Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Клинические и морфофункциональные особенности репаративной регенерации трофических язв нижних конечностей при их комплексном лечении с местным использованием милиацила и физических методов

14.01.17 Хирургия; 03.03.04 Клеточная биология, цитология, гистология

Нузова Ольга Борисовна

Оренбург - 2010

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение трофических язв нижних конечностей является одной из важнейших проблем хирургии, которой посвящены многочисленные исследования (В.К.Гостищев с соавт.,1991; Э.В. Луцевич с соавт.,2003; Ю.Ф.Пауткин, И.А.Джиоев,2006; Ш.М.Мутаев с соавт.,2007; H.Hartsell et al.,2002; F.L.Bowling et al.,2007; M.Romanelli et al.,2008; R.A.Elizabeth Beattie,2008).

Это связано с чрезвычайно большой распространенностью трофических язв нижних конечностей, отсутствием тенденции к снижению заболеваемости, длительностью и упорством течения, склонностью к рецидивам, стойким ограничением трудоспособности, частой инвалидизацией больных (В.Л.Лукич, Л.С.Соскин, 1982; В.Я Васютков, Н.В. Проценко,1993; М.С.Любарский с соавт.,2001; Ю.Б.Тебердиев с соавт.,2001; E.Gilliland et al.,1988; G.Chaby et al.,2006; A.Hartmann et al.,2008).

Трофические язвы возникают у 1-2% лиц трудоспособного возраста и у 4-5% лиц пожилого и старческого возраста (И.М.Игнатьев с соавт.,2002; J.V.Cornwall et al.,1986; C.Moyses et al.,1987; A.Hasan et al.,1997).

Наиболее частым этиологическим фактором образования трофических язв голени является патология вен. В.Я.Васютков (1986) установил, что причинами трофических язв голени являются - посттромбофлебитический синдром - 68%, варикозная болезнь - 28,3% и прочие заболевания - 5,7%.

Проводимое с учетом этиопатогенетических факторов лечение трофической язвы предусматривает комплексный подход, включающий общую терапию, местное комбинированное лечение и хирургическую коррекцию гемодинамических расстройств, как основную причину развития трофических нарушений (А.В.Хохлов,2002; П.И.Орловский с соавт.,2004; H.Chambers et al.,2007; P.Ince et al.,2007; S.Rajendran et al.,2007;).

В общепринятом комплексе лечебных мероприятий особую роль играет местное лечение язв (В.Я.Васютков, В.Ю.Богачев,1999; В.С.Савельев с соавт.,2000; Ю.М.Стойко с соавт.,2001; F.J.Meyer et al.,2008). Лечение трофических язв под повязкой с предварительным нанесением на нее того или иного лекарственного средства является наиболее распространенным и доступным по своей простоте и экономическим затратам методом (А.С.Лисицын с соавт.,2006). Несмотря на значительный прогресс при использовании препаратов для местного лечения, сроки заживления язв у большинства пациентов составляют в среднем около 2-3 месяцев. У ряда больных они не заживают годами, а частота рецидивов при консервативном лечении достигает 60-80% (В.С.Савельев с соавт.,2001; Ю.Л.Шевченко с соавт.,2005).

В лечении трофических язв нижних конечностей до настоящего времени остается много нерешенных вопросов, в частности, это касается обоснования эффективности их местного лечения, в ходе которого применяемый большой арсенал методов и средств не всегда обеспечивает желаемый результат. В связи с этим продолжается поиск новых и более эффективных методов и средств местного применения, обладающих оптимизирующим воздействием на репаративные гистогенезы. Этим требованиям соответствует созданный в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» высокоэффективный препарат милиацил - просяное масло.

Решением номенклатурной комиссии ФГК МЗ и МП от 19 июля 1995 г. препарату утверждено название милиацил (Miliacylum). Приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 292 от 27 октября 1995 года лекарственный препарат под названием милиацил разрешен для медицинского применения и промышленного выпуска. Милиацил внесен в реестр, зарегистрированных лекарственных-номер регистрационного удостоверения 95/292/7 от 27.10.1995.

Экспериментально-клиническими исследованиями (Б.Г.Нузов,1990,1991) установлена более высокая эффективность использования милиацила в комплексном лечении гнойных ран, трофических язв по сравнению с использованием таких известных препаратов, применяемых для этих целей, как облепиховое масло, масло шиповника, 1% раствора диоксидина, мази Вишневского.

Применение милиацила при лечении гнойных ран, трофических язв приводит к значительному снижению микробной обсемененности, быстрому завершению стадии воспаления, стимулирует репаративные процессы в тканях (Б.Г. Нузов, А.А.Стадников, 1994; Б.Г.Нузов с соавт.,1997).

Благоприятные результаты использования милиацила обусловлены его составными частями, являющимися биокатализаторами, ускоряющими метаболические процессы в тканях. Милиацил отличается от других растительных масел высоким кислотным числом (151,5-178,3 мг КОН), обусловленное большим содержанием в нем свободных ненасыщенных жирных кислот (Л.Е.Олифсон с соавт.,1979) - линолевой, линоленовой, олеиновой, обладающих, как известно, антибиотическим действием (Б.Н.Тютюнников,1966). Входящий в состав милиацила пентациклический тритерпеноид милиацин обладает анаболическим действием, является стабилизатором биологических мембран (Л.Е.Олифсон с соавт.,1974,1983; Б.Г.Нузов, 1991). Оптимизируя состояние лизосомальных мембран, милиацин предохраняет их от действия мембраноповреждающих токсинов. В связи с этим уменьшается активность катепсинов, кислых РНК-азы и ДНК-азы, что, в свою очередь, снижает экссудацию, сдавление тканей, гипоксию, деполяризацию РНК и ДНК. Установлена также иммунотропная активность милиацина (А.М.Кириллова,2004).

Позитивное действие милиацила имеет особую патогенетическую направленность при лечении трофических язв. Это обусловлено тем, что при этой патологии выявляются отек и гипоксия тканей, высокая микробная обсемененность, приводящие к снижению репаративных процессов (Б.М.Костюченок с соавт.,1989).

В последние годы в литературе появились данные об успешном использовании в комплексном лечении трофических язв физических методов воздействия, в том числе лазерного излучения, обладающего многонаправленным действием (В.Н.Кошелев, Е.И.Глухов,1996; П.Г. Швальб, А.Е.Качинский,1999; В.Р.Латыпов,2000; И.А.Фокин,2002; В.Е.Романов, В.В.Васильев, 2006; A.Tajaddini et al.,2006). Эффективным физическим фактором в комплексном лечении раневого процесса считается применение магнитного поля (K.Flemming et al.,2001).

С.Н.Португалов (2004), А.М.Светухин и Ю.А.Амирасланов (2004), указывают на то, что применение магнитотерапии обусловлено бактериостатическим воздействием на возбудителя, стимуляцией отторжения некротических тканей, улучшением микроциркуляции, повышением оксигенации тканей, стимуляцией иммунобиологической активности организма.

Тем не менее изучение эффективности сочетанного использования милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей до сих пор не проводилось. Не исследованными остаются морфофункциональные реакции клеточных и тканевых структур при таком комплексном воздействии, а также механизмы регуляции данных процессов. Не до конца исследованы морфофункциональные изменения в тканях трофических язв в аспектах ультраструктурного и молекулярно-генетического анализа (апоптоз). Кроме того, большой интерес представляет изучение участия гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в процессах репаративных гистогенезов, протекающих под воздействием милиацила и сочетании милиацила и физических факторов. Все это и предопределило выбор темы и конкретных объектов настоящего диссертационного исследования, а также методические подходы к его выполнению.

Цель и задачи исследования. Цель исследования - обосновать клиническую эффективность местного сочетанного применения милиацила и физических методов в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей и его воздействие на морфофункциональные изменения в тканевых дефектах и определить роль гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в репаративных гистогенезах в условиях экспериментального инфицирования.

Для достижения этой цели были решены следующие задачи:

1.Сравнить влияние различных методов консервативного местного лечения (милиацил и магнитолазерная терапия, милиацил и лазерное излучение, только милиацил, 1% раствор диоксидина и облепиховое масло) на заживление трофических язв нижних конечностей.

2. Оценить у больных, получающих консервативное лечение, особенности динамики гистологических изменений в тканях трофических язв под влиянием указанных методов лечения.

3.Сопоставить при тех же методах местного лечения больных с трофическими язвами течение процессов регенерации тканей и необходимые сроки подготовки к оперативному вмешательству (аутодермопластике, операции на венах).

4. Провести на интраоперационном материале иммуноцитологическую идентификацию экспрессии проапоптотического белка р53 и экспрессии антиапоптотического белка bcl-2 для объективной оценки характера и выраженности репаративных гистогенезов.

5.Изучить роль гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в течении гнойно-воспалительного процесса,вызванного бактериальными патогенами с различными персистентными свойствами.

6.Обосновать рациональное комплексное лечение трофических язв нижних конечностей с применением милиацила и физических методов воздействия, на основе морфофункциональных критериев и оценки состояния нейро-эндокринной регуляции репаративных гистогенезов.

Научная новизна: Впервые проведено целенаправленное комплексное исследование (клиническое,морфофункциональное, экспериментально-гистологическое), обосновывающее целесообразность и высокую эффективность сочетанного местного применения милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей.

Впервые изучена гистологическая, иммуноцитохимическая (идентификация про- и антиапоптотических клеток), гистохимическая, гистоавторадиографическая и электронно-микроскопическая характеристика процессов заживления трофических язв в условиях сочетанного местного использования милиацила и магнитолазеротерапии.

Впервые проведена на интраоперационном и экспериментальном материале иммуноцитохимическая идентификация экспрессии синтеза протеинов р53 и bcl-2 для установления характера течения и прогнозирования репаративных процессов в трофических язвах.

Доказано, что применение милиацила и магнитолазеротерапии обеспечивает выраженное снижение бактериальной обсемененности, быстрое завершение стадий воспаления, что существенно оптимизирует процессы репаративной регенерации тканей в области трофической язвы.

Обоснована эффективность использования предложенного способа для лечения трофических язв по сравнению с существующими методиками,предполагающими применение только милиацила, его сочетания с лазерным излучением, 1% раствора диоксидина и облепихового масла.

Впервые в условиях моделирования раневых дефектов, инфицированных персистентными штаммами бактерий, изучено морфофункциональное состояние гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы, ее роль в регуляции репаративной регенерации тканей исследованной раневой области при различной лечебной коррекции дефектов.

Разработан новый способ лечения трофических язв нижних конечностей местным сочетанным применением в комплексном лечении милиацила и магнитолазеротерапии на основе доказательного экспериментально-гистологического и клинико-морфологического анализа.

Практическая значимость работы: Установленное позитивное воздействие милиацила и магнитолазеротерапии при местном их использовании в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей различного генеза обосновывает целесообразность применения данного способа в клинической практике.

Результаты клинических и экспериментально-гистологических исследований свидетельствуют о высокой эффективности сочетанного применения милиацила и магнитолазеротерапии. В работе показана возможность и значительная эффективность использования милиацила и магнитолазеротерапии в предоперационной подготовке трофических язв нижних конечностей к хирургическому лечению. Установлено преимущество лечебного воздействия исследуемого способа по сравнению с применяемыми (милиацил, милиацил и лазерное излучение, 1% раствор диоксидина и облепиховое масло).

Разработан и реализован способ рационального комплексного лечения трофических язв, включающий местное сочетанное применение милиацила и магнитолазеротерапии. Издано пособие для врачей под редакцией О.Б. Нузовой, А.А. Стадникова, Б.Г.Нузова «Трофические язвы нижних конечностей: современные подходы к диагностике и комплексному лечению», Оренбург, 2010 г. Пособие рекомендовано к изданию руководителем отделения хирургии сосудов ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Росмедтехнологий, академиком РАМН, профессором А.В. Покровским; заведующим кафедрой факультетской хирургии № 2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, профессором А.М.Шулутко; заведующим кафедрой общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, профессором А.В. Сажиным.

Внедрение результатов исследования: Сочетанное использование милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном консервативном и предоперационном лечении трофических язв нижних конечностей внедрено в работу гнойно-септического отделения и поликлиник МГКБ им. Н.И. Пирогова города Оренбурга. Данные исследования используются в образовательном процессе высшего профессионального образования специалистов в сфере здравоохранения на кафедре факультетской хирургии и кафедре гистологии, цитологии, эмбриологии Оренбургской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Местное сочетанное использование милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей приводит к быстрому купированию воспаления, значительно оптимизирует репаративную регенерацию тканей, обеспечивает мембранопротекторное воздействие.

2. Предложенный способ (милиацил и магнитолазеротерапия) эффективен и при предоперационной подготовке трофических язв к хирургическому лечению.

3. Применение милиацила и магнитолазеротерапии достоверно улучшает результаты комплексного лечения трофических язв нижних конечностей по сравнению с использованием 1? раствора диоксидина и облепихового масла, только милиацила, милиацила и лучей лазера.

4. Установлено участие гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы, как регулятора репаративных гистогенезов,реализующего свои потенции при лечении раневого процесса с использованием милиацила и физических методов воздействия на раневой процесс в условиях дополнительного инфицирования в эксперименте.

Апробация диссертационных материалов и публикации: Основные результаты исследований доложены и обсуждены на Межрегиональной конференции биохимиков Урала, Западной Сибири и Поволжья «Биохимия: от исследования молекулярных механизмов до внедрения в клиническую практику и производство» (Оренбург, 2003); на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2003, 2004, 2005, 2006); научно-практических конференциях врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007); на конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной 70-летию Южно-Уральской железной дороги, 60-летию Челябинской медицинской академии (Челябинск, 2004); на областной конференции хирургов, посвященной 85-летию основания отделенческой клинической больницы на станции Оренбург (Оренбург, 2004); на IV Московском международном салоне инноваций и инвестиций (Москва, 2004, отмечена дипломом и серебряной медалью); на заседаниях проблемной комиссии «Хирургия» ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» (Оренбург, 2005, 2010 гг.); Оренбургской областной конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.П. Вилесова (Оренбург, 2005); VI и VIII межобластных научно-практических конференциях хирургов (Бугуруслан, 2006, 2008 гг.); на проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Москва, 2005); научном совещании «Актуальные проблемы учения о тканях» (Санкт-Петербург, 2006); на Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации, посвященной памяти члена-корреспондента АМН профессора Ф.М. Лазаренко (Оренбург, 2008); на Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009); на VI Съезде анатомов, гистологов и эмбриологов России (Саратов, 2009), на 111Российском форуме «Российским инновациям-Российский капитал» (заняла работа первое место, награждена золотой медалью,Ижевск,2010).

Диссертация апробирована на совместном заседении проблемных комиссий по хирургии и морфологии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Оренбургской государственной медицинской академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. По материалам диссертации опубликованы 41 печатная работа, из них 16 в журналах рекомендованных ВАК РФ, издано пособие для врачей («Трофические язвы нижних конечностей: современные подходы к диагностике и комплексному лечению» Оренбург, 2010).

Экспериментальные морфологические исследования по теме диссертации выполнены на кафедре гистологии,цитологии и эмбриологии(зав.кафедрой-з.д.н. Р.Ф., проф. А.А.Стадников) Оренбургской государственной медицинской академии. Клинический раздел работы выполнен на кафедре факультетской хирургии (зав.кафедрой - проф. Б.Г.Нузов) и в хирургическом отделении на базе ММУЗ МГКБ имени Н.И.Пирогова г.Оренбурга (главный врач - Н.С.Вахтеров).

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста и состоит из введения и 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования и трех глав собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающей 429 источников, в том числе 292 работ отечественных и 137 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 62 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование включает в себя клинический, экспериментальный и морфологический разделы.

Клинические исследования охватывают 334 больных с трофическими язвами нижних конечностей различного генеза. Их 334 больных 248 (74,3%) составляли женщины, 86 (25,7%) - мужчины. Возраст больных колебался от 15 до 81 года, у 171 (51,2%) пациента он был до 61 года. Изучение лечебной эффективности сочетанного местного применения милиацила и магнитолазеротерапии проводено у 122 больных с трофическими язвами (основная группа). Контролем служили 212 аналогичных больных, у которых местное лечение трофических язв не включало использование милиацила и магнитолазеротерапии (табл. 1).

Таблица 1

Полученные в ходе исследования данные обработаны с использованием параметрических методов вариационной статистики, в соответствии рекомендациям Е.В. Гублера, А.А. Генкина (1973).. Статистическую обработку данных проводили на IВМ РС AТ Рentium 4 в среде Windows ХР с использованием пакета программ Microsoft Excel версии 9,0.Определяли средние выборочные показатели измеряемых объектов, ошибку среднего, среднее квадратичное отклонение, доверительный интервал. За достоверность различий принимали значение р<0,05(по t-критерию Стьюдента), вероятность различий составляла 95% и более.

Результаты исследований и их обсуждение

Материалы проведенных клинических исследований 334 больных с трофическими язвами нижних конечностей различного генеза свидетельствуют о том, что наиболее эффективным оказалось использование милиацила и магнитолазеротерапии в комплексном консервативном лечении, чем применение милиацила и лазерного излучения, только милиацила или 1% раствора диоксидина и облепихового масла (табл. 2, рис. 1).

Использование милиацила и магнитолазеротерапии у больных основной группы приводило на 3 сутки лечения к значительному уменьшению гнойно - некротического содержимого язв, появлению сочных, зернистых, ярко - красных грануляций. При этом улучшалось общее состояние пациентов. На 7 сутки лечения содержимое язв было скудным, серозным, хорошо выявлялась краевая эпителизация. К 10 суткам трофические язвы у большинства пациентов заживали.

У больных первой контрольной группы на 3 день лечения милиацилом и лазерным излучением наблюдалось выраженное уменьшение гнойно - некротического содержимого язв, появление розовых грануляций. На 7 сутки комплексного консервативного лечения содержимое язв было серозным, в незначительном количестве. Язвы заполнялись зернистыми, ярко-красной окраски грануляциями. К 10 дню лечения язвы значительно уменьшались в размерах, отмечалась краевая эпителизация. К 15 дню у большинства пациентов трофические язвы заживали.

У второй контрольной группы при местном лечении трофических язв милиацилом происходили сходные с таковыми в первой контрольной группе изменения, но протекали они медленнее. К 21 дню у большинства больных этой группы наблюдалось полное заживление трофических язв.

У больных третьей контрольной группы на 3 день лечения язв 1% раствором диоксидина отличалось лишь незначительное уменьшение гнойного их содержимого. На 7 сутки лечения содержимое трофических язв оставалось прежнего характера, но в несколько меньшем количестве. К 14 дню лечения выявлялась слабая краевая эпителизация, язвы заполнялись грануляциями розового цвета, шел на убыль перифокальный воспалительный процесс. На 28 день лечения на поверхности язв сохранялись небольшие участки, содержащие гнойно-некротические массы. В среднем длительность заживления трофических язв в этой контрольной группе (при лечении язв 1% раствором диоксидина и далее облепиховым маслом) составляла 32 дня.

Таблица 2

Результаты лечения трофических язв в зависимости от способа лечения (M±m)

Примечание: * - показатели, достоверно отличающиеся от таковых при применении милиацила и магнитолазеротерапии (p<0,05).

Рисунок 1 Сравнительные результаты лечения трофических язв у больных основной и контрольных групп.

Приведенные данные, свидетельствуют о том, что по указанным показателям раневой процесс протекал более благоприятно у больных при сочетанном местном использовании милиацила и магнитолазеротерапии.

В среднем сроки лечения трофических язв нижних конечностей меньше у больных основной группы в 1,2 раза, чем у пациентов первой контрольной группы и соответственно в 1,6 и 2,5 раза, чем у больных второй и третьей контрольных групп.

О преимущественном воздействии милиацила и магнитолазеротерапии свидетельствуют и проведенные в динамике исследования площади заживления трофических язв (табл.3).

При сочетанном местном применении милиацила и магнитолазеротерапии полное заживление трофических язв выявлено у 92 (95,8%) из 96 больных, а частичное у 4 (4,2).

Использованием милиацила и лазерного излучения полное заживление язв достигнуто у 55 (91,6%) из 60 больных, а частичное у 5 (8,4 %).

При применении только милиацила из 59 больных полное заживление трофических язв выявлено у 51 (86,4 %) пациента, частичное у 8 (13,6 %). Местным лечением язв 1 % раствором диоксидина и облепиховым маслом достигнуто полное их заживление у 18 (60 %) из 30 больных и частичное - у 12 (40 %).

Использование милиацила и магнитолазеротерапии в лечении трофических язв позволяет также успешно применять аутодермопластику, операции на венах и нижних конечностей (табл. 4).

Таблица 4

Сроки предоперационного периода и стационарного лечения больных с трофическими язвами в зависимости от способа лечения (M±m)

Примечание: * отмечены показатели, достоверно отличающиеся от таковых основной группы (p<0,05).

Сроки предоперационной подготовки трофических язв к аутодермопластике меньше у больных основной группы по сравнению с таковыми пациентами первой, второй и третьей контрольных групп соответственно в 1,3; 1,8 и 2,8 раза.

При этом сроки пребывания в стационаре больных, в комплексном лечении которых применялась аутодермопластика, в основной группе меньше, чем у пациентов первой, второй и третьей контрольных групп в 1,2; 1,7 и 2,5 раза.

Сроки предоперационного периода после аутодермопластики перед операциями на венах нижних конечностей у больных основной группы меньше, чем у пациентов первой, второй и третьей контрольных групп в 1,2; 1,3 и 1,4 раза. трофический гнойный язва милиацил

Длительность пребывания в стационаре больных, в комплексное лечение которых входили аутодермопластика и операции на венах нижних конечностей у пациентов основной группы меньше, чем у больных контрольных групп соответственно в 1,2; 1,3 и 1,7 раза.

Сроки комплексного консервативного лечения трофических язв перед выполнением операций на венах нижних конечностей меньше, у больных основной группы по сравнению с аналогичными пациентами контрольных групп в 1,3; 1,7 и 2,8 раза.

При этом продолжительность стационарного лечения больных, у которых наступило заживление язв под воздействием комплексной консервативной терапии и в последующем, у которых выполнены оперативные вмешательства на венах нижних конечностей, меньше у пациентов основной группы, чем у пациентов первой, второй и третьей контрольных групп в 1,2; 1,5 и 2 раза.

Таким образом, местное сочетанное использование милиацила и физических методов (лучей лазера и особенно магнитолазеротерапии) в комплексном консервативном и оперативном лечении трофических язв нижних конечностей позволяет улучшить результаты лечения и получить значительный экономический эффект за счет сокращения сроков лечения.

Клинические данные о более выраженном влиянии милиацила и магнитолазеротерапии на заживление трофических язв по сравнению с применением милиацила и лазерного излучения, только милиацила, 1 % раствора диоксидина и облепихового масла подтверждены микробиологическими исследованиями.

Через 7 дней лечения у 74 (77,0 %) из 96 больных основной группы микрофлора из трофических язв не высеяна.

При этом обнаружено снижение числа больных с 36 до 6, у которых микроорганизмы выделены в виде ассоциаций.

В конце лечения у 87 (90,6 %) пациентов основной группы микрофлора в посевах из язв не высеяна. Через 7 дней лечения у 37 (61,6 %) из 60 больных первой контрольной группы, у которых местно применяли милиацил и лазерное излучение, рост микрофлоры не выявлен. Снижение количества больных было с 18 до 8, у которых микроорганизмы выделены в виде ассоциаций.

В конце лечения у 51 (85,0 %) пациентов этой группы микрофлора в посевах из трофических язв не высеяна. Через 7 дней лечения язв милиацилом больных второй контрольной группы у 25 (42,4 %) из 59 больных рост микрофлоры в посевах из язв не обнаружен. Установлено в этот срок уменьшение числа больных с 17 до 9, у которых микроорганизмы обнаружены в виде ассоциаций.

В конце лечения у 36 (61,0 %) пациентов второй контрольной группы микрофлора из трофических язв не высевалась. Через 7 дней лечения у 4 (13,3 %) из 30 больных третьей контрольной группы, у которых местно использовали 1 % раствор диоксидина и облепиховое масло, рост микрофлоры в посевах из язв не установлен.

Обнаружено снижение числа больных с 12 до 8, у которых микроорганизмы из язв высеяны в виде ассоциаций. В конце лечения лишь у 7 (23,3 %) больных рост микрофлоры из язв не выявлен (рисунок 2).

Изучая с помощью световой и электронной микроскопии структурно - функциональную характеристику интраоперационного материала из трофических язв обнаружено, что в основном веществе соединительной ткани происходит накопление и перераспределение гликозаминогликанов за счет увеличения несульфатированных фракций, которым присуще выраженные гидрофильные свойства, обуславливающие повышение сосудистой и тканевой проницаемости, свойственных биологическим процессам воспаления.

Рисунок 2. Отсутствие выделения микрофлоры из трофических язв в процессе лечения различными способами

Коллагеновые волокна подвергаются дискомплексации, значительному разволокнению и набуханию. Изменения основного аморфного вещества и фибриллярных структур сопровождаются клеточными реакциями - лимфоцитарной, плазмоклеточной и гистиоцитарно - макрофагальной инфильтрацией. Выявлены паранекротические и некробиотические изменения эпителиоцитов, клеток фибробластического дифферона, эндотелиоцитов и адвентициальных клеток, гистиоцитов, адипоцитов как в дерме, так и в гиподерме.

Установлено, что ультраструктурные изменения клеток осуществляются на фоне ограниченных явлений внутриклеточной регенерации, о чем свидетельствует низкая их пиронинофильность и малое количество (до полного их отсутствия) свободных рибосом и полисом.

Исследованием биоптатов трофических язв больных, у которых в комплексном лечении применяли 1 % раствор диоксидина и облепиховое масло, установлен выраженный очаговый отек тканей кожи, деструкция сосочкового и сетчатого слоев дермы с частыми мелкоочаговыми кровоизлияниями.

Зачастую выявлялся мультифокальный интраэпидермальный некроз. В гиподерме отмечался значительный отек с неравномерной инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами и некрозом адипоцитов, эндотелиальных и адвентициольных клеток.

К 15 суткам лечения число деструктивно измененных лейкоцитов, эндотелиоцитов и фибробластов снижается. Тем не менее, воспалительный процесс продолжает быть пролонгированным. Образование грануляционной ткани носит умеренный, гетеротопный характер, сопровождается микроциркуляторными нарушениями. Причем наиболее значительные изменения установлены в глубоких отделах трофических язв.

Применение милиацила в комплексном лечении трофических язв достоверно уменьшало некротические и некробиотические процессы в тканях. Установлены ультраструктурные критерии, свидетельствующие о регенераторном и мембранопротекторном воздействии милиацила, обнаруженные на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях эпителиальной и соединительной тканей.

Данный способ местного лечения трофических язв способствовал лучшей и более адекватной их эпителизации, отмеченной через 6 и 15 дней лечения. Вероятно, это связанно с тем, что в этих случаях происходит восстановление оптимальных эпителио - соединительнотканных взаимоотношений, определяющие эффективный репаративный гистогенез.

Более благоприятные результаты лечения, выявленные при сочетанном использовании милиацила и лучей лазера, подтверждены морфофункциональными исследованиями тканей язв.

Обнаружено усиление лейкоцитарной и макрофагальной реакции, ускорение купирования воспалительного процесса и отделения некротических масс. Более активным оказалось образование грануляционной ткани за счет интенсификации васкулогенеза, мобилизации малодифференцированных (адвентициональных и фибробластических клеток).

На ультраструктурном уровне выявлено, что для этих клеток характерны крупные ядра с деконденсированным хроматином, слабое развитие мембранных компартментов и большое количество свободных рибосом (полисом). Число митозов увеличивалось на 17 - 20 % по сравнению с другими способами лечения (применение диоксидина и облепихового масла, только милиацила).

Наряду с усилением синтеза ДНК и репродуктивной способности клеток фибробластического дифферона происходила активизация процесса фибриллогенеза. При этом более интенсивное образование грануляционной ткани сопровождалось ускорением процессов эпителизации поверхности трофических язв.

Самые выраженные позитивные изменения в тканях язв выявлены при местном сочетанном использовании милиацила и магнитолазеротерапии. Обнаружены эффекты синтеза ДНК у эндотелиальных, адвентициальных клеток, фибробластов (табл. 5) на фоне уменьшения числа эндотелиоцитов с признаками кариопикноза.

Таблица5

Морфометрические показатели, характеризующие клетки в области трофических язв в зависимости от способа их лечения (M±m).

Примечание: * - показатели, достоверно отличающиеся от таковых при использовании милиацила и магнитолазеротерапии (p<0,05).

При этом происходила функциональная активизация клеток фибробластического дифферона, включая миофибробласты, что подтверждалось ультраструктурными показателями состояния синтеза органелл. Это также отражено и исследованием экспрессии проапоптотического гена p 53 (%) , который индуцирует синтез циклинзависимых киназ, ингибирующих пролиферативную активность клеток. Таким образом, мы установили, что при развитии трофических язв очевидно реализуются различные факторы, которые приводят к существенным нарушениям генетического аппарата клеток фибробластического ряда.

Тот факт, что р53 позитивные клетки обнаруживаются (группах больных без предложенного лечебного комплекса), говорит в пользу продолжительной неблагоприятной следовой реакции. Это может приводить к накоплению патологически измененных клеток в области трофической язвы. В свою очередь данные процессы завершаются некрозом на фоне межтканевой дезинтеграции, что было ранее показано при огнестрельных ранениях кожно-мышечных и костных структур.

Установлено, что у пациентов, леченных местно милиацилом и магнитолазеротерапией, данный показатель составил 9,18 ± 0,15, что достоверно меньше (p<0,05) в сравнении с аналогичным показателем больных, у которых в лечении трофических язв применяли милиацил и лучи лазера (10,4 ± 0,26), больных, леченных только милиацилом (17,85 ± 1,42) и пациентов, у которых использовали 1 % раствор диоксидина и облепиховое масло (20,72 ±1,64).

Милиацил и магнитолазерное излучение стимулирует пролиферативную активность клеток раневой области и приводит к лимитированию апоптотической доминанты.

При этом при применении 1 % раствора диоксидина и облепихового масла, проведенными исследованиями обнаружено, что пролиферативная активность клеток была существенно снижена на фоне интенсивной экспрессии гена р53 и подавления экспрессии гена bcl 2.

Последний показатель при лечении трофических язв нижних конечностей 1% раствором диоксидина и облепиховым маслом составил 0,9±0,05%. Он был ниже (р<0,05) аналогичного при использовании милиацила (1,3±0,03%), милиацила и лучей лазера (1,5±0,05%), милиацила и магнитолазеротерапии (1,7±0,06%).

Таким образом, комплексными клиническими, микробиологическими и морфофукциональными исследованиями воздействия милиацила и магнитолазеротерапии при лечении трофических язв нижних конечностей различного генеза выявлена высокая их эффективность. Милиацил и магнитолазеротерапия могут быть успешно применены при подготовке больных с трофическими язвами к оперативным вмешательствам (аутодермопластике, операциям на венах нижних конечностей).

Сокращение сроков лечения в сравнении с аналогичными при использовании применяемых способов позволяет получить значительный экономический эффект. Осложнений при применении милиацила и физических методов воздействия не наблюдали. Материалы экспериментальных исследований, проведенных на 54 белых беспородных крысах, представлены в таблице 6.

Таблица 6

Результаты лечения гнойных ран крыс в зависимости от характера местного воздействия и свойств стафилококков.

Примечание: * - достоверность различий показателей в зависимости от штамма стафилококка

** - достоверность различий показателей от таковых основной серии.

Данные таблицы свидетельствуют о высокой эффективности сочетанного применения милиацила и магнитолазеротерапии в лечении гнойно-воспалительного процесса у крыс. Сроки заживления гнойных ран у крыс основной серии опытов, леченных местно милиацилом и магнитолазеротерапией (6,9±0,3 сут.), меньше аналогичных у животных, у которых использовали только милиацил (11,0±0,3 сут.) и крыс, которым лечение не проводилось (не заживали к 14 суткам).

Приведенные в таблице 6 данные также свидетельствуют о том, что статистически достоверных различий сроков заживления гнойных ран у крыс, инфицированных стафилококком с антилактофериновой активностью (АЛФА⁺) и микробным штаммом стафилококка без антилактофериновой активностью (АЛФА-) нет в основной серии.

В основной серии эксперимента у крыс, леченных милиацилом и магнитолазеротерапией, заживление гнойных ран, инфицированных St.aureus АЛФА +( 7,3±0,3дней) и St.aureus АЛФА- (6,6 ±0,3 дней) происходит почти в одни и те же сроки (Р>0,05),что не отмечено в контрольных сериях. Это обусловлено значительным противовоспалительным и стимулирующим репаративную регенерацию тканей действием милиацила и магнитолазеротерапии.