Исследование медико-организационных проблем распространенности туберкулеза в современных условиях крупного мегаполиса

Обращает на себя внимание значительно более высокий образовательный уровень лиц в группе здоровых в отношении туберкулёза. В этой группе лица, имеющие высшее образование составили 48,1 % и лишь 2,3 % начальное. В группах больных с впервые зарегистрированным туберкулёзом и состоящих на диспансерном учёте преобладают лица со средним и средним специальным образованием (72,2 % и 77,6 % соответственно против 50,4 %).

По социальному положению обращает на себя внимание факт достаточно большого числа безработных в группе впервые выявленных больных, по сравнению с состоящими на учёте - в 6,7 раза и с контрольной группой в 4,2 раза (19,7 % против 2,9 % и 4,6 % соответственно, р> 0,001) и большое число лиц рабочих в группе состоящих на учёте в сравнении с впервые выявленными больными туберкулёзом в 2,1 раза и контрольной группой в 3,6 раза (47,5 % против 22,9 % и 13,0 % соответственно, р> 0,001). Служащих достоверно было больше в группе контроля по сравнению с впервые выявленными больными туберкулёзом в 4,3 раза и в 1,8 раз с группой состоящих на учёте больных (43,8 % против 10,2 % и 24,4 % соответственно, р> 0,001).

В ходе исследования было отмечено, что, несмотря на наличие отличий в социальном статусе в группе контроля в положительную сторону, среди больных туберкулёзом впервые выявленных и состоящих на диспансерном учёте также есть существенные различия. Так среди впервые выявленных больных туберкулёзом достоверно в 6,8 раза больше безработных (19,7 % против 2,9 % соответственно, р< 0,001) и в 3,4 раза больше учащихся (4,1 % против 1,2 % соответственно, р<0,001). Но в тоже время среди этой группы больных в 2,1 раза меньше рабочих (22,9 % против 47,5 % соответственно, р> 0,001) и в 3,4 раза меньше служащих (24,4 % против 10,2 % соответственно, р> 0,001). Кроме того, настораживающим является тот факт, что среди впервые выявленных были предприниматели, каковых не было замечено в группе состоящих на учёте, что говорит о необходимости более пристального внимания со стороны врачей к этой категории населения, поскольку именно эти люди испытывают постоянное психо - эмоциональное напряжение, что ведёт к ослабеванию иммунитета и предрасполагает к поражению организма микобактериями туберкулёза.

Таким образом, можно отметить более низкий социальный уровень в обеих группах больных по сравнению с группой контроля.

Очевидно преобладание семейных в контрольной группе (82,1 % против 58,9 % и 77,3 %). При этом в контрольной группе преобладают лица, состоящие в официально зарегистрированном браке (78,5 % против 56,7 % и 64,8 %). В контрольной группе три четверти обследованных имели детей (78,7 %), среди больных туберкулёзом имело детей чуть более трети человек (39,5 % среди впервые выявленных больных и 36,1 % среди состоящих на учёте). Во всех обследованных группах преобладают малодетные семьи с одним ребёнком (чуть менее 60,0 % во всех сравниваемых группах) и треть имеет 2 ребёнка. Интересным моментом является тот факт, что в контрольной группе семей с 3-мя детьми достоверно меньше в 3 раза (р<0,001), чем у больных с установленным диагнозом впервые (3,6 % против 10,5 %) и в 2,5 раза меньше, чем у состоящих на учёте больных (3,6 % в сравнении с 9,1 %). Этот факт должен обязательно учитываться при постановке на диспансерное наблюдение больных и дальнейшее их наблюдение, чтобы не пропустить своевременное обследование детей из зоны контактов.

Наиболее важными характеристиками условий жизни, влияющими на развитие заболевания туберкулёзом, являются три: жилищные условия, материальное положение и отношение с окружающими.

Благоприятные условия жизни в контрольной группе имеют почти 78,0 % обследованных лиц, т.е. абсолютное большинство. Среди больных с впервые зарегистрированным диагнозом туберкулёза - две трети (60,0 %), а среди состоящих под диспансерным наблюдением - половина обследованных (51,3 %) считали, что их жилищные условия можно квалифицировать как благоприятные.

Для оценки материального обеспечения в основу был взят минимальный прожиточный минимум в городе в 2008 году. Для дифференциации обследованных лиц по признаку материального обеспечения были приняты 3 градации: выше прожиточного минимума, на уровне прожиточного минимума и ниже прожиточного минимума. Число лиц отметивших, что их среднедушевой доход в семье превышает прожиточный минимум, составило 24,9 % в контрольной группе, 14,0 % - в группе больных с впервые зарегистрированным туберкулёзом и 11,4 % в группе состоящих под диспансерным наблюдением. Особенно резкие различия отмечаются в различных группах обследованных, имеющих среднедушевой доход ниже прожиточного минимума. Этот показатель, составляя в контрольной группе 22,9 %, а в группе больных с впервые выявленным туберкулёзом и состоящих под наблюдением он увеличивается до 43,9 % и 42,5 % соответственно. Приведённые данные показывают, что около половины больных туберкулёзом живут в материальных условиях, не обеспечивающих даже прожиточный уровень.

В характеристике условий жизни большую роль играет состояние отношений с близким окружением. Большинство обследованных во всех 3-х группах дали оценку как "благоприятные". Срединное положение занимает оценка "не вполне благоприятные". Оценку отношений с окружающими как "неблагоприятные" дали 9,1 % лиц в контрольной группе и столько же в группе впервые выявленных больных (9,2 %). А вот в третьей группе лиц с напряжёнными отношениями было в 1,5 раза меньше (р<0,05), что может свидетельствовать о том, что не всегда заболевание туберкулёзом осложняет взаимоотношение с окружающими и больные лица наоборот стараются обрести некоторую поддержку в коллективе или в семье.

Таким образом, проведённый анализ по трём факторам: жилищные условия, уровень материального обеспечения и психологический микроклимат в окружении обследованных свидетельствует, что число неблагоприятных оценок по каждому показателю в группах больных туберкулёзом выше, чем в контрольной группе (группе здоровых по туберкулёзу).

Немаловажное значение в возникновении туберкулёза оказывают и медицинские факторы. К медицинским факторам относятся следующие: способы выявления туберкулёза и своевременность выявления, наличие сопутствующих заболеваний. Основной контингент больных туберкулёзом выявлен при профилактическом рентгено-флюорографическом обследовании (46,1 % в группе впервые выявленных и 42,3 % в группе состоящих на учёте), что является соизмеримым показателем по городу Москве в целом (за 2008 г. этим методом было выявлено 44,2 % больных), т.е. подтверждает репрезентативность исследуемой группы. Тем не менее, достаточно большое количество больных всё ещё выявляется пассивным путём - путём обращения пациентов в связи с отмеченным ухудшением здоровья (40,2 % в первой группе и 43,1 % во второй группе больных), что в свою очередь настораживает и говорит о необходимости врачей как общей практики, так и фтизиатров проводить больше санитарно-просветительской работы по туберкулёзу среди населения с целью наиболее раннего выявления заболевания. Характерным моментом является достаточно стабильная доля больных, выявленных при обследовании в общесоматических стационарах (13,7 % и 14,6 % соответственно).

Одной из причин развития туберкулёза может быть несвоевременное или позднее его выявление. Анализ представленных в таблице данных показал, что среди впервые выявленных больных не обнаружено лиц с длительным отсутствием флюорографического обследования (более 5 лет) в сравнении с состоящими на учёте (12,9 %) и в 1,2 раза больше лиц, которым флюорографическое обследование проводилось не позднее 1 или 2 лет (44,1 % против 39,6 % и 40,4 % против 32,6 % соответственно), что говорит о налаживающейся профилактической работе по раннему выявлению туберкулёза. Тем не менее практически неизменным остаётся процент выявленных больных с достаточно длительным перерывами в обследовании - 3-5 лет (15,5 % в первой группе и 14,8 % во второй группе состоящих на учёте).

Значимой характеристикой заболевания туберкулёзом является его длительность с момента возникновения. Большая часть обследованных имела длительность заболевания от 5 до 10 лет, каждый третий - от 10 до 15 лет, а каждый пятый - от 15 до 20 лет. Наименее малочисленную группу составили обследованные с длительностью заболевания свыше 20 лет. Средняя длительность заболевания туберкулёзом с момента его возникновения для всех обследованных составила 9,4±0,6 года.

Изучение возраста начала заболевания туберкулёзом у обследованного контингента показало, что наиболее часто туберкулёз выявлялся в возрасте от 35 до 54 лет (55,1 %), несколько реже в возрасте 25-34 года (23,2 %), наиболее меньший возраст выявления составил в возрасте 18-24 года и 55 лет и старше (11,3 % и 10,4 % соответственно). Средний возраст установления диагноза равнялся 33,8±0,4 лет.

Полученные данные свидетельствуют, что наибольшая длительность заболевания при лёгочной локализации процесса отмечена при очаговой форме туберкулёза лёгких (14,3 года), при внелёгочной локализации при туберкулёзе костей и суставов (8,1 год) и периферических лимфатических узлов (8,2). В целом длительность заболевания ТОД превышает длительность ВЛТ. Наибольший средний возраст установления диагноза среди больных с фиброзно-кавернозным туберкулёзом и туберкуломой и казеозной пневмонией (43,5 и 41,3 года соответственно), а наиболее молодой возраст приходится на выявление внелёгочных локализаций туберкулёзного процесса: туберкулёза периферических лимфатических узлов - 20,5 лет и туберкулёзного менингита и ЦНС - 19,7 лет, что характеризует степень напряжённости эпидемиологической ситуации по туберкулёзу.

Полученные данные выявили, что в среднем у 74,4 % обследованных имеются осложнения туберкулёзного процесса. Анализ наличия осложнений по возрастным группам показал, что с увеличением возраста возрастает удельный вес лиц, имеющих осложнённое течение туберкулёза.

Эпидемическому фактору, которым является контакт с больным туберкулёзом, во фтизиатрии отводится ведущая роль в инфицировании МБТ и последующим развитии туберкулёза.

В связи с этим был проанализирован уровень заболеваемости бациллярным туберкулёзом в сравнении с общим уровнем заболеваемости туберкулёзом среди обследованного контингента.

Выявлено, что в целом каждый второй-третий больной относится к категории бацилловыделителей. И хотя темп снижения заболеваемости с БК+ за исследуемый период составил -37,3 % в сравнении с общей заболеваемостью туберкулёзом (темп снижения составил -18,0 %), соотношение заболеваемости с БК+ к общей заболеваемости туберкулёзом среди обследованных остаётся всё ещё значительным, порядка 40,0 %.

Особенно важным в этой связи является изучение заболеваемости туберкулёзом лиц, контактирующих с больными.

Изученные данные говорят о сохраняющейся неблагоприятной тенденции в отношении заболеваемости контактов, так как на протяжении исследуемого времени динамика в отношении заболеваемости бациллярным туберкулёзом вообще и заболеваемости контактов имеет положительную сторону. Так заболеваемость бациллярными формами снизилась в 1,6 раз (с 14,6 на 1000 населения в 2000 г. до 9,0 на 1000 населения в 2008 г.), заболеваемость контактов снизилась в 2 раза (с 5,6 на 1000 контактов в 2000 г. до 2,7 на 1000 контактов в 2008 г.). Тем не менее соотношение заболеваемости контактов к заболеваемости бациллярным туберкулёзом остаётся по-прежнему на уровне 30,0 %, т.е. каждый третий, контактировавший с больным, заболевает.

Образ жизни оказывает самое непосредственное влияние на состояние здоровья. Для обобщения результатов проведённого социально-гигиенического исследования, все характеристики были сгруппированы в 3 группы факторов: социальные, экономические и психологические. К первым были отнесены образование, социальное положение, местные или приезжие. К экономическим факторам отнесены: уровень материальной обеспеченности и жилищные условия. В группу психологических отнесены: отношения с окружающими, образ жизни, наличие вредных привычек и злоупотребление ими.

С целью обобщения воздействия негативных факторов среди обследованного контингента было проанализировано их суммарное негативное воздействие (таблица 2.).

Данные таблицы наглядно свидетельствуют о росте негативных факторов условий и образа жизни по мере развития туберкулёза, особенно это ярко выражено в воздействии психологических факторов.

Как уже говорилась ранее, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу по мнению многих отечественных и зарубежных исследователей определяется удельным весом групп риска по заболеваемости туберкулезом в населении: социальных, медико-биологических, эпидемиологических и других факторов. В связи с этим нами изучены различные негативные социальные и медицинские факторы, провоцирующие распространение туберкулеза.

Таблица 2. Суммарная частота воздействия негативных факторов у обследуемого контингента (на 100 обследованных)

Изучаемые группы факторов	Группы обследованных
	Здоровы	С впервые выявленным туберкулёзом	Состоящие на учёте в ПТД по поводу туберкулёза
Социальные	37,4	76,2	74,4
Экономические	34,8	54,7	54,8
Психологические	75,7	113,7	133,5
Всего:	147,9	244,6	262,7

С целью обобщения воздействия выявленных факторов риска развития туберкулёза было проанализировано их суммарное воздействие среди наиболее неблагоприятной в медико-социальном и эпидемиологическом плане категории населения - мигрантов (таблица 3).

Данные таблицы наглядно отражают рост факторов риска развития туберкулёзной инфекции среди наиболее опасной в эпидемиологическом плане категории населения - мигрантов, особенно они ярко выражены среди мигрантов без постоянного места жительства - почти в 2 раза по сравнению с вынужденными переселенцами и беженцами.

Таблица 3. Суммарная частота воздействия факторов риска развития туберкулёза среди мигрантов (на 100 обследованных)

Изучаемые группы факторов	Группы обследованных
	Беженцы	Вынужденные переселенцы	Мигранты без постоянного места жительства
Отсутствие постоянного места жительства	92,0	78,0	92,0
Тяжёлый физический труд	11,5	12,5	78,0
Безработица	12,0	7,0	22,0
Минимальный прожиточный минимум	100,0	52,0	43,0
Отсутствие семьи	54,0	58,0	84,3
Частая смена места жительства	10,2	9,4	100,0
Всего:	297,7	216,9	419,3

Таким образом, проведённый анализ факторов риска среди мигрантов доказывает, что среди них вероятность развития туберкулёза более высокая, чем у коренного населения, что требует более пристального внимания со стороны всех служб здравоохранения.

В пятой главе, благодаря полученным данным в результате проведенного исследования была разработана методика экспертизы качества законченных случаев диспансерного наблюдения с клиническим излечением с использованием метода экспертных оценок.

Сущность методики заключается в том, что нами разработана карта экспертной оценки качества законченных случаев диспансерного наблюдения с клиническим излечением туберкулеза, в которой отражены следующие критерии:

1. Критерии оценки своевременного выявления туберкулеза

2. Критерии оценки ведения и своевременного оформления медицинской документации

3. Оценка клинико-диагностических мероприятий

4. Оценка соблюдения сроков диспансерного наблюдения

5. Оценка лечебных мероприятий

6. Оценка своевременности обследования контактов

7. Оценка посещений эпидемических очагов туберкулеза

8. Оценка организационно-методической работы в общей лечебной сети

9. Оценка тактики проведения экспертизы.

По данным нашего исследования, в структуре снятых с диспансерного учета с клиническим излечением в 34,6 % случаев окончательный диагноз был установлен на 2-3-й день после обращения в городской противотуберкулезный диспансер, в 47,4 % случаев - на 3-5-й день, в 17,2 % случаев - на 7-10-й день и в 0,8 % случаев - в сроки более 10 дней. Краткие сроки установления окончательного клинического диагноза обусловлены тем, что большинство больных (94,5 %) были направлены из лечебных учреждений с целью подтверждения диагноза и взятия на диспансерный учет. Во всех случаях окончательный диагноз туберкулеза органов дыхания подтверждался на врачебной комиссии в противотуберкулёзном учреждении.

Согласно анализу данных 87,9 % больных туберкулезом органов дыхания получили стационарное лечение. По результатам экспертной оценки своевременности госпитализации в стационар, в 39,4 % случаев имело место несвоевременная госпитализация больного туберкулезом органов дыхания. Из них 14,0 % являлись бактериовыделителями. В 82,8 % случаев основными причинами несвоевременной госпитализации являлось отсутствие мест в стационаре, 17,2 % больных отказались от госпитализации.

Длительность ожидания госпитализации у 46,2 % больных составила 1-5 дней с момента установления диагноза, у 11,4 % - 6-10 дней, у 9,7 % - 11-15 дней, у 12,2 % - 16-30 дней и у 20, % больных - более 30 дней.

Одним из основных компонентов обеспечения качества медицинской помощи больным туберкулезом на амбулаторном этапе является осуществление контроля за своевременным и регулярным приемом лекарственных препаратов. Исследованием выявлено, что противотуберкулезные препараты выдавались на руки на 10-15 дней в 37,2 % случаев, на 15-20 дней - в 48,6 % случаев и со сроком на 30 дней - в 14,2 % случаев. У больных, которым лекарственные препараты выдавались на руки, контроль за их обязательным и регулярным приемом, не осуществлялся.

Изучена экспертная оценка эффективности диспансеризации, т.е. соответствие сроков диспансерного наблюдения по группам учета, а также кратность лабораторно-диагностических обследований. Согласно экспертной оценке в 50,2 % случаев отмечено несоблюдение сроков диспансерного наблюдения (задержка до 1 года и более). Основные причины несоблюдения сроков диспансерного наблюдения следующие: по вине больного - 62,5 % случаев, особенности течения заболевания - 30,1 %, упущение врача - 7,4 % случаев.

Исследованием выявлено, что нарушались также сроки профилактических лабораторно-диагностических обследований (в 53,4 % случаев). Анализ причин нарушения сроков профилактического обследования показал, что наиболее частой причиной нарушения сроков является несвоевременное выполнение пациентом врачебных назначений в 90,2 % случаев и в 9,8 % случаев - упущение участкового врача-фтизиатра.

Средняя длительность наблюдения в группах диспансерного учета у взрослых больных туберкулезом составляла 5,7±0,6 года. Сроки диспансерного наблюдения во многом зависят от клинической формы туберкулеза, полноценности и своевременности выполнения лабораторно-диагностических, лечебных мероприятий.

В диспансерах в 95,9 % случаев отмечается отсутствие учетной формы № 081-1/у "Карта антибактериального лечения больного туберкулезом", необходимая в обеспечении этапности и преемственности в лечении больных туберкулезом, в частности контроля за непрерывным и систематическим проведением антибактериальной химиотерапии. Результаты экспертной оценки показали, что в 97,2 % случаев качество ведения медицинской документации оценивалось, как неудовлетворительное.

Одним из важных направлений экспертизы качества медицинской помощи (КМП) является анализ преемственности при оказании медицинской помощи. Преемственность в деятельности любого ЛПУ - сложная функциональная система взаимодействия, призванная обеспечить единство в организации и выполнении лечебно-диагностического процесса. К числу основных правил терапевтической тактики при туберкулезе относится проведение достаточно длительного непрерывного курса химиотерапии (до 12 месяцев и более). В связи с этим, весьма важное значение имеют этапность и преемственность в лечении, при направлении больного на госпитализацию или в санаторий и последующим его возвращением под наблюдение участкового врача-фтизиатра. Из всех госпитализированных больных туберкулезом органов дыхания 78,3 % были направлены в стационар исключительно для проведения стационарного лечения впервые выявленных больных, 17,9 % больных направлены на хирургическое лечение и 3,8 % - с целью обследования (в т. ч. проведения дифференциальной диагностики внелёгочного туберкулёза) и установления окончательного диагноза.

О преемственности в работе противотуберкулёзных учреждений в определённой мере можно судить по длительности ожидания больными плановой госпитализации. Работа лабораторно-диагностического отделения должна быть организована таким образом, чтобы необходимые исследования были проведены в течение 2-3 дней. По нашим данным, в день установки окончательного диагноза в стационар госпитализировались 26,8 % всех больных, на 2-3-й день - 19,2 %, на 4-6-й день - 21,0 %. В 16,2 % случаев больные ожидали госпитализацию 7-10 дней, в 16,8 % случаев - более 10 дней. Длительные сроки ожидания госпитализации являются существенным отрицательным фактором, снижающим эффективность стационарного лечения.

Согласно экспертной оценке, причинами неполноценного лечения больных в стационаре явилось: затянувшееся обследование (9,7 %), особенности течения заболевания (44,2 %) и по вине больного (46,1 %), который обусловлен нарушением режима лечения больными и преждевременной выпиской по желанию самого больного.

По данным экспертной оценки у 60,4 % больных продолжительность стационарного лечения была достаточной, у 27,5 % больных - недостаточной, у 12,1 % больных лечение чрезмерно затянулось.

Причинами недостаточного длительного пребывания больного в стационаре явились: выписка по желанию больного (27,4 %), выписка в связи с нарушением режима лечения (31,3 %), а чрезмерно длительного - особенности течения заболевания (33,9 %) и ошибочная тактика лечения врача (7,4 %).

Материалы нашего исследования выявили, что больные направлялись на госпитализацию со следующей сопроводительной документацией: 76,3 % -с направлением на госпитализацию, 23,7 % - с выпиской из диспансерной истории больного туберкулезом. При экспертной оценке качество сопроводительной документации оценено как "удовлетворительное" в 67,8 %, "неудовлетворительное" - в 32,2 % случаев.

Показания к формированию комплекса методов диагностики и лечения определяются клинической формой туберкулеза и состоянием больного. Выбор методов обследования и лечения в рамках формализованных протоколов ведения больных с туберкулезом является функцией и ответственностью лечащего врача. Для лечения туберкулеза очень важно соблюдение кратности проведения обязательных методов обследования в зависимости от рекомендуемой длительности стационарного лечения.

Экспертная оценка показала, что в 18,9 % случаев нарушалась кратность проведения микробиологического исследования мочи на микобактерий туберкулеза, в 12,3 % - бактериологического исследования мокроты, в 2,5 % - микроскопии мазков мокроты, в 6,3 % - бронхоскопии диагностической, в 8,1 % -биохимического анализа крови. По результатам экспертной оценки, основными причинами нарушения кратности обязательных обследований является: упущение врача - 18,4 %, загруженность лабораторно-диагностического отделения - 24,2 %, по вине больного - 57,4 %. Отсутствие должного объема и кратности обследования обусловлено как нежеланием, так и неисполнительностью самих больных. Необходим контроль за своевременным направлением и исполнением врачебных назначений больными.

Для улучшения постгоспитального лечения больных туберкулезом при оформлении выписки из медицинской карты стационарного больного помимо сведений о лабораторно-диагностических мероприятиях и результатах лечения в стационаре, лечащему врачу необходимо конкретно указать рекомендации по дальнейшему диспансерному наблюдению больного.

Однако, выписные эпикризы только в 45,2 % случаев содержали рекомендации по дальнейшему диспансерному наблюдению больных в амбулаторных условиях, и в 54,8 % случаев рекомендовано санаторно-курортное лечение. Однако экспертами установлено, что в 32,7 % случаев рекомендации были недостаточными, а в 13,1 % случаев - необоснованными. Таким образом, только в 54,2 % случаев участковые врачи-фтизиатры могут использовать в своей работе достаточные и обоснованные рекомендации стационара.

Исследование показало, что выписка из медицинской карты стационарного больного имелась в диспансерных историях болезни лишь в 74,3 % случаев. При экспертной оценке качество выписного эпикриза оценено как "хорошее" в 17,4 % случаев, "удовлетворительное" - в 32,5 %, "неудовлетворительное" - в 50,1 % случаев.

С целью максимального охвата диспансерного контингента при изучении вопросов удовлетворенности пациентов противотуберкулезной помощью, был использован опрос, как один из дополнительных методов исследования.

Данные опроса по изучению мнения диспансерного контингента о работе участковой фтизиатрической службы показали, что 43,5 % не всегда обращаются за медицинской помощью, 39,1 % обращаются только в экстренных случаях и лишь 17,4 % - всегда в случае заболевания. Причины необращения за медицинской помощью распределились следующим образом: 56,5 % больных считают, что вылечатся самостоятельно; 21,7 % респондентов ответили, что у них отсутствует время на посещение врачей; 8,7 % стараются не обращать внимание на состояние своего здоровья и 4,3 % считают, что заболевание пройдет само собой, без лечения. Среди респондентов большинство (74,6 %) полностью удовлетворены медицинским обслуживанием в ПТД, 16,8 % - удовлетворены и 8,6 % - не удовлетворены.

По мнению 39,1 % респондентов, в первую очередь требует улучшения работа лечебно-диагностических отделений, 39,2 % - работа специалистов, 17,4 % - санитарное состояние и бытовые условия ПТД, 4,3 % - работа участковых врачей-фтизиатров.

С точки зрения участковых врачей-фтизиатров и среднего медицинского персонала укреплению участковой фтизиатрической службы в современных условиях способствовали бы следующие факторы: введение стимулирующих форм оплаты труда за интенсивность и качество работы (100,0 %), повышение уровня квалификации участковых врачей-фтизиатров и регулярное прохождение ими курсов повышения квалификации отметили 92,3 % врачей и медицинских сестёр; занятие научной деятельностью считают необходимым 23,1 % опрошенных врачей.

Социологический опрос медицинских работников и руководителей противотуберкулёзных учреждений помогает выявить существующие на сегодняшний день недостатки в организации оказания противотуберкулезной помощи в целом и участковой фтизиатрической службы в частности сделать следующие выводы:

- по мнению участковых врачей-фтизиатров, основным фактором, снижающим эффективность использования рабочего времени, остается оформление большого количества медицинской документации и решение вопросов организационного характера, что свидетельствует о необходимости оснащения участкового врача-фтизиатра средствами связи и оргтехники;

- необходима межведомственная работа учреждений ФСИН, МВД с органами управления здравоохранением по работе с социально -дезадаптированными контингентами населения, в том числе лицами, вышедшими из исправительно-трудовых учреждений;

- отсутствие стимулирующих форм оплаты труда наряду с большими объемами выполняемой работы и трудностями диспансерного наблюдения социально дезадаптированных контингентов, крайне снижают мотивацию врачей к повышению эффективности диспансерного наблюдения и качества медицинской помощи больным туберкулезом.

По мнению большинства опрошенных, противотуберкулезная служба не нуждается в коренных преобразованиях, а лишь требуются медико-организационные мероприятия, позволяющие совершенствовать данный вид специализированной помощи на современном этапе и адаптировать к новым социально-экономическим условиям.

Основная деятельность по оказанию противотуберкулезной помощи населению осуществляется сетью противотуберкулезных диспансеров, стационарных учреждений по лечению больных туберкулезом, в том числе дневных стационаров, стационарных отделений в специализированных клинических больницах для лечения сопутствующей патологии (психиатрической, эндокринологической и др.), специализированных санаторных учреждениях.

Деятельность исследуемых Противотуберкулезных диспансеров была оценена по таким показателям как: укомплектованность штатами, охват профилактическими осмотрами населения, госпитализацией впервые выявленных больных, оценка эффективности лечения больных.

Показатель укомплектованности штатов врачей в противотуберкулезных диспансерах за исследуемый период времени с 2003 по 2008 год составил (79-90 %), но занятость их физическими лицами низкая, каждое физическое лицо занимает от 2-х до 2,5 должностей; при этом количество физических лиц постоянно уменьшается, процент укомплектованности снизился до 39 %. Обеспеченность кадрами внутри отдельных должностей наиболее неблагоприятна в отношении младшего персонала, среди которых на 1 физическое лицо приходится 3,37 должностей, у "прочего персонала" этот коэффициент составляет 2,8, у средних медицинских работников - 2,24 и у врачей 1,8. по штатному расписанию соотношение врачей и средних медицинских работников составляет 1:2,6.

Неукомплектованность штатами отрицательно влияет на работу амбулаторно-поликлинических учреждений, увеличивая нагрузку на врачей, и, по мнению 41,7 % опрошенных больных туберкулезом, приводит к тому, что врач, не уделяют достаточно внимания пациентам с целью улучшения здоровья данного контингента больных туберкулезом. Увеличение нагрузки на врача создает дефицит времени для приема пациента, на что указывают обследованные.

Изучение отчетной документации исследуемых ПТД за пятилетний период времени по оказанию лечебной помощи показало, что посещения, связанные с заболеваниями, в среднем составляют 69,1 %. Это говорит о том, что деятельность противотуберкулезных учреждений носит лечебный характер, только почти треть составляют профилактические посещения.

Показатель полноты охвата периодическими осмотрами в исследуемых ПТД, рассчитанный в среднем за шесть лет, довольно высок и составляет 97,5 %. Распределение показателей охвата периодическими осмотрами за исследуемый пятилетний срок выглядит следующим образом: 2003г. - 98,0 %; 2004 г. - 100,0 %; 2005 г. - 99,7 %; 2006 г. - 99,0 %; 2007 г. - 98,6 %, 2008 г. - 99,5 %

Одним из показателей эффективности целевых профилактических осмотров считается процент населения, осмотренного с целью выявления определенного заболевания, в частности заболеванием туберкулезом, составившим в среднем за шесть лет исследования 49,2 %. Частота выявленных заболеваний туберкулезом в среднем составила 0,7 % в год.

Однако организация работы по выявлению больных туберкулезом остается на низком уровне.

Беженцы и вынужденные переселенцы, согласно законам, действующим в Российской Федерации " О беженцах " № 4528-1 и " Вынужденных переселенцах " № 4530-1 от 19. 02. 1993 в редакции от 23 июля 2008 года должны проходить обязательные медицинские осмотры в районной поликлинике по мере прибытия на пункт временного размещения. Однако, большинство этих лиц, как показало наше исследование, по разным причинам на медицинский профилактический осмотр в поликлинику не являются и посещают ее только в случае наличия симптомов какого- либо заболевания.

Нами были изучены каналы возможного привлечения мигрантов на комплексное медицинское обследование (схема 3.).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Схема 3. Основные каналы выявления туберкулёза среди различных групп мигрантов

При сравнении различных каналов выявления установлено, что в туберкулёзных больницах число впервые выявленных больных туберкулёзом в 5,5 раз достоверно выше, чем в противотуберкулезных диспансерах (21,6 % против 3,9 %, р<0,001), в 3,7 раз больше, чем в нетуберкулезных больницах (5,9 % против 21,6 %, р<0,001); число рецидивов в туберкулезных больницах также достоверно выше в 2,9 раза по сравнению с ПТД (4,2 % против 12,5 %, р<0,05) и в 2,0 раза больше, чем в нетуберкулёзных стационарах (6,3 % против 12,5 %, р<0,05). В пунктах временного расселения в каждом третьем случае (33,3 %) выявляются новые случаи заболевания туберкулёзом и более половины всех рецидивов заболевания (68,7 %), что достоверно выше (р<0,05), чем в специализированных противотуберкулёзных учреждениях.

Опыт работы показал, что эффективность проводимых противотуберкулезных мероприятий во многом зависела от научно-методического руководства и координации действий между различными ведомствами. Поэтому нами были созданы из временных коллективов медицинских работников бригады для обследования мигрантов, проживающих на территории Северо-Восточного Административного округа г. Москвы.

Это требовало также поддержки административных органов местной власти, комитета беженцев, а также привлечения врачей-добровольцев, благотворительных, общественных организаций, средств массовой информации.

Выявление туберкулеза осуществлялось с использованием всех известных традиционных методик, включая массовое флюорографическое обследование, использование аппарата лазерной флюоресцентной диагностики "Спектролюкс - МБ" среди беженцев и вынужденных переселенцев в местах их максимального сосредоточения, а также мигрантов без постоянного места жительства по мере обращения их в благотворительную организацию "Врачи без границ"

В результате обследования беженцев, вынужденных переселенцев и мигрантов без постоянного места жительства было выявлено более половины всех впервые выявленных больных туберкулезом (58,8 %), а остальные 41,2 % были выявлены по обращаемости (р < 0,05)

Как показали наши исследования ни один из выявленных больных туберкулезом в ПТД не был обследован каким - либо рентгенологическим (включая флюорографию) методом за время нахождения в Москве (среднее время миграции лиц, обратившихся в оба ПТД, 2 года 7 месяцев).

В то же время, анализ клинической структуры свидетельствовал о преобладании среди мигрантов, обратившихся с симптомами заболевания далеко зашедших и деструктивных форм туберкулеза с осложнениями специфического процесса.

В шестой главе руководствуясь результатами исследования, нами разработаны медико-организационные подходы к совершенствованию организации работы по своевременному выявлению туберкулеза среди населения:

І совершенствование организации работы по своевременному выявлению туберкулеза среди населения в территориальных амбулаторно-поликлинических учреждениях;

ІІ организация санитарно-просветительской работы для систематического, координированного профессионально грамотного информирования населения в отношении туберкулеза и привлечения его к активному участию в профилактических мероприятиях;

ІІІ взаимодействие органов управления и учреждений здравоохранения, МВД с целью организации по своевременному выявлению, взятию на диспансерный учет больных туберкулезом из социально-дезадаптированных контингентов населения и мигрантов.

Основной путь раннего выявления больных туберкулезом связан с совершенствованием организации работы в данном направлении в территориальных амбулаторно-поликлинических учреждениях:

* проведение профилактических осмотров населения обслуживаемой территории на туберкулез;

* формирование поликлинических групп риска заболевания туберкулезом в зависимости от факторов риска и обеспечение их полного и качественного обследования;

* использование различных методов диагностики туберкулеза в зависимости от их экономической целесообразности и медицинской эффективности применения в тех или иных группах риска;

* повышение настороженности врачей ЛПУ общей лечебной сети в отношении туберкулеза, для чего постоянно проводить семинары и конференции с участием фтизиаторов.

В связи с этим был разработан и введен в исследуемых ПТД стандарт проведения скрининговых тестов для своевременного выявления туберкулёза.

Дополнительно к скринингу нами была разработана обучающая программа для врачей первичной медико-санитарной помощи. На основании этих документов был разработан и внедрен комплекс мероприятий по организации своевременного выявления туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Комплекс основан на этапности организации оказания помощи, начиная с регистратора до врача-фтизиатра.

Организация лечения больных туберкулезом (II этап) регламентирована Приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 23.05.03 №109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" и может быть представлена в виде разработанного алгоритма.

Материалы научного исследования обусловили необходимость разработки схемы взаимодействия органов и учреждений здравоохранения, ведомственных структур по своевременному выявлению и взятию на диспансерный учет больных туберкулезом, освобожденных из исправительно-трудовых учреждений, лиц, пребывающих в изоляторах и приемниках-распределителях, и лиц с асоциальным поведением. Участниками данной схемы являются:

* Органы управления здравоохранением субъектов РФ и местного самоуправления;

* Органы управления МВД и ФСИН субъектов РФ;

* Противотуберкулезные диспансеры и кабинеты;

* Изоляторы временного содержания, приемники распределители, следственные изоляторы и исправительно-трудовые учреждения.

Взаимодействие субъектов по выявлению туберкулеза среди социально-дизадаптированных контингентов населения обеспечивается тремя блоками (схема 4.): функциональный, управленческий и нормативно-правовой.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Схема 4. Взаимодействие органов и учреждений здравоохранения, ведомственных структур по своевременному выявлению и взятию на диспансерный учёт больных туберкулёзом

В седьмой главе была дана оценка экономического ущерба от туберкулёза в России была проведена в рамках Федеральной целевой программы "Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в России на 2006-2011 годы", и её результаты приведены в пояснительной записке к проекту Постановления Правительства РФ. В соответствии с указанной оценкой экономический ущерб от туберкулёза в ценах на 2008 год составил 12 трлн. рублей в год (0,52 % от ВВП), в том числе прямые затраты составили 3,02 трлн. рублей, а косвенные - почти 8 трлн. рублей, т.е. прямые затраты (стоимость противотуберкулёзных мероприятий) составили 25,0 % всего объёма ущерба.

Для наиболее полного представления об экономическом ущербе в Москве в ходе исследования были проведены следующие необходимые расчеты:

- определены объём экономического ущерба от заболевания туберкулёзом и его последствий в г. Москве и соответствующие прямые и непрямые затраты в финансовом выражении;

- проведены сопоставления объёмов прямых затрат и непрямых потерь трудового потенциала в денежном выражении;

- определены структуры прямых затрат с выделением стационарного лечения в туберкулёзных больницах и стационарах противотуберкулёзных диспансеров, мероприятий по раннему выявлению и специфической профилактике туберкулёза;

- при расчёте прямых затрат определены также расходы на пособия по стойкой и временной утрате трудоспособности;

- при расчёте непрямых затрат учтены потери в результате смертей от туберкулёза лиц в предшествующий расчётному годы;

- рассчитаны затраты на одного пролеченного больного в стационаре и на одного впервые выявленного методом флюорографии больного;

- рассчитана стоимость одного посещения в противотуберкулёзных диспансерах;

- с использованием полученных данных определены возможности ретроспективного анализа ущерба от туберкулёза в г. Москве.

Таким образом, оценка общего экономического ущерба от туберкулёза, а также соотношение прямых и косвенных потерь, обусловленных заболеванием туберкулёзом составили:

- экономический ущерб в результате потерь трудового потенциала из-за ВУТ по туберкулёзу составил 460,7Ч299,6 тыс. рублей = 138.025.720 рублей;

- экономический ущерб от туберкулёза в результате инвалидизации составил 3199Ч299,6 тыс. рублей (ВРП на одного работающего) = 958.420.400 рублей;

- ущерб от смертей вследствие туберкулёза, вызванный потерями трудового потенциала, по ВРП за вычетом на конечное потребление составил: 55,6 тыс. рублейЧ15611= 867.971.600 рублей.

Итого общая сумма ущерба составила: 1.964.417.720 рублей.

Решение проблемы по предупреждению распространения туберкулёза и совершенствованию противотуберкулёзной службы в крупном мегаполисе - Москве необходимо осуществлять путём обоснованного выбора мероприятий, приоритетными из которых должна стать предложенная нами целевая Программы "Туберкулёз".

Снижение числа случаев заболеваемости туберкулёзом и затрат на лечение больных распространёнными формами туберкулёза всех локализаций за счёт своевременного выявления специалистами общей лечебной сети при внедрении Программы составит 35,0 % за период реализации.

Снижение уровня инвалидности от туберкулёза и затраты на выплаты пенсий по инвалидности данной категории составит 20,0 % за период реализации Программы.

Таким образом общая бюджетная эффективность от реализации предложенной Программы за период с 2011 г. по 2015 гг. может составить: 377.540.824,7 рублей.

Общий экономический эффект предложенной Программы за период с 2011 г. по 2015 г. может составить:101.719.804,5 рублей.

ВЫВОДЫ

1. Анализ данных отечественной и зарубежной литературы, а также данных официальной статистики подчёркивает актуальность изучения медико-социальных аспектов распространения туберкулёза в современных условиях, необходимость совершенствования организации работы по своевременному выявлению туберкулёза среди населения и повышения качества диспансерного наблюдения больных туберкулёзом различных локализаций.

2. Несмотря на наметившуюся с 2002 г. стабилизацию ситуации по туберкулёзу в стране (показатель заболеваемости составил 85,1 на 100 тыс. населения) и наметившееся снижение показателя заболеваемости туберкулёзом среди мужчин трудоспособного возраста (в среднем за 6 лет с 205 на 100 тыс. мужского населения в 2002 г. до 97,5 на 100 тыс. мужского населения в 2008 г.), отмечен рост показателя заболеваемости детей (с 12,0 на 100 тыс. детского населения в 2002 г. до 16,4 на 100 тыс. детского населения в 2008 г.) и женщин трудоспособного возраста (в среднем за 6 лет с 58,4 на 100 тыс. женщин в 2002 г. до 54,6 на 100 тыс. женского населения в 2008 г.).

3. Соотношение показателя заболеваемости ТОД и ВЛТ изменилось с 12,7: 1 в 2000г. до 14,7:1 в 2008г., что говорит об ухудшении эффективности профилактических мер по отношению к туберкулёзу внелёгочных локализаций и увеличении запущенных форм туберкулёза. В структуре туберкулёза ТОД преобладает наиболее неблагоприятная форма - инфильтративный туберкулёз лёгких (в среднем за годы наблюдения 2000-2008 гг. доля его составила 48,8 %), а в структуре ВЛТ - преобладает за тот же период туберкулёз костей и суставов (в среднем 31,0 %). Более 1\3 больных состоят в активных группах наблюдения, причём в основном лица трудоспособного возраста (35-64 года).

4. Удельный вес инвалидов за исследуемый период времени практически не изменился (39,2 %-37,1 %), однако настораживающим моментом является то, что в 80,0 % случаев причиной инвалидности служит ВЛТ, среди которого также лидирует туберкулёз костей и суставов: в 40,0 % случаев среди мужчин и в 30,0 % случаев среди женщин).

5. Показатель смертности всего населения г. Москвы (за период 2000-2008 гг.) и постоянных жителей имеет тенденцию к постепенному снижению, хотя отмечены явные отличия: темп снижения смертности всего населения города составил 53,2 %, а среди постоянного населения - 32,7 %. Это связано с постепенным накоплением в контингентах больных с хроническими формами туберкулёза. В структуре смертности лидирует ТОД - 92,0 %-93,0 %, с преобладанием фиброзно-кавернозного туберкулёза как причины смертности (в среднем 45,4 %). Мужчины умирают чаще в 3,2 раза (p<0,001) в сравнении с женщинами (средний показатель на 2000-2008гг. 2,8 против 0,8 на 100 тыс. соответствующего пола).

6. Мигранты являются категорией населения с высокой вероятностью развития туберкулёза за счёт наличия у них объективных условий для эндогенной реактивации и экзогенной суперинфекции. Заболеваемость туберкулёзом различных групп мигрантов высокая, - среди беженцев она составила 50,0 %, вынужденных переселенцев - 82,8 %, мигрантов без постоянного места жительства - 34,0 %.

7. Для выявления туберкулёза среди мигрантов с различным статусом следует использовать все известные во фтизиатрии методы, однако, наиболее эффективным и приемлемым для этой категории населения следует считать метод лазерной флюоресценции МБТ по крови совместно с флюорографией. В целях приближения специализированной (противотуберкулёзной) медицинской помощи ко всем категориям мигрантов целесообразно создание временного коллектива высококвалифицированной бригады медицинских работников для проведения обследования среди мигрантов.

8. Прогностический анализ эпидемических показателей показал, что на период до 2015 г. в г. Москве в сравнении с РФ в целом отмечается тенденция к снижению показателя заболеваемости. Однако это происходит не во всех возрастно-половых группах. Так в Москве по сравнению со страной выявлено прогностическое увеличение показателя заболеваемости среди женщин во всех возрастных группах, в то время как по стране эта тенденция намечена была только в возрасте 55-64 года и 65 лет и старше. Неблагоприятным прогностическим моментом является выявление роста показателя смертности в столице (с 5,9 на 100 тыс. жителей в 2008г до 7,7 на 100 тыс. жителей в 2015 г.), в то время как в стране этот показатель уменьшится на 66,1 %.

9. При изучении медицинских, социальных факторов и факторов образа жизни было выявлено негативное воздействие социальных, экономических и психологических факторов по мере развития туберкулёзного процесса, особенно это выражено в воздействии психологических факторов (суммарное воздействие в контрольной группе по сравнению с группой впервые выявленных больных и состоящих на учёте составило соответственно 75,7-113,7-133,5). Влияние эпидемиологических факторов выражалось в том, что каждый 2-3 больной являлся бацилловыделителем (соотношение этого контингента ко всем больным туберкулёзом составляет в среднем за период обследования 40, %), а доля заболевших из контактов составляет в среднем 30,0 %.

10. Экспертиза качества диспансерного наблюдения больных туберкулёзом показала, что в 50,2 % случаев наблюдалось несоблюдение сроков диспансерного наблюдения; в 53,4 % случаев нарушались сроки контрольных лабораторно-диагностических обследований (только спустя 3-5 лет среди 15,5 % группы впервые выявленных больных и 14,8 % среди группы состоящих на учёте были проведены микроскопические исследования). Кроме того, для дифференциальной диагностики ВЛТ только 33,8 % в первой группе больных и 38,1 % во второй группе больных были проведены эти исследования лишь спустя 5 лет. Было выявлено неполноценное оказание консультативной помощи в 51,9 % случаев. По данным экспертизы, основной причиной являются нарушения кратности профилактических лабораторно-диагностических исследований и несоблюдения сроков диспансерного наблюдения в 90,2 % и 62,5 % случаев соответственно.

11. Результаты анализа взаимосвязи и преемственности в этапном ведении больных туберкулёзом между участковой фтизиатрической службой и стационарными противотуберкулёзными учреждениями показал, что в 33,0 % случаев длительность ожидания госпитализации составляет более 7 дней; в 32,2 % случаев отмечалось отсутствие полноценной информации о больном при госпитализации; в 48,6 % случаях нет достоверной информации о применении больными медикаментов; 28,4 % больным до госпитализации необоснованно назначались такие исследования как: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ мокроты, в 50,1 % случаев - отмечено неудовлетворительное качество выписного эпикриза; в 44,3 % - обращение в диспансер спустя 7 дней после выписки из стационара.

12. Результаты социологического опроса диспансерного контингента свидетельствуют о низкой санитарной грамотности больных туберкулёзом. По мнению участковых врачей и медицинских сестёр, а также руководителей ПТУ, ведущими проблемами при оказании медицинской помощи больным туберкулёзом является асоциальное поведение больных, уклоняющихся от лечения, особенно среди мигрантов, недостаточная медико-социальная работа среди социально-дезадаптированных контингентов населения, недостаточность материально-технической базы ПТУ.

13. Внедрение разработанной нами модели организации помощи больным туберкулезом позволило: к 2008 году по сравнению с 2003 годом повысить процент клинически излеченных больных туберкулёзом органов дыхания с 22,6 % до 40,8 % по годам соответственно, туберкулёзом внелёгочных локализаций - соответственно с 18,7 % до 24,9 % за те же годы. Кроме того, произошло увеличение абациллирования больных туберкулёзом органов дыхания с 32,9 % до 45,9 %. Разработанные и внедрённые рекомендации по межведомственному взаимодействию органов управления здравоохранения с учреждениями ФСИН, МВД, использование предложенных скрининговых тестов в учреждениях ОЛС способствовало своевременному выявлению больных туберкулёзом среди различных групп населения, уменьшению больных туберкулезом, прервавших лечение в 2,2 раза по сравнению с начальными данными (31,5 % против 14,3 %), повышению эффективности лечения небациллярных больных до 78,3 % и больных с рецидивом заболевания (58,9 % против 72,0 %). Кроме того, в 1,5 раз увеличилось число обследованных, ставших регулярно и своевременно посещать врача и выполнять его назначения (с 66,2 % до 89,8 %).

14. В процессе разработанной целевой Программы "Туберкулёз" на 2011-2015 гг. планируется снижение числа случаев туберкулёза и снижение затрат на лечение больных с запущенными формами всех локализаций за счёт своевременного выявления специалистами общей лечебной сети, снижение уровня инвалидности от туберкулёза и затрат на выплату пенсий по инвалидности данной категории. В целом общая эффективность от реализации Программы за период с 2011 г. по 2015 г. должна составить: 377.540.824,7 рублей.

Практические рекомендации:

1. Для объективной оценки эпидемиологической ситуации по туберкулёзу органам управления здравоохранения необходимо разработать и утвердить национальную стратегию борьбы с туберкулёзом, учитывающую особенности современной социально-экономической и эпидемиологической ситуации, а также рекомендовано использовать метод краткосрочного прогностического анализа динамики основных эпидемических показателей.

2. Разработанные рекомендации по взаимодействию органов управления здравоохранения с учреждениями ФСИН, МВД по выявлению, лечению больных туберкулёзом лиц из социальных групп риска, в частности среди мигрантов, могут быть использованы на других территориях с целью совершенствования организации работы по своевременному выявлению и взятию на диспансерный учёт больных туберкулёзом среди населения на любой территории РФ и стран СНГ, где требуется решение проблемы контроля за туберкулёзом.

...