Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Дисфункция мягких тканей челюстно-лицевой области у детей: механизмы влияния на формирование зубочелюстной системы и возможности ранней коррекции с применением миофункциональной аппаратуры

14.01.14 - стоматология

Гвоздева Юлия Викторовна

Пермь 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор Данилова Марина Анатольевна

Официальные оппоненты: Гилева Ольга Сергеевна - доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Росздрава», г. Пермь; Оспанова Гульсара Бекеевна - доктор медицинских наук, сотрудник ортодонтического отделения ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», г. Москва Анохина Антонина Васильевна - доктор медицинских наук, профессор ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Казань

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита диссертации состоится «___»_______________ 2010 г. в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: 614000 г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, с авторефератом - на сайте академии www.psma.ru.

Автореферат разослан «____»___________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор О.А. Мудрова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Зубочелюстная система человека представляет собой часть организма, динамически изменяющуюся под действием комплекса взаимосвязанных и взаимообусловленных факторов [Хорошилкина Ф.Я., 1977, Тимербаев М.А., 1989; Andrik P., 1973; Sybtelny J.D., 2002]. Аномалии развития зубочелюстной системы наносят существенный ущерб не только здоровью, но и социальной адаптации человека [Cohen L.K., 1970; Yami E.A.Al. et.al., 2000].

В структуре распространенности стоматологических заболеваний у детей зубочелюстные аномалии занимают третье место после кариеса и заболеваний пародонта [Зволинская Р.М., 1968; Каламкаров Х.А., 1973; Алимский А.В., 1978; Кузьмина Э.М., 1999; Kostlan J., 1977; Aggarwal S.P., 1985; Crabb J., 1986].

При анализе эпидемиологических данных о распространенности патологии развития зубочелюстной системы на территории России и за рубежном выявлены тенденции к дальнейшему росту зубочелюстных аномалий [Кузьмина Э.М., 1999; Леонтьев В.К. с соавт., 2003]. Современные условия социально-экономического развития России являются весьма неблагоприятными для развития детской стоматологической службы.

Несмотря на всеобщее признание необходимости профилактики раннего выявления и лечения зубочелюстных аномалий, в современной литературе недостаточно обоснована комплексная система проведения данных мероприятий на ранних этапах развития и формирования зубочелюстной системы. Рост и развитие зубочелюстной системы находятся под влянием множества взаимозависимых факторов. Влияние каждого из них на развитие зубочелюстной системы ребенка, характер их взаимодействия в этом процессе до настоящего времени изучены не в полной мере.

Высокая распространенность зубочелюстных аномалий у детей и подростков, сопутствующие им осложнения со стороны твердых тканей зубов, пародонта и височно-нижнечелюстного сустава, существенные материальные затраты на диагностику и ортодонтиическое лечение - все это определяет актуальность проблемы раннего выявления зубочелюстных аномалий. Вредные детские привычки мешают нормальному физиологическому развитию и ведут к формированию аномалий зубочелюстной системы [Уразова Р.З., 1996; Хорошилкина Ф.Я., 1999; Снагина Н.Г., 1971, 1985; Снагина Н.Г., Ростокина Е.Б., 1988].

Цель исследования - на основе клинико-морфологических исследований изучить общие и местные факторы риска и структуру миофункциональных нарушений челюстно-лицевой области у детей раннего возраста; оценить эффективность методов их ранней диагностики, профилактики и лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить общесоматический статус детей с выраженными миофункциональными нарушениями, в том числе функциональное состояние системы дыхания.

2. На основе клинико-морфологических исследований определить ведущие факторы риска формирования вредных привычек у детей раннего возраста.

3. Определить закономерности формирования профиля мягких тканей лица при различных видах миофункциональных нарушений.

4. Выявить изменения кранио- и гнатометрических показателей у детей, имеющих в анамнезе вредные привычки.

5. Изучить характерные изменения в мышечных структурах челюстно-лицевой области при различных видах функциональных нарушений.

6. Изучить динамику роста зубных дуг в периоде временного прикуса у детей, имеющих миофункциональные нарушения.

7. Разработать и обосновать проведение профилактических мероприятий, направленных на коррекцию миофункциональных нарушений в периоде временного прикуса.

8. Оценить эффективность влияния миофункциональной аппаратуры на формирование зубочелюстной системы детей в период активного роста.

Научная новизна исследования: Впервые представлено теоретическое обоснование ранней миофункциональной терапии, включающей индивидуальный подход к выбору миофункциональных корректоров.

Впервые разработан, теоретически обоснован и внедрен в клиническую практику аппарат для коррекции положения нижней челюсти и миофункциональных нарушений (патент на полезную модель №83699 от 09.02.2009). Разработан комплексный метод профилактики и лечения миофункциональных нарушений. Впервые предложен способ определения миофункциональных нарушений в челюстно-лицевой области у детей (приоритетная справка заявки на патент № 2009144862/14 от 02.12.2009 г.). Разработана концепция оказания ортодонтической помощи в период временного прикуса детям, имеющим комплекс миофункциональных нарушений.

Комплексное стоматологическое обследование выявило высокий процент выраженных функциональных нарушений у детей в периоде прикуса временных зубов, в частности, с наличием вредных привычек в виде пролонгированной функции сосания, нарушения функций речи и дыхания.

Дополнительные методы стоматологического обследования (антропометрические, функциональные и рентгенологические) позволили изучить симптомокомплекс изменений со стороны органов зубочелюстно-лицевой области у детей, имеющих различные формы миофункциональных нарушений.

Практическая значимость исследования: Полученные сведения о высоком проценте выраженных миофункциональных нарушений у детей в период прикуса временных зубов позволяют рекомендовать при осмотре детским врачом-стоматологом обращать внимание не только на отчетливо прослеживающиеся морфологические изменения в зубочелюстно-лицевой системе ребенка, но и на формирующиеся или сформированные функциональные нарушения, наиболее часто проявляющиеся в виде пролонгированной функции сосания - длительного пользования соской-пустышкой и прикусывания нижней губы, а также сосания посторонних предметов.

Раннее выявление нарушений в формировании зубочелюстно-лицевой системы позволят проводить их своевременную коррекцию в виде нормализации миодинамического равновесия, которое, в свою очередь, даст возможность реализоваться динамике формирования зубных дуг и челюстных костей в соответствии с физиологической нормой.

Индивидуальный подбор и изготовление аппаратов для коррекции положения нижней челюсти и устранения миофункциональных нарушений с учетом выраженных функциональных нарушений позволяет достичь морфофункционального оптимума и обеспечить стабильность достигнутых результатов лечения.

Прогнозирование условий для формирования вредных привычек на этапе антенатального развития плода позволяет рекомендовать данную информацию как в работу женских консультаций, для врачей акушеров-гинекологов, так и в практику школы «Молодых родителей».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В современных условиях в структуре зубочелюстных аномалий преобладают миофункциональные нарушения в виде измененных функций дыхания, глотания, жевания и речи, которые в свою очередь, оказывают негативное влияние в последующих периодах развития прикуса ребенка на положение зубов, форму и соотношение зубных дуг.

2. Негативное влияние, возникшее в антенатальный период развития плода, в том числе и его зубочелюстной системы, создает предпосылки для формирования у ребенка вредных привычек, связанных с пролонгированной функцией сосания.

3. Коррекция выраженных изменений со стороны функции мышц околоротовой области позволяет достичь формирования гармоничного профиля лица на дальнейших этапах развития прикуса ребенка, а также создает условия для развития правильной формы зубных рядов в динамике его формирования.

4. Индивидуальный выбор миофункциональных корректоров обеспечит нивелировку выраженных нарушений в зубочелюстной системе ребенка и стабильность полученных результатов раннего ортодонтического лечения.

Личный вклад диссертанта в выполнение исследований: Клиническое обследование детей с целью выявления частоты функциональных нарушений в зубочелюстно-лицевой системе; проведение лечебных мероприятий у детей с выраженными миофункциональными нарушениями, применение и анализ дополнительных методов исследования (антропометрических - получение и измерение диагностических моделей, рентгенологических - расшифровка телерентгенограмм и функциональных - проведение и анализ электромиограмм), а также многофакторный анализ, обобщение и обработка полученных результатов, внедрение рекомендаций с оценкой их эффективности.

Внедрение результатов исследования: Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс профильных кафедр стоматологического факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (г. Пермь), а также кафедр стоматологии детского возраста Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа), Дальневосточного государственного медицинского университета (г. Хабаровск), Владивостокского государственного медицинского университета (г. Владивосток).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений города Перми и Пермского края - стоматологической клиники ГОУ ВП ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава и Краевой клинической стоматологической поликлиники, городской детской стоматологической поликлиники (г. Киров), ООО «Стоматология “Белый кит”» (г. Челябинск), ООО «Сити Кит» (г. Челябинск), ООО «Академ-Дент» (г. Челябинск) и детской стоматологической клиники «Доктор Пломбир» ООО «Перспектива» (г. Москва).

Апробация работы: Апробация работы проведена на заседании научного координационного совета по стоматологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава 27.08.2010 г. (протокол № 65).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на научной сессии Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2008, 2009, 2010); межрегиональной научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Пермь, 2009);II Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта», посвященной памяти и 80-летию со дня рождения профессора Х.М. Сайфуллиной (Казань, 2009); Всероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний» (Пермь, 2009); XII съезде ортодонтов России (Москва, 2009); V научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний» (С.-Петербург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Уфа, 2009); V Российской научно-практической конференции «Стоматологическое здоровье ребенка» (Москва, 2009); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» в рамках работы 15-й международной специализированной выставки медицинского оборудования и технологий, инструментов, расходных материалов, фармацевтических препаратов, а также медицинских услуг «Медицина и здоровье» (Пермь, 2009); юбилейной Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (С.-Петербург, 2009); межрегиональной научной сессии молодых ученых «Молодые ученые - здравоохранению Урала» (Пермь, 2010); XXXII Итоговой конференции молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2010); II Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2010); международной научной конференции «Здоровье нации - XXI век» (Сполете, Италия, 2010); форуме международной дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)» (Пермь, 2010); XIII cъезде ортодонтов России (Москва, 2010).

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ, в том числе 9 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям.

Получены 2 патента на изобретения (патент на полезную модель «Аппарат для коррекции положения нижней челюсти и миофункциональных нарушений» № 83699 от 20.06.2009 г. в соавт. с Даниловой М.А. и Чернявским Т.А.; патент на изобретение «Способ определения миофункциональных нарушений в челюстно-лицевой области у детей» (приоритетная справка заявки на патент № 2009144862/14 от 02.12.2009 г. в соавт. с Ишмурзиным П.В. и Даниловой М.А.).

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста, иллюстрирована 92 рисунками и 36 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы и приложений.

Список литературы содержит 454 наименования, в том числе 253 - отечественных и 201 зарубежных авторов.

Работа выполнена в соответствии с планом ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (ректор - заслуженный деятель науки, проф. И.П. Корюкина) на кафедре детской стоматологии и ортодонтии (зав. кафедрой - проф. М.А. Данилова).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В соответствии с поставленными задачами проведены профилактические осмотры 1000 детей в возрасте от 3 до 6 лет в детских дошкольных учреждениях г. Перми.

Углубленные клинические наблюдения за 150 детьми в период временного прикуса (основная группа) проведены на базе кафедры детской стоматологии и ортодонтии Пермской государственной медицинской академии им. ак. В.А. Вагнера на этапах коррекции миофункциональных нарушений. зубной прикус челюстной миофункциональный

В группу сравнения (n=50) вошли дети, которые были осмотрены в «Дни здорового ребенка» в районных поликлиниках г. Перми, ортодонтические коррекции у этих детей не проводились.

У детей, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу выявленных в ходе профилактических осмотров дисфункций мягких тканей челюстно-лицевой области, были следующие миофункциональные нарушения: сосание как вредная привычка, нарушение функций дыхания, глотания, жевания и речи. Распределение детей по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов с выраженными миофункциональными нарушениями, находящихся под динамическим наблюдением

Возраст, лет	Количество детей	Пол (м/д)
3	30	12/18
4	40	22/18
5	40	20/20
6	40	25/15

Кроме того, в ходе клинического обследования было отмечено возрастное доминирование в зависимости от разновидностей миофункциональных нарушений (табл.2).

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от разновидностей миофункциональных нарушений в возрастном аспекте

Миофункциональное нарушение	Преобладающий возраст, лет
Сосание как вредная привычка	3-4
Нарушение функции дыхания	5-6
Нарушение функции глотания	4-5
Нарушение функции жевания	5-6
Нарушение функции речи	4-5

Примечание: * - p<0,05

С целью обоснованного подхода к проведению комплекса коррекции миофункциональных нарушений нами разработана «Схема определения степени тяжести миофункциональных нарушений», на основании результатов которой осуществлялись как профилактические, так и лечебные мероприятия (рис. 1).

При проведении клинических исследований в первую очередь нами был проанализирован общесоматический статус детей с выраженными миофункциональными нарушениями в периоде прикуса временных зубов. Посредством клинико-анамнестического метода были оценены: течение беременности; особенности течения родов; особенности новорожденного - масса и длина тела при рождении (оценка по шкале Апгар); клинические особенности.

Рис. 1. Схема определения степени тяжести миофункциональных нарушений

При проведении клинических исследований в первую очередь нами был проанализирован общесоматический статус детей с выраженными миофункциональными нарушениями в периоде прикуса временных зубов. Посредством клинико-анамнестического метода были оценены: течение беременности; особенности течения родов; особенности новорожденного - масса и длина тела при рождении (оценка по шкале Апгар); клинические особенности.

Нами отмечено, что беременность и роды у матерей детей с различной степенью выраженности орофациальных дисфункций протекали с большим числом осложнений, при этом в течение беременности преобладали гестоз (32,1%), хроническая гипоксия плода (36,0%) и угроза прерывания беременности (26,4%); патология родовой деятельности наблюдалась у 41,3%, преждевременные роды у - 26,6%. Кроме этого, выявлено, что тяжелее проходил период адаптации - у большего числа детей диагностировали перинатальную энцефалопатию (97,7%) и задержку внутриутробного развития (38,9%); при характеристике новорожденных по шкале Апгар преобладающее большинстве составляли дети с оценкой 5-7 баллов (71,8%).

В ходе изучения историй развития детей первого года жизни особое внимание обращали на характер вскармливания. Так, у пациентов основной группы преобладало искусственное вскармливание в 54,0% случаев, а в группе сравнения - в 42%. В ходе бесед с мамами детей, которые находились на искусственном вскармливании, было установлено, что лишь в 12% случаев искусственное вскармливание технически проводилось правильно: ребенок находился на руках у взрослых; соска была средней степени жесткости; отверстий для молока на головном конце соски было несколько; регулярно проводилась замена соски. В 42% случаев искусственное вскармливание проводилось с отклонениями от правил, что в дальнейшем приводило у детей как основной, так и группы сравнения к формированию аномалий прикуса в сагиттальной и вертикальной плоскости. В дальнейшем, на этапах формирования прикуса, эти нарушения проявлялись во фронтальном отделе в виде сагиттальной щели до 5-6 мм.

В ходе детального обследования детей раннего возраста (сбор анамнеза и осмотр) нами были выделены следующие факторы риска с потенциально возможным формированием миофункциональных нарушений:

· снижение иммунологической реактивности организма ребенка (частые простудные заболевания, рахит и т.д.);

· раннее искусственное вскармливание;

· неправильная поза во время сна, бодрствования и за столом;

· нарушение функций глотания, дыхания, жевания;

· нерациональное пользование соской-пустышкой;

· вредные привычки (сосание пальцев, предметов, языка, губ и т.д.).

Полученные данные свидетельствуют о том, что отягощенный период внутриутробного развития является предрасполагающим фактором к формированию миофункциональных нарушений у детей раннего возраста.

С целью выявления закономерностей формирования профиля лица у детей с различными проявлениями миофункциональных нарушений в зубочелюстной системе проведен профилометрический анализ параметров лица на этапах ортодонтического лечения (Viazis A.D., 1991). Профилометрический анализ лица пациентов выполнялся на фотографиях, изготовленных с соблюдением идентичности режима съемки и положения головы пациента.

С целью оценки в динамике кранио- и гнатометрических показателей на этапах ортодонтического лечения пациентов с функциональными нарушениями в зубочелюстной системе был применен дополнительный метод исследования - телерентгенография (ТРГ). Пациентам (n=150) с различными видами миофункциональных нарушений (функций дыхания, глотания, жевания и речи) было проведено ТРГ-исследование в боковой проекции. После получения цифрового изображения до начала, через 6 и 12 месяцев после начала аппаратурного ортодонтического лечения были оценены показатели, характеризующие положение челюстей в пространстве черепа (краниометрия) и размеры челюстных костей (гнатометрия).

Для объективизации диагностики зубочелюстных аномалий в период молочного и раннего сменного прикуса во время диагностического приема проводили электромиографию (ЭМГ) жевательных и височных мышц с определением амплитуды биопотенциалов мышц и времени жевательного периода при разжевывании с помощью многофункционального стоматологического комплекса «Диастом» (получена приоритетная справка по заявке на патент № 2009144862/14 от 02.12.2009 г. «Способ для определения миофункциональных нарушений в челюстно-лицевой области детей»).

ЭМГ-исследование проведено у 200 пациентов в возрасте от 3 до 6 лет: основная группа - 150 детей и группа сравнения - 50. С помощью сравнения полученных данных (до и в процессе наблюдения за детьми), оценивали ближайшие и отдаленные результаты лечебных методов коррекции.

При изучении контрольно-диагностических моделей 200 детей в динамике прослежены закономерности роста зубных дуг у пациентов основной группы и группы сравнения (по методике З.И. Долгополовой, 1973). Основную группу (n=150) составили дети, находящиеся под наблюдением врача-ортодонта по поводу проведения у них лечебно-профилактических методов коррекции миофункциональных нарушений. В группу сравнения (n=50) вошли дети, которые были осмотрены в «Дни здорового ребенка» в районных поликлиниках г. Перми, ортодонтических коррекций у этих детей не проводились.

Зубочелюстные деформации, особенно аномалии прикуса, приводят к изменению анатомической формы челюстей, что в последующем является основой для нарушения функции многих жизненно важных систем, среди которых лидирующую роль играет система дыхания и прежде всего внешнее дыхание - вентиляция и газообмен в легких.

В связи с вышеизложенным нами была поставлена цель: определить степень выраженности системных нарушений, в частности вентиляции легких у детей с зубочелюстными аномалиями. Состояние функциональной системы дыхания оценивали методом спирографии. В работе использован аппарат «Метатест-1». Прибор имеет замкнутую систему циркуляции воздуха, что позволяет регистрировать легочные объемы и емкости.

Обследовано 54 ребенка в возрасте от 7 до 14 лет (33 мальчика и 21 девочка). Основную группу составили 19 детей, имеющих резцовую дизокклюзию зубных рядов (сагиттальную и вертикальную); группа сравнения - 35 человек, имеющих ортогнатический прикус. При анализе спирограмм вычислялась частота дыхания (ЧД) по числу дыхательных движений за 1 минуту (по вдоху и выдоху).

С учетом выявленной степени тяжести миофункциональных нарушений группе детей было проведено либо безаппаратурное лечение - при I степени, либо аппаратурное - при II степени.

Безаппаратурное лечение в зависимости от выраженности тех или иных клинических проявлений включало:

1) регуляцию функции дыхания;

2) нормализацию функции глотания;

3) профилактику нарушений функции;

4) своевременное устранение вредной привычки;

5) профилактику зубочелюстных аномалий, сформировавшихся вследствие нарушения функции речи;

6) коррекцию миодинамического равновесия с помощью миогимнастики;

7) зубное протезирование при преждевременном удалении молочных зубов;

8) «подшлифовывание» нестершихся бугров молочных зубов после 4,5 лет.

Аппаратурный метод лечения был реализован у пациентов со II степенью тяжести миофункциональных нарушений посредством как стандартных, так и индивидуальных аппаратов.

Нами применен метод миофункциональной коррекции с использованием стандартного эластопозиционера «Nite-guide».

Для анализа эффективности эластопозиционера был применен метод математического моделирования. Так, для биомеханического анализа был выбран эластопозиционер компании «Ortho-Tain, Inc.» с маркировкой «Occlusio-O-Guide (6G)», который относится к ряду широко используемых на практике аппаратов. Было запланировано его применение у пациента с протрузией центральных верхних резцов на 1 мм от физиологического положения и поставлена задача - рассмотреть возникающие в конкретной ситуации напряжения, а также выделить особенности механической работы позиционера. Для осуществления расчетов с помощью CAD-системы был создан трехмерный образ эластопозиционера, использован метод конечных элементов. Суть данного метода заключается в том, что рассматриваемая область делится на достаточно большое количество элементов, с заданной точностью повторяющих исходный объект. Далее, в процессе вычисления, определяются механические характеристики в каждом из элементов и объект «собирается» снова (рис. 2).

Рис. 2. Разбиение эластопозиционера на конечные элементы: а - вид сверху, б - вид снизу

После реализации метода конечных элементов получены результаты - большая часть эластопозиционера остается малонапряженной, в то время как в области контакта с поверхностью центральных резцов верхней челюсти напряжения достигают наибольших значений, передняя стенка эластопозиционера практически не деформируется. Изменение формы происходит прежде всего за счет областей, располагающихся внутри ротовой полости пациента. Таким образом, возникающие в эластопозиционере в областях, наиболее удаленных от дефекта зубного ряда, возникают минимальные внутренние усилия. Это свидетельствует о возможности применения наименее жестких материалов для эластопозиционера при малой распространенности дефекта зубного ряда.

Нами предложен также аппарат для коррекции положения нижней челюсти и миофункциональных нарушений с целью улучшения лечения зубочелюстных аномалий (патент на полезную модель № 83699, 2009 г.).

Аппарат изготавливается следующим образом: гипсовые модели челюстей пациента фиксируются в окклюдаторе в положении конструктивного прикуса. На модели устанавливаются предварительно отштампованные каппы. Разогретым шпателем на наружные поверхности капп наносятся насечки, и окклюдатор закрывается в положение конструктивного прикуса до остывания соединенных поверхностей капп. Шиповидные выступы в передней части аппарата создаются путем выдавливания полиуретана с внутренней стороны при помощи разогретого штопфера.

Ношение аппарата в течение 3 часов в дневное время и ночью в течение 6-8 месяцев позволяет установить нижнюю челюсть в правильное положение, перестроить работу мышц челюстно-лицевой области. Эффективность предложенного аппарата подтверждена хорошими результатами (клиническими, антропометрическими и функциональными).

Для изучения морфологических и морфометрических изменений тканей зубочелюстной системы нами исследован секционный материал и проанализированы истории болезни 20 детей с различной патологией антенатального периода развития и заболеваниями раннего возраста.

Микроскопическое исследование органов полости рта проведено у умерших детей первого года жизни на базе патологоанатомического отделения Краевой детской клинической больницы г. Перми (зав. - канд. мед наук Е.С. Патлусова). Исследовалась слизистая оболочка щеки, челюсти, ткани языка, слюнная железа. В данных органах оценивались дисциркуляторные, дистрофические, дисрегенераторные и воспалительные процессы.

В качестве дополнительного метода применено морфометрическое исследование органов. Оценивались толщина эпителиального слоя, степень выраженности периваскулярного отека, толщина сосудистых стенок и ширина сосудистых просветов с целью определения степени возникающих сосудистых нарушений, способных вызывать вторичные изменения в органах полости рта при длительном существовании.

Морфометрическое изучение препаратов проводили с помощью бинокулярного светового микроскопа «Бинам Р-11» (60, ?150, ?600) и компьютерной системы анализа изображения. В нее входили световой микроскоп, цветовая видеокамера (фирмы JVC-TK-C1-380), IBM - совместимый компьютер и программное обеспечение. Изображения (с помощью программы Leica Queen) оцифровывали и переносили для последующего хранения на жесткий диск компьютера. Компьютерный анализ изображений производился с помощью программы Image-Pro Plus.

Статистические расчеты выполнены с использованием пакетов программ прикладной статистики (STATISTICA 6,0 и BIOSTAT).

Для сравнения двух независимых групп по количественному признаку иcпользовался критерий Стьюдента (t), сравнение выборочной относительной частоты с популяционной проводилось с помощью Z-криерия и критерия ч² . При сравнении частот бинарного признака в двух несвязанных группах были построены таблицы сопряженности, для анализа разности частот вычислялся показатель отношения шансов (ОШ) и ДИ для ОШ. Если ДИ для ОШ включал единицу, то различия между группами по изучаемому бинарному признаку статистически незначимы. В том случае, если ДИ располагался в области справа от единицы (ДИ>1), то шанс развития изучаемого состояния статистически значим и выше в группе соответствующей первой строке таблицы сопряженности.

В целях изучения статистического влияния факторов риска на частоту зубочелюстных аномалий нами применен дисперсионный анализ ANOVA: при проведении дисперсионного анализа опрделялось факториальное и случайное статистическое влияние изучаемых факторов, определялся критерий Фишера (F), позволяяющий оценить достоверность различий между процентными долями выборок, в которых зарегистрирован изучаемый эффект. Для определения силы влияния и ранжирования факторов использовали показатель ч².

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании проведенного анализа спирограмм у детей основной группы при сопоставлении с группой сравнения понижены объем и емкость внешнего дыхания (табл. 3, 4): ЖЕЛ на 30,7% (0,9 л), индекс Тифно - на 28,1% (р<0,01). ЧД возросла на 4,1. Кроме этого, изучено потребление кислорода в одну минуту: у обследованных в основной группе этот показатель составил 273,6±26,8 мл/мин (в группе сравнения - 200,7 мл/мин), (р<0,01).

Таблица 3

Динамика вентиляции и газообмена в легких у обследованных пациентов (М±m)

Группы обследованных	Состояние функций внешнего дыхания	Всего
	с нарушениями	без нарушений
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Сравнения	17	31,5±6,3	18	33,3±6,4	35	64,8±6,5
Основная	17	31,5±6,3	2	3,7±2,6	19	35,2±6,5
Всего	34	63,0±6,5	20	37,0±6,6	54	100

Таблица 4

Сравнительные данные о состоянии вентиляции и газообмена легких в сравниваемых группах наблюдений (М±m)

Группы обследованных	Всего	Состояние функции внешнего дыхания
		с нарушениями	без нарушений
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Основная	19	100	17	89,5±7,0*	2	10,5±7,0
Группа сравнения	35	100	17	48,6±8,4	18	51,4±8,4

Примечание: * - p<0,001

Таким образом, в ходе проведенного исследования у детей с резцовой дизокклюзией зубных рядов выявлено снижение статических и динамических показателей внешнего дыхания. Имеются признаки ранней дыхательной недостаточности. Установлено, что у детей основной группы дыхательный объем меньше, чем в группе сравнения, а частота дыхания - выше. Прирост минутного объема дыхания у них формируется за счет учащения, а не углубления дыхания, отмечается уменьшение резервных возможностей легких, так как снижаются показатели жизненной емкости легких, то есть имеются признаки дыхательной недостаточности, которая находится в стадии компенсации.

На основании приведенных результатов исследования нами определена роль системных нарушений функции дыхания у детей, имеющих зубочелюстные аномалии. У пациентов обеих групп наблюдения выявлены изменения вентиляции легких, в частности нарушение функции внешнего дыхания у детей с выраженной резцовой дизокклюзией зубных рядов.

Вышеуказанные нарушения со стороны системы дыхания свидетельствуют о тесной взаимосвязи зубочелюстных аномалий и общесоматической патологии.

Следовательно, пациенты, находящиеся под наблюдением врача-ортодонта, в частности с диагнозом «резцовая дизокклюзия», требуют включения в план лечения не только аппаратурного метода коррекции аномалии, но и безаппаратурного - в виде проведения дыхательной гимнастики.

Выполненные морфологические и морфометрические исследования позволили выявить факторы, предрасполагающие к формированию вредных привычек у детей раннего возраста. Так, в органах полости рта при хроническом механическом воздействии можно ожидать выраженных дистрофических, склеропластических процессов, которые в дальнейшем могут привести:

- к негативному влиянию на зачатки зубов как временной, так и постоянной генерации;

- к нарушению процессов дифференцировки и регенерации эпителиальной ткани слизистой оболочки полости рта, языка и десны;

- к изменениям дистрофического и атрофического характера со стороны малых и больших слюнных желез с кистозными изменениями протоков перилобулярным и перидуктальным склерозом, что может способствовать изменению качества, количества слюны и нарушению ее пассажа в полости;

- к длительной гипоксии тканей, которая на ранних стадиях может способствовать развитию полнокровия, стазов, периваскулярного отека с исходом в склеропластический процесс, атрофическим изменениям структурных элементов;

- к повреждению рецепторного аппарата с нарушением деятельности вкусового анализатора, о чем свидетельствуют дистрофические и дисциркуляторные нарушения в нервных ганглиях и волокнах.

Все вышеперечисленные структурно-морфологические изменения (отдельно или в совокупности) могут приводить к нарушению дифференцировки структур зуба, создавать условия для позднего прорезывания зубов, формирования раннего кариеса, а на более поздних этапах развития зубочелюстной системы - к развитию патологии прикуса.

Вследствие того, что при проведении клинического обследования детей было выявлено возрастное доминирование различных миофункциональных нарушений, оценку формирования профиля проводили в зависимости от видов выявленных нарушений. В частности, у детей в возрасте 3-4 лет наиболее часто отмечалась вредная привычка в виде пролонгированной функции сосания; в возрасте 4-5 лет превалировали нарушения функций глотания и речи, а в возрасте 5-6 лет - нарушения функций жевания и дыхания. Анализ профилометрических данных по методике (Viazis A.D., 1991) показал, что каждая форма миофункциональных нарушений имеет набор характерных признаков (табл. 5).

Таблица 5

Сводные данные профилометрического анализа в периоде прикуса у детей с миофункциональными нарушениями временных зубов

Миофункциональные нарушения	Угол gl-UL-pg - профиль лица	Угол NoV/No-pg -выпуклость нижней трети лица	Угол Ls-sn-cm - носогубный	Индекс верхнего и нижнего носогубных углов	Подбородочный угол	Переднезадняя позиция относительно sn вертикали (snV)	Индекс зубоальвеолярной нижней передней высоты (1-Me) к длине верхней губы (sn-st)=2:1.	Th-me -длина мягкотканого контура нижней челюсти
Сосание, как вредная привычка	Угол gl-UL-pg=165? профиль выпуклый*	угол NoV/ No-pg = 8? ретрогеническая выпуклость***	--	--	подбородочный угол=115? выраженность надподбородочной складки*	--	1-Me/ sn-st<2,0 укорочение нижней губы с подбородком*	Th-me<35,0 нижняя ретрогнатия*
Нарушение функции глотания	Угол gl-UL-pg=175? профиль прямой*	угол NoV/No-pg = 13? нормогеническая выпуклость	угол Ls-sn-cm=115? выстояние верхней губы кпереди*	--	подбородочный угол=120? оптимальная выраженность надподбородочной складки*	антепозиция верхней губы (4,5мм), нормопозиция нижней губы (2,0 мм) и подбородка (-3,5 мм)**	--	--
Нарушение функции речи	Угол gl-UL-pg=165? профиль выпуклый*	угол NoV/No-pg = 15? нормогеническая выпуклость*	--	cm-sn-snH/ snH-sn- Ls = ? физиологическая норма*	подбородочный угол=130? оптимальная выраженность надподбородочной складки*	антепозиция верхней губы (5,0 мм), нормопозиция нижней губы (2,0 мм) и подбородка (-3,5 мм)*	--	--
Нарушение функции дыхания	Угол gl-UL-pg=160? профиль выпуклый**	угол NoV/No-pg = 8,5? ретрогеническая выпуклость***	--	--	--	антепозиция верхней губы (5,0 мм), нормопозиция нижней губы (2,0 мм) и подбородка (-3,5 мм)*	--	Th-me=35,0 правильное положение нижней челюсти*
Нарушение функции жевания	Угол gl-UL-pg=170? профиль прямой*	угол NoV/No-pg = 17? нормогеническая выпуклость*	--	--	подбородочный угол=140? оптимальная выраженность надподбородочной складки*	--	--	--

Раннее выявление лицевых симптомов тех или иных функциональных нарушений является показанием для проведения активного ортодонтического лечения.

Изменения положения челюстей в сагиттальной и вертикальной плоскостях, а также размеры челюстных костей оценивали по данным телерентгенографии (ТРГ), которые позволили не только оценить исходные нарушения, но и в дальнейшем, на этапах оказания помощи, подтвердить позитивную динамику ортодонтического лечения с помощью миофункциональной аппаратуры.

Наиболее информативными являются показатели, определяющие положение верхней и нижней челюстей в сагиттальной и вертикальной плоскостях - углы SNA, SNB, NSL-NL, NSL-ML.

Данные ТРГ-исследования до начала активного периода ортодонтического лечения подтверждали результаты лицевой симптоматики. В частности, было отмечено увеличение угла SNA в среднем на 5-6? до 90-91?(при норме 79-85°). Полученные результаты характеризовали антеположение верхней челюсти, то есть подтверждали гнатический механизм развития патогенеза аномалии.

Анализ углового параметра, характеризующего положение нижней челюсти по отношению к основанию черепа, показал следующие результаты: до начала лечения величина угла SNB была меньше нормы в среднем на 8-9? (при норме 77-83?).

Угловой параметр, характеризующий положение верхней челюсти в вертикальной плоскости относительного переднего основания черепа, также имел позитивную динамику в процессе аппаратурного лечения. До начала лечения величина угла NSL-NL была уменьшена на 3-4? (при норме 5,5-11,5?).

Аналогичный показатель, характеризующий положение нижней челюсти в вертикальной плоскости относительного переднего основания черепа - угол MSL-NL (норма 26-38?), также в более чем 75% случаев имел тенденцию к увеличению, что клинически проявляется в формировании вертикальной резцовой дизокклюзии.

Что касается показателей, характеризующих продольные размеры челюстных костей, то как со стороны верхней, так и нижней челюстей не было выявлено статистически значимых изменений параметров.

Изучение функциональной активности мышц показало, что в возрасте 3-6 лет у детей обеих групп идет процесс совершенствования нервно-мышечного аппарата и функции жевания. В группе сравнения показатели, отражающие биоэлектрическую активность мышц, количество жевательных движений и продолжительность жевательного периода, соответствуют возрастной норме.

Оценка амплитуды биопотенциалов показала, что в норме с возрастом величина биопотенциалов собственно жевательных и височных мышц увеличивается. Данные по амплитуде в группе сравнения соответствовали возрастной норме. В основной группе показатели снижены и достоверно отличаются от аналогичных в группе сравнения в каждом возрастном периоде. Нарушение функции собственно жевательных мышц у пациентов основной группы наблюдения создает предпосылки для формирования аномалий окклюзии (табл. 6).

Таблица 6

Амплитуда биопотенциалов собственно жевательных мышц у детей

по группам наблюдений в возрасте от 3 до 6 лет (M?m)

Возраст, лет	Жевательные мышцы, мкВ	p	Височные мышцы, мкВ	p
	Основная группа	Группа сравнения		Основная групаа	Группа сравнения
3	168,8±0,5	172,10±0,07	<0,001	172,20±0,05	178,20±0,07	<0,001
4	176,20±0,07	184,50±0,06	<0,001	194,20±0,07	198,80±0,05	<0,001
5	202,80±0,05	206,20±0,06	<0,001	210,20±0,06	214,50±0,05	<0,001
6	213,20±0,08	220,80±0,05	<0,001	230,8±0,5	231,20±0,03	<0,01

При проведении анализа количества жевательных движений было отмечено, что с возрастом оно уменьшается.

Так, в возрасте 3-4 лет не выявлено достоверных различий у детей обеих групп, а средневозрастные значения практически имели те же цифровые значения, что и в группе сравнения. В 5-6-летнем возрасте достоверность отличий присутствовала (p<0,001 и p<0,01 соответственно) (табл. 7).

Таблица 7

Продолжительность жевательного периода по данным ЭМГ у детей (M?m)

Возраст, лет	Основная группа	Группа сравнения	p
3	33,0±0,06	31,6±0,06	<0,001
4	24,1±0,11	22,9±0,11	<0,05
5	19,9±0,11	18,5±0,11	<0,01
6	14,7±0,14	15,7±0,12	<0,01

Анализ продолжительности жевательного периода показал, что данный показатель у детей в возрасте от 3 до 6 лет уменьшается в 2 раза, что свидетельствует о сбалансированной работе жевательной мусскулатуры. У пациентов основной группы и группы сравнения вывлены достоверные отличия в возрастном аспекте, свидетельтвующие о том, что дети, имеющие общесоматические проявления и особенности стоматологического статуса, на жевание затрачивают больше времени.

Это, в свою очередь, напрямую зависит от тонуса жевательных мышц: чем он ниже, тем большее количество движений и времени необходимо ослабленным детям на жевательный период (табл. 8).

Таблица 8

Продолжительность жевательного периода по данным ЭМГ у детей (M±m)

Возраст, лет	Основная группа	Группа сравнения	p
3	33,0±0,06	31,60±0,06	<0,001
4	24,10±0,11	22,90±0,11	<0,05
5	19,90±0,11	18,50±0,11	<0,01
6	14,70±0,14	15,70±0,12	<0,01

Анализ функционального состояния мышц челюстно-лицевой области у детей и выявленные при этом изменения позволяют обоснованно выключить ряд лечебно-профилактических мер, направленных на коррекцию миофункциональной диспропорции, что в дальнейшем создаст условия для полноценного роста и развития зубных дуг и альвеолярных отростков, так как форма и функции являются взаимосвязанными понятиями.

Динамика роста зубных дуг в периоде временного прикуса у детей, имеющих миофункциональные нарушения, характеризовалась следующими особенностями: в основной группе наблюдений было установлено увеличение прироста параметров верхней и нижней зубных дуг (трансверзальных параметров) при измерениях в области клыков и вторых молочных моляров.

В возрастном аспекте выявлена динамика роста как верхней, так и нижней зубных дуг по абсолютным значениям прироста, причем в основной группе наблюдений этот процесс происходит неравномерно и с меньшими абсолютными значениями по сравнению с группой сравнения.

В основной группе наблюдений это выражалось в следующем: при определении размеров зубных дуг в области клыков соответственно возрастным периодам на верхней 0,90-1,17-1,04 (p<0,01 - в 3-4 года; p<0,001 - в 5 и 6 лет) и на нижней 0,70-1,04-0,72 (p<0,001 от 3 до 6 лет).

Изменения этих размеров в области вторых молочных моляров носят аналогичный характер.

Так, соответственно возрастным периодам, этот показатель увеличивается в области верхней челюсти на 1,00-0,83-1,08 (p<0,01 - в 3-4 года и 6 лет; p<0,001 - в 5 лет); на нижней - на 0,50-0,68-0,54 (p<0,001 в 3-4 года и 6 лет; p<0,01 - в 5 лет).

Таким образом, у детей основной группы динамические параметры зубных дуг имеют как неравномерный рост по возрастным периодам, так и меньшие абсолютные значения прироста ширины зубных дуг по сравнению с группой сравнения (табл. 9).

Таблица 9

Динамика роста верхней и нижней зубных дуг в трансверзальной плоскости у детей по группам в возрастном аспекте (показатели прироста) (M±m)

Возраст, лет	Изменение ширины зубной дуги в области зубов, мм
	5.3-6.3	5.5-6.5
	Основная группа	Группа сравнения	p	Основная группа	Группа сравнения	p
3-4	0,90±0,29	0,95±0,22	<0,05	1,00±0,22	1,00±0,28	--
5	1,17±0,19	1,23±0,15	<0,001	0,83±0,14	1,16±0,30	<0,001
6	1,04±0,39	1,37±0,34	<0,05	1,08±0,17	1,35±0,23	<0,001

Окончание таблицы 9

	7.3-8.3	7.5-8.5
3-4	0,70±0,03	0,79±0,09		0,50±0,02	0,95±0,21	<0,001
5	1,04±0,31	0,90±0,29	<0,001	0,68±0,27	1,10±0,24	<0,001
6	0,72±0,13	0,97±0,10	<0,001	0,54±0,08	1,11±0,25	<0,001

Динамика роста верхней зубной дуги в сагиттальной плоскости в возрастном аспекте достоверно (p<0,001) была неравномерной в основной группе и отличалась от таковой в группе сравнения. Исходные размеры зубной дуги верхней челюсти у детей в возрасте от 3 до 6 лет, оцениваемые в сагиттальной плоскости, также имели достоверные отличия (p<0,001). Причем такая тенденция прослеживалась как при определении всей длины зубной дуги, так и ее переднего отрезка (табл. 10).

Таблица 10

Сагиттальные размеры зубных рядов у детей по группам наблюдений в возрастном аспекте (M±m)

Измерения в области	Возраст, лет
	3-4	4	5	6-7
Верхняя челюсть
5.1/5.3-6.1/6.3
Группа сравнения	7,300,23	7,500,29	7,650,16	10,10,1
Основная группа	9,90,1	10,00,1	10,60,1	10,30,1
	p0,001	p0,001	p0,001	p0,001
5.1/5.5-6.1/6.5
Группа сравнения	20,200,97	20,50,5	21,900,46	30,50,1
Основная группа	29,80,1	29,70,2	30,10,1	30,70,1
	p0,001	p0,001	p0,001	p0,001
Нижняя челюсть
8.1/8.3-7.1/7.3
Группа сравнения	4,670,88	5,980,20	6,250,68	7,30,1
Основная группа	6,50,1	6,90,1	7,20,1	7,10,1
	p0,05	p>0,05	p0,05	p0,05
8.1/8.5-7.1/7.5
Группа сравнения	18,290,90	18,852,29	20,000,58	27,00,1
Основная группа	26,30,1	26,50,5	26,90,1	27,30.3
	p0,001	p0,01	p0,01	p0,001

Одновременно с оценкой параметров твердого неба проведен корреляционный анализ с проявлениями миофункциональных нарушений. В частности, при оценке ширины небного свода в обеих группах наблюдений было отмечено увеличение вышеуказанных параметров в возрастном аспекте, при этом более выраженные достоверные отличия (p<0,001) выявлены в области первых молочных моляров у детей в возрасте 4-5 лет, имеющих нарушение функции речи. Увеличение антропометрического показателя ширины неба у детей основной группы наблюдений и проявления со стороны нарушенной функции речи имеют прямую тесную корреляцию (r=0,7).

Что касается анализа антропометрического показателя высоты неба, то здесь наиболее существенные изменения начинают прослеживаться в возрасте 4-5 лет в области клыков и первых молочных моляров. Выявленные изменения подтверждают возрастное доминирование такого миофункциорнального нарушения, как нарушение функции речи. Кроме того, при проведении корреляционного анализа было отмечено, что увеличение показателя высоты неба у детей основной группы и проявления со стороны нарушенной функции речи имеют прямую тесную корреляцию (r=0,8).

При оценке антропометрического показателя - длины переднего отрезка твердого неба - в обеих группах наблюдений отмечено увеличение вышеуказанных параметров в возрастном аспекте, при этом более выраженные достоверные отличия (при p<0,01) были выявлены у детей в возрасте 3-4 лет, имеющих миофункциональное нарушение в виде пролонгированной функцией сосания. При проведении корреляционного анализа отмечено, что увеличение антропометрического показателя длины переднего отрезка твердого неба у детей основной группы наблюдений и проявления в зубочелюстной системе в виде пролонгированной функции сосания имеют прямую тесную корреляцию (r=0,75).

При проведении анализа антропометрического показателя - общей длины твердого неба - в обеих группах наблюдений было отмечено увеличение вышеуказанных параметров в возрастном аспекте, при этом более выраженные достоверные отличия (при p<0,001) выявлены у детей в возрасте 5-6 лет с нарушенной функцией дыхания. Результаты корреляционного анализа показали, что увеличение антропометрического показателя общей длины твердого неба у детей основной группы наблюдений и проявления со стороны нарушенной функции дыхания имеют прямую тесную корреляцию (r=0,9).

Для обобщения результатов комплексной оценки стоматологического статуса детей, имеющих выраженные м...