Пути улучшения результатов хирургического лечения осложненного эхинококкоза печени

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) была проведена 11 больным. В ходе ЭПСТ производили инструментальное удаление фрагментов хитиновой оболочки, дочерних кист эхинококка (6). Нормализация показателей билирубина и результатов других исследований, а также общего состояния пациента наступила на 8-11 сутки с момента разрешения холестаза. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали.

Сочетанная эндоскопическая папиллосфинктеротомия и назобилиарное дренирование применено 7 пациентам. Показаниями для сочетанного выполнения этих манипуляций считались: выраженная картина холангита (4) и отек области большого дуоденального соска (3), что препятствовало пассажу желчи. Нормализация показателей билирубина у этих больных наступала соответственно на 8-9, 10-11 и 16-17 сутки после вмешательства.

В зависимости от размеров эхинококковых кист печени, их числа, характера осложнений, состояния фиброзной капсулы, общего состояния больных использованы различные методы эхинококкэктомии из печени.

Эхинококкэктомия без вскрытия полости кисты "идеальная эхинококкэктомия" выполнена нами в 23 (6,4 %) случаях. Эхинококкэктомия с предварительным вскрытием полости кисты произведена в 226 (62,9 %) наблюдениях.

Завершающий этап оперативного вмешательства после вскрытия, опорожнения и обеззараживания остаточной полости состоит в ликвидации ее полости, либо в полном или частичном удалении фиброзной капсулы кисты (104 случая), нередко оба этих оперативных приема комбинировали. В отдельных случаях у 23 (6,4 %) больных удаление эхинококковой кисты краевого расположения, как правило, небольших по объему, по типу "идеальной эхинококкэктомии", производили без предварительного их вскрытия.

Атипичная (клиновидная) резекция печени выполнена нами у 24 (6,7 %) пациентов с периферическим расположением небольшой эхинококковой кисты.

Субтотальная перицистэктомия произведена в 57 (15,9 %) наблюдениях. К субтотальной перицистэктомии мы также отнесли 17 наблюдений, в которых максимально иссекали свободные края фиброзной капсулы вместе с истонченными участками печеночной ткани. Тотальную перицистэктомию удалось выполнить у 47 (13,1 %) пациентов.

Открытая эхинококкэктомия выполнялась нами у 85 (23,7 %) больных. В основном это были больные с большими и гигантскими эхинококковыми кистами с нагноением, с плотными, ригидными и нередко кальцинированными стенками. Марсупиализация остаточной полости выполнена вынуждено у 29 (8,1 %) больных с осложненным эхинококкозом печени при больших и гигантских кистах с клиникой резорбтивной лихорадки.

Комбинированные оперативные вмешательства выполнены 56 (15,6 %) пациентам. Хирургическая тактика при множественных кистах печени не отличалась от общепризнанных.

Для активной проточной санации остаточной полости мы использовали сквозные дренажные трубки, которые применили у 56 (15,6 %) больных и это было оценено как самый надежный метод дренирования остаточных полостей. При поверхностной локализации остаточных полостей с истонченной над ними печеночной паренхимой проводили частичную перицистэктомию (15). У 54 больных (15,0 %) выполнили резекцию печени с паразитарной кистой.

При поддиафрагмальных расположениях кист, после ликвидации остаточной полости производилось дренирование правого поддиафрагмального пространства по Мельникову с поднадкостничной резекцией 8 или 9 ребра по средне-заднеподмышечной линии (11 пациентам). Длина разреза составляла 4-5 см. Поддиафрагмальное пространство дренировалось перчаточно-трубчатым дренажом.

Из 3 случаев прорыва одной кисты в легкое с формированием билиарно-бронхиального свища, в 1 - выполнена резекция нижней доли легкого, а остаточная полость в печени ликвидирована методикой Дельбе. Нагноившиеся кисты обработаны вышеописанным способом. Осложнения в послеоперационном периоде не наблюдалось. В остальных 2-х случаях произведено разобщение свища, а полость в печени ликвидирована по методике Дельбе.

Лапароскопическая эхинококкэктомия была предпринята у 23 больных в возрасте от 16 до 66 лет. У 5 больных одновременно с операциями по поводу эхинококкоза печени были выполнены вмешательства по поводу сопутствующих заболеваний: холецистэктомия (3), удаление кисти яичников (2).

Технология эхинококкэктомии с применением различных устройств позволила у 14 пациентов выполнить оперативное вмешательство видеолапароскопическим способом. Особое внимание уделяли тщательному подбору пациентов, что в дальнейшем позволило сформировать показания и противопоказания для видеолапароскопических операций при ОЭП.

Показаниями к видеолапароскопической эхинококкэктомии были кисты диаметрами до 12,0 см, поверхностного расположения в доступных местах для проведения лапароскопии.

Эндовидеохирургические вмешательства выполнены 66 (26,7 %) больным основной группы в возрасте от 16 до 66 лет и были представлены в виде трех технологий: лапароскопическая эхинококкэктомия (14 пациентов), эндовидеоскопия остаточной полости во время операции при традиционной эхинококкэктомии печени (49) и чресфистульная эндовидеоскопия остаточной полости печени (3).

Относительно невысокий процент лапароскопических операций (6,9 % на 247 больных основной группы) объяснялся несколькими причинами. Во-первых, лапароскопические операции внедрены нами на втором этапе работы, эти пациенты вошли в основную группу из 247 больных, где лапароскопическая эхинококкэктомия составила 6,9 %. Во-вторых, лапароскопические операции проводились по строгим показаниям, особенно на этапе освоения методики.

Лапароскопическую эхинококкэктомию (ЛЭЭ) проводили по общепринятой методике PAIR (пункция - аспирация содержимого - инъекция сколексоцидного агента - реаспирация), дополняемой лапароскопической резекцией стенки кисты и дренированием остаточной полости. Апаразитарность операции обеспечивалась применением нескольких салфеток, изолирующий кисту от брюшной полости в ходе лапароскопической пункции эхинококковых кист печени. Антипаразитарная обработка осуществлялась 3-5-минутной экспозицией 0,5 %-го спиртового раствора Фенбендазола.

Чресфистульная эндовидеоскопия остаточной полости печени применена при лечении 3 больных с функционирующим дренажом остаточной полости печени в различные сроки после оперативного лечения ОЭП.

В 9 случаях из 23 предпринятых лапароскопических операций был осуществлен переход на лапаротомию в связи с полным внутрипеченочным расположением эхинококковой кисты (4) и имеющейся дополнительной кисты в недоступном сегменте для лапароскопии (5).

Благодаря тщательному осмотру полости и внутренней стенки фиброзной капсулы в 7 случаях удалены незамеченные во время открытого этапа операции зародышевые элементы паразита. В 4 случаях интраоперационно выявлены и закрыты мелкие цистобилиарные свищи с использованием эндохирургического инструментария. При использовании чресфистульной эндовидеоскопии остаточной полости у 1 больного выявлен и коагулирован цистобилиарный свищ.

Чресфистульная эндовидеоскопия остаточной полости печени применена при лечении 3 больных с функционирующим дренажом остаточной полости печени после оперативного лечения нагноившегося эхинококкоза печени.

В 3 случаях осложненного эхинококкоза с УЗ - симптомами нагноения (диаметрами от 4,0 до 5,0 см) удалось произвести чрескожную пункцию с обработкой полости 0,5 % спиртовым раствором Фенбендазола (Авторское свидетельства №036TJ от 18.07.07 г.)

Показания к резекции печени ставили с учетом размеров и количества эхинококковых кист, их локализации, стадии развития паразита, состояния фиброзной капсулы и оставляемой остаточной полости, взаимоотношения кисты с крупными сосудисто-секреторными структурами, предполагаемого объема уходящей здоровой паренхимы и общего состояния больных. Объем резецированной части печени вместе с эхинококковой кистой варьировал от сегмента до одной половины органа при одностороннем поражении и до 4-х сегментов - при двустороннем (табл. 8).

Таблица 8. Объем резекции печени при осложненном эхинококкозе (основная группа)

Независимо от размера, объема распространения и количества кист, а также наличия осложнений, резекции печени, в частности, предшествовало интраоперационное эхолокационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ). Из 83 резекций печени по поводу осложненного эхинококкоза, ИОУЗИ проведены 64 (77,1 %) больным.

В 29 (34,9 %) случаях из 83 резекции печени произведены после предварительного опорожнения кисты. В 54 (65,1 %) наблюдениях, когда одиночные или множественные кисты локализовались в толще паренхимы и риск прорыва последних был не высок, резекция печени была выполнена без предварительного опорожнения кист.

Исходя из опыта проведенных нами в 59 (71,1 %) случаях резекций печени по поводу осложненного эхинококкоза, в клинике использован способ временного выключения из кровообращения пораженной доли печени, с сохранением кровотока в контралатеральной здоровой доли органа, что не только не лимитировало действия хирурга во времени, но и полностью было лишено недостатков вышеприведенных методов. Также в клинике для бескровного разделения паренхимы печени используется аспиратор-диссектор, который был применен у 59 (71,1 %) пациентов.

С помощью аспиратора-диссектора выполнено 27 больших и 32 экономных резекций печени. Из опыта применения аспиратор-диссектора выяснилось, что он незаменим при выполнении атипичных резекций печени и облегчает проведение препаровки портальных и кавальных ворот печени при выполнении анатомических резекций. Именно эти качества устройства способствуют уменьшению объема кровопотери при резекции печени.

Произведено 36 больших резекций печени при осложненном эхинококкозе пациентам основной группы. При больших резекциях обычно применяли двухподреберный доступ в сочетании с мобилизацией связочного аппарата печени (20). В 8 случаях был применен верхнесрединный и в 8 - подреберный доступ.

В 8 наблюдениях правосторонняя гемигепатэктомия (ПГГЭ) и 4 случаях левосторонняя гемигепатэктомия (ЛГГЭ) резекцию печени осуществляли анатомическим способом. В 17 наблюдениях при закрытом типе ворот, для доступа к соответствующим ССН, мы прибегали к фиссуральному способу резекции печени. Под контролем ИОУЗИ через малососудистые зоны с предварительным наложением блоковидных кетгутовых швов, на ограниченном участке осуществляли разделение паренхимы к соответствующим ССН.

Малые (экономные) резекции печени при осложненном эхинококкозе проведены 19 больным основной группы, что среди резекций составили 27,7 %. Основными осложнениями являлись нагноение рецидивных кист и ригидная фиброзная капсула, спаянная с диафрагмой. Бисегментэктомия проведена 12 пациентам, сегментэктомия - 7, в том числе и при краевом расположении кисты - 3 больным. Из 19 малых резекций в 1 случае проведена пункция и эвакуация содержимого кисты. В 18 случаях резекция проведена без предварительного вскрытия кисты, когда небольшая киста или множество мелких кист находились на периферии.

В 7 случаях при краевых и малых по объему резекциях удалось провести гепатизацию среза печени собственной капсулой, в 9 случаях, когда после операций возникали большие поля среза печени, проведена коагуляция раневой поверхности. В 1 случае раневую поверхность 8 сегмента дополнительно укрепляли биологическим клеем "Рабром", в 2-х - пластинкой "Тахокомб".

После резекции печени среди специфических послеоперационных осложнений превалировало, в основном, скопление жидкости в под- и надпеченочном пространствах. Так, с помощью УЗ-диагностики на 3-5-8-е сутки после резекции печени, мы выявили наличие жидкостных скоплений, что, в зависимости от размера последних, подбирали дальнейшую тактику операции. В случае отсутствия тенденции к уменьшению размеров неинфицированного скопления после пункции и моделирования страховочных дренажей, проводилась его контролируемая санация и дренирование (3 случая). При выявлении в результате УЗИ жидкостного скопления диаметром более 7 см сразу же после диагностической тонкоигольной пункции выполнялось дренирование. Дренажи удаляли по прекращении поступления отделяемого.

С целью профилактики секвестрации печени во время выполнения экономной резекции печени и в дальнейшем старались не накладывать гемостатические швы в области соединения долей, гемостатические швы по возможности накладывали параллельно междолевой щели, отступя на 1,0-1,5 см в сторону удаляемой части. Для предупреждения гнойно-септических осложнений и желчного перитонита считали необходимым прибегать к тщательной перитонизации раневой поверхности печени и временному наружному дренированию желчных протоков. Перитонизацию культи печени осуществляли с помощью связочного аппарата печени, пряди большого сальника на сосудистой ножке, а в ряде наблюдений (у 5 больных) ушитую культю печени покрывали пластинами ТахоКомба. В 1 случае раневую поверхность 8 сегмента дополнительно укрепляли биологическим клеем "Рабром". Временное наружное дренирование желчных путей с помощью холецисто- или холедохостомии осуществлено у 4 больных.

Послеоперационное пищеводно-желудочное кровотечение отмечали у 9 больных после анатомических резекций печени на 2-3 сутки послеоперационного периода. Источником и локализация кровотечения у 4 пациентов явились расширенные вены субкардиального отдела желудка, а у 5 - дистальные вены пищевода. В 7 (77,8 %) случаях, несмотря на разные по объему кровопотери в момент эндоскопического исследования признаков продолжающегося кровотечения не отмечали. У 2 (22,2 %) больных в момент исследования констатировано продолжающееся кровотечение.

Также у 23 пациентов после различных по объему резекций печени отмечено варикозное расширение вен пищевода (ВРВП) и субкардиального отдела желудка: ВРВП первой степени (n=11), второй степени (n=9) и третьей степени (n=3), без признаков кровотечения.

Это побудило нас к поиску определения факторов риска развития послеоперационных пищеводно-желудочных кровотечений и разработке методов выявления, прогнозирования и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений.

Результаты комплексного обследования больных с послеоперационными пищеводно-желудочными кровотечениями позволили сделать заключение о том, что основным источником кровотечения являются разрывы остро расширенных вен пищевода и субкардиального отдела желудка вследствие пострезекционной транзиторной портальной гипертензии. Для подтверждения вышеуказанных доводов во время выполнения обширной резекции печени (n=4) и гемигепатэктомии (n=8) 12 больным для оценки показателей давления в воротной вене, катетеризировали желудочно-сальниковую вену. Далее катетер выводили наружу через отдельный прокол брюшной стенки. Катетер соединяли к пьезодатчику, который с помощью разъема подключали к "Pressure-monitor-1405-SP" (Дания). Показатели давления в воротной вене, начиная с первых суток послеоперационного периода, начали повышаться, что свидетельствовало о наличии пострезекционной транзиторной портальной гипертензии (табл. 9).

Таблица 9. Показатели давления в воротной вене после операции на печени (n=12)

Результаты исследования показали, что после выполнения резекции печени наблюдается достоверное повышение давления в воротной вене, показатели давления в воротной вене доходили до критических цифр на 2-3 сутки (188,4±2,8 и 276,5±3,1 мм.вод.ст.). Повышение портального давления в этой ситуации обусловлено, очевидно, значительным уменьшением объема паренхимы печени, функционирующих клеток и снижением адаптации органов к создавшимся после операции условиям. Это требует дальнейшего глубокого изучения и разработки комплексных консервативных и хирургических методов профилактики транзиторной портальной гипертензии.

На основании анализа 9 случаев возникновения кровотечений после обширных резекций печени нами были определены факторы риска развития послеоперационных кровотечений и разработаны комплексные методы профилактики и лечения данного грозного осложнения.

В последние годы в клинике разработаны хирургические и эндоскопические методы профилактики послеоперационных пищеводно-желудочных кровотечений. Основу разработок составили данные А.А. Курыгина и соавт. (2001), экспериментально доказывающие эффективное снижение портального давления посредством стволовой ваготомии с пилоропластикой. Так, для профилактики транзиторной портальной гипертензии, улучшения кровообращения в слизистой желудка в 8 наблюдениях после выполнения правосторонней (n=3) и левосторонней (n=5) гемигепатэктомии, операцию завершали двухсторонней стволовой ваготомией с пилоропластикой.

При кровотечениях на почве транзиторной портальной гипертензии в 6 наблюдениях для остановки пищеводно-желудочного кровотечения использовали зонд Блэкмора-Сенгейстакена.

Для профилактики тромбоза вен культи печени больным назначали препараты, улучшающие реологию крови и низкомолекулярный гепарин - фраксипарин по 0,3 мл х 1 раз в сутки в течение 7 дней, а для снижения послеоперационной транзиторной портальной гипертензии эффективно использовали нейропептид сандостатин по 0,1 мг х 3 раза в течение 4 суток. Эффективным методом профилактики гнойно-септических осложнений считали адекватное дренирование оставшихся полостей печени и брюшной полости, а также назначение современных антибактериальных средств, в виде кефзола по 1,0 гр. х 2 раза в день. Данную методику эффективно применяли у 54 больных, перенесших разные по объему резекции печени.

Таким образом, выполненная по показаниям резекция печени c использованием соответствующей технологии позволила сократить частоту специфических послеоперационных осложнений (в 4,6 раза), сроки пребывания больных в стационаре (в 1,6 раза) и летальность (в 6,9 раза) по сравнению с контрольной группой.

В ближайшем послеоперационном периоде наблюдались все 247 оперированных больных основной группы. Послеоперационные осложнения наблюдались у 32 (12,9 %) больных, послеоперационная летальность отмечалась в 11 (4,4 %) случаях. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 23,1±2,3 койко-дней, средний послеоперационный койко-день 14,1±1,4.

Результаты хирургического лечения осложненного эхинококкоза печени показывают, что осложнения общего характера составили 9 (28,2 %), а осложнения местного характера - 23 (71,8 %).

Релапаротомию потребовалось выполнить 12 пациентам. Показанием к повторной операции послужили внутреннее кровотечение, желчеистечение, послеоперационный перитонит и т.д. В 5 случаях, у подвергшихся релапаротомии, исход был неблагоприятным, а 7 больных были выписаны с выздоровлением.

В ближайшем послеоперационном периоде умерли 7 больных. Причиной летального исхода были в 2 случаях - острая сердечно-сосудистая недостаточность, в 5 случаях - развитие полиорганной недостаточности.

После выполнения приведенных выше оперативных вмешательств по поводу осложненного ЭП умерли 11 больных (4,4 %). Удельный вес отдельных осложнений в структуре летальности выглядел следующим образом: острая послеоперационная печеночная недостаточность имела место у 4 (1,6 %) больных, послеоперационный перитонит - у 4 (1,6 %), кровотечение - 1 (0,4 %) и у 2 (0,8 %) больных наблюдались осложнения, не связанные с характером и объемом выполненной операции.

Острая печеночная недостаточность возникла у 12 больных, 4 (33,3 %) из которых погибли. Анализ причин летальности показал, что этому осложнению способствовали несколько факторов, среди которых ведущими были: а) уменьшение объема функционирующей ткани печени (у 90 % больных паразитарная киста замещал 3 сегмента и более); б) изменения в паренхиме (цирроз) печени, расположенный вне зоны паразитарной кисты; в) длительный печеночный и подпеченочный холестаз (2,5 месяца).

В отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось 107 (43,3 %) больных основной группы, из них 56 после резекции печени.

Сроки наблюдения за больными составили от 6 месяцев до 5 лет. Отдаленные результаты хирургического лечения осложненного эхинококкоза печени оценивались, как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные (табл. 10).

Таблица 10. Отдаленные результаты хирургического лечения у больных осложненным эхинококкозом печени