Состояние здоровья школьников: соматометрические показатели, особенности питания и коррекция нарушений нутритивного статуса

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Состояние здоровья школьников: соматометрические показатели, особенности питания и коррекция нарушений нутритивного статуса

14.01.08 - педиатрия

Поляков Вадим Константинович

Саратов - 2010

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего и профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Болотова Нина Викторовна;

член-корр. РАМН, профессор Каганов Борис Самуилович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гроздова Татьяна Юрьевна;

доктор медицинских наук, профессор Лукушкина Елена Федоровна;

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Васильевич.

Ведущая организация: Государственное научно-клиническое учреждение нового типа - Научный Центр здоровья детей Российской Академии медицинских наук

Защита состоится «____» _________________ 2010 г. в _______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «____» __________________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Козлова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Состояние здоровья детей и подростков во многом определяет формирование жизненного, репродуктивного и трудового потенциалов нации (Баранов А.А., 2005, 2007; Щепин О.П., 2007; Онищенко Г.Г., 2008). Статистические отчеты и данные большого количества исследований свидетельствуют о снижении уровня здоровья детей и подростков. После окончания школы только 15% детей являются абсолютно здоровыми: до 60% детей имеют хронические заболевания, и 25% подростков имеют различные функциональные или пограничные расстройства (Бондарь В.И. , 2008). По данным А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной, 2006, «во всех российских регионах зарегистрировано повсеместное снижение параметров физического развития детей, особенно массы тела. Типичным для нашего времени становится «трофологический синдром», характеризующийся дисгармоничным физическим развитием, снижением функциональных резервов и задержкой полового созревания».

Физическое и половое развитие являются интегральными показателями биологической зрелости и состояния здоровья детского населения. Отставание или опережение их темпов является одним из критериев нарушения здоровья у детей и подростков. Точность оценки состояния здоровья в этом случае во многом зависит от соответствия используемых нормативов действительным показателям физического и полового развития детей данного региона в определенный период времени. По рекомендациям ВОЗ пересмотр нормативов необходимо проводить каждые 10 - 15 лет.

Данные литературных источников о темпах физического развития и сроках наступления пубертата у детей в настоящее время в различных регионах мира и России неоднозначны. Большинство авторов отмечают ускорение темпов роста и сроков инициации полового развития в течение последних сорока - пятидесяти лет (Зельцер А.,1968; Година Е.З.,2004; Баранов А.А.,2006). Однако появились работы, где показано, что процесс акселерации завершен и ему на смену идет децелерация (Ямпольская Ю.А., 2001; Шанина Т.Г., 2001).

Рост и развитие детей сопровождаются увеличением всех антропометрических показателей и соответствующим изменением размеров внутренних органов. Большое значение приобретает изучение соотношения антропометрических характеристик и размеров внутренних органов. Нормативы ультразвуковых размеров разработаны в середине 80-х годов и не учитывают изменения темпов роста и развития детей, которые произошли за последние годы (Дворяковский И.В., 2004). В настоящее время нормативы размеров внутренних органов ориентированы на возрастной критерий и не учитывают особенностей физического развития ребенка. В литературе имеются единичные работы, свидетельствующие о большей взаимосвязи последних с ростом, чем возрастом детей (Дворяковский И.В., 2001; Найдина Т.К., 2004; Дворяковский И.В., 2006; Дворяковский И.В., Каганов Б.С., 2008).

Широкое использование метода ультразвуковой диагностики в педиатрической практике показывает, что изменение размеров внутренних органов не всегда отражает их патологию, но может быть фактором риска её развития, поэтому изучение взаимосвязи размеров внутренних органов, определяемых при УЗ-исследовании, с возрастом и показателями физического и полового развития детей школьного возраста имеет важное научно-практическое значение.

В настоящее время изменились социально-экономические условия и произошли существенные изменения в структуре и качестве питания населения России (Беляев Е.Н., 2000; Онищенко Г.Г., 2001; Покровский В.И.., 2002; Тутельян В.А., 2005). Исследование состояния питания в различных регионах и его влияние на показатели здоровья детского организма является актуальной проблемой педиатрии (Баранов А.А., 1999; Кучма В.Р., 1999; Тутельян В.А., Конь И.Я., 2006; Максимова Т.М., 2008). Среди управляемых факторов, влияющих на заболеваемость детей, ведущая роль принадлежит питанию, которое обеспечивает нормальный рост и развитие детей и способствует профилактике заболеваний (Величковский Б.Т, 2001; Максимова Т.М., Гаенко О.Н., 2003; Чичерин Л.П., 2003; Альбицкий В.Ю., 2008). Исследователи отмечают, что рациональное питание является одним из основных звеньев в общем комплексе мероприятий по укреплению здоровья и профилактике заболеваний у детей (Мартинчик А.Н., 2005; Тутельян В.А., Конь И.Я., Каганов Б.С., 2007; Шабров А.В., Якубова И.Ш., Маймулов В.Г., 2007; Gregory J.R.., 1995; Walker W.A., Watkins J.B., 1997; Lozoff B., 2000; Мannar M.G., Sankar R., 2004; Shibata K., 2005). Работ, посвященных оценке фактического питания у детей и подростков в России в течение последних 10 лет, пока недостаточно; не является исключением и Саратовская область.

Таким образом, в связи с изменившимися социально-экономическими условиями, изменением интегральных показателей здоровья и внедрением современных методов обследования на повестке дня стоит вопрос о пересмотре критериев нормы и показателей здоровья у детей (Баранов А.А.,2003; Кучма В.Р.,2004; Таточенко В. К., 2004).

Оценка физического развития у детей школьного возраста г. Саратова и долгосрочные, эпохальные его изменения в последние 35 - 40 лет не проводились. Не изучались также сроки и особенности полового развития у детей региона. Остается не до конца исследованной проблема соотношения размеров внутренних органов, определяемых при ультразвуковом исследовании с показателями физического и полового развития детей. Работ по оценке фактического питания у школьников г. Саратова ранее не проводилось. Актуальной остается проблема улучшения здоровья школьников за счет оптимизации их питания, в связи с чем и проведено настоящее исследование.

Цель исследования: Оптимизация критериев оценки и повышение уровня здоровья у детей школьного возраста с различным нутритивным статусом.

Задачи исследования:

1. Оценить региональные особенности физического развития детей школьного возраста и сравнить их с российскими и международными нормами.

2. Оценить динамику физического развития школьников за последние 30 - 40 лет, в сравнении с данными, полученными при обследовании детей в 1959 и 1969 г.г.

3. Оценить региональные особенности полового развития детей г. Саратова в сравнении с нормативами ВОЗ.

4. Определить взаимосвязь размеров внутренних органов с возрастом и различными параметрами физического развития у мальчиков и девочек.

5. Провести оценку фактического питания и выявить варианты его нарушений у детей и подростков г. Саратова.

6. Провести комплексную оценку состояния здоровья детей школьного возраста г. Саратова, включающую изучение их нутритивного статуса, особенностей психологической адаптации и вегетативной регуляции.

7. Оценить эффективность различных способов диетической коррекции у школьников с различным нутритивным статусом.

Научная новизна:

· Впервые за последние 40 лет проведена оценка и выявлены региональные особенности физического развития школьников г. Саратова. Динамика показателей роста свидетельствует об ускорении темпов и более высоких значениях роста современных детей. Скачок роста у мальчиков и полуростовой скачок у девочек в настоящее время происходят на 1 год раньше, чем у детей в 1959 и 1969 годах. Особенностью физического развития детей является его грациализация, о чем свидетельствуют увеличение роста на 3 - 6 см у современных школьников, тогда как масса тела у них близка к соответствующим показателям детей в 1969 году.

· Впервые разработаны региональные нормативы индекса массы тела для детей 7-16 лет.

· Впервые разработаны нормативы окружности талии для детей школьного возраста.

· Впервые проведена оценка полового развития школьников г. Саратова. Сравнение нормативов пубертатного развития у детей г. Саратова с европейскими стандартами различий не выявило, что позволяет использовать международные стандарты для оценки полового развития детей.

· Впервые проведена оценка размеров внутренних органов по данным УЗИ: показана большая зависимость ультразвуковых размеров печени, желчного пузыря и поджелудочной железы от физического развития, чем от возраста детей. Предложены критерии оценки размеров внутренних органов в зависимости от площади поверхности тела пациентов.

· Соответствие ультразвуковых размеров внутренних органов физическому развитию можно использовать в качестве дополнительного критерия при оценке состояния здоровья школьников. Несоответствие этих размеров физическому развитию может быть признаком морфо-функциональной незрелости и являться поводом для выделения таких пациентов в специальную группу диспансерного наблюдения.

· Проведена комплексная оценка состояния здоровья школьников, включающая клиническое обследование, оценку вегетативной регуляции, психологической адаптации и особенностей питания, что позволило оценить нутритивный статус детей. Выявлено широкое распространение алиментарно-зависимых состояний.

· В зависимости от особенностей нутритивного статуса детей предложены различные варианты коррекции диеты в виде использования витаминно-минеральных комплексов или специальных смесей.

Научно-практическая значимость:

· Установлено, что физическое развитие школьников г. Саратова имеет общемировые тенденции, но выявлены и региональные особенности; его оценку необходимо проводить в соответствии с разработанными региональными нормативами, в то время как половое развитие не отличается от общеевропейских стандартов и не требует разработки региональных норм.

· Показано, что для оценки инициации и течения пубертата, кроме оценки вторичных половых признаков, в качестве дополнительных критериев необходимо использовать антропометрические показатели обследуемых детей.

· При проведении ультразвуковой диагностики оценка размеров печени, желчного пузыря и поджелудочной железы должна проводиться в соответствии с нормами, ориентированными на физическое развитие (площадь поверхности тела) детей.

· Соответствие ультразвуковых размеров внутренних органов физическому развитию необходимо использовать в качестве дополнительного критерия при оценке состояния здоровья школьников.

· Состояние здоровья школьников рекомендуется оценивать с учетом их нутритивного статуса, включающего в себя такие показатели, как выявление клинических симптомов нутриентной недостаточности, оценка особенностей питания, вегетативной регуляции и психологической адаптации.

· Показано, что повышение уровня здоровья школьников возможно за счет нутритивной поддержки, которую необходимо проводить на основании оценки пищевого статуса детей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Физическое развитие школьников г. Саратова имеет региональные особенности. Средний рост девочек отличается от соответствующих показателей норм И.М. Воронцова, 2002 г., но сопоставим с нормами ВОЗ 2006 г.; средний рост мальчиков аналогичен нормативам И.М. Воронцова, 2002 г. и нормам ВОЗ, 2006 г . Нормативы массы тела детей г. Саратова, оцениваемые по ИМТ, отличны от норм России (АСПОН-98), Германии (2001 г.), США (2003 г.) и ВОЗ, 2006 г. Нормативы окружности талии объективно отражают состояние физического развития школьников 7 - 16 лет.

2. Сроки инициации и становления пубертата у детей г. Саратова аналогичны европейским стандартам. Инициации и различным стадиям пубертата соответствуют определенные показатели физического развития.

3. За 10 лет произошло ухудшение состояния здоровья детей, что выражается в увеличении частоты хронической патологии, широком распространении алиментарно-зависимых состояний. Высок процент нарушений вегетативной регуляции и психологической адаптации, пограничных состояний.

4. Размеры внутренних органов, определяемые при УЗ-исследовании, необходимо оценивать соответственно с физическим развитием, а не возрастом детей. Соответствие размеров внутренних органов физическому развитию можно использовать в качестве дополнительного критерия при оценке состояния здоровья школьников.

5. Коррекция диеты у школьников должна проводиться дифференцированно, с учетом особенностей их нутритивного статуса.

Личный вклад автора: Автор лично участвовал в проведении профилактических осмотров в школах, проводил антропометрические измерения, клиническое обследование детей, оценку полового развития и размеры внутренних органов, определяемые при УЗ - исследовании. При определении состояния здоровья школьников автор проводил клиническое обследование, исследовал функцию внимания и оценивал фактическое питание у детей. Автор обосновал и реализовал концепцию оценки состояния здоровья с учетом ультразвуковых размеров внутренних органов; оценил особенности состояния здоровья с учетом нутритивного статуса и подтвердил необходимость коррекции диеты с целью повышения уровня здоровья школьников. Ультразвуковое обследование, лабораторные исследования и математическая обработка полученных данных выполнены совместно со специалистами соответствующего профиля, за что автор выражает им глубокую благодарность.

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования изложены в методических рекомендациях для врачей и студентов, а также при написании глав монографии. Результаты исследования внедрены в практическую работу педиатрических поликлиник и стационаров в г. Саратове. Нормативы физического развития, оценки ультразвуковых размеров внутренних органов, нутритивного статуса используются в педиатрических клиниках ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Конгрессе этнографов и антропологов России (Москва, 2002); на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и фармакогенетика в педиатрии» (Москва, 2003); на заседаниях областных обществ, городских и областных конференциях педиатров и эндокринологов (Саратов, 2004-2010); на IX Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2005 ); на X Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006); на IV Российском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2006); на XI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); на Научно-практической конференции "Фармакотерапия в педиатрии" (Москва, 2007); на XIII Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009); на научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов 2009); Всероссийской конференции «Современные технологии в эндокринологии» (Москва 2009); на XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010). Концепция и предварительные результаты работы доложены на 7 Объединенном Съезде Европейского Общества детских эндокринологов (ESPE) и Общества детских эндокринологов им. Уилкинса (Лион, 2005), на Центральной проблемной комиссии «Медико-организационные проблемы педиатрии» (НЦЗД РАМН, Москва, 2006); 47-м Съезде Европейского Общества детских эндокринологов (ESPE) (Стамбул, 2008).

По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 11 статей - в центральной печати.

Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 353 страницах и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 77 таблицами и 22 рисунками. Библиографический указатель включает 412 источников, в том числе 225 отечественных и 187 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования: Диссертация выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

На первом этапе исследования проведена оценка особенностей и динамики физического развития за период с 1959 по 2005 годы, а также изучены региональные особенности полового развития школьников г. Саратова. Проведено ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Изучены взаимосвязи их размеров с возрастом и антропометрическими показателями школьников.

В последующем проведена оценка антропометрических показателей; половое развитие и ультразвуковые размеры внутренних органов оценивали в соответствии с региональными нормами физического развития, разработанными в ходе выполнения работы.

На втором этапе проведена оценка состояния здоровья школьников, которая строилась на основании статистических отчетов комитета здравоохранения администрации г. Саратова и данных углубленного клинического обследования, в ходе которого особо обращали внимание на симптомы, характеризующие нутритивный статус детей, изучены взаимосвязи показателей здоровья и фактическое питание школьников.

Третий этап включал в себя изучение возможности повышения уровня здоровья у детей различных групп; проведена коррекция диеты витаминно-минеральным комплексом или специализированной смесью дифференцированно в зависимости от их нутритивного статуса. Работа одобрена на заседании этической комиссии Саратовского ГМУ от 16.04.04 г.

Оценка региональных особенностей физического развития детей проводилась на основании антропометрии, проведенной 1599 мальчикам и 1503 девочкам 7 - 16 лет во время профилактических осмотров в школах г. Саратова. На основании статистической обработки полученных результатов составлены процентильные ряды для показателей роста, массы тела, индекса массы тела, окружности талии для мальчиков и девочек 7 - 16 лет. Полученные региональные нормативы сравнивали с другими нормами для оценки физического развития, Воронцов И.М., 1986, 2002; ВОЗ, 2006. Для сопоставления индекса массы тела использовали нормативы, разработанные на российской популяции детей - АСПОН - 98, для детей Германии - исследование AGA 2001 г. и данных, рекомендованных ВОЗ, 2006. Нормативы окружности талии, разработанные при измерении детей г. Саратова, сопоставляли с аналогичными показателями, полученными при измерении белой популяции детей из США, что связано с отсутствием в доступной литературе других нормативов.

Проведено сравнение средних показателей роста и массы тела у детей, полученных в собственных исследованиях, с аналогичными показателями детей г. Саратова, выполненных в 1959 и 1969 годах.

Оценка полового развития детей по критериям Таннера выполнена у 873 мальчиков и 801 девочки в возрасте от 8 до 15 лет. У всех детей проведены антропометрия и оценка физического развития. На основании полученных результатов выявлены средние сроки инициации и динамики становления пубертатных признаков у мальчиков и девочек г. Саратова.

На основании корреляционного анализа выявлена взаимосвязь стадий течения пубертата с показателями физического развития у мальчиков и девочек. Рассчитаны средние значения (Мср ± у) антропометрических показателей, соответствующие различным стадиям становления пубертатных признаков для девочек и мальчиков, что позволило провести оценку динамики физического развития детей на фоне их полового развития.

Оценка ультразвуковых параметров проведена у 375 детей, 194 мальчиков и 181 девочки, в возрасте 7 - 15 лет. Исследование осуществлялось на ультразвуковом аппарате «Sonoline-1200» датчиком 3,5 мГц по стандартному протоколу обследования внутренних органов (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы). Кроме оценки УЗ характеристик, у всех детей проводили антропометрию и оценку полового развития. Для исключения хронической патологии перед ультразвуковым исследованием у всех детей выполнено объективное клиническое обследование. Оценка взаимосвязи размеров внутренних органов с возрастом, показателями физического и полового развития проводилась на основании корреляционного анализа. На основании анализа ультразвуковых параметров рассчитаны средние значения размеров внутренних органов (Мср ± у) в зависимости от возраста и площади поверхности тела для мальчиков и девочек. Исследование эффективности оценки ультразвуковых размеров внутренних органов по критериям возраста и физического развития детей (площади поверхности тела) проведено на основании сравнения результатов обследования 127 детей с отставанием и опережением физического развития. Различия оценивали по t -критерию Стьюдента и расчету оценки достоверности различий р.

Оценку состояния здоровья проводили:

1) по данным статистических отчетов комитета здравоохранения администрации г. Саратова за интервал 10 лет;

2) по данным комплексного обследования 258 детей школьного возраста (108 детей были в возрасте 7-8 лет и 150 детей - 13 - 14 лет).

Оценку состояния здоровья проводили на основании данных объективного обследования, УЗ обследования внутренних органов, изучения вегетативной реактивности по данным КИГ и психологической адаптации - по функции внимания (тест Тулуз-Пьерона).

Фактическое питание изучено методом «анализа частоты употребления пищи». При оценке питания учитывались соблюдение режима питания, кратность употребления различных групп продуктов, употребление витаминно-минеральных комплексов и пищевых добавок. В анкету также входили вопросы по оценке социально-экономического статуса семей.

Эффективность диетической коррекции питания изучена у 327 школьников. У 60 детей с нормальной массой тела и симптоматикой микронутриентной недостаточности нутритивная поддержка проводилась витаминно-минеральным комплексом «Компливит-Актив» в течение 45 дней. Группу сравнения составили 30 детей. У 54 детей с дефицитом массы с симптоматикой патологии ЖКТ нутритивную поддержку осуществляли смесью «Клинутрен Юниор» в течение 6 месяцев. Смесь дети получали в дополнение к основному суточному рациону. Группа сравнения состояла из 45 детей с аналогичными нутритивным и объективным статусами. Нутриентная поддержка смесью «Клинутрен Юниор» также проведена 75 детям с неосложненной формой экзогенно-конституционального ожирения II степени. В этой группе смесь заменяла один из приемов пищи и её калорийность учитывалась в квоте суточной энергии, которую рассчитывали из изокалорийного принципа. Нутритивная поддержка проводилась в комплексе с изокалорийной диетой и расширенной физической нагрузкой. Группу сравнения составили 63 ребенка, в программу лечения которых входили только рекомендации по изокалорийной диете и расширению физической активности. антропометрический здоровье питание школьник

Все дети были в возрасте 9 - 10 лет. Эффективность нутритивной поддержки определялась на основании динамики объективных симптомов по изменениям биохимических маркеров нутритивного статуса: (уровень белка, показатели липидного обмена, ионизированного кальция, сывороточного ферритина, витаминной обеспеченности (по содержанию витамина А и в-каротина в плазме, экскреции аскорбиновой кислоты с мочой). Вегетативную регуляцию оценивали по данным КИГ с клиноортостатической пробой, функцию внимания - по тесту «Тулуз-Пьерона».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Региональные особенности физического развития школьников г. Саратова

В результате исследования разработаны нормативы роста, массы, индекса массы тела и окружности талии у школьников г. Саратова. Особенности физического развития детей оценивали при сравнении собственных данных с другими нормами, полученными на различных популяциях детей. О тенденциях физического развития судили при сравнении собственных данных о росте и массе школьников с данными 1959 и 1969 годов.

Анализ поперечного среза показателей роста мальчиков показал, что с 7 до 13 лет средняя его прибавка за каждый год составляла 5-6 сантиметров; скачок роста приходился на возраст 13 лет, когда дети вырастали на 7 - 8 сантиметров. В возрасте 14-15 лет темпы роста вновь снижались до 5-6 см в год; к 16 годам это снижение продолжалось, когда прибавка роста составляла от 2 до 4,5 см в год. Динамика темпов роста девочек отлична от таковой у мальчиков. Прибавка роста с 7 до 10 лет у девочек была 5 - 6 см в год. В возрасте 10 лет у девочек выявлено увеличение ежегодной прибавки роста до 6-8 см. Затем до 14 лет девочки росли по 4-5 см в год, а с 14 до 17 лет темпы роста снижались до 1-3 см в год. Наличие ростового скачка у девочек 10 лет также отмечают Л.А. Щеплягина, Л.И Васечкина, Г.В. Римарчук и др. (2003). Сравнение роста у мальчиков и девочек одного возраста показывает, что с 7 до 9 лет девочки опережают мальчиков на 1-2 сантиметра. К 10 годам различия достигают 3-5 сантиметров, а максимальные различия выявляются к 12 годам, когда рост девочек больше на 5-7 сантиметров. После 13 лет (что совпадает с пубертатным спуртом) и мальчики начинают интенсивно прибавлять в росте; к 14 годам эти различия практически выравниваются. После 15 лет мальчики начинают опережать девочек в росте и к 17 годам различия достигают 7 - 11 сантиметров. Полученные результаты соотносятся с данными Tanner and Whitehouse, 1987 г.

Средние и крайние значения роста у школьниц Саратова до 12 лет не отличаются от аналогичных показателей норм ВОЗ, 2006 года. После 13 лет средний рост девочек г. Саратова оказался выше, а крайние значения нормы - более узкими, что может отражать региональные особенности роста у девочек. Средние значения роста у мальчиков допубертатного возраста в г. Саратове близки к аналогичным значениям нормативов ВОЗ 2006 г., а крайние значения нормы, 3 и 97 процентили, оказались более узкими, что отражает региональные особенности физического развития детей.

Сравнение нормативов роста детей г. Саратова с нормами И.М. Воронцова, 2002 г. выявило различия. У девочек г. Саратова обнаружены более высокие значения средних показателей, 25 и 75 процентили, во всех возрастных группах более высокие показатели нижней границы нормы в 10 - 14 лет, и более высокие значения верхней границы нормы в возрасте 7 - 9 лет. Различия роста у мальчиков в этих двух группах были менее выражены. Они проявлялись в более высоких показателях роста у мальчиков г. Саратова в возрасте 7 - 10 лет. Эти различия свидетельствуют о региональных особенностях роста детей школьного возраста, которые необходимо учитывать при оценке физического развития детей.

Сравнение нормативов роста девочек, полученных в собственных исследованиях, с данными И.М. Воронцова, 1986 г., свидетельствует о том, что показатели, соответствующие 25-му процентилю, во всех возрастных группах у девочек г. Саратова выше на 3-6 см, чем в нормативах И.М. Воронцова, 1986 г. Аналогичная ситуация с показателями и 75-го процентильного ряда, но она прослеживается до 14 лет, а после 14 лет значения выравниваются. Нижняя граница нормы, 3-й процентильный ряд, до 10 лет и в 16-17 -летнем возрасте, по нормам И.М.Воронцова, 1986 г. и нашим данным, совпадает. С 10 до 15 лет у девочек Саратова нижняя граница нормального роста на 3-4 см выше, чем по данным И.М. Воронцова, 1986. Показатели роста, соответствующие 97-му процентилю, у девочек до 10 лет, по нашим данным, на 2-3 см выше; после 10 лет - они совпадают с данными И.М. Воронцова, 1986 г. Таким образом, полученные различия роста девочек г. Саратова в настоящее время от нормативов 1986 г. свидетельствуют об ускорении роста современных девочек на 3-6 см в возрасте 10-14 лет, т.е. в период пубертата. К 16 - 17 годам это опережение нивелируется.

Сравнение роста мальчиков, определенного в собственных исследованиях и норм И.М. Воронцова, 1986 г. свидетельствует о том, что от 7 до 17 лет нижняя граница нормы (3-й процентиль) в настоящее время на 2-3 см выше, чем в 1986 г . Верхняя граница нормы у детей г. Саратова от 7 до 10 -летнего возраста опережает соответствующие показатели норм И.М. Воронцова, 1986 г. на 2-4 см, а после 10 лет их значения практически идентичны. Средний рост мальчиков (25 - 75 процентили) г. Саратова до 10 лет на 2 см выше, чем у детей в 1986 году. Нормативы роста, полученные в собственных исследованиях, соответствующие 3-му и 25-му процентильному ряду у мальчиков после 13 лет, на 3-5 см выше, чем соответствующие показатели нормативов И.М. Воронцова, 1986 г. Эти данные свидетельствуют как об изменении темпов, так и увеличении конечных значений роста у мальчиков г. Саратова.

Таким образом, сравнение нормативов роста девочек и мальчиков г. Саратова в настоящее время с соответствующими показателями детей 1986 года выявило ускорение темпов роста в пубертате у мальчиков и девочек, а также повышение нижних показателей средних и нормальных значений роста у современных мальчиков 13 - 17 лет на 3-5 см, что может отражать глобальный процесс акцелерации и делает невозможным применение нормативов И.М. Воронцова, 1986 года для оценки роста современных детей, особенно для диагностики его задержки у мальчиков.

По результатам работы проведено процентильное распределение показателей массы тела мальчиков и девочек 7-17 лет. Анализ поперечных срезов массы тела детей показал, что в возрасте 7 - 10 лет ежегодная прибавка массы у девочек составила от 2 до 4 кг ежегодно. На 11-м году жизни увеличение массы достигло максимума - от 6 до 8 кг, начиная с 12 до 15 лет масса тела у девочек увеличивалась на 2 - 3 кг ежегодно и на 16-м году - составила 4 - 6 кг в год. Прибавка массы тела у мальчиков в возрасте с 7 до 9 лет составила 2-3 кг за каждый год; в 10 - 11 лет она увеличилась до 3 - 4 кг. В возрасте 13 - 15 лет ежегодная прибавка достигла 5 - 6 кг, после чего в 16 лет происходит значительное снижение темпов её прибавки до 1 - 1,5 кг в год.

Проведено сопоставление нормальных и средних значений массы тела мальчиков по данным собственных исследований и норм И.М. Воронцова, 2002 г . Средние значения, 25 - 75 процентили, полученные в обоих исследованиях, практически совпадают во всех возрастных группах. Нижняя граница нормы, 3-й процентиль, с 7 до 12 лет близка в обоих исследованиях; различия составляют 0,1 - 1,7 кг. В возрастном диапазоне 13 - 16 лет нижняя граница нормы у мальчиков г. Саратова становится выше на 3,6 - 6,5 кг, а в 17 лет различия вновь уменьшаются до 2,6 кг. Значения 97-го процентиля у мальчиков в 7 - 10 лет близки к нормативам И.М. Воронцова (2002 г.); различия в данном возрастном диапазоне составили 0,2 - 3,2 кг. Начиная с 11 лет, верхняя граница, 97-й процентиль, у мальчиков г. Саратова становится ниже, и различия нарастают с 4,5 до 13,8 кг. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о близких значениях средних показателей массы тела у мальчиков школьного возраста г. Саратова и норм И.М. Воронцова, 2002 г. Различия по показателям нижней границы нормы у мальчиков старше 13 лет и верхней границы нормы старше 11 лет, можно расценивать как региональные особенности физического развития.

Проведено сравнение средних и нормальных показателей массы тела девочек по результатам обследования детей г. Саратова и норм И.М.Воронцова, 2002 г. Средние значения массы тела, определяемые по обоим нормативам, близки друг другу. Нижняя граница нормы, 25-й процентиль, близка в возрастных диапазонах от 7 до 11 лет; различия от 0 - 0,7 кг. В 12 лет у девочек г. Саратова масса тела оказалась на 3,2 кг больше, а с 14 до 15 лет - на 2,3 - 3,3 кг меньше соответствующих значений 25-го процентиля норм И.М. Воронцова, 2002 г . Значения, отражающие 75-й процентильный ряд у девочек в возрасте от 7 до 13 лет, мало отличались друг от друга. Но с 14 до 16 лет данный показатель у девочек г. Саратова оказался на 3,3 - 4,0 кг ниже, чем в нормативах И.М. Воронцова. К 17 годам различия исчезали. Сравнение показателей 3-го процентильного ряда показало, что с 7 до 10 и с 14 до 17 лет данные нормативы в группах практически идентичны, максимальное различие составило 1,6 кг в 15 лет. Максимальные различия по значению 3-го процентильного ряда обнаружены в возрасте 12 и 13 лет, когда масса девочек г. Саратова была на 6,1 и 5,1 кг больше. Верхняя граница нормы, 97-й процентиль, совпадает по данным обоих исследований до 10 лет. В возрастном диапазоне от 11 до 17 лет верхняя граница нормы у детей г. Саратова начинает отставать от норм И.М. Воронцова (2002 г.), достигая максимальных различий в 9 кг к 15 - 16 годам.

Таким образом, сравнение нормативов массы тела, полученных в собственных исследованиях, с данными И.М. Воронцова (2002 г.) выявило близость средних значений массы как у мальчиков, так и у девочек. Полученные различия касаются, прежде всего, данных 97-го процентильного ряда, т.е. верхней границы нормы. У детей г. Саратова она оказалась ниже, особенно после наступления пубертата. Масса мальчиков и девочек, соответствующая нижней границе нормы, 3-й процентиль, и нижним показателям средних значений - 25-й процентиль, у детей Саратова оказалась выше нормативов И.М. Воронцова (2002 г.) после наступления пубертата. Данные различия можно расценить как региональные особенности физического развития школьников.

На основании статистической обработки антропометрических данных, полученных при измерении роста и массы школьников г. Саратова, разработаны процентильные нормы для индекса массы тела (ИМТ). От 7 к 16 годам, и у мальчиков, и у девочек происходит его увеличение. Среднее значение ИМТ у мальчиков и девочек равномерно возрастает от 15 до 21 кг/м² от 7 к 17 годам. Собственные результаты сравнили с аналогичными данными, полученными в исследовании на российской популяции (АСПОН- 1998) детей, AGA, 2001, рассчитанные по результатам обследования детей и подростков в Германии и норм ВОЗ, 2006 года.

Нормативы ИМТ, полученные на популяции девочек г. Саратова, отличаются от показателей базы данных АСПОН-98. Отличия в большей степени касаются значений 25-го и 97-го процентильных рядов. Сравнение нормативов, соответствующих 25-му процентильному ряду, показало, что с 11 до 13 лет различия достигают 1,3 - 1,9 кг/м², а к 14 - 15 годам они снижаются до 0,8 - 0,9 кг/м². Нормы ИМТ, соответствующие 97-му процентильному ряду в возрасте 8 - 15 лет у саратовских девочек были выше на 0,5 - 1,9 кг/м².

Получены отличия по показателю ИМТ у мальчиков г. Саратова от нормативов АСПОН-98. У мальчиков г. Саратова в возрасте 7 - 15 лет определены более высокие показатели ИМТ, соответствующие средним значениям (25 - 75 процентили) и нижней границе нормы (3 процентиль). В возрасте 8-11 лет выявлены более высокие показатели ИМТ, соответствующие 97-му процентилю.

Результаты собственных исследований сопоставлены с аналогичными данными, полученными при оценке ИМТ немецкой популяции детей и подростков (Leitinien der Arbeitsgemenschaft Adipositas in Кindes - und Jugendalter (AGA, 2001). Сопоставление норм ИМТ показало, что средние значения ИМТ у девочек обеих групп близки. При этом данные, соответствующие 25-му процентилю, на 0,1 - 0,9 кг/м² выше у девочек г. Саратова, а соответствующие 75-му процентилю на 0,4 - 1,5 кг/м² - у немецких девочек. Сопоставление нормативов 97-го процентиля выявило, что в возрасте 7 лет ИМТ у девочек из Германии на 1,6 кг/м² больше, в 8 лет на 1,0 кг/м² - меньше, а с 9 до 16 лет различия минимальны и колеблются в пределах от 0,1 до 0,7 кг/м². Значения 3-го процентильного ряда у девочек обеих групп с 7 до 12 лет практически идентичны. С 13 лет значения 3-го процентиля ИМТ у девочек г. Саратова оказались ниже на 0,7 - 0,9 кг/м² .

Сравнение нормативов ИМТ мальчиков показало, что средние значения ИМТ в обеих популяциях близки. Наибольшие различия по нормативам ИМТ выявлены по показателям 97-го процентильного ряда в возрасте от 11 до 16 лет, когда относительная масса немецких мальчиков значительно превышала массу мальчиков из г. Саратова. Различия составили 1,5 - 3,1 кг/м². Показатели нижней границы нормы в возрасте 7-8 лет в саратовской популяции были ниже, а после 10 лет - незначительно выше, чем у детей из Германии.

Сравнение значений ИМТ 25-го процентиля выявило практически одинаковые его показатели у девочек г. Саратова и норм ВОЗ. ИМТ, соответствующий 75-му процентилю, с 7 до 12 лет у девочек г. Саратова был идентичен нормам ВОЗ; с 12 до 16 лет ИМТ у девочек г. Саратова прогрессивно отставал от соответствующих норм ВОЗ с 1,0 до 2,1 кг/м² . Нижняя граница, 3-й процентиль, с 7 до 13 лет у детей г. Саратова соответствовала нормам ВОЗ, после 13 лет - нормы ВОЗ были на 0,7 - 1,2 кг/м² выше. По 97-му процентильному ряду ИМТ у девочек г. Саратова в 8 - 9 лет был на 1,1 - 1,6 кг/м² выше, в 15 -16 лет - на 0,7 -0,8 кг/м² ниже, чем в нормах ВОЗ. С 10 до 14 лет верхняя граница нормы ИМТ у девочек г. Саратова соответствовала нормам ВОЗ.

Проведено сравнение норм ИМТ для мальчиков, представленных ВОЗ, с данными, полученными в собственном исследовании. Значения ИМТ, соответствующие 25-му процентилю, у мальчиков г. Саратова с 9 до 13 лет были выше на 0,6 - 1,1 кг/м². Нижние значения нормы, 3-й процентиль, ИМТ у мальчиков г. Саратова в 7 - 8 лет был на 0,5 -1,2 кг/м² ниже, с 10 до 13 лет - на 0,5 - 1,2 кг/м² выше, а с 14 до 16 лет - на 0,3 - 0,6 кг/м² выше. Значения ИМТ, соответствующие 97-му процентилю, в возрасте от 8 до 12 лет у мальчиков г. Саратова были значительно выше (на 1,3 - 2,2 кг/м²), чем по нормативам ВОЗ. В 14 - 16 лет их соотношения сменились на противоположные с преобладанием показателей ИМТ в нормах ВОЗ на 1,2 - 2,3 кг/м² .

Таким образом, сопоставление нормативов ИМТ у детей 7 - 16 летнего возраста, полученных в результате собственных исследований и данных обследования российской (АСПОН-98), немецкой популяций (AGA, 2001) и рекомендованных нормативов ВОЗ (2006 г) выявило отличия. При этом средние значения ИМТ у детей Саратова оказались близки к соответствующим показателям ВОЗ и немецкой популяции школьников. Пограничные показатели ИМТ, 3-й и 97-й процентили, у девочек Саратова мало отличаются от аналогичных показателей у девочек из Германии и норм ВОЗ, в то же время выявлены более значимые различия с соответствующими нормативами детей российской популяции. Пограничные значения ИМТ, полученные в результате собственных исследований у мальчиков, отличаются от российских, немецких и нормативов ВОЗ. Все выше- перечисленное свидетельствует о том, что для оценки гармоничности физического развития детей, степени упитанности, целесообразно использовать региональные, а не национальные или международные нормативы. Различия норм ИМТ, полученные на различных популяциях школьников, отражают различные условия жизни, в том числе и особенности питания.

Окружность талии - один из критериев, отражающий физическое развитие детей, степень выраженности жировой ткани, прежде всего, его абдоминального пула. Избыточная масса тела, абдоминальная форма ожирения являются доказанными факторами повышенного риска развития метаболического синдрома и всех заболеваний, ассоциированных с ним. В литературе широко представлены критерии окружности талии для мужчин и женщин. В подавляющем большинстве источников, подтверждающих значимость оценки окружности талии у детей и подростков, также говорится о его высокой диагностической ценности. Но нормативы окружности талии, по данным литературы, имеются лишь для американской популяции детей. Нами разработаны нормы для окружности талии детей г. Саратова. Для оценки норм окружности талии мы сравнили значения, полученные у детей г. Саратова, с данными, разработанными на белой популяции детей из США.

С 7 до 16 лет, у мальчиков и у девочек г. Саратова нормативы окружности талии были значительно меньше соответствующих показателей детей из США. Так, значения, отражающие нормативы 3-го процентиля у детей из США, совпадали со значениями 25 -го процентиля для детей из Саратова, особенно у девочек., а значения, соответствующие 75 и 90 процентилям у американских детей были намного выше подобных показателей, полученных в собственных исследованиях. При этом и у мальчиков, и у девочек четко видна тенденция к нарастанию различий окружности талии с увеличением возраста. Таким образом, сравнение нормативов окружности талии у детей и подростков г. Саратова и белой популяции из США показало принципиальные различия во всех сравниваемых группах по всем показателям.

Динамика физического развития детей г. Саратова за период с 1959 по 2005 гг.

Сопоставление средних значений роста школьников в 1959, 1969 и 2005 годах свидетельствует о более высоких показателях и темпах роста у современных детей. Увеличение массы тела и изменение темпов её погодовой прибавки отчетливо прослеживается у девочек в пубертате и к 17 годам. У мальчиков получены выраженные различия массы при сопоставлении данных 1959 года и нашего времени. По сравнению с 1969 годом прослеживаются различия только в возрасте 13-14 лет, т.е. на фоне пубертата. А средняя масса мальчиков к 17 годам по данным всех трех исследований мало отличается друг от друга.

Итак, выявлено, что рост современных детей опережает соответствующие показатели сверстников 1959 и 1969 г.г. У девочек масса тела также больше, у мальчиков масса тела почти во все возрастные периоды близка к значениям 1969 года, но превышает показатели 1959 года. В 17 лет средняя масса мальчиков оказалась почти одинаковой. Все выше- перечисленное отражает процесс акцелерации, протекавшей в популяции г. Саратова, при этом также четко прослеживается процесс грациализации у мальчиков - ускорение темпов и увеличение конечного роста при относительном снижении массы тела.

Полученные данные свидетельствуют о повторении общемировых тенденций в физическом развитии школьников г. Саратова, но выявлены и его региональные особенности. Результаты исследования свидетельствуют о том, что рост школьников г. Саратова предпочтительно оценивать по нормативам, разработанным в нашем исследовании. Также допустимо использовать нормативы И.М. Воронцова, 2002 г. или нормы ВОЗ, 2006 г. Оценку степени упитанности, которую характеризует индекс массы тела, и окружности талии у детей целесообразно проводить по разработанным региональным нормам. Нормативы индекса массы тела, полученные в других исследованиях применять у детей г. Саратова не рекомендуется.

Половое развитие школьников г. Саратова

Данные, отражающие течение пубертата, свидетельствуют о том, что 95% девочек инициируют пубертат в 8 - 13 лет. Средний возраст наступления менархе - 12 лет 11 месяцев. На рисунке 1 показана частота выраженности вторичных половых признаков у девочек. Полученные данные отражают динамику показателей физического развития девочек на фоне пубертата. Они подтверждают положение о значении физического развития как предиктора биологической зрелости. Так, первый пубертатный признак - увеличение молочных желез наступает у девочек при достижении среднего роста 141,7 ± 5,9 см. массы -34,12 ± 6,73 кг, площади поверхности тела - 1,17 ± 0,12 м ². Лобковое оволосение начинается по достижении ими роста 148,2 ± 8,29 см, при массе тела 37,25 ± 6,32 кг и площади поверхности тела 1,25 ± 0,13 м ².

Рис. 1. Распространенность вторичных половых признаков (%) у девочек г. Саратова (n=801) по возрастам

Подмышечное оволосение начиналось при росте 152,16 ± 9,52 см, массе тела 39,96 ± 7,19 кг и площади поверхности тела 1,32 ± 0,15 м². Менархе наступало при достижении девочками роста 157,75 ± 7,16 см, массы тела - 47,04 ± 7,51 кг, площади поверхности тела - 1,44 ± 0,18 м ², окружности талии - 81,50 ± 6,23 см.

Начало полового развития девочек сопровождается достоверным увеличением роста, размеров верхнего сегмента тела, массы, площади поверхности тела, окружностей бедра и талии, которые продолжаются до стадий развития Ма-3, Р-3, Ах-3 и наступления менархе. После прихода мензис продолжается нарастание абсолютной и относительной массы, увеличение верхнего сегмента тела и окружности груди. Выявлена взаимосвязь между показателями физического и полового развития. Задержка полового развития у девочек 14-16 лет сопряжена с задержкой роста и дефицитом массы. Раннее проявление пубертата (в пределах физиологической нормы) отмечается у девочек с опережением физического развития и избытком массы тела.

Рис. 2. Распространенность вторичных половых признаков у мальчиков г. Саратова (n=873) по возрастам

Распространенность вторичных половых признаков у мальчиков г. Саратова показана на рисунке 2. Данные, отражающие течение пубертата у мальчиков г.Саратова также соответствуют нормативам полового развития для детей европейской популяции. Инициация пубертата у мальчиков Саратова, т.е. увеличение объёма яичек до 4-6 мл, зафиксирована при достижении среднего возраста 11,6 лет, когда средний рост детей достигал 145,8 ± 7,69 см, масса тела 36,6 ± 6,15 кг, площадь поверхности тела 1,23 ± 0,13 м² и рост сидя - 75,8 ± 3,36 см. Начало пубертатного развития сопровождалось достоверным увеличением массо-ростовых показателей, окружностей грудной клетки, плеча, талии, бедра. Нормальное течение пубертатного развития у мальчиков также сопровождается скачком роста. Средний возраст наступления спурта у подростков приходился на возраст 13,1 ± 1,93 лет. Скачок роста в возрасте 10 лет зафиксирован у 3,0% мальчиков, в 11 лет - у 6,6%, в 12 лет - у 20,1%, в 13 лет - у 33,3%, в 14 лет - у 28,3% и в 15 лет - у 8,7%.детей.

Результаты оценки полового развития у детей г. Саратова свидетельствуют о соответствии возрастных сроков начала и течения пубертата у девочек и мальчиков России, детей европейской популяции и белой части детского населения США, что позволяет использовать общепринятые стандарты для оценки полового развития детей и не требует создания региональных нормативов.

Изучение особенностей становления пубертата у мальчиков показало, что поздняя манифестация полового развития ассоциирована с гармоничным отставанием в росте и массе тела, что характерно для конституциональной задержки роста и пубертата, а опережение сроков манифестации пубертатных признаков выявлялось у мальчиков с опережением роста и избыточной массой тела.

Оценка размеров внутренних органов, определяемых при УЗ-исследовании у детей

Сопоставление размеров печени, желчного пузыря, поджелудочной железы с показателями физического и полового развития у детей 8 - 15 лет выявило более значимую их зависимость от физического развития, чем возраста детей. Полученные результаты соотносятся с литературными данными, отражающими большую зависимость размеров внутренних органов от физического развития, чем от возраста детей. Однако в нашем исследовании выявлено, что у детей школьного возраста размеры внутренних органов в максимальной степени связаны с площадью поверхности тела пациентов.

Из показателей физического развития наиболее значимые корреляции размеры внутренних органов имели с площадью поверхности тела, ростом и массой тела. Обхватные размеры - окружность грудной клетки, окружность талии, плеча и бедра в меньшей степени были связаны с характеристиками, определяемыми при ультразвуковом исследовании. В наименьшей степени размеры внутренних органов коррелировали с показателями, отражающими нутритивный статус - индексом массы тела, толщиной жировой складки на животе и плече. Данные закономерности отражают зависимость размеров внутренних органов от биологической зрелости ребенка. В наибольшей степени с показателями физического развития оказались связаны кранио-каудальные размеры правой доли печени, где выявлены положительные корреляции высокой плотности (0,749 - 0,828). Зависимость размеров поджелудочной железы с показателями физического развития оказалась на среднем уровне и колебались от 0,675 до 0,720. Наиболее низкие корреляции с физическим развитием, на уровне тенденций, оказались у размеров желчного пузыря. У мальчиков их зависимости от показателей возраста, физического и полового развития были минимальны. Следовательно, полученные результаты свидетельствуют о целесообразности оценки размеров внутренних органов, определяемых при ультразвуковом исследовании, у детей 8 - 15 лет в соответствии с их физическим развитием, а не паспортным возрастом.

Оценка размеров внутренних органов у детей с опережением физического развития в соответствии с возрастными критериями приводит к гипердиагностике увеличения их размеров, а у детей с отставанием в физическом развитии - к гипердиагностике их уменьшения.

Частота различий увеличения или снижения размеров внутренних органов у детей с отставанием и опережением физического развития при различных вариантах оценки колебалась от 1,7 до 3,5 раза. Выявлена неравномерность роста размеров внутренних органов у детей школьного возраста. Обнаружено, что наибольшее их увеличение по мере роста детей отмечалось у поджелудочной железы; её размеры увеличивались на 63% - 84%. В меньшей степени увеличивался диаметр воротной и нижней полой вен - на 45% и 52%, соответственно. Размеры желчного пузыря у девочек увеличивались в большей степени, чем у мальчиков; так, длина желчного пузыря у девочек увеличилась на 27%, а у мальчиков - на 16,5%, ширина - на 49% у девочек и на 27% - у мальчиков. Увеличение правой доли печени было на 32%, левой доли - на 18,5%. Полученные данные подтверждают закон неравномерности роста, т.е. различные органы и различные их части по мере роста ребенка увеличиваются с различной интенсивностью. Неравномерность роста также подтверждается наличием периодов интенсивного роста отдельных органов, совпадающих с определенными периодами соматического роста ребенка. Увеличение размеров внутренних органов, печени, желчного пузыря и поджелудочной железы происходит до достижения ребенком площади поверхности тела 1,5 - 1,7 м².