Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

РОЛЬ И МЕСТО МЕЛАТОНИНА В ПАТОГЕНЕЗЕ И ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА И РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.01.04 - внутренние болезни, 14.01.12 - онкология

РАХИМОВА ОЛЬГА ЮРЬЕВНА

Москва - 2010 г.

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.

Научный консультанты:

доктор медицинских наук профессор Рапопорт Семен Исаакович,

доктор медицинских наук Александров Владимир Борисович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коньков Александр Викторович,

доктор медицинских наук, профессор Царьков Петр Владимирович,

доктор медицинских наук, профессор Парфенов Асфольд Иванович.

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства здравоохранения и социального развития.

Защита диссертации состоится "23" ноября 2010 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу: 107392, Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке.

Автореферат разослан "___"_________________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор И. Бакунин.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Актуальность диссертационного исследования обусловлена увеличением частоты заболеваемости, распространенностью воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) и колоректального рака (КРР). Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительном увеличении заболеваемости ВЗК. 20 лет назад распространенность болезни Крона (БК) варьировала в пределах от 20-40 случаев, а язвенного колита (ЯК) - от 35 до 70 на 100 000 населения, в настоящее время она возросла вдвое. Так, например, ежегодно в США, где статистика носит весьма достоверный характер, регистрируется от 15 000 до 30 000 новых случаев ВЗК. Пик заболеваемости приходится на возраст 20-40 лет, т.е. на молодых людей трудоспособного возраста.

Не меньшее внимание сегодня привлекает состояние заболеваемости КРР в общей популяции, неуклонное увеличение роста которого зарегистрировано последние десятилетия. В Европе и США ежегодно выявляется от 50 до 75 вновь заболевших КРР на 100 000 населения. Ныне во многих странах КРР занимает 2-3 место среди других локализаций рака. Такое же место занимает КРР и в России, где ежегодно регистрируется более 40 000 новых первичных процессов.

Хорошо известно, что течение ЯК более 10 лет является критической точкой озлокачествления процесса и развития КРР. По мировым статистическим данным КРР возникает у больных с 5-летним анамнезом ЯК в 2-3 % случаев, при 10-летнем анамнезе - в 7 %, при 15-летнем - в 12 %, при 20-летнем - в 23 %, при продолжительности болезни более 25 лет - в 42 %, при 35-40-летней продолжительности болезни ЯК увеличивает кумулятивный риск возникновения рака до 56 %. Так, относительный кумулятивный риск (relative risk - RR) возникновения КРР при ЯК, по данным разных авторов, колеблется в интервале 3,1-5,7, что в 7-8 раз выше, чем в общей популяции, где частота КРР в разных странах колеблется от 0,5 до 3 %.

Установлено, что воздействие света ночью напрямую связано с проблемами поведения, а также состоянием здоровья, приводящими к развитию рака. В 2008г. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) признала достоверным фактором риска развития опухолей ночную освещенность. Воздействие светом подавляет ночной пик секреции мелатонина "гормона ночи". Последние эпидемиологические исследования установили значительное увеличение риска развития рака молочной железы у женщин, часто работающих в ночную смену особенно в 1 час 30 минут, когда уровень мелатонина особенно высок [Davis et al., 2001, Schernhammer et al., 2001, гл.15]. У женщин, работавших более 30 лет в переменном рабочем режиме с частыми ночными сменами (медицинские сестры, стюардессы и др.), риск развития рака молочной железы был на 36 % больше, чем у тех женщин, которые никогда не работали ночью [Pukkala et al.,1995, Tynes et al., 1996, Hansen et al., 2001, Rafnsson et al., 2001, гл.15]. Изучено влияние мелатонина на канцерогенез толстой кишки у крыс, индуцируемый 1,2-диметилгидразином (ДМГ) [Анисимов 1997 г.]. В результате достоверно выявлен ингибирующий эффект мелатонина на канцерогенез кишечника у крыс, который проявлялся снижением частоты и множественности опухолей, в основном толстой кишки, а также в снижении степени инвазии и размеров опухолей и в повышении их дифференцировки. Механизмы свободнорадикального окисления, участвующие в процессе канцерогенеза, также находились под действием мелатонина.

Известно, что апоптоз принимает участие не только в "программируемой" гибели клеток, но и в удалении некоторых клеток при пролиферации клеточной популяции, гибели отдельных клеток в опухолях, в основном при ее регрессии, но также и в активно растущей опухоли и др. Путем программированной клеточной гибели происходит удаление клеток, выживание которых нежелательно для организма, например, мутантных клеток или клеток, зараженных вирусом. В последнем случае этот процесс имеет важное биологическое значение, поскольку фрагментация ДНК предупреждает перенос генетического материала в другие клетки [Jacquelyn J. et al., 1998]. Регуляция апоптоза организмом представляет собой сложный многофакторный процесс. Регуляция апоптоза осуществляется на генном уровне по антагонистическому принципу. Проапоптозному гену р 53 принадлежит важнейшая роль в противоопухолевой защите организма, что обусловлено его способностью предотвращать фиксацию генетических повреждений [Bella-my Ch., 1997; Long X. et al., 2002]. Ген р 53 принимает активное участие в регуляции клеточного обновления. Однако, в условиях патологии ген р 53 сам может подвергаться мутации, приобретая при этом противоположные свойства - оказание ингибирующего влияния на апоптоз. Активация р 53 приводит к задержке клеточного цикла, что позволяет осуществить репарацию ДНК перед делением клетки или запустить апоптоз. В результате апоптоза происходит элиминация клеток с нерепарируемыми участками ДНК. Повышенная экспрессия р 53 протеина или повреждение его негативного регулятора MDM2, приводящее к аккумуляции р 53 внутри ядра, инициирует апоптоз в различных типах клеток, даже при отсутствии повреждений ДНК.

Таким образом, апоптоз является широко распространенным общебиологическим механизмом, ответственным за поддержание постоянства численности клеток, формообразование, выбраковку дефектных клеток [Evan G., Littlewood T., 1998].

В связи с установленным участием гормона мелатонина в регуляции функций ЖКТ представляет интерес исследование уровня мелатонина в СОТК при ВЗК и КРР, уровня перекисного окисления липидов, степени клеточной пролиферации и апоптоза. Кроме того, некоторые аспекты патогенетической терапии ВЗК требуют детализации. Изучение возможности использования мелатонина в лечении ВЗК представляет практический интерес.

Цель и задачи исследования.

Цель: определить роль и место мелатонина в патогенезе воспалительных заболеваний кишечника - болезни Крона и язвенного колита, а также рака толстой кишки.

Задачи:

1. Оценить нейроэндокринный статус кишечника по экспрессии основных локально синтезируемых гормонов - мелатонина и его предшественника серотонина у больных БК, ЯК и КРР.

2. Оценить степень выраженности процессов перекисного окисления липидов и накопления свободных радикалов по экспрессии основного фермента их синтеза - NO-синтазы в СОТК у больных БК, ЯК и КРР.

3. Определить степень процессов клеточного обновления эпителиоцитов СОТК по экспрессии маркера пролиферации PCNA и программируемой гибели клеток по экспрессии маркера апоптоза р 53 у больных БК, ЯК и КРР.

4. Изучить влияние мелатонина на лечение больных БК и ЯК в составе комплексной терапии, в сравнении с аналогичными группами больных, получавших патогенетическую терапию без добавления мелатонина, путем исследования биопсий слизистой толстой кишки с помощью электронной микроскопии до начала лечения и после проведенной терапии.

5. Разработать рекомендации по применению мелатонина для лечения воспалительных заболеваний кишечника.

Научная новизна заключается в том, что впервые у больных с ВЗК и КРР изучены изменения нейроэндокринного статуса путем исследования экспрессии гормонов - серотонина и мелатонина; процессов накопления свободных радикалов по площади экспрессии и уровня оптической плотности NО-синтазы; определение показателей клеточного обновления и программируемой гибели эпителиоцитов по площади экспрессии и уровня оптической плотности PCNA и маркера апоптоза р 53.

Впервые проведен сравнительный анализ клинико-морфологических и иммуногистохимических особенностей, отражающих функциональное состояние нейроэндокринных клеток ДНЭС СОТК при БК, ЯК и КРР. В ходе проведенного исследования доказано, что состояние функциональной морфологии клеток APUD-системы тесно связано с процессами клеточного обновления, лежащими в основе формирования органической патологии толстой кишки.

Результаты нашего исследования выявили, что нейроэндокринные сдвиги при ЯК, при котором преимущественно поражается только слизистая оболочка кишечника, характеризуются значительным преобладанием (в 2 раза) мелатонин-продуцирующих клеток (МПК) над серотонин-продуцируюшими клетками (СПК), что свидетельствуют об активном синтезе мелатонина из его основного предшественника - серотонина в изучаемых отделах кишечника. Показатель площади экспрессии МПК в группе больных ЯК был достоверно (p<0,05) выше и по сравнению с контрольной группой.

В то время как при БК, при котором поражение захватывает практически всю толщину стенки кишечника, выявлено снижение синтеза мелатонина и накопление основного предшественника мелатонина - серотонина в нейроэндокринных клетках (апудоцитах). Однако, оба показателя и для МПК, и для СПК были достоверно (p<0,05) выше по сравнению с контрольной группой, что может свидетельствовать не только о вовлечении компенсаторных и защитных процессов в организме (в виде увеличения количества МПК и СПК по сравнению с контрольной группой), но и об истощении компенсаторных защитных резервов. Все это в свою очередь обусловливает особенности патогенеза болезни Крона, связанной с нейроиммуноэндокринными нарушениями моторики кишечника и другими каскадными биохимическими реакциями, в регуляции которых биогенные амины принимают активное участие.

При оценке свободнорадикальных процессов в СОТК при ЯК установлено снижение уровня свободных радикалов по ПЭ NO-синтазы, в то время как при БК отмечена тенденция к усилению накопления свободных радикалов.

Исследование показателей клеточного обновления эпителиоцитов (ПКОЭ) при ЯК установили преобладание процессов апоптоза над пролиферацией клеток, что отражает усиление гибели клеток при развитии ЯК. ПКОЭ при БК демонстрировали слабое преобладание процессов пролиферации клеток над процессами апоптоза.

В области макроскопически интактной слизистой оболочки вне расположения опухоли выявлено преобладание МПК при КРР, при этом отмечено снижение свободнорадикальных процессов в слизистой. ПКОЭ вне зоны расположения опухолей демонстрировали достоверное снижение пролиферации клеток по сравнению с процессом их программированной гибели - апоптоза.

Впервые проведен сравнительный анализ биопсий СОТК методом электронной микроскопии больных ЯК и БК, получавших в течение 30 дней только патогенетическую терапию и получавших комплексную терапию с дополнительным приемом мелатонина 3 мг. Выявлено достоверно значительно лучшее восстановление ультраструктуры слизистой толстой кишки у больных, получавших комбинированную терапию с применением мелатонина.

Научно- практическая значимость работы. Использование мелатонина для лечения ВЗК позволяет достичь в более короткие сроки ремиссии заболевания и практически полного восстановления ультраструктуры слизистой оболочки толстой кишки.

Проведенное исследование ультраструктурных особенностей СОТК при ЯК и БК показывает, что при использовании в терапии мелатонина достигаются лучшие результаты, так как быстрее исчезают воспалительные изменения, дистрофические процессы в эпителиальных клетках, нормализуется их активность и система кровоснабжения, лучше восстанавливаются имевшие место дистрофические изменения в бокаловидных и цилиндрических клетках.

Таким образом, результаты позволяют заключить, что может быть рекомендовано включение мелатонина в общий блок патогенетического консервативного лечения. Использование мелатонина в комплексной терапии ВЗК позволяет в те же сроки добиться лучших результатов по сравнению с обычной схемой лечения.

Используя показатели экспрессии МПК, пролиферативной активности и апоптозной гибели эпителиоцитов, возможны попытки оценивать течение репаративных процессов в стенке кишечника и риск развития малигнизации клеток. По-видимому, механизмы апоптоза и некроза являются ведущими в формировании эрозивно-язвенных дефектов СОТК и могут преобладать на разных стадиях течения заболевания, что подтверждается нарастанием процессов апоптоза по мере утяжеления течения ВЗК с последующим доминированием некровоспалительных изменений колоноцитов. Поэтому практическое значение имеют данные о том, что все факторы, инициирующие апоптоз, при увеличении своей интенсивности вызывают некроз.

При ВЗК возрастает общее количество эндокринных клеток, превышает соответствующие показатели в контрольной группе. Количество и функциональная активность апудоцитов, продуцирующих мелатонин, также значительно повышается. По всей видимости, мелатонин обладает протективным эффектом, защищая СОТК от факторов альтерации, увеличение количества МПК в СОТК при ВЗК имеет компенсаторное значение. кишечник мелатонин воспаление нейроэндокринный

Таким образом, при ЯК, когда преимущественно поражается только слизистая кишечника, отмечается повышение синтеза мелатонина, который обладая антиоксидантным действием, снижает накопление свободных радикалов в слизистой кишки, уменьшая их повреждающее действие. Преобладание апоптоза над пролиферацией объясняется антипролиферативным и антиканцерогенным свойством мелатонина.

При БК, когда отмечается более глубокое (не только слизистой) повреждение стенки кишки, компенсаторные механизмы организма истощаются быстрее - синтез мелатонина снижен и выявляется накопление свободных радикалов в слизистой кишечника.

Следовательно, выявленные единые патогенетические механизмы при ЯК и БК, степень выраженности которых зависти от глубины поражения, могут свидетельствовать о единстве патогенетических механизмов этих заболеваний.

При КРР достоверно выявлено увеличение МПК и синтеза мелатонина в СОТК на расстоянии 1 см от опухоли, а также снижение активности свободнорадикального повреждения и усиление апоптоза в этой зоне, что обусловлено антиоксидантнм и анипролиферативным свойствами мелатонина.

Кроме того, следует признать, что теория окислительного стресса является универсальной. Окислительный стресс является фактором усугубления течения кишечной патологии и фактором риска развития кишечной патологии при других соматических расстройствах. В связи с этим целесообразным и перспективным является при выборе тактики лечения у этих пациентов воздействие на механизмы развития окислительного стресса. Больных ВЗК с высокими показателями p53, PCNA и оксидативного стресса как без дисплазии кишечного эпителия, так и с дисплазией, целесообразно выделять в особую группу риска по развитию рака толстой кишки для проведения индивидуальной диспансеризации, ранней диагностики онкологической патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При ВЗК происходит изменение функциональной активности ДНЭС.

2. При БК имеются изменения нейроэндокринного статуса - снижение количества мелатонин продуцирующих клеток, накопление свободных радикалов и незначительное преобладание пролиферации эпителиоцитов слизистой кишки над процессом апоптоза в сравнении с контрольной группой.

3. При ЯК, когда преимущественно поражается только слизистая кишечника, отмечается повышение количества МПК и синтеза мелатонина, который обладая антиоксидантным действием, снижает накопление свободных радикалов в слизистой кишки, уменьшая их повреждающее действие. Преобладание апоптоза над пролиферацией, объясняется антипролиферативным и антиканцерогенным свойством мелатонина.

4. При КРР увеличивается количество МПК и синтез мелатонина в СОТК, а также отмечается снижение активности свободнорадикального повреждения и усиление апоптоза в этой зоне.

5. Использование 3 мг мелатонина в комплексной терапии БК и ЯК позволяет в более короткие сроки добиться клинико-эндоскопической ремиссии заболевания и восстановления ультраструктурного строения СОТК.

Внедрение результатов работы в клиническую практику. Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу ГБУЗ Городской клинической больницы №24 Департамента здравоохранения города Москвы. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе на кафедрах военно-полевой терапии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, лаборатории "Хрономедицина и новые технологии в клинике внутренних болезней" Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

По результатам докторского диссертационного исследования получен патент на изобретение № 2394571 от 20 июля 2010 года.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XVI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2009), научно-практической конференции колопроктологов (Москва, 2008, 2009, 2010), на Ассамблее "Здоровье столицы" (Москва, 2009), XVII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2010)

Всего по теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе, 10 статей в реферируемых журналах.

Структура работы. Диссертация изложена на 257 страницах машинописного текста, состоит из введения, 2-х глав обзора литературы, главы материалы и методы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 112 рисунками, 4 клиническими примерами. В библиографическом указателе 470- источник, из них 44 - отечественных и 426 - иностранных авторов.

Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными целями и задачами на базе городской клинической больнице №24 Департамента здравоохранения города Москвы за период с 2007 года по 2009 год проведено обследование 190 больных, из которых 70 больных БК толстой кишки (n=70), 80 больных ЯК (n=80), 20 больных КРР (n=20) и 20 больных контрольной группы (n=20) (без патологии толстой кишки) в возрасте от 19 до 60 лет. Средний возраст обследуемых больных ВЗК составил 46,0±15,1 года, из которых 42,6 % мужчины и 57,4 % женщины. Средний возраст больных КРР 49,8±6,6 лет, из них 50 % мужчины и 50 % женщины. Контрольную группу составили 20 человек (10 мужчин и 10 женщин), средний возраст которых составил 47,6±11,4 лет.

I этап

· Иммуногистохимическое исследование площади экспрессии и уровня оптической плотности МПК и СПК в СОТК больных ВЗК и КРР · Иммуногистохимическое исследование площади экспрессии и уровня оптической плотности NO-синтазы СОТК больных ВЗК и КРР · Иммуногистохимическое исследование показателей клеточного обновления и программируемой гибели эпителиоцитов по площади экспрессии и уровня оптической плотности PCNA и маркера апоптоза р 53 в СОТК больных ВЗК и КРР
Критерии включения: - больные БК толстой кишки, больные ЯК (за период 2007-2008гг.) в возрасте до 60 лет - больные раком толстой кишки (за период 2007-2008гг.) в возрасте до 60 лет	Критерии исключения: - больные БК и ЯК, раком толстой кишки старше 60 лет - больные БК с локализацией воспалительного процесса вне толстой кишки
Группы исследования: I группа - больные БК толстой кишки, n= 20 II группа - больные ЯК, n=20 III группа - больные раком толстой кишки, n=20 IV группа - контрольная (больные без кишечной патологии), n=20

II этап

Морфологическое (электронная микроскопия) исследование СОТК до начала лечения и через 30 дней лечения с использованием мелатонина
Критерии включения: - больные БК толстой кишки, больные ЯК (за период 2007-2008гг.) в возрасте до 60 лет	Критерии исключения: - больные БК и ЯК старше 60 лет - больные БК с локализацией воспалительного процесса вне толстой кишки - больные с тяжелым поражением печени или почек
Группы исследования: I группа - больные БК толстой кишки, получавшие комплексную терапию с мелатонином, n= 10 II группа - больные БК толстой кишки, получавшие только патогенетическую терапию, n= 10 III группа - больные ЯК, получавшие комплексную терапию с мелатонином, n= 10 IV группа - больные ЯК, получавшие только патогенетическую терапию, n= 10

III этап

Оценка эффективности предложенных мероприятий, разработка практических рекомендаций

В исследование были включены пациенты с острой, хронической рецидивирующей, хронической непрерывной формой течения ЯК и БК толстой кишки в форме терминального илеита, проктита, проктосигмоидита, левостороннего и субтотального поражения кишечника. Обследуемые группы по полу и возрасту, характеру течения и длительностью анамнеза были репрезентативны. Все больные дали письменное согласие на участие в исследовании и использовании обезличенных персональных данных.

Всем больным проводилось общеклиническое исследование: клинический анализ крови (гематологическом анализаторе 11193 МЕК 6410К (Япония)) и биохимический анализ крови (на анализаторе 1001272 Vitalit 1000 (Италия)), общий анализ мочи, копрограмма и анализ кала на скрытую кровь, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек. А также эндоскопические исследования: эзофагогастродуоденоскопия (видеогастроскопом "Olympus" CF- Q160L), ректороманоскопия (Ре-ВС- 01-КМТ с механизмом фиксации "ЕАSY LOSK" производства НПК "КРАСМЕДТЕХ") и (или) колоноскопия (видеоколоноскопом типа "Olympus" CF- Q160L), биопсия слизистой оболочки толстой кишки, гистологическое исследование (традиционным методом парафиновой заливки с окраской гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону).

Все пациенты дали письменное согласие на проведение биопсии. Исследование одобрено решением локального этического комитета.

Иммуногистохимические методы исследования: гормонов - мелатонина и его предшественника серотонина, маркера пролиферации PCNA и маркера апоптоза р 53; маркера накопления свободных радикалов в слизистой оболочке кишечника - NO-синтазы. Иммуногистохимические исследования проводили с применением моноклональных антител к следующим молекулам: цитоплазматическим маркерам - серотонину (Novocastra, 1:250), мелатонину (CIDtech Res. Inc., 1:200), основному ферменту, регулирующему накопление в тканях свободных радикалов - NO-синтазе (Novocastra, 1:200); ядерным маркерам - ключевым регуляторным белкам пролиферации и апоптоза - PCNA и p53 (оба Dako, 1:150). Использовали авидин-биотиновый и авидин-стрептавидин-биотиновый методы. Для иммуноокрашивания продуктов реакции использовали систему визуализации ready to use (Dako).

Цифровую микроскопию и морфометрическое исследование срезов СОТК проводили с использованием системы компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse E400, цифровой камеры Nikon DXM1200, персонального компьютера на базе Intel Pentium 4 и программного обеспечения "Видеотест-Морфология 4.0".

В каждом случае анализировали 10 полей зрения при увеличении х 400. Оптическую плотность измеряли в условных единицах. Также определяли ПЭ, которая представляла собой отношение площади, занимаемой иммунопозитивными клетками к общей площади клеток в поле зрения, выражаемое в процентах. Указанные параметры отражают интенсивность синтеза или накопления исследуемых гормонов и сигнальных молекул в клетках и тканях.

Во второй части исследования были сформированы две группы больных ВЗК из них 20 больных БК (n=20), средний возраст которых 33,8 лет и 20 больных ЯК (n=20), средний возраст составил 51 год. В обеих группах было 8 (40 %) мужчин и 12(60 %) женщин. Каждая группа была разделена на две равные подгруппы. Все больные в обеих подгруппах получали терапию: сульфасалазин 3 г/сут, метрогил 500мг х 2 раза в/в -10 дней, затем трихопол 25 мг х 4 раза в сут, нистатин 500 тыс. ЕД х 4 раза, кроме того, больные 1- подгруппы каждой из групп получали 3 мг мелатонина на ночь. В процессе исследования не было выявлено каких-либо побочных эффектов на применение мелатонина.

Всем больным были исследованы биопсии СОТК с помощью электронной микроскопии до начала лечения и через 30 дней лечения. Ультратонкие срезы, изготовленные на ультрамикротоме LKB-III, после окраски толуидиновым синим и обработки уранилацетатом и нитратом серебра, просматривали и фотографировали в электронном микроскопе JEOL-1200-EX(II).

Для проведения статистической обработки предложена "карта обследования больного", включавшая жалобы, данные анамнеза заболевания и жизни, результаты проведенного лабораторного, инструментального и морфологического обследования.

Статистическая обработка результатов исследований проведена с использованием пакета программ Statistica 6.0 (Stat Soft Inc).

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Иммуногистохимические показатели морфофункционального состояния слизистой оболочки толстой кишки у пациентов контрольной группы. При изучении образцов СОТК у пациентов контрольной группы выявлено, что в слизистой оболочке интактной сигмовидной и прямой кишки крипты располагались упорядоченно, эпителий кишечника был представлен обычным соотношением каемчатых или бескаемчатых призматических энтероцитов, бокаловидных клеток и отдельных эндокринных клеток (апудоцитов). Каемчатые призматические (всасывательные) энтероциты были наиболее многочисленными и составляли около 90 % общего числа клеток в популяции этого отдела кишечника. Среди каемчатых энтероцитов располагались бокаловидные клетки, в цитоплазме которых обнаруживалось большое количество муцинов - основных компонентов кишечной слизи. Клетки Панета в норме практически не встречаются. Эндокринные клетки (апудоциты) округлой или многоугольной формы, дающие иммунопозитивную реакцию с антителами к серотонину и мелатонину, располагаются, как правило, поодиночке или небольшими группами из 2-3 клеток в СОТК.

ПЭ МПК превышала такой же показатель для СПК (p <0,05), тогда как по показателям ОП обе популяции нейроэндокринных клеток практически не отличались друг от друга. Эти данные свидетельствуют об активном синтезе мелатонина из его основного предшественника - серотонина в изучаемых отделах кишечника.

При оценке свободнорадикальных процессов в СОТК установлено, что показатели ПЭ основного фермента образования свободных радикалов - NO-синтазы отражали невысокий уровень ее синтеза как по ПЭ, так и по ОП.

ПКОЭ демонстрировали преобладание процессов пролиферации клеток над процессами их программированной гибели - апоптоза (р<0,05), что отражает достаточно высокий уровень клеточного обновления в СОТК в норме.

Таким образом, в контрольной группе, в СОТК при нормальном уровне синтеза мелатонина, отмечается преобладание процессов пролиферации клеток над апоптозом и невысокий уровень образования свободных радикалов.

Иммуногистохимические показатели морфофункционального состояния СОТК при БК. Средний возраст в группе больных БК 43,8+17,4 лет. Средняя длительность заболевания составила 6,5 + 6,1 лет. Средняя длительность заболевания составила 6,5 + 7,1 лет. Распределение по полу мужчины 40 % (n=8), женщины 60 % (n=12). В клиническом статусе: у 70 % больных состояние расценено как удовлетворительное, у 30 % - средней тяжести. Локализация поражения в терминальном отделе подвздошной кишки выявлена у 20 %, толстой кишке - у 70 %, прямой - 10 %. По течению БК: острое у 10 %, рецидивирующее - 70 %, непрерывно рецидивирующее - 20 %. Среднее количество обострений в год составило 2 + 1,5. Индекс Беста < 150 у 50 % больных, индекс Беста > 150 у 50 % больных. Кишечные осложнения в анамнезе (в виде свищей, стриктур и т.д.) отмечены у 25 % больных, внекишечные - 20 %.

Изучение полученных образцов СОТК показало, что БК представляет собой неспецифический воспалительный рецидивирующий процесс. Воспаление при БК носит гранулематозный характер. Признаки воспалительного процесса обнаруживались во всех слоях стенки кишки, но в отличие от ЯК, как раз в СОТК они были менее выражены.

Эпителиоциты были уплощены, иногда отмечались аплазированые участки слизистой оболочки (в зоне язв щелевидной формы, поверхность которых была покрыта фибрином). В воспалительном инфильтрате преобладали лимфоциты, скопления которых формировали гранулематозные саркоидоподобные образования, но без гигантских клеток Пирогова-Ланганса. Такие гранулемы выявлялись преимущественно в периваскулярной и периневральной соединительной ткани во всех слоях кишечной стенки.



Рис. 6. Экспрессия мелатонина в СОТК при БК

Рис. 7. Экспрессия PCNA в СОТК при БК

Иммуногистохимический метод. х 200. х 200 ПЭ МПК (Рис. 6) была незначительно меньше такого же показателя для СПК также, как и по показателям ОП оба типа клеток практически не отличались друг от друга. Однако, оба показателя и для МПК, и для СПК были достоверно (p<0,05) выше по сравнению с контрольной группой, что может свидетельствовать не только о вовлечении компенсаторных и защитных процессов в организме (в виде увеличения количества МПК и СПК по сравнению с контрольной группой), но и об истощении компенсаторных защитных резервов, проявляющееся в снижении МПК и синтеза мелатонина по сравнении с СПК у данной группы больных БК с повреждением всей глубины стенки кишки.

При БК отмечена тенденция к усилению накопления свободных радикалов по показателю ПЭ NO-синтазы (критерий Манна-Уитни). Усиление свободнорадикального повреждения вероятно обусловлено истощением компенсаторных механизмов - снижением синтеза мелатонина, обладающего выраженным антиоксидантным действием.

ПКОЭ демонстрировали слабое преобладание процессов пролиферации клеток (Рис. 7) над процессами апоптоза (р<0,05).

Таким образом, при БК имеются изменения нейроэндокринного статуса - не только количества, но и функциональной активности апудоцитов, по изучаемым показателям в сравнении с контрольной группой, проявившееся в снижении синтеза мелатонина, накоплении свободных радикалов и незначительном преобладании пролиферации эпителиоцитов слизистой кишки над процессом апоптоза.

Иммуногистохимические показатели морфофункционального состояния СОТК при ЯК. Средний возраст в группе больных ЯК составил 46,1+15,7 лет, из них мужчины 40 % (n=8), женщины 60 % (n=12). В клиническом статусе: у 70 % больных состояние расценено как удовлетворительное (легкое течение), у 30 % - средней тяжести (среднетяжелое течение). Локализация поражения в толстой кишке - у 70 %, прямой - 30 %. По течению ЯК: острое у 10 %, рецидивирующее - 70 %, непрерывно рецидивирующее - 20 %. Среднее количество обострений в год составило 2+1,5. Средняя длительность заболевания составила 7,1+ 7,9 лет.

В результате исследования выявлено, что изменения СОТК при ЯК характеризуется геморрагически-гнойным воспалительным процессом различной степени выраженности. При легком течении отмечается утолщение СОТК с многочисленными геморрагиями, эрозиями и мелкими изъязвлениями, в то время как при более тяжелом течении наблюдалась гипоплазия СОТК, вплоть почти до полной ее аплазии. В эпителии обнаруживаются дистрофические изменения различной степени выраженности, часто встречаются язвы, размеры и глубина которых зависят от распространенности некробиотического процесса. Границы между эпителиоцитами не всегда четко контурируются. Отмечается отек собственного слоя СОТК, которая обильно инфильтрирована лимфоцитами, эозинофильными лейкоцитами и плазматическими клетками. Отмечается гиперплазия бокаловидных клеток с гиперсекрецией слизи, которая выражается в большом количестве слизистых вакуолей в цитоплазме бокаловидных клеток. В основании язв выявляются скопления некротической ткани, в зоне которой и рядом с ней отмечается фибриноидное набухание и некроз стенок сосудов, васкулиты, тромбозы. Сохранившиеся островки СОТК были набухшими и полнокровными. Часто они формировали полиповидные образования различной величины без четкой дифференциации на тело и ножку полипа. Одновременно с поражением стенки отмечались явления регенерации СОТК в виде гипертрофии и формирования железистых комплексов в "наползающей" на язвы слизистой оболочке. Часто участки регенерации сочетались с участками фиброза, деформировавшего структуру стенки кишки. При этом отмечалось развитие грубоволокнистой соединительной ткани и образование грануляций в дне язв. Во всех случаях ЯК в слизистой оболочке обнаруживались клетки Панета. В некоторых случаях при изменениях слизистой оболочки, аналогичным вышеописанным, в участках компенсаторной гиперплазии и аденоматоза слизистой оболочки отмечался атипизм клеток, гиперхромия ядер, разрывы базальной мембраны желез, что способствовало процессам малигнизации по типу формирования участков карциноматозного строения. ПЭ МПК значительно превышала (Рис. 9) такой же показатель для СПК (по критерию Вилкоксона), тогда как по показателям ОП оба типа нейроэндокринных клеток не отличались друг от друга.

Рис. 9. Мелатонин-продуцирующие клетки в СОТК при ЯК. х 200

Рис. 10. Экспрессия NO-синтазы в СОТК при ЯК. х 400

Кроме того, при ЯК отмечено достоверное увеличение количества МПК, по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует об активном синтезе мелатонина из его основного предшественника - серотонина в изучаемых отделах кишечника.

ПЭ NO-синтазы снижается при ЯК (Рис. 10) как по показателю ПЭ (р<0,05) так и по ОП по сравнению с контрольной группой, что вероятно обусловлено повышением синтеза мелатонина, обладающего выраженным антиоксидантным действием.

ПКОЭ при ЯК демонстрировали преобладание процессов апоптоза над пролиферацией клеток, что отражает усиление гибели клеток при развитии ЯК (Рис. 11). Выявлено нарастание апоптоза (р 53) по сравнению с контрольной группой, при этом (PCNA) ниже, чем в контрольной группе.

Рис. 11. Выраженная экспрессия протеина р 53 при в СОТК при ЯК. х 400

Анализ полученных данных достоверно показал, что по сравнению с контрольной группой, при ЯК, когда преимущественно поражается только слизистая кишечника, отмечается повышение синтеза мелатонина, который обладая антиоксидантным действием, снижает накопление свободных радикалов в слизистой кишки, уменьшая их повреждающее действие. Преобладание апоптоза над пролиферацией, объясняется антипролиферативным и антиканцерогенным свойством мелатонина.

При БК, когда отмечается более глубокое повреждение стенки кишки, компенсаторные механизмы организма истощаются быстрее - синтез мелатонина снижен, выявляется накопление свободных радикалов в слизистой кишечника и слабое преобладание процессов пролиферации клеток над процессами апоптоза.

Следовательно, ВЗК можно рассматривать как апудопатии, когда происходит изменение, как количества нейроэндокринных клеток, так и их функциональной активности.

Иммуногистохимические показатели морфофункционального состояния СОТК при КРР. В исследование были включены 20 больных КРР (n=20) в возрасте 49,8+6,6 лет. Диагноз КРР установлен на основании данных анамнеза, жалоб, объективного обследования, проведения колоноскопии с биопсией слизистой кишки и морфологического исследования полученных образцов.

Проведено иммуногистохимическое изучение функциональной морфологии образцов СОТК на расстоянии 1 см от опухоли по вышеуказанным трем патогенетическим направлениям. Все исследуемые злокачественные опухоли представляли собой КРР и во всех случаях гистологически верифицировалась аденокарцинома различной степени дифференцировки

ПЭ МПК при КРР незначительно превышала такой же показатель для СПК (1,61±0,91 % и 1,21±0,53 % соответственно), по показателям ОП оба типа нейроэндокринных клеток сохраняли подобный баланс (1,44±0,29 у.е. и 1,45±0,2 у.е. соответственно) при этом ПЭ МПК клеток была ниже, чем в контрольной группе.

Установлено снижение ПЭ NO-синтазы по сравнению с контрольной группой (Рис. 13) (различие с параметром Nos-3(контроль) достоверно (р<0,05 по критерию Манна-Уитни)).

ПКОЭ вне зоны расположения опухоли демонстрировали достоверное снижение пролиферации (PCNA=1,21) клеток по сравнению с апоптозом (р 53=2,09) (по критерию Вилкоксона).

Рис. 13. Экспрессия NO-синтазы в СОТК при КРР. х 200

Рис. 14. Экспрессия протеина р 53 в СОТК при КРР. х 400

Показатели динамики изученных маркеров, отражающих функциональное состояние СОТК представлены в Таблице 4.

Таблица 4. Анализ иммуногистохимических показателей при БК, ЯК и КРР

группа	N		Опт. плотн. (у.е.)	S экспр. %	Опт. плотн. (у.е.)	S экспр. %	Опт. плотн. (у.е.)	S экспр. %	Опт. плотн. (у.е.)	S экспр. %	Опт. плотн. (у.е.)	S экспр. %
			Nos-3	Nos-3	МТ	МТ	СТ	СТ	PCNA	PCNA	р 53	р 53
БК	20	M	1,21 *	2,32	1,20	1,27	1,33	2,70	1,27	2,27	1,26	2,03
		s	0,219	1,309	0,240	1,296	0,280	1,094	0,250	1,140	0,330	0,902
ЯК	20	M	1,45	1,19	1,44	2,32	1,50	1,13 **	1,57	1,65	1,55	1,89
		s	0,273	0,567	0,182	1,172	0,258	0,673	0,301	0,627	0,257	0,836
Рак	20	M	1,31 *	1,26	1,44	1,62	1,47	1,22	1,46	1,21	1,38	2,09^
		s	0,215	1,023	0,292	0,889	0,200	0,485	0,204	0,682	0,374	1,090
контроль	20	M	1,62	1,53	1,36	1,88	1,40	1,69	1,38	1,79	1,36	1,58
		s	0,768	0,987	0,251	1,091	0,189	0,713	0,234	1,316	0,245	1,013

*- различие достоверно р<0,05 (по критерию Манна-Уитни),

**- различие достоверно р<0,05 (по критерию Вилкоксона),

^- различие достоверно р<0,05 (по критерию Вилкоксона).

Таким образом, достоверно выявлено увеличение МПК в СОТК при КРР на расстоянии 1 см от опухоли, а также снижение активности свободнорадикального повреждения и усиление апоптоза в этой зоне.

Известно, что прогноз течения ВЗК во многом определяется соотношением клеточной пролиферации к апоптозу. Нарушение клеточного гомеостаза колоноцитов предопределяет возникновение атрофических, метапластических, диспластических изменений. При резком, остро возникшем дисбалансе факторов, вызывающих апоптоз и усиливающих пролиферацию, создаются условия для последующего развития некроза эпителиоцитов СОТК с формированием эрозивно-язвенного поражения. В настоящее время особую роль в регуляции клеточного гомеостаза СОТК отводят PCNA, Ki-67, циклину D1, р 53 и апоптозу [Adams J.M.et al.,1999; Igarashi M. et al.,2001; Pickett C.A. et al., 2005; Bartusel T. et al., 2005; Yang F.G. et al., 2005]. Сведения об их взаимосвязях с функциональной морфологией основных компонентов APUD-системы, тучных клеток при ВЗК отсутствуют.

Нарушение клеточного обновления при ВЗК способствует в значительной мере более частому развитию опухолевых заболеваний толстой кишки у таких пациентов. Изменение клеточного гомеостаза у больных с ВЗК связано с развитием атрофии слизистой кишки. В свою очередь появление атрофии СОТК служит фоном для возникновения дисплазии и колоректального рака.

В результате нашего исследования установлено, что при ВЗК и КРР происходят изменения функциональной морфологии APUD-системы. Нейроэндокринные сдвиги при ЯК характеризуются: значительным превышением (в 2 раза) ПЭ МПК над таким же показателем для СПК, а также по сравнению с контрольной группой; в то же время по показателям ОП оба типа нейроэндокринных клеток не отличались друг от друга.

При БК выявлено снижение показателя ПЭ МПК по сравнению с контрольной группой. При этом такой же показатель для СПК был повышен, и по показателям ОП, содержание серотонина в клетках было выше, чем мелатонина, что, в свою очередь, может быть обусловлено особенностями патогенеза БК, связанной с нейроиммуноэндокринными нарушениями моторики кишечника и других каскадных биохимических реакций, в регуляции которых биогенные амины принимают активное участие.

Согласно перекисной концепции патогенеза развивается дисбаланс между продуктами перекисного окисления липидов (ПОЛ) и компонентами системы антиоксидантной защиты [Балаболкин с соавт., 2004; Креминская В.М., Клебанова Е.М., 2004].

В результате нашего исследования установлено, что при ЯК отмечается уменьшение количества свободных радикалов, наиболее вероятно за счет увеличения синтеза мелатонина, обладающего выраженным антиоксидантным действием. При БК отмечена тенденция к усилению накопления свободных радикалов по ПЭ NO-синтазы по сравнению с контрольной группой.

Известно, что мелатонин обладает выраженным антиоксидантным эффектом, независящим от состояния активности его рецепторов [Beyer B. et al., 1998; Cevik H. et al., 2005]. Более того, в отличие от большинства других внутриклеточных антиоксидантов, локализующихся преимущественно в определенных клеточных структурах, присутствие мелатонина и его антиоксидантная активность идентифицированы во всех клеточных структурах, включая ядро [Комаров и соавт., 2001]. Получены данные, об угнетении под влиянием мелатонина процессов перекисного окисления липидов в клетках иммунной системы (лимфоцитах) и этот эффект усиливается при одновременном назначении витамина Е, железа и под воздействием магнитного поля [Jaite J. et al., 2003].

Таким образом, увеличение количества МПК и соответственно количества синтезируемого мелатонина при ЯК приводит к уменьшению количества свободных радикалов за счет антиоксидантного действия мелатонина. В то время как при БК снижение МПК и соответственно количества синтезируемого мелатонина приводит к накоплению свободных радикалов и более глубокому повреждению СОТК.

Следующим направлением в нашем исследовании было изучение процессов апоптоза и клеточного обновления.

Апоптоз уравновешивает новообразование клеток. В настоящее время установлено, что значительная часть клеток слизистых оболочек, завершив свой жизненный цикл, погибает на месте путем апоптоза [Andersson R., Wang X., 1997]. Допускается, что именно апоптоз, а не отторжение - главный механизм удаления состарившихся клеток [Hall P. et al., 1994]. Путем программированной клеточной гибели происходит удаление клеток, выживание которых нежелательно для организма, например, мутантных клеток или клеток, зараженных вирусом. В последнем случае этот процесс имеет важное биологическое значение, поскольку фрагментация ДНК предупреждает перенос генетического материала в другие клетки [Jacquelyn J. et al., 1998]. Велико значение апоптоза в поддержании тканевого гомеостаза и в регуляции объема тканей. Гомеостаз тканей обеспечивается равновесием между новообразованием клеток (митоз) и их гибелью (апоптоз). Преобладание митозов над апоптозами приводит к гиперплазии, апоптозов над митозами - к атрофии [Solary E. et al., 1996]. Апоптоз - физиологический процесс и его нарушение ведет к нелигитивному выживанию клеток, патологии развития или к заболеваниям и опухолям [Shirin H., Moss S.F., 1999].

Возникновение и прогрессирование ЯК связано с резким снижением маркеров пролиферативной активности - PCNA, циклина D1 и нарастанием апоптоза. Изменение ПКОЭ кишечника является причиной воспалительного процесса. По данным F. Sipos et al. (2002), при ЯК соотношение показателей апоптоза/пролиферации различаются в зависимости от степени гистологической активности воспалительного процесса в СОТК.

Выявленные нами ПКОЭ при ЯК демонстрировали достоверное усиление процессов апоптоза по сравнению с контрольной группой и преобладание апоптоза над пролиферацией клеток, что отражает усиление гибели клеток при развитии ЯК. При БК отмечено слабое преобладание процессов пролиферации клеток над процессами апоптоза, что отражает сохранение способности эпителиоцитов к регенераторным процессам, что, в свою очередь, может быть результатом снижения выработки мелатонина.

Следует подчеркнуть, что пролиферативная активность эпителиоцитов кишечника в течение длительного времени обладает относительным постоянством, при этом апоптозный индекс увеличивается по мере старения организма [Kvetnoy I. et al., 2001]. В настоящее время доказано, что содержание PCNA во многом определяет прогноз возникновения и развития опухолей [Martins A.C. et al., 2005; Aziz S.A. et al., 2005].

Приведенные литературные данные позволяют сделать заключение о роли апоптоза и пролиферации эпителиоцитов СОТК в возникновении и прогрессировании ЯК и о наличии взаимосвязи процессов клеточного обновления колоноцитов с функциональной морфологией APUD-системы.

По нашем данным при ЯК несмотря на достоверное преобладание процессов апоптоза над пролиферацией, отмечается достоверное повышение пролиферативной активности по сравнению с контрольной группой, что может свидетельствовать об изначальном компенсаторном повышении пролиферативной активности в ответ на альтерацию, но при утяжелении процесса истощении компенсаторных механизмов.

Таким образом, можно констатировать, что ВЗК - БК и ЯК - можно рассматривать как апудопатии. Предметом дальнейших дискуссий и исследований может быть решение вопроса - какие из выявленных нейроэндокринных сдвигов являются механизмами патогенеза, а какие саногенеза. Это будет на наш взгляд важно для разработки новых патогенетически обоснованных методов лечения.

Кроме того, мы изучили изменение нейроэндокринных показателей при колоректальном раке.

По нашим данным ПЭ МПК при КРР на расстоянии 1 см от опухоли незначительно превышала такой же показатель для СПК, однако, как ПЭ МПК, так и ПЭ СПК были снижены по сравнению с контрольной группой, что может свидетельствовать об истощении компенсаторных механизмов.

Выявлено снижение пролиферации клеток и усиление апоптоза. Кроме того, отмечено усиление апоптоза при КРР по сравнению с контрольной группой. Также выявлено достоверное снижение активности свободнорадикальных процессов по сравнению с контрольной группой.

Установлено увеличение МПК и синтеза мелатонина в СОТК при КРР на расстоянии 1 см от опухоли, а также снижение активности свободнорадикального повреждения и усиление апоптоза в этой зоне, что можно расценивать, как попытку организма отграничить распространение опухолевого процесса.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, можно предположить, что ДНЭС принимает активное участие в развитии ВЗК и КРР.

Во второй части исследования проводилось изучение использования мелатонина в терапии ВЗК. Изменение количества и синтеза мелатонина при ВЗК, выявленное в первой части исследования, позволило предположить возможность его использования в комплексной терапии ВЗК.

Группа больных БК (n=20) была разбита на две подгруппы по 10 больных в каждой (n=10), для проведения сравнительного анализа эффективности применения мелатонина, при включении его в комплексную терапию БК в сравнение с подгруппой, получавшей только традиционную патогенетическую терапию. Выделенные подгруппы были сопоставимы (репрезентативны). В подгруппе больных БК (n=10), из них 4 (40 %) мужчин и 6 (60 %) женщин, средний возраст которых 33,5 лет, получали комплексную терапию с использованием мелатонина.

В клиническом статусе: у 7(70 %) больных состояние расценено как удовлетворительное, у 3(30 %) - средней тяжести. Локализация поражения в терминальном отделе подвздошной кишки выявлена у 2 (20 %) больных, толстой кишке - у 7(70 %), прямой - 1(10 %). По течению БК: острое у 1(10 %), рецидивирующее - 7(70 %), непрерывно рецидивирующее - 2(20 %). Среднее количество обострений в год составило 2 + 1,5. Индекс Беста < 150 у 5(50 %) больных, индекс Беста > 150 у 50 % больных. Кишечные осложнения в анамнезе (в виде свищей, стриктур и т.д.) отмечены у 25 % больных, внекишечные - 20 %. Средняя длительность заболевания составила 3,5+ 1,5 лет.

В группе больных БК (n=10), получавших только патогенетическую терапию средний возраст 34,5 лет, из них мужчины 4 (40 %), женщины 6 (60 %). Средняя длительность заболевания составила 6,0+ 1,0 лет. В клиническом статусе: у 7(70 %) больных состояние расценено как удовлетворительное, у 3(30 %) - средней тяжести. Локализация поражения в терминальном отделе подвздошной кишки выявлена у 2(20 %), толстой кишке - у 7(70 %), прямой - 1(10 %). По течению БК: острое у 1(10 %), рецидивирующее - 7(70 %), непрерывно рецидивирующее - 2(20 %). Среднее количество обострений в год составило 2 + 1,5. Индекс Беста < 150 у 50 % больных, индекс Беста > 150 - у 50 % больных. Кишечные осложнения в анамнезе (в виде свищей, стриктур и т.д.) отмечены у 25 % больных, внекишечные - 20 %.

Сравнение результатов электронно-микроскопического исследования образцов биопсии в подгруппах больных болезнью Крона, получавших комплексную терапию с использованием мелатонина и получавших только патогенетическую терапию.

В подгруппе больных БК, получавших комплексную терапию с использованием мелатонина, при электронной микроскопии биопсий до начала лечения выявлено:

Почти на всем протяжении СОТК сохраняются бокаловидные и цилиндрические клетки. В бокаловидных клетках содержатся в разном количестве слизистые гранулы. На поверхности цилиндрических клеток ворсинок мало, они короткие часто отсутствуют (Рис. 22). Встречаются небольшие участки некроза на месте единичных язв.

Рис. 24. Клетка Панета с гранулами в цитоплазме. х I000

Рис. 22. Ворсинки отсутствуют или единичные мелкие х 10000

В базальных отделах СОТК располагаются недифференцированные клетки, иногда встречаются клетки Панета (Рис. 24), единичные нейроэндокринные клетки. Главные патологические изменения касаются наличия воспалительной инфильтрации, которая встречается по всей толщине кишечной стенки, но преимущественно в подслизистом слое (в т.н. в собственной пластинке). В целом воспалительная инфильтрация выражена умеренно и главным образом в подслизистом слое.

Имеются участки некроза (Рис. 26). Воспалительная инфильтрация наблюдается в виде отдельных очагов в разных отделах кишки. Чаще воспалительные очаги мелкие (3-5 клеток) реже более крупные, состоящие из 10-15 клеток (Рис. 27). В инфильтратах встречаются главным образом лимфоидные клетки (мелкие, средние лимфоциты и лимфобласты, реже имеются гранулоциты). Местами располагаются плазматические и тучные клетки.

...