Брахитерапия как метод радикального лечения рака предстательной железы

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

БРАХИТЕРАПИЯ КАК МЕТОД РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.13. - лучевая диагностика, лучевая терапия, 14.01.12. - онкология

ИВАНОВ СЕРГЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

Москва - 2010

Работа выполнена в ФГУ "Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий" (директор - член-корреспондент РАМН, профессор Солодкий В.А.).

Научные консультанты:

академик РАМН, профессор В.П. Харченко,

доктор медицинских наук, профессор А.Д. Каприн.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шаплыгин Леонид Васильевич,

доктор медицинских наук, профессор Даценко Павел Владимирович,

доктор медицинских наук, профессор Зайцев Андрей Владимирович.

Ведущая организация: ФГУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий".

Защита диссертации состоится "28" июня 2010 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ "Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий" (117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ "Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий" (117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86).

Автореферат разослан "__" мая 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор З.С. Цаллагова.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак предстательной железы (РПЖ) - одна из важных проблем онкоурологии и вначале XXI века становится одной из самых распространенных болезней среди мужского населения большинства стран мира.

Едва ли можно назвать другую проблему в современной медицине, которая привлекала бы столь пристальное внимание не только клиницистов, но и морфологов, рентгенологов, фармакологов.

В структуре онкологических заболеваний ряда стран РПЖ занимает прочное 2-3 место после рака легких и желудка (Park et al., 2003; Rebillard et al., 2003).

В России РПЖ составляет 2,9 % от всех онкологических и 36 % от онкоурологических заболеваний. В последние годы тактика лечения пациентов с раком простаты изменилась в пользу более активного отбора больных, подлежащих радикальному хирургическому лечению (Степанов В.Н., 1997; Helson et al., 2002; Lepor, 2004). В то же время, сдержанное отношение многих урологов к радикальной простатэктомии (РПЭ) объясняется технической сложностью операции и сравнительно высокой частотой послеоперационных осложнений, которые обусловлены, прежде всего, анатомическими особенностями железы.

Проведение радикального лечения возможно при локализованной форме РПЖ, которая диагностируется у 30 % больных с первично выявленными злокачественными новообразованиями предстательной железы, тогда как 60-80 % случаев заболевания приходятся на местно-распространенные и генерализованные формы, основным методом лечения которых является гормонотерапия. Способы проведения этого вида лечения могут быть различными по эффективности и переносимости. К основным методам гормонотерапии относятся билатеральная орхидэктомия, лечение эстрогенами и антиандрогенами, терапия препаратами-аналогами гонадотропина рилизинг-гормона (ГРГ), возможно сочетание различных методов. Назначение неадекватной гормональной терапии может приводить к отсутствию положительного терапевтического эффекта, большим экономическим затратам и потере времени. Более того, такое лечение может вызвать быстрое прогрессирование заболевания. Статистически достоверного преимущества максимальной андрогенной блокады (МАБ) по сравнению с хирургической или медикаментозной кастрацией в общей и безрецидивной выживаемости при распространенном РПЖ не выявлено, МАБ не имеет преимущества в переносимости перед хирургической или медикаментозной кастрацией.

В настоящее время твердо упрочилось представление о значении лучевой терапии как одном из ведущих методов лечения при раке предстательной железы, применяемым как самостоятельно, так и в комплексе с хирургическим методом, гормональной и химиотерапией и т.д. Лучевая терапия является в настоящее время одним из ведущих консервативных специальных методов лечения рака предстательной железы при локализованном и при местно-распространенном процессе. В литературе последних лет утвердилось мнение о том, что лучевая терапия является хорошей альтернативой радикальной простатэктомии (РПЭ) при ранних стадиях (Т 1-Т 2) рака предстательной желез. При этом в подходах к лучевому лечению у различных авторов имеются различные мнения, касающиеся техники и технологии облучения, объема лучевого воздействия и суммарных очаговых доз.

К настоящему времени определены роль и место бурно развивающегося в последнее десятилетие важнейшего направления лучевой терапии - протонной. Несмотря на очевидные успехи, сфера применения протонной лучевой терапии остается очень ограниченной, составляя всего 7 % от всей структуры онкологических заболеваемости (Hara I., Murakami M., 2004).

Брахитерапия ¹²⁵J Rapid-Strand является современным, высокотехнологичным, эффективным, сравнительно безопасным и легко воспроизводимым методом лечения РПЖ, с низким уровнем осложнений и смертности. Однако, в настоящее время не изучены отдаленные результаты лечения методом брахитерапии, не проведено качественное сравнение с другими видами лечения локализованного и местнораспространенного РПЖ, в связи с чем не определено, может ли брахитерапия рассматриваться в качестве реальной альтернативы дистанционной лучевой терапии и радикальной простатэктомии. Это послужило причиной проведения данного исследования.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных раком предстательной железы за счет оптимизации выбора метода радикального лечения.

Задачи исследования:

1. Определить факторы прогноза развития рака предстательной железы.

2. Изучить частоту развития ранних и поздних осложнений после радикальной простатэктомии, брахитерапии, фотонной и протонно-фотонной лучевой терапии.

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения при раке предстательной железы методом брахитерапии с результатами лечения хирургическим методом и основными методами лучевой терапии (фотонная и протонно-фотонная лучевая терапия).

4. Выявить степень влияния брахитерапии при раке предстательной железы на качество жизни пациентов в сравнении с другими методами радикального лечения.

5. Разработать алгоритм выбора метода радикального лечения при локализованном и местнораспространенном раке предстательной железы.

Научная новизна:

1. На основании анализа ближайших и отдаленных результатов лечения оценено значение различных современных методов лечения больных локализованным раком предстательной железы.

2. Достоверно установлены терапевтические преимущества брахитерапии среди других методов лучевой терапии (фотонной и протонно-фотонной).

3. Достоверно установлено преимущество протонно-фотонной терапии по сравнению с фотонной дистанционной лучевой терапией.

4. Определены показания к брахитерапии, дистанционной фотонной и протонно-фотонной терапии у больных раком предстательной железы.

5. Выявлены преимущества и недостатки брахитерапии при лечении пациентов, страдающих раком предстательной железы.

Практическая значимость. Оценена значимость для прогноза эффективности лечения методом брахитерапии при раке предстательной железы таких критериев, как клиническая стадия РПЖ, инициальный уровень ПСА, степень дифференцировки по шкале Глисона и процент положительных биоптатов. Для определения вероятности наличия метастатического поражения регионарных лимфоузлов определена целесообразность использование значения инициального ПСА. Выяснено, что для осуществления оптимального выбора метода лечения пациентов целесообразно их деление на группы риска развития опухоли (с учетом стадии опухолевого процесса и значения ПСА). Выявлены определяющие составляющие эффективного выполнении позадилонной простатэктомии (анатомичность доступа, осуществление гемостаза и наложение пузырно-уретрального анастомоза). Установлена необходимость проведения профилактики постлучевого ректита, цистита, простатита при использовании методов фотонной и протонно-фотонной дистанционной лучевой терапии. Установлены преимущества протонно-фотонной терапии над фотонной терапией при проведении радикального лечения по поводу рака предстательной железы. Выявлена большая эффективность брахитерапии по сравнению с другими существующими методами радикального лучевого лечения при локализованном раке предстательной железы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты радикального лечения при локализованном и местнораспространенным раком предстательной железы определяются методом проведенного лечения и основными параметрами опухолевого процесса такими, как клиническая стадия РПЖ, инициальный уровень ПСА, степень дифференцировки по шкале Глисона и процент положительных биоптатов.

2. Для осуществления оптимального выбора метода лечения целесообразно использование распределение пациентов на группы риска прогрессирования опухолевого процесса.

3. Наиболее эффективными методами лечения локализованного рака предстательной железы являются радикальная простатэктомия и брахитерапия.

4. Протонно-фотонная радикальная лучевая терапия по сравнению с фотонной радикальной лучевой терапией при сопоставимой эффективности приводит к достоверно меньшему количеству осложнений.

Реализация и апробация результатов исследования. Основные положения диссертации изложены в 16 печатных научных работах, опубликованных в рецензируемых научных журналах, содержащихся в "Перечне ведущих рецензируемых научных журналов и изданий" ВАК РФ. Научные результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, используются при лечении пациентов с диагнозом РПЖ в отделении урологии Российского научного центра рентгенорадиологии Росмедтехнологий, Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко МО РФ, а также в системе последипломного медицинского образования кафедры урологии факультета усовершенствования врачей РГМУ им. Н.И. Пирогова, факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов, курса урологии при кафедре хирургии ФППОВ Московской медицинской академии им. М.А. Сеченова.

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Московского общества урологов, на 1-ом съезде онкоурологов Российской федерации.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Изложена на 308 страницах машинописи, содержит 56 таблиц и 45 рисунков. Указатель литературы содержит 145 отечественных и 234 зарубежных источников.

Связь с планом научных работ РНЦРР. Работа выполнена по основному плану научно-исследовательских работ Российского научного центра рентгенорадиологии МЗСР РФ по проблеме: "Разработка новых методов диагностики и лечения онкоурологических заболеваний". Номер Государственной регистрации 01.91.0 001778.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов исследования. В основе работы лежит изучение результатов лечения 335 больных раком предстательной железы, находившихся на лечении в урологическом отделении Российского научного центра рентгенорадиологии Росмедтехнологий с 1999 по 2007 год.

Возраст пациентов колебался от 49 до 82 лет. Диагноз у всех больных был верифицирован цитологическим или гистологическим методами. Всем пациентам после морфологической верификации в течение 3 месяцев проводилась гормональная терапия в режиме МАБ (хирургическая или медикаментозная кастрация в комбинации с антиандрогенами).

В зависимости от метода радикального лечения больные были разделены на 4 группы. Первую группу (группа I) составили 74 больных, которым была выполнена радикальная простатвезикулэктомия. Во вторую группу (группа II) вошли 76 пациентов, которым в качестве радикального метода лечения была проведена дистанционная мегавольтная фотонная лучевая терапия по радикальной программе. В третью группу (группа III) были включены 62 пациента, которым в качестве основного курса лечения был проведена протонно-фотонная терапия. В четвертую группу (группа IV) были включены 123 пациента, которым после проведения курса неоадъювантной гормональной терапии была проведена внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия) (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов РПЖ по видам лечения

Группы	Количество пациентов
	абс.	%
I группа (радикальная простатэктомия)	74	22,1
II группа (лучевая фотонная терапия)	76	22,7
III группа (лучевая протонно-фотонная терапия)	62	18,5
IV группа (брахитерапия)	123	36,7
Всего	335	100

Распределение больных в зависимости от распространенности опухолевого процесса в соответствии с последней редакцией классификации TNM международного противоракового союза (TNM Classification of Malignant Tumours, Edited by L.H. Sobin and Ch. Wittekind, Fifth Edition, UICC 1997) представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение пациентов РПЖ в зависимости от стадии опухолевого процесса

Распространенность Рпж	Стадия (TNM)	Кол-во больных
		абс.	%
Локализованный	T1N0M0	57	17,0
	T2N0M0	182	54,3
Местнораспространенный	T3N0M0	96	28,7
Всего	Все стадии	335	100

Значительных различий в распространенности опухолевого процесса среди больных всех групп не было. Большая часть пациентов при поступлении имели распространенность опухолевого процесса на уровне T2N0M0 (182(54,3 %)).

Распределение пациентов всех групп по возрасту представлено в таблице 3.

Таблица 3. Распределение пациентов РПЖ по возрасту в зависимости от видов лечения

Возраст больных	Группы
	I	II	III	IV
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
40-49	3	4,1	0	0	0	0	1	2,4
50-59	29	39,2	6	7,9	3	4,8	4	9,5
60-69	30	40,5	31	40,8	34	54,8	18	42,9
70 и старше	12	16,2	39	51,3	25	40,3	19	45,2
Всего	74	100	76	100	62	100	42	100

Как следует из данных, приведенных в таблице, наибольшее количество пациентов 208 (81,8 %) находились в возрасте 60 лет и старше.

При оценке нарушения общего состояния пациентов по шкале Карнов-ского выявлено, что все группы были сходными по этому показателю и, что большинство пациентов (98,8 %) имели нарушения на уровне 100-80 %, то есть являлись физически активными, способными к самообслуживанию, зачастую продолжающими активную трудовую деятельность (таблица 4.). Эти данные говорят об особой важности для таких больных вопроса сохранения качества жизни во время и после лечения.

Таблица 4. Распределение пациентов по степени нарушения общего состояния (по шкале Карновского) в зависимости от проведенного лечения

Степень субъективного состояния	Группы пациентов	Итого
	I	II	III	IV
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
100 %	39	52,7	39	51,3	34	54,8	36	85,7	148	58,3
90 %	32	43,2	34	44,7	21	33,9	5	11,9	92	36,2
80 %	3	4,1	2	2,6	5	8,1	1	2,4	11	4,3
70 %	0	0,0	1	1,3	2	3,2	0	0,0	3	1,2
60 %	0	0,0	0	0,0	0	0,0	0	0,0	0	0,0

Распределение пациентов в группах в зависимости от морфологического строения опухоли предстательной железы представлено в таблице 5. Пациенты, включенные в исследование имели опухоль, представляющую собой какую-либо разновидность аденокарциномы, чаще всего типичную ацинарную аденокарциному.

Таблица 5. Распределение пациентов по группам в зависимости от морфологического строения опухоли

Тип опухоли	Группы пациентов	Итого
	I	II	III	IV
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
ацинарная аденокарцинома	69	93,2	68	89,5	57	91,9	38	90,5	232	91,3
эндометриоидный рак	2	2,7	3	3,9	2	3,2	2	4,8	9	3,5
крибриформный рак	1	1,4	0	0,0	1	1,6	0	0,0	2	0,8
папиллярный рак	1	1,4	2	2,6	0	0,0	2	4,8	5	2,0
муцинозный рак	1	1,4	3	3,9	2	3,2	0	0,0	6	2,4

В ходе морфологического исследования биопсийного материала также производилась оценка степени дифференцировки опухолевых клеток. Наиболее часто встречались умеренно-дифференцированные опухоли (70,9 %). Распределение пациентов в зависимости от указанного параметра представлено в таблице 6.

Таблица 6. Распределение пациентов по группам в зависимости от степени дифференцировки опухоли

Степень дифференцировки опухоли	Балл по Gleason	Группы пациентов	Итого
		I	II	III	IV
		абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
высокодифференцированная	менее 4	12	16,2	13	17,1	8	12,9	7	16,7	40	15,7
умеренно-дифференцированная	от 5 до 7	48	64,9	52	68,4	47	75,8	33	78,6	180	70,9
низкодифференцированная	более 7	14	18,9	11	14,5	7	11,3	2	4,8	34	13,4

По данным ТРУЗИ у 121 (47,6 %) больных РПЖ сочетался с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, у 29 (11,4 %) - с хроническим простатитом, у 53 (20,9 %) - с ДГПЖ и хроническим простатитом.

С целью уменьшения размеров опухоли предстательной железы, снижения ее митотической активности, уменьшения вероятности манифестации опухолевого процесса всем пациентам в исследуемых группах до применения методов радикального лечения было начато проведение гормональной терапии.

Неоадъювантная гормональная терапия проводилась в среднем в течение 3 месяцев по следующим основным режимам (режимы А и В представляют собой режимы максимальной андрогенной блокады (МАБ):

Режим A - комбинация медикаментозной кастрации (синтетический агонист ЛГРГ гозерелин ("Золадекс") и нестероидного антиандрогена. Золадекс назначался подкожно (в среднюю часть брюшной стенки) по 1 капсуле-депо, содержащую 3,6 мг гозерелина ацетата каждые 28 дней. В качестве антиандрогена применялся флуцином (флутамид), который назначался внутрь после еды по 250 мг 3 раза в день с интервалом 6-8 ч (800-16⁰0-2200).

Режим B - комбинация хирургической кастрации и нестероидного ан-тиандрогена. На первом этапе выполнялась орхидэктомия, затем назначался флуцином (флутамид) внутрь после еды по 250 мг3 раза в день с интервалом 6-8 ч (8-00-16-00-22-00).

Режим C - прием нестероидного антиандрогена флуцином (флутамид) который назначался внутрь после еды по 250 мг 3 раза в день с интервалом 6-8 ч (8-00-16-00-22-00).

Количественное распределение пациентов в группах в зависимости от режимов проводимой неоадъювантной гормональной терапии приведены в таблице 7.

Таблица 7. Распределение пациентов по группам в зависимости от режима неоадъювантной гормональной терапии

Режим гормональной терапии	Группы	Итого
	I	II	III	IV
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
А	54	73,0	57	75,0	49	79,0	37	88,1	197	77,6
В	15	20,3	12	15,8	8	12,9	3	7,1	38	15,0
С	5	6,8	7	9,2	5	8,1	2	4,8	19	7,5

Назначение того или иного курса гормональной терапии определялось общим состоянием больного, наличием сопутствующих заболеваний, отношением пациента к предлагаемому лечению.

Радикальная простатвезикулэктомия проводилась по общепринятой методике.

Методика проведения дистанционной лучевой терапии. В зависимости от стадии РПЖ нами использовались следующие варианты ДЛТ. При недиссеминированных формах РПЖ лучевое воздействие выполнялось в два этапа. На первом этапе проводилась так называемая локо-региональная ЛТ, когда через 6 полей 0° (размер поля 13-16 см), 90° (размер поля 10-15 см), 150° (размер поля 4-6 см), 180° (размер поля 13-16 см), 210° (размер поля 4-6 см), 270° (размер поля 10-15 см) облучались предстательная железа и зоны регионального метастазирования с границами: верхняя - уровень L5-S1, нижняя - нижний край седалищных бугров. В режиме обычного фракционирования с РОД 2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю, СОД доводилась до 44-46 Гр.

На втором этапе осуществлялось облучение только предстательной железы (локальная ЛТ) в статическом режиме с 4 полей как правило под углами 40°-50°, 320°-310°, 260°-250°, 100°-110°. Размеры полей соответствовали размерам предстательной железы. Облучение проводилось в режиме обычного фракционирования с РОД 2 Гр ежедневно, 5 раз в неделю, СОД доводилась до 70 Гр.

Кроме того, всем пациентам данной группы была проведена неоадьювантная гормонотерапия в режиме МАБ - 64 пациентам (84,2 %) и в режиме монотерапии - 12 пациентам (15,8 %). Сроки гормональной терапии варьировали от 3 месяцев до 18 месяцев в зависимости от ответа пациента на данную терапию и возможности проведения лучевой терапии.

В своей работе мы использовали классификацию нежелательных последствий лучевого лечения оценивали на основании стандартной шкалы RTOG/EORTC.

Все постлучевые осложнения разделены на ранние, возникающие непосредственно в момент или сразу же после окончания лечения, и поздние, которые появляются через 3 и более месяцев после окончания лучевой терапии.

Методика проведения дистанционной протонно-фотонной терапии. Разработанная методика предназначена для использования у больных раком предстательной железы T1-3N0-1M0 стадий с исходным уровнем PSA не выше 50 нг/мл и индексом Глисона не более 8.

Предлучевая КТ-топометрия проводилась в условиях внутривенного контрастирования мочевого пузыря (за 30 мин до исследования). После введения ректального маркера-эндостата в прямую кишку пациента и фиксации его в положении "лежа на спине" изготавливалась серия КТ-сканов от уровня ануса до нижней границы крестцово-подвздошного сочленения с шагом 4 мм, и с последующей реконструкцией изображения в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Облучаемый объем маркировался, отступая от границ мишени в зоне прямой кишки, на 5 мм, а на остальном протяжении - на 10 мм. Одновременно в сагиттальной плоскости определялся геометрический центр облучаемого объема и его расположение относительно ректального маркера-эндостата. Устанавливались параметры противолежащих боковых фигурных полей облучения, формировавшихся при реализации процедур с помощью индивидуальных коллиматоров из легкоплавких материалов.

Расчет очаговой дозы производили по центральному и 4-5 дополнительным поперечным сканам. Энергия протонного пучка составляла 220-230 Мэв, а для модификации дозного распределения использовали водный поглотитель переменного объема. Негомогенность дозы в мишени при этом, как правило, не превышала 5 %.

Для расчета эквивалентных доз использовали линейно-квадратичную модель в модификации H. Withers с соавт. (7), без учета общего времени облучения. Соотношение б/в для опухоли простаты считали равным 3,5 Гр, независимо от степени ее злокачественности. ОБЭ протонов принимали за 1,1.

Перед каждым сеансом протонного облучения пациента с введенным в прямую кишку маркером-эндостатом фиксировали на процедурном столе с помощью сетки из термопластического материала, а затем выполняли рентгеновскую центрацию терапевтического пучка.

При фотонном облучении предстательной железы или всего объема малого таза (ДГТ или тормозным излучением 6 Мэв) использовались стандартные 4-6-ти-польные технологии подведения дозы ионизирующего излучения.

Фотонное облучение всего объема малого таза проводилось до суммарной очаговой дозы 44 Гр за 22 ежедневных фракции. При последующей локальной протонотерапии суммарная очаговая доза 22,4 Гр подводилась на простату за 8 ежедневных фракций по 2,8 Гр, что (при ОБЭ-1,1 и б/в - 3,5Гр) соответствует 28,4 Гр-экв., а с учетом фотонной компоненты - 72,4 Гр-экв. Лечение проводилось в режиме расщепленного курса, с 2-х недельным перерывом после СОД 24 Гр. Объем облучаемых тканей у больных благоприятной прогностической группы (T1-2N0M0, с исходным уровнем PSA ? 10 нг/мл. и индексом Глисона ? 6) при фотонотерапии ограничивался предстательной железой и семенными пузырьками, а уровень очаговых доз оставался неизменным.

Методика проведения брахитерапии. Брахитерапия проводилась с использованием системы ¹²⁵I Rapid-Strand фирмы BK Medical. Планирование оптимального расположения радиоактивных источников внутри простаты на основании изображения, полученного с помощью УЗИ, выполнялось с помощью специального программного обеспечения, в которое вводились контуры простаты, прямой кишки и уретры. Результатом планирования являлся план имплантации радиоактивных микроисточников, который обеспечивал подведение необходимой дозы в поражённый участок простаты и в то же время не допускал избыточного облучения уретры и прямой кишки.

Датчик для брахитерапии вводился в прямую кишку и фиксировался с помощью специального устройства для стабилизации и пошагового позиционирования. Позиционирование игл осуществлялось с помощью шаблона, на котором расположены отверстия с шагом 5 мм. Имплантация микроисточников проводилась под эпидуральной анестезией в положении пациента на спине, с запрокинутыми и фиксированными ногами, с помощью закрытого чрезпромежностного доступа и длилось от 40 мин до 2 часов в зависимости от объема предстательной железы и анатомических особенностей пациента. Микроисточники содержали радионуклиды ¹²⁵I, период полураспада которого составлял 59,4 дня. Длина пробега частиц в ткани составляла 5 мм. Микроисточники были фиксированы на жесткой полимерной нити и в количестве 60-200 штук, имплантировались в ткань предстательной железы через специальные иглы-троакары. Контроль положения игл внутри простаты осуществляется с помощью УЗИ-изображения. Оценка после имплантации осуществляется с помощью УЗИ или рентгеновского изображения (источники содержат в себе рентгеноконтрастную вставку). Контроль клинической эффективности осуществлялся с помощью определения уровня ПСА в динамике.

Методика учета и статистической обработки результатов исследований. Учет главного критерия эффективности лечения в онкологии - выживаемости больных - проводился с помощью интервального метода путем построения таблиц дожития "Life Table", рекомендованных Международным противораковым союзом (UICC) и Всемирной организацией здравоохранения, а также с помощью программы PARADOX по методу Kaplan-Mayer. Для оценки достоверности полученных результатов производилось статистическое исследование с использованием критерия Стьюдента на компьютере ABM РС с использованием программ Microsoft Exel, SPSS 9,0 и StatSoft STATISTICA 6,0. Уровень безошибочного суждения был принят равным 95 %, что соответствует требованиям, предъявляемым к статистическим исследованиям биологических систем.

Результаты лечения пациентов методом радикальной простатэктомии.

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от группы риска

Средний возраст пациентов данной группы составил 61,5±0,4 года и колебался от 42 до 75 лет. Средняя продолжительность послеоперационного койко-дня равнялась 10,2±0,2 сут. (от 7 до 18 суток). В послеоперационном периоде продолжительность наблюдения за больными была от 9 до 84 месяцев (53,2±1,5 мес.). Клиническая стадия опухоли простаты T₁ была диагностирована у 13 человек (17,6 %), T₂ - у 49 (66,2 %) и Т ₃ - у 12 (16,2 %) больных (рисунок 1).

Мы изучили распределение больных в зависимости от группы риска развития рецидива, таким образом в группу низкого риска (Т 1-2,N0, индекс Глиссона<6, ПСА<10 нг/мл) вошли 23 пациента, в группу среднего риска (Т 1-3, N0, индекс Глиссона-6-7, ПСА от 10 до 30 нг/мл) 27 пациентов и в группу высокого риска (Т 1-4, N0-1, индекс Глиссона > 7, ПСА > 30 нг/мл) 23 пациента.

Среди сопутствующих заболеваний органов мочевой системы у 3 (4,0 %) больных выявлены солитарные кисты почек, у 7 (9,4 %) больных ? камни почек и/или мочевого пузыря, дивертикулы мочевого пузыря - у 2 (2,7 %) больных. У 11 (14,8 %) больного диагностирована сопутствующая кардиологическая патология, у 5 (6,7 %) больных - легочная патология, у 6 (8,1 %) - сахарный диабет I типа.

Интраоперационной и ранней послеоперационной летальности в наших наблюдениях не было. Наиболее частым интраоперационным осложнением позадилонной РПЭ в нашем исследовании было значительное по объему и скорости кровотечение, которое наблюдалось у 7 (8,8 %) больных. Основным источником кровотечения являлись вены дорсального венозного комплекса. Средняя степень кровопотери во время операции во всей группе составила 1327±794 мл. Частота развития кровотечения и степень кровопотери достоверно снижались при накоплении опыта выполнения операций. Средняя степень кровопотери во время последних 32 операций уменьшилась на 48,3 % (842±404 мл) по сравнению с первыми 20 вмешательствами (1630±679 мл). Общая частота осложнений раннего послеоперационного периода составила 18.4 %, во всех случаях осложнения купированы консервативно.

Наиболее тяжелым поздним послеоперационным осложнением является стриктура уретры (везико-уретрального анастомоза), которая наблюдалась у 7 (9,5 %) больных. Развитие стриктуры мочеиспускательного канала приводило к повышению риска инконтиненции, недержание мочи развилось у 4 больных со стриктурами. Недержание мочи диагностировано у 12 (16,2 %) больных, из них у 10 (80 %) отмечено недержание легкой и умеренной степени тяжести и у 2 (20 %) - тотальная инконтиненция.

Отдаленные результаты операции.

Общая, опухоль-специфичная выживаемость и смертность. За время наблюдения в группе хирургического лечения умерли 4 человека: 3 - от генерализации РПЖ, 1 - от причин, не связанных с РПЖ. Общая выживаемость больных за время наблюдения составила 94,5±2,3 %, опухоль-специфичная выживаемость - 97,2±2,4 %. Общая 5-летняя выживаемость больных, рассчитанная по методу Каплана-Мейера, составила 95±2,1 %, 7-летняя - 91±2,6 %. 5-летняя опухоль-специфичная выживаемость больных, рассчитанная по методу Каплана-Мейера, составила 95±2,3 %, 7 - летняя выживаемость - 93±2,8 % (рисунок 2)

Рис. 2. Общая выживаемость пациентов группы хирургического лечения

Показатель смертности за время наблюдения составил 5,4 %, смертности от РПЖ - 4 %. От прогрессирования РПЖ умерли 3 больных через 35, 45 и 68 месяцев после РПЭ. Еще 1 больной умер через 55 месяцев после проведенного лечения от острого инфаркта миокарда (рисунок 3).

Рис. 3. Опухоль-специфичная выживаемость в группе хирургического лечения

5-летняя выживаемость без признаков клинического прогрессирова-ния, рассчитанная по методу Каплана-Мейера, составила 92±0,03 %, 7-летняя - 89±0,04 % (рисунок 4).

Рис. 4. Общая безрецидивная выживаемость в группе хирургического лечения

Клиническое прогрессирование РПЖ за время наблюдения выявлено у 5 (6,7 %) больных: у 2 (2,7 %) диагностирован местный рецидив (подтвержден морфологически), у 3 (4,0 %) - генерализация РПЖ. Время до развития объективного прогрессирования заболевания составляло 12-68 месяцев, средний период - 32,9±16,6 месяцев, медиана безрецидивного течения - 32,5 месяца, интерквартальный размах - 21-36 месяцев. У 4 пациентов развитию клинического прогрессирования РПЖ предшествовал биохимический рецидив заболевания, у 1 больного при диагностике ПСА-рецидива в то же время при биопсии зоны везико-уретрального анастомоза выявлен местный рецидив. Время развития биохимического прогрессирования заболевания составляло 3-68 месяцев, средний период - 21,7±19.5 месяцев, медиана безрецидивного периода -16.5 месяцев. Таким образом, медиана времени до развития клинического прогрессирования болезни почти в 2 раза превышала медиану рецидивного периода до биохимического рецидива у данных больных. Период от регистрации повышения уровня ПСА до выявления местного рецидива или отдаленных метастазов в среднем составлял 16 мес.

Большинство биохимических рецидивов зарегистрировано в течение первых 2 лет после РПЭ, показатель 2-летней безрецидивной выживаемости составляет 74,3±3,6 %, 3-летней - 70,2±4 %. Было установлено, что в течение первого года наблюдения выявлено 70 % всех рецидивов, через 24 месяца -84 % и через 36 месяцев - 93 %. Таким образом, после 3 лет наблюдения биохимический рецидив РПЖ диагностирован только у 7 % больных с развившимся прогрессированием опухолевого процесса.

Длительность периода безрецидивного течения у больных с развившимся прогрессированием процесса составляла 3-68 месяцев, медиана безрецидивной выживаемости - 9 месяцев. У 50 % больных прогрессирование заболевания выявлено в течение первых 9 месяцев наблюдения после РПЭ.

В общем, из 74 больных группы хирургического лечения безрецидивное течение за время наблюдения отмечено у 52 (70,3 %) больных, рецидивы РПЖ выявлены у 22 (29,7 %) пациентов: биохимическое прогрессирование - у 17 (22,9 %), клиническое прогрессирование - у 5 (6,8 %).

Предоперационный уровень ПСА являлся независимым фактором прогноза безрецидивной выживаемости больных после РПЭ. При уровне ПСА менее 4 нг/мл рецидива заболевания не выявлено ни у одного больного. У больных с концентрацией ПСА менее 20 нг/мл 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 75 %, при уровне ПСА более 20 нг/мл 35 %. 5-летняя безрецидивная выживаемость больных с предоперационными признаками локализованного РПЖ оказалась на 36 % выше, чем у пациентов с признаками экстракапсулярного процесса.

5-летняя безрецидивная выживаемость больных с патоморфологиче-ски локализованными (по данным послеоперационного гистологического исследования) опухолями составила 85±3,7 %, с экстракапсулярной инвазией опухоли - 53±14,3 %. Степень дифференцировки опухоли являлась сильным прогностическим признаком для оценки безрецидивной выживаемости больных. Наличие метастазов в тазовых лимфатических узлах наиболее сильно влияло на безрецидивную выживаемость больных после РПЭ. Различия в 5-летней безрецидивной выживаемости больных с метастазами в ЛУ и без них составили 61 %. Вероятность развития прогрессирования РПЖ у пациентов с количеством удаленных ЛУ более 15 на 24 % меньше, чем у больных с числом удаленных узлов < 15. Метастазы в лимфатических узлах и сумма Глисона оказались прогностическими послеоперационными факторами, достоверно влияющими на безрецидивную выживаемость больных.

Результаты лечения пациентов методом дистанционной фотонной лучевой терапии. Средний возраст 76 пациентов данной группы составил 70±6 лет и колебался от 55 до 78 лет. В послеоперационном периоде продолжительность наблюдения за больными была от 12 до 90 месяцев (60,2±1,5 мес.). Клиническая стадия опухоли простаты T₁ была диагностирована у 12 человек (15 %), T₂ - у 34 (45 %) и Т ₃ - у 30 (40 %) больных. брахитерапия предстательная лучевая простатэктомия

Мы изучили распределение больных в зависимости от группы риска развития рецидива. В группу низкого риска (Т 1-2N0, индекс Глиссона < 6, ПСА < 10 нг/мл) вошли 4 пациента, в группу среднего риска (Т 1-3N0, индекс Глиссона-6-7, ПСА от 10 до 30 нг/мл) 44 пациента и в группу высокого риска (Т 1-4, N0-1, индекс Глиссона > 7, ПСА > 30 нг/мл) 28 пациентов (рисунок 5).

Среди сопутствующих заболеваний органов мочевой системы у 2 (2,6 %) больных выявлены солитарные кисты почек, у 10 (13,15 %) больных ? камни почек и/или мочевого пузыря, дивертикулы мочевого пузыря - у 1 (1,3 %) больного. У 25 (33 %) больных диагностирована сопутствующая кардиологическая патология, у 9 (11,6 %) больных -заболевания легких, у 6 (7,8 %) - сахарный диабет I типа.

Рис. 5. Распределение больных в группе фотонной терапии в зависимости от степени риска

В проведенном исследовании у 74 (97 %) пациентов были отмечены осложнения после курса дистанционного лучевого лечения. Основными видами осложнений явились цистит, ректит, энтероколит и их сочетания.

Изолированные лучевые поражения мочевого пузыря или прямой кишки были у 11 пациентов (14,5 %), сочетание осложнений - отмечено у 63 пациентов (83 %). Развитие цистита 1 степени было отмечено у 41 пациента (54 %), 2 степени у 19 пациентов (25 %). Различие по степени ректита и количеству пациентов составило соответственно - 27,6 % и 64,5 %. В целом можно сделать вывод о более тяжелом течении ректита после ДЛТ по сравнению с циститом. Нами была выявлена слабая корреляция между СОД излучения и вероятностью развития острого цистита и энтероколита и сильная корреляция между объемом облучаемых тканей и развитием энтероколита.

Поздние постлучевые осложнения выявлены у 51 (67,1 %) пациента. Хронический постлучевой цистит развился у 21 (27,6 %) больных, из них у 18 (85,7 %) наблюдались явления 1 степени тяжести, у 3 (14,3 %) - 2 степени. Хронический постлучевой ректит диагностирован у 49 (64,4 %) больных, из них у 44 (89 %) - 1 степени токсичности, у 5 (11 %) - 2 степени. У 10 (13.2 %) больных выявляли язву прямой кишки. Стриктура уретры развилась у 10 (13.2 %) больных, недержание мочи тяжелой степени - у 3 (4 %) пациентов.

Отдаленные результаты фотонной лучевой терапии.

Общая, опухоль-специфичная выживаемость и смертность. За время наблюдения в группе ДЛТ (дистанционной лучевой терапии) умерли 24 человека: 8 - от генерализации РПЖ, 18 - от причин, не связанных с РПЖ. Общая выживаемость больных за время наблюдения составила 43,6±9,7 %, опухоль-специфичная выживаемость - 72,1± 10,2 %. Общая 5-летняя выживаемость больных, рассчитанная по методу Каплана-Мейера, составила 43,6±9,7 % (рисунок 6). 5-летняя опухоль-специфичная выживаемость больных, рассчитанная по методу Каплана-Мейера, составила 72,1± 10,2 % (рисунок 7). В данной группе был отмечен крайне высокий уровень смертности от причин, не связанных с прогрессированием РПЖ, таким образом, от других причин за время наблюдения умерло 18 человек. Основными причинами смерти стали острый инфаркт миокарда (77,7 %), острое нарушение мозгового кровообращения (16,6 %), несчастный случай (5,56 %). Столь высокие значения данного показателя мы связываем с пожилым возрастом пациентов (статистически значимо большем в сравнении со средним возрастом пациентов первой группы) и большим количеством сопутствующей патологии.

Рис. 6. Общая выживаемость в группе фотонной терапии

Показатель смертности за время наблюдения составил 31,5 %, смертности от РПЖ -10,5 %. От прогрессирования РПЖ умерли 8 больных через 8, 9, 10, 15,23, 25 и 50 и 51 месяц после начала ДЛТ.

Общая выживаемость больных без признаков клинического прогрессирования за время наблюдения составила 81±5,3 %, 5-летняя выживаемость без признаков клинического прогрессирования, рассчитанная по методу Каплана-Мейера, составила также 81±5,3 % (рис. 8).



Рис. 7. Опухоль-специфичная выживаемость в группе фотонной терапии

Рис. 8. Общая безрецидивная выживаемость в группе фотонной терапии

Клиническое прогрессирование РПЖ за время наблюдения выявлено у 12 (15,7 %) больных: у 4 (5,2 %) диагностирован местный рецидив (подтвержден морфологически), у 8 (10,5 %) - генерализация РПЖ. Время до развития объективного прогрессирования заболевания составляло 4-22 месяцев, средний период - 12,7±5,2 месяцев, медиана безрецидивного течения - 14 месяцев. При сравнении данного показатели со значениями первой группы было выявлено значительно более раннее возникновение рецидива (р< 0,05). У 9 пациентов развитию клинического прогрессирования РПЖ предшествовал биохимический рецидив заболевания. Время развития биохимического прогрессирования заболевания составляло 2-18 месяцев, средний период -8,6±2,7 месяцев, медиана безрецидивного периода - 10 месяцев. Таким образом, медиана времени до развития клинического прогрессирования болезни почти в 1,5 раза превышала медиану рецидивного периода до биохимического рецидива у данных больных. Период от регистрации повышения уровня ПСА до выявления местного рецидива или отдаленных метастазов в среднем составил 3 мес.

В общем, из 76 больных этой группы безрецидивное течение за время наблюдения отмечено у 64 (84,2 %) больных, рецидивы РПЖ выявлены у 12 (15,7 %) пациентов, биохимическое прогрессирование - у 12 (15,9 %).

Инициальный ПСА являлся фактором прогноза безрецидивной выживаемости больных после фотонной лучевой терапии. У больных с концентрацией ПСА менее 20 нг/мл 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 85 %, при уровне ПСА более 20 нг/мл 67 %. 5-летняя безрецидивная выживаемость больных с предоперационными признаками локализованного РПЖ оказалась на 22 % выше, чем у пациентов с признаками экстракапсулярного процесса.

Степень дифференцировки опухоли также являлась сильным прогностическим признаком для оценки безрецидивной выживаемости больных.

Тем не менее, наиболее достоверным фактором прогрессирования опухоли в данном исследовании явились группы риска, которые учитывают следующие показатели ИГ, уровень ПСА, стадию заболевания. У пациентов с первой группой риска рецидивов не было отмечено за все время наблюдения, у пациентов со второй группой 5-летняя выживаемость составила 97,4±2,4 %, у пациентов 3 группы - 47,6±9,3 %. Все различия, полученные при анализе данного показателя явились статистически значимыми.

Результаты лечения пациентов методом дистанционной протонно-фотонной терапии.

Средний возраст всех 62 пациентов данной группы составил 67,3±6,1 лет и колебался от 48 до 74 лет. В послеоперационном периоде продолжительность наблюдения за больными была от 9 до 56 месяцев (30,2±15,2 мес.). Клиническая стадия опухоли простаты T₁ была диагностирована у 6 человек (9,6 %), T₂ - у 31 (50 %) и Т ₃ - у 25 (40,3 %) больных.

Мы изучили распределение больных в зависимости от группы риска развития рецидива, таким образом в группу низкого риска (Т 1-2, N0, индекс Глиссона<6, ПСА<10 нг/мл) вошли 3 пациента, в группу среднего риска (Т 1-3, N0, индекс Глиссона-6-7, ПСА от 10 до 30 нг/мл) 34 пациента и в группу высокого риска (Т 1-4, N0-1, индекс Глиссона > 7, ПСА > 30 нг/мл) 25 пациентов (рисунок 9).

Рис. 9. Распределение больных в группе протонно-фотонной терапии в зависимости от степени риска

Среди сопутствующих заболеваний органов мочевой системы у 1 (1,6 %) больного выявлены солитарные кисты почек, у 10 (16,2 %) больных ? камни почек и/или мочевого пузыря, дивертикулы мочевого пузыря - у 1 (1,6 %) больного. У 21 (33,8 %) больных диагностирована сопутствующая кардиологическая патология, у 9 (14,5 %) больных - легочная, у 6 (9,6 %) - сахарный диабет I типа.

В ходе исследования установлено, что у 48 (77,4 %) пациентов были отмечены осложнения после курса ДПФТ.

Основными видами осложнений явились цистит, ректит, энтероколит и их возможные сочетания.

Изолированные лучевые поражения мочевого пузыря или прямой кишки были у 40 пациентов (64,5 %), сочетание осложнений отмечено у 8 пациентов (12,9 %). Развитие цистита 1 степени отмечено у 31 пациента (50 %), 2 степени - у 19 пациентов (30,6 %), различие по степени ректита и количеству пациентов составило соответственно 27,6 % и 64,5 %. В целом можно сделать вывод о более тяжелом течении ректита после ПФТ по сравнению с циститом. Нами была выявлена слабая корреляция между СОД излучения и вероятностью развития острого цистита и энтероколита и сильная корреляция между объемом облучаемых тканей и развитием энтероколита.

Поздние постлучевые осложнения выявлены у 28 (45,2 %) пациентов. Хронический постлучевой цистит развился у 11 (17,7 %) больных, из них у 9 (82 %) наблюдались явления 1 степени тяжести, у 2 (18 %) - 2 степени. Хронический постлучевой ректит диагностирован у 17 (27,4 %) больных, из них у 15 (88,2 %) -1 степени, у 2 (11,7 %) - 2 степени. У 7 (11,2 %) больных выявляли язву прямой кишки. Стриктура уретры развилась у 2 (3,2 %) больных, недержание мочи тяжелой степени - у 3 (4,8 %) пациентов.

Отдаленные результаты протонно-фотонной терапии.

Общая, опухоль-специфичная выживаемость и смертность. За время наблюдения в группе ДПФТ (дистанционной протонно-фотонной лучевой терапии) умерли 11 человека: 5 - от генерализации РПЖ, 6 - от причин, не связанных с РПЖ. Общая выживаемость больных за время наблюдения составила 65,7±7,6 %, опухоль-специфичная выживаемость -75,7±5,6 %. Общая 5-летняя выживаемость больных, рассчитанная по методу Каплана-Мейера, составила 65,7 %. 5-летняя опухоль-специфичная выживаемость больных, рассчитанная по методу Каплана-Мейера, составила 75,7 %. В данной группе не было отмечено такого высокого уровня смертности от причин, несвязанных с прогрессированием РПЖ, как в группе ДЛТ, что связано с более молодым возрастом пациентов данной группы. Основными причинами смерти, не связанной с РПЖ, стали острый инфаркт миокарда (66,7 %), острое нарушение мозгового кровообращения (16,7 %), несчастный случай (1,67 %).

Показатель смертности за время наблюдения составил 17,7 %, смертности от РПЖ - 8,1 %. От прогрессирования РПЖ умерли 5 больных через 14, 27, 32,41 и 42 месяца после начала ДПФТ. Общая выживаемость больных без признаков клинического прогрессирования за время наблюдения составила 63,7 %, 5-летняя выживаемость без признаков клинического прогрессирования, рассчитанная по методу Каплана-Мейера, составила также 63,7 %.

Клиническое прогрессирование РПЖ за время наблюдения выявлено у 13 (20,1 %) больных: у 5 (8,1 %) диагностирован местный рецидив (подтвержден морфологически), у 8 (12,9 %) - генерализация РПЖ. Время до развития объективного прогрессирования заболевания составляло 4-32 месяцев, средний период- 20,1 ± 5,2 месяцев, медиана безрецидивного течения - 21 месяцев. У 9 пациентов развитию клинического прогрессирования РПЖ предшествовал биохимический рецидив заболевания. Время развития биохимического прогрессирования заболевания составляло 2-18 месяцев, средний период - 10,6±2,7 месяцев, медиана безрецидивного периода - 11 месяцев. Таким образом, медиана времени до развития клинического прогрессирования болезни почти в 2 раза превышала медиану рецидивного периода до биохимического рецидива у данных больных. Период от регистрации повышения уровня ПСА до выявления местного рецидива или отдаленных метастазов в среднем составлял 3 мес.

В общем, из 62 больных группы ДПФТ безрецидивное течение за время наблюдения отмечено у 49 (79 %) больных, рецидивы РПЖ выявлены у 13 (20,1 %) пациентов, биохимическое прогрессирование - у 9 (14,5 %).

Инициальный уровень ПСА не всегда являлся точным фактором прогноза безрецидивной выживаемости больных после дистанционной протонно-фотонной терапии. Наиболее достоверные различия были получены при сравнении показателей у пациентов с уровнем ПСА большим или меньшим 20 нг/ мл. У больных с концентрацией ПСА менее 20 нг/мл 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 81 %, при уровне ПСА более 20 нг/мл 63,1 %.

5-летняя безрецидивная выживаемость больных с признаками локализованного РПЖ оказалась на 22 % выше, чем у пациентов с признаками экстракапсулярного процесса. Степень дифференцировки опухоли также являлась сильным прогностическим признаком для оценки безрецидивной выживаемости больных. 5-летняя безрецидивная выживаемость у пациентов с высокодифференцированными (2-4 балла) и низкодифференцированными (7 баллов и 8-10 баллов) опухолями различались в 3 раза.

Тем не менее, наиболее достоверным фактором прогрессирования опухоли в данном исследовании, как и в предыдущей группе, явилась оценка степени риска, которая учитывает следующие показатели ИГ, уровень ПСА, стадию заболевания. У пациентов с первой группой риска рецидивов не было отмечено за все время наблюдения, у пациентов второй группы 5-летняя выживаемость составила 97,4±2,3 %, у пациентов 3 группы - 47,6±9,8 %. Все различия, полученные при анализе данного показателя явились статистически значимыми.

Кроме того, нами были изучены прогностическая значимость различных факторов для определения опухоль-специфичной выживаемости. Для таких показателей как уровень ПСА и стадия опухолевого процесса статистически значимых зависимостей не было выявлено. При изучении различий у пациентов по ИГ было установлено, что опухоль-специфичная выживаемость пациентов с ИГ >8 составила 0 %, тогда как при ИГ< 8 этот показатель составил 92,5 %. При оценке значимости групп риска было установлено, что опухоль-специфичная выживаемость у пациентов с первой группой риска составила 100 %, тогда как с 3-0 %.

Таким образом, определение группы риска является наиболее эффективным инструментом прогноза как опухоль-специфичной, так и безрецидивной выживаемости пациентов с РПЖ при применении протонно-фотонной лучевой терапии.

Результаты лечения пациентов методом брахитерапии. В исследование включены истории болезней 123 пациентов с диагностированным локализованным и местнораспространенным раком предстательной железы (РПЖ). Возраст больных колебался от 50 до 79 лет (средний возраст 67,3±6,5 года): до 60 лет- 50 человек (40,6 %), от 61 до 70 лет- 60 человек (48,8 %) и старше 70 лет-13 человек (10,6 %).

По прогнозу заболевания пациенты были разделены на 3 группы. В первую группу вошли больные локализованным раком предстательной железы с благоприятным прогнозом: стадия Т 1-Т 2в, ПСА менее 10 нг/мл, оценка по шкале Глисона < 7 (56 человек- 45,5 %). Вторую группу составили больные (27 человек- 22 %) с промежуточным прогнозом: стадия Т 1-Т 2с, ПСА 10-20 нг/мл или оценка по шкале Глисона > 7нг/мл. Третью группу составили больные с неблагоприятным прогнозом: стадия Т 1-Т 3, ПСА > 20нг/мл, оценка по шкале Глисона >7 (40 человек- 32,5 %). Характеристика больных по распределению на группы представлена на рисунке 10.



Рис. 10. Распределение больных в группе брахитерапии в зависимости от степени риска прогрессирования

Как видно из представленных данных, брахитерапия проводилась в большинстве случаев пациентам с хорошим и промежуточным прогнозом (79,6 % больных).

В сыворотке крови пациентов обследуемой группы уровень ПСА на исходном этапе находился в пределах от 2,1 до 189,0 нг/мл, среднее значение составило 17,51 нг/мл. В ходе исследования у 52 (42,3 %) пациентов...