Научные основы обеспечения инфекционной безопасности судебно-медицинских секционных исследований

Соотношение объектов и методов исследования

Все исследования проводили в рабочее время в течение месяца утром до начала работы и после проведения секций (исследований). Пробы воздуха инкубировали в термостате при 37 С° 24 часа и 24 часа при комнатной температуре. Подсчет выросших колоний проводили по методикам, описанным в гигиенических нормативах ГН 2.1.6.1041-01. При подсчете общего микробного числа считали все выросшие в чашке Петри колонии. В чашках с желточно-солевым агаром (на золотистый стафилококк) учитывали только те культуры, которые дают лецито-вителлазную (желточную) реакцию, характеризующуюся образованием мутной зоны и радужных венчиков вокруг колоний. На агаре Сабуро учитывали общее количество дрожжей и плесневых грибов.

Микробное загрязнение воздуха в секционной исследовали в соответствии с подходами, используемыми при обследовании воздуха в медицинских учреждениях.

Для отбора проб воздуха использовался импакторный метод. Импакторы - группа приборов в которых происходит принудительное осаждение микроорганизмов из прокачиваемого через прибор воздуха на поверхность плотной питательной среды. Наиболее широко распространенным импактором в нашей стране является прибор Кротова, использованный в данной работе. Принцип его действия основан на прокачивании воздуха через клиновидную щель в крышке, расположенной над поверхностью вращающейся чашки Петри, при этом и равномерное осаждение бактерий из воздуха на всю поверхность питательной среды. При отборе проб просасывают 25 литров воздуха в минуту при скорости вращения столика с чашкой Петри - 60 оборотов в минуту. Время просасывания определяется предполагаемой степенью бактериального загрязнения воздуха. В данной работе оно составляло 4 минуты для общего количества микроорганизмов воздуха и по 10 минут для золотистого стафилококка и дрожжей и плесневых грибов.

На питательных средах учитывали:

1. Общее количество микроорганизмов воздуха (общее микробное число) - количество бактерий в пересчете на 1 м3 воздуха, вырастающих на поверхности питательного агара (мясо-пептонный агар) при посеве определенного объема исследуемого воздуха в течении 48 часов (24 часа инкубации при 37 С° и 24 часа при комнатной температуре).

2. Количество грамположительных гроздевидных кокков Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк), вырастающих на питательном агаре с 10% хлористым натрием (желточно-солевой агар) и обладающих ферментом лецитовитилазой.

3. Количество дрожжей и плесневых грибов, вырастающих на агаре Сабуро.

Статистическая обработка материалов проводилась методом вариационной статистики с использованием параметрических критериев для оценки значимости различий между сравниваемыми выборками. Для проведения корреляционного анализа были использованы программы Statisticа for Windows и Microsoft Excel.

2. Ретроспективный эпидемиологический анализ

Для определения и оценки уровня заболеваемости судебных медиков нами было проведено анкетирование сотрудников (экспертов, лаборантов, санитаров) государственных судебно-медицинских экспертных учреждений Минобороны и Минздравсоцразвития России (ГСМЭУ РФ).

При проведении опроса применялась анкета, ориентированная на фиксацию и учет заболеваемости. Анкета содержала 7 полей, отражающих паспортные данные, специальность и стаж работы, сведения о заболеваемости во время работы в судебно-медицинских учреждениях, а также условия трудовой деятельности и рекомендации по их улучшению.

Всего анкетированию было подвергнуто 1578 человек, из них экспертов - 741 (46,9%), лаборантов - 486 (30,9%), санитаров - 351 (22,2%). Из числа анкетированных в танатологических отделениях (ТО) ГСМЭУ работали 1191 человек (75,5% от всех анкет), из них экспертов ТО - 459 (38,5%), лаборантов - 426 (35,8%), санитаров - 306 (25,7%).

По данным организационно-методического отдела (ОМО) РЦСМЭ Росздрава, в системе Росздрава в 2005 году работали 3648 экспертов, 5626 лаборантов, 3615 санитаров. По данным отдела организационно-планового и инспекции (ООПИ) ГГЦ СМ и КЭ МО РФ, в системе Минобороны в 2005 году работали 135 экспертов и 654 служащих РА. То есть, всего анкетированием было охвачено 11,5% судебных медиков РФ, что позволило нам провести достоверный научный анализ состояния заболеваемости в системе ГСМЭУ РФ.

Обработкой анкет было выявлено, что за период 1990-2005 гг. из числа анкетируемых впервые заболели туберкулезом 147 работников ГСМЭУ, гепатитами В и С - 113 человек.

Для определения уровня заболеваемости были рассчитаны интенсивные показатели первичной обращаемости (у) и их ошибки репрезентативности (mу) при туберкулезе и гемоконтактных вирусных гепатитах (на 10000 человек, децимилле - %00), а также показатели неэффективности использования персонала по причине болезни. Показатель неэффективности рассчитывался исходя из 150 дней утраты трудоспособности в результате заболевания туберкулезом и 40 дней утраты трудоспособности при вирусных гепатитах.

Вирусные гепатиты В и С являются заболеваниями со сходными путями передачи и при проведении анализа уровня заболеваемости учитывались нами как гемоконтактные вирусные гепатиты (ВГ В, С).

3. Определение годовой нагрузки эксперта по исследованию трупов

Вся деятельность судебно-медицинского эксперта по производству судебно-медицинской экспертизы трупа от получения постановления до выдачи готового заключения разбивалась на отдельные этапы, включающие все трудозатраты с учетом особенностей работы экспертов в ГСМЭУ. Каждый этап, в свою очередь, разбивался на отдельные составляющие его элементы. Затем измерялось время выполнения каждого элемента, этапа и в целом экспертизы.

В ходе работы необходимо было выяснить, сколько времени используется экспертом на каждый этап производства экспертизы при выполнении всех требований трудового законодательства и регламентирующих документов по методике производства исследований.

Обязательным условием при проведении исследования было соблюдение экспертами всех предписанных правил и выполнение всех действий, регламентированных руководящими документами. Замеры времени проводились исследователем и самим судебно-медицинским экспертом путем отметок в выданных ему разработочных картах с перечнем всех действий, которые ему предписано выполнить в соответствии с приказом Минздрава РФ от 24 апреля 2003 г. № 161, приказом Минздрава СССР от 9 июля 1991 г. № 182 и приказом Минздравсоцразвития РФ от 12 мая 2010 г. № 346н.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты динамических показателей микробной обсемененности секционной.

Результаты проведенных исследований (табл. 3) позволяют утверждать, что достоверное различие микробной обсемененности воздуха до и после работы в секционной характерно для общего микробного числа. При использовании желточно-солевого агара и агара Сабуро различий в количестве культивируемых микроорганизмов (S. aureus, а также дрожжи и плесневые грибы соответственно), не обнаружено.

Согласно полученным данным, общая бактериальная обсемененность воздуха во время проведения секций увеличивается. Причиной тому с равной вероятностью может являться как работающий персонал морга, так и ткани исследуемого судебно-медицинского материала. Считается, что количество золотистого стафилококка в воздухе увеличивается из-за нахождения в помещении секционной работающего персонала, а общее количество микроорганизмов в воздухе - за счет микрофлоры тканей трупа. Соответственно, если принять за гипотезу то, что причиной микробного загрязнения воздушной среды является работающий персонал, а микрофлора трупа не имеет существенного значения, то при соответствующей статистической обработке материала увеличение количества золотистого стафилококка должно соотноситься с увеличением общего микробного числа. В случае увеличения общего микробного числа и отсутствии увеличения количества золотистого стафилококка, можно сделать вывод о первостепенной роли в микробном загрязнении воздуха секционной трупного материала (рис. 2).

Таблица 3

Динамические показатели микробной обсемененности секционной

При обработке полученных в результате экспериментального исследования данных было выявлено достоверное увеличение общего микробного числа (р<0,05) и отсутствие достоверного увеличения количества золотистого стафилококка (p>0,05). Эти факты свидетельствуют о том, что загрязнение воздуха секционной происходит в результате контаминации микроорганизмов из трупа в воздушную среду.

Рис. 2. Графические показатели микробной обсемененности секционной, где: 1, 3 и 5 - до начала работы, 2, 4 и 6 - после окончания работы; 1 и 2 - ЖСА, 3 и 4 - МПА, 5 и 6 - САБ.

Таким образом, бактериальное обсеменение воздуха секционной в основном обусловлено судебно-медицинским биологическим материалом. Вклад персонала секционной в это загрязнение незначителен.

Сравнительная оценка уровня микробной обсемененности воздуха в основных функциональных помещениях судебно-медицинского морга

При сравнительном анализе уровня микробной обсемененности воздуха в различных секционных (условно с большим потоком исследуемых трупов и малым потоком) по окончании работы установлено, что общее микробное число сопоставимо и находится в пределах 1500-2000 микроорганизмов в 1 мі.

При сравнении результатов посева воздуха на желточно-солевой агар количество золотистого стафилококка в большой секционной по окончании работы составило около 120/мі, в малой секционной - около 20/мі.

При сравнении результатов посева воздуха на среду Сабуро количество дрожжей и плесневых грибов в большой секционной городского бюро составило порядка 3/мі, в малой секционной ВМедА порядка 180/мі.

При анализе уровня микробной обсемененности воздуха в рабочих помещениях экспертов установлено, что общая микробная обсемененность в помещениях экспертов составляет около 18000 микроорганизмов в мі; количество золотистого стафилококка в помещениях экспертов составляет около 800 в мі; количество дрожжей и плесневых грибов в помещениях экспертов составляет около 110 в мі.

В результате активной деятельности по стандартизации медицинской помощи как у нас в стране, так и за рубежом за последние десятилетия разработаны и внедрены сотни и тысячи различных стандартов. Что же касается судебно-медицинской службы, то здесь приходится констатировать факт полного отсутствия каких либо стандартов.

Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров. СанПиН 2.1.3.1375-03», введенные в действие 30 июня 2003 года, казалось бы, должны восполнить этот пробел, однако и в этом нормативном документе не стандартизирована допустимая бактериальная обсемененность основных функциональных помещений судебно-медицинского морга (секционной и рабочего кабинета).

Пункт 9.1. гигиенических требований к условиям труда медицинского персонала указывает, что в основных функциональных, производственных помещениях и на рабочих местах обслуживающего медицинского и другого персонала должны быть обеспечены гигиенические нормативы: микроклиматических параметров воздушной среды (температура, влажность, скорость движения воздуха, химический и бактериологический состав) и др. Однако, гигиенические нормативы для функциональных помещений морга при этом не указываются. Пункт 9.10. вышеуказанных требований к условиям труда персонала отдельных специализированных подразделений, к которым можно отнести и морг, ссылается на специальные правила по устройству и эксплуатации указанных подразделений.

Действующие в настоящее время правила по устройству и эксплуатации помещений моргов судебно-медицинских учреждений, введенные в действие в 1964 году (Томилин В.В., 1965), тоже не содержат сведений о гигиенических стандартах.

Полученные результаты показывают превышение допустимых уровней бактериальной обсемененности воздушной среды рабочих помещений судебно-медицинских экспертов практически по всем параметрам.

По нашему мнению, при гигиеническом нормировании секционные и рабочие кабинеты экспертов следует отнести к классу условно чистых помещений, поскольку указанные помещения являются рабочим местом эксперта.

Динамические показатели общей микробной обсемененности судебно-медицинской секционной при использовании приточно-вытяжной вентиляции

Для исследования динамических показателей микробной обсемененности производили посевы воздуха в секционной морга. В работе использовали мясо-пептонный агар.

Все исследования проводили ежедневно в рабочее время в течении месяца импакторным методом. Посевы отбирали утром до начала работы, во время проведения исследования трупов и после проведения секций, с использованием штатной приточно-вытяжной вентиляции и без нее. Инкубацию и подсчет выросших колоний проводили по методикам, описанным в действующих официальных документах. При подсчете общего микробного числа считали все выросшие в чашке Петри колонии.

Микробное загрязнение воздуха в секционной исследовали в соответствии с подходами, используемыми при обследовании воздуха в медицинских учреждениях, сравнивали с СанПин 2.1.3.1375-03.

По результатам проведенных исследований, достоверное различие микробной обсемененности воздуха до, во время и после работы в секционной характерно для общего микробного числа.

Согласно полученным данным, общая бактериальная обсемененность воздуха с уровня 600-800 микроорганизмов в 1 мі до начала секционных исследований, после начала проведения секций увеличивается, и достигает во время работы значения 3000-5000 микроорганизмов в 1 мі при включенной вентиляции, а при выключенной вентиляции достигает значения 12000-14000 микроорганизмов в 1 мі (рис. 3).

Принималось во внимание, что секционные и рабочие кабинеты экспертов можно отнести к классу условно чистых помещений (В - в соответствии с табл. 2 СанПин 2.1.3.1375-03), поскольку указанные помещения являются рабочим местом эксперта.

Рис. 3. Динамические показатели общей микробной обсемененности судебно-медицинской секционной при использовании приточно-вытяжной вентиляции.

инфекционный безопасность судебный труп

Проведенные исследования показывают многократное превышение допустимых уровней общей бактериальной обсемененности воздушной среды (не более 1000 микроорганизмов в 1 мі) рабочих помещений судебно-медицинских экспертов, как при использовании приточно-вытяжной вентиляции, так и без нее.

Таким образом, полученные результаты позволяют сформулировать следующие выводы:

- общее бактериальное обсеменение воздуха секционных и рабочих помещений судебно-медицинских экспертов в процессе работы достоверно увеличивается и превышает допустимые пределы как при использовании приточно-вытяжной вентиляции, так и без нее;

- число колоний микроорганизмов, связанных с присутствием работающего персонала (Staphylococcus aureus) к концу рабочего периода достоверно не увеличивается;

- бактериальное обсеменение воздуха секционной в основном обусловлено судебно-медицинским биологическим материалом. Вклад персонала секционной в это загрязнение незначителен.

Анализ уровня инфекционной заболеваемости.

Для определения и оценки уровня заболеваемости судебных медиков нами было проведено анкетирование сотрудников (экспертов, лаборантов, санитаров) государственных судебно-медицинских экспертных учреждений Минобороны и Минздравсоцразвития России (ГСМЭУ РФ).

Анализ интенсивных показателей показал, что в течение этих лет они возрастали. Самые высокие уровни заболеваемости туберкулезом зарегистрированы в 1995 (155,7%00), 1996 (155,7%00) и 2000 (162,4%00) годах. В 2004 году заболеваемость туберкулезом среди сотрудников ГСМЭУ составляла 113,4%00, в 2005 - 164,8%00. Заболеваемость гемоконтактными гепатитами В и С также увеличивалась и была максимальной в 1999 году - 179,8%00, в 2005 - 82,4%00.

Изучение интенсивных показателей заболеваемости в ТО показало, что в течение 1995-2005 годов они в целом возрастали. Пики первичной заболеваемости туберкулезом пришлись на 1995, 1996 и 2000 годы (206,2 %00, 213,4%00 и 213,4%00 соответственно). В 2004 году заболеваемость туберкулезом среди сотрудников ТО ГСМЭУ составляла 135,4%00, в 2005 - 201,5%00. Заболеваемость гемоконтактными гепатитами также увеличивалась и была максимальной в 1999 году - 204,3%00, в 2004 году заболеваемость составила 54,6%00, в 2005 году - 84,0%00.

Рассчитанные показатели средней пораженности (неэффективности использования сотрудников по причине болезни) работников ГСМЭУ туберкулезом и ВГ В, С в период 1990-2005 гг. представлены в таблицах 4 и 5 соответственно. В течение этих лет средняя пораженность персонала была на высоком уровне и ее показатели соответствовали уровню заболеваемости, что свидетельствует об значительном ущербе, наносимом туберкулезом и ВГ В, С повседневной деятельности ГСМЭУ.

Таблица 4

Неэффективность использования сотрудников ГСМЭУ по причине заболевания туберкулезом в 1990-2005 гг.

Из данных таблицы видно, что в 2004 году, например, каждый день в течение года на рабочем месте отсутствовали 47 сотрудников ГСМЭУ из 10000 по причине заболевания туберкулезом, в 2005 году их количество составило 68 человек.

Таблица 5

Неэффективность использования сотрудников ГСМЭУ по причине заболевания ВГ В, С в 1990-2005 гг.

Анализ полученных данных показывает, что в 1999 году каждый день в течение года на рабочем месте отсутствовали 20 сотрудников ГСМЭУ из 10000 по причине заболевания ВГ В, С, в 2005 году их количество составило 9 человек.

Таким образом, проведенные исследования показали увеличение уровня заболеваемости туберкулезом и ВГ В, С в ГСМЭУ в последние годы. Рассчитанные критерии оценки эпидемиологической значимости указанных инфекций свидетельствуют о повышении их актуальности для судебно-медицинской службы и значительном уроне, наносимом этими заболеваниями повседневной работе, что требует совершенствования средств и методов профилактики при работе с биологическим материалом.

Анализ многолетней динамики заболеваемости туберкулезом и ВГ В, С.

Анализ многолетней динамики заболеваемости туберкулезом и ВГ В, С среди сотрудников ГСМЭУ проводился с целью определения тенденции заболеваемости, выявления причин и условий, определяющих многолетнюю динамику в ГСМЭУ. На протяжении рассматриваемых 16 лет заболеваемость туберкулезом и ВГ В, С сотрудников ГСМЭУ постепенно возрастала (табл. 6 и 7 соответственно). В то же время, в РФ в течение последних 4-х лет показатели заболеваемости туберкулезом, в т. ч. впервые выявленным, регистрируются практически на одном уровне. В 2004 г. наметилась некоторая тенденция к стабилизации, по сравнению с 2003 г. отмечено снижение заболеваемости туберкулезом на 1,3 % среди всего населения.

Изучение многолетней динамики заболеваемости персонала ГСМЭУ ВГ В, С показало, что она была максимальной в 1999 и 2000 годах и составляла 204,3%00 и 165,8%00 соответственно и превышала заболеваемость граждан РФ в 31,4 и 25,9 раз. В 2004 году заболеваемость составила 54,2%00 и превысила общероссийскую в 36,1 раза, в 2005 году - 83,9%00, что в 55,9 раза выше, чем в РФ. Подъем заболеваемости сотрудников ГСМЭУ в 1999-2000 годах связан с аналогичным подъемом в России и, соответственно, увеличением количества вскрытий инфицированных вирусными гепатитами. Рассчитанные линии тренда заболеваемости ВГ В, С сотрудников ГСМЭУ прогнозируют её дальнейшее увеличение, в то время как в РФ эта заболеваемость имеет тенденцию к стабилизации.

Таблица 6

Заболеваемость туберкулезом сотрудников ГСМЭУ и граждан Российской Федерации (1990-2005 гг.)