Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Патогенетическое обоснование принципов диагностики, прогнозирования развития и профилактики хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде

14.03.03 - патологическая физиология, 14.01.23 - урология

Морозова Ольга Леонидовна

Саратов - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН, профессор Глыбочко Петр Витальевич;

доктор медицинских наук, профессор Свистунов Андрей Алексеевич.

Официальные оппоненты:

член - корреспондент РАМН, профессор Литвицкий Петр Францевич;

доктор медицинских наук, профессор Белов Лев Георгиевич;

доктор медицинских наук Ростовская Вера Васильевна.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Защита состоится "____" _____________2010 года в ____________ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.03 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан "_____" ____________ 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Кодочигова А.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Исследованию воспалительного процесса в мочевыводящих путях (МВП) посвящено достаточное количество работ [Лопаткин, Перепанова Т.С., 2006; Ходырева Л.А., 2007; Sharifian M. et al., 2006; Набер К.Г., Бишоп М.С., Бйерклунд-Йохансен Т.Е. с соавт., 2008; Pennesi M., Travan L., Peratoner L. et al., 2008]. Однако до настоящего времени вопросы ранней диагностики, мониторирования и прогнозирования течения хронического обструктивного пиелонефрита (ХОП) в условиях врожденной обструкции МВП остаются открытыми [Зоркин, 2008; Казанская И.В., 2008; Kannaiyan L., Karl S., Mathai J. et al., 2009].

В ходе современного высокотехнологичного урологического обследования и лечения ребенок подвергается обязательным инвазивным лечебным и диагностическим манипуляциям, что приводит к повышению риска восходящего инфицирования [Зоркин, 2007; Малкоч А.В., 2009; Alp E., Hoeven J.G., 2005; Parvex P., Willi J.P., Kossovsky M.P. et al., 2008]. При нарушении уродинамики создаются благоприятные условия для персистенции микробной флоры в МВП [Montini G., Toffolo A., Zucchetta P., 2007; Лоран О.Б., Синякова Л.А., 2008; Мальцев С. В., Сафина А.И., Юдина Е.В., 2008].

В настоящее время интерес исследователей все больше вызывают цитокины, молекулы межклеточной адгезии, реактанты острой фазы, играющие важную роль в развитии системных функциональных и метаболических расстройств при ХОП у детей [Пекарева, Чупрова А.В., Лоскутова С.А. с соавт., 2008; Sheu J.N., Chen M.C., Lue K.H.et al., 2006; Rizvi A., 2009]. Развитие туболоинтерстициального фиброза является закономерным исходом хронического воспалительного процесса в МВП, возникающего на фоне нарушения уродинамики функционального или органического генеза, ремоделирования почечного кровотока, присоединения ишемического и инфекционного повреждающих факторов [Игнатова, 2005; Леонова Л.В., 2009; Kawate T., Kamura R., Uchida T. et al., 2009]. Парциальная или тотальная обструкция мочеточника приводит к повышению внутрикапсулярного давления и снижению эффективного фильтрационного давления в клубочках почек, редукции и перераспределению почечного кровотока [Паунова, Петричук С. В., Кучеренко А.Г. с соавт., 2008; Picard N., Baum O., Vogetseder A.et al., 2008]. В условиях ишемии почечной паренхимы активируется ренин-ангиотензиновая система с последующим формированием вазоренальной гипертензии, а также происходит альтерация различных структурных элементов нефрона [Чеботарева, Бобкова И.Н., Козловская Л.В., 2006; Linfert D., Chowdhry T., Rabb H. et al., 2009; Steen H., Giannitsis E., Sommerer C. et al., 2009]. Вслед за первичной альтерацией следует выброс гуморальных и клеточных медиаторов воспаления, в том числе и цитокинов, молекул межклеточной адгезии, факторов роста и неоваскуляризации, белков острой фазы [Тотолян, Бурова Л.А., Нагорнев В.А. с соавт., 2008; Косарева П.В., 2008; Gokce I., Aipay H., Unluguzel G. et al., 2009]. Длительность и выраженность стадии альтерации предопределяет вектор развития воспалительного процесса в почечной паренхиме [Черешнев, Косарева П.В., Аверьянова Н.И. с соавт., 2008; Rodhe N., Lfgren S., Strindhall J. et al., 2009]. Однако до настоящего времени недостаточно изучена степень участия биологических маркеров в развитии и прогрессировании поражения почек при ХОП у детей, не получил широкого распространения мониторинг их уровня в динамике течения заболевания в целях оценки эффективности комплексной терапии и прогнозирования течения патологии.

Рецидивы воспалительного процесса в МВП, возникающие в послеоперационном периоде, требуют изменения тактики ведения и дополнительных затрат для лечения и реабилитации больных с данной патологией [Гельдт, Кузовлева Г.И., 2007; Юшко Е.И., 2008; Hagerty J., Maizels M., Kirsch A. et al., 2008; Oh M.M., Jin M.H., Bae J.H. et al., 2008]. В последние годы многие отечественные и зарубежные авторы подчеркивают необходимость воздействия на иммунологические реакции, занимающие ведущее место в патогенезе ХОП [Яцык, Сенцова Т.Б., Зоркин С. Н. с соавт., 2006; Разин М.П., Иллек Я.Ю., Лавров О.В., 2008; Игнатьев С. В., 2009; Zaffanello M., Brugnara M., Franchini M. et al., 2008]. Однако, вопросы, касающиеся показаний к выбору и срокам проведения иммунокорригирующей терапии, требуют дальнейшего изучения.

Значимая роль в патогенезе хронического ХОП отводится транслокации микрофлоры кишечника в мочевые пути и возникновению инфекционного процесса [Bird A.R., Brown I.L., Topping D.L., 2000; Косарева П.В., Кузнецов В.Ф., Маслов Ю.Н. с соавт., 2008]. Факторами риска развития этого процесса являются нарушение иммунного статуса и применение массивной антибактериальной терапии [Ермоленко, Ермоленко Е.И., Исаков В.А. 2006; Fric P., 2002; Косарева П.В., Кузнецов В.Ф. Аверьянова Н.И., 2009]. Очевидно, что нормализация микробиоценоза ЖКТ является перспективным направлением в профилактике периоперационных осложнений воспалительного генеза на фоне обструкции МВП. Однако до настоящего времени четких рекомендаций по применению пробиотиков в комплексном лечении ХОП не разработано.

Цель исследования. Разработать новые диагностические и прогностические критерии тяжести течения хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде у детей на основании сравнительного анализа изменений маркеров воспалительного процесса в различных биологических средах; патогенетически обосновать дополнения к стандартному ведению больных с данной патологией.

Задачи исследования:

1. Выявить закономерности изменений характера микрофлоры, морфофункциональных сдвигов в мочевыделительной системе и особенностей клинического течения хронического обструктивного пиелонефрита у детей с различным уровнем обструкции в периоперационном периоде на основании клинико-лабораторных, микробиологических, патоморфологических, ультрасонографических, рентгеноурологических исследований.

2. Установить значение динамических изменений цитокинового профиля, молекул межклеточной адгезии и характера клинических проявлений хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде у детей с различным уровнем нарушения уродинамики по интегративным показателям содержания провоспалительных (ИЛ 1,6,8, ФНОб) и противовоспалительных (ИЛ 4,10) цитокинов, sЕ-селектина в сыворотке крови, моче и интраоперационно взятом биоптате до лечения и на фоне традиционного комплекса терапии.

3. Провести сравнительную оценку тяжести клинических проявлений хронического обструктивного пиелонефрита у детей с различным уровнем обструкции мочевыводящих путей с содержанием в сыворотке крови С-реактивного белка, маркера и модулятора воспалительного процесса, и церулоплазмина, важнейшего компонента антиоксидантной системы крови.

4. Установить патогенетическую значимость изменений цитокинового профиля, уровня острофазных белков в крови в механизмах развития локального воспалительно-деструктивного процесса в мочевыводящих путях и синдрома системного воспалительного ответа при хроническом обструктивном пиелонефрите у детей.

5. Выявить наиболее чувствительные, объективные критерии оценки хронического обструктивного пиелонефрита в различные фазы течения воспалительного процесса в целях совершенствования существующих принципов диагностики и контроля эффективности проводимого лечения.

6. На основе математического моделирования разработать алгоритм диагностики и прогнозирования течения хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде с учетом изменения биологических маркеров воспаления и методов коррекции обструктивного синдрома.

7. Патогенетически обосновать новые дополнения в комплексное лечение хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде, оценить эффективность их применения.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная динамическая оценка спектра биологических маркеров воспаления (острофазных белков (высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ), церулоплазмина (ЦП)), провоспалительных (ИЛ 1в, 6,8,ФНОб) и противовоспалительных (ИЛ 4,10) цитокинов, молекул межклеточной адгезии (sЕ-селектина) в различных биологических средах (сыворотке крови, моче) у детей с обструктивными уропатиями, определены особенности изменения данных показателей в динамике заболевания в зависимости от уровня обструкции МВП и фазы течения ХОП.

Впервые выполнено исследование широкого спектра цитокинов и молекул межклеточной адгезии в биоптатах различных отделов мочевыводящих путей методом твердофазного иммуноферментного анализа. Полученные результаты сопоставлены со стандартными клинико-лабораторными, микробиологическими и морфофункциональными исследованиями.

В результате выполненной работы впервые предложен новый методологический подход для оценки степени тяжести течения и эффективности проводимого лечения хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде на основе мониторирования наиболее чувствительных и специфичных маркеров воспаления в сыворотке крови и моче. Доказана высокая эффективность для ранней диагностики воспалительного процесса в мочевыводящих путях неинвазивного исследования ИЛ 6,8 в моче и высокочувствительного С-реактивного белка в сыворотке крови, играющих ведущую роль в инициации воспалительного процесса в МВП.

Впервые определен интегративный показатель "индекс активности воспаления" (ИАВ), позволяющий объективно оценивать тяжесть течения воспалительного процесса в мочевыводящих путях и эффективность проводимого лечения.

На основе математического анализа впервые разработана модель вероятности обострения хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде с учетом динамики биологических маркеров при различных формах обструкции мочевыводящих путей и способах коррекции.

Обоснованы эффективные дополнения в комплексное лечение хронического обструктивного пиелонефрита у детей, приводящие к уменьшению и быстрому купированию воспалительной реакции в мочевыводящих путях после коррекции обструкции.

Практическая значимость. На основании проведенного исследования предложены неинвазивные методы исследования воспалительного процесса в мочевыводящих путях, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью, позволяющие оценить тяжесть течения хронического обструктивного пиелонефрита у детей, эффективность проводимого лечения, корректировать тактику ведения больных с обструктивными уропатиями и сроки оперативного вмешательства.

Определены нормативные показатели содержания биологически активных веществ в различных биологических средах у детей, не имеющих патологии мочевыводящей системы.

Выявлены различия в содержании различных биологических маркеров, позволяющие выделять группы риска больных с угрозой обострения воспалительного процесса в мочевыводящих путях в периоперационном периоде, проводить дифференциальную диагностику стертых форм хронического обструктивного пиелонефрита.

Разработан алгоритм прогнозирования течения хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде с учетом уровня поражения и методов коррекции обструкции мочевыводящих путей на основании мониторирования СРБ с помощью высокочувствительного теста, изменения содержания ИЛ 6,8 в сыворотке крови и моче, а также индекса активности воспаления в моче.

Введены дополнения в комплексное лечение хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде: иммуномодулирующий препарат Кипферон^® в предоперационном, пробиотик "Бифидум №791 БАГ" в послеоперационном периодах, позволяющие добиться более быстрого купирования лихорадки и санации мочи, баланса цитокинового профиля, нормализации ИАВ в моче и общего количества лейкоцитов в периферической крови в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Стандартный комплекс клинико-лабораторных, микробиологических и вспомогательных исследований эффективен только для диагностики обострения воспалительного процесса в мочевыводящих путях.

2. Фаза латентного воспаления хронического обструктивного пиелонефрита характеризуется наличием умеренного повышения содержания СРБ, сбалансированным повышением содержания как провоспалительных (ИЛ 6,8), так и противовоспалительных (ИЛ 4,10) цитокинов. Имеется выраженный параллелизм изменений цитокинового профиля в моче, биоптатах мочевыводящих путей и патоморфологических данных.

3. В фазе активного воспаления хронического обструктивного пиелонефрита происходят значимые сдвиги острофазных белков, провоспалительных цитокинов и молекул межклеточной адгезии при отсутствии достоверных изменений со стороны противовоспалительных фракций.

4. Определение СРБ в сыворотке крови, ИЛ 6, 8 в моче имеет высокую чувствительность длядиагностики, оценки характера течения и распространенности воспалительного процесса в мочевом тракте.

5. Исходный уровень индекса активности воспаления в моче позволяет прогнозировать обострение хронического обструктивного пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде у детей с различными видами обструктивных уропатий.

6. У детей с риском обострения хронического обструктивного пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде целесообразно применение иммунокорригирующих препаратов и пробиотиков.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- 4-й, 5-й, 6-й ежегодных московских конференциях "Гнойно-септические заболевания у детей" с участием регионов России и стран СНГ (Москва, 2008, 2009, 2010);

- региональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию кафедры детской хирургии Воронежской медицинской академии им. Н.Н. Бурденко "Актуальные вопросы детской хирургии" (Воронеж, 2008);

- VII, VIII Российских конгрессах "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2008, 2009);

- V Региональной научно-практической конференции "Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе" (Казань 2008);

- I Съезде детских урологов-андрологов (Москва, 2008);

- XVI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2009);

- Российской научной конференции с международным участием "Фундаментальные исследования в урологии" (Саратов, 2009);

- II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Вопросы патогенеза типовых патологических процессов" (Новосибирск, 2010);

- научно-практической конференции с международным участием "Инфекции и паразитарные болезни в практике клинициста. Антибактериальная, антивирусная, антипаразитарная, иммунотерапия и иммунопрофилактика на догоспитальном и госпитальном этапах" (Харьков, Украина, 2010);

- 11-й конференции Балтийской ассоциации детских хирургов (Таллинн, Эстония, 2010);

- V научно-практической конференции по детской хирургии с международным участием "Актуальные вопросы детской хирургии" (Минск, Белоруссия, 2010);

- Первом мировом конгрессе детских урологов (Сан-Франциско, США, 2010);

- Международном мастер-классе "Образование регионов" (Саратов, 2010);

- на расширенном заседании кафедры патофизиологии и НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты научного исследования внедрены в практику работы детских урологических отделений: 3-й клинической больницы ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава; областной детской клинической больницы г. Саратова; областной детской клинической больницы №2 г. Воронежа; областной детской клинической больницы г. Пензы.

Результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах патологической физиологии, детской хирургии у студентов 3,5,6-х курсов педиатрического, лечебного, медико-профилактического факультетов, на методических циклах усовершенствования врачей по специальности уроандрология ФПК и ППС ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Публикации. По результатам исследования опубликовано 46 печатных работ, в которых изложены основные положения диссертации, в том числе 13 журнальных статей (9 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ), 1 пособие для врачей. Получена приоритетная справка №2010104407 от 8.02.2010 на "Способ профилактики послеоперационных осложнений у детей с обструктивными уропатиями".

Исследование выполнено при поддержке Гранта Президента РФ МД-2767.2008.7.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 300 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 64 таблицами и 41 рисунком. Список литературы содержит 392 источника, из них - 174 отечественных и 218 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования. В основу исследования положен анализ течения хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде у 349 детей с различными вариантами врожденной обструкции мочевыводящих путей, находившихся на стационарном лечении (руководитель отдела детской уроандрологии НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава - докт. мед. наук, профессор И.В. Горемыкин). Исследование проводилось в соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и гарантией соблюдения врачебной тайны при получении информированного согласия родителей ребенка.

Таблица 1. Характеристика обследованного контингента больных

Фаза течения ХОП	Группы обследованных больных (n=349)
	1-я группа (n=155)	2-я группа (n=171)	3-я группа (n=23)
	Пациенты с гидронефрозом	Пациенты с уретерогидронефрозом	Пациенты с ПМР	Пациенты с инфравезикальной обструкцией
	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%	Абс. число	%
Фаза латентного воспаления (подгруппа А)	67	19,2	30	8,5	115	33	0	0
Фаза активного воспаления (подгруппа Б)	41	11,8	17	4,9	56	16	23	6,6
Всего	108	31	47	13,4	171	49	23	6,6

Примечание: % от общего числа больных.

Таблица 2. Распределение больных по возрасту и полу

Пол / Возраст	Группы обследованных больных (n=349)
	1-я группа (n=155)	2-я группа (n=171)	3-я группа (n=23)
	Пациенты с гидронефрозом	Пациенты с уретерогидронефрозом	Пациенты с ПМР	Пациенты с инфравезикальной обструкцией
	М	Д	М	Д	М	Д	М	Д
3-12 мес.	14	9	5	2	5	17	8	-
1-3 года	19	11	8	4	11	22	10	-
4-7 лет	12	7	9	3	25	53	2	-
7-10 лет	11	9	7	4	7	14	2	-
старше 10 лет	13	3	4	1	6	11	1	-
Всего	69	39	33	14	54	117	23	-

В зависимости от уровня и степени обструкции все больные были разделены на группы: 1- я группа включала 155 пациентов с гидронефрозом (108 детей) и уретерогидронефрозом (58 детей); 2 - ю группу составил 171 ребенок с пузырно-мочеточниковым рефлюксом; в 3 - ю группу вошли 23 больных с инфравезикальной обструкцией (табл. 1). В каждой группе выделялись подгруппы в соответствии с фазой течения ХОП: подгруппа А - ХОП в фазу латентного воспаления; подгруппа Б - ХОП в фазу активного воспаления ХОП.

Возраст пациентов колебался от 3 месяцев до 14 лет (табл. 2). Средний возраст составил 5,1 + 4,6 года. Соотношение мальчиков и девочек - 1:1,05.

Группу контроля составили 30 детей с малой хирургической патологией (пупочной или паховой грыжей) в предоперационном периоде, стратифицированные по полу и возрасту (средний возраст составил 4,3 + 3,2, соотношение мальчиков и девочек - 1:1,1).

Критериями исключения больных из исследования служили: возраст до 3 месяцев; приобретенные формы обструкции мочевыводящих путей (после травмы МВП, мочекаменная болезнь); наличие тяжелой сопутствующей патологии (сахарный диабет, некомпенсированные формы патологии щитовидной железы и надпочечников); интеркуррентные формы воспалительного процесса (пневмония, миокардит), а также отказ родителей от участия в обследовании.

Стандартный комплекс клинического обследования проводили всем пациентам исследуемых групп до коррекции обструкции мочевого тракта и на 3-5-е сутки после оперативного вмешательства по унифицированным методикам. Он включал в себя:

1) оценку общего состояния и различных органов и систем организма на основе результатов собеседования и ежедневного осмотра пациента врачом в соответствии с параметрами, включенными в "Индивидуальную карту больного";

2) общий анализ крови, выполнявшийся на автоматическом гематологическом анализаторе "Sysmex XT-1800i" (Roche, Япония), с расчетом лейкоцитарных индексов клеточной реактивности (индекса ядерного сдвига (ИЯС), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), лимфоцитарного индекса (ЛИ), индекса иммунологической реактивности (ИИР);

3) биохимический анализ крови с определением уровня общего белка и его фракций, вычислением альбумино-глобулинового коэффициента;

4) общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко;

5) неинвазивную клиническую оценку мочеиспускания с выявлением дизурических нарушений, регистрацией суточного ритма спонтанных мочеиспусканий, изучением поведенческой реакции на мочеиспускание;

6) сонографическое исследование почек и МВП с регистрацией размеров почек, полостных систем, объема мочевого пузыря, остаточной мочи и динамики их изменения после мочеиспускания на аппаратах "Toshiba 190", "Aloka 1700", "Simens G-40" с использованием секторальных датчиков с частотой 3,5-5 МГц;

7) рентгеноурологическое обследование, выполняемое по традиционным методикам на рентгеновском аппарате фирмы "Philips Diagnost 56" с применением "Омнипака" или урографина в возрастных дозировках;

8) эндоскопические исследования и лечебные манипуляции с использованием оборудования фирмы "Karl Storz" (Германия), "МИТ - Itd" (Россия);

9) исследование функционального состояния почек методом динамической нефросцинтиграфии на гамма-камере Dicam фирмы "Simens" радиофармпрепарата ДТПА-Tc 99 (пентатех).

Микробиологические методы. Бактериологическое исследование проводили на базе микробиологической лаборатории 3-й клинической больницы ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава и ФГУЗ РосНИПЧИ "Микроб" (зав. отделом диагностики инфекционных болезней - канд. биол. наук С.А. Щербакова). У детей исследованию подвергали мочу, полученную при естественном мочеиспускании и при катетеризации мочевого пузыря, а также смывы с эндоскопического оборудования (n=28) и биоптаты (n=35) пиелоуретерального, уретеро-везикального и мочеточникового сегментов, взятые интраоперационно.

В работе применяли количественные методы бактериологического исследования мочи: метод калиброванной петли и метод посева определенного объема образца с использованием сертифицированных тест-систем и питательных сред. Учет результатов осуществляли на автоматических анализаторах: подсчет колоний на микробиологическом анализаторе BIOMIC, США с помощью компьютерной программы BIOMIC V³. Идентификацию возбудителей, определение родовой, видовой и типовой принадлежности проводили на микробиологическом анализаторе МикроТакс с помощью компьютерной программы МСТ 6 версия 6.00 SY-LAB, Австрия, и микротест систем API с компьютерной программой apiweb^tm stand alone V 1.2.1 Biomerieux, Франция.

Диагностически значимой считали бактериурию свыше 10⁵КОЕ в 1 мл средне выпущенной порции мочи при отсутствии симптомов ИМВП, 10⁴КОЕ в 1 мл средне выпущенной порции мочи при наличии симптомов ИМВП или в моче, взятой катетером. При выявлении микроорганизмов в биоптате мочевыводящих путей имело значение любое количество КОЕ (более 10 идентичных колоний).

Специальные лабораторные методы исследования. Изучение острофазных белков, цитокинового профиля, уровня молекул межклеточной адгезии проводилось на базе ЦНИЛ НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГОУ ВПО Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава (зав. ЦНИЛ - докт. мед. наук, профессор Н.Б. Захарова) у 167 пациентов групп исследования и 30 детей группы контроля.

Весь биоматериал собирался до начала лечения обструктивной уропатии (при установленном урологическом диагнозе), а также на 3-5-й день после проведенного оперативного вмешательства. При открытых реконструктивно-пластических операциях интраоперационно производили забор фрагментов пиелоуретерального, уретеровезикального сегментов; при нефрэктомии исследованию подвергали участки почечной паренхимы.

Исследование цитокинов, молекул межклеточной адгезии в сыворотке крови, биоптате и моче производилось методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест - систем "Вектор - Бест" (Россия, Новосибирск) (ИЛ-1в, 6, 8, ФНО-б, 4), молекул межклеточной адгезии (селектинов - sЕ) и ИЛ 10 с применением наборов "Bender Medsystems" (Австрия) на иммуноферментном анализаторе Stat Fax 2010 (Stat Fax, США).

Определение СРБ осуществлялось с помощью CRP U-hs универсального/высокочувствительного теста, рекомендованного для диагностики воспалений и кардиоваскулярных рисков, с использованием наборов фирмы DiaSys Diagnostics Systems GmbH.

Определение церулоплазмина проводилось с использованием наборов фирмы Sentinel Diagnostics.

Морфологическое исследование. Патоморфологическое исследование биоптатов почки, пиелоуретерального и уретеровезикального сегментов мочевыводящих путей выполнены на базе отдела патоморфологии НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава (руководитель отдела - докт. мед. наук, профессор Г.Н. Маслякова). Материал для общего морфологического исследования получали интраоперационно из очага поражения мочевыделительной системы. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по ван Гизон, метиленовым синим-азуром 2-фуксином.

Микроскопия осуществлялась на бинокулярном микроскопе Leica DME (Германия) при увеличении 100х, 1000х.

Статистическая обработка полученных результатов. Математический и статистический анализы результатов обследования и лечения пациентов проведены с использованием пакетов прикладных программ Statistica 7.0 for Windows корпорации StatSoft-Russia, Microsoft Office Exсell 2007.

На первом этапе работы закономерности изменений основных исследуемых показателей исследовали методами описательной статистики (непараметрическая статистика с расчетом медианы, квартильного размаха, среднеквадратичного стандартного отклонения, указывающего на разброс данных по интервалу значения признака, доверительного интервала). Для сравнения выборок по количественным признакам использовали критерий Вилкоксона для парных межгрупповых сравнений. Достоверными считались различия, если p < 0,05.

Эффективность диагностики воспалительного процесса в мочевом тракте по анализу спектра чувствительности и специфичности в диапазоне исследованных значений оценивали с помощью построения характеристической кривой (ROC-анализ).

Для прогнозирования вероятности обострения ХОП в периоперационном периоде у детей с обструктивными уропатиями в зависимости от исходного уровня индекса активности воспаления в моче, от уровня нарушения уродинамики и вида оперативного вмешательства использован многофакторный логистический регрессионный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты стандартного комплекса клинико-лабораторного обследования детей с ХОП в периоперационном периоде. Активность ХОП регистрировали по клиническим и лабораторным данным (общему анализу периферической крови и изменению индексов клеточной реактивности, общему анализу мочи, посеву мочи и анализу мочи по Нечипоренко). На момент начала исследования большинство больных 1-й и 2-й группы находились в стадии ремиссии (62,6 % и 67,3 % соответственно), тогда как у всех пациентов 3-й группы имели место признаки воспалительного процесса в мочевом тракте.

В фазе активного воспаления ХОП во всех группах больных на первый план выступали признаки локального воспаления: боли в животе (или их эквивалент - необоснованное беспокойство в группе детей до трех лет), нарушение мочеиспускания, лейкоцитурия, протеинурия и симптомы, составляющие синдром системного воспалительного ответа: лейкоцитоз, лихорадка, нарушения гемодинамики и дыхания. Следует отметить, что в фазе латентного воспаления ХОП субъективные жалобы у больных и их родителей практически отсутствовали, нарушений мочеиспускания, изменений самочувствия не отмечали.

При базисном лабораторном обследовании пациентов с ХОП в фазе активного воспаления во всех группах больных были отмечены изменения состава периферической крови, характерные для активации воспалительного процесса: лейкоцитоз, изменение индексов клеточной реактивности. В фазе активного воспаления ХОП достоверно чаще регистрировали анемию, чем в фазе латентного воспаления. Показателями тяжести течения инфекционно- воспалительного процесса служили также биохимические сдвиги в сыворотке крови: диспротеинемия, гипоальбуминемия. Значимые изменения были обнаружены в общем анализе мочи и анализе мочи по Нечипоренко: снижение плотности мочи, микрогематурия, лейкоцитурия, незначительная протеинурия.

При ультрасонографическом исследовании мочевыводящей системы регистрировались косвенные признаки ХОП: увеличение размеров органа, изменения структуры паренхимы и собирательной системы почек, склеротические изменения, увеличение скорости кровотока в междолевых артериях. Однако ультразвуковые признаки в большей степени отражали морфологические изменения в почках при пиелонефрите и не всегда могли служить ранними диагностическими критериями для выявления заболевания.

Важным в диагностике ХОП было микробиологическое исследование с идентификацией возбудителя в мочевыводящих путях. При гидронефрозе микроорганизмы в моче были обнаружены у 75 % пациентов, при уретерогидронефрозе - у 83 % больных, при ПМР - в 81,5 % случаев, у детей с инфравезикальной обструкцией бактериурия зарегистрирована в 100 % случаев.

Наиболее часто у детей с обструктивными уропатиями выделяли Esherichia coli (32-42,6 %); второе место среди возбудителей ХОП занял Enterococcus faecalis (17,1-19 %). При нарушении уродинамики в нижних отделах (ПМР и инфравезикальная обструкция) возрастала частота идентификации грамотрицательной микрофлоры (Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp.). У 20 % детей с ОУ при отсутствии бактериурии высевали микроорганизмы в биоптате мочевыводящих путей или в смывах с одноразовых игл, с помощью которых осуществлялась эндоимплантация биоматериала в подслизистый слой устья мочеточника. У 25 % пациентов микрофлора, выделенная из биоптата и мочи, отличалась. Наибольшую чувствительность возбудители ХОП у детей имели к цефалоспоринам III - IV генераций, карбапенемам и фторхинолонам.

Проведенный стандартный комплекс клинико-лабораторных, микробиологических, вспомогательных методов исследований исходно позволял установить форму обструкции мочевыводящих путей и констатировать фазу активного воспаления ХОП. Значимых объективных критериев оценки тяжести течения воспалительного процесса в МВП в фазе латентного воспаления ХОП не выявлено.

В раннем послеоперационном периоде у детей 1А группы с ХОП в фазе латентного воспаления после проведения коррекции нарушений уродинамики путем открытого оперативного вмешательства были установлены признаки активации локального воспалительного процесса (макро - и микрогематурия, лейкоцитурия, лихорадка), что подтверждало дополнительное стрессорное воздействие операции на организм ребенка и течение заболевания. Выраженной активации ХОП после эндоскопической коррекции ПМР во 2А подгруппе с латентным его течением в раннем послеоперационном периоде не отмечали.

У пациентов всех групп, имеющих исходно ХОП в фазе активного воспаления, данные стандартного комплекса клинико-лабораторного обследования на 3-5-е сутки после операции достоверно не отличались от показателей до коррекции вне зависимости от уровня обструкции и выбора метода лечения.

Результаты исследования основных биологических маркеров воспаления у детей с ХОП в периоперационном периоде. Для уточнения механизмов развития воспалительного процесса в мочевыводящих путях в периоперационном периоде и выявления роли различных биологических активных веществ в его поддержании 167 детям с различными вариантами обструкции МВП и ХОП было проведено изучение показателей острофазных белков в сыворотке крови с применением высокочувствительных тест - систем, цитокинового профиля и уровня молекул межклеточной адгезии в сыворотке крови, биоптате и моче методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Таблица 3. Сравнительный анализ показателей острофазных белков и цитокинового профиля у больных в фазе латентного воспаления ХОП до операции

Показатель	До операции
	Группа контроля (n=30)	1А подгруппа (n=45)	2А подгруппа (n=56)
	М	SD	М	SD	p-level	М	SD	p-level	p*-level
Кровь
СРБ, мг/л	2,95	1,87	5,85	8,98	0,004	3,25	3,07	0,05	0,01
Церулоплазмин, г/л	0,50	0,16	0,45	0,15	0,365	0,42	0,13	0,113	0,96
ИЛ 1в, пг/мл	3,58	3,07	6,91	3,33	0,067	1,64	2,35	0,001	0,0001
ИЛ 6, пг/мл	1,65	2,17	3,45	14,48	0,022	4,34	13,21	0,02	0,63
ИЛ 8, пг/мл	10,75	14,40	24,50	29,90	0,016	50,35	47,89	0,0001	0,01
ФНОб, пг/мл	2,89	3,12	3,16	1,25	0,040	3,12	4,22	0,191	0,27
ИЛ 4, пг/мл	1,81	0,81	1,93	2,57	0,255	1,76	2,07	0,07	0,82
ИЛ 10, пг/мл	3,64	2,72	7,29	8,92	0,262	8,55	22,88	0,006	0,21
sЕ-селектин, нг/мл	82,25	24,33	89,50	43,77	0,262	112,95	55,54	0,247	0,61
Моча
ИЛ 1в, пг/мл	3,74	4,46	6,34	19,50	0,910	2,48	10,76	0,82	0,55
ИЛ 6, пг/мл	2,37	1,95	6,14	130,88	0,015	5,97	9,67	0,01	0,09
ИЛ 8, пг/мл	6,05	3,64	26,70	161,26	0,001	24,25	49,09	0,0003	0,81
ФНОб, пг/мл	2,33	1,90	3,28	3,70	0,167	2,40	5,59	0,65	0,18
ИЛ 4, пг/мл	1,63	1,99	2,70	3,01	0,262	1,89	3,76	0,217	0,63
ИЛ 10, пг/мл	2,45	5,32	5,30	10,21	0,331	5,84	4,79	0,627	0,21
sЕ-селектин, нг/мл	4,79	3,55	5,85	13,51	0,390	4,67	2,97	1,01	0,05

Примечание:

М - среднее; SD - среднеквадратичное стандартное отклонение, указывающее на разброс данных по интервалу значения признака относительно среднего;

p-level - уровень достоверности (критерий Вилкоксона) различий по отношению к показателям контрольной группы;

p *-level- уровень достоверности (критерий Вилкоксона) различий 1А и 2А.

Анализ исходных данных, полученных у больных в фазе латентного воспаления ХОП на фоне гидронефроза или уретерогидронефроза показал наличие умеренного повышения содержания СРБ (р<0,004), провоспалительных фракций (ИЛ 6, 8) как в сыворотке крови (р<0,02), так и в моче (р<0,001), что свидетельствовало о наличии очага хронического вялотекущего воспаления в почках (табл. 3). При этом степень изменения данных показателей находилась в прямой зависимости от распространенности воспалительного процесса в мочевыводящих путях. Имелся выраженный параллелизм изменений цитокинового профиля в моче и в биоптатах мочевого тракта (табл. 4). Кроме того, увеличение содержания провоспалительных фракций цитокинов в биоптате и моче коррелировало с количественными (по числу клеток) и качественными (по клеточному составу) характеристиками воспалительных инфильтратов мочевыводящей системы, обнаруженных при морфологическом исследовании (рис. 1а, б; 2а, б).

Рис. 1. Гистологическое исследование пиелоуретерального сегмента: а - субэпительальные лимфоидные инфильтраты (окраска: гематоксилин-эозин, малое увеличение); б - клеточная инфильтрация (окраска азур-фуксин, большое увеличение)

Рис. 2. Почечная паренхима: а - лимфоидные инфильтраты со светлыми зародышевыми центрами (окраска гематоксилин-эозин, малое увеличение); б - плотная клеточная инфильтрация различными клетками (окраска азур-фуксин, большое увеличение)

В раннем послеоперационном периоде (3-5-е сутки после операции) у этих больных выявлялись признаки активации ХОП (повышение содержания ИЛ 1в(р<0,04), ИЛ 6(р<0,001), ИЛ 8(р<0,0001)), что подтверждало дополнительное стрессорное воздействие открытого оперативного вмешательства на течение воспалительного процесса в мочевом тракте (табл. 5). Однако было установлено сбалансированное повышение содержания как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов (ИЛ 4 (р<0,02), ИЛ 10 (р<0,05)), что отражало сохранение баланса между популяциями иммунокомпетентных клеток, опосредующих клеточный и гуморальный ответы организма ребенка, отсутствие проявлений системной воспалительной реакции.

Таблица 4. Уровень цитокинов и молекул межклеточной адгезии в биоптате пиелоуретерального и уретеровезикального сегментов у больных 1-й группы

Показатель	Подгруппа 1А больных с ХОП в фазе латентного воспаления (n=45)	Подгруппа 1Б больных с ХОП в фазе активного воспаления (n=30)
	M	SD	M	SD	p *-level
ИЛ 1в, пг/мг	776,0	1568,53	3533,6	10641,6	0,02
ИЛ 6, пг/мг	578,0	733,85	2184,0	16656,5	0,001
ИЛ 8, пг/мг	731,2	474,65	9944,0	22243,45	0,0005
ФНОб, пг/мг	190,4	183,46	776,0	6982,14	0,002
ИЛ 4, пг/мг	252,0	160,68	296,8	617,76	0,35
ИЛ 10, пг/мг	708,0	632,20	963,2	1297,39	0,38
sE-селектин, нг/мг	392,0	146,99	2224,0	1978,42	0,002

Примечание:

М - среднее; SD - среднеквадратичное стандартное отклонение, указывающее на разброс данных по интервалу значения признака относительно среднего; p *- level- уровень достоверности различий по отношению к показателям подгруппы А.

У пациентов в фазе активного воспаления ХОП на фоне гидронефроза и уретерогидронефроза, подтвержденного результатами стандартного клинико-лабораторного обследования, исходно были зафиксированы диагностически значимые сдвиги основных биологических маркеров воспаления по отношению к группе контроля - острофазных белков (СРБ (р<0,001), ЦП (р<0,02)), провоспалительных цитокинов (ИЛ 1в, 6, 8, ФНОб) и молекул межклеточной адгезии (sЕ-селектина) при отсутствии достоверных изменений со стороны противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ 4, 10) (табл. 6). Дисбаланс цитокинового профиля отражал нарушения в системе иммунокомпетентных клеток и обеспечивал развитие системной воспалительной реакции детского организма.

Таблица 5. Сравнительный анализ показателей острофазных белков и цитокинового профиля у больных в фазе латентного воспаления ХОП на 3-5-е сутки после операции

Показатель	3-5-е сутки операции
	1А подгруппа (n=45)	2А подгруппа (n=56)
	М	SD	p-level	М	SD	p-level	p*-level
Кровь
СРБ, мг/л	4,00	1,16	0,150	2,35	1,41	0,432	0,001
Церулоплазмин, г/л	0,20	0,15	0,0007	0,41	0,14	0,04	0,02
ИЛ 1в, пг/мл	6,25	3,99	0,044	1,93	2,10	0,007	0,0005
ИЛ 6, пг/мл	2,85	14,43	0,013	2,54	12,45	0,145	0,28
ИЛ 8, пг/мл	26,75	28,39	0,013	44,80	40,06	0,0001	0,11
ФНОб, пг/мл	1,53	3,31	0,116	3,17	5,39	0,204	0,69
ИЛ 4, пг/мл	2,70	3,58	0,008	2,00	18,67	0,390	0,52
ИЛ 10, пг/мл	8,14	7,92	0,008	6,16	20,66	0,098	0,78
sЕ-селектин, нг/мл	76,75	57,49	0,550	110,48	55,08	0,455	0,36
Моча
ИЛ 1в, пг/мл	8,95	20,10	0,040	2,87	7,58	0,502	0,007
ИЛ 6, пг/мл	10,55	142,71	0,001	15,76	36,74	0,0001	0,61
ИЛ 8, пг/мл	153,80	222,88	0,0001	78,60	93,86	0,0001	0,04
ФНОб, пг/мл	3,78	1,69	0,191	4,67	17,75	0,002	0,02
ИЛ 4, пг/мл	3,99	3,91	0,022	1,74	4,48	0,089	0,21
ИЛ 10, пг/мл	7,65	15,44	0,051	3,66	2,67	0,794	0,002
sЕ-селектин, нг/мл	6,78	16,75	0,204	4,85	2,94	0,765	0,04

Примечание:

М - среднее; SD - среднеквадратичное стандартное отклонение, указывающее на разброс данных по интервалу значения признака относительно среднего; p-level - уровень достоверности (критерий Вилкоксона) различий по отношению к показателям контрольной группы; p *-level- уровень достоверности (критерий Вилкоксона) различий 1А и 2А.

В раннем послеоперационном периоде проявления системного воспалительного ответа купировались, что подтверждалось снижением острофазных белков, основных провоспалительных цитокинов и молекул межклеточной адгезии в сыворотке крови (табл. 7). Однако локальные проявления воспалительного процесса в МВП сохранялись, о чем свидетельствовали высокие концентрации основных провоспалительных медиаторов в моче.

Таблица 6. Сравнительный анализ основных биологических маркеров воспаления у больных в фазе активного воспаления ХОП до операции

Показатель	До операции
	1Б подгруппа (n=30)	2Б подгруппа (n=23)	3Б подгруппа (n=11)	p-level	p *-level	p **-level
	М	SD	М	SD	М	SD
Кровь
СРБ, мг/л	38,40	43,11	12,10	45,68	46,6	46,94	0,86	0,73	0,98
Церулоплазмин, г/л	0,71	0,22	0,44	0,42	0,72	0,43	0,64	0,69	0,38
ИЛ 1в, пг/мл	7,23	72,12	2,74	25,96	7,23	60,94	0,07	0,89	0,32
ИЛ 6, пг/мл	38,4	314,81	3,52	10,38	19,9	287,68	0,01	0,50	0,05
ИЛ 8, пг/мл	268,8	259,67	40,95	223,97	247,6	245,53	0,09	0,89	0,29
ФНОб, пг/мл	4,33	37,98	1,58	22,32	4,33	37,76	0,16	0,69	0,08
ИЛ 4, пг/мл	2,08	2,25	1,86	1,37	1,86	1,47	0,82	0,72	0,79
ИЛ 10, пг/мл	8,56	11,58	9,13	5,79	9,5	6,47	0,53	0,69	0,93
sЕ-селектин, нг/мл	106,8	35,96	85,27	55,42	138,8	42,8	0,53	0,69	0,33
Моча
ИЛ 1в, пг/мл	15,99	86,20	11,04	16,75	39,0	170,9	0,12	0,21	0,13
ИЛ 6, пг/мл	82,70	157,27	20,63	250,33	212,3	193,93	0,81	0,18	0,16
ИЛ 8, пг/мл	191,00	243,03	177,25	274,24	301,7	284,7	0,48	0,25	0,37
ФНОб, пг/мл	7,71	5,08	5,97	9,67	7,71	6,19	0,27	0,72	0,42
ИЛ 4, пг/мл	3,50	2,76	1,89	3,76	3,0	2,67	0,75	0,69	0,48
ИЛ 10, пг/мл	5,32	8,78	3,51	10,32	6,55	10,47	0,75	0,51	0,06
sЕ-селектин, нг/мл	9,35	10,33	4,67	2,98	9,8	22,97	0,14	0,72	0,13

Примечание:

М - среднее; SD - среднеквадратичное стандартное отклонение, указывающее на разброс данных по интервалу значения признака относительно среднего; p-level - уровень достоверности (критерий Вилкоксона) различий 1Б и 2Б; p *-level ...