Исследование медико-организационных проблем распространенности туберкулеза в современных условиях крупного мегаполиса

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Исследование медико-организационных проблем распространенности туберкулеза в современных условиях крупного мегаполиса

14.02.03. - общественное здоровье и здравоохранение

Трифонова Наталья Юрьевна

Москва - 2010 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава и ФГУП "Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены" Роспотребнадзора.

Научный консультант:

Академик РАМН, профессор, д.м.н. Лисицын Юрий Павлович.

Официальные оппоненты:

член.-корр. РАМН, профессор, д.м.н. Щепин Владимир Олегович,

профессор, д.м.н. Алексеева Вера Михайловна,

профессор, д.м.н. Комаров Юрий Михайлович.

Ведущая организация: ФГУ "Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения".

Защита состоится "____"____ 2010 г. на заседании диссертационного совета Д 218.001.01, созданного при ФГУП "Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены" Роспотребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, кор.1.

Автореферат разослан "_____"__________2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Овечкина Жанна Васильевна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Туберкулез остается серьезной глобальной проблемой современности. Несмотря на огромный опыт человечества в борьбе с туберкулезом, в том числе доступное и эффективное лечение ежегодно в мире регистрируется 9 миллионов новых случаев заболевания туберкулезом и почти 2 миллиона умерших от него. Бремя туберкулеза неразрывно связано не только с огромными нагрузками на систему здравоохранения, но и потерями в экономике стран, поскольку, в основном, туберкулез поражает трудоспособное население. В соответствии с Резолюцией Всемирной Организации Здравоохранения (Resolution WHA 44.8/2004 г.) туберкулез провозглашен как важнейшая глобальная проблема общественного здравоохранения.

В Российской Федерации можно выделить три этапа в динамике эпидемической ситуации по туберкулезу. Первый этап, начавшийся в 50-е годы XX века, характеризовался постепенным снижением значений эпидемиологических показателей по туберкулезу. Начиная с 1991 года начался второй этап, в течение которого вплоть до 2001 года эпидемическая ситуация по туберкулезу поменялась с относительно благополучной на неустойчивую, а затем и на неблагополучную. С 2002 года тенденция течения эпидемиологического процесса туберкулезной инфекции в стране изменилась, появились первые признаки стабилизации. Однако, несмотря на позитивный момент стабилизации значений показателя заболеваемости и смертности населения от туберкулеза, показателя заболеваемости туберкулезом детей, снижение значения показателя заболеваемости у мужчин во всех возрастных группах, уровень этих показателей сохраняется высоким, превышая аналогичные показатели в странах Европы в 5 раз (по данным Глобального отчета по борьбе с туберкулезом в мире за 2007 год).

Кроме того, отмечающаяся в последние годы тенденция роста заболеваемости в возрасте от 25 до 35 лет, свидетельствует о сохраняющейся неблагоприятной эпидемической ситуации в стране (В.В. Ерохин, В.В. Пунга, М.В. Шилова, С.Е. Борисов, И.М. Сон, 2007, 2009 г.; П.П. Сельцовский, В.И. Литвинов, 2006, 2008, 2010).

В ежегодном послании Президента Федеральному собранию РФ (апрель, 2009) в рамках путей улучшения ситуации в здравоохранении было отмечено первоочередное решение обеспечения доступности и высокого качества медицинской помощи, возрождение профилактики заболеваний, как традиции российской медицинской школы.

Принятие адекватных управленческих решений, направленных на повышение эффективности деятельности учреждений и удовлетворение потребностей населения, возможно только на основе получения соответствующей информации о качестве оказываемой медицинской помощи и выявления факторов, влияющих на его уровень (Щепин О.П., 2005, 2009; Линденбратен А.Л., 2007, 2009; Вишняков Н.И., 2006; Кучеренко В.З., 2008; Денисов В.Н., 2009, 2010).

Особую актуальность приобретает проблема разработки эффективных противотуберкулёзных мероприятий на территории мегаполисов, где сформировался значительный резервуар туберкулёзной инфекции среди групп высокого риска по туберкулёзу - мигрантов с различным социальным статусом. В изменившихся социально-экономических условиях приоритетным направлением эпидемиологического надзора за туберкулезной инфекцией является концентрация сил и средств на профилактической и противоэпидемической работе среди мигрантов и неконтролируемых (неорганизованных) категорий и тем самым наиболее эпидемиологически значимой части населения.

Проблема туберкулёза - это, прежде всего, социальная проблема, требующая совместных усилий и стабильного достаточного финансирования.

Целью разработки целевой программы "Туберкулёз" на территории г. Москвы было совершенствование организации мероприятий по выявлению, диагностике, профилактике и лечению туберкулёза, применение компьютерных технологий. Она должна обеспечить рациональное использование ресурсов здравоохранения и объединение усилий органов власти, неправительственных организаций, общественных организаций и средств массовой информации.

Необходимость разработки и внедрения основных подходов к совершенствованию организации работы по своевременному выявлению туберкулеза среди различных групп населения и повышению качества диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях обозначили актуальность настоящего исследования и определили его цель.

Цель исследования: на основе комплексного медико-социального исследования разработать научно-обоснованные медико-организационные подходы к совершенствованию своевременного выявления туберкулеза среди населения в современных условиях крупного мегаполиса.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать литературные источники по проблеме организации борьбы с туберкулёзом.

2. Изучить динамику и особенности эпидемической ситуации по туберкулезу в современных социально-экономических условиях, установить основные факторы, определяющие уровень и структуру заболеваемости, инвалидности и смертности больных туберкулезом с учётом особенностей заболеваемости туберкулёзом среди групп повышенного риска по туберкулёзу - мигрантов.

3. Изучить роль медицинских, социальных, эпидемиологических факторов и факторов образа жизни, влияющих на распространение туберкулеза и составить краткосрочный прогноз основных эпидемиологических показателей по туберкулёзу на период до 2015 года.

4. Дать оценку состояния организации работы по своевременному выявлению туберкулёза среди населения, в том числе различных групп мигрантов. Изучить взаимосвязь и преемственность на каждом этапе ведения больных туберкулезом между участковой фтизиатрической службой и стационарными противотуберкулезными учреждениями.

5. Провести экспертизу качества законченных случаев диспансерного наблюдения с клиническим излечением.

6. Провести социологическое исследование по изучению мнения диспансерного контингента, профессионального мнения участковых врачей-фтизиатров, медицинских сестёр и руководителей противотуберкулёзных учреждений о вопросах и путях повышения качества противотуберкулёзной помощи.

7. Изучить особенности и наиболее приемлемые методы выявления туберкулёза среди различных групп мигрантов.

8. Дать оценку экономического ущерба, наносимого туберкулёзом.

9. Разработать, внедрить и оценить медико-организационные подходы к совершенствованию организации работы по своевременному выявлению больных туберкулезом среди населения и повышению качества диспансерного наблюдения.

10. Дать социально-экономическое обоснование предложенной целевой Программы "Туберкулёз" на 2011-2015 гг. в г. Москве.

Научная новизна исследования. Впервые определены особенности эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях, структуры заболеваемости и причин смертности от туберкулёза в различных возрастно-половых группах населения г. Москвы;

Выявлены основные условия и факторы, определяющие уровень и структуру заболеваемости, инвалидности и смертности от туберкулёза различных групп населения, в том числе и мигрантов, в условиях крупного мегаполиса;

Впервые составлен прогностический анализ динамики основных эпидемиологических показателей по туберкулёзу по г. Москве в сравнении с Россией;

Проведена экспертиза качества законченных случаев диспансерного наблюдения с клиническим излечением, изучена взаимосвязь и преемственность в этапном ведении больных туберкулёзом между участковой фтизиатрической службой и стационарными учреждениями;

Установлены основные каналы и методы выявления больных туберкулёзом среди мигрантов;

Научно обоснованы, разработаны и внедрены медико-организационные подходы по улучшению своевременного выявления больных туберкулёзом в учреждениях первичной медико-санитарной помощи;

Разработаны и внедрены эффективные механизмы привлечения самих заболевших туберкулёзом, как важнейших партнёров и участников борьбы с туберкулёзом;

Обоснованы и разработаны подходы взаимодействия органов и учреждений здравоохранения, ведомственных структур по своевременному выявлению больных туберкулёзом среди дезадаптированных слоёв населения.

Даны оценка экономического ущерба, наносимого туберкулёзом и социально-экономическое обоснование разработанной и предложенной целевой Программы "Туберкулёз" на 2011-2015 гг. в г. Москве по разделу "Профилактические мероприятия по туберкулёзу среди различных категорий населения".

Научно-практическая значимость работы:

· Полученные данные о динамике эпидемиологических показателей по туберкулёзу на примере крупного мегаполиса г. Москва позволяют реально оценить сложившуюся эпидемическую ситуацию;

· Результаты краткосрочного прогностического анализа эпидемиологических показателей по туберкулёзу позволяют рационально планировать противотуберкулёзные мероприятия;

· Отработана новая медико-организационная модель оказания помощи больным туберкулёзом с привлечением служб социальной защиты, что позволило сократить число случаев досрочного прекращения лечения больных туберкулёзом;

· Разработанные рекомендации по межведомственному взаимодействию органов управления здравоохранения с учреждениями ФСИН, МВД по выявлению, лечению больных туберкулёзом из дезадаптированных слоёв населения и мигрантов, способствуют выявлению туберкулёза среди населения и повышению качества диспансерного наблюдения больных туберкулёзом из данной категории граждан.

Внедрение результатов исследования в практику. Рекомендации исследования используются в работе Минздравсоцразвития Российской Федерации, территориальных учреждений здравоохранения г. Москвы.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, фтизиатрии:

- ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава, ГОУ ВПО РУДН, ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, ГОУ ВПО "Ижевская государственная медицинская академия";

- на занятиях школ по профилактике туберкулёза в ПТД №12, №20, № 18 г. Москвы;

- скрининг тесты для своевременного выявления туберкулёза в учреждениях ОЛС используются в ГКБ № 20, центральной клинике РАМН, поликлинике № 12 г. Москвы, ЦРБ Ногинского района Московской области, МУЗ "Узловская районная больница" Тульской области.

На выводах и материалах диссертационной работы основаны:

- научно-методическое пособие "Методические подходы к изучению и оценке качества оказания противотуберкулёзной помощи в современных условиях";

- научно-методическое пособие "Медико-организационные подходы к своевременному выявлению туберкулёза в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях";

- методические рекомендации "Организация работы по своевременному выявлению больных туберкулёзом в амбулаторно-поликлинических условиях";

- методические рекомендации "Организационные подходы к выявлению и диагностике туберкулёза среди мигрантов";

- методические рекомендации "Методика оценки экономического ущерба вследствие туберкулёза в г. Москве".

Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (г. Москва, 2004); Всероссийской научно-практической конференции "Управление персоналом медицинской организации" (г. Иркутск, 2006); Международном конгрессе "Здоровье и образование в 21 веке; Концепции болезней цивилизации" (г. Москва, 2007); 3 Всероссийском съезде врачей - профпатологов" (г. Москва, 2008); Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой 55-летию образования ЧГМА "Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины" (г. Чита, 2008); Международном конгрессе "Здоровье и образование в 21 веке; Концепции болезней цивилизации" (г. Москва, 2008); научно-практической конференции "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины" (г. Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской научно- практической конференции "Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации" (г. Астрахань, 2009); научно-практической конференции "Медико-социальная профилактика - основа управления здоровьем населения" (Татарстан, 2009); научно-практической конференции Центрального Федерального округа России с международным участием "Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник" (г. Тверь, 2009); Международном конгресе "Здоровье и образование в 21 веке; Концепции болезней цивилизации" (г. Москва, 2009).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности и динамика эпидемической ситуации по туберкулёзу в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях; причины и факторы, определяющие напряжённость эпидемической обстановки; низкая эффективность организации выявления больных туберкулёзом среди различных групп населения, в том числе среди мигрантов;

2. Применение краткосрочного прогностического анализа основных эпидемиологических показателей по туберкулёзу позволяет рационально планировать организационные и медицинские противотуберкулёзные мероприятия;

3. Влияние факторов риска развития туберкулёза может быть нивелировано при своевременных усилиях медицинского персонала и самих пациентов, повышения их приверженности к здоровьесберегающему поведению;

4. Активными каналами выявления туберкулёза среди мигрантов являются места их максимального сосредоточения - пункты временного размещения, общежития, гостиницы, место работы, биржа труда и т.д.;

5. Медико-организационные подходы к совершенствованию организации выявления больных туберкулёзом среди населения, повышению качества диспансерного наблюдения и их медико-социальная эффективность;

6. Комплекс мероприятий по межведомственному взаимодействию противотуберкулёзной службы, Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН), служб социальной защиты и общественных организаций.

Публикации. По теме работы опубликовано 47 работ, в том числе 15 - в журналах, рекомендованных ВАК, 2 научно-методических пособия, 3 методических рекомендаций, 2монографии.

Объём и структура работы. Материалы диссертации изложены на 438 страницах машинописного текста, отражены в таблицах, диаграммах и схемах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы", 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений. Список использованной литературы включает 200 отечественных и 110 иностранных источников.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность проведённого исследования, определены его цель и задачи, изложена научная новизна и научно-практическая значимость работы, даны сведения о внедрении результатов исследования в практику, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвящённых состоянию эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в мире и в России, в Москве, основным медико-социальным проблемам туберкулёза в современных условиях. Представлены данные литературы, отражающие исторические аспекты осуществления различных экономических экспериментов в отечественном здравоохранении в целом и в противотуберкулёзной службе в частности, направленных на улучшение качества специализированной противотуберкулёзной медицинской помощи. Освящены вопросы выявления туберкулёза среди населения (особенно выделена категория мигрантов, как наиболее социально-опасная в эпидемиологическом плане группа), повышения качества лечения больных, как приоритетных в системе противотуберкулёзных мероприятий в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях.

Во второй главе изложена программа и методика исследования, дана характеристика базы исследования.

При проведении исследования применялись следующие методы: аналитический, непосредственного наблюдения, организационного эксперимента, выкопировки данных из медицинских и информационно-статистических документов, социологический при анкетировании взрослого населения. Сбор анкет и выборочных карт осуществлялся непосредственно после их заполнения, чтобы обеспечить максимальную возвратность. В целях повышения достоверности первичной информации была использована анкета анонимного типа с вопросами закрытого и открытого типа.

Общая модель исследования может быть представлена в виде следующей схемы (схема 1).

Для проведения настоящего исследования была разработана программа "Исследование медико-организационных проблем распространённости туберкулёза в современных условиях крупного мегаполиса" которая включала несколько этапов (схема 2).

Каждому этапу исследования соответствовала своя цель, объект исследования, единица наблюдения, источники получаемой информации, документы сбора материала исследования, анализируемые показатели.

Основные этапы и характеристики каждого раздела программы настоящего исследования раскрывают содержание выполнения данного раздела, используемые показатели анализа состояния здоровья, ведущих критериев образа жизни и уровня организации своевременного выявления заболевания туберкулёзом среди обследуемого контингента. Они отражали пути совершенствования раннего выявления туберкулёза и повышения качества диспансерного наблюдения больных туберкулёзом в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях: разработку методики анализа сведений о регистрации больных для лечения, изучение социальных аспектов распространённости туберкулёза, проведение экспертизы качества диспансерного наблюдения, изучение взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных туберкулёзом, повышение знаний медицинского персонала в условиях модернизации выявления и лечения больных туберкулёзом.

туберкулез распространение мегаполис выявление

Размещено на http://www.allbest.ru/

Схема 1. Общая модель исследования

Таблица. Программа и этапы диссертационного исследования "Исследование медико-организационных проблем распространённости туберкулёза в современных условиях крупного мегаполиса"

Этапы исследования	Методы исследования и способы обработки информации	Источники и единицы наблюдения
Предварительный этап
1) Аналитический обзор литературы, нормативных документов	Аналитический	Медицинская литература (монографии, журнальные статьи, методические рекомендации, пособия для врачей, сборники научных статей, авторефераты диссертаций и др.), официальные документы. Всего 310 источников.
1 этап. Изучение показателей заболеваемости, инвалидности и смертности от туберкулёза, составление прогноза основных эпидемиологических показателей по туберкулёзу до 2015 года
1) Определить распространенность основных форм туберкулеза у обследованного контингента; 2) Определить длительность заболевания и возраст манифестации туберкулеза; 3) Установить наиболее часто встречающиеся сопутствующие хронические заболевания; 4) Выявить особенности уровня и структуры общей заболеваемости у обследованного контингента по возрастным группам; 5) Охарактеризовать внутреннюю структуру ведущей патологии; 6) Дать комплексную оценку состояния здоровья обследованного контингента по объективным и субъективным критериям; 7) Оценить распространённость туберкулёза среди мигрантов; 8) Рассчитать прогноз основных эпидемиологических показателей по г. Москве.	Статистический, аналитический	"Сведения о впервые выявленных больных и рецидивных заболеваниях туберкулёзом" № 7-ТБ, № 8-ТБ, учётные формы № 03-ТБ\у "Журнал регистрации больных туберкулёзом". Сведения о впервые выявленных больных получены из форм № 8 и № 33 Росстата (сплошное исследование по г. Москве). Данные из историй болезни - ф. № 003\у, амбулаторных карт больного туберкулёзом - ф. № 025\у, ф. 01-ТБ\у "Медицинская карта лечения больного туберкулёзом", Выборочная карта по изучению состояния здоровья обследованного контингента (829 больных туберкулёзом). Анкетирование 922 мигрантов.
2 этап. Изучение социальных аспектов распространённости туберкулёза и роль факторов образа жизни, влияющих на риск заболеваемости туберкулёзом
1) Дать возрастно-половую характеристику обследованного контингента; 2) Охарактеризовать особенности трудовой деятельности обследованного контингента; 3) Представить характеристику материально-бытовых условий жизни обследованных; 4) Проанализировать морально-психологический климат на работе и в семье у обследованного контингента; 5) Изучить особенности медицинской активности обследованных; 6) Дать комплексную оценку трудовой деятельности и деятельности в быту опрошенных; 7) Определить долевое участие факторов образа жизни в формировании туберкулеза у обследованных пациентов 8) Определить факторы риска развития туберкулёза среди мигрантов.	Метод анкетирования, статистический.	Анкета по изучению образа жизни и состояния здоровья обследованного контингента. Всего 2136 единиц (829 человек основной группы - больных туберкулёзом и 385 человек контрольной группы - не имеющих заболевание туберкулёз и 922 человека - мигрантов).
3 этап. Проведение экспертной оценки качества диспансерного наблюдения с клиническим излечением и изучение преемственности в этапном ведении больных туберкулёзом. Социологическое исследование медицинских работников по вопросам организации диагностики и лечения больных туберкулёзом.
1) Изучение методики экспертизы качества законченных случаев диспансерного наблюдения с клиническим излечением; 2) Изучение взаимосвязи и преемственности на каждом этапе ведения больных туберкулёзом между участковой фтизиатрической службой и стационарными противотуберкулёзными учреждениями; 3) Изучение мнения диспансерного контингента о работе участковой фтизиатрической службы; 4) Изучение мнения участковых врачей-фтизиатров и среднего медицинского персонала по медико-организационным аспектам работы противотуберкулёзного диспансера; 5) Изучение мнения руководителей ПТУ о проблемах и путях совершенствования противотуберкулёзной помощи.	Метод экспертных оценок, аналитический, социологический	Карта экспертных оценок качества диспансерного наблюдения законченного случая с клиническим излечением туберкулёза, карта изучения взаимосвязи и преемственности в ведении больных туберкулёзом между участковой фтизиатрической службой и стационарными противотуберкулёзными учреждениями, анкета по изучению мнения диспансерного контингента, медицинских работников и руководителей ПТУ об организации специализированной медицинской помощи больным туберкулёзом.
4 этап. Разработка и оценка медико-организационных подходов к совершенствованию организации своевременного выявления, лечения и диспансерного наблюдения за больными туберкулёзом.
1) Характеристика основных организационно-распорядительных документов, регламентирующих деятельность ПТУ; 2) Изучить структурно-функциональную организацию деятельности ПТУ; 3) Проанализировать показатели деятельности основных подразделений ПТУ; 4) Оценить своевременность взятия на учет в ПТД и объём профилактической работы среди больных туберкулезом; 5) Проанализировать осуществление лечебно- оздоровительных мероприятий среди больных туберкулезом; 6) Определить основные каналы выявления туберкулёза среди мигрантов и методы выявления заболевания; 7) Провести сравнительный анализ изменения образа жизни обследованного контингента, субъективных и объективных показателей здоровья; 8) Разработка организационных подходов к раннему выявлению и дальнейшему диспансерному наблюдению за больными туберкулёзом.	Статистический, аналитический.	Выборочная карта по изучению деятельности ЛПУ, анкета по изучению образа жизни и состояния здоровья обследованного контингента.
5 этап. Оценка экономического ущерба, наносимого туберкулёзом. Разработка и оценка эффективности реализации целевой программы "Туберкулёз" в г. Москве.
1) Методические подходы к оценке экономического ущерба от туберкулёза; 2) Расчет прямых затрат на противотуберкулёзные мероприятия и социальное обеспечение (в связи со стойкой и временной утратой трудоспособности); 3) Расчет затрат на финансирование противотуберкулёзных учреждений; 4) Расчёт затрат на вакцинацию, ревакцинацию, туберкулинодиагностику и профилактические флюорографические осмотры; 5) Анализ затрат на социальное обеспечение инвалидов по туберкулёзу и пособия по временной утрате трудоспособности. Ущерб, обусловленный непроизведённым общественным продуктом в связи со смертностью, инвалидностью, временной утратой трудоспособности вследствие туберкулёза; 6) Социально-экономическая значимость Программы "Туберкулёз" для населения города Москвы; 7) Оценка социальной, экономической и бюджетной эффективности Программы. Технико-экономическое обоснование целевой Программы "Туберкулёз" на 2011-2015 годы	Статистический, аналитический, метод сравнительного анализа	Выборочная карта по изучению деятельности ЛПУ, статистические отчёты Росстата. Сплошное исследование.

На основании выполнения программы настоящего исследования представлена характеристика особенностей заболеваемости больных, страдающих туберкулезом, а также мигрантов, составлен прогноз основных эпидемиологических показателей на период до 2015 года, проведена экспертиза качества законченных случаев диспансерного наблюдения с клиническим излечением, освещены социально-гигиенические критерии различных аспектов образа жизни, выявлена роль наиболее значимых видов деятельности, характеризующих образ жизни обследованного контингента, в формировании показателей их здоровья, сформированы основные направления оздоровительной работы среди взятых под наблюдение больных туберкулезом на основании социологического опроса самих больных и медицинских работников, оценён экономический ущерб, наносимый туберкулёзом, разработана целевая Программа "Туберкулёз" для крупного мегаполиса на период 2011-2015 гг. и рассчитана её эффективность.

При изучении основных эпидемиологических показателей (заболеваемости, распространённости, смертности и инвалидности) использовались многомерные методы исследования (кластерный, дискриминантный, регрессионный анализы), обработка результатов производилась путём расчёта статистических критериев с применением данных методов программного обеспечения STATISTICA 6.0. для составления прогноза основных эпидемиологических показателей была использована формула Байеса (теорема гипотез), которая позволяет моделировать уровень того или иного показателя при исключении одного или нескольких изучаемых факторов.

Материалы собственного исследования нашли отражение в главе 3 "Характеристика эпидемической ситуации по туберкулёзу в г. Москве и прогноз показателей заболеваемости населения в мегаполисе", главе 4 "Роль медико-социальных и эпидемиологических факторов, а также факторов образа жизни, влияющих на заболеваемость туберкулёзом", главе 5 "Изучение качества диспансерного наблюдения больных туберкулёзом на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах", главе 6 "Организация своевременного выявления туберкулёза среди населения и повышение качества диспансерного наблюдения больных туберкулёзом", главе 7 "Оценка экономического ущерба, наносимого туберкулёзом. Расчет эффективности разработанной целевой программы "Туберкулёз" в крупном мегаполисе (на примере г. Москвы).

В третьей главе изложены результаты комплексного анализа эпидемиологической ситуации по туберкулёзу за период 2000-2008 гг. в г. Москве оценивается как неблагоприятная. По основным статистическим показателям заболеваемости и смертности, мегаполис Москва относится к группе регионов РФ с одним из наиболее низких их значений за счёт организации противотуберкулёзной помощи жителям столицы с одной стороны, и к группе "повышенного риска" с другой стороны, так как Москва не находится в "изоляции" от постоянного наиболее большого притока мигрантов с другой стороны.

Изучение динамики показателя заболеваемости населения г. Москвы и по стране в целом позволило выделить 2 периода, которые отличаются по темпам роста показателя заболеваемости.

Период 2000-2003 гг. характеризовался медленными, но верными темпами снижения заболеваемости в течение первых 3-х лет и резким снижением к концу периода. В результате за 4 года он снизился на 75,5 % среди всего населения города и на 77,9 % среди постоянного.

Следующий период 2004-2008 гг. характеризовался увеличением заболеваемости в первый и дальнейшей стабилизацией его в последующие годы для постоянных жителей (темп роста составил 100,3 %), а вот для всех жителей мегаполиса характерно достаточно резкое увеличение заболеваемости (темп роста 119,4 %).

Изменение тенденции в течении эпидемического процесса туберкулёза и переход в период подъёма заболеваемости среди всего населения города соответствовало выявлению значительного числа больных туберкулёзом из не выявленных в предыдущем периоде. Ухудшение уровня жизни населения, ухудшение питания, усиление миграционных процессов привело к снижению общей сопротивляемости микроорганизмов к туберкулёзной инфекции и развитию остро прогрессирующих, распространённых форм туберкулёза лёгких и внелёгочных локализаций, заболеваемость которыми остаётся стабильно на одном уровне, что говорит о недостаточной настороженности врачей в отношении внелёгочного туберкулёза.

Однако настораживает значительный рост показателя заболеваемости туберкулёзом в последние 4 года. Вероятно, его можно объяснить следующими факторами: во-первых, при обращении в поликлиники с жалобами выявляются больные с запущенными тяжёлыми процессами из числа не выявленных в предыдущие годы, а во-вторых, улучшились регистрация и учёт случаев заболевания туберкулёзом всего населения города. Тем не менее, при сравнении с ситуацией в целом по стране, когда идёт явная стабилизация в отношении заболеваемости туберкулёзом, в Москве она остаётся неблагоприятной (рис. 1.), что и послужило поводом для дальнейшего детального изучения основных показателей заболеваемости и смертности в мегаполисе.

Значительный интерес представляет анализ заболеваемости с бактериовыделением, как наиболее опасной в эпидемиологическом плане. Следует отметить, что с ухудшением эпидемиологической ситуации показатель заболеваемости бациллярным туберкулёзом начал расти одновременно с показателем общей заболеваемости. Отмечено, однако, небольшое уменьшение показателя заболеваемости с бактериовыделением (темп снижения составил -9,7 % за 9 лет) и уменьшение бактериовыделителей среди больных с впервые выявленным туберкулёзом органов дыхания с 53,5 % в 2000 г. до 48,3 % в 2008 г., однако неблагоприятным моментом служит увеличение в последние годы контингентов бактериовыделителей с множественной лекарственной устойчивостью (с 18,3 % больных в 2004 г. до 21,5 % случаев в 2008 г.).

Рис. 1. Динамика территориальной заболеваемости туберкулёзом, заболеваемость постоянного населения г. Москвы и России на 100 тыс. взрослого населения за 2000-2008 гг.

Различные возрастные группы населения обладают разной степенью восприимчивости к туберкулёзной инфекции, поэтому уровень их заболеваемости существенно отличается, что является общеизвестным фактом (рис. 2. и 3.), однако в исследуемом крупном мегаполисе, каким является Москва, он имеет некоторые особенности.

Рис. 2. Возрастные показатели заболеваемости туберкулёзом в Москве в 2000-2003 гг. (на 100 тыс. соответствующего возраста)

Рис. 3. Возрастные показатели заболеваемости туберкулёзом в Москве в 2004-2008 гг. (на 100 тыс. соответствующего возраста)

Как следует из рисунков 2 и 3 наивысший показатель заболеваемости туберкулёзом отмечен в возрастной группе 25-34 года на протяжении с 2000 по 2004 гг. и лишь в 2005 г. началось его снижение, которое привело к показателю 26,8 на 100 тыс. человек в 2008 г. (темп снижения составил -53,5 %). Следующая по значимости идёт группа молодёжи в возрасте 18-24 года. На протяжении восьми исследуемых лет в данной группе показатели заболеваемости имели динамическое и стойкое снижение (с 56,1 на 100 тыс. человек в 2000 г. до 26,4 на 100 тыс. человек в 2006 г.), но настораживающим моментом является повышение заболеваемости в 2008 г. (27,4 на 100 тыс. человек), темп прироста составил 4 %. Отсутствие какой-либо динамики в показателях заболеваемости отмечается в группе 45-54 года и 65 лет и старше: здесь после явного снижения до 2004г. показатель практически остаётся на одном уровне в последние годы (35,5 и 13,6 на 100 тыс. человек в 2006 г. и 32,3 и 13,4 на 100 тыс. человек в 2008г. в соответствующих возрастах). Эти изменения можно рассматривать как результат интенсивного миграционного потока в Москву лиц 18-24 и 25-34 год, являющихся наиболее трудоспособной частью населения, а также ослабеванием внимания фтизиатров к более старшим возрастным группам. Они являются особенностью крупного мегаполиса и требуют внимания врачей как общей лечебной сети, так и фтизиатров.

Особый интерес представляет изучение заболеваемости по полу. Известно, что туберкулёзом чаще болеют мужчины. Тем не менее, показатель заболеваемости туберкулёзом среди мужчин и женщин отличается в зависимости от возраста. Так в наиболее важной трудоспособной части населения мегаполиса выявлены не совсем благоприятные тенденции. Среди мужчин в возрасте 18-54 года в целом за исследуемый промежуток времени с 2000 по 2008 гг. имело место планомерное снижение заболеваемости (с 78,0 до 45,8 на 100 тыс. человек в возрасте 18-24 года; с 142,3 до 49,8 на 100 тыс. человек в возрасте 25-34 года; с 100,3 до 57,3 на 100 тыс. мужчин в возрасте 35-44 года и с 108,5 до 57,2 на 100 тыс. населения в возрасте 45-54 года), а вот среди женщин тех же возрастов наблюдалась иная картина.

В возрасте 35-44 и 45-54 года после небольшого, но динамичного снижения заболеваемости до 21,1 на 100 тыс. женщин 2004 г., далее показатель приостановился на уровне 18,7 на 100 тыс. женщин на протяжении последних лет. В возрасте 18-24 и 25-34 года показатель заболеваемости туберкулёзом наоборот, после незначительного снижения в 2004 г. продолжил свой путь к повышению.

Кроме того, отмечаемое смещение возрастного пика заболеваемости на более молодой возраст подтверждает общероссийские тенденции: туберкулёз остаётся распространённым заболеванием среди мужчин зрелого возраста.

Несмотря на прогресс, достигнутый в борьбе с туберкулёзом, ситуация всё ещё остаётся неблагоприятной. Общеизвестно, что среди заболевших туберкулёзом преобладают больные туберкулёзом органов дыхания - 94,8 %. За весь девятилетний период исследования в целом показатель заболеваемости туберкулёзом органов дыхания имел тенденцию к снижению (темп снижения составил за весь период -15,4 % и -5,5 % за последний год), а заболеваемость внелёгочными формами в последний год изменилась в сторону увеличения (темп роста заболеваемости за весь период составил 46,1 %, а за последний год 35,7 %).

Однако низкий уровень показателя внелёгочным туберкулёзом в сравнении с туберкулёзом лёгочной локализации не отражает истиной эпидемиологической ситуации, а связан с отсутствием ранней диагностики ВЛТ. Кроме того, при наличии сочетанной патологии органов дыхания и других органов в медицинской статистике учитывается ведущая патология, чаще всего это бывает туберкулёз лёгких, что приводит к недоучёту случаев заболевания ВЛТ.

Изучение структуры клинических форм туберкулёза органов дыхания впервые выявленных больных показало, что наиболее частой формой туберкулёза лёгких является инфильтративный туберкулёз, на втором месте по распространённости находится очаговый туберкулёз лёгких, диссеминированный туберкулёза лёгких - третье по распространённости место; в сторону остающейся неблагоприятной ситуации говорит оставшаяся практически без изменений доля фиброзно-кавернозного и увеличившаяся доля казеозной пневмонии. Они занимают соответственно четвёртое и пятое места в структуре заболевания ТОД.

Анализ клинической структуры ТОД в зависимости от пола не выявил достаточно резкой зависимости.

Динамика заболеваемости внелёгочным туберкулёзом слабо выражена. Однако именно ВЛТ, в силу особенностей патогенеза и клиники заболевания, остаётся одной из самых сложных эпидемиологических, диагностических и лечебных проблем фтизиатрии. Структура туберкулёза внелёгочных локализаций, показывает, что на протяжение всего периода первые три места стабильно занимают туберкулёз периферических лимфатических узлов, мочеполовой туберкулёз и туберкулёз костей и суставов, меняясь лишь ранговыми местами в разные годы наблюдения. Тем не менее, если доля заболеваемости туберкулёзом периферических лимфатических узлов и мочеполового туберкулёза имеет тенденцию к снижению, то доля туберкулёза костей и суставов возросла в 1,8 раз (с 21,2 % в 2000 г. до 37,5 % в 2008г.), что является тревожным показателем, так как эта форма ВЛТ даёт высокий показатель выхода на инвалидность. Туберкулёз глаз, после резкого снижения с 2000 до 2003 года почти в 5 раз (с 7,8 % до 1,6 % в структуре заболеваемости), в дальнейшем опять возрос в 2 раза и остаётся практически без изменений.

Отличительной чертой заболеваемости населения ВЛТ состоит в том, что риск заболевания внелёгочными формами находится в зависимости от пола и возраста. Заболеваемость ВЛТ женщин преобладает над заболеваемостью мужчин. Так за исследуемый период в среднем доля женщин, больных ВЛТ составляла 52,9 % против 47,1 % доли мужчин, причём в клинической структуре впервые выявленного туберкулёза внелёгочных локализаций у женщин преобладал туберкулёз мочеполовых органов, а у мужчин в равных соотношениях был выявлен туберкулёз костей и суставов и мочеполовой системы (рис. 4.).

Более 1\3 больных, состоящих на учёте в активных группах диспансеров, имеют инвалидность вследствие туберкулёза. В основном это лица трудоспособного возраста 35-64 года. В течение последних четырёх лет удельный вес инвалидов среди больных активным туберкулёзом практически не менялся и в 2008 г. составил 37,1 % (2007 г. -38.1 %; 2006г. -41,7 %; 2005 г. -39,2 %).

За исследуемый период времени структура инвалидности в зависимости от групп инвалидности несколько поменялась (рис. 3.11.). Так, в 2000г. среди инвалидов 6,2 % имели I группу; 79,1 % - II группу и 14,7 % - III группу; в 2008г. удельный вес больных, имеющих I группу, составил 4,1 %, II группу-73.1 %, III группу - 22,8 %. Таким образом, отмечается тенденция к уменьшению доли больных туберкулёзом, имеющих I и II группы инвалидности, параллельно растёт число инвалидов III группы.

Уровень напряжённости эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в значительной степени определяется динамикой смертности. Показатели смертности достоверно оценивают эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу, так как на их формирование влияют, в основном, объективные факторы.

В последние годы анализируется два показателя смертности:

1. смертность от туберкулёза лиц, постоянно проживающих в городе;

2. территориальная смертность от туберкулёза лиц, умерших от туберкулёза и захороненных на территории, прилежащей к г. Москве (включая случаи смерти от туберкулёза лиц БОМЖ, мигрантов и т.д.).

Рис. 4. Клиническая структура ВЛТ в зависимости от пола в Москве в 2008 г. (в % к итогу)

Динамика смертности от туберкулёза населения Москвы в 2000-2008 гг. представлена на рис. 5.

Рис. 5. Показатель смертности от туберкулёза жителей г. Москвы в 2000-2008 гг. (на 100 тыс. населения)

Как видно из рисунка 5., за весь период исследования территориальная смертность была почти в 2 раза выше в сравнении со смертностью у постоянных жителей. Это вполне объяснимый факт, так как постоянные жители находятся под постоянным наблюдением противотуберкулёзной службы и в отношении них можно провести весь комплекс противотуберкулёзных мероприятий. Кроме того, это можно объяснить и тем, что в территориальный показатель смертности стали включать все случаи смерти от туберкулёза в городе (в том числе лиц БОМЖ, иногородних и умерших в исправительных колониях).

Представляет интерес изучение структуры смертности от туберкулёза по формам и локализации. За весь период лидирующее место принадлежит смертности от туберкулёза органов дыхания (в среднем 92,0 %-93,0 %), причём первое место здесь принадлежит смертности от фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких (45,4 %), диссеминированнй туберкулёз составил 28,1 %, смертность от казеозной пневмонии 9,9 %. Второй причиной смертности от туберкулёза является генерализованный туберкулёз, доля которого в структуре смертности стабильно возрастает (темп прироста за период с 2000 по 2008 гг. составил +30,2 %), что является крайне неблагоприятным фактором, так как именно в этом случае основной причиной смертности служит внелёгочная локализация туберкулёзной инфекции, а учёт ведётся по основному заболеванию - ТОД. Третье место в структуре смертности принадлежит внелёгочному туберкулёзу, который составил в среднем за все годы 1,2 % - 0,5 %, причём здесь ведущее место принадлежит мочеполовой локализации процесса (до 34,4 %), поражениям костей и суставов (до 26,0 %) и туберкулёзному менингиту (9,0 %).

Установлено, что за все годы исследования наиболее низкая смертность регистрировалась в молодых возрастах 25-34 и 35-44 года (0,6 и 1,0 на 100 тыс. жителей соответственно). Пик смертности приходится на трудоспособное население: 45-54 и 55-64 года как среди мужчин, так и среди женщин, хотя смертность мужчин от туберкулёза в целом выше, чем у женщин в 3,2 раза (2,8 против 0,8 на 100 тыс. соответствующего пола в возрасте 45-54 года и 3,0 против 0,7 на 100 тыс. соответствующего пола в возрасте 55-64 года). Однако, в возрасте 65 лет и старше чаще умирали женщины в сравнении с мужчинами, и при этом причиной был посмертно установленный диагноз внелёгочный туберкулёз.

Анализируя смертность в наиболее трудоспособных возрастах, можно сделать вывод о том, что в период спада эндемии туберкулёза пик смертности приходился на более старшие возраста, хотя по-прежнему, лидирует возрастная группа 45-54 года.

Проведенный анализ заболеваемости туберкулёзом среди мигрантов, представлен в таблице 1. Данные свидетельствуют о высокой пораженности туберкулезом мигрантов (10,7 %), особенно лиц без постоянного места жительства (16,8 %). Более половины всех больных (51,5 %) приходилось на впервые выявленных. Среди беженцев они составили 50,0 %, вынужденных переселенцев - 82,8 %, мигрантов без постоянного места жительства - 34,0 %. Удельный вес бактериовыделителей среди мигрантов со стабильным местом проживания был почти в 2 раза больше, чем среди мигрантов без постоянного места жительства. Однако, ввиду социального статуса, эта группа в эпидемиологическом плане наиболее опасна.

Таблица 1. Заболеваемость туберкулезом среди различных групп мигрантов (в абсолютных числах и в %)

Группы мигрантов	Общее число обследованных	Число больных туберкулёзом	Из них БК+
	Абс.	Абс.	%	Абс.	%
Беженцы	302	20	6,6	12	60,0
Вынужденные переселенцы	322	29	9,0	18	62,0
Без постоянного места жительства	298	50	16,8	16	32,0
Всего:	922	99	10,7	46	46,5

В ходе исследования установлено, что среди беженцев и вынужденных переселенцев наибольший процент больных приходится на инфильтративный туберкулез (29,9 % и 27,6 %), среди мигрантов без постоянного места жительства - на очаговый туберкулез (50,4 %). Обращает на себя внимание большой удельный вес больных фиброзно- кавернозным туберкулезом среди вынужденных переселенцев (20,7 %), туберкулёза костей и суставов, лимфатических узлов и мочеполового туберкулёза (3,5 5 и 4,3 %; 10,3 % и 3,5 % и 8,0 % соответственно).

Изучение клинического течения туберкулеза в этой группе мигрантов показало, что процесс долгое время протекал "бессимптомно", а такие симптомы как слабость и кашель не воспринимались как симптомы возможного серьезного заболевания, поэтому туберкулезный процесс "обнаруживал себя" поздно, при явной утрате нормальной физической активности и трудоспособности. Довольно большое число больных туберкулезом были вынуждены обратиться в стационар ввиду появления острых симптомов - кровотечения, кровохарканья, температуры, боли в боку, одышки при малой физической нагрузке или в покое, характерных для остропрогрессирующих форм туберкулеза. Таких больных среди обследованных нами беженцев было 11 -(55,0 %), а вынужденных переселенцев - 18 (62,0 %).

Учитывая социальный статус обследованных нами мигрантов, важное значение приобретает также экзогенный путь развития туберкулеза. Всего контакт с больным туберкулезом выявлен у 23 человек, в том числе в группе беженцев - у 6 больных, среди переселенцев из Абхазии контакт с больным подтвердили 9 человек, со слов больных туберкулезом мигрантов без постоянного места жительства случаев контакта было 8. Таким образом, из 99 выявленных нами больных 23 (23,2 %) имели контакт с больным туберкулезом в анамнезе.

Наличие у мигрантов эпидемиологических факторов риска повышает опасность заболевания туберкулезом путем экзогенной суперинфекции -заражения окружающих - как от известных больных туберкулезом, так и неизвестных источников туберкулезной инфекции. Большую эпидемиологическую опасность для окружающих представляют больные туберкулезом - бактериовыделители в пункте временного расселения так как в местах проживания мигрантов - гостиницах, общежитиях и др. предусматривается общее пользование санитарно-гигиеническими помещениями, а также наблюдается регулярное общение как взрослых, так и детей. Поэтому при обнаружении бактериовыделителя в пункте временного расселения существующее понятие очага туберкулезной инфекции, применяемое к семье больного следует расширить и рассматривать его как очаг "гостиничного", "домового" типа (в случае проживания в частном доме).

Для определения приоритетных направлений деятельности противотуберкулезных учреждений в период современной эпидемической ситуации по туберкулезу весьма важным является анализ динамики основных эпидемиологических показателей по туберкулезу и прогнозирование эпидемической ситуации на ближайшие годы (Леонов С.А., Цыбикова Э.Б., Русских О.Е., 2006, 2009). Предполагаемые уровни эпидемиологических показателей по туберкулезу позволяют планировать и выбирать кардинальные направления противотуберкулезной работы.

Для разработки данного прогноза в настоящем исследовании были использованы статистические данные об основных эпидемиологических показателях по туберкулезу за 2008г. в г. Москве. На основании этого мы составили прогноз основных эпидемиологических показателей по туберкулезу до 2015 г. (заболеваемость, распространенность и смертность) на ближайший период. Особый акцент был сделан на возрастно-половые особенности прогноза заболеваемости, так как именно этот показатель является ведущим показателем здоровья населения.

В молодом возрасте 18-24 года в России у обоих полов прогноз идёт в сторону увеличения заболеваемости (прогностический рост за период с 2008 по 2015гг. составляет 78,6 %), то в Москве наоборот, в сторону уменьшения (прогностическая убыль составит за тот же период 68,0 %). В более старших возрастах 55-64 года и 65 лет и старше наблюдается также снижение прогноза заболеваемости у мужчин, но при этом возрастает показатель заболеваемости у женщин, что соответствует ранее рассмотренной картине динамики заболеваемости туберкулёзом женщин с 2000 по 2008 гг. наблюдения (прогностический рост заболеваемости у женщин составит 111,6 % и 93,5 % соответственно в рассматриваемых возрастах). Кроме того, отмечается более высокий темп прогнозируемого прироста в Москве, по сравнению с Россией в целом (34,7 % против 7,5 % в возрасте 55-64 года и 23,8 % против 19,2 % в возрасте 65 лет и старше соответственно).

Всё это подтверждает необходимость более подробного рассмотрения причин заболеваемости туберкулёзом жителей мегаполиса и выявлением факторов риска его развития в Москве с целью анализа проводимых противотуберкулёзных мероприятий по предупреждению развития туберкулёзной инфекции.

Как известно уровень напряжённости эпидемической ситуации по туберкулёзу в значительной степени определяется динамикой показателя смертности. Перспективы у жителей мегаполиса не являются достаточно хорошими, так как в сравнении с Россией смертность будет увеличиваться, начиная с 2012 года, в то время как по стране она будет равномерно уменьшаться. Предполагаемое снижение смертности от туберкулёза в стране составляет 66,1 %, предполагаемый рост смертности от туберкулёза в Москве 119,3 %.

В четвёртой главе было проведено комплексное изучение социальных, медицинских и эпидемиологических факторов, влияющих на развитие туберкулёза у впервые выявленных больных (1 группа), больных, состоящих на диспансерном учёте по поводу туберкулёза (2 группа) в сравнении с группой контроля, т.е. здоровыми по туберкулёзу лицами (3 группа). Распределение больных с зарегистрированным заболеванием туберкулёз на две группы проведено по причине возможного изменения социального статуса после обнаружения у пациента туберкулёза. В ходе исследования выявлено достаточное равномерное распределение обследованных по полу и возрасту.

В исследуемом совокупном контингенте и в отдельных группах наблюдения отмечается явное преобладание мужчин. Различие показателей "мужчина \ женщина" наиболее сильно выражено в группе лиц, состоящих под диспансерным наблюдением по поводу заболевания туберкулёзом.

Возрастное распределение обследованных можно охарактеризовать так: если в группе здоровых различие в показателях возрастного распределения составляет всего лишь 10,5 %, то в группах больных туберкулёзом 41,0 % - 43,0 %. Во всех группах отмечается синхронный подъём количества обследованных лиц к возрасту 35-44 и 45-54 года, а также постепенное уменьшение их в старших возрастах. При этом необходимо отметить возрастные особенности группы больных с впервые зарегистрированным туберкулёзом. Она является наиболее молодой, так как в ней преобладают лица в возрасте 25-34 года (27,4 %). В группе здоровых эти лица составили 16,4 %, а в группе состоящих на диспансерном учёте 14,4 %. Обращает на себя внимание факт, что в группе с впервые выявленным заболеванием почти половина (47,5 %) лиц в молодом трудоспособном возрасте: 35-44 и 45-54 года, что должно учитываться при разработке лечебных и профилактических мероприятий, так как возможно достаточно высокое число лиц данных возрастов объясняется недостаточной диагностикой в более молодых возрастах.

...