической патологией показало не только кратное увеличение продолжительности жизни, но и значительное улучшение ее качества.

Для улучшения результатов лечения и повышения качества жизни больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации при сопутствующей ИБС применялся комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на более быстрое и полное восстановление общесоматического состояния: повышение физической активности; уменьшение симптомов заболеваний; психологическую реабилитацию и социальную адаптацию.

Еще в предоперационном периоде медикаментозная терапия дополнялась комплексом лечебной физкультуры и психологической коррекцией. Ведение периоперационного периода учитывало возрастные особенности и сопутствующие заболевания. Комплексы лечебной гимнастики проводились с дозированным возрастанием уровня физической активности.

Проводившиеся мероприятия были направлены на профилактику сердечно-сосудистых осложнений, снижение летальности и, соответственно, увеличение продолжительности жизни. При этом, реабилитация достигалась уменьшением частоты и снижением интенсивности приступов стенокардии, повышением толерантности к физической нагрузки, устранением симптомов сердечной недостаточности, коррекцией факторов риска.

Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений корригировались медикаментозными и немедикаментозными методами. Лекарственная терапия ИБС, ее осложнений и коморбидных состояний начиналась на предоперационном этапе и проводилась длительной время после операции одновременно с мероприятиями по оздоровлению образа жизни. Уменьшение одышки при физической нагрузке, приступов стенокардии, повышение физической работоспособности, нормализация артериального давления достигались снижением избыточной массы тела (диета, физическая реабилитация). Прогноз больных ИБС улучшался при отказе от курения - самого важного из модифицируемых факторов риска ИБС. Кроме того, продолжалась оптимизация гликемического контроля и коррекция липидного профиля - как важных составляющих оздоровления образа жизни и реабилитации больных ИБС. Все это способствовало улучшению клинического состояния и прогноза жизни, снижало частоту развития осложнений (инфаркта миокарда, сердечной недостаточности).

ВЫВОДЫ

1. Радикальное лечение в торакоабдоминальной онкохирургии при сопутствующей ИБС по результатам лечения 500 больных возможно, несмотря на неблагоприятные показатели распространенности опухолевого процесса (III-IV стадия 51,4 %) и выраженности сопутствующей патологии - значительной частоте постинфарктного кардиосклероза (19,3 %), тяжелой коронарной болезни (8,8 %), коморбидных состояний (35,0-38,0 %).

2. Алгоритм предоперационной диагностики ИБС предусматривает выявление ишемии миокарда на этапах предварительной, обязательной и дополнительной диагностики соответственно в 49,2; 9,0; 41,8 % случаев. Бессимптомная (безболевая) ИБС, частота которой составляет 41,82,2 %, выявляется лишь на этапе дополнительной диагностики в основном в результате выполнения ЭКГ-проб с физической нагрузкой.

3. Биохимический кардиомаркер NTproBNP является эффективным средством мониторинга и оптимизации терапии сердечной недостаточности (СН). Предоперационный уровень NTproBNP выше 318,262,4 пг/мл обусловливает необходимость медикаментозной коррекции СН (р<0,05). Послеоперационное значение маркера NTproBNP от 1953,4276,3 пг/мл выявляет начало сердечно-сосудистых осложнений (р<0,01). Нарастание уровня маркера до 4839,6409,7 пг/мл предопределяет крайне неблагоприятный (фатальный) прогноз (р<0,01).

4. Результаты многофакторного анализа позволяют характеризовать как неблагоприятные (р<0,01) следующие факторы риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов: функциональный класс ХСН (VO₂max); масса миокарда левого желудочка (ИММЛЖ); функциональный класс ИБС (МЕТ); степень артериальной гипертензии.

5. Предоперационная подготовка больных злокачественными новообразованиями торакоабдомиальной локализации при сопутствующей ИБС лишь в 11,81,4 % случаев ограничивается стандартной трехкомпонентной терапией (бетаадреноблокатор, статин, ацетилсалициловая кислота). У остальных больных она дополняется терапией, направленной на нормализацию сердечного ритма (54; 10,8 %); устранение тяжелой ИБС (44; 8,8 %); лечение сердечной недостаточности (89; 17,8 %); достижение целевого уровня артериального давления (128; 25,6 %); улучшение респираторной функции (78; 15,6 %); коррекцию метаболического синдрома (49; 9,8 %).

6. Проведение стандартной трехкомпонентной терапии ИБС, дополненной лечением осложнений и коморбидных состояний позволяет (при непосредственной общей летальности 5,81,1 %, в том числе кардиальной летальности 3,2 %), успешно выполнять онкохирургические вмешательства в 94,2 % случаев.

7. Радикальное хирургическое лечение злокачественных новообразований торакоабдоминальной локализации при адекватной терапии сопутствующей ИБС позволяет 68,4 % больным пережить 1-летний срок. При этом у каждого второго пациента (54,3 %) отсутствуют проявления кардиологической и онкологической патологии. Успешное лечение указанных сочетанных заболеваний предоставляет возможность достижения 3-5-летней продолжительности жизни (клинического излечения) соответственно в 25,8 и 12,9 % случаев.

Практические рекомендации:

1. Для клинической практики рекомендуется разработанный алгоритм предоперационного выявления ИБС: диагностика заболевания на предварительном и обязательном этапах в 60 % случаев основывается на данных анамнеза и осмотра, результатах ЭКГ. В остальных 40 % случаев требуется применение дополнительных диагностических методов для выявления бессимптомного течения ИБС (ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, амбулаторное ЭКГ-мониторирование, трансторакальная эхокардиография, коронароангиография).

2. На этапе предварительного обследования для выявления предполагаемой ИБС у бессимптомных больных необходимо учитывать следующие общеизвестные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: возраст, избыточная масса тела (ИМТ>25,0 кг/м ²), курение (более 10 сигарет в день), артериальная гипертония (уровень АД> 145/95 мм рт ст), дислипидемия (общий холестерин >5,2 ммоль/л и или прием гиполипидемического препарата), нарушение углеводного обмена (глюкоза натощак ?7,0 ммоль/л, гликированный гемоглобин ?6,5 % или прием сахароснижающего препарата). Выявление выше перечисленных факторов риска, специфических жалоб, клинических проявлений ишемии - все это определяет дальнейший объем обследования и увеличивает частоту первичного выявления ИБС.

3. Мониторирование состояния больных существенно улучшается внедрением в клиническую практику плазменного кардиомаркера NTproBNP, применение которого позволяет судить о выраженности ИБС, ее осложнений, проводить диагностику сердечной недостаточности и оценивать эффективность проводимого лечения.

4. Для снижения риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений следует проводить предоперационную подготовку больных злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации при сопутствующей ИБС (I-II ФК) в режиме трехкомпонентной терапии - бетаадреноблокатор, статин, ацетилсалициловая кислота, по показаниям лечение необходимо дополнять терапией коморбидных состояний.

5. Агрессивная стратегия лечения (предварительная реваскуляризация миокарда) при конкурирующей ИБС (III-IV ФК) рекомендуется больным злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации, так как позволяет перенести хирургическое вмешательство по поводу онкологического заболевания, добиться длительного, качественного продления жизни (излечения) при сочетанной патологии, а также обеспечивает возможность проведения других видов противоопухолевого (химиотерапевтического, лучевого) лечения.

6. Во время предоперационной подготовки следует модифицировать факторы риска сердечно-сосудистых осложнений не только медикаментозными, но и немедикаментозными методами (соблюдение диеты; прекращение курения и злоупотребления алкоголем; лечебная физкультура, создание психоэмоционального комфорта).

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шестопалова И.М., Суворов А.В., Сибатулина Э.С. Клинико-функциональная характеристика больных злокачественными новообразованиями в предоперационном периоде // Медицинская кафедра. - 2005. - Т.17. - №5. - С. 112-118.

2. Шестопалова И.М., Сибатулина Э.С. Частота встречаемости дисфункции левого желудочка у онкологических больных // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение. - 2005. - Т.4. №4. - С. 25.

3. Шестопалова И. М, Герасимов С.С. Осложненное течение ИБС в послеоперационном периоде у торакальных онкологических больных // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение. - 2005. - Т.4. - №4. - С. 25.

4. Давыдов М.И., Долгушин Б.И., Кукушкин А.В., Герасимов С. С., Шестопалова И.М. Первый опыт коронарографии в условиях специализированного онкологического учреждения // Материалы IV-го съезда онкологов и радиологов СНГ. - 2006. - С. 75.

5. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Матякин Е.Г., Горобец Е.С., Свиридова С. П., Поддубный Б.К., Унгиадзе Г.В., Шестопалова И. М, Герасимов С.С. Современные возможности трахео-бронхоскопических операций в хирургии злокачественных опухолей // Вестник Московского Онкологического общества. 2006. - С. 10-12.

6. Давыдов М.И., Акчурин Р.С., Полоцкий Б.Е., Скопин И.И., Герасимов С. С., Шестопалова И.М. Современные возможности хирургического лечения онкологических больных с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями // Материалы IV-го съезда онкологов и радиологов СНГ. - 2006. - С. 345.

7. Шестопалова И.М., Ткаченко Г.А. Влияние хирургического лечения на личностные реакции онкологических больных пожилого возраста // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции "Общество, государство и медицина для пожилых". - 2006. - С. 102.

8. Полоцкий Б.Е., Герасимов С. С., Шестопалова И.М., Типисев Д.А., Лактионов К.К., Груздев В.Е., Махлай А.В., Будурова М.Д., Волков С.М. Хирургия рака легкого и возраст больных // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции "Общество, государство и медицина для пожилых". - 2006. - С. 73-74.

9. Шестопалова И.М., Сибатулина Э.С., Герасимов С.С. Факторы риска ИБС у онкологических больных // Материалы IV-го съезда онкологов и радиологов СНГ. - 2006. - С. 352.

10. Шестопалова И.М., Ткаченко Г.А. Влияние тревоги на развитие осложнений сердечно-сосудистых заболеваний у онкологических больных в послеоперационном периоде // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях. - 2007. - С. 373-374.