Роль и место мелатонина в патогенезе и лечении воспалительных заболеваний кишечника и рака толстой кишки

Рис. 26. Участок некроза слизистой оболочки в области образования язвы х 12000

Рис. 27. Слабая воспалительная инфильтрация в различных участках подслизистого слоя, одиночные или мелкие группы лимфоидных клеток х 6000

При исследовании биопсий этих же больных через 30 дней комплексной терапии выявлено, что: слизистая оболочка практически на всем протяжении имеет обычное ультраструктурное строение. Бокаловидные клетки встречаются на всем протяжении крипт, особенно их много в верхних отделах желез. Эти клетки содержат в апикальных отделах крупные слизистые гранулы. В базальных отделах располагаются ядра.

Между слизистыми клетками видны цилиндрические клетки плотно прилежащие друг к другу или к слизистым клеткам. В цитоплазме цилиндрических клеток иногда имеются плотные гранулы. На большем протяжении на поверхности цилиндрических клеток развиты ворсинки, часто образующие щеточную каемку. Лишь в отдельных местах ворсинки иногда развиты умеренно (Рис. 40,41).

Рис. 40. Отдельные цилиндрические клетки содержат на поверхности небольшое количество ворсинок. Слизистые клетки развиты хорошо х 8000

Рис. 41. На большом протяжении слизистой оболочки видны на поверхности ворсинки, образующие щеточную каемку х 6000

Воспалительная инфильтрация практически отсутствует. Встречаются отдельные лимфоциты, гранулоциты, тучные клетки, не превышающие их количество и локализацию в норме. В базальных отделах трубчатых желез иногда располагаются, как и в норме, эндокринные клетки (Рис. 43, 44).

Рис. 43. В базальном слое СОТК располагается нейроэндокринная клетка, богатая нейроэндокринными гранулами х 5000

Рис. 44. Тучные клетки в подслизистом слое содержат крупные округлые различного размера гранулы х 5000

Таблица 7. Сравнение электронно-микроскопических признаков слизистой кишки в подгруппе больных БК, получавших комплексную терапию с мелатонином

ПРИЗНАК	до лечения	после лечения	разница	кр. Вилкоксона
воспаление	3	0	3	0,011
слизистые клетки	3	4	1	0,043
слизистые гранулы	3	4	0,5	0,067
цилиндрические клетки	3,5	4	0,5	0,068
ворсинки	2	3,5	1	0,012
эндокринные клетки	2,5	4	1,5	0,028
эндокринные гранулы	2,5	4	1	0,043
недифференцированные клетки	3,5	4	0	0,36
дистрофия	2	0	1,5	0,012
полнокровие	2,5	0	2,5	0,012
отек	2	0	2	0,012
щелевидные язвы	1	0	0,5	0,068
суммарный балл	8,5	24,5	16	0,012
суммарный балл №	9,5	22	12	0,013

Достоверность различий по критерию Вилкоксона. Электронно-микроскопическое исследование толстой кишки (Воспаление, дистрофия, полнокровие, отек: сильное 4, среднее 3, умеренное 2, слабое 1, отсутствует 0. Количество клеток, гранул, ворсинок, язв: высокое 4, среднее 3, умеренное 2, низкое 1, отсутствуют 0).

Оценка признаков и сравнение результатов электронно-микроскопического исследования в подгруппе больных БК до и после лечения с использованием мелатонина проводилась с использованием бальной системы.

Выявлено достоверное уменьшение воспаления, увеличение количества слизистых клеток с полноценными гранулами. Цилиндрические клетки с нормальным количеством ворсинок. Эндокринные клетки с нормальным количеством гранул. Исчезли дистрофия, полнокровие и отек.

При изучении биопсий второй подгруппы больных БК, которая получала только патогенетическую терапию, выявлено: в СОТК достаточно распространены дистрофические изменения эпителиальных клеток, как слизистых, так и цилиндрических. На поверхности цилиндрических клеток незначительное количество ворсинок (Рис. 46). Встречаются участки некроза, на местах, соответствующих образованию изъязвлений (Рис. 49), выраженная дистрофия.

Рис. 46. Отдельные слизистые клетки единичные короткие ворсинки х 6000 х 5000

Рис. 49. Участок некроза СОТК поверхности цилиндрических клеток оболочки в месте образования язвы

В собственной пластинке, в подслизистом и мышечном слоях достаточно сильно выражена воспалительная инфильтрация с преобладанием лимфоцитов и в меньшей степени клеток гранулоцитарного ряда. Встречаются плазматические и тучные клетки.

Через 30 дней традиционной патогенетической терапии обнаружено, что большинство бокаловидных клеток слизистой оболочки развиты умеренно или слабо. Такие клетки содержат небольшое количество слизистых гранул иногда гранулы единичные. В отдельных слизистых клетках наблюдаются явления слабо выраженной дистрофии.

Цилиндрические клетки часто не плотно примыкают друг к другу и соседним слизистым клеткам. На поверхности большинства цилиндрических клеток ворсинки развиты слабо и редко образуют щеточную каемку (Рис. 60,61).

Рис. 60. Часть цилиндрических клеток имеет на поверхности умеренное количество ворсинок, иногда их мало х 4000

Рис. 61. Часть цилиндрических клеток имеет на поверхности умеренное количество ворсинок, иногда их мало х 5000

В подслизистом слое иногда сохраняются небольшого объема воспалительные инфильтраты, главным образом состоящие из лимфоидных клеток разной степени зрелости. Встречаются тучные клетки и в меньшей степени нейроэндокринные.

Таблица 8. Сравнение электронно-микроскопических признаков слизистой кишки в подгруппе больных БК, получавших традиционную патогенетическую терапию

ПРИЗНАК	до лечения	после лечения	разница	кр. Вилкоксона
воспаление	4	1	3	0,018
слизистые клетки	3	4	0	0,11
слизистые гранулы	2	3	0	0,36
цилиндрические клетки	3	4	1	0,043
ворсинки	1	2	1	0,052
эндокринные клетки	2	3	2	0,028
эндокринные гранулы	2	3	0	0,27
недифференцированные клетки	3	4	1	0,22
дистрофия	3	1	2	0,018
полнокровие	3	0	2	0,018
отек	3	0	2	0,018
щелевидные язвы	3	0	2	0,018
суммарный балл	2	19	18	0,018
суммарный балл №	6	19	12	0,018

Электронно-микроскопическое исследование толстой кишки (Воспаление, дистрофия, полнокровие, отек: сильное 4, среднее 3, умеренное 2, слабое 1, отсутствует 0. Количество клеток, гранул, ворсинок, язв: высокое 4, среднее 3, умеренное 2, низкое 1, отсутствуют 0).

При подсчете показателей достоверно выявлено уменьшение воспаления, однако количество слизистых клеток и содержащихся в них гранул достоверно не изменилось. Количество цилиндрических клеток увеличилось, но количество ворсинок достоверно не изменилось. Количество эндокринных клеток возросло, однако количество эндокринных гранул в них увеличилось недостаточно. Дистрофия, полнокровие и отек достоверно уменьшились.

Мы провели сравнительный анализ эффективности применения мелатонина при лечении БК представленный в таблице 9.

Таблица 9. Сравнительный анализ электронно-микроскопических признаков в подгруппах больных БК

ПРИЗНАК	БК + мелатонин	БК без мелатонина
	до лечения	после лечения	разница	до лечения	после лечения	разница
воспаление	3	0	3	4	1	3
слизистые клетки	3	4	1	3	4	0
слизистые гранулы	3	4	0,5	2*	3**	0
цилиндрические клетки	3,5	4	0,5	3	4	1
ворсинки	2	3,5	1	1	2**	1
эндокринные клетки	2,5	4	1,5	2	3	2
эндокринные гранулы	2,5	4	1	2	3	0
дистрофия	2	0	1,5	3*	1	2^
полнокровие	2,5	0	2,5	3	0	2
отек	2	0	2	3	0	2
щелевидные язвы	1	0	0,5	3*	0	2^
суммарный балл	8,5	24,5	16	2*	19**	18
суммарный балл №	9,5	22	12	6	19**	12

Электронно-микроскопическое исследование толстой кишки (Воспаление, дистрофия, полнокровие, отек: сильное 4, среднее 3, умеренное 2, слабое 1, отсутствует 0. Количество клеток, гранул, ворсинок, язв: высокое 4, среднее 3, умеренное 2, низкое 1, отсутствуют 0).

Проведенный сравнительный анализ показал, что: при добавлении мелатонина у больных достоверно (р<0,05) снижается распространенность и интенсивность воспалительных изменений в СОТК, уменьшаются дистрофические изменения в эпителиальных клетках, которые встречаются реже и не столь выражены, как при лечении препаратами без добавления мелатонина. Уменьшается образование язвенных изменений, отсутствуют гранулемы и абсцессы в криптах.

В этой группе больных через 30 дней лечения с добавлением мелатонина СОТК практически имеет нормальное строение. В ней отмечается обилие бокаловидных и цилиндрических клеток, большинство последних содержат развитые ворсинки, которые образуют на значительном протяжении щеточную каемку. Встречаются также отдельные клетки Панета, нейроэндокринные клетки и тучные клетки. Воспалительная инфильтрация отсутствует. Встречаются лимфоциты и гранулоциты не превышающее их количество в нормальной слизистой оболочке.

В группе больных, леченных традиционной схемой без добавления мелатонина, все патологические изменения в СОТК более выражены. Особенно это касается воспалительной инфильтрации и дистрофических изменений эпителиальных клеток, а также более часто встречающихся участков некроза на месте образования язв.

Таким образом, проведенное электронно-микроскопическое исследование СОТК при БК свидетельствует, что дополнительное использование мелатонина наряду с обычно применяемыми препаратами значительно улучшает результаты лечения в период активной фазы болезни и способствует более полному восстановлению обычного ультраструктурного строения слизистой оболочки толстой кишки.

Сравнение подгрупп больных язвенным колитом. Помимо группы больных БК была сформирована группа из 20 больных ЯК (n=20), средний возраст которых составил 51год.

Эта группа также была разбита на две подгруппы по 10 больных в каждой (n=10), для проведения сравнительного анализа эффективности применения мелатонина, при включении его в комплексную терапию ЯК в сравнение с подгруппой, получавшей только традиционную патогенетическую терапию. Выделенные подгруппы были сопоставимы (репрезентативны). В подгруппе больных ЯК (n=10), получавших комплексную терапию с использованием мелатонина, средний возраст 51 лет, мужчины 4 (40 %), женщины 6 (60 %). В клиническом статусе: у 70 % больных состояние расценено как удовлетворительное, у 3(30 %) - средней тяжести. Локализация поражения в толстой кишке - у 8(80 %), прямой - 2(20 %). По течению ЯК: рецидивирующее - 8(80 %), непрерывно рецидивирующее - 2(20 %). Среднее количество обострений в год составило 2 + 1,5. Средняя длительность заболевания составила 5,3+ 4,2 лет.

В группе больных ЯК (n=10), получавших только патогенетическую терапию средний возраст 51лет из них мужчины 4 (40 %), женщины 6 (60 %). Средняя длительность заболевания составила 2,5+ 1,0 лет. В клиническом статусе: у 7(70 %) больных состояние расценено как удовлетворительное, у 3(30 %) - средней тяжести. Локализация поражения толстой кишке - 8(80 %), прямой - 2(20 %). По течению ЯК: рецидивирующее - 8(80 %), непрерывно рецидивирующее - 2(20 %). Среднее количество обострений в год составило 2 + 1,5.

Оценка результатов лечения в подгруппе больных ЯК, получавших терапию с использованием мелатонина. Макро- и микроскопические изменения при ЯК хорошо известны. В настоящее время общепризнанно, что патологический процесс при ЯК начинается в прямой кишке с образованием эрозий и/или язв и распространяется в проксимальном направлении, захватывая вышележащие слои кишечной стенки, распространяясь на всю толстую кишку, а в, ряде случаев, поражая и терминальный отдел подвздошной кишки [Аруин Л.И и соавт., 1998; Farmer R.G. et al., 1993; Kirsner J.B., Shorter R.G.,1995; Glickman R.M.,1998]. Микроскопическая картина определяется стадией заболевания и характером течения процесса.

До начала лечения в подгруппе больных ЯК, получавших комплексную терапию с использованием мелатонина выявлено: ультраструктурные изменения наблюдаются в эпителиальных клетках. В некоторых бокаловидных клетках слизистые гранулы присутствуют в небольшом количестве, они различного размера и разной степени зернистости. Обнаруживается воспалительная инфильтрация в виде различного размера очагов, состоящих главным образом из лимфоидных клеток и в меньшей степени сегментоядерных лейкоцитов и отдельных эозинофилов.

Бокаловидные клетки разного размера и формы, иногда с признаками дистрофических или атрофических изменений (Рис. 69, 72).

Рис. 69. Выраженная дистрофия бокаловидной клетки, слизистых гранул мало, они гомогенные, слизи в них не видно х 8000

Рис. 72. Выраженная в различной степени, воспалительная инфильтрация в подслизистом слое х 4000

Цилиндрические клетки также разного размера, часть этих клеток на поверхности имеет ворсинки, другие практически их лишены или последние короткие, единичные (Рис. 70,71). Отдельные лимфоидные клетки и/или лейкоциты видны внутри крипт, образуя единичные крипт - абсцессы.

Рис. 70. Цилиндрические клетки с различным количеством ворсинок на поверхности х 6000

Рис. 71. Цилиндрические клетки с различным количеством ворсинок на поверхности х 8000

Воспалительные изменения при ЯК характеризуются инфильтрацией стромы слизистой оболочки, нарушением нормального строения крипт, эрозивно-язвенными поражениями, дистрофическими изменениями в колоноцитах. Наряду с усилением эрозивно-язвенного процесса, обусловленного некротическими изменениями в СОТК, по мере прогрессирования воспаления, происходит компенсаторное увеличение частоты митозов эпителиоцитов кишечных крипт. Известно, что активация процессов компенсации является общебиологической реакцией на повреждение. В связи с этим, наблюдается закономерность, - чем больше повреждение, тем интенсивнее происходят процессы регенерации. О тяжести воспалительного процесса в СОТК свидетельствовали плотность инфильтративных изменений, клеточный состав инфильтрата, наличие крипт-абсцессов и их количество. По мере усиления воспалительного процесса в СОТК нарастает частота и тяжесть диспластических изменений.

Считается, что при ЯК происходит увеличение апоптоза эпителиоцитов СОТК и снижение - лейкоцитов в собственной пластинке слизистой. В результате этого лейкоциты задерживаются в СОТК, активность их увеличивается, вследствие чего и происходит повреждение слизистой при ЯК [Seidelin J.B. et al., 2003].

Воспалительные инфильтраты встречаются в участках собственной пластинки, реже в подслизистом и иногда в мышечном слое.

У основания крипт наблюдаются тучные клетки, встречаются отдельные эндокринные клетки. Следует отметить очаговое умеренно выраженное полнокровие капилляров и мелких сосудов слизистой оболочки. Иногда видны пердиапидезные скопления отдельных групп эритроцитов. В слизистой оболочке видны отдельные некротические участки (места расположения язв). В основании язв определяются скопления некротической ткани, в зоне которой и рядом с ней отмечается фибриноидное набухание и некроз. Сохранившиеся островки слизистой оболочки набухшие и полнокровные. Они часто формируют полиповидные образования различной величины, без четкой дифференциации на тело и ножку полипа. Одновременно с поражением стенки толстой кишки отмечаются явления регенерации слизистой оболочки в виде гипертрофии и формирования железистых комплексов в "наползающей" на язвы слизистой оболочке. Участки регенерации сочетаются с участками фиброза, являющимися одной из форм атрофии, деформирующей структуру стенки кишки. При этом отмечается развитие грубоволокнистой соединительной ткани и образование грануляций в дне язв. Обнаруживаются клетки Панета. В части клеток различного типа (лимфоидных, гранулоцитах, эпителиальных) иногда встречается различное количество лизосом. Местами в слизистой оболочке наблюдаются участки некроза.

Таблица 11. Сравнение результатов электронно-микроскопического исследования образцов биопсии в подгруппах больных язвенным колитом, получавших комплексную терапию с использованием мелатонина

ПРИЗНАК	до лечения	после лечения	разница	кр. Вилкоксона
воспаление	3,5	0,5	3	0,028
слизистые клетки	2	3,5	1,5	0,043
слизистые гранулы	2	4	1,5	0,043
цилиндрические клетки	2	3,5	1,5	0,043
ворсинки	2	4	2	0,028
эндокринные клетки	2,5	4	1	0,028
эндокринные гранулы	2,5	3,5	0,5	0,2
дистрофия	3,5	0	2,5	0,028
полнокровие	4	0,5	2,5	0,028
крипт-абсцессы	4	0,5	3	0,028
язвы	3,5	0	3,5	0,028
суммарный балл	-1,5	22	21,5	0,028

Таким образом, достоверно уменьшается воспаление, нормализуется клеточный состав и секреторная активность клеток СОТК. Уменьшается дистрофия, полнокровие, исчезают крипт-абсцессы.

Оценка результатов лечения в подгруппе больных язвенным колитом, получавших терапию без использования мелатонина через 30дней лечения. На большем протяжении СОТК выявляются бокаловидные и цилиндрические клетки, располагающиеся в трубчатых железах, имеющих обычное строение. В нижних отделах желез видны недифференцированные клетки. Бокаловидные клетки содержат в цитоплазме, как правило, большое количество слизистых гранул, в отдельных клетках их количество умеренное или низкое (Рис. 80). На поверхности цилиндрических клеток располагаются микроворсинки, образующие часто щеточную каемку (Рис. 82).

Рис. 80. Бокаловидные клетки содержат в цитоплазме обычное количество зернистых слизистых гранул х 10000



Рис. 82. Цилиндрическая клетка. На поверхности видны ворсинки, местами образующие щеточную каемку х 5000

В отдельных участках слизистой оболочки главным образом в области ее собственной пластинки встречаются единичные или мелкие группы (из 2-5 клеток) лимфоидных, реже гранулоцитарных и плазматических клеток.

В слизистой оболочке нередко встречаются тучные клетки, нейроэндокринные и клетки Панета. Одним из наиболее постоянных морфологических признаков ЯК - обнаружение клеток Панета главным образом в базальных отделах слизистой оболочки, что служило маркером метаплазии эпителия, поскольку эти клетки в норме локализуются только в тонкой кишке, а в сигмовидной не встречаются.

Функциональное значение клеток Панета до конца не установлено. Некоторые авторы полагают, что клетки Панета осуществляют трофическую функцию, способствуя обновлению кишечного эпителия [Аруин, 1998]. Наши данные о частом появлении в толстой кишке панетовских клеток при ЯК соответствуют наблюдениям других исследователей, которые описывали увеличение числа этих клеток при ЯК в 300 раз, так что их количество значительно превышает обычное число этих клеток в типичных местах их расположения - криптах тощей и подвздошной кишок [Аруин, 1998]. Столь частое обнаружение клеток Панета при ЯК подчеркивает их важную роль в течении и оценке прогноза при данной патологии. Следует подчеркнуть, что появление панетовских клеток в глубине крипт является не только характерным признаком хронического воспаления (панетовская метаплазия), но и указывает на изменения функциональной морфологии эндокринных клеток кишечника при ЯК [Аруин и соавт., 1998].

Эрозии, изъязвления, крипт-абсцессы в исследуемом материале не встречаются. В отдельных эпителиальных клетках имеются умерено выраженные дистрофические изменения в виде разрушения или отека отдельных органоидов или клеток в целом.

В группе больных ЯК, получавших только традиционную патогенетическую терапию, до начала лечения при исследовании биопсий выявлено, что на поверхности цилиндрических клеток отсутствуют ворсинки (Рис. 89)

Рис. 89. На поверхности цилиндрических клеток отсутствуют ворсинки x 5000

Рис. 93. Некротические изменения в клетках x 10000

Морфологически ЯК характеризовался геморрагически-гнойным воспалительным процессом. При минимальной активности патологического процесса в толстой кишке, как правило, отмечалось утолщение слизистой оболочки с многочисленными геморрагиями, эрозиями, мелкими изъязвлениями. При выраженной активности процесса наблюдалась гипоплазия слизистой оболочки вплоть до полной ее аплазии, часто встречались язвы, размеры и глубина которых зависели от распространенности некробиотических изменений. Границы между эпителиоцитами не всегда четко контурировалиcь (Рис. 93.).

При активном воспалительном процессе в строме СОТК в воспалительном инфильтрате, наряду с моноядерными, часто определялись полиморфноядерные лейкоциты, инфильтрация гранулоцитами эпителия крипт (так называемый криптит). При высокой активности воспалительного процесса обнаруживалась гранулоцитарная инфильтрация поверхностного эпителия (микроабсцессы эпителия).

По данным литературы в период обострения ЯК в СОТК обнаруживаются выраженная воспалительная инфильтрации, отек и кровоизлияния. Непрерывно рецидивирующее течение ЯК с тяжелейшими структурными изменениями СОТК свидетельствует об участии иммунных механизмов. Характерные черты эпителия кишечника, проявляющиеся в норме полноценной регенерацией, при ЯК утрачивают свои свойства. Даже в период ремиссии, в СОТК сохраняются признаки воспалительной инфильтрации. Наряду с инфильтративными изменениями, как правило, обнаруживаются и явления атрофии СОТК. Значительное число случаев дисплазии эпителия СОТК в периоде ремиссии ЯК, главным образом, связано с избыточной пролиферацией и иммунодефицитным состоянием, всегда сопутствующим этому заболеванию. У больных с ЯК присутствует генетическая нестабильность генома колоноцитов, приводящая к возникновению мутаций и инактивированию туморсупрессивных генов и развитию КРР [Haspar N. et al, 1994; Адлер Г., 2001].

Через 30 дней лечения отмечено, что полноценные слизистые клетки встречаются редко. Большинство бокаловидных клеток содержат единичные или небольшие группы слизистых гранул. (Рис. 99) Общее количество бокаловидных клеток уменьшено. В цитоплазме части сохранившихся бокаловидных клеток отмечаются явления дистрофии и некроза.

Рис. 100. На поверхности цилиндрических клеток небольшое количество ворсинок х 6000

Рис. 103. Скопление эритроцитов (пердиапидезные кровоизлияния) х 4000

На поверхности цилиндрических клеток ворсинки развиты слабо, реже умерено, они короткие, единичные клетки содержат на поверхности щеточную каемку. Иногда цилиндрические клетки атрофичны, истончены, их цитоплазма бедна органоидами (Рис. 100). Избыточное развитие соединительно-тканных волокон и явления склероза. Сосуды СОТК во многих местах расширены, полнокровны. Отмечаются явления пердиапидезных кровоизлияний (Рис. 103).

В СОТК достаточно сильно выражена воспалительная инфильтрация, распространяющаяся преимущественно в области собственной пластинки, но проникающая местами и в другие отделы слизистой оболочки. В отдельных участках слизистой оболочки видны очаги выраженного некроза отдельных клеток или их групп с образованием изъязвлений.

Следует отметить, что в слизистой оболочке, главным образом в подслизистом и мышечном слое, встречаются участки избыточного развития волокон соединительной ткани и явления склероза (Рис. 104). В базальных отделах слизистой оболочки встречаются часто клетки Панета, реже видны тучные. Полученные результаты отражены в Таблице 12.

Таблица 12. Сравнение электронно-микроскопических признаков слизистой кишки в подгруппе больных ЯК, получавших традиционную патогенетическую терапию

ПРИЗНАК	до лечения	после лечения	разница	кр. Вилкоксона
воспаление	4	2	2	0,068
слизистые клетки	2,5	3	1	0,27
слизистые гранулы	2	3	1	0,068
цилиндрические клетки	2,5	3	1	0,11
ворсинки	2,5	3	0,5	0,48
эндокринные клетки	2,5	3	1	0,11
эндокринные гранулы	1,5	3	1	0,068
недифференцированные клетки	3	3	0	1
дистрофия	3	3	-0,5	0,42
полнокровие	4	2	2	0,068
крипт-абсцессы	4	1,5	2,5	0,068
язвы	4	1	3	0,068
суммарный балл	-2	14	15	0,068

Результаты сравнения электронно-микроскопического исследования образцов биопсии в подгруппах больных ЯК, получавших комплексную терапию с использованием мелатонина и получавших только патогенетическую терапию представлены в таблице 13.

Таблица 13. Сравнение результатов электронно-микроскопического исследования образцов биопсии в подгруппах больных язвенным колитом, получавших комплексную терапию с использованием мелатонина и получавших только патогенетическую терапию

ПРИЗНАК	ЯК + мелатонин	ЯК без мелатонина
	до лечения	после лечения	разница	до лечения	после лечения	разница
воспаление	3,5	0,5	3	4	2**	2^
слизистые клетки	2	3,5	1,5	2,5	3	1
слизистые гранулы	2	4	1,5	2	3**	1
цилиндрические клетки	2	3,5	1,5	2,5	3	1
ворсинки	2	4	2	2,5	3	0,5^
эндокринные клетки	2,5	4	1	2,5	3	1
эндокринные гранулы	2,5	3,5	0,5	1,5	3	1
недифференцированные клетки	3,5	3,5	0	3	3	0
дистрофия	3,5	0	2,5	3	3**	_0,5^
полнокровие	4	0,5	2,5	4	2	2
крипт-абсцессы	4	0,5	3	4	1,5**	2,5
язвы	3,5	0	3,5	4	1	3
суммарный балл	-1,5	22	21,5	-2	14**	15^

Электронно-микроскопическое исследование толстой кишки (Воспаление, дистрофия, полнокровие, отек: сильное 4, среднее 3, умеренное 2, слабое 1, отсутствует 0. Количество клеток, гранул, ворсинок, язв: высокое 4, среднее 3, умеренное 2, низкое 1, отсутствуют 0).

При комплексном лечении с добавлением мелатонина менее выражены воспалительные изменения в СОТК, это касается как интенсивности воспаления, так и его распространенности, отсутствуют участки некрозов и язвенные изменения, полнокровие сосудов и образование пердиапидезных кровоизлияний. Наблюдается практически полное восстановление ультраструктуры различных типов строения эпителиальных клеток, их количества, локализации и исчезновение признаков воспаления в СОТК.

При лечении только традиционной схемой воспалительные и дистрофические изменения эпителиальных клеток более выражены и распространены, чаще встречаются участки некрозов и язвенные изменения.

Таким образом, на основании проведенного электронно-микроскопического исследования СОТК при ЯК есть все основания считать, что дополнительное применение мелатонина в комплексном лечении этого заболевания способствует его более полному и быстрому купированию воспаления и восстановлению нормального ультраструктурного строения органа.

ВЫВОДЫ

1. При воспалительных заболеваниях кишечника - болезнь Крона и язвенный колит в СОТК изменяется количество нейроэндокринных клеток, и их функциональная активность.

2. При ЯК, достоверно отмечается значимое увеличение количества МПК и синтеза мелатонина по сравнению с СПК и контрольной группой.

3. При БК несмотря на увеличение количества МПК и СПК по сравнению с контрольной группой, отмечается снижение количества МПК по отношению к СПК, что свидетельствует об истощении компенсаторных резервов организма.

4. При КРР количество МПК в СОТК незначительно превышала такой же показатель для СПК, однако показатель площади экспрессии МПК по сравнению с контрольной группой был снижен, что может свидетельствовать об истощении компенсаторных механизмов организма в борьбе с распространением опухоли.

5. Выявлено снижение уровня NO-синтазы и соответственно показателей перекисного окисления липидов при ЯК по сравнению с контрольной группой, что вероятно обусловлено повышенным синтезом мелатонина, обладающего выраженным антиоксидантным действием. При БК выявлено увеличение уровня NO-синтазы и свободнорадикального повреждения вероятно вследствие снижения синтеза мелатонина.

6. При оценке уровня свободнорадикального повреждения в СОТК при КРР установлено достоверное снижение активности свободнорадикальных процессов по сравнению с контрольной группой, что вероятно является следствием увеличения количества синтезируемого мелатонина.

7. При ЯК отмечено снижение показателей клеточной пролиферативной активности (PCNA) и усиление апоптоза (р 53) по сравнению с контрольной группой, что является саногенным эффектом при кишечном воспалении за счет антипролиферативного действия мелатонина. При БК, когда синтез мелатонина истощается, уровень апоптоза снижается и увеличиваются показатели пролиферативной активности.

8. Отмечается усиление апоптоза в СОТК при КРР, что демонстрирует попытку организма за счет повышения выработки мелатонина активировать апоптоз вокруг опухоли, который участвует в удалении поврежденных клеток при пролиферации клеточной популяции (в данном случае опухолевой популяции клеток) для ограничения опухолевого процесса.

9. Разработаны рекомендации по использованию мелатонина в комплексном лечении ВЗК Использование 3 мг мелатонина в составе комплексного лечения БК и ЯК достоверно в более короткие сроки позволяет добиться не только клинико-лабораторной ремиссии заболевания, но и восстановления ультраструктурного строения СОТК.

10. Мелатонин является одним из регуляторов механизмов патогенеза ВЗК и КРР, определяя взаимоотношения факторов альтерации и саногенеза.

Практические рекомендации:

1. Для диагностики и прогнозирования течения ВЗК - БК и ЯК - в клинической практике целесообразно использовать количественные характеристики и оценку функциональной активности нейроэндокринных клеток толстой кишки, секретирующих мелатонин, серотонин, показателей клеточного обновления (пролиферирующего клеточного ядерного антигена и апоптоза), а также показателей активности образования свободных радикалов.

2. Для ранней диагностики распространения и генерализации КРР рекомендовано определение уровня мелатонина в СОТК.

3. Для лечения ВЗК - БК и ЯК - в клинической практике рекомендовано использовать комплексную терапию с применением 3 мг мелатонина, что позволяет в более короткие сроки добиться ремиссии заболевания и восстановления ультраструктуры слизистой оболочки толстой кишки.

СПИСОК РАБОТ

1. Воспалительные заболевания кишечника. Рахимова О.Ю., Юрков М.Ю., Митрофанова И.П., Пайзулаева З.К.// Руководство по гастроэнтерологии, Москва, 2010г., 4.10 Воспалительные заболевания кишечника, стр. 379-408. Медицинское информационное агентство.

2. Изучение молекулярных механизмов патогенеза иммуно-опосредственных воспалительных заболеваний на примере псориаза. Пирузян Э.С., Соболев В.В., Абдеев Р.М., Золотаренко А.Д., Николаев А.А., Саутин М.Е., Ишкин А.А., Пирузян Ан. Л., Ильина С.А., Корсунская И.М., Рахимова О.Ю., Брускин С. А. //Аcta Naturae №3, 2009г., стр.139-149.

3. Использование мелатонина при лечении воспалительных заболеваний кишечника. Рахимова О.Ю., Рапопорт С.И., Митрофанова И.П., Пайзулаева З.К. //Тезисы № 233 Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии №5, ХVIII том, 2008г. Приложение №32 Материалы Четырнадцатой Российской Гастрознтерологической Недели, 6-8 октября 2008г., г. Москва. Стр.62.

4. Исследование нейроэндокринных изменений при воспалительных заболеваниях кишечника и раке толстой кишки. Рахимова О.Ю., Пайзулаева З.К., Александров В.Б., Рапопорт С.И. // "Клиническая медицина" №4, 2010г., стр. 44-47.

5. Исследование нейроэндокринных изменений при воспалительных заболеваниях кишечника у лиц пожилого и старческого возраста. / Пайзулаева З.К., Рахимова О.Ю., Рапопорт С.И. // Естественные и технические науки.2010. № 3, С. 45.

6. К вопросу о поисках благоприятных обстоятельств для перехода от терапевтического к хирургическому лечению при болезни Крона и язвенном колите. Александров В.Б., Юрков М.Ю., Рахимова О.Ю., Гончаров А.Л. // Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием, 2007, г. Уфа. Стр. 461.

7. Колоректальный рак - актуальная проблема внутренней медицины. Александров В.Б., Рахимова О.Ю.// Клиническая медицина №3, 2008г., стр. 7-12.

8. Колоректальный рак (некоторые вопросы диагностики и лечения). Александров В.Б., Рахимова О.Ю. // Врач. №11, 2009г. стр. 8-10.

9. Лечение тяжелых форм неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Юрков М.Ю., Митрофанова И.П., Савицкий А.В., Рахимова О.Ю.// Актуальные вопросы колопроктологии. стр.366. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием, 2007, г. Уфа. Стр. 457-458.

10. Мелатонин в лечении больных болезнью Крона толстой кишки. Пайзулаева З.К., Рахимова О.Ю., Митрофанова И.П., Александров В.Б., Рапопорт С.И.// Вестник хирургической гастроэнтерологии №4, 2008г., стр.117.

11. Мелатонин в лечении больных неспецифическим язвенным колитом. Митрофанова И.П., Пайзулаева З.К., Рахимова О.Ю., Александров В.Б., Рапопорт С.И. // Тезисы. РУДН 2008. IХ Международный конгресс "Здоровье и образование в ХХI веке". "Влияние космической погоды на биологические системы в свете учения А.Л. Чижевского" 27-30 ноября 2008г., г. Москва. Стр. 344.

12. Мелатонин и артериальная гипертензия у пожилых. / Н.Г. Репетий, О.Ю. Рахимова // Актуальные вопросы современной медицины. Сборник тезисов и статей XXXVII итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара, 2004. - С. 246-247.

13. Мелатонин и регуляция деятельности сердечно-сосудистой системы. / Н.Г. Репетий, О.Ю. Рахимова, Г.А. Пичко // Актуальные вопросы современной медицины. Сборник тезисов и статей XXXV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара, 2002. - С. 206-208.

14. Мелатонин: роль и значение в патологических процессах у лиц пожилого и старческого возраста. / Н.Г. Репетий, О.Ю. Рахимова, О.Н. Косачев, - Самара: Издательство СамВМИ, 2004. - 89 с.

15. Место лапароскопической технологии при выполнении тотальной колпроктэктомии. Александров В.Б., Виноградов Ю.А., Гончаров А.Л., Горшков К.С., Корнев Л.В., Рахимова О.Ю., Сологубов В.В., Юрков М.Ю.// Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы второго съезда колопроктологов России с международным участием, 2007, г. Уфа. Стр. 366.

16. МСКТ при дивертикулезе тонкого кишечника и болезни Крона, осложненных кишечной непроходимостью. Осипенко В.И., Панова М.М., Александров К.К., Рахимова О.Ю. Конференция "Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии".Узбекистан, Ташкент, 2010 стр. 273.

17. О роли ЕС-клеток продуцирующих мелатонин в патогенезе эрозивно-язвенных поражений желудка. / Н.Г. Репетий, О.Ю. Рахимова, Н.В. Бондаренко, М.А. Осадчук, А.Ю. Кулиджанов // Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики гастроэнтерологических заболеваний у военнослужащих: Матер. Всероссийской научно-практической конференции. - Нижний Новгород, 2001. - С. 28-30.

18. Оценка нейроэндокринного статуса кишечника по экспрессии двух основных локально синтезируемых гормонов - серотонина и мелатонина у больных болезнью Крона и язвенным колитом. Рахимова О.Ю., Пайзулаева З.К., Митрофанова И.П., Александров В.Б., Рапопорт С.И. //Тезисы. Научно-практическая конференция "Украинская школа эндокринологии". 3-5 июня 2009г., г. Харьков. Стр.193.

19. Оценка накопления свободных радикалов в слизистой оболочке акишечника по экспрессии основного фермента их синтеза NО-синтазы у больных болезнью Крона и язвенным колитом. Рахимова О.Ю., Пайзулаева З.К., Митрофанова И.П., Александров В.Б., Рапопорт С.И. //Тезисы №228 Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии №5, ХIХ том, 2009г. Приложение №34 Материалы Пятнадцатой Российской Гастрознтерологической Недели, 12-14 октября 2009г., г. Москва. Стр.61.

20. Оценка нейроэндокринного статуса кишечника у больных раком толстой кишки. Рахимова О.Ю., Пайзулаева З.К., Митрофанова И.П., Александров В.Б., Рапопорт С.И. //Тезисы. ХVII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" 12-16 апреля 2010г., г. Москва, стр.253.

21. Оценка нейроэндокринного статуса кишечника у больных язвенным колитом и болезнью Крона толстой кишки. Рахимова О.Ю., Пайзулаева З.К., Митрофанова И.П., Александров В.Б., Рапопорт С.И. //Тезисы. VIII Московская ассамблея "Здоровье столицы". 17-18 декабря 2009г., г. Москва. Стр.213.

22. Оценка процессов клеточного обновления слизистой оболочки толстой кишки по экспрессии маркера пролиферации РСNA и маркера апоптоза р 53 у больных болезнью Крона и язвенным колитом. Рахимова О.Ю., Пайзулаева З.К., Митрофанова И.П., Александров В.Б., Рапопорт С.И. //Тезисы. I съезд колопроктологов СНГ. 22-23 октября 2009г., г. Ташкент. Стр.20.

23. Продукция мелатонина у больных гипертонической болезнью. / Н.Г. Репетий, О.Ю. Рахимова, Г.А. Пичко // Актуальные вопросы современной медицины. Сборник тезисов и статей XXXV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара, 2002. - С. 208-211.

24. Псориаз и болезнь Крона. Рахимова О.Ю., Виноградов Ю.А., Юрков М.Ю., Савицкий А.В., Митрофанова И.П.//Клиническая медицина №7,2008г., стр.70-72.

25. Роль мелатонина в организме человека / Н.Г. Репетий, О.Ю. Рахимова // Актуальные вопросы современной медицины: Сборник тезисов и статей XXXIV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института, посвященной 300-летию военного образования в России. - Самара, 2001. - С. 198-199.

26. Роль мелатонина в развитии заболеваний желудочно-кишечного тракта. Рахимова О.Ю.//Клиническая медицина № 3,2009г., стр.11-18.

27. Роль нейроэндокринный клеток желудочно-кишечного тракта в механизмах радиационного старения. / Н.Г. Репетий, О.Ю. Рахимова, А.А. Колпаков // Материалы Научно-практической конференции судебно-медицинских экспертов, посвященной 60-летию образования государственных судебно-экспертных учреждений министерства обороны РФ на территории Приволжско-Уральского военного округа. - Самара, 2005. - С. 233-235.

28. Роль мелатонина в ускоренном старении организма и связанную с ним возрастную патологию. / Пайзулаева З.К., Рахимова О.Ю., Рапопорт С.И. // Владикавказский медико-биологический вестник.2010. том.10, с. 201.

29. Сочетание болезни Крона и псориаза. Рахимова О.Ю., Юрков М.Ю., Митрофанова И.П., Пайзулаева З.К. //Тезисы. VIII Международный конгресс "Здоровье и образование в ХХI веке; Концепции болезней цивилизации" 14-17 ноября 2007г., г. Москва. Стр.538.

30. Язвенный колит и болезнь Крона - о выборе решения о переходе от консервативного к хирургическому лечению. Репетий Н.Г., Александров В.Б., Рахимова О.Ю. //Мед.весн. МВД. 2010.№4. С. 12-15

31. Аnalysis of candidate genes expression of psoriasis and Crohn's disease in order to elaborate new approaches for treatment disease. Abdeev R., Sobolev V., Bruskin S.,Masloboeva N., Soboleva A., Rakhimova O., Piruzian E.// International Congress of Genetics 2008-Abstract Submission System. Berlin 12-17 July 2008, р. 290.

32. Quantitative evaluation of the expression of candidate genes of psoriasis and Crohn's disease Abdeev R., Sobolev V., Bruskin S., Elkin A., Rakhimova O., Piruzian E.// 33 FEBS Congress 11 IUBMB Conference Biochemistry of Cell Regulation Athens? Greece 28 June-3July 2008, р. 8.

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ТЕКСТЕ СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланиновая аминотрасфераза

АСТ - аспарагиновая аминотрасфераза

БК - болезнь Крона

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника

ДЭНС - диффузная нейроэндокринная система

ДМГ-1,2 - диметилгидразин

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КРР - колоректальный рак

КТ - компьютерная томография

МПК - мелатонин-продуцирующие клетки

ОП - оптическая плотность

ПКОЭ - показатели клеточного обновления эпителиоцитов

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЭ - площадь экспрессии

СОТК - слизистая оболочка толстой кишки

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПК - серотонин- продуцирующие клетки

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ - электрокардиография

ЯК - язвенный колит

ДНЭС - диффузная нейроэндокринная система

PCNA - пролиферирующий клеточный ядерный антиген

Hb- гемоглобин

Размещено на Allbest.ru

...