Лечение воспалительных заболеваний кишечника аллогенными мезенхимальными стромальными клетками

Размещено на http://allbest.ru

41

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Лечение воспалительных заболеваний кишечника аллогенными мезенхимальными стромальными клетками

14.01.28 - гастроэнтерология

Князев Олег Владимирович

Москва 2010 г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г.Москвы (директор - доктор медицинских наук, профессор Л.Б.Лазебник)

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Леонид Борисович Лазебник

Доктор биологических наук, профессорАнатолий Георгиевич Коноплянников

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Игорь Сергеевич Гущин

Доктор медицинских наук, профессор Игорь Львович Халиф

Доктор медицинских наук Валентина Ивановна Касьяненко

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится «_____» _________________ 2010г. в ____ч. на заседании Диссертационного Совета Д 850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии по адресу: 111123, г. Москва, ул. Шоссе Энтузиастов, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Автореферат разослан «____» августа 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.А. Комиссаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), представляют одну из наиболее серьезных и нерешенных проблем в современной гастроэнтерологии. По уровню заболеваемости В3К значительно уступают другим заболеваниям органов пищеварения, но по тяжести течения, частоте осложнений и летальности они во всем мире занимают одно из ведущих положений в структуре болезней желудочно-кишечного тракта.

В изучении патогенеза ВЗК достигнут значительный прогресс, однако, несмотря на достижения фундаментальной медицины и широкий спектр применяемых лечебных средств, отмечается рост заболеваемости воспалительными заболеваниями кишечника среди наиболее трудоспособного возраста населения [Калинин А.В., 2007, Халиф И.Л., Лоранская И.Д., 2004]. В 35% случаев развивается стероидорезистентное или стероидозависимое течение ВЗК, а также резистентность не только к гормонам, но и к иммуносупрессивным препаратам, что приводит к развитию тяжелых осложнений, оперативным вмешательствам и выходу на инвалидность лиц молодого возраста.

В многочисленных исследованиях было показано, что риск рецидива в течение первого года после установления диагноза ВЗК составляет 50% при ЯК и 47% при БК. Среди пациентов, леченных глюкокортикостероидами, лишь у 44% наблюдается стойкая ремиссия в течение первого года, в то время как у 36% формируется стероидозависимость и у 20% стероидорезистентность [Munkholm P., Langholz E., Davidsen M., Binder V., 1994; Moum B., Ecbom A., Vatn M.H. et al., 1997]. У больных ЯК, впервые леченных стероидными гормонами, только у 49% наблюдался пролонгированный ответ, у 22% развилась стероидозависимость, а у 29% возникает необходимость в колэктомии из-за резистентности к лечению [Faubion W.A., Loftus E.V., Harmsen W.S., Zinsmeister A.R. et all., 2001].

Данные проблемы потребовали разработки новых терапевтических направлений в лечении больных ВЗК. Прогресс в изучении молекулярных мишеней воспаления при ВЗК способствовал серьезному успеху появлению и развитию биологической антицитокиновой или клеточной терапии.

Быстрое развитие высоких медицинских и фармацевтических технологий способствует созданию все большего количества новых лекарственных препаратов для лечения ВЗК, что, безусловно, повысит эффективность лечения этих заболеваний, даже несмотря на отсутствие этиотропного лечения ВЗК.

Основная задача биологических методов лечения - подавление эффекторных сигналов на разных уровнях и разрыв порочного круга воспаления. Главное преимущество этих методов - селективность действия, т.е. блокирование одного из ключевых патологических звеньев. Биологических методов на сегодняшний день достаточно много, но лишь единичные из них уже с успехом используются, практическое применение большинства относится к ближайшим или отдаленным перспективам.

Впервые появилась возможность считать реальной целью лечения БК и ЯК достижение ремиссии заболевания. Первыми препаратами биологической терапии были ингибиторы фактора некроза опухоли б (б-ФНО). Однако частота развития ремиссий при их применении составляла не более 60%, а около трети больных были вынуждены прекращать лечение из-за развития вторичной неэффективности или побочных эффектов [Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al., 2007; Pincus T., Yazici Y., van Vollenhoven R., 2006; Wintrop K.L., 2006].

В патогенезе любого заболевания, в том числе ВЗК, принимает участие большое количество биологически активных веществ, гормонов и других регуляторов воспаления. Данное обстоятельство нельзя не учитывать при лечении болезни Крона и язвенного колита. Учитывая данные обстоятельства, внимание клиницистов привлекла клеточная терапия, как один из методов биологической терапии. Развитие клеточных технологий, возросший в мире интерес к регенераторным свойствам стволовых клеток костного мозга, возможность их легитимного использования, позволило их применить у больных с хронической патологией. Клеточные биотехнологии стали использовать для лечения острой и хронической сердечной недостаточности [Шумаков В.И и др., 2003, 2004; Assmus B. et al., 2002], аутоиммунных заболеваний [Витязев Г.А., 1993; Шумаков В.И и др., 1995, 1998; Онищенко Н.А и др., 2006], острой и хронической печеночной недостаточности разного генеза [Parekkadan B. et al., 2007], длительно незаживающих язв желудка [Аскаров М.Б., 2009], ран и ожогов [Колосов Н.Г и др., 2000; Расулов М.Ф., 2007; Badiavas E. et al., 2003] и др.

МСК способны дифференцироваться в клетки самых разных типов тканей взрослого организма, доказано их системное иммуномодулирующее действие. Эти особенности обеспечивают перспективность их успешного клинического использования с целью усиления репаративного, противовоспалительного и иммуномодулирующего процессов [Frieedenstein A.J., 1968]. МСК костного мозга человека являются гипоиммуногенными, они также обладают иммуномодулирующим и противоспалительным эффектом [Fallarino F. et al., 2002, Aggarwal S., Pittinger M.F., 2005; Makino S., Fukuda K., Mioshi S. et al. 1999], мигрируя в область воспаления по хемотаксическому градиенту, выделяют вещества, ингибирующие продукцию провоспалительных цитокинов. МСК способны дифференцироваться в клетки костной, хрящевой, жировой и нервной тканей, мышц (включая кардиомиоциты), сосудистого эндотелия, печени и т.д., синтезировать цитокины и молекулы адгезии, фактор роста эндотелия сосудов, стимулирующий ангиогенез и непосредственно участвовать в процессах восстановительной регенерации поврежденных тканей [Потапов И.В и др., 2005; Amado L. et al., 2005; Parekkadan B. et al., 2007; Caplan A. et al., 2008]. Трансплантация МСК рассматривается как перспективный метод терапии БК и ЯК. Первые результаты зарубежных пилотных исследований показывают, что трансплантация аллогенных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга улучшает клиническое течение ВЗК. Однако, приступая к нашим исследованиям, мы не обнаружили работ, в которых сформулированы показания для системной трансплантации МСК в зависимости от тяжести заболевания и активности воспалительного процесса при ЯК и БК. Мы не обнаружили сведений о влиянии мезенхимальных стромальных клеток костного мозга на состояние иммунного и цитокинового статуса организма и на связь цитокинового дисбаланса с состоянием регенераторных процессов в слизистой оболочке кишки, отсутствовали сведения о режиме, частоте и кратности введения МСК при язвенном колите и болезни Крона, нет информации об эффективности клеточной терапии у больных ЯК и БК в зависимости от особенностей клинического течения ВЗК и показателей иммунного статуса больных. Отсутствие в литературе вышеуказанных сведений и их важность для разработки новых методов терапии хронических воспалительных заболеваниях кишечника позволили нам сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы. Определить эффективность и безопасность трансплантации мезенхимальных стромальных клеток костного мозга в комплексной терапии у больных язвенным колитом и болезнью Крона.

Задачи исследования:

1. Разработать показания к трансплантации мезенхимальных стромальных клеток у больных язвенным колитом и болезнью Крона.

2. Выявить особенности влияния мезенхимальных стромальных клеток на клиническое течение язвенного колита и болезни Крона.

3. Оценить местный и системный противовоспалительный эффект мезенхимальных стромальных клеток при язвенном колите и болезни Крона.

4. Установить характер изменения гуморального иммунного ответа на введение культуры мезенхимальных стромальных клеток при язвенном колите и болезни Крона.

5. Определить изменения цитокинового статуса на введение мезенхимальных стромальных клеток при язвенном колите и болезни Крона.

6. Выявить изменения уровня цитокинов в экстракте слизистой оболочке кишки на введение мезенхимальных стромальных клеток при язвенном колите и болезни Крона.

7. Оценить риски развития рецидива заболеваний при проведении стандартной терапии и комплексной терапии язвенного колита и болезни Крона с применением культуры клеток.

8. Сравнить фармакоэкономическую эффективность стандартной терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикостероидами, цитостатиками, моноклональными антителами и трансплантацию мезенхимальных стромальных клеток.

9. Оценить безопасность системной трансплантации мезенхимальных стромальных клеток в терапии воспалительных заболеваний кишечника.

Научная новизна: В настоящей работе, выполнявшейся в рамках программы «Клеточные технологии - медицине», утвержденной президиумом РАМН (регистрационный номер - 01.2.00 305442), впервые применен новый метод терапии - трансплантация МСК для лечения больных воспалительными заболеваниями кишечника.

Впервые сформулированы патогенетически обоснованные показания для системной трансплантации аллогенных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга с целью повышения эффективности лечения воспалительных заболеваний кишечника.

Продемонстрирована наибольшая эффективность комплексной терапии язвенного колита и болезни Крона с трансплантацией мезенхимальных стромальных клеток над стандартной медикаментозной терапией препаратами 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) и глюкокортикостероидами (ГКС).

Впервые проведена оценка иммуномодулирующего и противовоспалительного эффекта - показано, что аллогенные мезенхимальные стромальные клетки стимулируют функциональную активность угнетенной иммунной системы, снижают интенсивность аутоиммунных реакций и активность иммунопатологических процессов.

Продемонстрирован терапевтический и репаративный потенциал мезенхимальных стромальных клеток в комплексной терапии язвенного колита и болезни Крона.

Определена взаимосвязь между эффективностью терапиии мезенхимальными стромальными клетками и исходным уровнем иммунного статуса, а так же цитокинового профиля больных воспалительными заболеваниями кишечника.

Продемонстрировано улучшение заживления слизистой оболочки кишки после трансплантации мезенхимальных стромальных клеток по сравнению со стандартной терапией препаратами 5-аминосалициловой кислоты и глюкокортикостероидами.

Показана сопоставимость эффективности противовоспалительной терапии язвенного колита и болезни Крона с использованием инфликсимаба и с трансплантацией мезенхимальных стромальных клеток.

Продемонстрирована безопасность системной трансплантации аллогенных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга у больных ВЗК.

Практическая значимость: Трансплантация аллогенных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга значительно увеличивает продолжительность ремиссии при хроническом рецидивирующем и непрерывном течении язвенного колита и болезни Крона.

Применение культуры аллогенных мезенхимальных стромальных клеток в большинстве случаев позволяет отказаться от приема иммуносупрессоров у больных ВЗК, а так же значительно уменьшить дозу принимаемых глюкокортикостероидов, а в ряде случаев полностью отказаться от них.

Введение аллогенных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга в комплексной терапии язвенного колита и болезни Крона позволяет снизить риск развития рецидива заболеваний.

Трансплантированные аллогенные мезенхимальные стромальные клетки костного мозга уменьшают частоту госпитализаций больных язвенным колитом и болезнью Крона.

Использование клеточной культуры мезенхимальных стромальных клеток, выращенной из костного мозга человека, в лечении больных ВЗК не приводит к развитию опухолевого процесса за двухлетний период наблюдения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Системная трансплантация мезенхимальных стромальных клеток костного мозга является новым методом биологической терапии болезни Крона и язвенного колита.

2. Системная трансплантация мезенхимальных стромальных клеток костного мозга проводится с учетом степени тяжести и активности заболевания, возраста больных, длительности течения болезни. Эффективность лечения оценивается по клиническим, эндоскопическим, иммунологическим и гистологическим критериям.

3. Системная трансплантация культуры аллогенных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга оказывает иммуномодулирующий и противовоспалительный эффект, снижает активность иммунопатологических процессов.

4. Трансплантация аллогенных мезенхимальных стромальных клеток позволяет отказаться от иммуносупрессоров, значительно уменьшить дозу принимаемых ГКС, а иногда полностью отказаться от них.

5. Трансплантированные аллогенные мезенхимальные стромальные клетки костного мозга снижают риск развития рецидива язвенного колита и болезни Крона.

6. Системная трансплантация аллогенных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга по своей эффективности сопоставима с терапией инфликсимабом (Ремикейдом®), но более экономически выгодна в условиях России.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 33 научные работы, из них 10 статей - в ведущих рецензируемых изданиях, 12 работ в материалах зарубежных конференций. Приоритетность полученных результатов подтверждена тремя патентами (№2364405 от 20.08.2009, №2367450 от 20.09.2009 и №2391914 от 20.06.2010). Получено положительное решение о выдаче двух патентов на изобретение №2008131627/14 (039471) от 07.12.09.

Внедрение результатов исследования в практику: Результаты исследования внедрены в научно-практическую работу отделения патологии кишечника Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г.Москвы.

Основные положения и выводы исследования используются в лекциях, при проведении семинаров и научно-практических конференций для врачей г. Москвы и России.

По результатам исследования получен патент №2364405 «Способ лечения воспалительных заболеваний кишечника» (20 августа 2009 года), патент №2367450 «Способ лечения язвенного проктосигмоидита» (20 сентября 2009 года) и патент №2391914 «Способ оценки эффективности лечения болезни Крона и язвенного колита» (20 июня 2010 года).

Апробация работы: Основные положения диссертации представлены, обсуждены и опубликованы в материалах международных и отечественных конференций и съездов: на VIII, IX и X Съездах НОГР (2008, 2009, 2010 г.г.), на Сибирском Научном Гастроэнтерологическом Форуме «Новые рубежи гастроэнтерологии», г.Новосибирск, 11 декабря, 2008г., на заседании Ученого Совета МРНЦ РАМН 16 декабря 2008г., г.Обнинск, на 4 и 5 Конгрессе ECCO - The European Crohn's and Colitis Organization в Гамбурге (Германия) и Праге (Чехия) (2009, 2010), на Международном конгрессе терапевтов стран Восточного Средиземноморья, Белград (Сербия), март 2009 г., на Третьем Международном Медицинском Форуме «Индустрия здоровья», Москва, март 2009г., на Выездной сессии НОГР в г.Чебоксары в сентябре 2009 г, в Екатеринбурге, 20 октября 2009, в г.Ярославле, 29 апреля 2010г., на Европейской школе ЕССО, Москва, 18 сентября 2009г., на III Конгрессе гастроэнтерологов и гепатологов Боснии и Герцеговины 25 сентября 2009, г.Банья Лука, на XI-м Международном конгрессе гастроэнтерологов стран Восточного Средиземноморья в Белграде (Сербия), сентябрь 2009г., на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения) в ММА им. И.М.Сеченова, Москва, ноябрь 2009г., на Ежегодном Всемирном Съезде гастроэнтерологов - 2009, Лондон (Великобритания), ноябрь 2009г., на IV Национальном Конгрессе терапевтов, Москва, ноябрь 2009г., на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применение стационарозаменяющих технологий", Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко, Москва, декабрь, 2009г., на Научно-практической конференции Центрального федерального округа России с международным участием «Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник», г.Тверь, декабрь 2009, на XVII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» 13 апреля 2010, г.Москва, на 2-м Международном Конгрессе по биотехнологии и биоэнергетике «ЕвразияБио», 14 апреля 2010, г.Москва, на Digestive Disease Week, 1-5 мая, 2010. Новый Орлеан, Луизина, США, на пленарном заседании Московского городского научного общества терапевтов, 27 мая 2010г., на международной конференции «Современные тенденции в лечении воспалительных заболеваний кишечника», 28 мая 2010 - Всемирный день здоровья - день ВЗК, г.Москва, на 41-м Гастроэнтерологическом Конгрессе стран Северной Европы, 8-11 июня 2010, - Копенгаген, Дания, на 6-м Центрально Европейском Конгрессе гастроэнтерологов, 25-26 июня 2010, Прага (Чехия).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета Центрального научно - исследовательского института гастроэнтерологии 9 апреля 2010 года.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 292 страницах машинописного текста, состоит из введения, 10 глав, в которых представлен обзор литературы, сведения о больных и методы исследования, результаты проведенных исследований и обсуждение полученного материала, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 61 рисунком. Библиографический указатель включает 426 работ, из них на русском языке 36 источников и 390 работ на английском языке.

Автор выражает благодарность заведующему отделом внутрипросветной эндоскопии профессору Щербакову П.Л. и врачу отделения, к.м.н. Рогозиной В.А. за проведение эндоскопических исследований, а так же сотрудникам отделения патологии кишечника Голубевой Е.К, Косачевой Т.А., Барышникову Е.Н., Кузьминой Т.Н., оказавшим помощь в проведении ректороманоскопии. Особая благодарность сотрудникам лаборатории иммунологии ЦНИИГ, в первую очередь заведующей лабораторией профессору Царегородцевой Т.М., д.м.н. Гудковой Р.Б., к.м.н. Серовой Т.И., к.м.н. Сагынбаевой В.Э., проводившим иммунологические исследования, а так же заведующей лаборатории патофизиологии, д.м.н. И.Е.Трубицыной. Автор искренне благодарит зав. отделением клинической лаборатории к.м.н. Носкову К.К. и всех сотрудников данной лаборатории за помощь в проведении исследований.

Глубокая признательность сотрудникам лаборатории патоморфологии ЦНИИГ: к.м.н. Чикуновой Б.З., к.м.н. Воробьевой Н.Н. и д.м.н. Хомерики С.Г. за оказанную помощь в проведении гистологического и морфометрического исследования СОК. Автор выражает глубочайшую признательность заведующему отделом научных лабораторных и клинико-диагностических исследований ЦНИИ гастроэнтерологии, доктору медицинских наук, профессору Дроздову В. Н. за помощь в обработке полученных результатов исследования и конструктивную критику. Выражаю признательность зав. лаб. фармэкономики д.м.н. Гусейн-Заде М.Г. и старшему научному сотруднику Л.И. Ефремову за помощь в поведении фармакоэкономического анализа. Считаю необходимым поблагодарить профессора Парфенова А.И. и д.м.н. Ручкину И.Н. за всестороннюю и всеобъемлющую помощь в период работы над диссертацией, а так же всех сотрудников отделения патологии кишечника.

Выполнение данной работы было бы невозможным без участия сотрудников лаборатории отделения клеточной и экспериментальной лучевой терапии Медицинского радиологического научного центра РАМН, г.Обнинска под руководством профессора Коноплянникова А.Г. Всем им выражаю благодарность за помощь в работе.

Особая благодарность за оказанную всестороннюю помощь при выполнении работы Щербакову Денису Валерьевичу.

Сердечная благодарность и глубочайшая признательность моим научным консультантам Леониду Борисовичу Лазебнику и Анатолию Георгиевичу Коноплянникову за доверие и терпение

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования 132 больных ВЗК, находившихся на лечении в отделении патологии кишечника ЦНИИ гастроэнтерологии с 2008 по 2010 г.г.

С 2008 г в отделе патологии кишечника ЦНИИГ впервые в нашей стране проводится системная (внутривенная) трансплантация аллогенных мезенхимальных стромальных клеток (МСК) больным ВЗК.

59 больным ЯК и БК была осуществлена трансплантация аллогенных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга, что составило 7,5% от всех больных ВЗК (791), пролеченных в отделении патологии кишечника за данный период времени, 55 больных ВЗК получали стандартную терапию препаратами 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), глюкокортикостероидами (ГКС) и иммунодепрессантами, 18 больным проведена индукционная и поддерживающая терапия инфликсимабом (ИНФ) в течение 12 месяцев.

Клиническая характеристика больных

С февраля 2008 г по март 2010 г комплексное лечение с трансплантацией МСК получили 44 больных ЯК (1-я группа) и 15 - БК (4-я группа). При введении МСК учитывался пол больных ВЗК. Повторная трансплантация МСК осуществлена 20 больным с интервалом от 2 месяцев до 1 года с момента первой трансплантации.

Критериями включения являлись больные, которые имели диагноз язвенного колита или болезни Крона, подтвержденный с помощью колоноскопии, ирригоскопии, рентгенологического исследования тонкой кишки, гистологического исследования, а так же наличие согласия больного на проведение данного метода лечения и режима обследования.

Больные исключались из исследования, если у них имелось:

1) сероположительный результат при определении поверхностного антигена к вирусу гепатита В (HВV),

2) антител к вирусу гепатита C (HCV),

3) положительная ИФА реакция на ВИЧ, положительная RW,

4) наличие в анамнезе лимфопролиферативных заболеваний или злокачественных опухолей,

5) беременность.

В группы сравнения мы включили 40 больных ЯК (2-я группа) и 15 больных БК (5-я группа), которые получали терапию 5-АСК/ГКС и цитостатиками, 12 больных ЯК (3-я группа) и 6 больных БК (6-я группа), которые получали терапию инфликсимабом (ИНФ). Возраст больных находился в диапазоне от 19 до 60 лет (медиана - Ме - 30 лет), большинство - 71(53,8%) составляли мужчины (Таблица 1). Продолжительность болезни составляла от 1 года до 10 лет (Ме 3 года).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу (n = 132)

Возраст	Болезнь Крона (n = 36)	Язвенный колит (n = 96)
	муж	жен	муж	жен
	абс.	доля, %	абс.	доля, %	абс.	доля, %	абс.	доля, %
18-29 лет	5	13,9	9	25	29	30,2	20	20,8
30-39 лет	4	11,1	5	13,9	13	13,5	11	11,5
40-49 лет	7	19,4	3	8,3	7	7,3	7	7,3
50 лет и старше	1	2,8	2	5,6	5	5,2	4	4,2
всего	17	47,2	19	52,8	54	56,25	42	43,75

Современная клиническая классификация язвенного колита учитывает распространенность процесса, выраженность клинических и эндоскопических проявлений, характер течения заболевания.

Согласно данным эндоскопического обследования преобладающее количество больных язвенным колитом имело тотальное поражение толстой кишки - 66 (68,8%), левостороннее поражение у 25 (26,1%) больных и у 5 больных (5,1%) - проктосигмоидит.

Распределение больных по протяженности в группах больных в зависимости от метода терапии было следующим (таблица 2): тотальный колит установлен у 30 больных (68,1%)1-й группы, у 26 (65,0%) больных 2-й группы, у 12 больных (100%) в 3-й группе; левостороннее поражение до селезеночного изгиба в 1-й группе было у 11 (25,0%), во 2-й - так же у 12 (30,0%), больных с левосторонним поражением толстой кишки в 3-й группе не было; дистальный колит (проктосигмоидит) - у 3 (6,8%) и 2 (5%) больных 1-й и 2-й группы соответственно, больных с проктосигмоидитом так же не было. гастроэнтерология мезенхимальный кишечник клетка

Таблица 2

Характеристика больных ЯК в зависимости от протяженности поражения кишечника и особенностей течения

Характеристика больных	Группы больных
	1-я	2-я	3-я
Протяженность поражения кишечника	Абс.	Доля,%	Абс.	Доля,%	Абс.	Доля,%
Дистальный колит (проктосигмоидит)	3	6,8	2	5	-	-
Левосторонний колит	11	25	12	30	-	-
Тотальный колит	30	68,1	26	65	12	100
Течение заболевания
Впервые выявленное	5	11,4	5	12,5	-	-
Хроническое рецидивирующее	29	65,9	25	62,5	12	100
Хроническое непрерывное	10	22,7	10	25	-	-

По характеру течения заболевания у 11 (11,5%) больных ЯК установлен впервые, у остальных наблюдалось хроническое рецидивирующее 63 (65,6%) или непрерывное 22 (22,9%) течение.

По группам распределение больных в зависимости от течения заболевания было следующим (таблица 3): в 1-й группе впервые ЯК был установлен у 5 (11,4%) больных, во 2-й - у 5 (12,5%) больных, в 3-й группе больных с острой атакой язвенного колита не было.

В 1-й группе хроническое течение с частым чередованием обострений и ремиссий (рецидивирующий тип) был установлен у 29 (65,9%) больных, во 2-й - у 25 (62,5%) больных, в 3-й группе 12 (100%) больных, заболевание протекало непрерывно (непрерывное течение язвенного колита) в 1-й группе у 10 (22,7%) больных, во 2-й группе было 10 (25,0%) больных, в 3-й группе больных с непрерывном течением ЯК не было.

Тяжесть течения язвенного колита определялась как протяженностью поражения, так и активностью воспалительного процесса и глубиной деструктивных изменений кишечной стенки.

Степень тяжести язвенного колита оценивались нами по критериям тяжести язвенного колита, предложенные в 1955 году Truelove и Witts, дополненные проф. М.Х. Левитаном и проф. Е.А.Белоусовой, которые учитывали частоту стула в сутки, наличие крови в кале, лихорадку, тахикардию, снижение массы тела, а так же уровень гемоглобина, СОЭ, лейкоцитоз, СРБ, наличие гипопротеинемии (таблица 3).

Таблица 3

Распределение больных язвенным колитом в зависимости тяжести атаки

Тяжесть атаки	1-я	2-я	3-я
	Абс.	Доля,%	Абс.	Доля,%	Абс.	Доля,%
Легкая	3	6,7	2	5	-	-
Среднетяжелая	37	84	36	90	8	75
Тяжелая	4	9,3	2	5	4	25

Легкое обострение было зарегистрировано нами у 5 больных с проктосигмоидитом (5,2%). Оно было обычно связано с минимальной степенью активности воспалительного процесса и клинически проявлялось частотой дефекаций менее 5 раз в сутки, небольшой примесью крови.

При дистальных поражениях толстой кишки у больных нередко отмечались запоры, а эквивалентом дефекаций являлись ложные позывы или тенезмы.

Тяжелое течение отмечено нами у 10 (10,5%) больных, среднетяжелая форма была диагностирована нами у 81 (84,4%) больных, занимая промежуточное положение между легкими и тяжелыми вариантами заболевания.

По группам больные со среднетяжелой формой язвенного колита были распределены следующим образом: 1-группа - 37 (84,0%), 2-я - 36 (90,0%), 3-я группа - 8 (75,0%) больных (Таблица 3).

Таким образом, основу группы больных язвенным колитом составили больные с распространенным поражением толстой кишки (тотальное или левостороннее), течение заболевания имело хронический рецидивирующий характер, госпитализированные с атакой средней тяжести.

Так же в исследование было включено 36 (27,3%) больных болезнью Крона. 15 получали стандартное противовоспалительное лечение (ГКС/цитостатики).

У 15 больных стандартная терапия с определенной коррекцией сочеталась с трансплантацией МСК. 6 больных получали индукционную терапию инфликсимабом 5 мг/кг по протоколу 0-2-6, и последующую поддерживающую терапию с интервалом 8 недель.

Таблица 4

Распределение больных болезнью Крона в зависимости от распространенности поражения и тяжести атаки

Распространенность, характер течения	Группы больных
	4-я	5-я	6-я
	Абс.	Доля,%	Абс.	Доля,%	Абс.	Доля,%
Распространенность
Колит	7	46,6	7	46,6	3	50
Илеоколит	1	7,4	8	53,4	2	33,3
Илеит	7	46,6	-	-	1	16,7
Тяжесть атаки
Легкая	4	36,4	5	33,5	-	-
Среднетяжелая	11	63,4	10	66,5	4	66,4
Тяжелая	-	-	-	-	2	33,6

По распространенности процесса, как известно, при болезни Крона воспалительный процесс имеет дискретный характер, с возможной локализацией в толстой, в тонкой кишках, либо в тонкой и толстой одновременно.

В группе МСК (4-я группа) больные разделились следующим образом: у 7 (46,6%) больных имелось на момент обследования изолированное поражение толстой кишки (колит), у 7 (46,6%) - изолированное поражение тонкой кишки (илеит), у 1 (7,4%) больной - сочетанное поражение как тонкой, так и толстой кишки (илеоколит).

В группе ГКС (5-я группа) изолированное поражение толстой кишки (колит) было у 7 (46,6%) больных, у 8 (53,4%) - изолированное поражение тонкой кишки (илеит), сочетанного поражения кишечника в этой группе не было, в группе больных, получающих инфликсимаб (6-я группа) изолированное поражение толстой кишки (колит) было у 3 (50,0%) больных, у 2 (33,3%) - изолированное поражение тонкой кишки (илеит), как тонкой, так и толстой кишки (илеоколит) у одного больного - 16,7%.

Тяжесть атаки болезни Крона вычислялась в баллах. Применялся индекс Беста (CDAI). В оригинальном варианте полученную сумму баллов интерпретируют следующим образом: легкая 150-220, умеренная 220-450, тяжелая более 450 баллов.

Тяжесть атаки на момент обследования оценивалась с учетом клинических данных (тяжесть диареи, боли в животе, общее самочувствие, похудание), а также лабораторных данных (степень анемизации).

Для оценки гормонорезистентности и гормонозависимости ВЗК использовались методические рекомендации, подготовленные на основе Европейского консенсуса по диагностике и лечению болезни Крона и язвенного колита, принятого Европейской организацией Крона и колита в 2004 году с дополнениями 2009 года. Согласно этим рекомендациям определение гормонорезистентности подразумевает сохранение активной формы заболевания, несмотря на применение преднизолона в дозе до 0.75 мг/кг/сут в течение 4 недель.

Гормонозависимость предполагает, что при снижении дозы ГКС ниже эквивалента преднизолона 10 мг/сут (или дозу будесонида ниже 3 мг/сут) в течение трех месяцев после начала приема ГКС происходит рецидив активности заболевания, а так же если у больных ВЗК происходит рецидив в течение трех месяцев после отмены кортикостероидов.

Данное определение предполагает, чтобы общая продолжительность приема кортикостероидов не превышала трех месяцев до достижения ремиссии болезни [Болезнь Крона (диагностика и лечение). Методические рекомендации. - Санкт-Петербург, «Наука и техника», 2007, стр.10-14].

Методы исследования

Клиническое состояние больных оценивали по специально разработанной карте, включающей жалобы, данные анамнеза и объективного обследования. Для оценки клинической активности язвенного колита мы использовали индекс, предложенный D.Rachmilevitz в 1989 году, учитывающий частоту дефекаций и интенсивность болевого синдрома в течение предшествующей недели, ежедневную кровопотерю и общее самочувствие, повышение температуры, наличие и характер внекишечных проявлений, уровень гемоглобина и СОЭ.

Тяжесть атаки болезни Крона вычислялась в баллах, как указывалось ранее, нами применялся индекс Беста.

Всем больным проводили эндоскопическое исследование на видеосистеме фирмы Фуджинон EVE W-88A или ректороманоскопия (РРС) с посегментарной оценкой активности воспаления по шкале D.Rachmilevitz (1989). Поскольку в оригинальном индексе учет активности осуществлялся по состоянию прямой и/или сигмовидной кишки, в качестве количественной оценки нами был принят максимальный балл, соответствующий степени воспаления.

Осуществлялась множественная лестничная биопсия из всех отделов толстой кишки или тонкой кишки. Получали по 6-10 фрагментов слизистой оболочки кишки. Исследования проводились в отделении эндоскопии.

Гистологическое исследование биоптатов проводили с помощью световой микроскопии с предварительным окрашиванием гематоксилином и эозином. Морфометрическое исследование выполнено 43 больным с помощью системы автоматического анализа видеоизображений «Cito-W», фирмы Dia-Morph. Стадии изменений морфологической картины СОТК оценивали по классификации, предложенной шкале, предложенной Гебс [Geboes K., Riddel R., Jensfelt B. et al., 2000].

Для подтверждения связи процессов регенерации с восстановлением иммунного баланса в организме, маркерами которого являются иммуноцитокины, нами производилось определение содержания в экстракте слизистой оболочки кишки больных ЯК и БК ИЛ-1в, б-ФНО, ИЛ-4, ИЛ-6 до трансплантации МСК и через 2 месяца после введения клеток. Исследование цитокинов проводилось иммуноферментным методом с использованием тест систем Diamed (Швейцария).

Содержание IgA, IgG, IgM определяли методом радиальной иммунодиффузии (Mancini G. et al., 1965), иммуноферментным методом с использованием тест-систем «IMMCO Diagnostics» (США) и коммерческих наборов (Orgentec Diagnostics GmbH). Антитела к цитоплазме нейтрофилов (IgG -ВРI) методом непрямой иммунофлюоресценции [Kallenberg С.G.M., Mulder A.H.L., Tervaert J.W.C., 1992], используя реактивы фирмы «IMMCO Diagnostics» (США).

Цитокины ИЛ-1в, ИЛ-4, ИЛ-10, б-ФНО, ТФР-1в - исследовали иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов тест-систем ООО «Протеиновый контур» и «Цитокин» (Санкт-Петербург). Иммуноферментный анализ содержания онкомаркеров СА-242, СА-19-9 до и после трансплантации МСК проводили тест-системами концерна "Hoffmann La Roche.

Оценку клинического состояния больных, инструментальные и лабораторные методы исследования осуществляли перед включением в исследование, через 2, 6, 12 и 24 месяца.

Получение МСК. Методика получения и размножения аутологических и аллогенных МСК в необходимом для системной пересадки количестве (150-200 млн клеток) опубликована [Цыб А.Ф., Коноплянников А.Г., Колесникова А.И. и др., 2004] осуществлялась в отделении клеточной и экспериментальной лучевой терапии ГУ «Медицинский радиологический научный центр» РАМН, г. Обнинск, на основании лицензии № ФС-2006/206 от 11 августа 2006 года. Перед внутривенным введением МСК делали посев из полученных выращиванием в культуре популяций клеток для контроля возможного бактериального загрязнения (его не было выявлено ни в одном случае).

Нами выбран наиболее адекватный способ введения культуры клеток, а так же методы оценки эффективности клеточной терапии: индекс клинической и эндоскопической активности ЯК, индекс Гебса, продолжительность ремиссии у больных с хроническим рецидивирующим и хроническим непрерывным течением язвенного колита (не менее 12 месяцев), оценка относительного и абсолютного рисков развития рецидивов заболевания, частоту госпитализаций в течение года.

По результатам клинических, эндоскопических и морфологических исследований слизистой оболочки толстой кишки нами был проведен сравнительный анализ эффективности различных схем лечения больных язвенным колитом, включающих комплексную терапию с применением трансплантации МСК (1-я группа), терапию препаратами 5-АСК/ГКС (2-я группа), инфликсимабом (3-я группа) через 2, 6, 12 и 24 месяца от начала терапии.

Больные всех трех групп были сопоставимы по возрасту, полу, индексам клинической, эндоскопической активности, длительности течения язвенного колита, протяженности поражения и средней продолжительности приема иммуносупрессоров. Данные показатели представляются важными для оценки прогнозирования эффективности клеточной терапии.

Культуру МСК, выращенную из костного мозга здорового донора того же пола, вводили капельно в/в. Для осуществления системной пересадки 150-200 млн аллогенных МСК, размноженных в культуре, клетки суспендировали в 200 мл стерильного физиологического раствора, содержащего гепарин в концентрации 50 ед/мл, и путем постановки капельницы вводились пациенту в течение 40-60 минут.

Прежде чем приступить к ограниченным клиническим испытаниям метода системной трансплантации аллогенных мезенхимальных стромальных клеток (МСК) костного мозга человека у больных язвенным колитом и болезнью Крона был проведен эксперимент по изучению терапевтического потенциала трансплантированных МСК при остром и хроническом поражении кишечника, индуцированном натрий декстран-сульфатом (ДС) у крыс линии Вистар.

Экспериментальный раздел работы выполнен на 60 лабораторных животных: крысах-самцах Вистар массой 250-300г при свободном доступе к пище, на рационе питания, соответствующем нормативам ГОСТа. Экспериментальный раздел состояла из 3-х основных частей. В 1 части работы проводилась отработка методов моделирования острого и хронического колита. Во 2 части работы была отработана методика введения МСК крысам с моделями острого и хронического колита и характеристика фенотипических свойств культуры клеток, подготовленных и использованных для трансплантации. В 3 разделе работы производили изучение деструктивных изменений слизистой оболочки кишки и процессов репаративной регенерации этих язв с помощью МСК.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием компьютерной программы «STATISTICA 6.0». Для определения значимости различий между средними величинами применяли t-критерий Стъюдента. Различия считали значимыми при уровне вероятности р<0,05. При оценке данных, не отвечающих нормальному распределению, использовали непараметрические методы: корреляционный анализ с применением коэффициента ранговой корреляции Спирмена (R_s); для анализа качественных признаков, применяли непараметрический критерий. Для оценки продолжительности ремиссии нами использовался метод построения кривых выживаемости - метод Каплана и Майера. При количестве наблюдений менее 5 использовали поправку Йейтса; для сравнения двух выборок разного объема использовали ранговый критерий Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В ходе эксперимента было выявлено, что наиболее выраженные изменения при острой затравке дестран-сульфатом (ДС) наблюдались в слизистой оболочке подвздошной кишки: отмечалось резкое уменьшение высоты кишечных ворсин, в ряде случаев кишечные ворсины вовсе отсутствовали, глубина крипт резко увеличивалась, наблюдалось увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов и усиление лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки. Менее всего по сравнению с контрольной группой изменения были выражены в слепой кишке и восходящем отделе толстой кишки.

Введение МСК в серии с острой затравкой существенно улучшало гистологическую картину слизистой подвздошной кишки: высота кишечных ворсин хотя и была в ряде случаев снижена, однако в целом соответствовала их состоянию в контрольной группе.

В серии опыта с хронической затравкой декстран-сульфатом, по сравнению с острой, через 2 месяца после введения МСК гистологическая картина значительно улучшилась.

Практически восстанавливалась нормальная структура слизистой оболочки подвздошной, слепой и восходящей кишки, значительно большая высота крипт по сравнению с контрольной группой. Введение МСК резко активизировало пролиферативные процессы и приводило к гиперплазии эпителия слепой кишки и усиливало образование мелких и крупных фолликулов как в слизистой оболочке, так и в подслизистом слое, увеличивалось количество бокаловидных клеток в эпителии, а также высота и число кишечных ворсин слизистой оболочки

Таким образом, было продемонстрировано, что в эксперименте МСК обладают высокой пролиферативной активностью и большим репаративным потенциалом.

Введение МСК приводило к полному восстановлению и уменьшению воспаления слизистой оболочки слепой и восходящей кишки. Наиболее выраженные репаративные процессы отмечаются в серии опыта с хронической затравкой через 2 месяца после введения МСК.

Оценка эффективности различных методов лечения язвенного колита

В настоящее время трансплантация мезенхимальных стромальных клеток при лечении тяжелых, рефрактерных форм воспалительных заболеваний кишечника в настоящее время не является стандартной терапией и требует дальнейшего проведения клинических исследований, однако уже сейчас эффективность данного метода убеждает в необходимости расширения дальнейших исследований.

Трансплантация аллогенных МСК костного мозга была осуществлена 86 больным, что составило 10,8% от всех больных ВЗК, пролеченных в отделении патологии кишечника за 2 года. 59 больных включены в аналитическую группу, с минимальным сроком наблюдения 12 месяцев. Время наблюдения за больными составило от 12 до 24 месяцев.

Все больные ЯК получали по показаниям препараты 5-АСК (сульфасалазин, месалазин), кортикостероиды (метипред, преднизолон), иммунодепрессанты (азатиоприн). Больным первой группы за 2 - 3 дня до введения МСК отменяли иммунодепрессанты, снижали дозу кортикостероидов до 20 - 30 мг/сут, дозу аминосалицилатов оставляли на уровне 3,0 г/сут.

Исходный уровень показателя клинической активности до начала терапии составил в 1- й группе 8,3±0,26 баллов, во 2-й - 8,1±0,2, а в 3-й, соответственно, - 8,5±0,5 разницы по группам по исходному индексу клинической активности не было (p>0,05).

Уровень показателя эндоскопической активности до начала терапии составил в 1- й группе 7,7±0,3 баллов, во 2-й - 7,2±0,4, а в 3-й - 8,2±0,4. Разницы между 1-й и 2-й групп по исходному индексу эндоскопической активности не было (p>0,05), эндоскопическая активность была несколько выше в 3-й группе, так как терапию инфликсимабом получали больные с более тяжелым течением язвенного колита. Уровень основных исходных показателей группы больных язвенным колитом в зависимости от метода выбранной терапии представлен в таблице 5.

Таблица 5

Сравнение групп по основным клиническим и демографическим показателям

Показатель	Группы больных
	1-я группа	2-я группа	3-я группа
Возраст, годы	34,25±1,9	35,1±1,8	45,5±4,6
Длительность ЯК, годы	3,34±0,3	3,36±0,31	7,25±1,6
Средняя продолжительность приема азатиоприна, мес	6,86±0,6	6,97±0,6	9,25±0,78
Индекс эндоскопической активности, баллы	7,7±0,3	7,2±0,4	8,2±0,42
Индекс клинической активности, баллы	7,4±0,35	7,2±0,4	8,5±0,4

При оценке полученных результатов выяснилось, что через 2 мес. по ряду показателей индексов клинической и эндоскопической активности - отмечалось достоверное снижение по сравнению с исходным уровнем и между группами (МСК и 5-АСК/ГКС), что в последующем было подтверждено сравнительным анализом между группами через 6 и 12 месяцев. Полученные данные подтвердили наличие и местного и системного воздействия МСК на течение ЯК.

Суммарный индекс клинической активности у больных 1-й группы достоверно снизился в среднем с 8,3±0,26 до 1,55±0,3 баллов, у больных 2-й группы - с 8,1±0,2 до 1,4±0,2 баллов, в группе больных 3-й группы, получающих инфликсимаб - с 8,5±0,5 до 1,3±0,2.

Достоверной разницы в величине индекса между группами через 2 месяца после проведенной терапии не было.

В таблице 6 показана динамика индекса эндоскопической активности Мейо в группах больных ЯК через 2, 6, 12 и 24 мес лечения. Величина индекса у больных 1-й группы составляла 7,7±0,3, у больных 2-й группы - 7,2±0,4 балла, в 3-й группе - 8,2±0,42.

Через 2 месяца индекс достоверно снизился в 1-й, 2-й и 3-й группах до 1,16±0,09 (р<0,05), 1,43±0,15 (р<0,05), 1,2±0,1 баллов (р<0,05) соответственно, объективно подтверждая уменьшение морфологических признаков воспаления слизистой оболочки толстой кишки.

В дальнейшем индекс эндоскопической активности ЯК уже значительно отличался: у больных 1-й группы через 6 и 12 месяцев он продолжал снижаться до 0,7±0,15 и 0,76±0,15 баллов, приближаясь к уровню ремиссии, через 24 месяца он составил 0,68±0,1.

У больных 2-й группы он за этот же период времени повысился до 2,4±0,25 и 2,6±0,4 баллов (р<0,05), несмотря на отсутствие клинических симптомов рецидива.

Динамика индекса Мейо у больных 3-й группы за 24 месяца наблюдения сохранялся на одном уровне - 0,7±0,1; 0,8±0,1 и 0,8±0,1.

Таблица 6

Динамика индекса эндоскопической активности Мейо

Группа	Исходный уровень	2 мес.	6 мес.	12 мес.	24 мес.
МСК (1-я)	7,7±0,3	1,16±0,1*	0,7±0,15**	0,76±0,2**	0,68±0,1**
5-АСК/ГКС (2-я)	7,2±0,4	1,43±0,15*	2,4±0,25*	2,6±0,4*	2,0±0,15*
ИНФ (3-я)	8,2±0,42	1,2±0,1*	0,7±0,1*	0,8±0,1*	0,8±0,1*

Примечание. * (р<0,05) в сравнении с исходными значениями внутри группы ** (р<0,05) в сравнении групп

Динамика индекса клинической активности за 24 месяца наблюдения представлены в таблице 7.

Таблица 7

Динамика индекса клинической активности Рахмилевича

Группа	Исходный уровень	2 мес.	6 мес.	12 мес.	24 мес.
МСК (1-я)	8,3±0,26	1,55±0,3*	1,8±0,3**	1,8±0,3**	1,6±0,2**
5-АСК/ГКС (2-я)	8,1±0,2	1,4±0,2*	2,7±0,4*	2,9±0,4*	2,7±0,3*
ИНФ (3-я)	8,5±0,5	1,3±0,2*	2,0±0,3*	2,0±0,3*	1,7±0,3*

Примечание. * (р<0,05) в сравнении с исходными значениями внутри группы

** (р<0,05) в сравнении групп

Таким образом, трансплантация аллогенных мезенхимальных стромальных клеток костного мозга способствует снижению индекса клинической активности воспалительного процесса при язвенном колите через 12 месяцев с 8,3±0,26 до 1,8±0,3 баллов (во 2 группе с 8,1±0,2 до 2,9±0,4 баллов) (р<0,05) и снижению индекса эндоскопической активности у больных ЯК с 7,7±0,3 до 0,76±0,2 (во 2 группе с 7,2±0,4 до 2,6±0,4) (р<0,05) и сопоставима по эффективности с терапией инфликсимабом.

Гистологическая оценка эффективности различных методов лечения язвенного колита

Для оценки степени воспаления нами использовался индекс Гебса, в котором учитывается лимфо-плазмоцитарная инфильтрация, нейтрофильная и эозинофильная инфильтрация, межэпителиальные нейтрофилы, деструкция крипт, наличие эрозий, язв, грануляций.

У 35 из 44 больных ЯК, леченных МСК, на протяжении последующих 12 месяцев отмечалось постепенное восстановление морфологической картины слизистой оболочки толстой кишки, исчезновение очагов деструкции, спонтанной и контактной кровоточивости.

Для оценки эффективности терапии мы также использовали интегративный индекс Гебса. До трансплантации МСК в группе больных язвенным колитом индекс Гебса составил 4,4±0,3, и во 2-й группе - 4,4±0,2, в 3-й - 4,35±0,2, то есть по степени патогистологической активности язвенного колита больные были сопоставимы.

При гистологическом исследовании в фазе обострения язвенного колита воспалительные изменения локализующиеся в слизистой оболочке и подслизистом слое, они были инфильтрированы плазматическими клетками и лимфоцитами, обнаруживались крипт-абсцессы, микроэрозии и изъязвления (рис.1 а, б).

Рис 1. Гистологическая картина СОТК до начала терапии МСК (больной П., 32 г.): а) Деструкция крипт; б) - формирование крипт-абсцесса (окраска гематоксилином и эозином; увеличение Х 250).

Наблюдается уменьшение количества бокаловидных клеток, инфильтрация lamina propria лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами и эозинофилами (рис. 2).

Рис. 2. Гистологическая картина СОТК до начала терапии МСК (больной П., 32 г.).

Диффузная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки, деструкция эпителия базальных отделов крипт. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение Х 250.

После трансплантации МСК через 2 месяца отмечалась положительная динамика - индекс Гебса составил 0,7±0,1.

Микроскопически отмечалась гиперплазия бокаловидных клеток, расщепление крипт (рис.3), появление большого количества бокаловидных клеток среди клеток поверхностного эпителия (рис.4).



Рис. 3 Гистологическая картина СОТК через 2 месяца после трансплантации МСК (больной П., 32 г.). Гиперплазия бокаловидных клеток, расщепление крипт.

Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение Х 500.

Рис. 4. Гистологическая картина СОТК через 2 месяца после трансплантации МСК (больной П., 32 г.). Появление бокаловидных клеток среди клеток поверхностного эпителия. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение Х 500.

У больных 2-й группы, которым проводилась стандартная терапия индекс Гебса составил 1,0±0,1. Микроскопически также отмечалась положительная гистологическая динамика, однако сохранялась более выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация по сравнению с группой больных, которым вводили МСК.

Динамика самого индекса представлена на рисунке 5, из которого видно, что через 2 месяца трансплантация МСК достоверно приводит к снижению индекса Гебса до 0,7±0,1, по сравнению с группой больных, получающих терапию препаратами 5-АСК/ГКС - 1,0±0,1 (р<0,05) и сопоставима по эффективности с терапией инфликсимабом, при которой индекс Гебса составил 0,66±0,1. Через 12 месяцев индекс Гебса в 1-й группе остается на прежнем уровне - 1,0±0,1, в то время как во 2-й группе индекс Гебса увеличивается более чем в полтора раза до 1,2±0,02, в 3-й группе больных, получающих инфликсимаб, степень воспаления слизистой по шкале Гебса- 0,6±0,1.

Рис. 5. Динамика индекса Гебса по группам больных за 12 месяцев наблюдения. * - р>0,05 в сравнении групп

Прогнозирование стабильности ремиссии язвенного колита

Любая терапия должна быть направлена на улучшение прогноза заболевания, улучшение качества жизни больных. Это особенно важно, так как в большинстве случаев ВЗК имеет неблагоприятное течение и приводит большинство пациентов к инвалидизации.

Для оценки продолжительности ремиссии нами использовался метод построения кривых выживаемости (метод Каплана и Майера) [Kaplan E.I., Meier P., 1958], который может быть использован практически при любом количестве пациентов), отражающих вероятность пережить определенное время без отрицательного события, в нашем случае без рецидива заболевания. Точка начала отсчета выживаемости -- дата включения в исследование, точка окончания отсчета выживаемости -- дата последнего наблюдения, отрицательное событие -- рецидив заболевания.

...