Индивидуальная профилактика кариеса у взрослых

Размещено на http://allbest.ru

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Индивидуальная профилактика кариеса у взрослых

14.01.14 - Стоматология

Беленова Ирина Александровна

Воронеж-2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кунин Анатолий Абрамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Губин Михаил Аркадьевич

доктор медицинских наук Авраамова Ольга Георгиевна

доктор медицинских наук Олейник Елена Анатольевна

Ведущая организация:

Федеральное государственное образовательное учреждение «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России».

Защита состоится «22» апреля 2010 г. в « » часов на заседании диссертационного Совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития»

Ученый секретарь

Диссертационного совета А.А. Глухов

Автореферат разослан «____» _______________ 2010 г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В условиях реформирования здравоохранения одной из приоритетных проблем является сохранение и укрепление здоровья населения (В.К. Леонтьев, 2007; А.А. Кунин, 2007 и др.). Однако экономические преобразования в стране, вызвавшие кризисные явления в экономике, существенно повлияли на условия деятельности, как в целом системы здравоохранения, так и отдельных регионов, что обусловлено изменениями размера и источников финансирования, развитием центробежных сил в решениях конкретных задач, переносом решения тактических вопросов на региональный уровень (В.К. Леонтьев, 2008; В.В. Садовский, 2009 и др.). Высокая интенсивность и распространенность кариеса остается весьма актуальной проблемой для современной стоматологии (О.Г. Авраамова, 2003; Э.М. Кузьмина, 2003; В.В. Садовский, 2003 и др.). Ее решение позволит не только значительно улучшить стоматологический статус населения, но и укрепить здоровье нации в целом. К сожалению, все профилактические программы, массовые и коммунальные, внедрявшиеся ранее в практическую стоматологию, имели педиатрическую направленность, реализовывались в основном в детских стоматологических лечебных учреждениях, а результаты, в полной мере, не оправдывали затраты (Е.В. Боровский, 2001).

Распространенность кариеса временных зубов у трехлетних детей варьирует от 14 до 78%, а его средняя интенсивность составляет 3,7, таким образом, у каждого трехлетнего российского ребенка около 4-х зубов поражено кариесом (Н.В. Курякина, Н.А. Савельева, 2003; О.Г. Авраамова, 2003; Э.М. Кузьмина, 2003 и др.). Среди 12-летних школьников распространенность кариеса постоянных зубов, в различных регионах России, колеблется от 61 до 96%, а у взрослых достигает 100% (О.Г. Авраамова, 2003; Э.М. Кузьмина, 2003 и др.).

Профилактика кариеса у взрослых не всегда была востребована на практическом стоматологическом приеме, а уровень гигиены полости рта у населения России в целом оставался низким. Статистический анализ данных интенсивности и распространенности кариеса, в некоторых изученных регионах страны, показывает их прямую зависимость от системы управления, организации деятельности, подготовки медицинских кадров учреждений здравоохранения, экологического состояния региона проживания, факторов риска и многого другого, свойственного каждому отдельно взятому региону (В.К. Леонтьев, 1995; И.В. Анисимова и соавт., 1999; Е. А. Савинова, 1999; Е.В. Боровский, 2001). Государственные массовые и коммунальные программы по предупреждению кариеса не давали ожидаемого эффекта, а показатели интенсивности и распространенности кариеса в стране оставались на высоких позициях (Н.В. Курякина, Н.А. Савельева, 2003; О.Г. Авраамова, 2005; Э.М. Кузьмина, 2007 и др.). Таким образом, профилактическое направление в наше время наиболее перспективно, чрезвычайно актуально и требует пристального внимания.

Во всех странах продолжает развиваться массовая профилактика кариеса, постоянно увеличивается ассортимент зубных паст, ополаскивателей, жевательных резинок, зубных щеток, в том числе электрических. Регулярная информация с рекомендациями тех или иных средств, предотвращающих кариес, исходящая из газет, журналов, рекламы на телевидении, могла бы способствовать изменению сложившейся ситуации, но, к сожалению, распространенность кариеса остается высокой как у детей, так и у взрослых. кариес зуб щётка стоматологический

Нельзя отрицать, что такое изобилие расходных материалов для профилактики кариеса позволяло человеку выбрать согласно рекламе или совету врача «лучшую» для него зубную пасту и зубную щетку, но научные исследования, проведенные в разных медицинских высших учебных заведениях мира, в том числе и в ВГМА им. Н.Н. Бурденко, доказали, что даже при применении пациентом фторсодержащих средств гигиены и регулярных осмотрах стоматолога, выполнении его рекомендаций по поводу гигиенического ухода за зубами, своевременно проведенных санациях полости рта, нет 100%-ной гарантии предупреждения кариеса. Тогда как в местах со значительным снижением фтора в воде и почве есть определенный процент людей, либо с отсутствием кариеса совсем, либо с его незначительным количеством. Видимо, у этих индивидуумов сложились определенные условия в организме и в полости рта, формирующие необходимый баланс обмена веществ, позволяющий ликвидировать кариесогенную ситуацию.

Эта особенность, по нашему мнению, должна быть выявлена и научно обоснована, так как лучший из достигнутых во всем мире 50 % эффект массовой профилактики кариеса у детей подчеркивает определенную ее несостоятельность в плане получения оптимального результата. У взрослых результаты такой массовой профилактики не оценивались серьезными исследованиями, и имели еще более низкую результативность, чем у детей (В.К. Леонтьев, 2007; А.А. Кунин, 2007 и др.).

Поэтому, основными задачами профилактики является устранение причин и условий возникновения и развития заболеваний, а также повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.

Основным результатом индивидуальной профилактики стоматологических заболеваний должно явиться оздоровление населения страны, через осознание роли и значимости гигиенических процедур, повышения уровня стоматологических знаний, выработки мотивации сохранения здоровья зубов. На наш взгляд, проведение профилактических мероприятий требует индивидуального подхода, учитывающего общие заболевания (например, такие как желудочно-кишечная патология) и особенности стоматологического статуса пациентов.

Цель исследования. Повышение эффективности профилактики кариеса зубов у взрослых путем создания индивидуальных организационных и методических принципов по предупреждению кариеса и реализации их на практике.

Задачи исследования:

1. Провести анализ эффективности массовой профилактики кариеса у взрослых.

2. Систематизировать комплекс методов исследования общего и стоматологического статуса пациента для составления индивидуальных программ профилактики.

3. Определить группы риска пациентов с учетом использования разработанного комплекса методов при выявлении отдельных патогенетических компонентов (на основе заболеваний организма, минерального состава воды и почвы в регионе, водородного показателя ротовой жидкости и др.), повышающих вероятность образования кариеса.

4. Определить клинические показатели, характеризующие эффективность индивидуальной профилактики кариеса у взрослых.

5. Определить влияние индивидуальной профилактики кариеса у взрослых на кислотоустойчивость эмали и морфохимические особенности твердых тканей зубов, возникновение кариеса.

6. Определить взаимное влияние состояния пародонта и кариесвосприимчивости зубов.

7. Провести анализ результатов апробированной на практике индивидуальной профилактики первичного и вторичного кариеса при сочетанном применении индивидуальных профилактических мероприятий и лазеротерапии на репрезентативном контингенте больных.

8. Выявить приоритетные направления индивидуальной профилактики кариеса на основе метода диспансеризации кариесвосприимчевых пациентов.

Научная новизна исследования: Проведен анализ показателей массовой профилактики кариеса у взрослых, выявляющий ее невысокую эффективность.

Систематизирован комплекс методов исследования, включающий изучение общего и стоматологического статуса пациента, для составления индивидуальных программ профилактики.

Определены клинические показатели, указывающие на уровень кариесвосприимчивости пациентов и характеризующие эффективность профилактики кариеса у взрослых. Впервые с учетом использования разработанного комплекса методов определены группы риска пациентов при выявлении отдельных патогенетических компонентов (на основе анамнеза, места жительства, водородного показателя ротовой жидкости и др.), повышающих вероятность образования кариеса.

Впервые выявлено влияние индивидуальной профилактики неосложненного кариеса у взрослых на восстановление физиологических параметров полости рта, повышение кислотоустойчивости эмали и нормализации морфохимической структуры твердых тканей зубов.

Доказано, что патология пародонта стимулирует факторы, предопределяющие возникновение кариеса, повышая уровень кариесвосприимчивости у пациента, а кариозный процесс отягощает течение заболеваний пародонта.

Впервые доказан положительный эффект апробированной на практике, на репрезентативном контингенте больных, индивидуальной профилактики кариеса, повышающей кариесрезистентность эмали, при применении индивидуальных профилактических мероприятий и лазеротерапии.

Впервые определено, что приоритетным направлением индивидуальной профилактики кариеса, повышающим эффективность первичной и вторичной профилактики кариеса, является метод диспансеризации кариесвосприимчевого контингента.

Практическая значимость работы: Выявлены основные факторы риска, влияющие на стоматологический статус пациентов.

Выявлены индивидуальные особенности стоматологического статуса пациентов, определены основные направления коррекции факторов риска повышающих кариесвосприимчивость зубов, снижающих толерантность пациентов к кариесу, путем нормализации параметров водородного показателя ротовой жидкости, бактериальной составляющей полости рта, достижении удовлетворительного гигиенического состояния полости рта, ликвидации кариесогенного зубного налета и повышения сопротивляемости организма к кариесу.

Составлен алгоритм обследования, позволяющий определить общий и стоматологический статус пациента, выявить кариесогенные факторы, с целью составления программы по устранению факторов риска и предупреждению кариеса.

Дана биохимическая характеристика и оценка исследуемых зубных паст по их биосовместимости с ротовой жидкостью пациентов и предпочтительному использованию жителями данной территориальной области. Разработаны основные показания для применения разных зубных паст в индивидуальном порядке.

Разработана методика индивидуальной профилактики кариеса при наличии заболеваний пародонта.

Повышена эффективность первичной и вторичной профилактики кариеса путем индивидуального подбора зубных паст, применении индивидуальных профилактических мероприятий с учетом стоматологического статуса пациента и лазеротерапии.

Разработан и адаптирован к практическому приему метод диспансеризации кариесвосприимчивых пациентов с целью предупреждения кариеса зубов.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в практическую работу терапевтического отделения стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко, Центра индивидуальной профилактики кариеса стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко, терапевтического, физиотерапевтического отделений областной стоматологической поликлиники г. Калининграда и Центра профилактики кариеса областной стоматологической поликлиники г. Калининграда, а также в учебный процесс кафедр терапевтической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко, терапевтической стоматологии Курского государственного университета.

По результатам исследования опубликовано 48 научных работ, из них 10 в журналах, рекомедованных ВАК, 2 патента, издано 3 учебно-методических пособия с грифом УМО.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Внедрение традиционных методов массовой профилактики кариеса не снижает кариесвосприимчивость пациентов, что потенцирует незначительный, но стойкий рост показателей интенсивности кариеса зубов, полостей, а также распространенности кариеса.

2. Средства по уходу за полостью рта и комплекс индивидуальных мероприятий, направленных на предупреждение кариеса, назначаются по результатам исследований, характеризующих индивидуальное состояние кариесогенных компонентов полости рта: общесоматической патологии пациента, результатов КОСРЭ-теста и ТЭР-теста, кислотной биопсии эмали как основных составляющих минерального обмена, кислотности ротовой жидкости, состоянию бактериальной составляющей полости рта, включающей данные гигиенического состояния полости рта, кариесогенной активности зубного налета, состояния тканей пародонта.

3. Обследованные пациенты в соответствии с выявленными кариесогенными факторами должны отбираться и формироваться в этиопатогенетические группы «риска» для эффективного контроля за восстановлением физиологической кариесрезистентности полости рта, выполнением профилактических мероприятий пациентами и эффективностью профилактики кариеса, что укладывается в схему диспансерного отбора, учета и наблюдения.

4. Индивидуальные профилактические мероприятия приводят к нормализации параметров водородного показателя ротовой жидкости и бактериальной составляющей полости рта, с достижением стабильного удовлетворительного гигиенического состояния полости рта, ликвидации кариесогенного зубного налета, повышения сопротивляемости организма к кариесу, а в целом, снижению интенсивности кариозного процесса.

5. Внедрение программы индивидуальной профилактики кариеса нормализует процессы реминерализации зуба в полости рта, повышая реминерализующие функции ротовой жидкости, кариесрезистентность и кислотоустойчивость эмали, что позволяет восстановить структуру, нормализовать минеральный обмен в твердых тканях зуба, тем самым предупредить возникновение первичного и вторичного кариеса.

6. Наличие заболеваний пародонта является фактором, отягощающим кариесогенную ситуацию в ротовой полости и повышающий кариесвосприимчивость зубов.

7. Индивидуальные профилактические мероприятия по предупреждению кариеса, включая лечение кариеса с индивидуальным подбором пломбировочных материалов и восстановительной терапией СГНЛ после пломбирования в условиях программы индивидуальной профилактики кариеса, позволяет продлить срок службы пломб и предупредить возникновение вторичного кариеса на продолжительный период.

8. Реализация целенаправленных индивидуальных мероприятий, направленных на предупреждение кариеса зубов, следует проводить на этапах диспансерных отбора, учета, наблюдения в рамках диспансеризации кариесвосприимчивых пациентов. Качественные и количественные показатели диспансеризации являются основными критериями оценки эффективности индивидуальных профилактических мероприятий по предупреждению кариеса.

Апробация работы: Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Морфофункциональные аспекты заболеваний твердых тканей зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта» (Воронеж, 2004); научной конференции студентов и молодых ученых «Инновационные направления в медицине» (Воронеж, 2005); Всероссийском стоматологическом симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Воронеж, 2006); открытии Интернациональной Лиги профилактики кариеса (Воронеж, 2006); Всероссийском Чемпионате стоматологического мастерства на секции «Профилактика стоматологических заболеваний», проводимом Стоматологической Ассоциацией России (Абсолютный Чемпион - 1 место (Москва, 2007); региональной конференции Стоматологической Ассоциации г. Калининграда, (Калининград, 2007); «Круглом столе» (организованном СТАР в рамках реализации национального проекта «Здоровье») по теме: «Роль профилактики стоматологических заболеваний в помощи реализации национального проекта «Здоровье» (Воронеж, 2007); межрегиональном «Круглом столе» по теме «Индивидуальная гигиена полости рта и профилактика стоматологических заболеваний» (Воронеж, 2007); 2^nd Pan-European Dental Congress - II Пан-Европейском Стоматологическом Конгрессе (Стамбул, 2008); Всероссийском стоматологическом симпозиуме с международным участием «Современные материалы и технологии в стоматологии» (Воронеж, 2009); Межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной стоматологии» (Воронеж, 2009); Международном стоматологическом конгрессе стран Балтийского региона «Актуальные проблемы, пути сотрудничества в области стоматологии стран Балтийского региона» (Светлогорск, 2009); 3^rd Pan-European Dental Congress - III Пан-Европейском Стоматологичесом Конгрессе (Киев, 2009); XI ежегодном научном форуме «Стоматология 2009» «Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Москва, 2009); Получена медаль “Innovations for investments to the future” «Центра Международного Делового Сотрудничества» Американо-Российского Делового Союза (ARBU) за «Разработку и выпуск индивидуализированной зубной пасты без фтора» от 15.05. 2009.

Объем и структура работы: Диссертационная работа изложена на 332 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов исследований», Выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 409 источников, из них 216 - отечественных и 193 - иностранных. Иллюстрирована работа 13 клиническими фотографиями, цифровой материал представлен в 72 таблицах, 19 диаграммах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основой для получения научных данных, согласно цели и задачам исследования, являлся контингент из 300 человек, из них 152 (50,7%) женщины и 148 (49,3%) мужчины. Для проведения исследований выбирались лица в возрасте 18 - 44 лет (то есть с завершившейся минерализацией твердых тканей зубов), имеющие минимум 20 естественных зубов с сохраненной коронкой, не подвергавшиеся воздействию производственных вредностей и без выраженной сопутствующей патологии. В исследованиях принимали участие пациенты, не имеющие общей патологии или пациенты, имеющие начальные проявления некоторых заболеваний (гастриты, колиты, дискинезии легкой степени, начальная стадия ишемической болезни сердца, выявляемая при ЭКГ, начальные стадии гипертонической болезни и т.д.), но на момент обследования либо отсутствовали выраженные изменения, либо выявленные изменения находились в пределах возрастной нормы, и в том и в другом случаях болезнь регистрировалась в стадии ремиссии. Включение в работу пациентов с имеющимися отклонениями в здоровье позволило максимально приблизить условия исследований к имеющим место на стоматологическом приеме, а также объективно оценить влияние индивидуальных показателей пациента на его стоматологический статус и эффективность массовой и индивидуальной профилактики. Все пациенты были равноценно распределены на две группы: сравнения (150 человек) и исследования (150 человек) (табл.1).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам обследования

Группа сравнения	Группа индивидуальной профилактики кариеса
150 человек	150 человек
мужчины	женщины	мужчины	женщины
71 (47,3%)	79 (52,7%)	77 (51,3%)	73 (48,7%)
Всего: 300 (100%) человек

В группе сравнения, после беседы с пациентом и проведения профессиональной гигиены полости рта, пациентами осуществлялись методы массовой профилактики, основанные на средствах массовой информации, а также, им проводились исследования для сравнения результатов. В группе исследования проводились разработанные нами индивидуальные профилактические мероприятия по предупреждению кариеса.

В процессе работы нами был сформирован комплекс методов исследования, регистрирующий основные кариесогенные факторы и прогнозирующие возникновение кариозного процесса включающий:

1. Клинические методы:

- сбор анамнестических данных;

- визуальное обследование твердых тканей зуба;

- определение водородного показателя ротовой жидкости;

- определение кариесогенности зубного налета;

- определение индекса КПУ;

- определение индекса CPITN;

- определение гигиенического состояния полости рта по методу Грина-Вермильона;

- определение КОСРЭ-теста;

- метод клинической макрогистохимии тканей десны по А.А. Кунину;

- бактериоскопия налета с языка и щек, содержимого зубодесневой борозды;

- цитология мазка-отпечатка слизистой оболочки полости рта;

- электрометрические исследования твердых тканей зуба;

- метод определения неудовлетворительного пломбирования путем окрашивания эмали на границе с пломбировочным материалом 2% раствором метиленового синего;

- клиническая оценка качества пломбы по методу Д.М. Каральника.

2. Клинико-лабораторные методы:

- определение кислотной растворимости эмали по Са и Р (В.К.Леонтьев, В.А.Дистель, 1975);

3. Лабораторные методы:

- растровая электронная микроскопия;

- рентгеноспектральный микроанализ.

4. Методы статистической обработки:

- Statistika 6.0,

- SPSS-11.

Для всех видов анализа проводилась оценка репрезентативности полученных результатов. При проверке статистических гипотез значимыми считались различия при р?0,05.

Проведенное клиническое обследование позволило проследить закономерности, происходящие в поверхностных слоях эмали после проведения лечебно-профилактических мероприятий и провести сравнительную оценку эффективности индивидуальных мер профилактики в постоянном прикусе.

Проведение исследований стало возможным после организации в 2004 году Центра индивидуальной профилактики кариеса на базе кафедры терапевтической стоматологии ВГМА имени Н.Н. Бурденко. Персонал Центра был предварительно обучен и откалиброван для идентификации выполнения диагностических и профилактических методов, составления программ профилактики.

Предварительно проведенное обследование пациентов и поиск путей реализации намеченных цели и задач исследования выявили необходимость создания новой интегрированной системы выявления, лечения и последующего наблюдения кариесвосприимчивых лиц. Решением этой проблемы, на наш взгляд, является внедрение в современную стоматологию целенаправленного модифицированного метода диспансеризации кариесподверженных пациентов, который должен осуществляться по 3^х-этапному принципу. 1 этап - диспансерный отбор - выявление кариесподверженных лиц, подлежащих диспансерному учету; 2 этап - диспансерный учет - учет больных, подлежащих диспансерному наблюдению; 3 этап - диспансерное наблюдение - проведение индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий и динамическое наблюдение за их эффективностью.

Выявление кариесвосприимчевого контингента на этапе диспансерного отбора подтвердило ранее проведенные исследования и данные литературных источников о значительной распространенности кариеса. Из 2673 пациентов 11,1% (297 человек) нуждались в первичной профилактике кариеса, 88,9% (2376 человек) - во вторичной. Таким образом, у всех осмотренных пациентов существовала необходимость в профилактических мероприятиях по предупреждению кариеса. Однако, 2054 человека (76,8%) отказались от участия в программе профилактики кариеса по разным причинам, и лишь у 23,2% пациентов (619 человек) было желание участвовать в предложенной программе. Причем, из этих 619 пациентов 419 человек (67,7%), т.е. 2/3 от всего количества, дали свое согласие на проведение им профилактических мероприятий только после беседы со специалистом в Центре индивидуальной профилактики кариеса. Отсюда следует, что не перестала быть актуальной санитарно-просветительная работа, которая может быть эффективной только при целенаправленном ее внедрении в работу специализированных структур и проведении ее специально подготовленным, высокопрофессиональным сотрудником, занимающимся непосредственно проблемой профилактики кариеса. Таким образом, эффективность первого этапа диспансеризации кариесвосприимчивых пациентов, равное процентному отношению числа пациентов отобранных при осмотре (619 человек) к общему числу осмотренных (2673 пациента), составила 23,2%. Тем не менее, полнота охвата выявленных кариесвосприимчивых пациентов диспансерным учетом (процентное отношение числа кариесвосприимчивых пациентов, поставленных на диспансерный учет (300 человек), общему числу больных с выявленными кариесогенными факторами (619 человек)) равнялась 48,5%. Следует отметить, что из всей массы выявленных кариесвосприимчивых пациентов мы не могли поставить на учет 307 человек (11,5%), которые имели серьезные соматические заболевания и назначенной лечащим врачом постоянной поддерживающей медикаментозной терапией. Общий статус этих пациентов является ограничением для участия в данном исследовании, хотя не может быть противопоказанием для участия этого контингента больных в программе индивидуальной профилактики кариеса на стоматологическом приеме в специализированных учреждениях. Лишь 5 человек (0,8%) сменили место жительства, 4 (0,06%) отказались от диспансеризации по семейным обстоятельствам, 3 (0,05%) не явились на специализированное обследование на этапе диспансерного учета.

В результате опроса и осмотра, проведенных на первом этапе диспансеризации, были отобраны и направлены на диспансерный учет:

- пациенты со средней, высокой и очень высокой интенсивностью кариеса;

- выявленной при опросе и осмотре патологией пародонта (отек, гиперемия слизистой десны, ее кровоточивость при зондировании);

- визуально определяемой неудовлетворительной гигиеной полости рта;

- пациенты, не имеющие клинических показаний, но желающие принять участие в программе индивидуальной профилактики кариеса.

Далее отобранные пациенты поступали на второй этап диспансеризации - диспансерный учет. Во время диспансерного учета проводили комплексное обследование пациента с применением диагностических методов прогнозирования кариеса и выявления кариесогенных факторов определенных ранее методом априорного ранжирования. Из 27 диагностических методов, путем определения сумм весов признаков, были выявлены 14 наиболее значимых метода, которые применялись нами в исследованиях (табл.2).

Таблица 2

Ранжирование признаков по экспертным оценкам

1	Опрос
2	Осмотр, зондирование
3	Определение интенсивности кариеса
4	Определение водородного показателя ротовой жидкости
5	Определение гигиенического состояния полости рта
6	Определение кариесогенных свойства налета
7	Кислотная биопсия эмали
8	КОСРЭ-тест
9	Определение функционального состояния эмали (ТЭР-тест)
10	Определение индекса гингивита
11	Бактериоскопия
12	Цитология
13	Выявление очагов деминерализации эмали на границе с пломбировочным материалом
14	Определение электропроводности твердых тканей
15	Определение состояния буферных свойств слюны
16	Рентгеноспектральный микроанализ
17	Определение степени кровоточивости десны
18	Определение неудовлетворительного пломбирования
19	Определение кислотности смешанной слюны
20	Определение нуждаемости в лечении пародонта
21	Определение количества налета
22	Определение скорости налетообразования
23	ЭОД
24	Определение уровня воспаления десны
25	Определение показателя микрокристаллизации ротовой жидкости
26	Определение вязкости смешанной слюны
27	Определение скорости слюноотделения

Результаты целевого обследования пациентов позволили сделать вывод об эффективности диспансерного учета и определить диагностическую ошибку диспансерного отбора. Диагностическая ошибка диспансерного отбора чаще всего имела место в том случае, когда при осмотре регистрировали интактный зубной ряд или очень низкую, низкую и среднюю интенсивность кариеса, а при целевой диагностике были выявлены показатели, которые указывали на высокую активность кариесогенных факторов.

Диагностическая ошибка диспансерного отбора, которая соответствует процентному отношению числа кариесвосприимчивых пациентов с кариесогенными факторами, не обнаруженными на этапе отбора и впервые выявленными на этапе диспансерного учета (119 пациентов), к общему числу пациентов, поставленных на учет (300 человек), была равна 39,7%. Данный показатель характеризует эффективность разработанного и внедренного диагностического комплекса, позволившего выявить скрытые кариесогенные факторы, и доказывает целесообразность проведения диспансерного этапа, включающего методически обоснованное комплексное обследование пациентов.

Эффективность диспансерного учета (процентное отношение числа пациентов, с выявленными и подтвержденными исследованиями кариесогенными факторами на этапах отбора и учета (283 пациента), к общему числу, поставленных на учет (300 человек)) составила 94,3%, за счет обследуемых, у которых с помощью разработанного диагностического комплекса были выявлены впервые или дополнительно к определенным на этапе диспансерного отбора факторы, повышающие кариесвосприимчивость, что доказывает целесообразность применения выбранного ранее диагностического комплекса методов прогнозирования кариеса.

На 3 этапе диспансеризации - диспансерном наблюдении,- пациентам назначали в соответствии с показаниями активную или пассивную профилактику кариеса, направленную на ликвидацию общих и местных кариесогенных факторов, контрольные осмотры. При выявлении органной патологии (по данным сбора анамнеза и/или осмотра), особенно пищеварительной системы, назначали консультации у специалистов соответствующего профиля, диету, при выявлении стоматологических заболеваний - индивидуальные консультации специалистов смежных специальностей (ортодонтов, хирургов, ортопедов). Пациентам с декомпенсированной формой кариеса (КПУ?10), индивидуально назначали продукты богатые кальцием, бутилированную питьевую воду (минерализация не более 0,2 г/л, HCO^-₃ мг/л , Ca ²⁺ мг/л, Mg ²⁺ мг/л, K⁺ мг/л, фторидов не менее 0,2 мг/л и не более 1,0 мг/л, жесткость не более 2,0 мг-экв. /л). При отклонениях рН ротовой жидкости индивидуально корректировали кислотно-щелочной баланс полости рта гигиеническими средствами с разными водородными показателями.

Пациентам с удовлетворительным, неудовлетворительным и плохим гигиеническим состоянием полости рта, с учетом индивидуальных особенностей, проводили уроки гигиены и контролируемую чистку зубов, индивидуально подбиралась зубная паста, тормозящая образование зубного налета. Преобладание кариесогенного зубного налета ликвидировали путем индивидуальных назначений лазеротерапии, разных зубных паст, содержащих антисептик; длительность курса определялась для каждого пациента индивидуально.

Восстановление резистентности эмали осуществляли в индивидуальном порядке с помощью лазеротерапии комплексно с реминерализующими манипуляциями. При выявлении у пациента заболеваний пародонта проводили лечебно-профилактические мероприятия у пародонтолога. Для профилактики «рецидивного» кариеса индивидуально для каждого пациента, подбирался пломбировочный материал, позволяющий поддерживать кислотно-щелочное равновесие в полости рта. По окончании пломбирования проводился сеанс облучения зуба светом гелий-неонового либо инфракрасного лазера. Выполнение всех индивидуальных профилактических мероприятий контролировался во время контрольных осмотров, при необходимости проводилась коррекция назначений.

В результате внедрения разработанной программы индивидуальной профилактики кариеса путем диспансеризации кариесвосприимчивых пациентов были достигнуты результаты, доказывающие ее высокую эффективность.

При изучении водородного показателя ротовой жидкости в группе сравнения часто наблюдалось нейтральное значение рН ротовой жидкости (69 пациентов из 150 - 46%). В группе индивидуальной профилактики кариеса из 150 человек в начале исследований у обследованных пациентов преобладали кислые значения водородного показателя (57 пациентов - 38%), с нейтральными значениями 48 пациентов, что составило 32% обследованных из этой группы, 45 (30%) пациентов со щелочными.

Через 1 год в группе сравнения, где не проводились профилактические мероприятия, незначительно, но уменьшилось количество пациентов с нейтральным значением рН ротовой жидкости на 7 человек (4,7%) и всего составило 62 пациента - 41,3%. Тем самым, соответственно, увеличилось количество больных с кислой и щелочной реакцией рН ротовой жидкости: с кислой 53 пациента - 35,3%; со щелочной - 35 человек (23,4%)). В группе индивидуальной профилактики кариеса у пациентов после проведения в течение 1 года индивидуальных профилактических мероприятий значение рН жидкости изменилось таким образом, что 64 (42,7%) пациентов стали иметь нейтральную реакцию рН ротовой жидкости. Данные статистически достоверны (р<0,05). Дальнейшее наблюдение за группами исследования позволило сделать вывод о прогрессировании выявленной тенденции. Через три года в группе индивидуальной профилактики кариеса в сравнении с данными, зарегистрированными до проведения профилактических мероприятий, пациентов с нейтральными значениями водородного показателя ротовой жидкости возросло на 17 человек (11,3%), тогда как в группе сравнения уменьшилось на 8 человек (5,3%). Данные статистически достоверны (р<0,05). Эти результаты мы смогли получить только при полном соответствии водородного показателя средства гигиены (зубной пасты, ополаскивателя и др.) рН ротовой жидкости пациентов.

Таким образом, комплекс мероприятий, направленных на коррекцию водородного показателя ротовой жидкости позволяет восстановить физиологическое кислотно-щелочное равновесие в полости рта. Изменение рН ротовой жидкости (нейтрализация) произошло не только под влиянием специализированных кариеспрофилактических мероприятий, но и после проводимого лечения выявленной системной патологии у узких специалистов и воздействия на диагностированные кариесогенные факторы полости рта. Основываясь на этих данных можно сделать вывод о том, что проведение индивидуальных профилактических мероприятий оказалось эффективнее самостоятельного гигиенического ухода за зубами пациентами в группе сравнения.

По результатам наших исследований и данным литературы существует прямая зависимость между отклонениями рН ротовой жидкости от нейтрального и плохой гигиеной полости рта. Кислые и щелочные показатели изменяют условия самоочищения в полости рта и негативно сказываются на защитных свойствах ротовой жидкости. Данные исследований позволили проследить зависимость между отсутствием кислотно-щелочного равновесия и плохим гигиеническим состоянием в ротовой полости.

В результате проведения индивидуальных профилактических мероприятий гигиеническое состояние полости рта пациентов улучшилось, тем самым снизилась кариесогенная ситуация (рис.1). Через 1 год наиболее значимые изменения произошли у пациентов в группе индивидуальной профилактики кариеса после проведения индивидуальных профилактических мероприятий по предупреждению кариеса.

В группе сравнения, где не проводились профилактические мероприятия, показатели остались практически на прежнем уровне: неудовлетворительная гигиена полости рта выявлена у 28 (18,7%) пациентов, плохая - у 18 (12%).

Рис.1. Средние значения индекса гигиены в группах пациентов.

В группе индивидуальной профилактики кариеса через 1 год после проведения индивидуальных профилактических мероприятий хорошее состояние полости рта имели 54 (36%) пациента, удовлетворительное - 90 (60,7%), т.е. ИГР-У улучшился в 1,7 и в 1,5 раз, соответственно (р<0,05).

Через 3 года в группе сравнения показатели гигиенического состояния полости рта незначительно повышаются, т.е. ухудшается гигиена полости рта пациентов и в целом остается на уровне, зарегистрированном до начала исследования.

В группе индивидуальной профилактики кариеса результаты, достигнутые через год в процессе индивидуальной профилактики кариеса, стабилизированы со значительным превалированием пациентов с хорошей и удовлетворительной гигиеной полости рта.

Таким образом, индивидуальные профилактические мероприятия позволяют улучшить гигиеническое состояние полости рта на продолжительный период не только в следствии восстановления кислотно-щелочного равновесия, но и с помощью приобретения необходимых навыков по уходу за полостью рта и мотивированности самостоятельных мероприятий с закреплением привычки правильного целенаправленного подхода к профилактике кариеса, а также заботы о зубах с целью предупреждения кариозного процесса.

В результате исследований стало очевидным, что на повышение кариесвосприимчивости влияет не столько количество зубного налета (ЗН), сколько его кариесогенная активность. Регистрация уровня кариесогенности ЗН позволило определить степень его активности (рис. 2).

Рис.2. Динамика изменений числа пациентов, имеющих кариесогенный зубной налет на этапах исследования.

Исследуя кариесогенность зубного налета у пациентов в начале исследований, в группе сравнения положительные результаты на наличие кариесогенного налета выявлены в 52% случаев, в группе индивидуальной профилактики кариеса - в 64,7% случаев.

Через 1 год в группе сравнения у пациентов, после снижения кариесогенной активности зубного налета на 4%, связанного с предварительно проведенной профессиональной гигиеной полости рта, результаты исследований возвратились к значениям, полученным на этапе диспансерного учета.

Через 3 года в группе сравнения зарегистрирована незначительная тенденция к росту (на 3,3%) изучаемого показателя, в то время как в группе индивидуальной профилактики кариеса, через год после проведения индивидуальных профилактических мероприятий, не осталось ни одного случая кариесогенности зубного налета (рис.2). Данные статистически достоверны (р<0,05). Результаты исследований позволяют сделать заключение о влиянии индивидуальных профилактических мероприятий на снижение кариесогенной активности ЗН в 2,6 раза, что в 2,1 раза эффективнее, чем в группе сравнения. Таким образом, подтверждается эффективность проведения индивидуальных профилактических мероприятий с целью ликвидации кариесогенной ситуации в полости рта, но при регулярном осмотре пациентов у стоматолога, корректировке программ профилактики и контроле выполнения пациентом всех назначений врача в рамках диспансерного наблюдения. Данные статистически достоверны (р<0,05).

Учитывая негативное влияние кариесогенной микрофлоры полости рта не только на эмаль зубов, но и окружающие зуб ткани, мы посчитали необходимым изучить состояние пародонта у обследуемых.

Определяя индекс, CPITN мы выявили, что у пациентов в группе индивидуальной профилактики кариеса нуждаемость в лечении пародонта до проведения профилактических мероприятий выше (124 пациента - 82,7%), чем у пациентов в группе сравнения (102 пациента - 68%). Однако, на фоне проведения индивидуальных профилактических мероприятий уже через 3 месяца отмечалось снижение нуждаемости в лечении пародонта у обследуемых в группе индивидуальной профилактики кариеса до 47 (31,3%) пациентов, т.е. в 2,6 раза. У пациентов в группе сравнения то же отмечено незначительное улучшение показателя - до 100 (66,7%) пациентов, т.е. лишь в 1,02 раза, связанное с проведением однократного сеанса профессиональной гигиены полости рта (рис.3).

Данные статистически достоверны (р<0,05). Тем не менее, через 1 год, в группе сравнения, где не проводились индивидуальные профилактические мероприятия, у пациентов нуждаемость в лечении пародонта возросла со 102 (68%) до 106 (70,7%) пациентов, и через 3 года до 109 (72,7%). Тогда как у пациентов группы индивидуальной профилактики кариеса и через 1 год после проведения индивидуальных профилактических мероприятий нуждаемость в лечении пародонта продолжала снижаться, количество пациентов с патологией пародонта составило 27 (18%) - в 4,6 раза ниже, чем до профилактики.

Рис.3. Динамика нуждаемости в лечении пародонта у пациентов на фоне профилактических мероприятий.

Через 3 года достигнутые результаты стабилизировались, показатель оставался практически на достигнутом уровне. Нуждались в лечении пародонта 28 пациентов (18,7%), что в 4,4 раза ниже, чем до проведения индивидуальных профилактических программ. Данные статистически достоверны (р<0,05). Результаты исследований подтверждены данными макрогистохимических, бактериоскопических и цитологических исследований.

Таким образом, коррекция кислотно-щелочного равновесия и биоценоза полости рта, в результате проведения индивидуальных профилактических мероприятий, позволила повысить не только кариесрезистентность твердых тканей зубов, но и снизить нуждаемость в лечении заболеваний пародонта.

Из результатов исследований, следует, что такие факторы, как наличие заболеваний десны, отклонение водородного показателя ротовой жидкости от нейтрального, плохая гигиена полости рта, высокая кариесогенность зубного налета усугубляют кариесогенную ситуацию полости рта, повышают уровень кариесвосприимчивости пациентов, и не могут не отражаться на степени интенсивности кариеса. Мы проследили эту взаимосвязь на примере наших пациентов (табл.3).

Оценку эффективности индивидуальных профилактических мероприятий проводили по динамике показателей КПУз, КПУп; редукции прироста кариеса зубов и поверхностей в группе индивидуальной профилактики кариеса и группе сравнения.

Изучение эффективности индивидуальных профилактических мероприятий позволило выявить следующую тенденцию. В группе сравнения в начале исследований индекс КПУз был 13,72, индекс КПУп - 14,25. Через 1 год интенсивность кариозного процесса увеличилась: индекс КПУз стал 14,65, индекс КПУп - 15,16.

Прирост индекса КПУз составил - 0,93, КПУп - 0,91. В группе индивидуальной профилактики кариеса у пациентов в начале исследований индекс КПУз был 16,92, индекс КПУп - 18,31. Через 1 год после проведения индивидуальных профилактических мероприятий индекс КПЗ стал 17,12, индекс КПУп - 18,63. Прирост индекса КПУз составил 0,17, КПУп - 0,22. Данные статистически достоверны (р<0,01).

Таблица 3

Динамика уровня интенсивности кариеса в группах пациентов на этапах исследования по данным индекса КПУ

Группа	До исслед.	6 месяцев	1 год	2 года	3 года	Прирост кариеса	Эффектив-ность профилактики
	КПУз
Сравнения	13,72	14,26	14,65	14,98	15,81	2,09	88,9%
профилактики	16,92	17,08	17,09	17,11	17,15	0,23
	КПУп
Сравнения	14,25	14,64	15,16	17,30	18,24	3,99	89,3%
профилактики	18,31	18,52	18,53	18,61	18,73	0,42

Через 3 года в группе индивидуальной профилактики кариеса прирост интенсивности кариеса зубов минимален и составил 0,23, тогда как в группе сравнения прирост интенсивности кариеса зубов - 2,09, что в 9,1 раза выше, чем в группе индивидуальной профилактики кариеса. Данные результаты определяют эффективность индивидуальной профилактики кариеса в 88,9%.

Та же ситуация прослежена при изучении интенсивности кариеса полостей, где в группе индивидуальной профилактики кариеса прирост составил всего 0,42, а в группе сравнения - 3,99 что в 9,5 раза выше, чем в группе индивидуальной профилактики кариеса. Таким образом, эффективность индивидуальной профилактики кариеса по индексу КПУп равна 89,3%, что позволяет констатировать высокую эффективность индивидуального подхода в предупреждении кариеса. Данные статистически достоверны (р<0,01).

Таким образом, данная программа профилактики кариеса постоянных зубов и заболеваний пародонта, включающая комплекс гигиенических процедур, позволила значительно снизить показатели стоматологической заболеваемости, добиться редукции кариеса в 89%, улучшить стоматологический статус пациентов профилактических групп в целом при внедрении диспансерного метода.

Интенсивность кариеса - это показатель, который клинически характеризует уровень кариесподверженности пациента, но не менее информативным показателем при изучении поражаемости кариесом населения города, региона, страны является распространенность кариеса. Распространенность кариеса у обследуемых составила в группе сравнения 92,1 %, в группе индивидуальной профилактики кариеса 96%, что соответствует средним значениям этого показателя по г. Воронежу, и позволяло проследить общую тенденцию эффективности проводимых мероприятий. Через 1 год в группе сравнения распространенность кариеса увеличилась до 99,5%; в группе индивидуальной профилактики кариеса после проведения индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий - до 98%. Через три года, в группе индивидуальной профилактики кариеса, распространенность кариеса стабилизировалась и продолжала оставаться на значении 98%, а в группе сравнения данный показатель продолжал расти и достиг 100%. Анализ результатов исследований позволили проследить эффективность профилактических мероприятий в динамике по приросту данного показателя в изучаемых группах. Данные статистически достоверны (р<0,05).

Прирост распространенности кариеса в группе сравнения составил 7,9%, в группе индивидуальной профилактики кариеса - 2% по сравнению с результатами, полученными на этапе диспансерного учета. Обобщая вышеизложенный материал, можно сделать вывод, что в целом заболеваемость кариесом существенно снизилась, но распространенность и интенсивность данной патологии еще велика. Результатами исследований доказана возможность и необходимость целенаправленного изменения тенденции заболеваемости населения с помощью индивидуальных мероприятий, направленных на профилактику стоматологических заболеваний. Достичь этих результатов можно только при индивидуальном подходе к пациентам, в программах по предупреждению кариеса в рамках диспансеризации.

Коррекция состояния ротовой жидкости и бактериальной составляющей, восстановление удовлетворительного гигиенического состояния полости рта позволяют активизировать защитные механизмы полости рта, реализующиеся, в первую очередь, на повышении резистентности эмали и реминерализующей способности ротовой жидкости.

При обследовании групп пациентов мы провели оценку резистентности зубов к кариесу с помощью КОСРЭ-теста, который позволил нам сделать предположение о реминерализующей способности ротовой жидкости (рис.4). Анализ полученных данных показывает, что у пациентов до начала исследований в группе сравнения пациенты распределились в основном поровну с различной податливостью эмали зубов к действию кислот и реминерализующей способностью слюны.

В группе индивидуальной профилактики кариеса у пациентов до начала исследований преобладали пациенты с высокой податливостью эмали зубов к действию кислот и замедленной реминерализующей способностью слюны - 52 (34,7%) и низкой податливостью эмали к действию кислот и замедленной реминерализующей способностью слюны - 64 (42,7%). Через 1 год, у пациентов в группе сравнения, резистентность эмали осталась практически на том же уровне. Тогда как в профилактической группе, после проведения индивидуальных профилактических мероприятий, количество пациентов с низкой податливостью эмали к действию кислот и высокой реминерализующей способностью слюны увеличилось с 13 (8,6%) до 28 (18,7%), т.е. в 2,1 раза.

Зарегистрировано также увеличение количества лиц с высокой податливостью эмали к действию кислот и высокой реминерализующей способностью слюны с 21 (14%) до 34 (22,6%), т.е. в 1,6 раза. Тем самым количество лиц с низкой податливостью эмали к действию кислот и замедленной реминерализующей способностью слюны уменьшилось с 64 (42,7%) до 60 (40%). Значительно снизилось количество лиц с высокой податливостью эмали к действию кислот и замедленной реминерализующей способностью слюны, с 52 (34,7%) до 28 (18,7%), т.е. в 1,9 раза. Данные статистически достоверны (р<0,05).

Рис.4.Динамика изменения количества пациентов с высокой реминерализующей способностью эмали зубов к действию кислот.

Данные исследований, полученные через 3 года в группе индивидуальной профилактики кариеса позволяют сделать заключение о стабилизации результатов, достигнутых ранее. Количество пациентов с высокой резистентностью эмали зубов оставалось значительным и продолжало расти. Полученные в ходе проведения индивидуальных профилактических мероприятий положительные результаты подтверждают их эффективность. Сравнительный анализ результатов исследований показал, что после проведения индивидуальных профилактических мероприятий податливость эмали к действию кислот снизилась и увеличилась реминерализующая способность слюны в 1,9 раз (48,5%) (р<0,05).

По данным исследований индивидуальные профилактические мероприятия, назначенные с учетом особенностей стоматологического статуса пациента, являются важным фактором, влияющим не только на резистентность эмали, но и на реминерализирующую способность ротовой жидкости.

Таким образом, свойства ротовой жидкости, ее физиологические функции, где одной из главных является реминерализующая, напрямую зависят от ее водородного показателя, кариесогенной активности зубного налета, гигиенического состояния полости рта, наличия заболеваний пародонта и предопределяют кариесвосприимчивость пациентов и интенсивность кариозного процесса. Это же прогнозирует активность и объем клинико-лабораторных методов исследования.

...